GENERALI SALUD CLINIC

Condiciones Generales
 GENERALI SALUD CLINIC
Seguro de Asistencia Hospitalaria con Reembolso
G50743 / GEN

Condiciones Generales

Índice
Cláusula Informativa 2

Artículo 1º. Personas que intervienen en el contrato 3

Artículo 2º. Documentación del contrato 3

Artículo 3º. Regulación fundamental del contrato 3

Artículo 4º. Comunicaciones entre las partes que intervienen en el contrato 4

Artículo 5º. Perfeccionamiento, comienzo, duración del contrato

y pago de primas 4

Artículo 6º. Toma de efecto de los servicios contratados.

Plazos de carencia 5

Artículo 7.º Bases del contrato. Declaraciones del Tomador

del Seguro o del Asegurado 5

Artículo 8º. Definiciones 7

Artículo 9º. Objeto del Seguro 7

Artículo 10º. Descripción de las garantías y de los servicios 8

Artículo 11º. Tramitación del Siniestro 16

Artículo 12º. Riesgos no cubiertos por póliza 19

Artículo 13º. Otras obligaciones, deberes y facultades

del Tomador o Asegurado 20

Artículo 14.º Legislación aplicable y jurisdicción competente 20

06 / 2015
G50743

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Cláusula Informativa
La presente INFORMACION es emitida en cumplimiento de lo exigido en los artículos 104 y
siguientes del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (R.D. 2.486/98)
relativos al deber de información al Tomador del Seguro por parte de la Entidad Aseguradora.

Denominación y Domicilio Social de la Entidad Aseguradora

Denominación. GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS (en adelante, se deno-

minará indistintamente, la Compañía, Generali, el Asegurador o la Entidad Aseguradora)
Domicilio Social, Calle Orense nº 2, MADRID, CIF A.28007268.

Órgano Administrativo de Control de la Entidad Aseguradora

Corresponde al Ministerio de Economía, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de

Pensiones, el control de la actividad aseguradora y la protección de la libertad de los Asegurados
para decidir la contratación de los seguros y el mantenimiento del equilibrio contractual en los
contratos de seguros ya celebrados.

Instancias de reclamación y procedimiento a seguir ante posibles controversias

La Compañía pone a disposición de los Asegurados un Servicio de Quejas y Reclamaciones cuyo

Reglamento se puede consultar en la página web www.generali.es. Podrán presentar reclama-
ciones el Tomador del Seguro, los Asegurados, los Beneficiarios, Terceros perjudicados o causa-
habientes de cualesquiera de los anteriores, dirigiendo escrito al Servicio de Quejas y Reclama-
ciones. En el escrito deben consignarse sus datos personales, firma, domicilio, el número de póliza
o de siniestro, y los hechos que motivan su presentación.
Dirección: Servicio de Quejas y Reclamaciones
Calle Orense, nº 2
28020 Madrid
[email protected]
El Servicio de Quejas y Reclamaciones, que funciona de forma autónoma e independiente, acusará
recibo de la reclamación y deberá resolver, de forma motivada, en el plazo máximo de dos meses
en aplicación de lo establecido en la Ley 44/2002, de 22 de noviembre de Medidas de Reforma del
Sistema Financiero y en la Orden ECO/734/2004 de 11 de marzo que regula los departamentos y
servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las entidades financieras.
Las decisiones del Servicio de Quejas y Reclamaciones tendrán fuerza vinculante para la Entidad
Aseguradora.
Transcurrido el plazo de 2 meses desde la fecha de presentación de la reclamación sin que haya
sido resuelta por el Servicio de Quejas y Reclamaciones de la Compañía, o cuando éste haya
desestimado la petición, los interesados podrán presentar su reclamación ante el Servicio de
Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, cuya dirección es:
Pº de la Castellana, 44
28046- MADRID
http://www.dgsfp.meh.es/reclamaciones/index.asp
Todo ello sin perjuicio del derecho de los Asegurados de recurrir a la tutela de los jueces y tribu-
nales competentes.

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Legislación aplicable al Contrato de Seguro
El Contrato de Seguro se regirá por la Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro, por el
Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de Octubre por el que se aprueba el Texto Refundido de la
Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, por el Real Decreto 2486/ 1998, de 20
de Noviembre por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros
Privados, y por lo dispuesto en las Condiciones Generales, Especiales y Particulares del Contrato.

Artículo 1º. Personas que intervienen en el

contrato
1.1. El Tomador del Seguro: persona física o jurídica, que, juntamente con el Asegurador,
suscribe el contrato y al que corresponden los derechos y obligaciones derivados del mismo,
salvo los que por su naturaleza deban ser cumplidos por el Asegurado.
1.2. El Asegurado/Beneficiario: persona sobre la que se establece el seguro y que figura nomi-
nativamente designada como tal en las condiciones particulares del contrato. El Asegurado
puede, si está interesado en ello, cumplir los deberes y obligaciones que, en principio, corres-
pondan al Tomador del seguro.
1.3. La Compañía o Asegurador: persona jurídica que asume el riesgo contractualmente pactado.

Artículo 2º. Documentación del contrato

Se denomina póliza al conjunto de documentos en los que se recogen los términos y pactos del
contrato. Se compone de:
2.1. Las presentes Condiciones Generales que regulan los derechos y deberes de las partes
con relación al nacimiento, vida y extinción del contrato y a los diversos acontecimientos y
situaciones que pueden producirse en dichas etapas.
2.2. Las Condiciones Particulares que recogen los pactos propios e individuales de cada contrato
y las cláusulas que por voluntad de los contratantes completan, sustituyen o modifican las
condiciones generales en los términos permitidos por la Ley.

Artículo 3º. Regulación fundamental del contrato

3.1. El presente contrato se somete a la Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro y
al Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido
de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, y a su Reglamento de desa-
rrollo aprobado por R.D. 2486/1998 de 20 de Noviembre, y además se rige por las normas de
las disposiciones reglamentarias que le sean aplicables y por lo convenido en las Condiciones
Particulares del contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de
los Asegurados que no sean especialmente aceptadas por los mismos, por pacto adicional
a las Condiciones Particulares. No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o
referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos.
3.2. El Asegurador ha celebrado el contrato y elaborado la póliza de acuerdo con la Solicitud del
Tomador del Seguro y en base a sus respuestas al Cuestionario previo correspondiente, así
como en base a las declaraciones que sobre su estado de salud formule el Asegurado en el
Cuestionario, entrevista telefónica o reconocimiento médico oportuno, únicos datos cono-
cidos por el Asegurador y de ahí la importancia de una exacta y correcta declaración.

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Artículo 4º. Comunicaciones entre las partes
que intervienen en el contrato
4.1. Todas las comunicaciones deben hacerse mutuamente por escrito. Las dirigidas al Asegu-
rador, podrán hacerse, bien directamente al mismo, en su domicilio social o en el de sus
sucursales, bien por mediación del Agente o Corredor, que intervenga en el contrato y cuyo
nombre figure en las Condiciones Particulares.
4.2. El Asegurador enviará sus comunicaciones al último domicilio que conozca del Tomador del
Seguro.
4.3. Las comunicaciones efectuadas por un Corredor al Asegurador en nombre del Tomador del
seguro, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en
contrario de éste. En todo caso se precisará el consentimiento expreso del tomador del seguro
para suscribir un nuevo contrato o para modificar o rescindir el contrato de seguro en vigor.

