AF Consenso Sistema Sanitario SXXI 05

POR UN SISTEMA
SANITARIO
DEL SIGLO XXI
UN SISTEMA INCLUSIVO QUE CUENTE CON LOS CIUDADANOS Y
PACIENTES, CON LOS PROFESIONALES Y CON TODOS LOS
AGENTES DEL SISTEMA
DOCUMENTO REALIZADO POR UN GRUPO INDEPENDIENTE DE EXPERTOS A NIVEL NACIONAL - OCTUBRE, 2020
1
Índice
Índice
AUTORES........................................................................................................................................................................................ 6
APORTACIONES......................................................................................................................................................................... 7
LAS DIEZ LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE MEJORA DEL SISTEMA SANITARIO.............................................. 8

1. Pacto por un sistema sanitario abierto a las reformas y con participación
de todos los agentes......................................................................................................................................................... 9
2. Los problemas de los pacientes y profesionales, en primer plano........................................................ 10
3. Concepción integral del sistema y abierto a la colaboración público/privada ............................... 10
4. Incrementos de financiación ligados a mejoras concretas........................................................................ 11
5. Nueva gobernanza, incorporando la voz de los pacientes y profesionales a todos los niveles .... 11
6. Un modelo de gestión pública eficaz....................................................................................................................... 12
7. Un modelo asistencial actualizado........................................................................................................................... 12
8. Reconocimiento de los profesionales..................................................................................................................... 13
9. Transparencia y evaluación por resultados......................................................................................................... 13
10. Promotor de innovación y desarrollo para el conjunto de la sociedad española....................... 13
RESUMEN EJECUTIVO............................................................................................................................................................ 14
Capítulo 1: Planteamiento del documento............................................................................................................... 15
Capítulo 2: El mejor sistema sanitario del mundo................................................................................................ 15
Capítulo 3: A qué sistema sanitario aspiramos...................................................................................................... 15
Capítulo 4: Los problemas para los pacientes y profesionales..................................................................... 16
Capítulo 5: Un esbozo de solución de las causas de los problemas.......................................................... 20
Capítulo 6: Las enseñanzas de la conmoción del coronavirus...................................................................... 23
Capítulo 7: Una transformación en 7 ejes................................................................................................................. 24
Capítulo 8: La crisis del coronavirus exige soluciones a corto plazo.......................................................... 26
Capítulo 9: Vuelta a los problemas de los pacientes y profesionales: acciones urgentes............ 27
Capítulo 10: ¿Un pacto de estado por la sanidad?................................................................................................. 27
CAPÍTULO 1. PLANTEAMIENTO DEL DOCUMENTO............................................................................................. 28

¿Qué se pretendía con el documento?............................................................................................... 29
El impacto del coronavirus cambió, en parte, los objetivos del proyecto...................................... 29
Alcance del documento........................................................................................................................ 29
Qué no está en el alcance del documento........................................................................................ 30
Tipo de propuestas............................................................................................................................... 30
Hilo argumental.................................................................................................................................... 31
2
Consenso por un sistema sanitario del siglo XXI
CAPÍTULO 2. ¿EL MEJOR SISTEMA SANITARIO DEL MUNDO?........................................................ 32

Algunos rankings son muy favorables, lo que puede conducir al narcisismo.............................. 33
En otros rankings el sistema sanitario español no queda tan bien.............................................. 34
Entonces, ¿no tenemos el mejor sistema sanitario del mundo?................................................... 34
Un sistema creado para otra sociedad.............................................................................................. 35
El sistema se ha mostrado muy reacio a las reformas................................................................... 36
Otros sistemas europeos están abordando reformas.................................................................... 38
Sin embargo, el sistema español tiene problemas, que el no abordaje de reformas
impide resolver...................................................................................................................................... 39
CAPÍTULO 3. A QUÉ SISTEMA SANITARIO ASPIRAMOS ................................................................. 40

Arqueología sanitaria: el debate Bismarck-Beveridge..................................................................... 41
No hay ningún sistema sanitario ideal.............................................................................................. 41
Referencias de interés......................................................................................................................... 46
Valores del sistema sanitario que defendemos............................................................................... 51
Los mitos actuales y el mundo de salud que nos espera, según Jon Azua.................................. 60
Una visión de futuro............................................................................................................................. 61
CAPÍTULO 4. LOS PROBLEMAS PARA LOS PACIENTES Y LOS PROFESIONALES........................ 62

Problemas serios en la accesibilidad: listas de espera y demoras................................................. 63
Inadaptación a crónicos complejos y discontinuidad asistencial................................................... 71
Calidad desigual de resultados, a igualdad de patologías............................................................... 78
La obsolescencia tecnológica, un problema para los pacientes y profesionales........................ 87
Retrasos en la incorporación de determinadas terapias................................................................ 91
Inequidades de acceso a determinadas terapias............................................................................. 96
Profundo malestar profesional, fundamentalmente médico......................................................... 104
Un papel central de los intereses de los pacientes y profesionales en el planteamiento
de cualquier propuesta........................................................................................................................ 115
CAPÍTULO 5. UN ESBOZO DE SOLUCIÓN DE LA CAUSA DE LOS PROBLEMAS............................. 116

El marco de gestión de las instituciones sanitarias......................................................................... 117
Un tema eterno: la financiación.......................................................................................................... 124
Gobernanza: un problema nunca solucionado................................................................................. 134
Una gestión débil.................................................................................................................................. 140
Un modelo asistencial no actualizado............................................................................................... 144
Falta de transparencia......................................................................................................................... 149
3
Índice
CAPÍTULO 6. LAS ENSEÑANZAS DE LA CONMOCIÓN DEL CORONAVIRUS........................................... 154

Objetivos de este análisis.................................................................................................................... 155
Cronología de los hechos a nivel internacional................................................................................. 155
Cronología de los hechos en España................................................................................................. 156
Impacto de la crisis en España........................................................................................................... 156
Una gran conmoción mundial............................................................................................................. 157
Una falta de previsión a nivel mundial............................................................................................... 158
Valoración general de la reacción en España.................................................................................... 158
El comportamiento de los distintos agentes en España................................................................ 159
Las consecuencias inmediatas de la crisis sobre el sistema sanitario......................................... 168
Lecciones a futuro para los servicios sanitarios, sociosanitarios y sociales,
la salud pública y la estrategia nacional de seguridad..................................................................... 169
¿Es realmente la crisis una oportunidad para impulsar algunas reformas
en el sistema sanitario?....................................................................................................................... 177
CAPÍTULO 7. UNA TRANSFORMACIÓN EN 7 EJES................................................................................................. 178

¿Desde qué perspectiva se hacen estas propuestas?........................................................................................ 179
¿Es la posición reformista la única existente?......................................................................................................... 183
Unas reformas en el sistema nacional de salud no sustituyen a una Estrategia
Nacional de Salud, ni viceversa......................................................................................................................................... 184
Los siete ejes de las propuestas..................................................................................................................................... 185
Un resumen de las iniciativas propuestas................................................................................................................ 212
CAPÍTULO 8. LA CRISIS DEL CORONAVIRUS EXIGE ACCIONES A CORTO PLAZO................................ 214

La necesidad de acciones a corto plazo, tras la pandemia.............................................................................. 215
Razones que nos llevan a identificar estas iniciativas como urgentes.................................................... 216
CAPÍTULO 9. VUELTA A LOS PROBLEMAS PARA LOS PACIENTES Y PROFESIONALES:

ACCIONES URGENTES............................................................................................................................................................ 218
Un documento desde los problemas............................................................................................................................ 219
Un abordaje a los 7 problemas más graves detectados................................................................................... 219
La necesaria combinación del largo plazo con el corto plazo y la atención a los problemas........... 223
CAPÍTULO 10. ¿UN PACTO DE ESTADO PARA LA SANIDAD?........................................................................... 224

12 puntos a modo de resumen........................................................................................................................................ 225
¿Es el Pacto de Estado la solución?................................................................................................................................ 226
ÍNDICE DE TABLAS................................................................................................................................................................... 228
ÍNDICE DE FIGURAS................................................................................................................................................................. 230
4
Autores
Autores
(*)
ercedes Carreras, enfermera, vicepresidenta del Consejo Asesor del Sistema Público de Salud
M
de Galicia
J on Darpón, ex Consejero de Sanidad de Euskadi
J avier Elola, director de la Fundación Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria (IMAS).
arina Escobar, presidenta de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes
C
oser Fernández Alegre, Directora General de la Unió Catalana d’Hospitals
R
J ulián García Vargas, ex Ministro de Sanidad y Consumo y Defensa
ilar Garrido, médico oncóloga, Hospital Ramón y Cajal; ex Presidenta del Consejo Nacional de
P
Especialidades en Ciencias de la Salud; ex Presidenta de la Sociedad Española de Oncología
Médica
J ulián Isla, ingeniero, Microsoft, representantes de los pacientes en el comité para los
medicamentos huérfanos de la Agencia Europea del Medicamento (EMA)
loria Lomana, presidenta de 50&50 Gender Leadership Advisory
G
arlos Macaya, cardiólogo, Jefe de Servicio de Cardiología Hospital Clínico de San Carlos,
C
Catedrático de Cardiología, Universidad Complutense de Madrid, presidente de la Fundación
Española del Corazón, presidente de la Fundación IMAS
J osé Martínez Olmos, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública, ex Secretario General de
Sanidad del Ministerio de Sanidad y Consumo
J ulio Mayol, médico, Director Médico del Hospital Clínico de San Carlos
Ignacio Riesgo, doctor en Medicina, gestor y consultor sanitario (Coordinador)
oi Ruiz, Doctor en Medicina, ex consejero de Salut de Cataluña, director de la Cátedra de
B
Gestión y Políticas Sanitarias de la UIC
ntonio Zapatero, Viceconsejero de Salud Pública y Plan COVID-19, Consejería de Sanidad,
A
Comunidad de Madrid. Ex Presidente de FACME, ex Presidente de la Sociedad Española de
Medicina Interna.
(*) Este documento ha sido elaborado con las aportaciones de los autores y el consenso entre los mismos, lo cual no
significa que todos y cada uno de ellos se identifique necesariamente con la literalidad de todas las afirmaciones del
documento.
6
Aportaciones
Aparte de los autores, integrados en un grupo de trabajo, han realizado también aportaciones
al documento:
anuel Carrasco Mallén
M
Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Ex-Director del Fondo de
Investigación Sanitaria. Socio director de Ascendo Consulting Sanidad&Farma
J osé Andrés Gorricho Vissiers
Ex Director Gerente de los Hospitales La Paz y Valle de Hebrón, ex Director de Hospitales del
Institut Català de la Salut, ex Consejero Delegado de IMQ (Vizcaya), consejero de Keralty
anuel del Castillo
M
Director Gerente del Hospital Sant Joan de Deu, de Barcelona. Vicepresidente de la Societat
Catalana de Gestió Sanitària
J oaquín Estévez Lucas
Presidente de SEDISA (Sociedad Española de Directivos de la Salud)
ubén Moreno Palanques
R
Ex-Secretario General de Sanidad
anel Peiró Posadas
M
Director
Institute for Healthcare Management de ESADEgov
J osé Soto Bonel
Director Gerente del Hospital Clínico de San Carlos, Madrid
J ordi Varela Pedragosa
Gesclinvar Consulting. Colaborador docente de ESADE. Editor del blog: “Avances en Gestión
Clínica”
J ohn de Zulueta
Ex presidente y ex consejero delegado de Sanitas y ex presidente ejecutivo de USP Hospitales.
Presidente del Círculo de Empresarios y Senior Advisor de Candesic
7
Las diez líneas
estratégicas
de mejora
del sistema
sanitario
Estas líneas estratégicas pretenden ser En la Figura 1 se expresan los mensajes

un destilado de fácil comprensión del fundamentales del documento en diez
documento Consenso por un sistema puntos:
sanitario del siglo XXI.
Figura 1. Diez líneas estratégicas para la mejora del sistema sanitario
Abierto y promotor de Pacto por un sistema

innovación y desarrollo sanitario abierto a las
para el conjunto de la 10 1 reformas y con participación
sociedad española de todos los agentes
Transparencia y Los problemas de los

evaluación por resultados 9 2 pacientes y profesionales,
en primer plano.
Diez líneas
estratégicas
Concepción integral
Reconocimiento para la mejora del sistema sanitario
de los profesionales 8 del sistema 3 y abierto a la colaboración
sanitario público/privada.
Incrementos de
Un modelo asistencial financiación ligados
actualizado 7 4
a mejoras concretas
Una nueva gobernanza,

