16/12/22, 7:38 IntraMed - Artículos - Manejo del Síndrome Coronario Agudo en adultos mayores

Declaración Científica de la Asociación Americana del Corazón (AHA) | 13 DIC 22

Manejo del Síndrome Coronario Agudo en adultos mayores

Con el tiempo, el corazón y el cuerpo cambian, y los tratamientos para las enfermedades cardíacas también
deberían hacerlo
Autor: Abdulla A. Damluji, Daniel E. Forman, Tracy Y. Wang, Joanna Chikwe, Vijay Kunadian, Michael W. Rich, Bessie A. Young, et al. Fuente: Circulation. 2022;0 Management of Acute Coronary
Syndrome in the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association

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Aspectos Destacados de la Declaración:

Una nueva declaración científica de la American Heart Association proporciona información actualizada sobre
cómo influye la edad en el diagnóstico y tratamiento de los ataques cardíacos en personas de 75 años y más.

Se deben considerar los cambios que se producen en el sistema cardiovascular en relación con el envejecimiento
normal y las afecciones médicas no relacionadas con el corazón, los que se vuelven más comunes con la edad,
cuando se planea el tratamiento y seguimiento para los ataques cardíacos.

Brindar una atención adecuada a las personas mayores es una tarea cada vez más importante, debido a que la
proporción de ancianos en la población sigue en aumento.

Resumen

Los avances diagnósticos y terapéuticos durante las últimas décadas han mejorado sustancialmente los resultados de
salud de los pacientes con síndrome coronario agudo. Tanto los cambios fisiológicos relacionados con la edad como los
factores de riesgo cardiovascular acumulados aumentan la susceptibilidad al síndrome coronario agudo a lo largo de la
vida. En comparación con los pacientes más jóvenes, los resultados del síndrome coronario agudo en el amplio y
creciente grupo demográfico de adultos mayores son relativamente peores.

El aumento de la carga de placa aterosclerótica y la complejidad de la enfermedad anatómica, combinados con

condiciones comórbidas cardiovasculares y no cardiovasculares relacionadas con la edad, contribuyen al peor pronóstico
observado en las personas mayores. Los síndromes geriátricos, que incluyen la fragilidad, la multimorbilidad, el deterioro
de la función cognitiva y física, la polifarmacia y otras complejidades de la atención, pueden socavar la eficacia
terapéutica de los tratamientos basados en pautas y también la capacidad de recuperación de los adultos mayores para
sobrevivir y recuperarse.

En esta declaración científica de la American Heart Association, (1) revisamos los cambios fisiológicos relacionados con
la edad que predisponen al síndrome coronario agudo y la complejidad del manejo; (2) describir la influencia de los
síndromes geriátricos comúnmente encontrados en los resultados de la enfermedad cardiovascular; y (3) recomendar
estrategias de manejo de síndrome coronario agudo y revascularización apropiadas para la edad y concordantes con las
pautas, incluidas las transiciones de atención, el uso de rehabilitación cardíaca, servicios de cuidados paliativos y
enfoques holísticos. La primacía de la evaluación de riesgos individualizada y la toma de decisiones de atención centrada
en el paciente se destaca en todo momento.

Las nuevas Declaraciones Científicas de la American Heart Association evalúan la atención apropiada según la edad para
personas de 75 años y más que están hospitalizadas y sufren ataques cardíacos o de dolor torácico.

Síntesis y comentarios
Según una nueva declaración científica de la American Heart Association publicada en Circulation, la revista insignia de
la Asociación revisada por expertos, en el caso de las personas de 75 años y más, los cambios relacionados con la edad en
la salud en general y en el corazón y los vasos sanguíneos deben tomarse en cuenta y es posible que se requieran
modificaciones en la manera en la que se tratan los ataques cardíacos y las enfermedades cardíacas.

La nueva declaración, “Tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) en la población de adultos mayores”, destaca
evidencia reciente para ayudar a los médicos a atender de mejor manera a los pacientes de 75 años y más. Según la
declaración, entre un 30% y un 40% de las personas hospitalizadas debido al SCA tienen 75 años o más. El SCA incluye
ataques cardíacos y angina inestable (dolor torácico relacionado con el corazón).

La declaración es una actualización de la Declaración de la American Heart Association del 2007 sobre el tratamiento de
ataques cardíacos en las personas mayores.

Las guías de práctica clínica se basan en la investigación del ensayo clínico. “Sin embargo, se suele excluir a los adultos
mayores de los ensayos clínicos porque sus necesidades de cuidados de salud son más complejas en comparación con los
pacientes más jóvenes”, declaró Abdulla A. Damluji, M.D., Ph.D., FAHA, director del comité de redacción de declaraciones
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científicas, director del Inova Center of Outcomes Research de Fairfax, Virginia, y profesor de medicina asociado en
Johns Hopkins School of Medicine en Baltimore.