Artículo 5º. Perfeccionamiento, comienzo,

duración del contrato y pago de primas
5.1. El presente contrato se perfecciona por el consentimiento dado por ambas partes y mediante
la firma de la póliza por el Asegurador y por el Tomador del Seguro, entrando en vigor las
garantías previstas y cubiertas por el contrato en el día indicado en las Condiciones Particu-
lares de la póliza, una vez aquél haya sido perfeccionado y satisfecha la prima única o la de
la primera anualidad del seguro o fracción convenida de la misma.
5.2. La duración del contrato se establece por el período especificado en las Condiciones Parti-
culares de la póliza. A la finalización del mismo y salvo pacto en contrario, se entenderá
prorrogado el contrato automáticamente por el plazo de un año, y así sucesivamente a la
finalización de cada anualidad. A esta prórroga tácita pueden oponerse tanto el Tomador del
Seguro como el Asegurador mediante notificación escrita a la otra parte con antelación no
inferior a dos meses a la conclusión del período del seguro en curso.
Respecto a cada asegurado, salvo pacto en contrario, el seguro se extingue:
a) Por traslado de residencia al extranjero o por no residir un mínimo de 180 días al año en
territorio nacional.
b) Por fallecimiento.
5.3. La prima del seguro es anual, salvo que la póliza se haya contratado por un período inferior,
pudiéndose convenir el pago de la misma por fracciones, siendo obligatorio el pago de todas
las fracciones hasta completar el importe de la prima del período contratado.
El pago de la primera prima se efectuará en el momento de la perfección del contrato y las
sucesivas a sus respectivos vencimientos señalados en las Condiciones Particulares de la
póliza. Si por culpa del Tomador del Seguro, no se hubiese pagado la primera prima o la
fracción de la misma en su caso, podrá darse por parte del Asegurador el contrato como
extinguido y sin efectos, o bien podrá aquél reclamar al Tomador del Seguro el cobro de la
primera prima por vía ejecutiva, con base en la póliza. Si la primera prima o su fracción, en
su caso, no hubiese sido satisfecha antes de la ocurrencia de un siniestro, quedará el Asegu-
rador liberado de toda obligación.
Para el pago de las primas anuales sucesivas o sus fracciones se concede un plazo de
gracia de un mes a contar desde su vencimiento, finalizado el cual quedarán en suspenso las

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 garantías del contrato hasta que hayan transcurrido las veinticuatro horas del día siguiente en
que haya hecho efectiva la prima. El Asegurador podrá reclamar, dentro de los seis meses
siguientes al vencimiento de la prima anual o al de sus fracciones, en su caso, el pago de la
misma. Si el Asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al venci-
miento de la prima se entenderá que el contrato queda extinguido.
En cualquier caso y cuando el contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el
pago de la prima anual correspondiente al período en curso.
El domicilio de pago de las primas será el de la Compañía, salvo que en las Condiciones
Particulares de la póliza se determine lugar distinto.
Podrá convenirse el cobro de los recibos de prima mediante domiciliación bancaria, obligán-
dose a notificar al Asegurador las modificaciones de la domiciliación. El impago derivado del
incumplimiento de dicha obligación no perjudicará al Asegurador, estándose en cuanto a sus
consecuencias a lo establecido para el impago de primas.
El pago de los tributos legalmente repercutibles de cualquier naturaleza, creados o por crear,
que se devenguen por razón de este Seguro o en relación con el mismo, serán satisfechos
por el Tomador o, en su caso, por el Asegurado.

Artículo 6º. Toma de efecto de los servicios

contratados. Plazos de carencia
6.1. Todas las prestaciones que en virtud de la póliza asuma el Asegurador serán facilitadas desde
el momento de la fecha de formalización de la póliza o, en su caso, desde la fecha de efecto
de la misma, especificada en las Condiciones Particulares.
Como excepción a este principio, y salvo pacto en contrario, se aplicarán los siguientes
plazos de carencia a contar desde la fecha de alta del asegurado:
a) Tres meses para las intervenciones quirúrgicas, que exijan o no hospitalización,
y las hospitalizaciones no quirúrgicas.
b) Tres meses para la cobertura de medios complementarios de diagnóstico,
excepto para análisis simples y radiología simples y ecografías abdominales o
ginecológicas. En consecuencia, durante este período quedarán afectos al plazo de
carencia de tres meses los demás medios complementarios de diagnóstico (como por
ejemplo: isótopos radiactivos, TAC-Scanner, gammagrafías, electroencefalogramas,
endoscopias, artroscopias, y otros similares).
c) Tres meses para cualquier tratamiento especial (como por ejemplo: Radioterapia,
Quimioterapia, Cobaltoterapia, Oxigenoterapia, Fisioterapia, Rehabilitación Funcional,
Hemoterapia, y otros similares).
Los plazos de carencia no se aplicarán en caso de urgencia vital o en caso de que el siniestro
sea consecuencia de un accidente cubierto por la póliza.

Artículo 7º. Bases del contrato. Declaraciones

del Tomador del Seguro o del Asegurado
7.1. El presente contrato tiene como base las declaraciones formuladas por el Tomador del
Seguro en la correspondiente Solicitud o en la Proposición que en su caso formule el Asegu-
rador, así como en el Cuestionario presentado por éste y cumplimentado por el Tomador del