Un modelo de gestión incorporando la voz de los
pública eficaz 6 5 pacientes y profesionales
a todos los niveles
Fuente: Elaboración propia
1
Pacto por un sistema sanitario abierto a
las reformas y con participación de todos
los agentes
El sistema sanitario español ha carecido de El Pacto que proponemos tiene como Proponemos
reformas en profundidad desde los años 80. objetivo adaptar nuestro sistema sanitario a un pacto por la
las necesidades de la sociedad española del sanidad, al servicio
Sin embargo, la sociedad ha cambiado
siglo XXI.
sustancialmente: envejecimiento de de la sociedad
la población, predominio de pacientes Otra característica de ese Pacto es que española del siglo
crónicos, nuevas tecnologías diagnósticas no debería ser solo entre gobiernos o XXI, que incluya
y terapéuticas, avances significativos en partidos políticos, sino que tiene que haber a pacientes,
tecnologías de la información, mayores en el mismo implicación muy activa de los profesionales y
demandas sociales, etc. pacientes, de los profesionales y del conjunto todos los agentes
de agentes del sector. Es un pacto por la
Las demandas de reformas en el sistema del sector
gobernanza del sistema.
fueron muy insistentes, casi desde el día
siguiente a la Ley General de Sanidad de Igualmente, esperamos del Pacto una
1986 y hay una larga tradición reformista, respuesta a los problemas detectados y
representada, en gran parte, por el Informe puestos de manifiesto durante la pandemia
Abril de 1991. del coronavirus.
9
Las diez líneas estratégicas de mejora del sistema sanitario
2
Los problemas de los pacientes y
profesionales, en primer plano
Los problemas Cualquier cambio que se plantee debe bsolescencia tecnológica, que requiere un
O
de los pacientes partir del reconocimiento y la propuesta de plan de actualización del parque tecnológico,
y profesionales soluciones a los problemas de los pacientes con criterios de garantías de calidad y
y profesionales. acreditación de la tecnología.
(listas de espera,
inadaptación a Nos referimos a: etrasos incorporación de terapias,
R
crónicos complejos, istas de espera, elemento deslegitimador
L
implantando medidas que aseguren
calidad desigual, una rápida y homogénea llegada de las
del sistema, para el que proponemos
obsolescencia innovaciones terapéuticas que se aprueben
soluciones, que deberán contar con la
tecnológica, a todo el territorio nacional.
adecuada financiación y en la que no se
retrasos en la excluye, entre otras medidas, el dar libertad Inequidades de acceso a determinadas
incorporación de al ciudadano para que, sobrepasado el terapias, para cuyo problema se propone
terapias, inequidades tiempo de espera, pueda elegir entre centro una política común de acceso a las
de acceso a público o privado debidamente acreditado. innovaciones terapéuticas que hayan
determinadas demostrado una adecuada relación entre su
Inadaptación a crónicos complejos,
terapias, malestar coste y efectividad.
considerando que se deben desarrollar
profesional) deben modelos asistenciales adecuados a sus alestar profesional, hay dos temas
M
estar en primer necesidades, incluyendo la potenciación de que requieren intervención urgente: la
plano en cualquier la figura del “gestor/a de casos”. alta temporalidad y la pérdida del nivel
planteamiento de retributivo de los profesionales.
alidad desigual, para cuya detección
C
reforma hay que medir resultados en salud, con
transparencia y estándares, que incluyan
tanto el sector público como al privado.
3
Concepción integral del sistema y abierto
Es fundamental,
desde el principio de
a la colaboración público/privada
refuerzo del sistema
público, implicar al La actitud hasta ahora de los poderes Es por lo que proponemos la implicación
sector privado en públicos era la de atender solo al sistema del sector privado en el servicio público, y
el servicio público, público e inhibirse ante el sector privado. el estímulo a las formas de colaboración
impulsar las formas público/privada, siempre desde los principios
Aunque defendemos un refuerzo
de las prioridades públicas, la transparencia y
de colaboración significativo del sistema público, somos
la seguridad jurídica.
público/privadas conscientes de que muchos de los
y considerar a problemas del sistema no se arreglarán Lo mismo para otros agentes del sector
las empresas solamente con los esfuerzos del sector (empresas farmacéuticas, de tecnología
farmacéuticas, de público, sino que requerirán también la médica y de tecnologías de la información),
tecnología médica aportación del sector privado. que deben ser consideradas parte esencial de
la cadena de valor del sector sanitario.
y de tecnologías de El empeñarse en arreglar los problemas del
la información como sistema solo desde el sector público conduce
parte esencial de la a la no resolución de los mismos, a retrasos
cadena de valor del inaceptables y, a veces, a soluciones más
sector sanitario caras y menos eficientes.
10
4
Incrementos de financiación ligados
a mejoras concretas
Es muy posible que el abordaje de los Los aumentos de la financiación deben ir Los aumentos
problemas del sistema sanitario vaya asociados a mejoras concretas: supresión de financiación
a requerir más financiación, hasta ir de las largas listas de espera, mejoras no deben ser
aproximándonos al menos a la media de los en el abordaje de los crónicos complejos,
“operaciones de
países de la Eurozona en porcentaje de PIB incremento de las retribuciones de los
saneamiento”,
dedicado a la sanidad pública. profesionales, transformación digital de la
sanidad, etc.
sino ligadas a
No obstante, debemos alejarnos de plantear mejoras concretas
esta mejora en la financiación como un También dicha mejora de la financiación debe en el sistema,
objetivo en sí misma o, como se ha hecho ir asociada a transformaciones organizativas previamente
anteriormente, solo para “operaciones de para permitir una gestión más eficiente de
identificadas y bien
saneamiento”. No tiene sentido un aumento los centros sanitarios, así como impulsar las
definidas en sus
de la financiación para hacer más de lo iniciativas de “no hacer”, suprimiendo gastos
mismo. innecesarios en actividades que no añaden
objetivos
valor.
5
Nueva gobernanza, incorporando la voz
de los pacientes y profesionales a todos
los niveles
Elemento esencial de la “nueva gobernanza” A nivel meso, sería fundamental en las Dar voz a los
es que la voz de los pacientes tiene que se organizaciones sanitarias proceder a la pacientes a todos
incorporada a todos los niveles. separación gobierno/dirección, creando los niveles, órgano
órganos de gobierno, con funciones similares
A nivel macro del conjunto del Sistema consultivo con
a los consejos de administración de las
Nacional de Salud es fundamental la representación del
empresas.
creación de un órgano de consulta conjunto de agentes
preceptiva con representación de los Por último, a nivel micro, se propicia un del sector; Agencias
distintos agentes del sector (pacientes, impulso a la gestión clínica. especializadas;
profesionales, empresas, administraciones, separación
etc.), así como un conjunto de Agencias
gobierno/dirección
Nacionales especializadas, ampliamente
en las instituciones
participadas, empezando por la de Salud
Pública, cuya ausencia fue tan evidente
sanitarias; e, impulso
durante la crisis del coronavirus. a la gestión clínica,
son los elementos
clave de la “nueva
gobernanza”
11
Las diez líneas estratégicas de mejora del sistema sanitario
6
Un modelo de gestión pública eficaz
Hay que dotar Los centros sanitarios son organizaciones El modelo de gestión burocrático-
de autonomía complejas y dinámicas. Necesitan administrativo no se adapta a estos
de gestión y autonomía para adaptarse a las variadas requerimientos.
necesidades de los pacientes y responder
personalidad jurídica Es, por tanto, necesario avanzar hacia una
a los continuos cambios organizativos,
o capacidades mayor autonomía de las organizaciones
tecnológicos y de roles profesionales.
equivalentes a las sanitarias, recuperando iniciativas ya
La experiencia ya publicada demuestra
organizaciones iniciadas en nuestro país (empresas públicas,
que los centros sanitarios que tienen
sanitarias en el fundaciones, consorcios, EBAs, …), sobre
autonomía, con personalidad jurídica y una
marco de un la base del consenso, la transparencia y la
cierta capacidad de gestión económica y
política de evaluación y rendición de cuentas.
acuerdo de gestión de personal, por supuesto en el marco de
un acuerdo de gestión, ofrecen mejores Esta mayor autonomía implica, además,
resultados y son más eficientes que los separación gobierno/dirección, creando
otros. órganos de gobierno en las instituciones
sanitarias, y una gestión profesionalizada.
7
Un modelo asistencial actualizado
Impulso a la La transformación digital es una necesidad a creación de redes asistenciales para
L
transformación de nuestro sistema sanitario, que incorpore, los procesos, especialmente para los
digital, con un nuevo entre otros elementos, una historia clínica crónicos complejos, con una configuración
compartida e interoperable en el conjunto multiprofesional (médicos, enfermeras,
modelo asistencial
del sistema, público y privado. administrativos, asistentes sociales,
más adaptado a
psicólogos, etc.) y multinivel (atención
las necesidades Ahora bien, una simple transformación
primaria, especializada, servicios sociales
de los crónicos digital de lo existente que dé soporte al
y sociosanitarios), ya que los crónicos
complejos. Las actual modelo asistencial, tan lleno de gaps e
complejos requieren una organización de
redes asistenciales inadaptado a las necesidades de los crónicos
este tipo y no deben ser seguidos solo
complejos no es la solución.
multiprofesionales desde atención primaria.
y multinivel son Dicha transformación digital debe hacerse en
l desarrollo de la actividad no presencial,
E
elementos clave del el marco del una revisión del actual modelo
dando coherencia y adecuado soporte a las
nuevo enfoque asistencial que incluya, entre otros cambios:
iniciativas que tanto impulso adquirieron
n refuerzo de la atención primaria, para
U durante la pandemia.
hacerla más operativa e inmersa en la
l desarrollo de la atención domiciliaria, en
E
comunidad.
sus múltiples formas.
esburocratización de las consultas,
D
na organización por procesos en los
U
introduciendo nuevos roles profesionales y
hospitales, en coherencia y dando soporte a
la práctica avanzada de enfermería.
las redes asistenciales.
ayor conexión organizativa entre los
M
servicios sociales y sociosanitarios.
Impulso a las enfermeras gestoras de casos,
para reforzar la continuidad asistencial y
tener siempre un punto de referencia.
12
8
Reconocimiento de los profesionales
Aparte de lo que pueden considerarse El régimen de personal debe estar basado Defendemos una
problemas urgentes – mejoras retributivas en la gestión por competencias, en los relación laboral con
y lucha contra la temporalidad laboral- debe incentivos por el desempeño, en la formación los profesionales
impulsarse la autonomía y el reconocimiento continuada, en la participación en la gestión
más flexible, que
de los profesionales, buscando un modelo bajo el marco de la gestión clínica, en el
favorezca el
de relación laboral más flexible, que estímulo de la movilidad, en una carrera
permita y favorezca el reconocimiento profesional no ligada exclusivamente ni a la
reconocimiento y
y la diferenciación individual y colectiva, antigüedad ni a la promoción jerárquica, etc. la diferenciación
posiblemente albergando una pluralidad de individual y colectiva
No podemos contar con un sistema sanitario
fórmulas contractuales y de servicio.
de primera, basado en salarios de tercera y
Todo ello en el marco de una autonomía del con modelos laborales funcionariales rígidos
centro, que posibilite, por lo tanto, que este y burocráticos.
tenga un papel determinante en la selección
Hay que adaptar los sistemas de
de su propio personal, sin perjuicio del
compensación de los profesionales,
proceso de habilitación a nivel nacional.
ajustándolos a los mercados salariales
de referencia, en este caso europeos,
incentivando la atracción del mejor talento.
9
Transparencia y evaluación por resultados
No existe un conjunto de indicadores a del sistema a nivel nacional, en las distintas Necesidad de dar
nivel nacional, especialmente de resultados, comunidades autónomas, áreas, servicios, transparencia al
que permita una comparabilidad entre los fórmulas de gestión, y en el sector público y sistema, a través de
distintos centros y territorios. Los esfuerzos en el privado.
unos indicadores a
desarrollados por algunas comunidades
En la situación actual nos perdemos una nivel nacional, tanto
lo son con indicadores específicos y no
de las mayores ventajas de un sistema de recursos, como
uniformes, lo que impiden un análisis a nivel
descentralizado: la posibilidad de la emulación de actividad, como
nacional.
y la comparabilidad. de resultados
Es crítico que se desarrollen un conjunto
Elaborar estos indicadores, recoger la
de indicadores tanto de recursos, como de
información, auditarla y analizarla podría
actividad, como de resultados, de tal manera
ser el objetivo de una Agencia Nacional de
que podamos comparar el comportamiento
Información Sanitaria, Evaluación y Calidad.
10 El sistema sanitario
puede convertirse,
Promotor de innovación y desarrollo para a través de sus
el conjunto de la sociedad española actividades de
innovación y
desarrollo, y en
El sistema sanitario puede ser un potente nuevas iniciativas empresariales y, a través colaboración
motor de innovación y desarrollo, si se de estas, colocar nuevos productos y servicios con empresas y
articulan bien las relaciones entre el propio en el mercado. Universidades, en
sistema, los centros de investigación, las un impulsor del
El sistema sanitario puede convertirse así
empresas, las incubadoras biosanitarias y las conjunto del sistema
en un polo de impulso hacia un cambio del
Universidades.
modelo económico español, para hacer que el económico español
El objetivo final será el de aportar nuevo peso se desplace hacia actividades de mayor hacia actividades de
conocimiento y, al mismo tiempo, generar valor añadido. mayor valor añadido
13
Resumen
ejecutivo
14
Capítulo 1
Planteamiento del documento
El presente documento está elaborado por La crisis del coronavirus cambió una de las
un grupo independiente y de composición premisas: sanidad ya está en la agenda
plural. política, pero permanecen los problemas.
El objetivo inicial del documento – cuyos El objetivo del documento es identificar los
trabajos se iniciaron en febrero de 2020, antes problemas del sistema sanitario asistencial
de la crisis de la pandemia del coronavirus- -no de la Salud Pública, ni de los servicios
estaba basado en la constatación de que el sociosanitarios- y plantear unas propuestas
sistema sanitario español tenia problemas, de solución.
algunos graves, pero no se resolvían por su
ausencia de la agenda política.
Capítulo 2
El mejor sistema sanitario del mundo
España suele aparecer muy bien en ciertos patrón de envejecimiento muy diferente, con
rankings internacionales que miden menos enfermedades crónicas, con mucho
fundamentalmente el estado de salud. A menor desarrollo tecnológico, con coste del
veces se ha hecho una extrapolación abusiva sistema muy inferior y con unas necesidades
que llega a considerar que tenemos el mejor y demandas sociales que no tienen nada que
sistema sanitario del mundo, lo que ha ver con las actuales.
conducido a un cierto narcisismo.
El no abordaje de las reformas-para adaptar
Esto ha llevado, entre otras situaciones, a el sistema a una realidad social distinta-
una gran resistencia a las reformas, a pesar está generando problemas a los pacientes y
de que el sistema fue creado para una a los profesionales.
sociedad muy distinta a la actual, con un
Capítulo 3
A qué sistema sanitario aspiramos
Antes de avanzar en las propuestas, Orientado a ciudadanos y pacientes
nos planteamos cuáles son los rasgos
n modelo asistencial adaptado a las
U
del sistema sanitario al que aspiramos,
nuevas necesidades y demandas sociales
partiendo de la base de que no hay ningún
sistema sanitario ideal al que haya que Que valora a los profesionales
copiar, aunque hay algunos que tienen
Eficiente y transparente
experiencias muy inspiradoras y útiles para
nosotros. bierto y promotor de innovación y
A
desarrollo
A partir de estas consideraciones, definimos
las características de cada uno de los Los aspectos de innovación científica y
seis valores que nos gustaría impregnara tecnológica y el enfoque de salud poblacional
nuestro sistema: serán elementos que, como en otros
sistemas, nos gustaría que tuvieran mucho
n sistema sanitario para todos y que
U
peso en el nuestro.
cuente con todos los agentes
15
Resumen Ejecutivo
Capítulo 4
Los problemas para los pacientes
y profesionales
Desde esta perspectiva hemos identificado ochos problemas graves, de acuerdo con la Figura 2:
Figura 2. Problemas para los pacientes y profesionales (resumen ejecutivo)
Deterioro
percepción
pública sanidad 8 1 Listas
de espera
Inadaptación
Malestar
profesional 7 2 crónicos
complejos
Problemas para
los pacientes y
profesionales
Inequidades
acceso terapias 6 3 Calidad desigual
Retrasos
incorporación
de terapias
5 4 Obsolescencia
tecnológica
Problemas serios en la accesibilidad: listas de espera y demoras

En los países de la OCDE se han ensayado de seis meses; y de los pacientes en espera
distintas fórmulas contra las listas de para ver a un especialista, el 49.1% esperan
espera: medidas desde la oferta, desde más de 60 días.
la demanda y políticas combinadas.
Otros tipos de listas no se registran en el
Las políticas que combinan elección y
Ministerio, aunque sí lo hacen, de forma
competencia -nunca ensayadas en España-
irregular, varias comunidades autónomas.
suelen ser las más efectivas.
Recientemente se ha analizado para los
En España se registran en el Ministerio de
pacientes crónicos el tiempo transcurrido
Sanidad las listas de espera quirúrgicas
desde los primeros síntomas al diagnóstico.
y aquellas para ver en consulta a un
La media es de 4,72 años, con 3,23 años
especialista. En ambos casos, las listas son
para los varones y 5,96 para las mujeres. No
crecientes desde 2003, fecha de inicio de
cabe duda de que las múltiples esperas en el
los registros. Los últimos datos oficiales
periplo asistencial están en la base de estos
(correspondientes al 31 diciembre de 2019),
prolongados retrasos.
dicen que, de los pacientes en lista de espera
quirúrgica, el 19,9% tienen que esperar más
16
En España se han ensayados varias máximos de listas de espera; priorizaciones

fórmulas para abordar el problema por patologías), pero todas estas medidas
(extensión de horas de trabajo del han resultado, a la larga, ineficaces.
personal del Sistema Nacional de Salud,
Consideramos las listas de espera como un
las despectivamente llamadas “peonadas”;
fracaso del Sistema Nacional de Salud y un
“planes de choque”; garantías de tiempos
elemento deslegitimador del sistema.
Inadaptación a crónicos complejos y discontinuidad asistencial

Lo que más preocupa son los llamados 3. L
a falta de coordinación entre los servicios
crónicos complejos, situaciones en las que sanitarios y sociales
se asocian multimorbilidad, ancianos frágiles,
Parece claro que los pacientes crónicos -y,
discapacidad, enfermedad crónica avanzada,
muy en particular, los complejos- sufren
dependencia, asociación con problemas de
de manera especial la falta de coordinación
salud mental o con factores relacionados
entre los profesionales sanitarios; la
con riesgo social.
ausencia de continuidad en la información;
A pesar de estas acciones, seguimos con un los problemas de accesibilidad entre niveles
sistema con un triple gap: y, cuando salen de sus comunidades
autónomas, problemas de acceso a la
1. El que se da entre la atención primaria y la
información clínica e incluso al tratamiento.
especializada
2. El que ocurre en el hospital, por la
multiplicidad de especialistas, sin un
interlocutor único para los pacientes.
Calidad desigual de resultados, a igualdad de patologías

La mayor parte de información del sistema resultados. Desde esta perspectiva se
sanitario es sobre actividad (estancia media, crean registros de datos y estructura de
número de intervenciones, etc.) y recursos las unidades clínicas y se relacionan con
(número de médicos, camas, equipos, etc.). datos del Registro de Altas Hospitalarias
Hay poca información sobre resultados. del Sistema Nacional de Salud (CMBD),
cedidos por el Ministerio de Sanidad. En
No existe una institución a nivel del
dicho análisis no está incluida la actividad del
Sistema Nacional de Salud que desarrolle
sector privado.
esta función de difusión de los resultados,
al revés de lo que ocurre en otros países Estos estudios ponen en evidencia
(Alemania, Bélgica, Finlandia, Francia, Reino resultados muy distintos a igualdad de
Unido). patología.
La Fundación IMAS con algunas sociedades Entendemos que estas desigualdades en
científicas han puesto en marcha la resultados no justificadas constituyen un
iniciativa RECAL, cuyo objetivo es dotarse problema para los ciudadanos y pacientes.
de información de calidad, que incluya
17
Resumen Ejecutivo
La obsolescencia tecnológica, un problema para los pacientes

y profesionales
Como es conocido, la crisis económica cualquier recomendación de renovación del
produjo en España una reducción muy equipamiento.
significativa del gasto sanitario público entre
Lógicamente, cuando hablamos de
2010 y 2013.
obsolescencia de los equipos, estamos
Esto ha supuesto una obsolescencia del hablando de privar a los pacientes y a los
equipamiento de los centros sanitarios, profesionales de muchas ventajas que
con tecnología que supera los 10 años en incorporan los nuevos equipos, en términos
un 70% de los casos, lo que está fuera de de seguridad, reducción de dosis, mejores
diagnósticos, etc.
Retrasos en la incorporación de determinadas terapias

En España, los retrasos en la incorporación na vez aprobado el precio por esa Comisión,
U
de nuevos medicamentos desde su retrasos adicionales, por intervención de las
aprobación por la Agencia Europea del Comisiones Autonómicas
Medicamento (EMA) pueden ser debidos a
ás retrasos, como consecuencia de las
M
varias razones:
Comisiones Hospitalarias correspondientes
etrasos en la fijación del precio por
R
Hay muchos problemas, como consecuencia
parte de la Comisión Interministerial de
de los retrasos en la introducción de ciertas
Precios de los Medicamentos y Productos
terapias. Las asociaciones de pacientes son
Sanitarios
especialmente sensibles con este tema.
Inequidades de acceso a determinadas terapias

No entendemos por inequidades cualquier Lógicamente, los perjuicios para los
diferencia sino solo aquellas que sean pacientes de estas inequidades son
indeseables y evitables. notables. Además, hay una gran opacidad
en cuanto al conocimiento de estas
Hay múltiples inequidades en acceso y
inequidades, al no haber un Observatorio de
resultados de determinadas terapias,
seguimiento en cuanto al cumplimiento de la
algunas de las cuales se describen en el
cartera de servicios a nivel nacional.
documento.
Profundo malestar profesional, fundamentalmente médico

Los problemas que más preocupan a los Según la OCDE, el salario de los médicos
profesionales sanitarios en este momento bajó notablemente entre 2011 y 2017. El
son: descenso fue del 19,3% para los médicos
de Atención Primaria; del 17,9% para los
n bajo nivel retributivo, particularmente
U
especialistas hospitalarios; y, del 17,02%
de los médicos
para las enfermeras de los hospitales.
Los médicos españoles ganan una quinta
a necesidad de recurrir a las guardias
L
parte que los americanos, poco más que
para mejorar el nivel retributivo
una tercera parte que los alemanes, menos
de la mitad que en el Reino Unido y un No solo es que el nivel retributivo de los
60% de los colegas franceses. No solo eso, médicos sea bajo, es que para alcanzarlo
sino que la tendencia es descendente. solo puede hacerse recurriendo a las
guardias.
18
La necesidad de completar el sueldo racaso de la carrera profesional y

F
gracias a las guardias conlleva una ausencia de incentivos
proliferación de guardias médicas, no
El desarrollo de la carrera profesional fue
todas necesarias, lo cual genera una gran
frenado por la crisis económica de 2008.
disfuncionalidad en los hospitales. Muchas
Pero ya antes estaba herida de muerte, al
plantillas deben ampliarse más por
transformarse más en un reconocimiento
necesidad de cubrir las guardias que para
de la simple antigüedad, que de las
hacer frente al trabajo diario.
competencias profesionales.
Muy alta temporalidad
En la práctica, ausencia de movilidad
El sistema es dual. Por una parte, los
En vez de un mercado nacional de
“propietarios”, el personal con “plaza en
profesionales sanitarios, tenemos
propiedad” y, por otra, los interinos y
mercados regionales y, muchas veces,
eventuales.
ni siquiera eso, de cada hospital o
La precariedad laboral es una de las lacras centro sanitario. Esto es un notable
del sistema. Entre el 30-40% del personal empobrecimiento del sistema, una causa
de las instituciones sanitarias tienen de frustración y pérdida de estímulos para
contrato temporal. los profesionales y un fortalecimiento de la
endogamia.
arco de desarrollo profesional obsoleto
M
para los médicos Insuficiente impulso a la gestión clínica y a
la autonomía de gestión
El desarrollo y la promoción profesional
están ligados a la carrera jerárquica en Es difícil avanzar en la gestión clínica, si no
organizaciones de especialidades médicas, hay un ámbito de autonomía del centro
como son los servicios médicos, que sanitario.
no se corresponde con las necesidades
Todos estos problemas están afectando
organizativas asistenciales actuales, más
a los profesionales sanitarios, en
relacionadas con equipos multidisciplinares
organizaciones dónde el compromiso y
y organizaciones por procesos, ligadas a las
sentido de pertenencia de sus componentes
necesidades de grupos de pacientes.
es un aspecto clave de la calidad de la
apel de las enfermeras descompensado
P asistencia. Podemos decir que el actual
con su alta cualificación profesional régimen de personal es totalmente
inadecuado para organizaciones de
Esto está en contradicción con lo que
conocimiento, como son las sanitarias.
ocurre en otros países avanzados, en los
que se demuestra que las enfermeras
pueden asumir parte de las actuales
actividades llevadas a cabo por los
médicos.
Deterioro de la percepción pública de la sanidad

Tanto el Barómetro del Centro de demuestran un deterioro de la percepción
Investigaciones Sociológicas (CIS) como el pública de la sanidad, más acusada desde el
Barómetro Sanitario realizado por Ministerio 2012 y creciente hasta ahora.
de Sanidad en colaboración con el CIS
19
Resumen Ejecutivo
Capítulo 5
Un esbozo de solución de las causas
de los problemas
Hemos identificado seis causas principales de los problemas mencionados en el capítulo
anterior. Ver Figura 3:
Figura 3. Las causas de los problemas (resumen ejecutivo)
Marco de
gestión de las
instituciones
sanitarias
1 2 Financiación
Falta de
transparencia 6 Las causas
de los problemas
3 Gobernanza
Modelo
asistencial no
actualizado 5 4 Gestión débil
El marco de gestión de las instituciones sanitarias

El marco administrativo no es el mejor Todas las evidencias en cuanto a eficiencia
para la gestión de empresas complejas, muestran que esta mejora cuando el
dinámicas y sometidas a continuos cambios personal es de régimen laboral y/o el centro
tecnológicos y organizativos, como son las sanitario tiene personalidad jurídica propia.
empresas de servicios sanitarios.
El que las organizaciones provisoras
Se parte del siguiente marco conceptual: de servicios del Sistema Nacional de
Salud tengan un marco de autonomía,
estión pública no significa
G
con personalidad jurídica o capacidades
necesariamente gestión administrativa
equivalentes y un órgano de gobierno
(sino que hay otras figuras como empresas
profesional, independiente y no colonizado
públicas, fundaciones, consorcios, etc.,
políticamente es un gran reto del Sistema
que realizan gestión pública sin el marco
Nacional de Salud. Difícil plantear con
administrativo)
seriedad otros debates, como el de la
ervicio público no requiere siempre la
S financiación, si este tema no se resuelve
gestión pública (sino que ese servicio puede en una línea de favorecer la autonomía y el
ser ofrecido por empresas privadas) potencial de eficiencia de las organizaciones
sanitarias.
20
Un tema eterno: la financiación

Enfocamos este problema bajo una Aunque la financiación del sistema
quíntuple perspectiva: sanitario público debe incrementarse,
cualquier consideración de aumento de
Nivel de gasto sanitario público
la financiación sanitaria debe plantearse
Importantes desviaciones presupuestarias teniendo en cuenta las necesidades del
en cuánto a gasto previsto en las sistema, el abordaje de proyectos concretos
comunidades autónomas y en el contexto de unas reformas. Es lo
contrario a la inyección de fondos de forma
esigual distribución del gasto entre
D
incondicional, como se ha hecho en otras
comunidades autónomas
ocasiones.
a contribución del aseguramiento privado
L
a la financiación sanitaria
¿Se gasta de la mejor manera posible?
Gobernanza: un problema nunca solucionado

