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HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
1. IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Salomé Ocampo Ortiz
Documento de identidad: TI 1.114558072
Fecha de nacimiento: 16/03/2020
Edad: 3 años de edad 1 mes 11 días
Fecha de ingreso 24/04/2023
Sexo: Femenino
Procedencia: Tebaida Quindío
Régimen de salud: Contributivo
EPS: Nueva eps
Nombre de la madre: Ingrid Natalia Ortiz
Confiabilidad: Alta
2. MOTIVO DE CONSULTA:
“Dolor e inflamación en la cara”
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina preescolar de 3 años de edad,quien acude al servicio de urgencias en

compañía de su madre el día 24/04/2023,remitida desde la tebaida para consulta con
pediatría en contexto de celulitis, ingresa con un cuadro clínico consistente en dolor en
hemicara derecha, de 5 días de evolución, de intensidad 6/10,de tipo urente, que se irradia
odio derecho,acompañado con edema marcado y eritema en región palpebral derecha,
niega fiebre. Primera vez que consulta por este cuadro clínico. Se deja en observación
pediátrica por diagnóstico de celulitis en hemicara derecha y periorbitaria secundaria a foco
odontologico para iniciar antibioticoterapia, toma de ecografía de tejidos blandos e
interconsulta con cirugía oral maxilofacial y nutricionista, a nivel nutricional el día 24/04/23
se observa la paciente con riesgo de desnutrición aguda y global , talla adecuada para la
edad , donde se indica inicio de recuperación nutricional y suplemento nutricional con
pediasure,los resultados de los paraclínicos del 25/04/23 muestran un cuadro hemático con
leucocitosis,linfocitosis,neutrofilia,monocitosis, en la ecografía de tejidos blandos se
evidenció aumento del grosor y pérdida de la hiperplasia de los tejidos blandos de la región
cigomática maxilar y periorbitaria derecha secundario a importantes cambios inflamatorios,
ganglios inflamatorios de niveles I y II cervical derecha, PCR positiva, al día de hoy
27/04/2023 la paciente se encuentra en mejores condiciones, responde al tratamiento
actual.
4. REVISIÓN POR SISTEMAS:
● Síntomas Generales: Refiere astenia, adinamia,hiporexia, pérdida de peso
● Cabeza: No refiere
● Ojos: No refiere
● Oídos: No refiere
● Nariz: No refiere
● Boca: No refiere
● Cuello: No refiere
● Cardiorrespiratorio: No refiere
● Digestivo: Estreñimiento
● Genitourinario: No refiere
● Osteomuscular: No refiere
● Neurológico: No refiere
● Piel: No refiere
5. ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de segundo embarazo quien acudió a

a todos los controles prenatales, parto vía vaginal, sin complicaciones
6. ANTECEDENTES POSTNATALES: Nacimiento vía vaginal sin complicaciones,

nacido a término, en la semana 40, pesó 2.850 gramos y se desconoce la talla al
nacer
7. ALIMENTACIÓN: balanceada para la edad
8. ANTECEDENTES PERSONALES:
● Patológicos: No refiere
● Alérgicos: No refiere
● Farmacológicos: Niega.
● Traumatológicos: Niega.
● Quirúrgicos: Niega
● Inmunológicos: Esquema de vacunación completa para la edad , no presenta
carnet.
● Transfusionales: Niega.
9. NEURODESARROLLO: Adecuado para la edad
10. HISTORIA FAMILIAR:

● Antecedentes patológicos: no presenta
● ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: Vive con sus 2 padres y 1 hermano, servicios
básicos necesarios.
11. EXAMEN FÍSICO:
Antropometría:
● Peso: 12.2
● Talla: 94 cm
● Pc: 47.5
● Perímetro braquial 14 cm
T/E Z : -0.51
P/T Z: -1.27
P/E Z -1.14
Signos vitales:
● FC: 102
● FR: 15 RPM
● Temperatura: 36.1
● SO2 96
Examen Topográfico:
Inspección general: Paciente en compañía de su madre, alerta y orientada, facie algica,

