medigraphic Artemisa

en línea

Caso clínico
Revista de la Asociación Mexicana de

Medicina
Crítica Y TERAPIA INTENSIVA

Vol. XXI, Núm. 1 / Ene.-Mar. 2007

pp 45-50

Pielonefritis enfisematosa, reporte de dos casos y revisión

de la literatura
Acad. Dr. Antonio González Chávez,* Dra. Sandra Elizondo Argueta,† Acad. Dr. Raúl Carrillo
Esper,‡ Dr. José Ángel Ramírez Ramírez,§ Dr. Martín de Jesús Sánchez ZúñigaII

RESUMEN SUMMARY
La pielonefritis enfisematosa es una infección del trac- Emphysematous pyelonephritis is a urinary tract
to urinario poco frecuente, grave, que puede ser mortal infection that can be severe and mortal. It is characterized
pese al adecuado tratamiento; se caracteriza por la by gas in the kidney’s parenchyma, collector system or
presencia de gas en el parénquima renal, tejido colec- perinephritic tissue, and the clinical manifestation can
tor y/o tejidos perinefríticos y clínicamente se puede be from an acute pyelonephritis to septic shock. In this
comportar como una pielonefritis aguda hasta un esta- revision we present two cases of patients with diabetes
do de choque séptico. En esta revisión se presentan mellitus and emphysematous pyelonephritis, one of
dos casos de enfermos con diabetes mellitus que desa- them die, and the other one survive previous antibiotic
rrollaron pielonefritis enfisematosa, uno fallece por and percutaneous drainage treatment. We present a
choque séptico y disfunción orgánica múltiple y el se- literature review about this disease, its diagnosis and
gundo sobrevive posterior a tratamiento con antimicro- treatment.
bianos y drenaje percutáneo. Se presenta una revisión Key words: Emphysematous pyelonephritis, diabetes,
de la literatura sobre esta enfermedad, su abordaje percutain drainage.
diagnóstico y tratamiento.
Palabras clave: Pielonefritis enfisematosa, diabetes,
drenaje percutáneo.

La pielonefritis enfisematosa es una infección ve, se describe una mortalidad hasta de 50%. Se
aguda, grave, que se caracteriza por la presencia presenta con mayor frecuencia en pacientes con
de gas en el parénquima renal, en el sistema colec- comorbilidades como diabetes mellitus, pielonefritis
tor y/o los tejidos perirrenales. Por lo general es gra- crónica o uropatía obstructiva, aunque también
existen factores predisponentes como son trauma-
tismos, procedimientos diagnósticos y terapéuticos
invasivos.1-5
* Academia Mexicana de Cirugía, Hospital General de Por lo general se afectan más las mujeres con
México, SSA. Adscrito al Servicio de Terapia Intensiva una proporción 8:1, relacionado con la mayor predis-
HCSAE, PEMEX.
†
Médico Internista. Residente de la Especialidad de Medi- posición a infección de vías urinarias, la afección
cina del Enfermo en Estado Crítico. HCSAE, PEMEX. es por lo común unilateral, con predominio del riñón
‡
edigraphic.com
Academia Nacional de Medicina, Academia Mexicana de
Cirugía, Coordinador General de Curso Universitario de
izquierdo hasta en 60% y sólo 5% de los casos se
presenta en forma bilateral.1,3
Postgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico de
la Facultad de Medicina de la UNAM. Jefe del Servicio de Se presentan dos casos clínicos de pacientes
Terapia Intensiva del Hospital Ángeles Lomas. con diagnóstico previo de diabetes mellitus y que
§
Médico Internista e Intensivista. Adscrito a la Unidad de desarrollaron pielonefritis enfisematosa, se hace én-
Terapia Intensiva HCSAE, PEMEX. fasis en el diagnóstico clínico, así como en el trata-
II
Médico Internista e Intensivista. Adscrito a la Unidad de
Terapia Intensiva, Hospital Santa Fe. Adscrito a la Unidad miento y pronóstico de ambos, con base a lo repor-
de Terapia Intermedia Hospital Ángeles Lomas. tado a la fecha en la literatura.
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CASOS CLÍNICOS de necrosis. Trombosis vascular en los capilares