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 Seguro, todo lo cual motiva la aceptación del riesgo por parte del Asegurador y determinará
los derechos y obligaciones derivadas del presente contrato para ambas partes.
Si el contenido de la póliza difiere de la proposición o de la Solicitud de Seguro, podrá subsa-
narse dicha divergencia mediante reclamación por parte del Tomador del Seguro, en el plazo
de un mes a contar desde la entrega de la póliza. Transcurrido dicho plazo sin haberse
efectuado la citada reclamación, se estará a lo dispuesto en la póliza.
7.2. Antes de la suscripción del contrato, deberán declararse por el Tomador del Seguro todas
las circunstancias conocidas por el mismo que influyan en la valoración del riesgo por parte
del Asegurador, contestando muy especialmente y con detalle las preguntas del Cuestionario
que éste le haya presentado.
7.3. Durante la vigencia del contrato, el Tomador del Seguro deberá declarar:
a) Las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que de haberlas cono-
cido el Asegurador antes de la perfección del contrato, no hubiese aceptado la cobertura
del riesgo o en su caso lo hubiese hecho en condiciones más gravosas para el Tomador
del Seguro. En este caso, el Asegurador podrá proponer al Tomador del Seguro una
modificación del contrato en un plazo de dos meses a contar desde la declaración de
la agravación por parte de éste. El Tomador del Seguro tiene un plazo de quince días
para aceptar o rechazar dicha propuesta; en caso de rechazo o silencio por parte del
Tomador del Seguro podrá el Asegurador, transcurrido dicho plazo, rescindir el contrato,
concediendo al Tomador del Seguro un nuevo plazo de quince días, transcurrido el cual y
dentro de los ocho días siguientes deberá el Asegurador comunicar alTomador del Seguro
la rescisión definitiva. El Asegurador podrá igualmente rescindir el contrato comunicándolo
por escrito al Tomador del Seguro dentro de un mes a partir del día que tuvo conocimiento
de la agravación del riesgo. En el caso de que la reserva o inexactitud de las declaraciones
del Tomador del Seguro o del Asegurado o la agravación del riesgo no hubiesen sido
declarados antes de la ocurrencia de un siniestro, la prestación del Asegurador se reducirá
proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado en
el caso de conocer dichas circunstancias, siempre que se haya obrado de buena fe por
parte del Tomador del Seguro o del Asegurado.
En caso que el Tomador del Seguro o el Asegurado hayan obrado de mala fe, el Asegurador
quedará liberado de la prestación correspondiente.
b) También podrá declarar el Tomador del Seguro o el Asegurado aquellas circunstancias
que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubiesen sido conocidas por el
Asegurador en el momento de la perfección del contrato, lo habría celebrado en condi-
ciones más favorables para aquellos. En este supuesto, al finalizar el período en curso del
seguro, el Asegurador deberá reducir el importe de la prima futura en la proporción corres-
pondiente, teniendo derecho el Tomador del Seguro o Asegurado, en caso contrario, a la
resolución del contrato y la devolución de la diferencia entre la prima satisfecha y la que le
hubiese correspondido pagar, desde el momento que haya puesto en conocimiento del
Asegurador la disminución del riesgo.
7.4. Cualquier variación de las circunstancias del riesgo, que lo agraven o lo disminuyan, deberán
ser comunicadas, de forma fehaciente, tan pronto como sea posible, por el Tomador del
Seguro o el Asegurado al Asegurador.
7.5. Asimismo, el Tomador del Seguro deberá declarar, en todo caso, la existencia de otro u otros
contratos de seguro que cubran riesgos iguales o parecidos a los cubiertos por esta póliza,
indicando el nombre de los Aseguradores correspondientes. El Tomador del Seguro debe
facilitar la subrogación a favor del Asegurador.

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Artículo 8º. Definiciones
A efectos de este contrato se entenderá por:
Accidente: La lesión corporal sufrida durante la vigencia de la póliza, que derive de una causa
violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.
Año natural: Período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre siguiente.
Asistencia por motivos de tipo social: la asistencia no derivada directamente de patologías
médicas objetivas susceptibles de tratamiento o derivada de enfermedades de la vejez.
Enfermedad: alteración del estado de salud de causa común o accidental, confirmada por un
médico legalmente reconocido y que precisa de asistencia facultativa.
Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita: Es aquella que existe en el momento
del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la
gestación. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después
del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida del asegurado.
Enfermedad preexistente: alteración del estado de salud que cause sintomatología evidente
o sospecha razonable de la existencia de la enfermedad antes de la fecha de incorporación a la
póliza del Asegurado afectado.
Franquicia: porcentaje sobre el importe total de los gastos a reembolsar objeto del seguro que
será a cargo del Asegurado, con los límites máximos que se establezcan en la póliza.
Hospital de día: se denomina así a la zona determinada dentro de un hospital o clínica donde el
paciente puede recibir los cuidados médicos necesarios sin ingreso hospitalario, por un período de
tiempo nunca superior a 24 horas, tanto de tipo médico como de tipo quirúrgico.
Hospitalización o ingreso hospitalario: periodo de tiempo de estancia en una clínica u hospital,
superior a 24 horas en el que una persona recibe asistencia médica para el diagnóstico o trata-
miento de su patología o enfermedad.
Hospitalización Médica: ingreso en clínica u hospital que se efectúa para que la persona reciba
tratamiento médico, que no precise tratamiento quirúrgico.
Hospitalización Quirúrgica: ingreso en clínica u hospital que se efectúa para que la persona
reciba tratamiento mediante cirugía.
Miembros de la Unidad Familiar: todas aquellas personas con vínculos familiares que convivan
en el domicilio designado como residencia habitual en las Condiciones Particulares del contrato y
que figuran relacionadas en la póliza como Asegurados/Beneficiarios.
Plazo de carencia: período de tiempo, contado a partir de la fecha de alta del asegurado, durante
el cual no entra en vigor alguna de las coberturas de la póliza.
Prótesis: toda pieza auto, homo, hetero o aloplástica, así como cualquier aparato, utilizados
como reemplazo de un órgano o parte de éste o de su funcionalidad.
Siniestro: todo hecho cuyas consecuencias están cubiertas por alguna de las garantías de la póliza.
Urgencia vital: situación aguda que requiere atención médica inmediata por encontrarse compro-
metida la vida del paciente de forma inminente. No debe confundirse con una enfermedad grave,
puesto que ésta no necesariamente supone una urgencia vital.

Artículo 9º. Objeto del Seguro

El Asegurador se obliga, dentro de los límites y condiciones estipulados por la póliza y mediante
aplicación de la prima que en cada caso corresponda a cubrir:

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9.1. La asistencia hospitalaria y/o quirúrgica que precise el Asegurado, como consecuencia
y para el tratamiento de una enfermedad o accidente cubiertos por la póliza y en las espe-
cialidades y modalidades que figuran en el Art. 10 de las presentes Condiciones Generales
poniendo a disposición del Asegurado una serie de proveedores de servicios sanitarios
incluidos en el Cuadro Médico, eligiendo el Asegurado, en caso de siniestro, el prestador del
servicio entre las opciones recogidas en el Cuadro Médico, de acuerdo con lo establecido en
las Condiciones Particulares de la póliza y por un periodo anual de 180 días.
9.2. La asistencia médica extrahospitalaria que se produzca durante los 60 días anteriores
a una intervención quirúrgica u hospitalización cubiertas por la póliza y que sea necesaria
para el diagnóstico de la patología que de lugar a la hospitalización o intervención descritas
en el punto 9.1 de este artículo y/o para el tratamiento quirúrgico/hospitalario.
9.3. La asistencia médica extrahospitalaria que se produzca durante los 90 días posteriores
a una intervención quirúrgica u hospitalización cubiertas por la póliza y que sea necesaria como
consecuencia de la intervención quirúrgica u hospitalización descritas en el punto 9.1.
9.4. Los tratamientos oncológicos por quimioterapia, radioterapia y braquiterapia que se
produzcan durante los 540 días posteriores al diagnóstico de una patología oncológica
cubierta por la póliza o a la fecha de inicio del tratamiento con cargo a la Compañía, si esta
fecha fuera posterior.
9.5. El reembolso de los gastos médicos razonables y usuales por:
a) Los honorarios médicos de: cirujanos, ayudantes, anestesistas con los límites por cada
intervención o acto médico que corresponda según la Clasificación Terminológica de
Grupos de actos médicos establecidos en el art. 10.3 de estas Condiciones Generales y
hasta los límites cuantitativos que se indican en dicho artículo.
b) las consultas y pruebas complementarias de diagnóstico necesarias para el diag-
nóstico previo a la hospitalización o intervención quirúrgica y ocurridas en los 60 días
anteriores a dicha hospitalización o intervención y hasta los límites cuantitativos que
se indican en el artículo 10.3. de estas Condiciones Generales.
c) las consultas del especialista incurridas como consecuencia de la hospitalización o
intervención quirúrgica y ocurridas en los 90 días posteriores al alta hospitalaria del asegu-
rado y hasta los límites cuantitativos que se indican en el Artículo 10.3. de estas
Condiciones Generales.
d) El asegurador abonará una indemnización de 150 E por cada día que el asegurado
permanezca hospitalizado por una patología cubierta por la póliza siempre que
la asistencia medico hospitalaria a que se refieren los apartados 9.1 a 9.5 de este
artículo no se preste a cargo de esta póliza, hasta un máximo de 180 días por
asegurado y siniestro.
9.6. Asistencia en Viaje
9.7. Asistencia Dental
9.8. Servicio de Teleconsulta médica 24 horas

