Presentación

Caso Clínico
Diploma de pos,tulo procedimientos esté3cos orofaciales
Universidad de Chile
Año 2022

Dra. María Fernanda Muñoz Urquejo

Cirujano Den5sta EDF
Universidad de Chile
Servicio Salud Iquique
Antecedentes

Anamnesis Estadística

i. Nombre: Elvira Madariaga Copa

ii. Edad: 72 años
iii. Genero: Femenino
iv. Ocupación: Jubilada/Dueña de casa
v. Perfil psicológico: Pasivo-receptivo

Motivo de consulta
“Tengo una parálisis de hace 10 años y quiero
saber si tengo posibilidad de mejorar, un doctor
me comentó que quizás este tratamiento
innovador podría ayudarme”
Anamnesis próxima
(Enfermedad actual)
• Paciente acude a la clínica odontológica de procedimiento estéticos orofaciales
en la ciudad de Iquique, derivada por Dr. Rodrigo Quivira para evaluación y
posibilidad de tratamiento por secuelas de una parálisis de Bell con data de 10
años.
• Paciente al momento de consulta relata haber sufrido de forma súbita la
paralización de lado izquierdo, en dicho momento acude a centro de urgencia del
HETG donde se realiza scanner, radiografías y un acucioso examen físico los
cuales determinan como Dg principal : Parálisis de Bell
• Debido a dicho evento paciente presenta imposibilidad de ocluir ojo izquierdo,
perdida de tono muscular y sensibilidad del lado afectado, consecuencia de las
secuelas la paciente presenta síntomas asociados a cuadros de ansiedad y
depresión.
Anamnesis Remota
i. Antecedentes mórbidos:
i. Paciente con diagnós/co de Cáncer de mamas hace 15 años, actualmente se encuentra de alta
ii. Antecedente quirúrgico año 2016 de dacriocistorrinostomía
ii. Antecedentes gineco obstétricos: Menopaúsica
iii. Hábitos: Alimentación balanceada, no presenta hábitos perjudiciales tales como
tabaquismo, consumo de drogas o sustancias ilícitas y consumo de alcohol.
iv. Antecedentes sobre uso de medicamentos: No relata consumo de fármacos de forma
diaria o conDnua.
v. Alergias: No relata
vi. Antecedentes sociales y personales: Paciente jubilada hace 12 años, vive con su
esposo y cuenta con apoyo familiar para realizar terapias.
vii. Antecedentes familiares: Padre fallecido de causas naturales
viii. Inmunizaciones: Datos actualizados a la fecha (PNI) esquema completo inmunización
COVID+ e influenza año 2022
Historia de la parálisis facial
• La parálisis de Bell o parálisis facial periférica es una enfermedad
neuromuscular con afectación directa en el nervio facial, este nervio controla
las expresiones faciales, el movimiento de los párpados y los músculos de la
frente y del cuello. Es una patología común de carácter idiopá5co, siendo la
e5ología mas común la presencia del virus herpes simple. Se muestra como
una parálisis facial unilateral súbita con empeoramiento posterior. Presenta
sintomatología de afectación nerviosa muscular y sensi5va como dificultad
para elevar la ceja, cerrar los ojos, sonreír, fruncir el ceño, parestesias faciales,
hiperacusia, entre otros.

• Su diagnós5co principalmente es clínico, pero también se u5lizan otros

métodos diagnós5cos complementarios para descartar diversas patologías, el
tratamiento incluye cor5coesteroides orales, valorar la u5lización de an5virales
y una adecuada protección ocular. La mayoría de los pacientes manifiestan
remisión espontánea con una recuperación completa, los que muestran una
recuperación incompleta pueden verse beneficiados de terapias Osicas para
mejorar la función facial y la prevención de secuelas como hipertonicidad,
asimetría facial y espasmos.
Examen Físico

• Cráneo: Mesocéfalo
• Cara:
• Tercios conservados de forma proporcional de
forma horizontal, sin embargo no son simétricos
• Plano bipupilar inclinado hacia el lado de la paralisis
• Comisura labial inclinada hacia lado izquierdo
• Competencia labial presente y conservada.
• Forma de labios asimetricos e inclinados hacia lado
derecho.
• Proporción labial 1:1
Análisis de sonrisa
•Plano bipupilar paralelo con plano oclusal
•Línea media facial no coincide con línea media
dentaria ni con línea media mandibular.
•Exposición de 7 dientes (sonrisa amplia)
•Línea labial superior media de forma descendiente de
derecha a izquierda e inferior alta
•Arco recto de la sonrisa y en contacto con el labio
inferior
•Triángulos negros ausentes.
 Paciente sexo femenino, 72 años de
edad, ASA I, con secuelas esté9cas
derivadas de una parálisis de bell
con data desde hace 10 años,
Diagnos5co recep9va.
General
 i. Primera fase de tratamiento: acDvación de
musculatura y terminales nerviosos de lado
Plan de i.
derecho del rosto.
10 Laserterapia con laser rojo e infrarrojo

tratamiento con intensidad según tolerancia entre (4-9J)