glomerulares e intersticiales, fascitis fibrinopuru-
Caso 1. Enfermo de 60 años, con diagnóstico de lenta en corredera parietocólica izquierda, cistitis,
diabetes tipo 2 de 15 años, mal controlada. Inició necrosis hemorrágica, diagnóstico final: pielone-
11 días previos con náusea, vómito, fiebre sin fritis aguda enfisematosa bilateral.
predominio de horario y dolor lumbar bilateral; Caso 2. Enfermo de 60 años de edad, con diag-
posteriormente se agregó disuria, tenesmo vesi- nóstico dos años previos de diabetes mellitus tipo
cal y fetidez urinaria; motivo de ingreso al hospital 2, sin tratamiento. Inicia cuadro clínico una sema-
por estado hiperosmolar hiperglucémico no cetó- na previa con poliuria, polidipsia, náusea llegando
sico. Resultado de examen general de orina con al vómito, y posterior fiebre, disuria y tenesmo
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
leucocituria, bacterias +++, pH 8, proteínas ++. vesical. Ingresa por deshidratación y estado hipe-
La biometría hemática presentó leucocitosis con rosmolar
:ROP hiperglucémico
ODAROBALE FDP no cetósico. El examen
neutrofilia. En la radiografía de abdomen se ob- general de orina con bacteriuria, leucocituria, nitri-
servó gas en ambos riñones, predominio izquier- tos ED
VC positivos. En la biometría hemática con leuco-
AS, CIDEMIHPARG
do, así como en vejiga (figura 1) . El ultrasonido citosis y neutrofilia. En la radiografía simple de ab-
renal reportó imágenes hipoecoicas heterogéneas domen presentó imagen de gas en área renal
ARAP
en ambos riñones, de predominio izquierdo. La to- izquierda (figura 3), en el ultrasonido renal se ob-
mografía de abdomen muestra gas a nivel de pa- servaron
ACIDÉMOIB imágenes compatibles
ARUTARETIL con gas perirrenal
:CIHPARGIDEM
rénquima renal bilateral (figura 2) . Se establece y área pielocaliceal izquierda, corroborándose
diagnóstico de pielonefritis enfisematosa bilateral, diagnóstico de pielonefritis enfisematosa por tomo-
y se inicia tratamiento con soluciones cristaloi- grafía computada de abdomen (figura 4). Resultado
des, insulina regular y doble antimicrobiano con de urocultivo con más de 100,000 colonias de E.
ceftriaxona y clindamicina; sin embargo la evolu- coli. Se inició tratamiento con hidratación parente-
ción del paciente fue hacia choque séptico, pre- ral, insulina regular y esquema antimicrobiano con
sentando paro cardiorrespiratorio y muerte. El es- clindamicina-ceftriaxona por 14 días y se realizó
tudio anatomopatológico mostró presencia de drenaje percutáneo, observándose mejoría clínica
abscesos múltiples en ambos riñones con áreas del paciente. Control tomográfico al término del tra-
tamiento antimicrobiano con resolución del proceso
(figura 5). Al inicio del cuadro presentó daño renal
agudo con depuración creatinina calculada por fór-
mula de Crotckoff de 30 mL/min, a su egreso filtra-
do glomerular de 80 mL/min.

edigraphic.com

Figura 1. Radiografía de abdomen en la que se Figura 2. Tomografía axial computada de abdomen en

observa gas en área de fosas renales. la que se observa gas en ambos riñones.
 González Chávez A et al. Pielonefritis enfisematosa

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Figura 5. Tomografía axial computada de abdomen

realizada 14 días posteriores al tratamiento con
Figura 3. Radiografía de abdomen en la que se
antimicrobianos y drenaje percutáneo.
observa gas en área de fosa renal izquierda.