La gobernanza del Sistema Nacional de Abordaremos el problema en tres niveles:
Salud es un tema mal resuelto en la Ley macro, meso y micro.
General de Sanidad. Esto vino a complicarse
Una mala gobernanza está en el origen
con las transferencias, ya que la estructura
de muchos de los problemas del Sistema
descentralizada no ha venido acompañada
Nacional de Salud, ya que es lo que impide el
de una arquitectura institucional y la
avance en una necesaria agenda reformista.
creación de instrumentos de cohesión
acordes con la necesidad de gobernanza del
Sistema Nacional de Salud.
Una gestión débil

En España tenemos una gestión débil La superación de esta situación pasa por
de las organizaciones sanitarias, no por tres elementos:
insuficiencias de los gestores, sino por una
1. Dotar de autonomía y personalidad
serie de circunstancias:
jurídica o capacidades equivalentes a las
arencia de autonomía de gestión de las
C organizaciones sanitarias.
organizaciones sanitarias
2. Separación gobierno/dirección,
usencia de órganos de gobierno y
A creando consejos de gobierno en las
separación gobierno/dirección organizaciones sanitarias, con funciones
similares a los consejos de administración
o hay sistema desarrollado de evaluación
N
de las empresas.
de los directivos
3. Articulando un sistema profesional de
os políticos no han renunciado a
L
selección y evaluación de directivos.
continuas injerencias en la gestión
Muchos de los problemas del sistema
e ha consolidado un modelo en el que el
S
sanitario tiene que ver con la gestión débil
mejor directivo es aquel que logra que la
que hemos analizado.
organización haga menos ruido, como si
fuera posible introducir ciertas mejoras sin
algún tipo de ruido
21
Resumen Ejecutivo
Un modelo asistencial no actualizado

Algunos rasgos para una mejora del modelo a atención sistemática al paciente crónico
L
podrían ser los siguientes: complejo desdibujará las barreras entre
atención especializada, atención primaria y
rente a una atención primaria y
F
servicios sociales.
especializada organizada como mundos
diferentes, cobrarán vigencia las redes ayor conexión organizativa con los
M
asistenciales en torno a los procesos servicios sociales y comunitarios.
asistenciales, que se configuran en el
Impulso a los servicios no presenciales
ámbito geográfico que se determine.
(telemedicina, consultas virtuales, etc.),
Los servicios y unidades asistenciales se
especialmente tras la experiencia de la
reorganizan en función de su contribución
crisis del coronavirus.
a ese proceso
esarrollo de la figura de las enfermeras
D
os crónicos complejos no solo tienen
L
gestoras de casos, para reforzar la
que ser seguidos siempre desde Atención
continuidad asistencial y tener siempre un
Primaria, sino en relación con las
punto de referencia.
necesidades de los pacientes y, muchas
veces, en colaboración entre Atención Estas son solo algunas sugerencias de vías
Primaria y los especialistas. a explorar para adaptar el modelo a las
distintas necesidades. De todos ellos hay ya
l hospital se configurará como una
E
algunos intentos y referentes, tanto a nivel
plataforma (“hub”, nodo, centro de
nacional como internacional.
operaciones) de alta intensidad tecnológica
al servicio de las redes asistenciales. Muchos de los problemas analizados
tienen su origen en ciertas rigideces y
nfasis en la atención domiciliaria, que
É
funcionamiento como compartimentos
será el entorno asistencial preferido en
estancos del modelo asistencial. Por eso
muchos casos.
la adaptación, de forma controlada, del
rganización de los hospitales sobre los
O modelo a innovaciones y adaptaciones a las
procesos asistenciales. Los hospitales, en distintas necesidades es un requerimiento
muchos casos, deberían estar organizados imprescindible.
no sobre la base de especialidades (que
son centros de conocimiento, pero no
necesariamente órganos de gestión
asistencial), sino de procesos asistenciales.
En este sentido, la experiencia del hospital
Karolinska en Estocolmo es altamente
significativa.
Falta de transparencia
La transparencia es un valor absoluto de las comunidades autónomas, y, otros
cualquier sistema sanitario y en un sistema organismos (sociedades científicas, centros
tan descentralizado como el español un académicos, etc.), así como instituciones
elemento clave de mejora por emulación y de privadas.
comparabilidad entre distintas experiencias
Ninguno de los problemas para los
de gestión.
ciudadanos, pacientes y profesionales
Es por lo que consideramos necesario la analizados en el capítulo anterior tienen
constitución de una Agencia de Información solución si no es sobre la base de una
Sanitaria, Evaluación y Calidad, en la transparencia entre todos los agentes del
que participe el Ministerio de Sanidad y sistema.
22
Capítulo 6
Las enseñanzas de la conmoción del
coronavirus
La crisis del coronavirus ha supuesto una Lo importante es sacar las consecuencias
gran conmoción para el sistema sanitario. A de lecciones de futuro, agrupando estas
pesar de no ser estrictamente una crisis del enseñanzas en seis categorías:
sistema sanitario, sino de Salud Pública, la
Aspectos generales
avalancha de pacientes en un tiempo muy
reducido ha puesto en evidencia algunas Salud Pública y Seguridad Nacional
fortalezas y también debilidades del sistema.
Asistencia
Los problemas que quedaron claramente en
Profesionales
evidencia fueron:
Ciencia
Debilidades del Ministerio de Sanidad
Empresas
roblemas de la gobernanza en el Sistema
P
Nacional de Salud La crisis del coronavirus, con toda su
tragedia, puede representar también una
Problemas serios en Salud Pública
oportunidad de mejora para el sector
arencia de un sistema de información
C sanitario, si somos capaces de aprender de
robusto las lecciones de una situación tan límite.
23
Resumen Ejecutivo
Capítulo 7
Una transformación en 7 ejes
Hemos planteados las propuestas en siete ejes. Ver Figura 4:
Figura 4. Los 7 ejes de reformas del Sistema Nacional de Salud (resumen ejecutivo)
1
Un sistema
sanitario para
todos y que
7 cuente con
todos los 2
Abierto y agentes Orientado a
promotor de ciudadanos
innovación y y pacientes
desarrollo
Reformas
6 Sistema Nacional
de Salud 3
Eficiente y Que valora a
transparente los profesionales
5 4
Un modelo Con una
asistencial adaptado financiación
a las nuevas suficiente y
necesidades y con evaluación
demandas
sociales
Eje no 1: Un sistema sanitario para todos y que cuente con

todos los agentes
ejora de la gobernanza del Sistema
M arco de colaboración del sector privado
M
Nacional de Salud con los servicios públicos del Sistema
Nacional de Salud
ejoras y refuerzo del sistema sanitario
M
público
Eje no 2: Orientado a los ciudadanos y pacientes

Medición de la experiencia del paciente Impulso a la práctica de decisiones
compartidas en la práctica médica
egulación de la participación de las
R
asociaciones de pacientes en las distintas
instancias del Sistema Nacional de Salud
24
Eje no 3: Que valora a los profesionales

ucha contra la temporalidad en el Sistema
L reación de una Agencia (ampliamente
C
Nacional de Salud participada), de ayuda a las comunidades
autónomas para la mejora de la política de
ejora del nivel retributivo de los médicos
M
recursos humanos
y otros profesionales sanitarios
ejora de las competencias profesionales
M
lexibilización de las condiciones del
F
de las enfermeras (particularmente en
régimen laboral
Atención Primaria)
Eje no 4: Con una financiación suficiente y con evaluación

acto sobre criterios generales de la
P Refuerzo del Fondo de Cohesión
financiación pública de la sanidad
rograma “UE por la Salud” y otros
P
ejora de la financiación de la Atención
M programas comunitarios
Primaria
Eje no 5: Un modelo asistencial adaptado a las nuevas

necesidades y demandas sociales
Plan sobre listas de espera bservatorio de inequidades de acceso a
O
determinadas terapias
Impulso a las nuevas formas de atención
Garantía de acceso a los medicamentos
lan sobre atención médica en las
P
residencias de mayores y personas con Plan de Atención Dental
discapacidad
Plan de Salud Mental
elaciones sistema sanitario y dispositivos
R
lan de Actualización del Parque
P
sociales y sociosanitarios
Tecnológico
Eje no 6: Eficiente y transparente

rograma de autonomía de gestión de las
P lan de Información del Sistema Nacional
P
instituciones sanitarias de Salud
Impulso a la gestión clínica gencia de Información, Evaluación y
A
Calidad
Difusión resultados asistenciales
Eje no 7: Abierto y promotor de innovación y desarrollo

lan Estratégico de Medicina
P reación de una red de incubadoras
C
Personalizada de Precisión biosanitarias
lan Estratégico de Tecnologías de la
P lan de potenciación de la investigación
P
Información en Salud (Transformación clínica
digital del sistema sanitario)
rticulación relaciones ciencia-decisores
A
Incorporación de empresas a las labores de políticos
I+D+i del sistema sanitario
25
Resumen Ejecutivo
Un resumen de las iniciativas propuestas

De los 7 ejes de transformación y 35 Desde este punto de vista, las medidas clave
iniciativas, hay, obviamente, unas más de transformación del sistema nos parece
importantes que otras. El dar respuesta a que son:
las menos importantes, sin concentrarse
Nuevo modelo de gobernanza
en lo que consideramos iniciativas clave,
no significaría un cambio significativo del arco acordado de colaboración público/
M
sistema, acorde con los retos que tiene que privada
abordar.
lexibilización condiciones régimen laboral
F
de los profesionales
utonomía de gestión de las instituciones
A
sanitarias (personalidad jurídica o
capacidades equivalentes)
Capítulo 8
La crisis del coronavirus exige soluciones
a corto plazo
Tras el sobreesfuerzo del sistema sanitario Que valora a los profesionales
durante la crisis de la COVID 19, el sistema
Lucha contra la temporalidad laboral
necesita algún refuerzo inmediato, como
demostración de la alta valoración social a la ejora del nivel retributivo de los médicos
M
que su esfuerzo durante la pandemia le ha y otros profesionales
hecho acreedor. No puede darse la impresión
ejora de las competencias profesionales
M
de que todos los cambios que se plantean
de las enfermeras
son ad calendas graecas.
on una financiación suficiente y con
C
Por eso, de todas las medidas propuestas,
evaluación
nos parece que algunas tienen especial
urgencia y la ausencia de complejidad como lan urgente de la financiación de la
P
para poder abordarlas con rapidez. Atención Primaria
Nos referimos a: n modelo asistencial adaptado a las

U
nuevas necesidades y demandas sociales
n sistema sanitario para todos y que
U
cuente con todos los agentes Plan sobre listas de espera
Agencia de Salud Pública lan sobre atención médica en las

P
residencias de mayores y personas con
lan urgente frente a un posible rebrote
P
discapacidad
de la pandemia
bservatorio de inequidades de acceso a
O
lan urgente de mejora y refuerzo del
P
sector sanitario público
lan de actualización del parque
P
Orientado a ciudadanos y pacientes
tecnológico
egulación de la participación de las
R
asociaciones de pacientes en las distintas
26
Capítulo 9
Vuelta a los problemas de los pacientes y
profesionales: acciones urgentes
Los temas que se plantean con el sistema En este Capítulo proponemos algunas
sanitario (gobernanza, financiación, acciones urgentes con relación a:
transparencia, transformación digital, etc.)
Listas de espera
son de tal complejidad que su abordaje, por
otra parte absolutamente necesario, puede Inadaptación a crónicos complejos
hacer, sin embargo, que nos olvidemos
Calidad desigual
de los problemas para los pacientes y
profesionales, que hemos visto en el Obsolescencia tecnológica
Capítulo 4. Retrasos incorporación de terapias
Inequidades de acceso a terapias
Malestar profesional
Capítulo 10
¿Un Pacto de Estado por la Sanidad?
Seguramente un Pacto de Estado No obstante, de lo que estamos seguros es
será necesario, ya que el reto es tan que, con Pacto o sin Pacto, las reformas no
impresionante que será difícil abordarlo se pueden hacer de espaldas al sector. No
sin aunar esfuerzos y sin unos mínimos puede ser solo un acuerdo entre gobiernos,
consensos. sino que deben ser implicados muy
activamente los pacientes, los profesionales,
las sociedades científicas, las empresas e
instituciones que operan en el sector. Esta
es, básicamente, nuestra propuesta.
27
Capítulo 1
Planteamiento
del documento
28
Planteamiento del documento

¿Qué se pretendía con el documento?
La constitución del grupo de trabajo tuvo todo, y frente a alguna complacencia tal vez
lugar en las primeras semanas de febrero de generalizada, el sistema tenía problemas.
2020. Su primera reunión, única presencial, Esta ausencia en la agenda política impedía
tuvo lugar el 20 de febrero. A partir de ahí, resolverlos.
todo el resto de las reuniones fueron on line.
El objetivo era, pues, resaltar esos problemas
Por lo tanto, el planteamiento y el despegue y preparar una serie de propuestas para
de la iniciativa fue previo a la crisis del abordarlos, con la idea de que poner en
coronavirus. evidencia los problemas contribuiría a
introducir la sanidad en la agenda política,
Lo que impulsó la elaboración del documento
condición previa para su solución.
era la constatación de que la sanidad no
estaba en la agenda política y, a pesar de
El impacto del coronavirus cambió, en parte, los objetivos

del proyecto
La crisis del coronavirus vino a cambiar una sanitario están perfectamente identificadas Tras el coronavirus,
de las premisas del documento: sanidad ya y hay consenso sobre ellas, lo cierto es sanidad ya está en
estaba, y a tope, en la agenda política. que, en la Comisión para la Reconstrucción la agenda política
Social y Económica, que se puso en marcha
Sin embargo, permanecían los problemas,
en el Congreso de los Diputados a raíz del
que eran previos a la crisis del coronavirus,
coronavirus, vimos fundamentalmente
aunque este episodio nos permitió
propuestas parciales y muchas veces
contemplarlos con ojos distintos y se
divergentes.
resaltaron algunos problemas, así como
algunos puntos fuertes, del sistema. Es por lo que creemos que sigue teniendo
interés el presentar un enfoque global de
Por lo tanto, el objetivo principal permanecía:
los problemas, las causas de estos y un
identificar los problemas y proponer
conjunto de propuestas.
soluciones para nuestro sistema sanitario.
Pero ya no tanto para introducir al sistema Pretendemos que la soluciones que se
en la agenda política, sino para aprovechar el propongan puedan ser aceptables por
foco sobre el sistema sanitario y la ventana un amplio espectro de opinión, aunque
de oportunidad que la crisis del coronavirus seríamos ingenuos si no tuviéramos en
abría, para realizar algunas propuestas. cuenta las inercias y el peso de ciertas
posiciones consolidadas en el sistema.
Por otra parte, aunque suele decirse que
los problemas y las soluciones del sistema
Alcance del documento

Nos referiremos al sistema sanitario en su Cuando hablamos de vertiente asistencial
vertiente asistencial, tanto al público como lo entenderemos en el sentido más amplio
el privado, aunque este último se tratará -promoción, prevención y asistencia
fundamentalmente desde la perspectiva de reparativa-, y no solo asistencia estricta, sino
la colaboración público/privada. también docencia e investigación.
29
Capítulo 1. Planteamiento del documento
Qué no está en el alcance del documento

Quedan excluidos del documento los de manifiesto la necesidad de mucha mayor
aspectos relacionados con una Estrategia coordinación entre los servicios sanitarios
de Salud en su sentido más amplio e y los sociales y sociosanitarios, y a eso
intersectorial (que incluiría también acciones haremos referencia.
sobre políticas fiscales, seguridad viaria, de
Así, pues, trataremos fundamentalmente
salubridad general, de control del medio
los problemas de la asistencia sanitaria
ambiente, seguridad alimentaria, educación
individual. Aclaremos la distinción entre
sanitaria, planificación urbana y territorial,
servicios de salud pública y asistencia
salud ocupacional, aspectos relacionados con
sanitaria individual. Ambas facetas deben
la salud global, etc.)
ir coordinadas, pero su naturaleza es bien
No están en el alcance del documento distinta. Los servicios de salud pública se
los aspectos más específicos de la Salud dedican a la protección y promoción de la
Pública (diagnóstico, evaluación, análisis salud del colectivo. La asistencia sanitaria
y seguimiento de la situación de salud; individual diagnostica y trata enfermedades
vigilancia epidemiológica; investigación en de personas concretas.
salud pública; reducción del impacto de las
Por lo tanto, desde la perspectiva de la
emergencias y desastres en salud, etc.),
asistencia sanitaria individual, nos preocupa
salvo aquellas acciones de Salud Pública
la experiencia de cada paciente concreto
que requieran la colaboración del sistema
con su atención, los tiempos de espera, el
sanitario y, de manera fundamental, de
acceso al tratamiento, el trato que recibe, las
la Atención Primaria, en el ámbito de la
complicaciones, la recuperación de la vida
prevención y promoción.
normal, etc. En definitiva, lo que aporta valor
Tampoco están en el alcance del documento e importa a los pacientes individuales de la
los servicios sociales y sociosanitarios, asistencia sanitaria.
aunque la crisis del coronavirus ha puesto
Tipo de propuestas
Partimos de la idea de que la crisis del ubicación de la sanidad en la agenda política,
coronavirus obligará a tomar algunas permitirá abordar problemas de más calado
acciones inmediatas (sobre todo en relación y más estratégicos, cuyo planteamiento y
con la prevención de las pandemias o el resolución, requieren más tiempo.
rebrote de la actual, así como algunos de
A ambos tipos de propuestas, las de corto
los problemas más agudos detectados
plazo y las de largo alcance, nos referiremos
en el sistema); pero, al mismo tiempo, la
en el documento.
30
Hilo argumental
El hilo argumental del texto se presenta en el siguiente esquema (Figura 5):
Figura 5. Hilo argumental del documento
1
Planteamiento
10 del proyecto 2
¿Un Pacto de ¿El mejor
Estado para la sistema sanitario
Sanidad? del mundo?
9 3
Vuelta a los A qué
problemas para sistema
los pacientes y sanitario
profesionales: aspiramos
acciones
Hilo argumental
8 4
La crisis Los problemas
del coronavirus para los
exige acciones pacientes y
a corto plazo profesionales
7 5
Esbozo de
Una
transformación 6 solución a la
en 7 ejes Las causa de los
enseñanzas problemas
de la
conmoción del
coronavirus
31
Capítulo 2
¿El mejor
sistema
sanitario
del mundo?
32
¿El mejor sistema sanitario del mundo?