dispuestos en el recorrido del nervio facial,
separados cada 3cm.
ideal ii. Sesiones separadas por 3-5 días
iii. 3 dosis de Neurobionta IM cada 7 días
Plan de tratamiento ideal
i. Segunda fase de tratamiento: Compensar musculatura
i. Se realizará compensación de musculatura es base a toxina botulínica tipo
A, para lograr mayor simetría facial posterior a la activación nerviosa y
muscular
ii. Control a los 15 días post aplicación
iii. Retoques con toxina botulínica
Plan de tratamiento ideal
i. Tercera fase de tratamiento: Realizar retoques estéticos con rellenos e hilos tensores
i. Una vez concluida la fase rehabilitadora con laser y toxina botulínica, se realizará
técnica MD codes con relleno de Acido Hialuronico de alto peso molecular para
devolver la perdida de tejido adiposo consecuencia al envejecimiento y hipotonía
muscular prolongada.
ii. Se utilizaran 3 hilos tensores de PDO torneado 21G x 90mm por lado con anclaje
separado cada 2 cm como máximo en torno musculo MAOS, comisura labial el
región naso geniana.
iii. Se realizará enrejado con 10 hilos bio estimulantes de 25G x 38mm por lado en
dos regiones diferentes:
i. Contorno mandibular – mentón - surco marioneta (5 HB por lado)
ii. Región geniana (5 HB por lado)
Tratamiento real
Acciones previas al comienzo de tratamiento
• Se le solicitó a la paciente leer previo a cada sesión los
consentimientos informados, donde se expresan los riesgos y
consecuencias que se pueden presentar posterior a la realización de
cada procedimiento
• Se le solicito autorización por escrita a la paciente para utilizar sus
datos y fotografías para ser presentados como caso clínico del
diploma de postítulo de procedimientos estéticos orofaciales de la
Universidad de Chile
 Primera fase de rehabilitación:
Laserterapia
i. Laser infrarrojo
i. Ganglio geniculado (6-9J)
ii. Nervio temporal (4-6J)
iii. Nervio frontal (4-6J)
iv. Nervio cigomático (4-6J)
v. Nervio bucal (4-6J)
vi. Nervio marginal mandibular (4-
6J)
ii. Laser rojo
i. Región naso geniana (4-9J)
Sesión Tiempo Densidad de Energía Unidad Cambio y/o percepción de cambio
1 30 min 6–4–4-4–4–4-4 J Sin cambios
2 30 min 6–4–4-4–4–4-4 J Sin cambios
3 30 min 6–4–4-4–4–4-4 J Sensación de Tensión y hormigueo
4 30 min 6–4–4-4–4–4-4 J Paciente relata tensión y mayor movimiento
5 30 min 9- 4 – 4 – 4- 4 – 4 - 4 J Paciente relata que tiene mayor movilidad
6 30 min 9- 4 – 4 – 4- 4 – 4 - 4 J Paciente relata que tiene mayor movilidad que sesión anterior
7 30 min 9- 4 – 4 – 4- 4 – 4 - 4 J Paciente relata que tiene mayor movilidad que sesión anterior
8 30 min 9 – 6 -6 -6 -6- 6- 6 J Paciente relata aparición de nuevas “arrugas” y mayor movilidad
9 30 min 9 – 6 -6 -6 -6- 6- 6 J Paciente relata que el ojo izquierdo puede abrir y cerrar con mayor
facilidad y disminución de lagrimeo constante
10 30 min 9 – 6 -6 -6 -6- 6- 6 J Paciente dice sentir normalidad al realizar movimientos de gesticulación
frente al espejo
Cambios
registrados
Primera sesión

Tercera sesión Quinta sesión Sép3ma sesión

Decima Sesión
 Segunda fase tratamiento
rehabilitador:
Aplicación de toxina botulínica
 • Toxina botulínica marca Botox
• Jeringa hipodérmica 1ml

Insumos a • Suero fisiológico

• Aguja 30G
utilizar • Gasa estéril
• Pad Alcohol estéril
• Lápiz de marcación
 • Iden0ficación de puntos de aplicación según
musculatura con mayor ac0vidad
• Marcación de puntos
Planificación • Decisión clínica sobre can0dad de unidades de
toxina por punto a aplicar
• Desinfección piel previo a la punción e infiltración
de unidades consignadas en ficha clínica
 2

2 2
2

2
2 2
 2 2
1
2 2 2 2
1 2

2
 1 1
1 1
Ejecución de primera y segunda fase
Control post 15 días
• Se realizó retoque de dos puntos que se acYvaron en lado izquierdo (lado de parálisis)
posterior a la aplicación en lado derecho.
• En cada punto se uYlizó 1U de toxina
 • Paciente asiste a su control final post
Resultado aplicación de Botox, sin embargo, no pudo
final asis9r a sesión de rellenos ni hilos tensores
por mo9vos familiares.
Resultado Final
Terapia combinada Laser baja
potencia y aplicación de toxina
botulinica.
Discusión