“Los pacientes mayores tienen cambios anatómicos más pronunciados y un deterioro funcional más grave, y también son
más propensos a padecer afecciones de salud no relacionadas con enfermedades cardíacas”, declaró Damluji. “Estas
incluyen debilidad, otros trastornos crónicos (tratados con varios medicamentos), disfunción física, deterioro cognitivo o
incontinencia urinaria, las cuales no se estudian de manera habitual en el contexto del SCA”.

Envejecimiento cardiovascular normal y riesgo de síndromes coronarios agudos

Cambios relacionados con la edad

Aumento de la rigidez aórtica central atribuible al aumento del entrecruzamiento del colágeno y la degeneración
de las fibras de elastina.

Alteración de la relajación diastólica del ventrículo izquierdo y aumento de la rigidez miocárdica.

Alteración del balance entre trombosis y fibrinólisis.

Inflamación crónica de bajo grado.

Implicaciones para el síndrome coronario agudo

Aumento de la impedancia para la eyección del ventrículo izquierdo, aumento de la presión arterial sistólica y del
pulso, aumento del trabajo miocárdico y demanda de O2, disminución de la presión de perfusión coronaria.

Aumento de la resistencia a la perfusión coronaria; predisposición a fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca

con fracción de eyección conservada.

Frecuencia cardíaca máxima y contractilidad disminuidas, gasto cardíaco máximo disminuido, vasodilatación
periférica disminuida.

Disminución del flujo sanguíneo coronario máximo y reserva de flujo coronario; aumento de la aterogénesis;
aumento de la impedancia vascular como resultado de la alteración de la vasodilatación mediada por el endotelio.

Aumento del riesgo de tromboembolismo venoso y arterial.

Aumento de la aterogénesis y síndromes geriátricos, incluida la fragilidad.

Envejecimiento normal y cambios relacionados con la edad en el corazón y los vasos sanguíneos

Los cambios cardiovasculares que ocurren con el envejecimiento normal hacen que sea más probable que se presente el
SCA y pueden hacer que el diagnóstico y el tratamiento sean más complejos: las arterias grandes se vuelven más rígidas;
el músculo cardíaco a menudo trabaja más, pero bombea con menos eficacia; los vasos sanguíneos son menos flexibles y
menos capaces de responder a los cambios en las necesidades de oxígeno del corazón; y hay una mayor tendencia a la
formación de coágulos de sangre.

El deterioro sensorial causado por el envejecimiento también puede alterar la audición, la visión y las sensaciones de
dolor. La función renal también se deteriora con la edad, lo que provoca que más de un tercio de las personas mayores de
65 años padezcan enfermedad renal crónica. Estos cambios deben tenerse en cuenta en el momento de diagnosticar y
tratar el SCA en adultos mayores.

Estas consideraciones incluyen los siguientes puntos:

Es más probable que el SCA se presente sin dolor torácico en adultos mayores y que produzca síntomas como
dificultad para respirar, desvanecimiento o confusión repentina.

La medición de los niveles de la enzima troponina en la sangre es una prueba estándar para diagnosticar un ataque
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La medición de los niveles de la enzima troponina en la sangre es una prueba estándar para diagnosticar un ataque
cardíaco en personas más jóvenes. Sin embargo, es posible que los niveles de troponina ya sean más altos en las
personas mayores, especialmente en aquellas que presentan enfermedad renal y músculo cardíaco rígido. La
evaluación de los patrones de aumento y disminución de los niveles de troponina puede ser más apropiada cuando
se usa para diagnosticar ataques cardíacos en adultos mayores.

Los cambios relacionados con la edad en el metabolismo, el peso y la masa muscular pueden requerir diferentes
opciones de medicamentos anticoagulantes para reducir el riesgo de sangrado.

A medida que se deteriora la función renal, aumenta el riesgo de presentar una lesión renal, sobre todo cuando se
utilizan medios de contraste en pruebas de adquisición de imágenes y procedimientos guiados por imágenes.

Aunque muchos médicos evitan la rehabilitación cardíaca en pacientes débiles, a menudo son ellos los que más se
benefician.

Garantizar la continuación de la administración de los medicamentos y otras terapias cuando se traslada a las
personas del hospital a un centro de atención ambulatoria es particularmente importante en los adultos mayores
que son vulnerables a la debilidad, el deterioro y las complicaciones durante estas transiciones.

Múltiples afecciones médicas y medicamentos

A medida que las personas envejecen, a menudo se les diagnostican afecciones de salud que pueden empeorar con el
SCA o pueden complicar un SCA existente. A medida que se tratan estas afecciones crónicas, la cantidad de
medicamentos recetados puede dar lugar a interacciones no deseadas, o bien los medicamentos que tratan una afección
pueden empeorar otra.