Artículo 10º. Descripción de las garantías

y de los servicios
10.1. Las garantías y servicios definidos a continuación únicamente se prestarán en los
casos descritos en el artículo 9 “Objeto del Seguro”.
La cobertura, que el Asegurador presta, se encuentra agrupada en las siguientes garantías:

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 a) Asistencia hospitalaria y/o quirúgica.
b) Asistencia pre-hospitalaria.
c) Asistencia post-hospitalaria.
d) Tratamientos oncológicos
e) Reembolso de Gastos Médicos con los límites establecidos en el apartado 10.3
f) Asistencia en viaje con el alcance establecido en el apartado 10.4
g) Asistencia dental con el alcance establecido en el apartado 10.5
h) Servicio de teleconsulta médica 24 horas
Las garantías a), b), c), d) y e) anteriores se prestarán o reembolsarán conforme
a las Especialidades Médicas y Quirúrgicas indicadas en los apartados 10.2.a,
10.2.b. y 10.3.
10.2. Las garantías a), b), c), d) y e) anteriores incluyen los servicios y especialidades que
a continuación se detallan:
a) Atención Primaria
• Medicina General.
• Pediatría, para niños hasta 14 años.
• Ayudante Técnico Sanitario (A.T.S.) - Diplomado Enfermería (D.E.)
• Podología. Unicamente por patología del pie.
b) Especialidades Médicas y Quirúrgicas
• Alergología
• Análisis Clínicos, Anatomopatológicos, Biológicos y Bioquímicos, con fines
exclusivamente diagnósticos.
• Anestesiología y Reanimación
• Angiología y Cirugía Vascular
• Aparato Digestivo
• Cardiología • Cirugía Cardiovascular
• Cirugía General y Digestiva
• Cirugía Maxilofacial
• Cirugía Pediátrica
• Cirugía Plástica Reparadora
• Cirugía Torácica
• Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología
• Endocrinología y Nutrición
• Geriatría. Excluyendo asistencia por motivos de tipo social.
• Hematología y Hemoterapia
• Medicina Interna
• Medicina Nuclear.
• Nefrología.
• Neumología
• Neurocirugía
• Neurofisiología clínica

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• Neurología
• Ginecología
• Oftalmología. Incluye el láser en tratamientos de fotocoagulación así como en
cirugía oftálmica intraocular para enfermedades distintas a defectos de refracción
ocular.
• Oncología médica, incluye la orientación y tratamiento por médico especialista de
las enfermedades subsidiarias de esta especialidad.
• Oncología radioterápica: cobaltoterapia, radioterapia.
• Otorrinolaringología.
• Radiodiagnóstico: Radiología. Incluye radiografías, tomografías, urografías,
cistografías y toda clase de exploraciones radiográficas con fines diagnósticos. Se
incluyen las exploraciones especiales para las técnicas quirúrgicas como ventriculo-
grafías, arteriografías, encefalografías, etc.
• Reumatología
• Traumatología y Ortopedia
• Urología. Incluida la litotricia renal.
• Ambulancia. Para el traslado en caso de urgencia hasta el centro más próximo
o para el traslado al centro quirúrgico desde su domicilio cuando así lo indique la
correspondiente prescripción facultativa.
• Hemodiálisis: sólo en casos agudos y de carácter reversible, así como en agudiza-
ciones de procesos crónicos, con un máximo de 15 sesiones.
• Otros medios complementarios de diagnóstico. Electrocardiogramas, audiome-
trías, electroencefalogramas, pruebas endoscópicas y pruebas funcionales del riñón e
hígado, ecografías, TAC-Scanner, gammagrafías y Resonancia Magnético Nuclear.
• Oxigenoterapia-Ventiloterapia. A domicilio sólo en casos agudos y de carácter
reversible, así como en agudizaciones de procesos crónicos. Tanto en clínica como
a domicilio bajo prescripción médica.
• Aerosolterapia. A domicilio sólo en casos agudos y de carácter reversible, así como
en agudizaciones de procesos crónicos, con un máximo de 30 días. Tanto en clínica
como a domicilio bajo prescripción médica. La medicación será siempre a cargo del
Asegurado.
• Prótesis, se incluye la cobertura del material de osteosíntesis interno y las prótesis
siguientes: válvulas cardíacas, marcapasos, prótesis de cadera, by pass vascular y
prótesis internas traumatológicas, la lente intraocular en la cirugía de la catarata así
como la prótesis de mama tras mastectomía radical.
• Quimioterapia, tanto en régimen hospitalario como ambulatorio. Se incluye el coste
de los medicamentos citostáticos que se expenden en el mercado nacional y estén
debidamente autorizados por el Ministerio de Sanidad.
• Transfusiones de sangre. A cargo del Asegurador el acto médico de la transfusión en
todos los casos, así como la sangre y/o plasma a transfundir, en pacientes ingresados.
• Rehabilitación. Se realizará de forma ambulatoria para restablecer el estado
funcional que se poseía antes del proceso patológico padecido cuando sea médi-
camente posible, por lo que se excluye la rehabilitación de mantenimiento.
Se incluye para las enfermedades que hayan sido contraídas con posterioridad a la
fecha de incorporación del Asegurado en la póliza. Se incluye el láser como técnica
de rehabilitación músculo-esquelética.