• La parálisis facial periférica (PFP), se caracteriza por la inflamación del nervio la cual puede provocar
edema, compresión e isquemia y desmielinización nerviosa. Generando pérdida o disminución de la
función motora y sensorial del nervio facial, ya sea total o en alguno de sus recorridos.
• Las nuevas terapia disponibles en base a laser de baja potencia para la resolución y activación
muscular en pacientes con parálisis de larga data, entregan resultados visibles a partir de la tercera
sesión. La mayor parte de los pacientes que llegan a la clínica de laser son pacientes que han probado
diferentes técnicas tales como ozonoterapia, farmacología, ejercicios kinesiológicos y utilización de
TENS, sin embargo, con ninguna de dichas terapias se obtuvo el resultado que se obtuvo con laser de
baja potencia.
• La terapia con láser es también conocida como fotobiomodulación, es un tratamiento que utiliza
láseres de bajo nivel o diodos emisores de luz (LED) para cambiar la función celular estimulando la re-
inervación neurológica. Es una herramienta clínicamente bien aceptada en medicina regenerativa y
odontología.
Discusión
• La principal u,lidad prác,ca de la radiación láser reside en que se concentra un gran número de fotones por
unidad de superficie. El láser a potencias inferiores a las quirúrgicas, no elevan la temperatura ,sular, sino
que su acción se basa, principalmente, en efectos fotoquímicos.
• La absorción de la radiación láser se produce en una profundidad de 2-3 mm, por lo que los efectos serán en
tejidos mas superficiales, se cree que la terapia con láser de baja potencia aumenta la microcirculación
sanguínea, produciendo cambios en la presión hidrostá,ca del capilar, reabsorción del edema y eliminación
de catabolitos de desecho (ácido lác,co y pirúvico), conllevando al aumento de los niveles de adenosín
trifosfato (ATP) por el incremento de la fosforilación oxida,va de las mitocondrias. Haciendo posible la
reinervación y res,tución funcional nerviosa de la hemicara afectada.
• Respecto a la u,lización de administración de vitamina del complejo B como coadyuvante en las terapias de
parálisis facial, existen estudios clínicos que indican que los pacientes que u,lizan un protocolo de 3 dosis
por vía intramuscular cada 7 días mejoraron la propiocepción de la zona afectada y mejoró el umbral de
percepción de vibración, sin embargo, todos estos hallazgos requieren la confirmación de estudios más
grandes antes de que se puedan aceptar como defini,vos
Discusión

• El láser es útil en estos casos al presentar un efecto terapéutico como estimulante, biorregulador,
analgésico y antiinflamatorio. Estos efectos dependen de muchos parámetros, siendo la densidad de
energía aplicada al tejido el más importante
• El láser de baja potencia ha demostrado ser una excelente herramienta terapéutica para la recuperación de
parálisis faciales terapéuticas, nos ayuda a acelerar el proceso de reparación del tejido nervioso
obteniendo mejores resultados a corto y largo plazo, lo que se ve reflejado tanto en el tiempo de
recuperación como el número de secuelas.
• Se observó que a medida que la fluencia del laser fue en aumento, fue mejorando la respuesta motora y de
sensibilidad del tejido de la hemicara izquierda, efecto que se fundan en uno de los principios donde se
determina que en afecciones crónicas una dosis mas alta genera mayores resultados que se sostienen en el
tiempo de forma mas prolongada
Discusión
• La toxina botulínica es ampliamente usada en la actualidad como herramienta de retoques
estéticos, sin embargo, en el caso de la Sra. Elvira podemos observar que se utiliza como un
elemento de rehabilitación que nos ayuda a compensar la hipertonía muscular del lado contrario
a la parálisis mediante el bloqueo neuromuscular que impide la contracción del mismo.
• Con dicha compensación pudimos obtener resultados de simetría entre ambos lados del rostro,
simetría que no estaba presente desde hace 10 años.
• Lugo de los primeros 15 días post aplicación y disminuir la hipertonía muscular del lado sano, se
observo una activación del musculo frontal del lado de la parálisis, por lo que surge una nueva
inquietud ¿es posible que al generar una hipotonía del lado contrario a la parálisis se estimule la
activación muscular del lado afectado?.
• No existe la la fecha literatura o evidencia que pueda ayudarnos a responder dicha inquietud.
Conclusiones

• La utilización de laser rojo e infrarrojo tuvo un efecto positivo en el aumento de

tonicidad y dinámica muscular facial , así como aumento de sensibilidad de la piel y
activación de tejido glandular. Por lo que posee efecto terapéutico rehabilitador
comprobable sin ningún efecto secundario.
• La terapia de laser es una técnica 100% segua que puede ser utilizada en pacientes
con diversas afecciones y/o patologías que no pueden realizar otras terapias mas
invasivas
• El tratamiento con toxina botulínica ayudo a suavizar las expresiones de la paciente,
generando una compensación entre el lado de la parálisis y el lado normal.
• Si bien no se aplico test sobre calidad de vida, se pudo constatar mediante relato de
la paciente que se generó un cambio positivo en su quehacer diario, mejorando su
autopercepción y autoestima.
Bibliografía

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