Algunos rankings son muy favorables, lo que puede
conducir al narcisismo
El primer ranking publicado sobre la en el de 2018 se disparó al 3º sistema más
performance de los sistemas sanitarios eficiente del mundo, solo superado por Hong
fue el de la Organización Mundial de la Kong y Singapur. No es de extrañar, entre
Salud (OMS) del año 2000 (1). Causó un gran ambas mediciones hubo la crisis económica
impacto. Los elementos que se tuvieron con sus correspondientes recortes en
en cuenta para la valoración de los países sanidad, que no afectaron a la esperanza
fueron cuatro: la salud (nivel y distribución); la de vida, pero sí de manera muy significativa
capacidad de respuesta (nivel y distribución); tanto al coste relativo como al absoluto del
la justicia en la contribución financiera; y, sistema. De ahí la mejora.
los gastos en salud, medidos en dólares per
Bloomberg publica también rankings sobre
cápita. Este ranking inauguró la aparición
el nivel de salud, analizando 169 países. En
de España en posiciones muy favorables
la versión de 2019 (3) España obtiene el nº
ya que, de los 191 países analizados,
1, como país con mejor nivel de salud del
prácticamente todos los del mundo, España
mundo, estando previamente en el nº 6 en
obtenía el puesto 6º. Solo Italia y Francia, de
la edición de 2017. Aquí lo que se mide son
los grandes países, estaban por delante.
tres elementos: esperanza de vida; riesgos
Este estudio de la OMS ha sido sometido para la salud (como tabaco y obesidad); y, Nos habíamos
a duras críticas, tanto metodológicas aspectos de salubridad general (como acceso llegado a creer que
como de resultados. La propia OMS ha al agua corriente). teníamos el mejor
reconocido ciertos errores metodológicos, sistema sanitario del
Como vemos, ninguno de los rankings
y lo cierto es que esta organización no ha mundo
de Bloomberg tiene en cuenta aspectos
repetido el estudio e incluso ha quitado este
fundamentales del comportamiento
informe de su página web. No obstante,
del sistema, como la experiencia de los
representó un esfuerzo inicial de analizar
pacientes, los resultados en las diversas
el comportamiento de los distintos
patologías, la accesibilidad, el acceso a
sistemas, que ha sido continuado por otras
determinadas terapias, etc. Lo que más
organizaciones.
pesa en estos rankings es la esperanza de
Otro organismo que ha publicado rankings vida, tan influida por otros factores ajenos al
de los sistemas sanitarios, utilizados hasta sistema sanitario.
la saciedad en España, es Bloomberg. Este
Lo anterior no ha impedido a nuestros
organismo publicó dos rankings, uno sobre
políticos establecer una correlación directa
eficiencia y otro sobre el nivel de salud.
entre estos rankings y las excelencias
Los rankings de eficiencia de Bloomberg (2) del sistema sanitario. Como ha hecho
solo tienen en cuenta tres indicadores: la la ministra de Sanidad del momento en
esperanza de vida (con un peso del 60%); reuniones internacionales, por ejemplo, en
el coste relativo, medido como % de PIB la Reunión de Alto Nivel sobre Cobertura
dedicado a sanidad (con un peso del 30%); y, Sanitaria Universal, celebrada en el seno de
el coste absoluto, dólares per cápita (con un la 74ª Asamblea General de la ONU (4) o en
peso del 10%). En un ranking previo de 2009, reuniones de Ministros de Salud de la Unión
España había obtenido el puesto 8º, pero Europea (5).
1
The World Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance, World Health Organization, 2000
2
Miller, LJ, Lu, W
These Are the Economies With the Most (and Least) Efficient Health Care
Bloomberg, September 19, 2018
3
Miller, LJ, Lu, W
These Are the World’s Healthiest Nations
Bloomberg, February 24, 2019
4
Carcedo aborda en la ONU incluir la medicina de precisión en la cobertura sanitaria universal
Consalud, 23.09.2019
5
Carcedo ante la UE: “El SNS es la segunda sanidad más eficiente del mundo”
Redacción Médica, 9.12.2019
33
Capítulo 2. ¿El mejor sistema sanitario del mundo?
En otros rankings el sistema sanitario español no queda tan bien

Hay otros rankings, precisamente los que También mide aspectos del comportamiento
más tienen en cuenta el comportamiento del sistema sanitario el Euro Health
del sistema sanitario, en el que nuestro país Consumer Index, publicado por el Healthcare
ocupa posiciones más modestas. Consumer Powerhouse, del que se han
publicado ediciones cada año desde el
Es el caso de los publicados por el Institute
2014 al 2018 y que en ocasiones ha sido
for Health Metrics and Evaluation, de la
criticado por su orientación “consumerista”.
Universidad de Washington, en Seattle. En
El conjunto de indicadores se agrupa en
estos rankings se analiza la mortalidad en
varias categorías: derechos del paciente e
32 patologías, en 195 países, en la que se
información; accesibilidad; resultados; tipo de
establece una relación con el acceso a los
servicios cubiertos; prevención; y, acceso a los
cuidados y la calidad.
medicamentos. Aplicando estos criterios a
Se han publicado dos series de este ranking, un conjunto de 35 países europeos, España
la primera en 2017 (6), para el período 1990- queda en el puesto 19 en la última serie (2018)
2015, situaba a España en la posición 8. En de este estudio (8). Los mayores problemas de
la segunda, publicada en 2018 (7), España España tienen que ver con la accesibilidad.
pasa a la posición 19, por detrás, entre otros,
Vemos, por tanto, que los distintos rankings,
de Holanda, Australia, Suiza, Italia, Japón,
si no se analiza muy bien lo que miden,
Canadá, Bélgica, Dinamarca y Alemania, pero
pueden llevarnos a conclusiones engañosas
por delante de países como Francia y Reino
y, sobre todo, son susceptibles de utilización
Unido.
interesada.
Entonces, ¿no tenemos el mejor sistema sanitario del mundo?

No existe el mejor No tenemos el mejor sistema sanitario del de Salud son más eficaces en la contención
sistema sanitario del mundo, entre otras cosas porque no existe de costes, pero tal vez más restrictivos en
mundo el mejor sistema sanitario del mundo. Como cuanto a recursos, lo que puede estar en
veremos en el Capítulo III, no hay un sistema relación con una mayor insatisfacción. Como
sanitario ideal. ejemplo, ni el sistema británico ni el español
han sido capaces de enfrentarse con eficacia
Tenemos, lo que ya es mucho, un sistema
al problema de las listas de espera.
de tipología tradicional europea, con
financiación pública y cobertura universal Desde esta posición, lo mejor es reconocer
y, en nuestro caso, muy descentralizado. los logros, que no son pocos, pero también
Dentro de los dos tipos de sistemas ser modestos, siendo conscientes de los
europeos, aunque ya muy desdibujados, problemas, y estar abiertos a cambios,
el nuestro es de modelo Servicio Nacional aprendiendo de las enseñanzas y
de Salud, inspirado en el National Health experiencias de otros países, no solo
Service británico, y no del tipo de seguridad europeos, desde una posición ecléctica y
social. Estos modelos tipo Servicio Nacional abierta.
6
GBD 2015 Healthcare Access and Quality Collaborators
Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and
territories, 1990-2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015
Lancet 2017; 390:231-66
7
GBD 2016 Healthcare Access and Quality Collaborators
Measuring performance of the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational
locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016
Lancet 2018; 391:2236-71
8
Euro Health Consumer Index 2018
Health Consumer Powerhouse, 2019
34
Un sistema creado para otra sociedad

Los sistemas públicos de salud en Europa, creciendo el número de octogenarios, que
aunque con antecedentes en el siglo XIX, ya representan el 6,09% de la población.
fueron creados fundamentalmente tras Los centenarios empiezan a hacerse notar,
la Segunda Guerra Mundial. En España el son 16.303 empadronados. La edad media
primer seguro público de salud -quitando en 2019 era de 43,3. Era de 32,7 en 1970.
un incipiente seguro de maternidad- se Asturias, Castilla y León, Galicia, País Vasco,
creó en 1942. Muchas de las características Aragón y Cantabria son las regiones más
del actual sistema – como los grandes envejecidas, con población mayor de 65
hospitales y el régimen de personal- años que supera el 21%
proceden de aquella época. El sistema se
redominio de enfermedades crónicas.
P
refundó a raíz de la aprobación de la Ley
Los sistemas sanitarios en Europa fueron
General de Sanidad de 1986.
creados para tratar enfermedades agudas,
El sistema fue creado para una sociedad eran sistemas reparativos, que pretendían Nuestro sistema
distinta: en esa época la sanidad podía hacer la reincorporación del trabajador a su sanitario fue creado
mucho menos y con mucho menor coste; los puesto lo antes posible. Estaban basados para una sociedad
ciudadanos estaban dispuestos a aceptar en contactos episódicos o intervenciones distinta
una asistencia uniforme en vez de una puntuales sobre el paciente. Los
atención médica personalizada; y, el grupo de conceptos de monitorización, control de la
los ancianos constituía una pequeña franja enfermedad, evitación de complicaciones,
de la población. segmentación de la población, etc. no
estaban vigentes.
Pero la sociedad ha cambiado y hoy en día
es totalmente distinta. Se han modificado Las enfermedades crónicas son
los valores, el nivel económico, los afecciones de larga duración con una
comportamientos, etc. También el sistema progresión generalmente lenta. Estas
sanitario se ha transformado y lo que antes enfermedades suelen acompañar al
era la actividad médica artesanal con un paciente de por vida. Las más frecuentes
desarrollo tecnológico muy limitado, se ha son las cardiovasculares (por ejemplo,
convertido en lo que se ha llamado “complejo los infartos de miocardio y accidentes
industrial médico” (9). cerebro-vasculares o ictus); el cáncer; las
enfermedades respiratorias crónicas y la
Algunos de los cambios más significativos son:
diabetes.
nvejecimiento de la población. El
E
La estrategia asistencial ante estas
envejecimiento de la población es un
enfermedades no tiene nada que ver con
fenómeno universal y con repercusiones
la que puede tenerse ante enfermedades
en múltiples aspectos de la vida. Como
agudas. En estas se trata de curar la
decía la anterior Directora General de la
enfermedad. Las enfermedades crónicas
Organización Mundial de la Salud (10), por
no suelen ser curables. La estrategia es
primera vez en la historia la mayoría de las
distinta: controlarlas, evitar la progresión
personas pueden aspirar a vivir hasta bien
y las complicaciones, etc. Esto requiere
entrados los 60 y más. Este fenómeno no
un tipo de contactos continuados con el
sólo es nuevo, sino además es generalizado
paciente, así como una implicación de este
(afecta a todos los países del mundo) y
en su propio tratamiento, que no tiene
será permanente (no volveremos a perfiles
nada que ver con el que se tenía en una
demográficos como los del pasado). Esto
enfermedad aguda.
tiene profundas consecuencias para la
salud y los sistemas de salud, su personal y evolución asistencial. Este cambio
R
su presupuesto. está facilitado por la innovación
tecnológica (imagen médica y genómica,
En España, según el padrón más
robótica, nuevos medicamentos, cirugía
reciente(11), el porcentaje de población
mínimamente invasiva, …), junto con un
mayor de 65 años es del 19,2%. Sigue
9
Relman, AS
The New Medical-Industrial Complex
N Eng J Med 1980 ; 303 : 963-970
10
Informe Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud
Organización Mundial de la Salud, 2015
11
Instituto Nacional de Estadística, padrón del 1/01/2019, publicado el 22/01/2020
35
paciente más activo y comprometido; que también los pacientes han cambiado.
por las posibilidades de conectividad En primer lugar, si es mujer, lo más
entre todos los agentes implicados probable es que trabaje. Lo más seguro
en la asistencia; y, por los avances en es que viva en una familia reducida y
telemedicina, que permiten ampliar el con menos posibilidades de cuidadores
escenario tradicional dónde se desarrolla informales. También, seguramente
la asistencia. Ahora tenemos asistencia en estará acostumbrado a la sociedad de
cualquier lugar, incluyendo el domicilio, y la información, a la era de internet y
a distancia. También por la historia clínica a la compra electrónica. Por lo tanto,
electrónica, que permite un acceso a la habituado a la rapidez. Busca soluciones
información clínica tanto por parte del inmediatas. Esto es incompatible con las
profesional como del paciente. prolongadas listas de espera, por ejemplo.
Vive en una sociedad medicalizada y de
El impacto de la nueva ciencia tiene que ver
consumo, con demandas múltiples por
con lo que se llama medicina de precisión,
los mismos síntomas que antes podían
los avances tanto en imagen médica
pasar desapercibidos y requerimiento de
como en genómica; así como con las
pruebas complementarias. También es un
posibilidades del análisis de datos.
paciente informado, lo que se traduce, se
Esto nos va a permitir superar el “café para exprese así o no, en la demanda de tomas
todos” para avanzar en una medicina más de decisiones compartidas y a abandonar
personalizada, adaptando los tratamientos una actitud pasiva, la habitual en pacientes
a las características de cada individuo; de otros tiempos. Todo lo anterior coexiste
menos exclusivamente terapéutica, para con una amplia población mayor con
ser también predictiva y preventiva; y, dificultades (físicas y/o culturales) de
por último, más participativa, ya que acceso a las tecnologías de la información.
necesariamente va a requerir una mayor En definitiva, no se puede responder a las
implicación del paciente en la toma de demandas de los pacientes actuales con el
decisiones. Lo que se ha venido en llamar enfoque profesional y organizativo de hace
medicina de las 4 Ps. 30 años.
uevas demandas sociales. No solo ha
N Todo ha cambiado y, por lo tanto, el sistema
cambiado la tecnología en medicina. Es sanitario necesita adaptarse a esos cambios.
El sistema se ha mostrado muy reacio a las reformas

El sistema sanitario en España ha mostrado descentralización hacia las comunidades
una gran inercia o, como dice la OCDE (12), autónomas y recentralización de los
“resiliencia”, al ser capaz de aumentar la dispositivos de las entidades locales (si
actividad incluso con la importante bajada bien el proceso de descentralización a las
del gasto sanitario público que tuvo lugar comunidades se había iniciado en Cataluña,
entre 2010-2013. Pero también mucha Andalucía y País Vasco antes de la Ley
resistencia al abordaje de reformas. y se hizo en ausencia de instrumentos
de cohesión eficaces); e, integración de
Es un sistema que, en gran medida, vive de
los hospitales universitarios, hospitales
las rentas de las grandes reformas que se
provinciales de Diputaciones y centros de la
impulsaron hace ya más de 30 años.
AISNA en la red del INSALUD.
Nos referimos a las reformas derivadas
Hubo otras importantes reformas, no
de la Ley General de Sanidad de 1986 o
derivadas directamente de la Ley, pero
impulsadas en esa época. La Ley General
sí coetáneas y tal vez con más impacto
de Sanidad activó fundamentalmente tres
que las derivadas de la propia Ley. La
reformas: aumento de la cobertura de la
reforma hospitalaria, que introduce toda
asistencia sanitaria de la Seguridad Social
una nueva organización en los hospitales
(aunque la tendencia venía desde los años
del INSALUD(13); la reforma de la Atención
60, y en 1986 la cobertura era ya del 97%);
Primaria (14), basada en Centros de Salud y
12
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2017), España, Perfil Sanitario del país 2017
13
Real Decreto 521/1987, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los
Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud
14
Real Decreto 137/1984, sobre estructuras básicas de salud
36
en equipos básicos de salud; y el sistema instrumentos de cohesión, a través de la Ley

de formación MIR, que, aunque con de Cohesión y Calidad de 2003, en la práctica
antecedentes en algunos centros desde no se aplican o se aplican mal, aparte de
1963, se consolida a partir de 1984 como que, probablemente por ser posteriores a
única vía legal de especialización médica (15). la transferencia completa de la asistencia
sanitaria de la Seguridad Social a las
A partir de ese período operan las
comunidades autónomas, son instrumentos
dificultades para introducir cambios en el
débiles.
sistema y, por lo tanto, para ir adaptándolo a
una sociedad cambiante. Las consecuencias de esta situación es que,
aunque desde el Ministerio de Sanidad ha
En una reciente publicación (16) se han
habido aproximaciones valiosas a ciertos
analizado las principales barreras a los
temas: crónicos, tabaco, obesidad, etc. y
cambios del sistema sanitario en España:
también se ha mostrado útil en casos de
barreras sociales, con una opinión pública
gestión de contingencias (gripe A, hepatitis
acostumbrada a una mejora continua de las
C, ébola, coronavirus, …), sin embargo,
prestaciones y que desconfía de cualquier
desde este Ministerio ha habido olvido
cambio; barreras ideológicas, que parecen
de temas clave que hubieran requerido
asimilar la gestión pública con gestión
reformas y replanteamientos generales:
administrativa y servicio púbico con gestión
gobernanza/cohesión, listas de espera,
pública, como si no se pudiera ofrecer un
modelo asistencial, políticas de personal,
servicio público con fórmulas de gestión
transformación digital, interacciones sistema
privadas; barreras corporativas, ya que los
público/privado, dotar al Sistema Nacional
profesionales han mostrado una tradicional
de Salud de un sistema de información
resistencia al cambio del sistema estatutario Diversas
y evaluación común, etc. Diríase que el
del personal; y, por último, barreras circunstancias han
Ministerio de Sanidad ha renunciado en
sindicales, puesto que los sindicatos en conducido a un
los últimos lustros a ejercer un papel de
general han actuado como un freno ante
liderazgo estratégico, necesariamente cierto inmovilismo
cualquier planteamiento de cambio.
compartido, sobre el conjunto del Sistema y a no plantear
Pero, aparte de esas barreras que podríamos Nacional de Salud. reformas generales
llamar generales, hay elementos específicos
Además, incluso se han producido retrocesos
del sistema sanitario español que han
en procesos en marcha, como el intento de
actuado como barreras a las reformas. En
dotar de cierta autonomía e instrumentos
primer lugar, los rankings internacionales,
de gestión a los centros asistenciales. Las
de los que se ha hecho una interpretación
transferencias significaron, en general, un
muchas veces abusiva e incorrecta, y
olvido de los proyectos de autonomía de
que han actuado como un freno a las
los centros y una recentralización desde
reformas (“si todo está tan bien, ¿para qué
los servicios centrales de salud de las
hacer cambios?”); en segundo lugar, las
comunidades autónomas. No surgieron
transferencias sanitarias, que tan positivos
nuevas iniciativas de autonomía de
efectos generales han tenido, pero que han
gestión de centros y algunas en marcha se
contribuido a dar la impresión de que no
desmontaron (como en Galicia, Baleares o
hacían falta proyectos generales, “puesto
Madrid).
que todo está transferido”; y, en tercer lugar,
los problemas de gobernanza, al haber En definitiva, una prolongada parálisis de las
hecho las transferencias sin instrumentos reformas en el sistema sanitario, mientras
de cohesión, lo que dificultaba el ejercicio la sociedad a su alrededor cambia por
de un cierto liderazgo compartido por parte completo.
del Ministerio de Sanidad, impulsando
Todo ello, mientras en otros países europeos,
proyectos de cambio generales. Los
sí que se plantean reformas, como veremos.
intentos posteriores de introducir estos
15
Tutosaus Gómez, JD et al
Historia de la formación sanitaria especializada en España y sus claves docentes
Educación Médica 2018, 19 (4), 229-234
16
Diez temas candentes de la Sanidad española en 2019, Círculo de Empresarios, 2019
37
Otros sistemas europeos están abordando reformas

Mientras que, como hemos visto, España tiene dificultades para articular proyectos de cambio y
reformas generales en sanidad, otros países europeos, en cambio, se mueven.
Las principales líneas de reforma en Europa se exponen en la Tabla 1.
Tabla 1. Principales líneas de reforma en sanidad en los países europeos
Principales líneas de reforma en sanidad en los países europeos
Agencias especializadas para la gobernanza/cohesión