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 • Foniatría, exclusivamente como rehabilitación del habla tras procesos quirúrgicos u
oncológicos.
• Hospitalización médica.
• Hospitalización quirúrgica.
• Hospitalización pediátrica.
• Hospitalización en U.V.I. / U.C.I.
• Acompañante en Clínica, exclusivamente el alojamiento, siempre y cuando el
centro disponga de este servicio en la habitación. Se excluyen de la presente
cobertura el internamiento en unidades de cuidados o vigilancia intensivos.
• Medicación en clínica fuera del quirófano, durante el período de hospitalización.
c) No son objeto de cobertura por esta póliza las especialidades siguientes:
• Psiquiatría
• Obstetricia
• Urgencias ambulatorias
• Medicina estética y cirugía estética
• Odontología / Estomatología
• Neonatología
Así como cualquier otra especialidad no expresamente indicada en el artículo 10.2.b.
10.3. Reembolso de Gastos Médicos
El Asegurador garantiza al Asegurado, dentro de los límites y condiciones estipulados por la
póliza, el reembolso de los gastos médicos razonables y usuales por la asistencia médica,
quirúrgica y hospitalaria en los apartados 9.1., 9.2. y 9.3 del artículo 9 “Objeto del seguro”,
en toda clase de enfermedades o lesiones cubiertas por la póliza a través de los servicios
y especialidades descritos en los puntos 10.2.a Atención Primaria y 10.2.b Especialidades
Médicas y Quirúrgicas, con el alcance establecido en las presentes Condiciones Generales,
y los límites que a continuación se indican:
a) Asistencia Hospitalaria:
• Gastos hospitalarios: estancia, UVI, quirófano, medicación, pruebas durante
la hospitalización, rehabilitación y cualquier otro gasto medico-sanitario
durante la hospitalización se cubrirán exclusivamente a través del Cuadro
Médico.
• Honorarios médicos por intervención quirúrgica, según los grupos de la
“Clasificación Terminológica de actos y técnicas médicas de la Organización
Médica Colegial de España (O.M.C.) de enero de 1992”:
Grupo 0: 800 E
Grupo 1: 1.200 E
Grupo 2: 2.000 E
Grupo 3: 2.200 E
Grupo 4: 3.000 E
Grupo 5: 3.600 E
Grupo 6: 4.600 E
Grupo 7: 5.000 E
Grupo 8: 8.000 E

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 • Prótesis, ambulancia: se cubrirán exclusivamente a través del Cuadro
Médico.
b) Asistencia Prehospitalaria:
• Por consultas médicas de especialista: 300 E por asegurado y siniestro.
• Por pruebas diagnósticas: 600 E por asegurado y siniestro.
• Por pruebas preoperatorios: 300 E por asegurado e intervención.
c) Asistencia Posthospitalaria:
• Por consultas médicas de especialista: 300 E por asegurado y siniestro.
• Cualquier otra asistencia médica cubierta se prestará a través del Cuadro
Médico.
d) Tratamiento oncológico: Los tratamientos oncológicos del Artículo 9.4 de estas
Condiciones Generales se prestarán exclusivamente a través del Cuadro
Médico.
El alcance de la garantía de reembolso de gastos médicos se regula a través de este artículo
cubriéndose los tratamientos hasta los límites indicados y partiendo siempre del importe
satisfecho por el Asegurado, el cual deberá ser acreditado convenientemente, tal como se
indica en las presentes Condiciones Generales.
10.4. Asistencia en Viaje
a) Las coberturas comprendidas en la presente garantía tienen validez:
• en todo el territorio español, a partir del límite provincial de la residencia habitual del
asegurado, salvo en Baleares y Canarias, donde será prestada a más de 10
Kms. del domicilio habitual.
• en el resto del mundo y durante el tiempo que esté en vigor el presente contrato. Para
poder beneficiarse de las prestaciones garantizadas, el Asegurado debe tener su
domicilio en España, residir habitualmente en él y su tiempo de permanencia
fuera de dicha residencia habitual, no exceder de los 90 días por viaje o
desplazamiento.
b) Descripción de las coberturas:
• Transporte o repatriación sanitaria de heridos y enfermos. En caso de sufrir el
Asegurado una enfermedad o un accidente, el Asegurador se hará cargo:
– De los gastos de transporte en ambulancia hasta la clínica u hospital más próximo.
– Del control por parte de su equipo médico en contacto con el médico que atienda
al Asegurado herido o enfermo, para determinar las medidas convenientes al
mejor tratamiento a seguir y el medio mas idóneo para su eventual traslado hasta
otro centro hospitalario más adecuado o hasta su domicilio.
– De los gastos de traslado por el medio de transporte más adecuado, del herido
o enfermo, hasta el centro hospitalario prescrito o a su domicilio habitual. Si el
Asegurado fuera ingresado en un centro hospitalario no cercano a su domicilio,
el Asegurador se hará cargo, en su momento, del subsiguiente traslado hasta el
mismo.
El medio de transporte utilizado en Europa y países ribereños del Mediterráneo,
cuando la urgencia y la gravedad del caso lo requiera, será el avión sanitario
especial.
En otro caso, o en el resto del mundo, se efectuará por avión de línea regular o
por los medios más rápidos y adecuados, según las circunstancias.

12
• Transporte o repatriación de los Asegurados.
Cuando a uno de los Asegurados se le haya trasladado o repatriado por enfermedad
o accidente en aplicación de la garantía anterior y esta circunstancia impida al resto
de los familiares asegurados el regreso hasta su domicilio por los medios inicialmente
previstos, el Asegurador se hará cargo de los gastos correspondientes a:
– El transporte de los restantes Asegurados hasta el lugar de su residencia habitual o
hasta el lugar donde esté hospitalizado el Asegurado trasladado o repatriado.
– La puesta a disposición de una persona para que viaje y acompañe a los restantes
Asegurados de los que se trata en el punto anterior, cuando éstos fueran hijos
menores de 15 años del Asegurado trasladado o repatriado y no contaran con un
familiar o persona de confianza para acompañarles en el viaje de regreso.
• Regreso anticipado del Asegurado a causa de fallecimiento de un
familiar.
Si en el transcurso de un viaje falleciera en España el cónyuge, ascendiente o
descendiente en primer grado, hermano o hermana del Asegurado y en el caso de
que el medio utilizado para su viaje o el billete contratado de regreso no le permitiera
anticipar el mismo, el Asegurador se hará cargo de los gastos de su transporte hasta
el lugar de inhumación en España del familiar y, en su caso, de los de un billete de
regreso al lugar donde se encontraba al producirse el evento, si por motivos profe-
sionales o personales precisara proseguir su viaje.
• Billete de ida y vuelta para un familiar y gastos de hotel.
Cuando el Asegurado se encuentre hospitalizado fuera de la provincia de su resi-
dencia habitual el Asegurador pondrá a disposición de un familiar del mismo un billete
de ida y vuelta a fin de acudir a su lado.
Si dicha hospitalización es en el extranjero, el Asegurador se hará cargo de los gastos
de estancia del familiar en un hotel, contra los justificantes oportunos, hasta 150 E
por día y con un máximo de 10 días.
• Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el
extranjero.
Si a consecuencia de una enfermedad o de un accidente el Asegurado necesita
asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria, el Asegurador se hará
cargo de:
– Los gastos y honorarios médicos y quirúrgicos.
– Los gastos farmacéuticos prescritos por un médico.
– Los gastos de hospitalización.
La cantidad cubierta a consecuencia de un accidente o de una enfermedad por
Asegurado por eventos sobrevenidos en el extranjero, es hasta un máximo de
12.000 E por el conjunto de gastos producidos fuera de España.
• Gastos para tratamientos odontológicos de urgencia en el extranjero.
Si a consecuencia de la aparición de problemas odontológicos agudos como infec-
ciones, dolores o traumas se requiriera un tratamiento de urgencia, el Asegurador
se hará cargo de los gastos inherentes al citado tratamiento hasta un máximo de
300 E.
La presente garantía surtirá efecto únicamente cuando el Asegurado se encuentre
en el extranjero.
• Gastos de prolongación de estancia en un hotel en el extranjero.