patía obstructiva, pielonefritis crónica, traumatismo y

procedimientos invasivos de la vía urinaria. En los
casos presentados ambos pacientes tenían diagnós-
tico previo de diabetes mellitus mal controlada.7
Entre los principales agentes patógenos que se
han aislado en los cultivos se observa principal-
mente hasta en 60% E. coli 39%, K. pneumoniae,
29% P. mirabilis , Acinetobacter sp y C. albicans;
sin embargo, hasta el momento no se han aislado
organismos anaerobios. Sólo en uno de los enfer-
mos se aisló en el urocultivo E. coli como agente
etiológico, mientras que en el otro caso clínico no
se realizó urocultivo.1,2,5,7,8
Para explicar la formación de gas a nivel renal y
pielocaliceal existen varias teorías; un mecanismo
puede ser el que se introduzca el gas secundario a
Figura 4. Tomografía axial computada de abdomen en un traumatismo, cistoscopia, fístula o a través de
la que se observa gas en región córtico-medular riñón las bacterias mediante la fermentación de la gluco-
izquierdo. sa con producción secundaria de CO2 otro mecanis-
mo es la producción de gas a través del tejido ne-
crótico. 1,6,10-14
DISCUSIÓN Por lo general la presentación clínica es por una
edigraphic.com
La primera descripción de infección de vías urinarias
tríada: fiebre, vómito y dolor en flanco; sólo en algu-
nas ocasiones se presenta neumaturia, la cual se
formadoras de gas fue en 1898 por Nelly y MacCa- observa sólo si se afecta el sistema colector, los
llum, posteriormente en 1962 Schultz y Klorfein acu- pacientes también pueden referir síntomas de disu-
ñan el término pielonefritis enfisematosa.1,2,5,6 ria, polaquiuria, tenesmo vesical, presentar un sín-
Como ya se comentó previamente, en esta enfer- drome de respuesta inflamatoria sistémica, o desa-
medad se deben considerar la presencia de diversos rrollar un estado de choque séptico, presente hasta
factores de riesgo, como son diabetes mellitus, uro- en 54% de los casos.1,5,8
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En ambos casos, el cuadro clínico inicial fue con sible para esta entidad. El estándar de oro para el
la tríada de fiebre, vómito y dolor; sin embargo, la diagnóstico de pielonefritis enfisematosa es la tomo-
evolución posterior en uno de ellos fue solamente grafía axial computada, en la que se puede identificar
sepsis grave y el otro paciente ingresó con datos el gas y delimitar la extensión de la enfermedad.
de choque séptico con evolución a disfunción orgá- Huang et al, proponen una clasificación tomográfica
nica múltiple. Por lo general la biometría hemática de pielonefritis enfisematosa (cuadro I). A través de
reporta leucocitosis con neutrofilia, observado en ésta se puede realizar una clasificación del grado de
ambos casos, y el examen general de orina presen- afección, además de ser utilizada para determinar el
ta datos compatibles con un proceso infeccioso. No tratamiento a seguir en el paciente.1,2,15,18,20
siempre el urocultivo puede ser positivo y en caso En cuanto al abordaje terapéutico es importante
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
de serlo permite establecer el agente cau- considerar que la mayoría de los pacientes se en-
sal.1,14,15,17,18,20 cuentran en un estado
:ROP ODAROBALE crítico y requieren de una re-
FDP
Si consideramos hasta el momento los datos animación temprana y medidas de soporte vital, y
clínicos y de laboratorio de ambos pacientes, en apoyo
VC ED AS,por CIDEMIHPARG
la unidad de cuidados intensivos; una
ningún momento se sospecha pielonefritis enfise- vez estatificada la lesión renal se establecerá el tra-
matosa como entidad nosológica y sí se puede in- tamiento
ARAP a seguir tanto antimicrobiano como inter-
ferir el diagnóstico de una pielonefritis aguda. No vencionista.
hay datos clínicos o de laboratorio que distingan A inicios deARUTARETIL
ACIDÉMOIB la década de 1970 el tratamiento mé-
:CIHPARGIDEM
una pielonefritis aguda de una pielonefritis enfise- dico era el principal. En la literatura reciente existen
matosa. reportes de casos en los cuales se manejó a los
En 1989, en el National Chen Kung University pacientes solamente con antimicrobianos y tuvieron
Hospital de Taiwán, se diagnosticaron 48 pacientes una evolución satisfactoria; sin embargo, aún es
con pielonefritis enfisematosa y se establecieron los controvertido este manejo.3,8,9,20
siguientes criterios para esta enfermedad:2 El tratamiento que se utiliza en la mayor parte de
los reportes de casos publicados se basa en la cla-
• Síntomas y signos de infección en las vías uri- sificación topográfica y estado clínico del paciente;
narias altas con urocultivo positivo y sin otro se recomienda en la pielonefritis enfisematosa loca-
foco de infección. lizada, clase I y clase II, el tratamiento combinado
• Prueba de gas en las vías urinarias detectada a base de antimicrobianos intravenosos y drenaje
por tomografía axial computada. percutáneo y/o liberación de la vía urinaria. En las
• Ausencia de fístula entre el aparato urinario y el clases III y IV y no más de 2 factores de riesgo se
intestino. puede iniciar tratamiento combinado con antimicro-
• Sin historia reciente de traumatismo urinario. bianos y drenaje percutáneo, a valorar tratamiento
quirúrgico radical de acuerdo a la evolución del pa-
El diagnóstico se establece a través de los estu- ciente.2,16,17,20,21
dios radiológicos, el dato crucial es detectar la pre- Diversos autores han descrito casos clínicos so-
sencia de gas intraparenquimatoso renal. Éste se bre pielonefritis enfisematosa en los cuales el trata-
puede observar hasta en 33% de los casos en la ra- miento combinado, antimicrobiano e intervencionis-
diografía simple de abdomen como sombras motea- ta ya sea drenaje o nefrectomía disminuye la
das de gas en ambos riñones y en ocasiones es di- mortalidad, siendo aún controversiales los resulta-
fícil de observar por la interposición del gas dos en cuanto a la mortalidad asociada.13-15,18-26
intestinal. En ambos casos clínicos presentados,
se observó en la radiografía simple de abdomen
imágenes de gas en riñones, las cuales llevaron a Cuadro I. Clasificación tomográfica de pielonefritis
la sospecha de pielonefritis enfisematosa.1,2,16,17
No se recomienda la realización de la urografía
edigraphic.com enfisematosa.