Esfuerzos en contención de costes
Coordinación asistencial y diseño de nuevos modelos de atención
Transparencia en resultados
Autonomía de las organizaciones asistenciales
Impulso a la e-salud
Responsabilidad profesional
Implicación de los pacientes
En cambio, otros En lo que se refiere a las Agencias para Agencia Sueca para la e-salud, en Suecia); y, con
sistemas europeos, la gobernanza/cohesión, se trata de la promoción de los intereses de los pacientes
sí que están organizaciones especializadas, en general (Healthwatch England, en el Reino Unido).
con una cierta independencia, gobernanza
abordando reformas En cuanto a los esfuerzos en la contención
participativa y que actúan en base a la
de costes, estas son políticas vigentes, ya
evidencia científica.
que, a pesar de la reducción temporal del
Las Agencias, en general, tienen que ver (17) crecimiento de los gastos sanitarios a raíz de
con la calidad y la actividad clínica, (como la la crisis económica, éstos se están acelerando
Care Quality Commission, en el Reino Unido; de nuevo en casi todos los países de la OCDE.
la Agencia Nacional para la Evaluación de la Se ha realizado una reciente revisión de las
Calidad en sanidad y organizaciones sociales, medidas de contención de costes en sanidad y
en Francia; el Instituto para la Calidad y la su eficacia relativa (18).
Eficiencia, en Alemania; el Instituto Nacional
Otra línea de actuación muy constante es la
para la Sanidad, en Holanda; y, la Agencia
de esfuerzos en la coordinación asistencial
para la Salud y Servicios Sociales, en Suecia);
y diseño de nuevos modelos de atención.
con la evaluación de medicamentos (NICE,
Algunas constantes son la preocupación
en el Reino Unido; Consejo de Evaluación de
por los pacientes crónicos, especialmente
Medicamentos, en Holanda; la Agencia para
con multimorbilidad, por los frágiles y por los
los Medicamentos, en Noruega; la Agencia
ancianos; el impulso a la continuidad asistencial
para los Medicamentos y Productos Dentales,
y con los servicios sociales y comunitarios; y, a
en Suecia); con la salud pública (la Agencia
un refuerzo de los equipos multidisciplinares,
de Salud Pública, en Francia; el Instituto
muy especialmente del rol de la enfermería.
Nacional de Salud Pública, en Italia; el Instituto
Noruego de Salud Pública, en Noruega); con la Por lo que se refiere a los esfuerzos en la
evaluación de tecnologías médicas (la Agencia transparencia en resultados, pondremos
para Productos Médicos, en Suecia); con la dos ejemplos: Dinamarca, cuya Web nacional
transparencia y difusión de la información (https://www.sundhed.dk/borger/service/
(la Agencia para la información en atención om-sundheddk/ehealth-in-denmark/
hospitalaria, en Francia; el Instituto para la background/) facilita benchmarking en
Calidad y la Transparencia, en Alemania); con el relación con los servicios, calidad y número
impulso a la e-salud (ASIP Santé, en Francia; la de tratamientos realizados; y el Reino Unido,
17
International Profiles of Health Care Systems
The Commonwealth Fund, 2017
18
Stadhouders, N
Effective healthcare cost-containment policies: A systematic review
Health Policy 123 (2019) 71-79
38
dónde en el NHS hay una web (https:// Todos los países, en mayor o menor grado,
www.nhs.uk/mynhs/specialties.html), en están dando un impulso a la e-salud.
la que se puede encontrar los resultados Destacan Dinamarca, con una Estrategia
de muchas condiciones quirúrgicas y no nacional apoyada por la Agencia Nacional
quirúrgicas por hospital y médico; hay otra para la eSalud; Francia, en la que la ANS
(https://www.nhs.uk/mynhs/services. (Agence du Numerique en Santé) lidera
html), para los distintos servicios (dentistas, esos esfuerzos; Italia, dónde un “Nuovo
médicos de atención primaria, hospitales, Sistema Informativo Sanitario” está siendo
centros de salud mental,…). En hospitales implementado desde 2002; Noruega, con
se puede encontrar desde la ratio de su Estrategia nacional para las tecnologías
infecciones hospitalarias, a las listas de de la información en salud, iniciada en 2016;
espera, valoraciones de los pacientes, etc. y Suecia, que tiene la visión de ser líder
mundial en esalud en 2025.
En los esfuerzos en la autonomía de las
organizaciones asistenciales, en algunos La necesidad de contar con la
países se ha avanzado mucho dando a estas responsabilidad profesional es también
organizaciones públicas una semiautonomía, una constante de los cambios en sanidad
particularmente en el ámbito financiero en Europa. Se parte de que la lógica de
y organizativo. La necesidad de adaptar la gestión y el profesionalismo no son
las organizaciones a las necesidades muy necesariamente opuestas y que una
diferentes de los distintos tipos de pacientes identificación de los profesionales con
y de lograr la adhesión de los profesionales, la organización es necesaria, y esto solo
está en la base de estas iniciativas (19, 20). Esto se logra dando una cierta libertad en las
ha ocurrido en la República Checa, Reino Unido, decisiones clínicas e influencia en las
Estonia, Israel, Holanda, Noruega, Suecia, decisiones organizativas generales (21, 22).
Portugal y España. Especial impulso ha tomado
Por último, hay también un gran interés
en el Reino Unido, dónde las Foundation Trust,
en lograr la implicación de los pacientes
así se llaman estas organizaciones autónomas,
en la toma de decisiones, tanto en lo que
ya eran 151 a la altura de 2019.
se refiere a las decisiones clínicas sobre su
caso, como en los aspectos organizativos
generales (23, 24).
Sin embargo, el sistema español tiene problemas, que el no

abordaje de reformas impide resolver
Nos referimos a problemas serios de residencia; profundo malestar profesional; y, El no abordaje de
accesibilidad, con prolongadas listas de continuo deterioro de la percepción pública ciertas reformas
espera; inadaptación a las necesidades de de la sanidad. Son estos los problemas que genera problemas
ciertos pacientes crónicos y ausencia de analizaremos en el Capítulo 4.
para los pacientes y
continuidad asistencial; calidad desigual
Por otro lado, la crisis de la pandemia del los profesionales
de resultados a igualdad de patologías;
coronavirus ha sometido al sistema sanitario
obsolescencia tecnológica; retrasos en la
español a un “test de stress”. Esto obligará a
incorporación de determinadas terapias;
revisar qué estructuras no han pasado esta
inequidades en el acceso a ciertas terapias,
prueba y qué enseñanzas pueden sacarse de
en dependencia de la comunidad o área de
esta experiencia. Lo veremos en el Capítulo 6.
19
Governing public hospitals. Reform strategies and the movement towards institutional autonomy
WHO-European Observatory on Health Systems and Policies, 2011
20
Governing public hospitals, Eurohealth 19 (1), 2013
21
Salvatore, D et al
Physician’s professional autonomy and their organizational identification with their hospital
BMC Health Services Research (2018) 18: 775
22
Professionalism in healthcare professions
HCPC (Health&Care Profession Council), 2014
23
Seale, B
Patients as partners
The King’s Fund, 2016
24
Eurobarometer Qualitative Study
Patient Involvement
European Commission, 2012
39
Capítulo 3
A qué
sistema sanitario
aspiramos
40
A qué sistema sanitario aspiramos

Arqueología sanitaria: el debate Bismarck-Beveridge
En el debate sanitario en Europa es bastante sistema que tengamos. La postura contraria
frecuente comparar el comportamiento es: “puesto que tenemos un sistema que
de los sistemas de seguros sociales tipo no podemos o es muy difícil cambiar, no
Bismarck con los de Servicio Nacional de hay más remedio que conformarnos con la
Salud modelo Beveridge (25). En general, existencia de largas listas de espera”.
la conclusión es que los sistemas tipo
Entre las innovaciones a las que miramos
Beveridge son más eficaces en la contención
están muchas en Estados Unidos,
de costes. Dicho debate ha consumido
aunque no únicamente. Tal vez convenga
ríos de tinta. Pero nuestra posición es
adelantarse aquí a ciertas críticas, ¿cómo
abandonar esa discusión tan eurocéntrica
es posible que el sistema americano,
de arqueología sanitaria y concentrarnos
con sus problemas de alto coste e
más, como fuente de inspiración, en las
insuficiente cobertura, puede dar lecciones
experiencias más innovadoras que están
a los sistemas europeos? Puede hacerlo,
ocurriendo en el mundo.
porque, aparte de esos problemas, que no
No partimos de la base de que, como pretendemos copiar, el sistema americano
tenemos un sistema de tipología Servicio es un auténtico laboratorio de innovación en
Nacional de Salud, tenemos necesariamente sanidad, del que pueden extraerse muchas
que convivir con ciertos problemas graves enseñanzas para nuestro entorno.
(como las listas de espera), salvo que
Vamos, entonces, antes de enumerar
cambiemos el sistema. Si entre nuestros
los valores del sistema sanitario que
valores está el dar una asistencia sanitaria
defendemos, a analizar muy brevemente
con rapidez, derivado en este caso del
muchas experiencias y planteamientos
Pilar Europeo de los Derechos Sociales,
innovadores relevantes, algunos de ellos
tendremos que tratar de evitar el que haya
procedentes de Estados Unidos y otros de
prolongadas listas de espera, tengamos el
diferentes partes del mundo.
No hay ningún sistema sanitario ideal

Cada sistema sanitario es hijo de la historia, inversa –la que viene de los países en
la economía y la cultura de cada país. desarrollo hacia los desarrollados- opera
Todos tienen rasgos comunes y elementos aquí de manera clara. Descartemos,
diferenciales. Sería ingenuo buscar un país pues, encontrar el sistema ideal. Lo que
con el mejor sistema para copiarlo. Por otra sí debemos buscar es inspiración en
parte, la creación de sistemas sanitarios experiencias relevantes en muchos de ellos.
en países en desarrollo ofrece muchas Por ejemplo, las que se mencionan en la
enseñanzas a los viejos sistemas de los Tabla 2.
países industrializados. La innovación
25
van der Zee, J, Kroneman, MW
Bismarck or Beveridge; a beauty contest between dinosaurs
BMC Health Services Research 2007, 7:94
https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-7-94, consultado 23 julio, 2020
41
Capítulo 3. A qué sistema sanitario aspiramos
Tabla 2. Experiencias inspiradoras en algunos sistemas sanitarios
Elementos inspiradores de ciertos sistemas sanitarios
Valores del Servicio Nacional de Salud británico

Atención primaria en Israel
Servicios comunitarios en Brasil
Atención mental en Australia
Promoción de la salud de los países nórdicos
Empoderamiento de los pacientes y de la comunidad en algunas partes de África
Investigación y desarrollo en Estados Unidos
Innovación en la provisión en la India
Tecnologías de la información en Singapur
Atención a los mayores en Japón
Modelo de trasplantes y de formación de los médicos en España
Fuente: (26) (modificado)
Valores del Servicio Nacional de Salud británico
Aunque no El Servicio Nacional de Salud británico para salvar vidas y mejorar nuestra salud.
hay un sistema representó el primer sistema universal Afecta a nuestras vidas en momentos clave
sanitario ideal, establecido en 1948, tras la II Guerra de necesidades humanas básicas, cuando
Mundial. Su primera Constitución, el cuidado y la compasión es lo que más
hay experiencias
inicialmente publicada en 2012 y actualizada importa”.
inspiradoras en
en el 2015 (27), refleja muy bien sus valores:
muchos países Es difícil expresar mejor el papel de
“el Servicio Nacional de Salud pertenece al
un sistema de salud. Tal vez lo único
pueblo y existe para mejorar nuestra salud
que echamos en falta es una mención
y bienestar, ayudándonos a mantenernos
a la responsabilidad individual en el
mental y físicamente bien, encontrarnos
mantenimiento de la propia salud. Se ha
mejor cuando estamos enfermos, y no
dicho que el Servicio Nacional de Salud es lo
podemos recuperarnos por completo, con el
más parecido a una religión para los ingleses.
fin de estar lo mejor posible hasta el fin de
Como en todas las religiones, en general para
nuestras vidas. Trabaja con lo más avanzado
bien y a veces para mal, los cambios son
de la ciencia- aportando los mayores niveles
muy difíciles.
de conocimiento humano y experiencia
Atención primaria en Israel

De acuerdo con estándares internacionales, atención primaria y comunitaria. Disponen
Israel tiene un buen sistema sanitario, con de unidades de atención continuada y
muy buenos resultados en salud y un gasto domiciliaria. En general, puede accederse
moderado. En gran medida, esto puede ser a un médico primario en el mismo día.
atribuido a una excelente atención primaria, También está desarrollada la telesalud y
dependiente de las cuatro aseguradoras las consultas on line. Cada ciudadano tiene
importantes. Las aseguradoras actúan una identificación única, lo que permite la
tanto como financiadoras y como monitorización de la calidad de la atención
proveedoras para servicios preventivos, de que recibe.
26
Britnell, M
In Search of the Perfect Health System
Palgrave, 2015
27
NHS Constitution for England, https://www.gov.uk/government/publications/the-nhs-constitution-for-england, consultado
10 mayo, 2020
42
Servicios comunitarios en Brasil

A pesar de todos sus problemas, que incluyen médico, enfermera, auxiliar y hasta
quedaron claros durante las manifestaciones 6 trabajadores sociales de extracción local.
a raíz de la Copa Mundial de Fútbol en Dan servicio a entre 100 y 150 hogares a los
2014, la Constitución de 1988 introdujo que visitan cada mes, con independencia
en Brasil el SUS (Sistema Único de Salud) de la necesidad y la demanda. Ofrecen
y el PSF (Programa de Salud de Familia). servicios de inmunización, promoción de la
El SUS es uno de los servicios de salud salud, gestión de enfermedades y screening.
universales mayores del mundo y pretende Mientras que los países desarrollados
actuar a través del PSF, servicios ofrecidos tienen que luchar con un sistema muy
a grupos de población de en torno a 4.000 fragmentado, Brasil ofrece una solución
habitantes, con equipos comunitarios que innovadora.
Atención mental en Australia

Un informe reciente del Foro Económico Australia ha llevado a cabo progresos
Mundial y la Universidad de Harvard dice que recientes en los servicios mentales, desde
el coste de las enfermedades mentales en el tradicional modelo hospitalario, que
las próximas dos décadas será mayor que el “almacenaba” a los enfermos, a un sistema
gasto combinado del cáncer, la diabetes y las comunitario proactivo. Estos planes se
enfermedades respiratorias (28). Sin embargo, inician en 1992 con una Estrategia Nacional
la atención mental ha sido tradicionalmente en Salud Mental (29), actualizada cada cinco
infrafinanciada y marginada. años.
Promoción de la salud de los países nórdicos

Aunque los cinco países nórdicos factores de riesgo ligados a los estilos de
(Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega vida: tabaco, consumo de alcohol, índices de
y Suecia) no tienen características obesidad y ejercicio. Los países nórdicos han
homogéneas en políticas sanitarias, desarrollado estrategias de prevención no
disponen de modelos de bienestar similares sólo conectando instituciones nacionales y
en los que el Estado juega un rol dominante entidades locales, sino también, de forma
en la formulación de políticas de salud. progresiva, implicando al sector público y al
Todos se comportan muy bien en los privado.
Empoderamiento de los pacientes y de la comunidad en algunas partes de África

Precisamente por el hecho de que el formar a pacientes y comunidades como
África subsahariana tiene sólo el 3% de cuidadores. Dada la creciente escasez de
los trabajadores de salud y el 25% de médicos y enfermeras, todos los países
la carga de enfermedad del planeta(30), pueden beneficiarse de mayores niveles
se ha desarrollado en el continente de activación de los pacientes, que, según
africano una innovación consistente en muchos estudios, pueden reducir los costes.
28
Bloom, D et al
The global economic burden of non-communicable diseases
World Economic Forum and Harvard School of Public Health, 2011
http://www3.weforum.org/docs/WEF_Harvard_HE_GlobalEconomicBurdenNonCommunicableDiseases_2011.pdf,
consultado 23 julio 2020
29
Australian Government, Department of Health
National mental health strategy, http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/content/mental-strat, consultado
10 mayo, 2020
30
Crisp, N, Chen, L
Global Supply of Health Professionals
N Engl J Med (2014) 370, 10:950-957
43
Investigación y desarrollo en Estados Unidos

No siempre se reconoce que la investigación gestión y organización de los servicios. Los
y desarrollo, en la que Estados Unidos es líder ejemplos de Kaiser Permanente, Geisinger
indiscutible, puede aportar beneficios globales Health System o Virginia Mason han dado
a todos los países. Los Institutos Nacionales ejemplos al mundo de innovación en
de Salud (31) son el mayor financiador de distintos aspectos de gestión. A veces se
investigación biomédica en el mundo. En las infravalora lo que procede en este ámbito
categorías de ciencias básicas, diagnóstico y de Estados Unidos, dado su sistema
terapias, los Estados Unidos han contribuido general, pero este país es un laboratorio de
más que ningún otro país. experimentación, que ofrece enseñanzas en
muchos campos. No hace falta comulgar con
La innovación en Estados Unidos no sólo
el modelo general sanitario americano para
afecta a las ciencias biomédicas, sino
reconocer valiosos elementos innovadores.
también a determinados aspectos de
Innovación en la provisión en la India

Muchas instituciones en la India, el Centro desarrollado. Una sabia combinación de
Oftalmológico Aravind y los hospitales Apollo, actuación de médicos y otros profesionales,
entre otros, son ejemplos de máxima calidad junto con una muy bien definida
con extrema eficiencia, realizando muchas estandarización de los procesos, están en la
intervenciones y actuaciones sanitarias a base de este logro, que es un buen ejemplo
una fracción del coste que en cualquier país de innovación inversa.
Tecnologías de la información en Singapur

Los hospitales públicos han estado En el informe Connected Health (32) se resalta
compartiendo información de los pacientes el foco que pone Singapur en el paciente
desde 2004, pero la introducción de la como centro del sistema. Dice que el 40%
Historia Clínica Nacional en 2011 significó de los pacientes en este país tiene acceso
un punto de avance. Esto permitió que, a su información médica, lo que hay que
de forma progresiva, todos los hospitales, comparar con el 17% en Estados Unidos
servicios comunitarios, médicos generales y en ese momento. En su encuesta de ocho
residencias de larga estancia pudieran estar países, Singapur destacaba en todos los
conectados, permitiendo así el análisis de la indicadores.
información clínica, financiera y operativa.
Atención a los mayores en Japón

Como es bien conocido, Japón tiene una larga 65 años, sobre la base exclusivamente de
esperanza de vida. También se sabe que la necesidad. La capacidad de pagar no
más de un cuarto de los japoneses tienen forma parte del proceso de evaluación,
más de 65 años. Pero se conoce menos que pero hay un copago para algunos servicios
su población va a disminuir pasando de 122 de aproximadamente el 10%. Japón tiene
millones en 2015 a 90 en 2055. una larga tradición de servicios en el hogar
prestados por las familias, pero este
Japón tomó una decisión de alcance en el
modelo está cambiando, a medida que las
año 2000 al introducir un sistema de seguro
familias extensas disminuyen. El proceso de
a largo plazo obligatorio para todos(33).
evaluación nacional está soportado por un
Todas las personas por encima de 40 años
sistema de proveedores diversos y elección
pagan para este esquema, que ofrece
individual.
servicios sociales a todos los mayores de
31
National Institutes of Health, https://www.nih.gov, consultado 10 mayo, 2020
32
Connected Health
Accenture, 2012
33
Ministry of Health, Labour and Welfare
Long-term Care Insurance in Japan
http://www.mhlw.go.jp/english/topics/elderly/care/, consultado 10 mayo, 2020
44
Modelo de trasplantes y de formación de los médicos en España

Si queremos referirnos a excelencia en el Nacional de Salud y garantía de su calidad.
Sistema Nacional de Salud, tenemos que El secreto es dotar permanentemente al
mencionar los trasplantes. Y eso requiere sistema de profesionales perfectamente
hablar de la Organización Nacional de entrenados y formados.
Trasplantes (ONT), la unidad técnica operativa,
En resumen, no se trata de identificar el mejor
fundada en 1989, encargada de realizar
modelo, sino de analizar las mejores prácticas
funciones relacionadas con la obtención
allá dónde se den. Sin olvidar que en sanidad
de órganos, tejidos y células. También un
estará muy vigente la innovación inversa y
ejemplo de que los incentivos salariales
muchos avances y experiencias en países
funcionan.
en desarrollo serán muy útiles en los países
Hay también una coincidencia unánime en desarrollados y pueden contribuir a dinamizar
que el sistema de formación MIR es uno sus potentes, pero a veces anquilosados,
de los elementos de excelencia del Sistema sistemas sanitarios.
Si no hay ningún sistema ideal, ¿todo vale?