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 Cuando sea de aplicación la cobertura anterior de pago de gastos médicos, el
Asegurador se hará cargo de los gastos de prolongación de estancia del Asegurado
en un hotel, después de la hospitalización y bajo prescripción médica, hasta un
importe de 150 Euros por día y con un máximo de 10 días.
La presente garantía surtirá efecto únicamente cuando el Asegurado se encuentre
en el extranjero.
• Transporte o repatriación de fallecidos y de los Asegurados acompañantes.
El Asegurador se hará cargo de todas las formalidades a efectuar en el lugar del
fallecimiento del Asegurado, así como de su transporte o repatriación hasta el lugar
de su inhumación en España.
En el caso que los familiares asegurados que le acompañaran en el momento de la
defunción no pudieran regresar por los medios inicialmente previstos o por no permi-
tírselo su billete de regreso contratado, el Asegurador se hará cargo del transporte de
los mismos hasta el lugar de la inhumación o de su domicilio en España.
Si los familiares fueran los hijos menores de 15 años del Asegurado fallecido y no
contaran con un familiar o persona de confianza para acompañarles en el viaje, el
Asegurador pondrá a su disposición una persona para que viaje con ellos hasta el
lugar de la inhumación o de su domicilio en España.
• Búsqueda y transporte de equipajes y efectos personales.
En caso de robo de equipajes y efectos personales, el Asegurador prestará aseso-
ramiento al Asegurado para la denuncia de los hechos. Tanto en este caso como
en el de pérdida o de extravío de dichas pertenencias, si éstas fueran recuperadas,
el Asegurador se encargará de su expedición hasta el lugar donde se encuentre el
Asegurado de viaje o hasta su domicilio.
• Envío de medicamentos, documentos y objetos personales.
El Asegurador se encargará del envío de los medicamentos necesarios para el trata-
miento del Asegurado, prescritos por un facultativo, y que no puedan encontrarse
en el lugar donde éste se encuentre. Asimismo se encargará de enviar al Asegurado
aquellos documentos que hubiere olvidado y que resultaran indispensables para la
continuación del viaje.
• Transmisión de mensajes.
El Asegurador se encargará de transmitir los mensajes urgentes que le encarguen los
Asegurados, derivados de los eventos cubiertos por las presentes garantías.
c) Exclusiones específicas de la Garantía de Asistencia en Viaje.
• Las garantías y prestaciones que no hayan sido solicitadas al Asegurador
y que no hayan sido efectuadas por o con su acuerdo, salvo en casos de
fuerza mayor o de imposibilidad material demostradas.
• Las lesiones sobrevenidas en el ejercicio de una profesión de carácter
manual.
• Aquellas enfermedades o lesiones que se produzcan como consecuencia de
padecimientos crónicos o previos al inicio del viaje, así como sus complica-
ciones y recaídas.
• La muerte por suicidio o las enfermedades y lesiones resultantes del intento
o causadas intencionadamente por el titular a si mismo, así como las deri-
vadas de acciones criminales del titular directa o indirectamente.
• El tratamiento de enfermedades o estados patológicos provocados por

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 intencional ingestión o administración de tóxicos (drogas), narcóticos, o por
la utilización de medicamentos sin prescripción médica.
• Los gastos de prótesis, gafas y lentillas.
• Los partos y embarazos excepto complicaciones imprevisibles durante sus
primeros seis meses.
• Cualquier tipo de enfermedad mental.
• Los eventos ocasionados en la práctica de deportes en competición y el
rescate de personas en mar, montaña o desierto.
• Cualquier tipo de gasto médico o farmacéutico inferior a 9,02 Euros.
• En caso de fallecimiento: Los gastos de inhumación y ceremonia.
d) Normas para la utilización de la Garantía de Asistencia en Viaje.
La prestación del servicio de Asistencia en Viaje está sometida a las siguientes normas:
• En las comunicaciones telefónicas solicitando la asistencia de las garantías seña-
ladas, deben indicar: nombre del Asegurado, número de póliza, el lugar donde se
encuentra, número de teléfono y tipo de asistencia que precisa.
• No se responde de los retrasos o incumplimientos debidos a causas de fuerza mayor
o a las especiales características administrativas o políticas de un país determinado.
En todo caso, si no fuera posible una intervención directa, el Asegurado será reem-
bolsado a su regreso a España, o en caso de necesidad, en cuanto se encuentre
en un país donde no concurran las anteriores circunstancias, de los gastos en que
hubieran incurrido y se hallen garantizados, mediante la presentación de los corres-
pondientes justificantes.
• Las prestaciones de carácter médico y de transporte sanitario deben efectuarse
previo acuerdo del médico del centro hospitalario que atiende al Asegurado con el
Equipo Médico del Asegurador.
• Si el Asegurado tuviera derecho a reembolso por la parte del billete no consumida,
al hacer uso de la garantía de transporte o repatriación, dicho reembolso revertirá al
Asegurador.
• Las indemnizaciones fijadas en las garantías serán en todo caso complemento de los
contratos que pudiera tener cubriendo los mismos riesgos, de las prestaciones de la
seguridad social o de cualquier otro régimen de previsión colectiva.
• El Asegurador queda subrogado en los derechos y acciones que puedan corres-
ponder al Asegurado por hechos que hayan motivado la intervención de aquél y
hasta el total del importe de los servicios prestados o abonados.
10.5. Asistencia Dental
La cobertura “Generali Dental Básico” se articula en base a su correspondiente baremo
de precios máximos a pagar por los asegurados directamente al odontólogo por las aten-
ciones bucodentales que reciban. Este baremo se recoge en la página web de Generali
(www.generali.es) y en la de DENTYRED. Los asegurados recibirán la “Tarjeta Dental” perso-
nalizadas. Dicho baremo de precios se actualiza anualmente y se incluye en la página web,
junto con las modificaciones que se hubiesen producido en el cuadro de especialistas y
clínicas.
La atención odontoestomatológica cubierta por el presente contrato se prestará única y
exclusivamente por las clínicas y facultativos pertenecientes a la Sociedad DENTYRED y
que se encuentran relacionados en la “Guía Dental” publicada en la web.

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 Cualquier aclaración o consulta podrá realizarse al Departamento de Atención Dental, a
través del teléfono 902.220.044.
10.6. Servicio de Teleconsulta Médica 24 horas
Al servicio de Teleconsulta Médica 24 horas se accede a través de las opciones de menú
del 902 20 14 20 y pone a su disposición, durante las 24 horas del día, un médico para
atender sus consultas:
- cuando precise consejo sobre un proceso médico o enfermedad.
- cuando quiera información sobre alimentación, deporte o salud.
- cuando no esté seguro de haber entendido bien las instrucciones de su médico sobre un
medicamento y no pueda preguntárselo.
- cuando no sepa si la prueba que van a hacerle necesita alguna preparación especial.
Tenga en cuenta que el médico que le responde no va a visitarlo, sino que sólo le dará
la mejor indicación según los datos que usted le facilite.