actitud compuesta, hidratada.
● Cabeza: Normocéfala, borde de implantación del cabello normal, sin alteraciones del
cuero cabelludo, masas o zonas dolorosas a la palpación.
● Ojos: Cejas y pestañas simétricas, párpados derecho con eritema y edema,calor
con dificultad para la aperturan,conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, córnea
transparente, iris conservado, pupilas céntricas e isocóricas.
● Oídos: pabellones auriculares presentes, con buena implantación,. dolorosa en
oído derecho , conductos auditivos externos con presencia de cerumen ,membrana
timpánica normal.
● Nariz: Narinas permeables, tabique nasal centrado, mucosa rosada y húmeda, sin
presencia de masa, con presencia de rinorrea hialina.
● Boca: Labios simétricos, hidratados y móviles, mucosas rosadas y húmedas, lengua
y velo del paladar móviles, paladar duro íntegro, úvula sin desviaciones,encía
derecha con presencia de edema que se extiende hasta la mandíbula, múltiples
caries dentales.
● Cuello: Simétrico, movilidad sin alteraciones, sin masas, sin zonas dolorosas a la
palpación, no se palpan anormalidades en la tiroides, no soplos carotídeos, pulsos
carotídeos de frecuencia, ritmo, amplitud, simetría e igualdad normal.
● Tórax: Simétrico, sin uso de músculos patrón respiratorio tóraco abdominal,
expansibilidad y elasticidad normal, frémito vocal conservado, claro pulmonar
normal, murmullo vesicular normal, resonancia vocal normal, sin ruidos agregados.
Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, sin presencia de soplos.
● Abdomen: Simétrico, sin alteraciones en el color, borborigmos presentes de
intensidad normal, sin dolor a la palpación, sin masas ni megalias, ni signos de
irritación peritoneal.
● Genitourinario: No explorado.
● Extremidades: Simétricas, móviles, sin edema o dolor a la palpación.
● Neurológico: Pares craneales, trofismo, tono, fuerza muscular, sensibilidad y
coordinación sin alteraciones, sin focalización ni irritación meníngea.
● Piel y faneras: Hidratada,.
12. ANÁLISIS Y CONCLUSIONES:
Paciente femenina preescolar de 3 años de edad con cuadro de 5 días de evolución

consistente en edema,calor, dolor y eritema de hemicara derecha,diagnosticada con
Celulitis hemicara derecha y periorbital secundario a foco odontogénico en el momento luce
en buenas condiciones generales, hemodinámicamente estable, sin signos de dificultad
respiratorio, sin aspectos tóxicos, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica,al momento
está en manejo con antibiótico (día 4), valorada por cirugía maxilo fácil que recomendó
remisión para valoración y manejo por odontología pediátrica , tolera vía oral con dieta
líquida, a nivel nutricional presenta riesgo de desnutrición aguda por cuadro actual que
presenta hiporexia, por lo que se solicita nutrición complementaria, se mantiene hospitaliza
cumpliendo el tratamiento,a espera de interconsulta con odontología pediátrica.
DIAGNÓSTICO:
- Celulitis hemicara derecha y periorbital secundario a foco odontogénico
- Riesgo de desnutrición aguda por cuadro actual
13. ORDENES MÉDICAS:

- Hospitalizar en observación pediátrica
- Dieta normal para la edad con suplementación nutricional (pediasure)
- SSN 0.9% pasar 43 cc/h
- Clindamicina 130 mg IV cada 6 horas (día 4)
- Paños de sulfato de magnesio cada 5 horas
- Dipirona 390 mg I.V cada 3 horas
- Vigilar signos vitales
- Avisar cambios
- Gracias
Historia clínica realizada por:

Maria camila parra ospina

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Paciente femenina preescolar de 3 años de edad,quien acude al servicio de urgencias en

5. ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de segundo embarazo quien acudió a

6. ANTECEDENTES POSTNATALES: Nacimiento vía vaginal sin complicaciones,

7. ALIMENTACIÓN: balanceada para la edad

9. NEURODESARROLLO: Adecuado para la edad

10. HISTORIA FAMILIAR:

11. EXAMEN FÍSICO:

Inspección general: Paciente en compañía de su madre, alerta y orientada, facie algica,

Paciente femenina preescolar de 3 años de edad con cuadro de 5 días de evolución

13. ORDENES MÉDICAS:

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