Sabemos que no hay ningún sistema ideal Ahora bien, el hecho de que no haya un
y por lo tanto la solución no consiste en sistema ideal no quiere decir que todo valga y
identificarlo y copiarlo. Implícitamente, esto que no se pueda extraer ninguna enseñanza
significa que el sistema español no es el ideal del análisis de los sistemas.
ya que, como hemos dicho, no hay un sistema
Seguramente podrán sacarse otras muchas
ideal.
enseñanzas, pero podrían resumirse en siete,
tal y como se presentan en la Tabla 3.
Tabla 3. Enseñanzas del análisis de los sistemas sanitarios en el mundo
Algunas enseñanzas del análisis de los sistemas sanitarios
El papel de los gobiernos es clave

La cobertura universal es un elemento fundamental de la agenda de transformación de los sistemas
La gobernanza global es una necesidad
La atención primaria es clave en la provisión de los servicios
El pago por acto puede tener efectos negativos
Europa tiene que equilibrar el papel del Estado con el ejercicio de la responsabilidad individual y
colectiva
Sanidad es un derecho, compatible con la actividad empresarial privada alineada con las prioridades
públicas
Cuando decimos que el papel de los falta explicar mucho este concepto, tras la
gobiernos es clave, queremos decir que experiencia de la pandemia del coronavirus.
cualquier sistema sanitario bien organizado
Hay suficiente evidencia de que la atención
requiere un papel muy activo y un impulso
primaria es clave, si queremos una provisión
político desde el gobierno.
de servicios de calidad y a un coste
La cobertura universal es la idea-fuerza más razonable, sin la utilización no justificada e
influyente en el conjunto de los sistemas intensiva de tecnologías y especialistas.
sanitarios en el mundo. Tiene sentido desde
Que el pago por acto puede tener efectos
el punto de vista global y económico y está
negativos es algo bien conocido, sobre
incluida en la Agenda Mundial de Desarrollo.
todo por los americanos, que llevan años
La gobernanza global es una necesidad, evolucionando desde el “pago por acto” a la
puesto que muchos de los retos de salud asistencia gestionada. Este es, por cierto,
a los que nos enfrentamos no tienen una uno de los puntos fuertes del sistema
solución exclusivamente nacional. No hace público español.
45
Los ciudadanos europeos, tal vez más Sanidad es un derecho, y los gobiernos
los de cultura mediterránea frente a los deben establecer las prioridades públicas
centroeuropeos o nórdicos, están muy que garanticen el ejercicio de ese derecho.
acostumbrados a delegar todas sus Lo cual puede ser compatible con el
responsabilidades sanitarias en el Estado. funcionamiento en los sistemas públicos
Por supuesto que la sanidad es un derecho y de empresas privadas, si aportan valor en el
en eso Europa ha sido una adelantada, pero logro de esas prioridades públicas. Esto es lo
eso no impide equilibrar este papel con el habitual en sociedades plurales, tan alejadas
ejercicio de responsabilidades individuales y de los regímenes de monopolio -sean estos
colectivas en el mantenimiento de la salud. públicos o privados-.
Referencias de interés
No queremos avanzar en la exposición de los valores del sistema sanitario que nos gustaría
tener sin referirnos a algunas referencias globales inspiradoras de esos valores.
Pilar Europeo de los Derechos Sociales

Este documento, que establece los derechos a atención sanitaria asequible, de carácter
de la ciudadanía europea, fue aprobado preventivo y curativo y de buena calidad”.
por el Parlamento Europeo, por el Consejo
Lógicamente, este punto inspira la
de Europa y la Comisión Europea el 17 de
característica fundamental del sistema
noviembre de 2017 (34). En su punto 16 se dice:
sanitario que nos gustaría tener.
“Toda persona tiene derecho a acceso rápido
Carta Internacional de Valores Humanos en la Sanidad

Esta carta corresponde a una iniciativa iniciada en 2011 y que tuvo su origen en Australia. Los
cinco valores inspiradores de la carta se reflejan en la Tabla 4.
Tabla 4. Principios de la Carta Internacional de los Valores Humanos en la Sanidad
Valores de la Carta Internacional de Valores Humanos en Sanidad
Compasión (el término en inglés “compassion” se traduciría mejor por “ponerse en lugar del otro”)
Respeto por las personas
Compromiso con la integridad y práctica ética
Compromiso con la excelencia
Justicia en la atención sanitaria
Fuente: (35)
Organización Mundial de la Salud

La Organización Mundial de la Salud sacó en los sistemas: Salud (nivel y distribución);
el año 2000 un informe que establecía un Capacidad de respuesta (Nivel y distribución);
ranking del comportamiento de todos los Justicia en la contribución financiera; y,
sistemas sanitarios en el mundo. El informe Gastos en salud.
fue muy criticado por razones metodológicas.
Estos elementos inspiran también los
Sin embargo, siguen teniendo interés valores del sistema que queremos.
los criterios que utilizaba para valorar
34
El Pilar Europeo de Derechos Sociales en veinte principios
Comisión Europea, https://ec.europa.eu/commission/priorities/deeper-and-fairer-economic-and-monetary-union/
european-pillar-social-rights/european-pillar-social-rights-20-principles_es, consultado 26 junio, 2020
35
Rider, EA, et al
The International Charter for Human Values in Healthcare: An interprofesional global collaboration to enhance values and
communication in healthcare
Patient Education and Counseling 96 (2014): 273-280
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0738399114002729, consultado 23 julio 2020
46
La preocupación por la seguridad del sistema sanitario

La gran preocupación sobre la seguridad médicos en hospitales, que por problemas de
de los sistemas sanitarios fue reforzada a salud tan comunes como los accidentes de
partir de la publicación Errar es humano (36), tráfico, el cáncer de mama o el SIDA.
que causó un impacto extraordinario. Fue
Esto demuestra que la preocupación por la
publicado en tiempos de la presidencia de
seguridad de los sistemas sanitarios debe
Clinton en 1999. Demuestra que en Estados
estar muy presente.
Unidos había más muertos por errores
La iniciativa del “Cuádruple objetivo” del Institute for Healthcare Improvement

El Institute for Healthcare Improvement, En el año 2017 se añadió un cuarto
dirigido por Donald Berwick, fue el iniciador, componente (38): la experiencia de los
en el año 2008 (37), del movimiento de profesionales, reconociendo el hecho de que
los Triple objetivo (Triple aim), como sin una buena experiencia profesional es
movimiento inspirador de la estrategia de las imposible lograr los otros objetivos.
organizaciones sanitarias:
Una forma gráfica de lo que representa el
Mejorar la experiencia del paciente movimiento del “Cuádruple objetivo” se
representa en la Figura 6.
Mejorar la salud poblacional
Reducir el coste por paciente
Figura 6. Los componentes del “Cuádruple objetivo” El Cuádruple

objetivo pone
el énfasis en
I ntervenciones enor coste per cápita
M cuatro valores
efectivas Gasto y utilización fundamentales
Menos adecuados
enfermedades Resultados Coste
prevenibles
Disminución de
las disparidades
Cuádruple
objetivo
atisfacción
S rofesionalismo
P
Calidad Pasión por su trabajo
Confianza Experiencia Experiencia Selección & Retención
del paciente de los
profesionales
Fuente: (39)
36
To Err is Human: Building a Safer Health System
Institute of Medicine, 1999
37
Berwich, DM et al
The Triple Aim: Care, Health and Cost
Health Affairs 27, 3 (2008): 759-769
38
Feeley, D
The Triple Aim or the Quadruple Aim? Four point to Help Set your Strategy
Institute for Healthcare Improvement, November 28, 2017
39
Manchanda, R
HealthBegins, 2015
47
Los planteamientos del Institute of Medicine

El Institute of Medicine, fundado en El segundo documento, desarrolla la
1970, y que ahora se denomina National idea de crear sistemas que aprenden
Academy of Medicine, es una de las tres continuamente. Para ello propone:
academias americanas, que funcionan como
enerar y aplicar conocimiento en tiempo
G
instituciones privadas sin ánimo de lucro,
real, creando capacidades informáticas
que facilitan asesoría en materias de ciencia,
para generar, comunicar y aplicar el nuevo
tecnología y salud.
conocimiento.
El Institute of Medicine publicó dos documentos
Implicar a los pacientes, familias y
fundamentales, con gran influencia en los
comunidades, ya que una implicación
sistemas sanitarios: el primero en 2001, titulado
mayor de los pacientes se asocia con mejor
Crossing the Quality Chasm (40), y el segundo en
experiencia de la asistencia, más salud y
2013, Best care at lower cost (41).
mejores resultados económicos.
El primero de ellos establece los seis objetivos
ogrando y reconociendo el valor en la
L
para los sistemas sanitarios del siglo XXI:
asistencia sanitaria, ya que el sistema
Seguro actual de pagar por actos individuales
impulsa el derroche y la asistencia no
Efectivo
efectiva.
Centrado en el paciente
reando una nueva cultura de atención,
C
Rápido puesto que estos cambios requieren una
nueva cultura, incentivos alineados y fuerte
Eficiente
liderazgo.
Equitativo
El modelo centrado en el paciente, según el Instituto Picker

El Instituto Picker, una organización sin ánimo de lucro que celebró su 20 aniversario en 2020, se
ha preocupado de definir los ocho atributos de lo que se entiende por “centrado en el paciente”,
tal y cómo figuran en la Tabla 5.
El Instituto Picker Tabla 5. Principios del Instituto Picker de la Atención centrada en el paciente
ha concretado en
qué consiste tener Principios del Instituto Picker de la Atención centrada en el paciente
al paciente en el Acceso rápido a atención sanitaria de calidad

centro Tratamiento efectivo dado por profesionales cualificados
Continuidad de la atención y transición fácil entre los distintos niveles de atención
Implicación y apoyo a la familia y cuidadores
Información clara, comunicación y ayuda para el auto-cuidado
Implicación en las decisiones y respeto por las preferencias individuales
Ayuda emocional, empatía y respeto
Atención a las necesidades físicas y al entorno
Fuente: (42)
Naturalmente, todos estos puntos forman parte del modelo que queremos.
40
Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25057539/, consultado 23 julio 2020
41
Best Care at Lower Cost. The Path to Continously Learning Health Care in America
https://www.nap.edu/catalog/13444/best-care-at-lower-cost-the-path-to-continuously-learning, consultado 23 julio 2020
42
Person-centred care in Europe
Picker Institute Europe, 2016
https://www.picker.org/wp-content/uploads/2016/02/12-02-16-Policy-briefing-on-patient-centred-care-in-Europe.
pdf?utm_source=The%2520King%2527s%2520Fund%2520newsletters&utm_medium=email&utm_campaign=6784245_
HMP%25202016-02-19&dm_i=21A8,41ER9,FLWRH5,EMLI4,1, consultado 23 julio 2020
48
Los planteamientos del Value-based healthcare

(Asistencia sanitaria basada en el valor)
Los planteamientos del Value-Based tendrá expectativas distintas y valorará
Healthcare han tenido una gran influencia diferentes aspectos.
en todos los sistemas sanitarios. Este
El Value-Based Healthcare busca la
movimiento tiene su origen en las ideas de
reducción del coste de la prestación
Michael Porter, expresadas en su artículo
sanitaria, al tiempo que se incrementa la
de 2010, en el que hablaba de lo que era
calidad y la satisfacción del paciente. Parte
el valor en sanidad e identificaba el valor
de la base de que, en gran medida, las
como el valor ofrecido a los pacientes y
prestaciones sanitarias del siglo XXI se dan
que estaba en relación con la condición
en organizaciones, estructuras, prácticas de
clínica(43). No tiene la misma percepción de lo
gestión y modelos de pago más propios del
que es importante y valioso un paciente de
siglo XIX.
prótesis de cadera, que otro con un infarto
de miocardio, o que un tercero con un cáncer Los principios del Value-Based Healthcare se
de pulmón, por ejemplo. Cada uno de ellos presentan en la Tabla 6.
Tabla 6. Principios del Value-Based Healthcare (Asistencia sanitaria basada en el valor) La Asistencia
Basada en el Valor
Principios del Value-Based Healthcare (Asistencia sanitaria basada en el valor) identifica lo que es
1. El valor en la asistencia sanitaria es lo que es valor para el paciente el valor en sanidad
2. Para dar valor, hay que reorganizar las estructuras para que cubran todo el ciclo asistencial y que la condición
3. El valor es dado por la experiencia y los conocimientos del proveedor sobre la condición médica
clínica determina
4. El valor y los resultados deben medirse
el valor para los
pacientes
5. El reembolso debe estar alineado con el valor
6. Debe disponerse de una infraestructura informática capaz de recoger el valor y los resultados
Fuente: (44)
Estos planteamientos tienen unas consecuencias para los proveedores, los aseguradores y los
gobiernos.
43
Porter, ME
What is Value in Healthcare?
N Engl J Med (2010), 363, 26: 2477-2481
44
Porter, ME
Value-Based Healthcare Delivery
Sao Paulo, Brazil, October 20, 2008
49
El profesionalismo
Los valores del El principio del profesionalismo es que las directriz, protocolo, instrucciones o cualquier
profesiones sanitarias, fundamentalmente elemento de la organización que tenga más
profesionalismo
los médicos, pero todas, tienen unos valores fuerza en la conducta de los profesionales
deben ser tenidos
con los que las directrices y las políticas de la que los valores y actitudes que proceden del
en cuenta por todas organización dónde prestan sus servicios no profesionalismo.
las organizaciones pueden colisionar.
sanitarias La Charter on medical professionalism
Al mismo tiempo, estos principios deben (Carta del profesionalismo médico) fue
ser conocidos e impulsados por las publicada en 2002 (45).
organizaciones, ya que son la mayor garantía
Los principios y compromisos de esa Carta
de “buen hacer”. No hay norma interna,
se representan en la Tabla 7.
Tabla 7. La Carta del Profesionalismo Médico
Carta del profesionalismo médico
Principios fundamentales Compromisos
De primacía del bienestar del paciente Con la competencia profesional

De autonomía del paciente De confidencialidad con el paciente
De justicia social De mantener las adecuadas relaciones con el paciente
Con la mejora del acceso a la asistencia
Con una justa distribución de recursos finitos
Con el conocimiento científico
Con mantener la confianza, gestionando los conflictos
de interés
Con las responsabilidades profesionales
Fuente: Charter on medical professionalism, 2002
Este mismo movimiento del profesionalismo se da en todas las profesiones sanitarias, muy
particularmente entre la enfermería (46).
Los principios de las decisiones clínicas compartidas
El médico ya no es La práctica médica siempre partía del los clínicos y los pacientes comparten las
el único decisor, principio del médico como “único decisor”. mejores pruebas científicas disponibles
Esto ha evolucionado hacia el principio cuando se encuentran con la tarea de tomar
también el paciente
de las decisiones clínicas compartidas, decisiones, y en el que los pacientes son
dónde las decisiones se toman en diálogo ayudados para considerar opciones, con el fin
con el paciente y teniendo en cuenta sus de alcanzar preferencias informadas” (47, 48). El
preferencias y valores. sistema de decisiones clínicas compartidas
es, por lo tanto, un proceso en el cual los
El proceso de decisión clínica compartida
clínicos y los pacientes trabajan juntos
ha sido definido como un “enfoque donde
para seleccionar pruebas, tratamientos y
45
Medical professionalism in the new millenium: a physician’s charter
Lancet 2002; 359:520-22
46
Luengo-Martínez, C et al
Profesionalismo en enfermería: una revisión de la literatura
Enfermería Universitaria 2017; 14 (2): 131-142
47
Barry, MJ et al
Shared Decision Making – The Pinnacle of Patient-Centered Care
N Engl J Med 2012; 366 (9): 780-1
48
Elwyn, G et al
Shared Decision Making: A Model for Clinical Practice
J Gen Intern Med, 2012, 27 (10): 1361-7
50
el conjunto de la gestión de la enfermedad, Hacemos énfasis en lo de trabajo conjunto,

siempre basándose en la evidencia clínica ya que el proceso requiere un sobreesfuerzo
y las preferencias informadas del paciente. para el clínico y una implicación del paciente.
Orientación a crónicos
Cuando se constituyeron la mayoría de los una implicación del paciente, un entorno Orientar el sistema
sistemas sanitarios, después de la II Guerra asistencial y unos perfiles profesionales
hacia los crónicos es
Mundial, predominaban las enfermedades totalmente distintos.
el gran cambio
agudas y los sistemas, por lo tanto,
Son muchas las contribuciones que se han
estaban orientados a enfrentarse a ese
hecho en esa línea y no vamos a explicarlas
tipo de patología. Ahora la epidemiología ha
aquí. Pero si queríamos mencionar el modelo
cambiado por completo y lo que predominan
de Wagner (49), el de Kaiser Permanente (50)
son las enfermedades crónicas, que
y, en nuestro medio, el representado por la
requieren un abordaje, un seguimiento,
Declaración de Sevilla (51).
Valores del sistema sanitario que defendemos

Basándonos en estas experiencias; en nuestro sistema sanitario español, hacemos
los nuevos planteamientos que están un planteamiento de valores para el mismo
influyendo en todos los sistemas sanitarios; que se reflejan en la Figura 7.
y, también en la experiencia reciente de
Figura 7. Valores para el sistema sanitario español
Un sistema sanitario
para todos y que
cuente con todos
los agentes
Abierto Orientado a
y promotor ciudadanos y
de innovación pacientes
y desarrollo
Valores para
el sistema
sanitario español
Un modelo
asistencial
Eficiente y adaptado a las
transparente Gestión débil
nuevas
demandas
sociales
Que valora
a los
profesionales
De forma muy rápida, comentaremos lo que hay detrás de cada uno de estos valores.
49
Wagner, EH
Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness?
Eff Clin Pract 1998, 1 (1):2-4
50
Improving care for people with long term condition
NHS, Institute for Innovation and Improvement, 2006
51
Declaración de Sevilla
Rev Clin Esp (2011):211, 11:604-606
51
Un sistema sanitario para todos y que cuenta con todos los agentes
Los atributos de este primer componente se reflejan en la Figura 8.
Figura 8. Un sistema sanitario para todos y que cuente con todos los agentes
Un sistema sanitario
para todos y que Unos servicios sanitarios para
cuente con todos todos
los agentes
Con un sistema público
reforzado
Con un sistema privado
colaborando en el servicio
público
Que valore todos los
components de la cadena de
valor, incluyendo las empresas
farmacéuticas, de tecnología
médica y de tecnología de la
información en sanidad
ConGestión
una gobernanza
débil que
asegure la participación de
todos los agentes en la toma
de decisiones
Unos servicios sanitarios para todos

En toda Europa hay unos servicios sanitarios Por otra parte, los servicios de salud
universales o cuasi universales y el sistema universales, hasta hace poco una
sanitario español está comprometido con característica de Europa y las economías
este valor. desarrolladas, se está extendiendo y es,
probablemente, el cambio sanitario de mayor
impacto en el mundo.
Con un sistema público reforzado

La crisis de 2008 ha producido unos recortes con los recortes periódicos, máxime en un
en el sistema sanitario público en cuatro sistema que ya está en el límite bajo de
años seguidos: de 2010 a 2013. Esto debilitó gasto sanitario per cápita entre los países de
al sistema, si bien, gracias a su resiliencia, fue la eurozona.
capaz de mantener o incluso aumentar la
Las reivindicaciones que reclaman un
actividad.
refuerzo del sistema público nos parecen
No hay sistema sanitario de calidad sin un perfectamente justificadas y merecedoras
sistema público bien dotado de medios de apoyo.
materiales y humanos. Esto es incompatible
52
Con un sistema privado colaborando con el servicio público

El sistema sanitario privado tiene también otras entidades) como comerciales. No El sector privado
sus recursos materiales y humanos, que compartimos las reservas que algunos puede contribuir a la
bien pueden utilizarse en el servicio público. tienen en cuanto a la participación de las mejora del servicio
empresas privadas comerciales en el servicio
Esto es lo que se ha visto durante la público
público. Al contrario, creemos que es una
pandemia del coronavirus y sin duda
obligación de los poderes públicos regular
la utilidad del sistema privado puede
esta situación y fijar las reglas de juego,
aplicarse – con la consiguiente evaluación- a
que deben basarse en la transparencia, la
otros muchos problemas del sistema, sin
evaluación y la seguridad jurídica.
necesidad de sufrir una pandemia.
La participación del sector privado en el
Los recursos privados en sanidad pueden
servicio público puede ser un elemento de
ser, como en otros muchos países,
estímulo y emulación para el sector público,
tanto sin ánimo de lucro (de la Iglesia y
y por lo tanto beneficioso para el mismo.
Que valore todos los componentes de la cadena de valor, incluyendo las

empresas farmacéuticas, de tecnología médica y de tecnologías de la
información en salud
Todos los
Estas empresas no son menos proveedores, sanitario ha sido incluso representada
componentes de
ni siquiera cabe catalogarlas de “partners”, gráficamente (52).
como ha veces se ha hecho para resaltar
la cadena de valor
El disponer de unas empresas deben ser tenidos
su importancia. Son mucho más, son
farmacéuticas, de tecnologías médicas y de en cuenta
elementos fundamentales de la cadena de
tecnologías de la información nacionales
valor de cualquier sistema. No puede haber
dispuestas a competir en el mundo y con
un sistema sanitario de calidad sin unas
voluntad exportadora; de unas empresas
empresas farmacéuticas, de tecnología
multinacionales en esos campos deseosas
médica y de tecnologías de la información
de invertir en nuestro país; y, todas ellas
en salud punteras y comprometidas con el
colaborando con el sistema sanitario en
sistema.
investigación e innovación, es una de las
La implicación de este tipo de empresas fortalezas del sistema y algo a reforzar en el
en la cadena de valor general del sistema que queremos.
Con una gobernanza que asegure la participación de todos los agentes

en la toma de decisiones
La idea básica es que la gobernanza en el En esa gobernanza tienen que participar
sistema sanitario español no es un problema y tener un papel central todos los agentes
solo entre gobiernos (Gobierno central, más del sistema: empresas, asociaciones de
gobiernos de las comunidades autónomas). pacientes, profesionales, sociedades
científicas, sector privado, etc.
52
Conway, K
35th Global GS1 Healthcare Conference, Noordwijk, The Netherlands, March 26th, 2019
53
Orientado a los ciudadanos y pacientes