“Los síndromes geriátricos y las complejidades de su atención pueden socavar la eficacia de los tratamientos para el SCA,
así como la resiliencia de los adultos mayores para sobrevivir y recuperarse”, afirmó Damluji. “Es esencial realizar una
revisión detallada de todos los medicamentos, incluidos los suplementos y los medicamentos de venta libre, idealmente
con el asesoramiento de un farmacéutico que tenga experiencia en geriatría”.

Lo mejor para los adultos mayores es un enfoque individualizado y centrado en el paciente para la atención del SCA, el
cual considere las afecciones concomitantes y la necesidad de aportes de múltiples especialistas. Idealmente, los equipos
multidisciplinarios que atienden a los adultos mayores con SCA incluyen cardiólogos, cirujanos, geriatras, médicos de
atención primaria, nutricionistas, farmacéuticos, profesionales de rehabilitación cardíaca, trabajadores sociales, personal
de enfermería y familiares.

Además, las personas con dificultades cognitivas y movilidad limitada pueden beneficiarse de un programa de
medicamentos simplificado, con menos dosis por día y suministros de medicamentos para 90 días, por lo que se necesitan
menos reposiciones. El control de la carga de los síntomas, el estado funcional y la calidad de vida durante el seguimiento
posterior al alta son importantes para dar una idea de cómo está progresando el paciente en relación con sus objetivos
de atención y medir el potencial de mejora.

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La asociación bidireccional entre el síndrome coronario agudo y los síndromes geriátricos. Varios factores influyen en
esta asociación bidireccional, incluido el envejecimiento fenotípico, los mecanismos fisiológicos, los mecanismos
celulares y subcelulares, la genética y el medio ambiente.
Preferencias del paciente y esperanza de vida

Los adultos mayores difieren ampliamente en su independencia, limitaciones físicas o cognitivas, esperanza de vida y
metas para el futuro. Los objetivos de la atención de las personas mayores con SCA deben ir más allá de los resultados
clínicos (como sangrado, ataque o derrame cerebral, otro ataque cardíaco o la necesidad de repetir los procedimientos
para reabrir las arterias). Es importante tener en cuenta los objetivos centrados en la calidad de vida, la capacidad de
vivir de forma independiente o volver al estilo de vida o entorno de vida anterior cuando se planifica la atención de los
adultos mayores con SCA. Además, las órdenes de no reanimar (ONR) deben discutirse antes de cualquier cirugía o
procedimiento.

Aunque los riesgos son mayores, la revascularización quirúrgica o los procedimientos para reabrir una arteria
obstruida son opciones beneficiosas para adultos mayores con SCA.

Si se elige un tratamiento invasivo, es posible que se deba suspender una orden de no resucitar (ONR) por el tiempo
que dure el procedimiento.

Si no se elige un tratamiento invasivo, los cuidados paliativos pueden ayudar a controlar los síntomas, mejorar la
calidad de vida y brindar apoyo psicosocial.

Las métricas importantes para la atención de calidad incluyen objetivos medibles, como los días que los pacientes
pasan en casa y el alivio del dolor y la incomodidad.

Esta declaración científica fue preparada por el grupo voluntario de redacción en nombre del Comité de Enfermedades
Cardiovasculares en Poblaciones Mayores del Consejo de Cardiología Clínica de la American Heart Association; el
Consejo de Enfermería Cardiovascular y de Ataques o Derrames Cerebrales; el Consejo de Radiología e Intervención
Cardiovascular; y el Consejo de Estilo de Vida y Salud Cardiometabólica. Las declaraciones científicas de la American
Heart Association promueven una mayor conciencia sobre las enfermedades cardiovasculares y los problemas de los
ataques o derrames cerebrales, y ayudan a facilitar las decisiones fundamentadas sobre los cuidados de salud. En las
declaraciones científicas, se describe lo que se conoce actualmente sobre un tema y las áreas que necesitan investigación
adicional. Si bien estas declaraciones científicas informan el desarrollo de las pautas, no constituyen recomendaciones de
tratamiento. Las pautas de la American Heart Association proporcionan las recomendaciones oficiales de la práctica
clínica de la Asociación.

Los coautores son el vicepresidente Daniel E. Forman, M.D., FAHA; Tracy Y. Wang, M.D., M.H.S., M.Sc., FAHA; Joanna
Chikwe, M.D., FAHA; Vijay Kunadian, M.B.B.S., M.D.; Michael W. Rich, M.D.; Bessie A. Young, M.D., M.P.H.; Robert L. Page
II, Pharm.D., M.S.P.H., FAHA; Holli A. DeVon, Ph.D., R.N., FAHA; y Karen P. Alexander, M.D., FAHA. Las declaraciones de
los autores se encuentran en el artículo.

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