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    Historia Clínica Pediatrica

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    Andrea Martínez Ibarra
    La paciente es una niña de 1 año y 7 meses que acude a la consulta por presentar fiebre de 4 días de evolución. Su madre refiere antecedentes de una infección del tracto urinario tratada en el hogar hace 7 meses. Al examen físico, la paciente se encuentra hidratada y con abdomen blando, sin dolor. Se continúa el tratamiento antibiótico vía intramuscular iniciado y se dará seguimiento desde el hogar.

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    La paciente es una niña de 1 año y 7 meses que acude a la consulta por presentar fiebre de 4 días de evolución. Su madre refiere antecedentes de una infección del tracto urinario tratada en el hogar hace 7 meses. Al examen físico, la paciente se encuentra hidratada y con abdomen blando, sin dolor. Se continúa el tratamiento antibiótico vía intramuscular iniciado y se dará seguimiento desde el hogar.

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    Historia clínica pediatrica

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    La paciente es una niña de 1 año y 7 meses que acude a la consulta por presentar fiebre de 4 días de evolución. Su madre refiere antecedentes de una infección del tracto urinario tratada en el hogar hace 7 meses. Al examen físico, la paciente se encuentra hidratada y con abdomen blando, sin dolor. Se continúa el tratamiento antibiótico vía intramuscular iniciado y se dará seguimiento desde el hogar.

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    La paciente es una niña de 1 año y 7 meses que acude a la consulta por presentar fiebre de 4 días de evolución. Su madre refiere antecedentes de una infección del tracto urinario tratada en el hogar hace 7 meses. Al examen físico, la paciente se encuentra hidratada y con abdomen blando, sin dolor. Se continúa el tratamiento antibiótico vía intramuscular iniciado y se dará seguimiento desde el hogar.

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    HISTORIA CLINICA

    Fecha: 10/03/2023
    Hora: 7:00
    DATOS DE AFILIACIÓN
    Nombre: Hanna Sofia
    Fecha de nacimiento: 11/08/2021
    Edad: 1 año y 7 meses
    Grupo etario: lactante mayor
    Sexo: femenina
    Procedencia: Cartagena, Colombia
    Residencia: Barrio Chiquinquira , Cartagena, Colombia
    Escolaridad: No aplica
    Religión: Católica
    Raza: Mestiza
    Grupo étnico: No aplica.
    Informante: Mónica
    Parentesco: Madre
    Confiabilidad: Confiable
    MOTIVOS DE CONSULTA
    “Mi hija tiene un fiebre desde hace 4 días”
    ENFERMEDAD ACTUAL
    Paciente lactante mayor femenina de 1 año y 7 meses de edad, acude a urgencias por
    presentar un cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en fiebre cada 5h
    cuantificada entre 38,6º y 39º, acompañado de 8 episodios eméticos, madre refiere
    automedicación con acetaminofen 7cc y la fiebre cedia, refiere antecedente de
    importancia una IVU hace 7 meses el cual fue tratada desde casa
    ANTECEDENTES

     Perinatales
    Enfermedades durante la gestación: No refiere
    Tratamiento: No aplica
    Complicaciones en el embrazo: No refiere
    Consumo de medicamentos en el embarazo: Micronutrientes gestacionales.
    Vía del parto: Vaginal
    Complicaciones del parto: No refiere
    Edad gestacional al nacer: A término (41 semanas).
    Peso al nacer: 3980gr
    Ictericia: No Cianosis: no Hipoxia pn: No
    Refiere hospitalización postnatal por 4 dias de tratamiento (07/03/23)

     Nutrición
    Lactancia materna exclusiva: Si, hasta los 6 meses de edad.
    Sucedáneo a la LM: Alimentación complementaria recomendad.
    Dieta actual: Balanceada (3 veces al día)
    Calidad de la alimentación: Buena

     Crecimiento y desarrollo
    Crecimiento y desarrollo progresivo hasta la edad, con buena motricidad fina y gruesa,
    adecuada adaptación social y escolar, buena audición, adecuado uso del lenguaje, refiere
    actividad física diaria mediante el juego.

     Vacunación
    Vacunas completas a la edad.

     Patológicos: No refiere
     Quirúrgicos: No refiere
     Traumáticos: No refiere
     Hospitalizaciones: No refiere
     Farmacológicos: No refiere
     Alergias: No refiere
     Gineco-obstétrico: No aplica
     Familiares: No refiere
    REVISIÓN POR SISTEMAS
    General: No refiere perdida de peso ni falta de apetito.
    Cabeza: No refiere cefalea, convulsiones, traumatismos.
    Ojos: Refiere cambios en la visión incluyendo, visión borrosa, perdida de la visión y
    diplopía transitorias, refiere fatiga visual, no refiere fosfenos, fotofobia.
    Nariz: No refiere alteraciones en el olfato, no refiere secreciones anormales, dolor.
    Boca y garganta: No refiere dolor, secreciones anormales, gingivorragia, disfagia,
    ulceraciones.
    Oídos: No refiere perdida de la audición, secreciones anormales, tinnitus.
    Cuello: No refiere dolor, masas, adenomegalias, no refiere dificultad para el movimiento y
    para la deglución.
    Respiratorio: No refiere tos, hemoptisis, dolor, disnea.
    Cardiovascular: No refiere dolor torácico.
    Gastrointestinal: No refiere dolor abdominal
    Genitourinario: No refiere alteraciones en la micción, disuria.
    Neurológico: No refiere parestesias, sincope, convulsiones adinamia.
    Piel y mucosas: No refiere aparición de lesiones cutáneas, refriere prurito en parpado
    inferior.
    SIGNOS VITALES
    FC: 90 lpm
    FR: 21rpm
    Temperatura: 37°C
    EXAMEN FÍSICO
    Al examen físico se encuentra paciente consciente, alerta, orientado, mucosa oral
    húmeda, fosas nasales permeables. Con aspecto en piel normocrómico, sin lesiones
    aparentes, pupilas isocóricas, anictéricas, disminución de la agudeza visual en el ojo
    izquierdo con diplopía, cuello móvil sin adenopatías, no se ausculta soplo carotídeo, tórax
    simétrico expansible, sin tirajes, ruidos cardíacos rítmicos, no soplos, murmullo vesicular
    universal presente, sin ruidos sobre agregados, vía aérea permeable. Abdomen blando
    depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, no masas ni visceromegalias,
    extremidades simétricas sin edemas, no masas, ni visceromegalias, extremidades
    simétricas, sin edema, pulsos distales presentes.
    EVOLUCION
    Paciente lactante mayor quien acudió a consulta por un cuadro clínico de 4 dias de
    evolución referido en fiebre cuantificada en 38,6º y 8 episodios eméticos, madre refiere
    antecedente de una IVU hace 7 meses tratada en casa, Hoy 10/03/23 al examen físico se
    observan mucosas hidratadas, piel normocoloreada, abdomen blando, depresible, no
    doloroso a la palpación, en su 4to dia con tratamiento antibiotico con administracion via
    intramuscular, resto de ordenes medicas, se le continuara el tratamienot desde casa y se
    le informa a el familiar

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