Los componentes de la orientación a los ciudadanos y pacientes se reflejan en la Figura 9.
Figura 9. Orientado a los ciudadanos y pacientes
Impulso a la responsabilidad
personal en el mantenimiento
de la salud
Orientado a
ciudadanos y Énfasis en el empoderamiento
pacientes del paciente
Que valore la experiencia del
paciente
Con un papel destacado para
las asociaciones de pacientes
y sociedad civil
Impulso a la responsabilidad personal en el mantenimiento de la salud

No hay asistencia sanitaria de calidad sin Esto siempre ha sido verdad, pero
una responsabilización del paciente con el especialmente ahora con el predominio de
mantenimiento de su propia salud. enfermedades crónicas.
Énfasis en el empoderamiento del paciente

El Sistema Nacional de Salud, como todos Esto se ha modificado en muchos países, al
los que responden a la tipología de Servicio poner más peso en el valor de la iniciativa del
Nacional de Salud, hacía más énfasis en las paciente y su derecho de opción.
facultades de la Administración que en la
El refuerzo de este planteamiento,
iniciativa del paciente, más presente en los
particularmente del derecho de opción para
modelos de seguros sociales.
el paciente, es una característica del sistema
sanitario que queremos.
Que valore la experiencia del paciente
La experiencia del La experiencia del paciente es un componente esencial de la calidad de la asistencia sanitaria,
paciente, algo a como ya puso de manifiesto el movimiento del “Cuádruple objetivo”.
medir Medir esa experiencia y poner en marcha acciones de mejora es una necesidad.
54
Con un papel destacado para las asociaciones de pacientes y sociedad civil

El asociacionismo de pacientes es un gran valor de nuestro sistema sanitario.
Las asociaciones de pacientes deben ser tenidas en cuenta en cualquier decisión que, directa o
indirectamente, afecte a los pacientes. Lo mismo cabe decir en cuanto a otra representación de
la sociedad civil.
Un modelo asistencial adaptado a las nuevas demandas sociales

Los elementos básicos del modelo asistencial se reflejan en la Figura 10.
Figura 10. Un modelo asistencial adaptado a las nuevas demandas sociales
rientado a la promoción
O
y prevención
reocupado por la salud
P
poblacional
ue dé una respuesta rápida a
Q
los problemas de los pacientes
Centrado en los pacientes
on un modelo asistencial
C
Un modelo basado en los procesos clínicos
asistencial
adaptado a las ue asegure la calidad de la
Q
nuevas asistencia
demandas
sociales Seguro
ue mantenga la continuidad
Q
asistencial
Orientado a la promoción y prevención

El sistema sanitario que queremos no debe ser puramente curativo y reparativo, sino debe estar
orientado a la promoción y prevención.
Preocupado por la salud poblacional La rapidez es un

valor fundamental
En línea con los planteamientos del “Cuádruple objetivo”, que ya hemos comentado. de los servicios
sanitarios,
Que dé una respuesta rápida a los problemas de los pacientes incompatible con
la existencia de
Las prolongadas listas de espera son incompatibles con un sistema sanitario de calidad.
prolongadas listas
Creemos que el sistema debe encontrar una forma efectiva de resolver este problema. de espera
55
Centrado en los pacientes

De acuerdo con los principios del Instituto Picker, ya comentados.
Con un modelo asistencial basado en los procesos clínicos

Los grandes procesos asistenciales deben Todo esto en línea con los principios del
ser el elemento organizativo fundamental Value-Based healthcare (Asistencia sanitaria
del ámbito de la provisión. basada en el valor).
Que asegure la calidad de los cuidados

La existencia de un plan de calidad, con unos indicadores de calidad, debe ser un requisito de
cualquier organización sanitaria.
Seguro
Tras la publicación en 1999 del documento Tener un buen sistema de detección de
Errar es humano, la preocupación por efectos adversos y de errores médicos,
la seguridad caló en todos los sistemas así como las medidas preventivas y de
sanitarios. corrección adecuadas, es un requisito del
sistema que queremos.
Que mantenga la continuidad asistencial
La continuidad En un sistema donde predominan las El asegurar que esos cambios se hacen
asistencial es clave, enfermedades crónicas de larga duración, los sin interrupciones, de manera fácil y con
cambios de atención primaria a especializada y continuidad asistencial, es una necesidad.
especialmente
viceversa, de especializada o primaria a servicios
para los pacientes
sociosanitarios, y vuelta, es una constante.
crónicos
Que valora a los profesionales

La Figura 11 menciona las principales características de la política hacia los profesionales.
Figura 11. Que valora a los profesionales
Con unos profesionales

motivados y comprometidos
con el Sistema
Que respeta los valores del
profesionalismo
Con unos profesionales que
participen activamente en
la organización y gestión de
sus servicios y en el proceso
de toma de decisions de sus
centros
Con una gestión de recursos
humanos basada en
competencias profesionales
Que valora
a los
profesionales
56
Con unos profesionales motivados y comprometidos con el sistema

No puede haber un sistema sanitario Los aspectos de nivel salarial, formación y
de calidad con unos profesionales participación en la toma de decisiones en
desmotivados. organizaciones con una cierta autonomía,
son elementos clave para asegurar el
compromiso de los profesionales. La gestión de
recursos humanos,
Que respeta los valores del profesionalismo un tema central de
cualquier sistema
Con unas organizaciones sanitarias que impulsan el profesionalismo, como la mayor garantía de
sanitario
“buen hacer” y el compromiso de los profesionales.
Con unos profesionales que participen activamente en la organización y gestión

de sus unidades asistenciales y en el proceso de toma de decisiones de sus
centros
Dicha participación no solo es una garantía de buen funcionamiento de los centros, sino un
estímulo y un elemento motivador de primer orden para los profesionales.
Con una gestión de recursos humanos basada en competencias profesionales

Las competencias profesionales son las que deben guiar los procesos de selección y promoción.
Eficiente y transparente
Los atributos de un sistema eficiente y transparente se reflejan en la Figura 12.
Figura12. Eficiente y transparente
Eficiente y preocupado por

la productividad
Que incorpore elementos de
medición de valor, y no solo
de la actividad
Transparente en resultados
Con unos centros sanitarios
con criterios de organizaciones
de alto rendimiento
Eficiente y
transparente
57
Eficiente y preocupado por la productividad

Con unos recursos limitados, la eficiencia es En cuanto a la productividad, este concepto
un requisito ético de primer orden. ha tenido poca vigencia en nuestro sistema,
y es imprescindible medirla y controlarla,
Los movimientos de “no hacer” y el evitar
como se hace en muchos otros sistemas
el despilfarro, tan común en sanidad,
sanitarios (53).
particularmente por la proliferación de
pruebas y prácticas no necesarias, deben
estar en el orden del día de cualquier acción
sanitaria.
Que incorpore elementos de medición del valor, y no solo de la actividad

De acuerdo con los principios de Value-based healthcare (Asistencia sanitaria basada en el valor).
Transparente en resultados
La transparencia La transparencia en resultados es básica y otros agentes; y, es un elemento de

en resultados es un por varias razones: solo eso permitirá la emulación y aprendizaje en un sistema tan
valor absoluto participación responsable de los pacientes descentralizado como el español.
Con unos centros sanitarios con criterios de organizaciones de alto rendimiento

Los centros sanitarios no pueden ser Profesionales comprometidos
organizaciones administrativas regidas por
Foco en el aprendizaje continuo
puros criterios burocráticos.
Apertura al cambio
Deben transformarse hacia organizaciones
de alto rendimiento (54), cuyas características
son:
iderazgo, que en las organizaciones
L
sanitarias solo puede ser un liderazgo
compartido y que implique a los clínicos
53
Public service productivity, healthcare, England: financial year ending 2018
Office of National Statistics, 2020
https://www.ons.gov.uk/economy/economicoutputandproductivity/publicservicesproductivity/articles/
publicservicesproductivityestimateshealthcare/financialyearending2018, consultado 23 julio 2020
54
Baker, G Ross
The role of leaders in high-performing health care systems
58
Abierto y promotor de innovación y desarrollo

En cuanto a los elementos de un sistema abierto y promotor de innovación y desarrollo se
presentan en la Figura 13.
Figura 13. Abierto y promotor de innovación y desarrollo
ue impulse las formas de

Q
atención y producción más
eficientes y de mayor calidad
Abierto bierto a las innovaciones,
A
y promotor tanto diagnósticas como
de innovación terapéuticas, en tecnologías
y desarrollo de la información, y las
organizativas
ue incorpore con rapidez las
Q
innovaciones coste/efectivas,
especialmente las disruptivas
ue promocione la
Q
investigación, la innovación
y el desarrollo tecnológico
Gestión débil
estableciendo vínculos entre
centros sanitarios, centros de
investigación, la empresa y la
Universidad
Que impulse las formas de atención y producción más eficientes

y de mayor calidad
Fundamentalmente con la telemedicina del domicilio como escenario de atención
-que supere la actividad asistencial -frente a la actividad asistencial solamente
exclusivamente presencial- y la utilización en instalaciones sanitarias-.
Abierto a las innovaciones

Cuando decimos abierto a las innovaciones las innovaciones en tecnologías de la
A
nos referimos a tres tipos de innovaciones: información, en concreto la inteligencia
artificial, el Big Data, el Blockchain y la
las innovaciones diagnósticas y
A
telemedicina.
terapéuticas, de tal manera que se
incorporen rápidamente a las prestaciones las innovaciones organizativas,
A
de nuestro sistema, por supuesto tras la incluyendo los nuevos roles profesionales y
correspondiente evaluación, incluyendo la los nuevos modelos de atención.
medicina personalizada de precisión.
Solo un modelo abierto a las innovaciones
será capaz de dar respuesta a las
cambiantes demandas sociales.
Que incorpore con rapidez las innovaciones coste/efectivas,

especialmente las disruptivas
Evitando los obstáculos que se interponen para la difusión de estas innovaciones, una vez que
su coste/efectividad ha quedado demostrado.
59
Que promocione la investigación, la innovación y el desarrollo tecnológico,

estableciendo vínculos entre centros sanitarios, centros de investigación,
empresa y Universidad
El sector sanitario: El forjar un conjunto de alianzas de distinta El sector sanitario puede así contribuir al
un motor de tipología entre el sistema sanitario, las necesario cambio de modelo de desarrollo
desarrollo e empresas, las Universidades y los centros en España, orientándolo hacia actividades de
de investigación públicos y privados, para mayor valor añadido.
innovación
avanzar en la investigación e innovación en el
ámbito de la biomedicina, es una necesidad.
Los mitos actuales y el mundo de salud que nos espera,

según Jon Azua
Hemos presentado los valores del sistema “ Más ladrillo”, sacralizando la rigidez de
al que aspiramos en positivo. Tal vez sea infraestructuras cuando el mundo se
interesante contrastar esto con los debates mueve hacia la atención-hospital-Centro
actuales. Médico a domicilio.
Para ello recurrimos al texto de Jon Azua, ex onorarios y gestión administrativa al
H
Vice lendakari del Gobierno Vasco, que fue servicio del profesional y no del paciente.
invitado como compareciente en la Comisión
utoridades de salud con responsabilidad
A
para la Reconstrucción Social y Económica,
y dirección del sistema público y
constituida en el Congreso de los Diputados,
prácticamente de espaldas al mundo de la
a raíz de la crisis de la pandemia.
salud privada.
En su intervención (55) habló sobre los mitos
Indicadores de gestión puramente
o discursos recurrentes en el mundo de la
económicos, con presupuestos anuales y
salud que provocan debates equívocos:
no de valor en salud.
Hay mitos en el “ Mayor porcentaje del PIB para la salud”,
El mundo de la salud que nos espera (ya
sistema sanitario como si todo “gasto” en el sistema se
estamos en él) es muy diferente. Cinco
que convendría tradujera en mejor salud para la población.
grandes ejes conductores abren nuevas
desterrar (Estados Unidos de América es el ejemplo
respuestas:
paradigmático: el mayor porcentaje
mundial destinado para un claramente mal l bienestar individual del paciente
E
sistema de salud, además de sumamente o usuario (no enfermo, sino persona
inequitativo). necesitada de salud a lo largo de su vida).
“ Sistema público” (eficiente, justo, a persona-paciente interactuando con el
L
igualitario...) como si todo lo público (y, en propio sistema de salud.
la mayoría de los discursos, centralizado)
a persona-paciente interactuando con su
L
fuera una panacea, en contraposición a la
entorno en comunidad.
coparticipación privada o social sin ánimo
de lucro, calificando de “privatización” l impacto real en la salud de las diferentes
E
cualquier tipo de servicio, soporte, actividad mega tendencias que, se quiera o no,
complementaria (¿sanidad gris?). llegarán.
uncionarización del personal sanitario,

F Continúa Jon Azua: “este nuevo mundo
de por vida, con independencia de las exige repensar nuevos modelos y sistemas
transformaciones que a lo largo del de salud, aportar nuevas estructuras
tiempo experimenta el conocimiento, los e infraestructuras, nuevos procesos y
instrumentos de apoyo disponibles, el soluciones, incorporar nuevas profesiones
avance tecnológico, las nuevas demandas para la salud, reimaginar programas de
o estructuras. formación y de carrera, nuevos sistemas
55
Azua Mendia, J
Comisión para la Reconstrucción Social y Económica, 16 junio, 2020
http://www.congreso.es/docu/comisiones/reconstruccion/informes_comparecientes/20200616_390_10_DC_Sr_
AzuaMendia.pdf, (consultado, 23 julio, 2020)
60
de pago-prestación, nuevos modelos de biociencias, bioestadística, ciencias exactas,

gobernanza, gestionar y tejer alianzas ingeniería biomédica, nutrición, alimentación,
estratégicas multi-pluri disciplinares, ciencias ambientales...) y comprender el
interactuar con el mundo de la tecnología, propósito: dar valor en salud a la población
repensar las industrias asociadas (farmacia, atendida”.
Una visión de futuro

La Health Foundation explora en un Explora también el impacto potencial de
documento de 2015, los elementos clave estos cinco enfoques en diez años.
que una estrategia para el National Health
Algunos de estos planteamientos no son
Service England debería contener:
válidos solo para el National Health Service,
Gestión de costes activa sino que podrían ser útiles para nuestro
sistema.
ejora de la calidad de los procesos y
M
productividad La importancia relativa en el tiempo de estos
cinco elementos en el marco estratégico se
Nuevas formas de prestación de servicios
Foco en la gestión poblacional
Avances científicos y tecnológicos
Figura 14. Potencial impacto en el marco estratégico
???
lógica
cno
a y te
tífic
n cien
ió
vac
Inno
a
gic
Mejora de la calidad y eficiencia
Enfoque en salud poblacional

noló
tec l
ay na
tíf ic
lacio
n ob
cie
ión lu dp Nuevas vías de prestación de servicios
ac a
ov ns
Inn uee
foq Gestión débil
En Mejora de la calidad y productividad
(gestión por procesos)
Control de costes
2018 5 años 10 años
Fuente: (56), modificado por Javier Elola
Lo que parece claro es que los aspectos y tecnológica tendrán cada vez más peso
relacionados con nuevas vías de prestación en el sistema sanitario del futuro y al que
de servicios y con la innovación científica aspiramos.
56
Shaping the Future
Health Foundation, 2015
https://www.health.org.uk/publications/shaping-the-future, (consultado 23 julio 2020)
61
Capítulo 4
Los problemas
para los
pacientes y los
profesionales
62
Los problemas para los pacientes

y los profesionales
Partimos de la base de que solo lo que se español, queremos referirnos en este capítulo
conoce se arregla. Si el sistema vive en a lo que nos parecen problemas importantes
la complacencia, sin poner el foco en los para los pacientes y los profesionales.
problemas, difícilmente estos se van a Nos referiremos sucesivamente a ochos
superar. Es por lo que, sin dejar de reconocer problemas de esta índole, tal y como se
los muchos logros del sistema sanitario representan en la Figura 15.
Figura 15. Problemas para pacientes y profesionales del sistema sanitario español
Deterioro
percepción
pública sanidad 8 1 Listas
de espera
Inadaptación
Malestar
profesional 7 Problemas para 2 crónicos
complejos
pacientes y
profesionales del
sistema sanitario
Inequidades
acceso terapias 6 español
3 Calidad desigual
Retrasos
incorporación
de terapias 5 4 Obsolescencia
tecnológica
Problemas serios en la accesibilidad: listas de espera y demoras

Un pilar europeo de los derechos sociales
En el año 2017, por parte del Parlamento preventivo y curativo y de buena calidad. Al La rapidez en la
Europeo, el Consejo de la Unión Europea y la decir simplemente oportuno parece quitarse atención sanitaria,
Comisión Europea, se aprobó el Pilar Europeo el componente temporal a la afirmación un derecho europeo
de los Derechos Sociales (57), que constituye de la versión en inglés. Pero, interpretando
fundamental
la declaración más solemne de los derechos ambos textos, queda claro que cuando se
sociales en Europa y, frente a otros bloques, dice “oportuno” no se refiere solo al tipo de
una reivindicación de los valores de Europa. asistencia sino al momento oportuno.
Pues bien, el punto 16, dentro del Capítulo III, Quedémonos con que el Pilar Europeo de
que hace referencia a la Protección e inclusión los Derechos Sociales reconoce el derecho
social, dice en su versión en inglés: Health a una asistencia sanitaria en el momento
care: Everyone has the right to timely access oportuno como un componente esencial de
to affordable preventive and curative health la ciudadanía europea.
care of good quality. La traducción de timely
Por lo tanto, cuando se habla de listas de
sería puntual o en el momento oportuno.
espera a partir de cierto tiempo de espera,
La traducción oficial española es menos
estamos hablando de una quiebra de un
taxativa en este punto, ya que dice: Toda
derecho fundamental de los ciudadanos
persona tiene derecho a un acceso oportuno
europeos.
a asistencia sanitaria asequible, de carácter
57
Pilar Europeo de Derechos Sociales
Parlamento Europeo, Consejo de la Unión Europea, Comisión Europea, 2017
63
Capítulo 4. Los problemas para los pacientes y los profesionales
La situación internacional: dónde las listas de espera son y dónde no son un

problema
Las listas de espera en sanidad se dan Las listas de espera son, en último término,
en todos los países. Lo que realmente es el resultado de un desajuste entre la oferta
preocupante y constituye un problema y la demanda de servicios sanitarios. Los
son las listas de espera con prolongados médicos tienen un papel clave en la lista
tiempos de espera. A eso nos referimos de espera. Ellos son los que introducen
cuando hablamos de los problemas de las los criterios de inclusión en la lista y, por lo
listas de espera. tanto, son claves en su gestión. Mientras
que el paciente demanda asistencia, son los
Las largas listas de espera se dan en países
médicos los que transforman esta demanda
con determinadas características, en general
general en demandas específicas de
son más frecuentes en países que combinan
determinadas actuaciones y procedimientos.
un sistema de tipología Servicio Nacional
El papel crítico de los médicos en este tema
de Salud, sin copago o con bajo copago y
ha sido resaltado en la literatura (58). Por otra
limitaciones en la capacidad. Sin embargo,
parte, en actividad quirúrgica, pero el ejemplo
se dan con menos frecuencia en sistemas
podría extenderse a otras actividades,
tipo seguros sociales, que permiten elección
todos los estudios demuestran grandes
de proveedor. Los países sin listas de espera
variaciones entre países en los criterios de
tienden a gastar más en sanidad y tener
inclusión en lista de espera (59).
mayor capacidad hospitalaria.
El marco conceptual de la lista de espera se
Figura 16. Marco conceptual de la lista de espera
Médico
primario Especialista
Ingreso Cirugía
Procedimientos
diagnósticos o
terapéuticos
b) c) d)
Petición de
pruebas
a)
Tiempo de espera
De acuerdo con la figura anterior, y siguiendo ver al especialista; y, d) para las pruebas o
el itinerario del paciente, se puede esperar procedimientos que solicite el especialista,
en cuatro momentos: a) para ver al médico incluyendo las intervenciones quirúrgicas.
primario; b) para la realización de las pruebas
Las listas de espera son un problema en
que solicite el médico primario; c) para
determinados países, pero en otros no.
58
Wennberg, JE
Tracking Medicine. A Researcher’s Quest to Understand Healthcare
Oxford University Press, New York, 2010
59
OECD
Health at a Glance, 2011
64
En las Figuras 17, 18 y 19 se puede ver la correlación de los países con y sin listas de espera como
problema en relación con el gasto público en salud per cápita; número de camas hospitalarias; y,
número de médicos.
Figura 17. Gasto público en salud per cápita y listas de espera como problema
Gasto en sanidad pública per cápita (2010), por encima de la media de la OCDE
Luxemburgo Noruega Reino Unido