excretora, ya que la mayoría de las veces el riñón Clase I Gas en el sistema colector
se encuentra con inadecuada función y es mayor el Clase II Gas en el parénquima renal
Clase IIIa Gas o absceso en el espacio perirrenal
riesgo que el beneficio, además de que se cuenta
Clase IIIb Gas o absceso en el espacio pararrenal
con otros medios diagnósticos más inocuos.1,2,17,18 Clase IV Pielonefritis enfisematosa bilateral o riñón único con
El ultrasonido renal muestra ecos focales que su- pielonefritis enfisematosa.
gieren gas intraparenquimatoso, aunque es poco sen-
 González Chávez A et al. Pielonefritis enfisematosa

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En el caso de pielonefritis enfisematosa fulmi- BIBLIOGRAFÍA

nante, la nefrectomía ofrece los mejores resulta-
dos. En pacientes con inestabilidad hemodinámi- 1. Walsh. Emphysematous pyelonephritis. In: Campbell’s.
ca y clase IV se debe intentar antes de la Urology. 8th edition Elsevier. USA. 2002.
nefrectomía el drenaje por catéter percutáneo bi- 2. Huang JJ, Tseng C. Emphysematous pyelonephritis. Cli-
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lución del paciente desde su ingreso fue hacia el sematous pyelonephritis: A 15 year experience with 20
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a pesar del tratamiento de soporte vital y antimi- tous pyelonephritis in diabetic patients. Br J Urol
crobiano no se logró la estabilización para el ma- 1995;75:71-74.
nejo quirúrgico que de acuerdo a la clasificación 5. Tseng CC, Wu JJ, Wang MC, Hor LI, Ko YH, Huang JJ.
estaba indicado y falleció. En el segundo caso, el Host and bacterial virulence factors predisposing to emphy-
sematous pyelonephritis. Am J Kidney Dis 2005;46:432-439.
paciente se encuentra en una clase IIIa, siendo in- 6. Jain H, Greenblatt JM, Albornoz MA. Emphysematous
dicado tratamiento con antimicrobianos y drenaje pyelonephritis: A case rare of pneumaturia. Lancet
percutáneo, ambos llevados a cabo observándose 2001;357:194.
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alta y variable; en la literatura se reporta desde 50 9. Goyzueta D, Katz R, Dumitrescu O, Choi H, Kahn T.
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dica en la sospecha diagnóstica basada en el cua- pyelonephritis. Arch Intern Med 1994;154:2613-15.
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tosa, mediante la cual se puede clasificar esta en- 12. Yang WH, Shen NC. Gas-forming infection of the urinary
fermedad y valorar el involucro de otros órganos, tract: An investigation of fermentation as a mechanism. J
además de poder establecer el mejor tratamiento Urol 1990;143:960-4.
para el paciente con el objetivo de preservar la vida 13. Huang JJ, Cheng KW, Ruaan MK. Mixed acid fermenta-
tion of glucose as a mechanism of emphysematous uri-
y la función.18,25 nary tract infection. J Urol 1991;146:148-51.
14. Huang JJ, Cheng KW, Ruaan MK. Mixed acid fermenta-
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lonephritis urinary tract. J Urol 1991;146:148-51.
15. Chen KW, Huang JJ, Wu MH, Lin XZ, Chen CY, Ruaan
La pielonefritis enfisematosa es una enfermedad MK. Gas in hepatic veins: A rare and critical presentation
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Can J Urol 2005;12:2764-2768. Col. Fuentes del Pedregal Delegación
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Tlalpan 14140 México, D.F.
nayan AA, Al-Awadi KA. Severe emphysematous pyelo- Tel. 5645-1684. Ext. 51155
:ROP ODAROBALE FDP

VC ED AS, CIDEMIHPARG

ARAP

ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

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