Artículo 11º. Tramitación del Siniestro

11.1. Utilización de los servicios del Cuadro Médico
El Asegurador pone a disposición de los Asegurados el Cuadro Médico publicado en la web
de GENERALI (www.generali.es).
a) Gastos prehospitalarios:
Dado que los gastos prehospitalarios únicamente están cubiertos por la póliza cuando
ocurran en los 60 días anteriores a la hospitalización y determinen la necesidad del
internamiento o intervención quirúrgica, el Asegurado podrá solicitar- una vez que haya
obtenido el diagnóstico- que el Asegurador autorice y se haga cargo de los gastos de
pruebas preoperatorias, consulta de anestesia y consulta de cirugía.
Los gastos incurridos para la obtención del diagnóstico tendrán cobertura mediante la
garantía de Reembolso de gastos, con los límites establecidos en el artículo 10.3 de
estas Condiciones Generales para estos gastos y siempre que se haya incurrido en ellos
en los 60 días anteriores al ingreso hospitalario o a la intervención
b) Gastos post-hospitalarios:
Los gastos posthospitalarios únicamente están cubiertos por la póliza cuando ocurran
en los 90 días posteriores a la hospitalización y sean necesarios para el tratamiento de
la patología que motivó la hospitalización o intervención quirúrgica.
En aquellos casos en que sean necesarias consultas, pruebas diagnósticas o trata-
mientos de rehabilitación posteriores a la hospitalización, el Asegurado podrá solicitar
que el Asegurador autorice y se haga cargo de dichos gastos en el Cuadro Médico.
c) Gastos por cirugía y/u hospitalización Autorizaciones Previas:
La hospitalización, los actos quirúrgicos de tratamiento y la prestación de un trata-
miento o servicio terapéutico (por ejemplo: radioterapia, quimioterapia, fisioterapia y
rehabilitación funcional, oxigenoterapia, hemoterapia, etc.) serán prescritos por un
facultativo, acompañando informe justificando la necesidad del servicio y el Asegurado
deberá obtener su confirmación en las oficinas del Asegurador. Una vez otorgada ésta,
vinculará económicamente al Asegurador, salvo que en dicha confirmación se haga
expresa indicación que se trata de una prestación no cubierta por la póliza.
Los casos de urgencia será suficiente, a estos efectos, la orden correspondiente del

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 facultativo teniendo el Asegurado que obtener la confirmación del Asegurador dentro
de las 72 horas siguientes al ingreso. En este último supuesto, el Asegurador quedará
vinculado económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden
del médico, en caso de entender que la póliza no cubre el acto o la hospitalización.
d) Ámbito Territorial. El Asegurador pone a disposición de los asegurados, preferen-
temente, el Cuadro Médico de la localidad indicada en las Condiciones Particulares.
Asimismo, podrá utilizar también los servicios de los Cuadros Médicos de otras locali-
dades, siempre dentro del ámbito de coberturas de las garantías contratadas.Las cober-
turas de la póliza serán válidas exclusivamente en España, excepto la Asistencia en
Viaje.
e) Urgencias. Únicamente tendrán cobertura aquellas asistencias hospitalarias de
urgencia en las que se produzca un ingreso hospitalario de al menos 24 horas de dura-
ción.
f) Especialidades Médicas. Una vez que el asegurado tenga la prescripción de un
médico para la intervención quirúrgica u hospitalización, podrá consultar y elegir libre-
mente del cuadro médico el especialista que llevará a cabo la intervención o sea respon-
sable de la hospitalización.
El Asegurado deberá solicitar una autorización a la compañía.
Dicho documento le permitirá acudir a consulta con el especialista, no debiendo de
pagar sus honorarios que serán abonados por Generali directamente al médico.
g) AyudantesTécnico Sanitarios, Diplomados en Enfermería en el consultorio. El
servicio de Ayudantes Técnicos Sanitarios y Diplomados en Enfermería podrá solicitarse
con la prescripción facultativa correspondiente para los tratamientos posthospitalarios
en consultorio.
h) Documentación. Para poder disfrutar de los servicios que la póliza ofrece, siempre que
se encuentren cubiertos por la misma según las garantías contratadas, el Asegurado
deberá exhibir la autorización que el Asegurador le ha entregado a los efectos opor-
tunos. En determinadas circunstancias, para facilitar la gestión, el Asegurador podrá
enviar directamente dicha autorización al prestador de la póliza asistencia médica.
i) Alcance de las prescripciones facultativas. El Asegurador asume los honorarios
y gastos de internamiento y de servicios que el facultativo incluido en Cuadro Médico
pudiera prescribir, siempre que las garantías contratadas den lugar a ello de acuerdo con
las Condiciones de la Póliza.
Así mismo, se asumen por el Asegurador las prescripciones de médicos que no sean del
cuadro médico.
j) Asistencia en Viaje. Para la prestación de los servicios inherentes a las garantías espe-
cificadas en el artículo 10.5, es indispensable que el Asegurado solicite la intervención
del Asegurador, desde el momento del suceso, a los teléfonos indicados en la tarjeta de
identificación del Asegurado durante las 24 horas del día.
11.2. Reembolso de Gastos Médicos
De acuerdo con lo establecido en el las presentes Condiciones Generales, el Asegurado
puede optar por acudir a un facultativo ajeno al Cuadro Médico, en cuyo caso se proce-
derá al reembolso de los gastos en que haya incurrido el Asegurado, al recibir asistencia
médica, quirúrgica y hospitalaria, dentro de las garantías de la presente póliza. Por lo tanto,
el Asegurador reembolsará al Asegurado en base al importe satisfecho por el Asegurado,
a los límites de reembolso establecidos en el Artículo 10.3 de las Condiciones Generales y
a las franquicias que procedan, de acuerdo a lo establecido en las presentes Condiciones
Generales o Particulares de la póliza.

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a) Comunicación
El Tomador del seguro o Asegurado deberá comunicar al Asegurador el acaecimiento
del siniestro dentro de los plazos que a continuación se indican, contados a partir de la
fecha en que fue conocido. En caso de incumplimiento, el Asegurador podrá reclamar
los daños y perjuicios causados por la falta de esta declaración salvo que se demuestre
que tuvo conocimiento del siniestro por otro medio.
Los plazos de comunicación de siniestro son:
• 48 horas posteriores en caso de hospitalización urgente
• 3 días antes de la fecha de hospitalización en caso de estar programada
• 7 días posteriores a la ocurrencia del siniestro en cualquier otro caso.
b) Documentación
La documentación a presentar al Asegurador para solicitar el reembolso de los gastos
debe reflejar siempre, en cualquier documento, la identificación del Asegurado que
recibe el servicio.
Esta documentación es la siguiente:
• “Solicitud de Reembolso de Gastos e Indemnización” debidamente cumplimentada.
• Facturas y recibos originales que acrediten que el Asegurado ha efectuado el pago
del servicio cuyo reembolso solicita, debiendo ser emitidos por el facultativo o centro
que ha prestado el servicio al Asegurado. Esta documentación debe contener obli-
gatoriamente la siguiente información:
– Datos generales del facultativo o centro, como nombre, razón social,apellidos,
dirección, N.I.F./C.I.F., nº de colegiado del facultativo y especialidad del mismo.
– Naturaleza de los servicios prestados, fecha e importe de los mismos.
• Prescripciones médicas originales u otro tipo de documento original donde figure,
además del nombre completo y número de colegiado del médico, el nombre
completo del paciente, el diagnóstico o la causa del servicio solicitado por el faculta-
tivo que atiende al Asegurado.
• En caso de hospitalización, además de la documentación anterior que proceda, se
debe presentar el correspondiente Informe de Alta Hospitalaria donde se recojan los
antecedentes, fecha y hora de ingreso, causa, origen y evolución de la enfermedad o
lesión, así como detalle de los servicios prestados, fecha e importe de los mismos.
c) Pago del siniestro
Una vez recibida toda la documentación requerida, y efectuadas las comprobaciones
oportunas para establecer la existencia del siniestro, el Asegurador procederá al reem-
bolso de gastos que corresponda de acuerdo a lo establecido en la póliza.
En cualquier caso, el reembolso de gastos se realizará en los 20 días posteriores a la
recepción de la documentación pertinente.
En el caso de que el proceso tuviera una duración superior a tres meses, el Tomador del
seguro o el Asegurado deberá remitir al Asegurador la documentación que acredite el
pago de los servicios prestados a lo largo del último trimestre.
Cuando el Tomador o Asegurado presente la documentación en cualquier idioma no
oficial en el Estado Español, a excepción del inglés, los gastos derivados de la traduc-
ción correrán a cargo del Asegurado.

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Artículo 12º. Riesgos no cubiertos por póliza
Además de las exclusiones y limitaciones establecidas en los demás artículos de las presentes
Condiciones Generales y en las Condiciones Particulares de la póliza, quedan excluidos de la
cobertura de este seguro:
12.1. Los servicios derivados por atención a enfermedades o cualquier otra alteración
de salud preexistente a la fecha de incorporación a la póliza del Asegurado afec-
tado y que hubieran dado síntomas evidentes de su existencia. Esta exclusión no
será de aplicación para aquellas enfermedades que se indiquen como cubiertas
en las Condiciones Particulares.
12.2. Las prótesis de cualquier clase, las piezas anatómicas y ortopédicas, el desfibri-
lador automático implantable y el corazón artificial, excepto el material de osteo-
síntesis y las prótesis siguientes: válvulas cardíacas, marcapasos, prótesis de
cadera, by pass vascular, prótesis internas traumatológicas, la lente intraocular
en caso de catarata así como la prótesis de mama tras mastectomía radical.
12.3. Los daños producidos por explotaciones nucleares o radiactivas, que se hallen
cubiertos por los seguros de Responsabilidad Civil por daños nucleares.
12.4. Los hechos de guerra, motines, revoluciones, actos terroristas y las epidemias
declaradas oficialmente así como los cataclismos (terremotos, inundaciones y
otros fenómenos sísmicos o meteorológicos).
12.5. El diagnóstico y los tratamientos no quirúrgicos de la apnea obstructiva del sueño.
12.6. El psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia, los servi-
cios de rehabilitación psicosocial o neuropsiquiátrica, las terapias de grupo, test
psicológicos, curas de sueño y acupuntura, así como los tratamientos experi-
mentales o no reconocidos o no avalados suficientemente por la comunidad
científica correspondiente.
12.7. Los tratamientos de tipo puramente estético (cirugía plástica, esclerosis de varículas,
tratamientos cosméticos, curas de adelgazamiento, tratamiento de la obesidad e
intervención quirúrgica de la miopía, hipermetropía y astigmatismo). No así la cirugía
reparadora tras accidente, quemadura o mastectomía radical por cáncer.
12.8. Los transplantes de cualquier tipo.
12.9. Los tratamientos de cualquier tipo de drogadicción o toxicomanía.
12.10. La asistencia de cualquier tipo derivada de suicidio, tentativa de suicidio o por
lesión causada a sí mismo por el Asegurado.
12.11. Los servicios derivados por la atención del Sida y/o enfermedades causadas por
el virus HIV positivo.
12.12. Los medicamentos y vacunas, a excepción de los suministrados en caso de
ingreso hospitalario de acuerdo a lo contemplado en el Art. 10 de las presentes
Condiciones Generales.
12.13. El reembolso de asistencia sanitaria prestada por el cónyuge o los familiares del
asegurado hasta el segundo grado de consanguinidad.
12.14. Las determinaciones del mapa genético, que tienen como finalidad conocer la
predisposición del asegurado o de su descendencia presente o futura a padecer
ciertas enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas así como las
determinaciones del mapa genético que tienen como finalidad el estudio de las
causas de infertilidad y esterilidad de la pareja.

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12.15. Los actos médicos o quirúrgicos y sus consecuencias a los que se someta volun-
tariamente el asegurado que no sean como consecuencia de accidente o enfer-
medad, así como las urgencias hospitalarias de tipo social.
12.16. Queda fuera del objeto de cobertura de la garantía 10.5 “Asistencia Dental” cualquier
servicio no incluido expresamente en las Condiciones Particulares o en el apartado
de “Servicios Médicos Odontoestomatológicos Codificados” de la Guía Dental.
12.17. Las enfermedades profesionales así definidas en la legislación vigente y enferme-
dades y accidentes resultantes de la participación del Asegurado en actividades
profesionales, deportivas o recreativas de elevada peligrosidad, tales como:
actividades subterráneas o subacuaticas, alpinismo, escalada, paracaidismo,
saltos desde puentes o lugares elevados, vuelo delta, toreo, boxeo y carreras
organizadas con vehículos, embarcaciones o esquís y la practica profesional de
deportes.
12.18. Los gastos facturados por la Seguridad Social o por el sistema de salud público
que corresponda.
12.19. Las visitas a domicilio.

Artículo 13º. Otras obligaciones, deberes

y facultades del Tomador o Asegurado
El Tomador del seguro y, en su caso, el Asegurado, tiene las siguientes obligaciones:
a) Comunicar al Asegurador cualquier cambio de domicilio, notificándolo por carta certificada con
una antelación mínima de siete días al requerimiento de cualquier servicio. El Asegurador se
obliga a emitir el correspondiente suplemento.
b) Solicitar al Asegurador, tan pronto como le sea posible, las altas y bajas de Asegurados que se
produjeran durante la vigencia del presente contrato.

Artículo 14º. Legislación aplicable

y jurisdicción competente
Salvo que en las Condiciones Particulares de la Póliza se indique lo contrario, se aplicará a este
contrato la legislación española.
Será juez competente para las acciones derivadas del presente contrato de seguro el del domicilio
del Asegurado en España, a cuyo efecto éste designará un domicilio en España en caso de que el
suyo fuese en el extranjero, siendo nulo cualquier pacto en contrario.

Las presentes Condiciones Generales han sido redactadas de forma simplificada para facilitar al
máximo su comprensión. Por favor, léalas atentamente y solicite todas las aclaraciones que
considere oportuno a su Mediador o en cualquiera de las Sucursales de Generali.

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GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS. Domicilio Social: c/ Orense, nº 2. 28020 MADRID. C.I.F.: A-28007268.
Registro Mercantil de Madrid. Tomo 24.758, Folio 179, Sección 8ª, Hoja M-54.202, Inscripción 1.161ª.

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G50743 06 / 2015

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