Estados Unidos Holanda Islandia
Suiza Dinamarca Irlanda
Alemania Austria Nueva Zelanda
Francia Canadá Australia
Bélgica Suecia Finlandia
Japón
Las listas de espera no son un problema Las listas de espera son un problema
Corea Italia República Checa

España República Eslovaca
Portugal Israel
Eslovenia Polonia
Grecia Turquía
Gasto en sanidad pública per cápita, por debajo de la media de la OCDE
Fuente: Waiting Times Policies in the Health Sector, What Works?, OCDE, 2013 (modificado)
Figura 18. Camas hospitalarias y listas de espera
Camas hospitalarias por 1.000 habitantes (2010) por encima de la media de la OCDE
Japón Austria Grecia

Alemania República Checa Eslovenia
Corea República Eslovaca Australia
Luxemburgo Polonia
Bélgica
Francia
Suiza Holanda Turquía Nueva Zelanda

Estados Unidos Dinamarca Noruega Israel
Italia Reino Unido Finlandia
Portugal Irlanda Canadá
España Suecia
Camas hospitalarias por 1.000 habitantes (2010) por debajo de la media de la OCDE
65
Figura 19. Médicos por 1.000 habitantes y listas de espera
Médicos por 1.000 habitantes (2010) por encima de la media de la OCDE
Suiza Grecia España Dinamarca

Alemania Austria Italia República Eslovaca
Noruega Islandia Irlanda
Portugal República Checa
Suecia Israel
Francia Australia Eslovenia

Bélgica Holanda Canadá
Luxemburgo Finlandia Polonia
Estados Unidos Reino Unido Turquía
Japón Nueva Zelanda
Corea
Médicos por 1.000 habitantes (2010) por debajo de la media de la OCDE
De las figuras anteriores se pueden extraer planificados (61). La evidencia es menos

algunas conclusiones. La primera, hay una conclusiva para procedimientos no
cierta relación entre largas listas de espera urgentes, aunque se conoce que la espera
y bajo número de camas hospitalarias y, diagnóstica es causa de retraso y, por tanto,
segunda, aunque en menor grado, también empeoramiento pronóstico en los pacientes
con el menor gasto sanitario público. No con cáncer.
obstante, hay toda una serie de elementos
Lo que está demostrado es que las listas
que pueden intervenir en la existencia
de espera son causa de inequidad., ya
de largas listas de espera (diferencias en
que los individuos con mayor estatus
estructura de edades, necesidad, perfil de
socioeconómico (medido por ingresos o
salud, características del sistema sanitario,
nivel educativo) tienden a esperar menos
sistemas de pago, hábitos profesionales
en hospitales públicos que los de menor
médicos, etc.).
estatus (62, 63).
Hay alguna evidencia de que las largas
Como conclusión, puede decirse que las
listas de espera conducen a peores
listas de espera resultan de una compleja
resultados clínicos. Algunos estudios
interacción entre la demanda y la oferta
sugieren que largas listas de espera
de servicios sanitarios, con los médicos
para casos de urgencia y procedimientos
jugando un rol central. Sin embargo, las
urgentes (60), como el by pass coronario,
listas de espera no son solo un problema
conducen a peores resultados en términos
de oferta, ya que hay países con alto nivel
físicos y sociales. La espera puede también
de oferta (en términos de gasto sanitario,
incrementar la probabilidad de muerte
camas y médicos) y largas listas de espera.
preoperatoria y de ingresos urgentes no
60
Sobolev, BG et al.
Do Longer Delays for Coronary Artery Bypass Surgery Contribute to Preoperative Mortality in Less urgent Patients?
Medical Care (2006), 44 (7), 680-686
61
Guttman, A et al.
Association Between Waiting Times and Short-Term Mortality and Hospital Admission from Emergency Department
British Medical Journal (2011); 342:d2983
62
Laudicella, M et al
Waiting Times and Socioeconomic Status: Evidence from England
Social Science and Medicine (2012), 74 (9), 1331-1341
63
Carlsen, F, Kaarboe, O.
Waiting Times and Socioeconomic Status. Evidence from Norway
Working Papers on Health Economics, (2010), 2/10
66
Aparte de los problemas de resultados en muchos problemas, como dolor mientras

salud y en equidad, que ya hemos visto, se espera, ansiedad, incertidumbre sobre la
las prolongadas listas de espera generan fecha del tratamiento, etc.
Tipología de las medidas a nivel internacional
Las medidas utilizadas para reducir los tiempos de espera en los países de la OCDE se
representan en la Tabla 8.
Tabla 8. Medidas utilizadas para reducir las listas de espera y su efecto
Políticas Efecto potencial sobre la listas de espera
1. Aumento de producción en el sector público,

De oferta Débil
financiando actividad extra
2. Contratar con el sector privado Débil
3. Envío de pacientes al extranjero Débil
4. Incremento de productividad, introduciendo GDR Medio
5. Incremento de la elección de proveedores Medio
6. Mejora de la gestión de las listas de espera Medio
De demanda 1. Guías explícitas para priorizar pacientes Medio
2. Subsidiar seguro privado Débil
1. Garantías de tiempos de espera Fuerte
Políticas
2. Con sanciones Fuerte
combinadas
3. Con elección y competencia Fuerte
Fuente: Waiting Time Policies in the Health Sector, What Works?, OECD, 2013, Tabla 3.1 (modificada)
En las pasadas décadas, las garantías de sistemas de libre elección de hospitales

tiempos máximos de espera han sido las por los pacientes es una de las principales
políticas más utilizadas para abordar el características de los sistemas sanitarios sin
problema de las listas de espera. Solo son listas de espera.
efectivas si se refuerzan con sanciones o
Las políticas sobre la oferta, por sí mismas,
con libertad de elección. Las sanciones a
no suelen ser muy efectivas.
los proveedores que no cumplan pueden
ser efectivas, pero son políticas difíciles de Otro enfoque es la priorización clínica para
mantener. La libertad de elección permite tratamientos electivos, una herramienta
a los pacientes escoger proveedores utilizada con algún éxito en Nueva Zelanda.
alternativos, incluyendo el sector privado, No son fáciles de implementar, ya que
si los pacientes tienen que esperar por requieren un acuerdo sobre el umbral clínico
encima de un tiempo. Portugal, Holanda para introducir pacientes en las listas de
y Dinamarca han introducido elección espera, no siempre fácil de establecer.
y competencia con bastante éxito. Los
La situación en España
El marco legal general en cuanto a listas pruebas diagnósticas y terapéuticas, como

de espera viene dado por dos Decretos. El para intervenciones quirúrgicas, así como
primero (64) establece criterios, indicadores establece la información que debe facilitarse
y requisitos para la medición de las listas a los ciudadanos. El segundo (65), fija tiempos
de espera, tanto de consultas externas y máximos de espera a nivel nacional, pero
64
Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo, por el que se establecen medidas para el tratamiento homogéneo de la información
sobre las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud
65
Real Decreto 1039/2011, de 15 de julio, por el que se establecen los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de
acceso a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud
67
solo para cinco condiciones quirúrgicas. se detecta que más del 52% tienen algún
Dichas garantías deben ser concretadas por tipo de demora, en algunos casos de más
las comunidades autónomas. de 7 días (66). Igualmente, en el Barómetro
Sanitario del CIS, que hace entrevistas a
De los distintos componentes de la lista
ciudadanos, preguntados por cuanto tiempo
de espera representados en la Figura 16
transcurrió desde que se pidió cita a un
(demoras en atención primaria, listas de
médico primario, el 28,1% contesta que entre
espera para pruebas solicitadas por el médico
5 y 11 días y el 6% más de 11 días. En la
primario, listas de espera de consultas de
misma encuesta se pone de manifiesto que
especialistas, de intervenciones quirúrgicas
hay gran variación entre las comunidades
y de pruebas diagnósticas y terapéuticas)
autónomas, siendo la que más demoras
solo hay datos oficiales registrados en la
tiene Cataluña y la que menos la Comunidad
web del Ministerio de Sanidad de consultas
Foral de Navarra (67). Estas demoras no solo
de especialidades y de intervenciones
empeoran la asistencia sanitaria, sino que,
quirúrgicas. Sobre las demoras en atención
además, favorecen la utilización inapropiada
primaria solo hay estudios ocasionales. En
de otros dispositivos asistenciales, como las
cuanto a las listas de espera de pruebas
urgencias, a dónde en muchos casos acude
especiales de diagnóstico y tratamiento solo
la ciudadanía ante la imposibilidad de recibir
son registradas por algunas comunidades
asistencia en un plazo razonable en sus
autónomas.
centros de salud.
En lo que se refiere a demoras en atención
En cuanto a la lista de espera quirúrgica,
primaria, se define como tal cuando un
los datos oficiales de 2003 a 2019 se
paciente tarda más de 48 horas en ver a su
representan en la Tabla 9.
médico. En encuestas realizadas a médicos,
Tabla 9. Evolución de la lista de espera quirúrgica 2003-2019
Lista de espera quirúrgica
Año Fecha % más de 6 meses Tiempo medio espera (días)
2019 31 de diciembre 19,9 121

2018 31 de diciembre 20 129
2016 31 de diciembre 18,9 115
2015 31 de diciembre 10,6 89
2014 31 de diciembre 9,3 87
2012 31 de diciembre 16,51 100
2011 31 de diciembre 9,97 73
2010 31 de diciembre 5,41 65
2009 31 de diciembre 5,56 67
2008 31 de diciembre 6,74 71
2007 31 de diciembre 7,36 74
2006 31 de diciembre 7,07 70
2005 31 de diciembre 9,48 83
2004 31 de diciembre 8,44 74
2003 31 de diciembre 8,02 77
Fuente: Sistema de Información de Listas de Espera del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad, 2020
66
La Atención Primaria de Salud en 2025, Segunda Edición
Cuadernos CGCOM, 2019
67
Barómetro Sanitario 2018
Ministerio de Sanidad, publicado el 1 de marzo de 2019
68
Tanto el porcentaje de pacientes con más de Los datos de consultas externas en los
6 meses de espera, como el tiempo medio registros publicados por el Ministerio de
de espera han crecido de forma estable en Sanidad figuran en la Tabla 10.
el período 2003-2019. Por lo tanto, no es un
fenómeno ocasional, sino una constante.
Tabla 10. Lista de espera de consultas 2006-2019 En España, las listas

de espera son un
Lista de consultas problema crónico
Porcenataje con fecha Tiempo medio y de importancia
Año Fecha
asignada a más de 60 días de espera (días) creciente
2019 31 de diciembre 49,1 88
2018 31 de diciembre 43,8 96
2017 31 de diciembre 44,3 66
2016 31 de diciembre 46,4 72
2015 31 de diciembre 42,4 58
2014 31 de diciembre 38,6 65
2013 31 de diciembre 38,9 67
2012 31 de diciembre 36,5 59
2011 31 de diciembre 38,2 58
2010 31 de diciembre 35,2 53
2008 31 de diciembre 37,4 59
2006 31 de diciembre 29,1 54
Fuente: Sistema de Información de Listas de Espera del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad, 2020
El porcentaje de pacientes a los que se Recientemente, un estudio (69) ha analizado,

asigna fecha de consulta con más de 60 días mediante una encuesta realizada a
de retraso y el tiempo de espera medio para pacientes, el tiempo transcurrido en los
consulta ha crecido en el período 2006-2019. pacientes crónicos desde los primeros
síntomas al diagnóstico. Como puede
El registro oficial del Ministerio de Sanidad (68)
verse en la Figura 20, los tiempos son
no incluye las listas de esperas para pruebas
significativamente más altos en las mujeres
diagnósticas o terapias especiales, pero
que en los hombres, pero en ambos casos
algunas comunidades autónomas, como
elevados. Lógicamente, esto mide el impacto
Galicia, Andalucía, Cataluña, Islas Baleares,
de las sucesivas esperas (pruebas, consultas,
Aragón, Extremadura, Comunidad de Madrid,
etc.) en los pacientes crónicos. Y nos pone
Castilla-La Mancha o Castilla y León sí
en una pista hasta ahora no explorada: el
incluyen esta información en sus páginas
componente de género que pueden tener
web.
las listas de espera, algo que ya había sido
puesto de manifiesto en otros países (70).
68
Sistema de información de listas de espera del Sistema Nacional de Salud
https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/listaEspera.htm, consultado el 5 de marzo de 2020
69
Estudio Mujer, Discapacidad y Enfermedad Crónica
Fundación ONCE, Plataforma de Organizaciones de Pacientes, Observatorio Estatal de la Discapacidad, 2020
70
Portela, MCC, Fernandez, AC
Gender and Healthcare accesibility in Europe
Journal of Hospital Administration (2014), 3 (6), 163-173
69
Figura 20. T
iempo medio transcurrido desde los primeros síntomas al diagnóstico
de la enfermedad (años) en pacientes crónicos, según el sexo
5,96
6
5 4,72
4
3,23
3
0
Media total Varón Mujer
Fuente: Estudio Mujer, Discapacidad y Enfermedad Crónica, 2020
Las acciones llevadas a cabo por las distintas de las listas de espera han sido analizadas
Administraciones, fundamentalmente recientemente (71). Se han abordado distintas
autonómicas, para abordar el problema acciones, tal y como se refleja en la Tabla 11.
Tabla 11. Acciones en España para enfrentarse al problema de las listas de espera
Acciones en España para enfrentarse al problema de las listas de espera
Extensión de horas de trabajo para el personal del Sistema Nacional de Salud

Compromisos con determinados tiempos de espera
“Plan de choque”
Fondos para listas de espera específicas
Priorización por patologías
Fuente: García-Goñi, M. Costa-Font, J, 2013
Todas las medidas xtensión de horas de trabajo para el

E suficientemente efectiva como para
frente a las listas personal del Sistema Nacional de Salud, modificar las conductas y motivaciones del
de espera tomadas las famosas “peonadas”, que consisten personal del sistema.
hasta ahora en en la utilización de hospitales públicos
“ Plan de choque”, envío masivo de
para programar actividad quirúrgica por
España han pacientes en lista de espera a hospitales
las tardes. Es difícil de evaluar la eficacia
fracasado privados, cuando las listas son demasiado
de esta medida, aunque puede tener
largas e inaceptables. Suelen tener un
incentivos perversos a concentrar la
efecto temporal. Es una medida muy
actividad por la tarde.
utilizada en períodos preelectorales.
ompromisos con determinados tiempos
C
ondos para listas de espera específicas,
F
de espera. Algunas comunidades han
como, por ejemplo, la cirugía cardíaca, ya
aprobado normativa en este sentido.
que la espera para esta cirugía causa un
Sin embargo, esta acción no ha sido
especial impacto social.
71
García-Goñi, M, Costa-Font, J
Spain, en Waiting Time Policies in the Health Sector, What Works?
OECD, 2013
70
arantía de tiempos máximos de espera

G comunidades de listas de espera más
por patologías, aprobada por distintas prolongadas.
comunidades autónomas, en la práctica no
El único punto en común de todas las
ha significado ninguna mejora.
medidas es que todas han resultado
riorización por patologías, que se hizo
P inefectivas para evitar las prolongadas listas
en Cataluña, aunque esta es una de las de espera a medio-largo plazo.
Las listas de espera: un fracaso del Sistema Nacional de Salud,

que deslegitima al sistema
Las listas de espera son un rotundo con la actitud de algunos políticos, que
fracaso del Sistema Nacional de Salud en tienden a quitar importancia a las listas de
su conjunto. Llevamos demasiado tiempo espera al considerarlas como algo propio y
con listas de espera muy largas como para consustancial, una especie de mal menor, de
pensar que no es un problema crónico. los sistemas públicos de acceso universal, lo
Erosionan de forma extraordinaria la que, como hemos visto, es absolutamente
confianza de los ciudadanos en el sistema falso. Lo que encubre esta actitud es
sanitario, sus dirigentes y sus profesionales. que es más fácil políticamente convivir
con las prolongadas listas de espera que
Lógicamente, el que ese problema no sea
enfrentarse a los costes de determinadas
específico de España y lo compartamos con
medidas.
otros sistemas, como el National Health
Service británico, no le quita gravedad. Es hora ya de abordar soluciones al
problema de las listas de espera. Esto pasa,
Imposible dar calidad y “situar al paciente
probablemente, por olvidarse de todas las
en el centro” con las prolongadas listas de
medidas aplicadas hasta ahora, que han
espera.
demostrado su ausencia de efectividad,
Es un tema en el que ha habido secretismo y concentrarse en soluciones nuevas y
y manipulación (72) y, sobre todo, mínima audaces, no exentas de cierto riesgo. El
gestión. problema lo merece. Como hemos visto
al principio, se trata de un elemento
En las listas de espera coinciden la
fundamental del Pilar Europeo de los
indiferencia de los economistas de la
Derechos Humanos.
salud, con algunas honrosas excepciones;
Inadaptación a crónicos complejos y discontinuidad asistencial

Un sistema creado para los agudos, pero que tiene que enfrentarse
a crónicos complejos
El sistema sanitario fue creado para lo envejecimiento de la población; el aumento
que eran enfermedades predominantes y de la esperanza de vida; y, la mejora de
problema más acuciante en el momento de los servicios sanitarios que ha convertido,
su creación: los pacientes agudos. Se trataba gracias a los avances médicos, en crónicas,
de reparar lo antes posible la enfermedad enfermedades que antes eran letales.
aguda, con el fin de que el trabajador pudiera
En concreto en España el 39,9% de los
retornar a su puesto de trabajo.
españoles mayores de 50 años conviven con
Pero, hoy en día, predominan las dos o más enfermedades (73), de los cuales
enfermedades crónicas. 19 millones de en torno a un 10% tienen cuatro o más
españoles tienen alguna enfermedad enfermedades crónicas. La multimorbilidad
crónica. En los últimos años la cronicidad ha sido asociada con peores resultados en
ha aumentado por tres razones: el situación física y mental y pobre calidad
72
Peiró, S
Listas de espera: mucho ruido, poca información, políticas oportunistas y mínima gestión
Gestión Clínica y Sanitaria, Invierno 2000, 2 (4), 115-116
73
Palladino, R et al
Multimorbidiy and Health Outcomes in Older Adults In Ten European Health Systems, 2006-2015
Health Affairs 2019, 38 (4), 613-623
71
de vida. También genera importantes El concepto de multimorbilidad nos lleva

retos a los sistemas sanitarios, ya que al concepto de crónicos complejos, que
la multimorbilidad va asociada con una representan el verdadero reto para los
mucho mayor utilización de los sistemas, sistemas sanitarios. Una conceptualización
así como mucho mayor riesgo de ingresos de estos pacientes complejos se representa
hospitalarios no planificados. en la Figura 21.
Figura 21. Conceptualización de los crónicos complejos
El auténtico Personas con necesidades complejas de atención sanitaria (1+2+3)

problema son
los “crónicos 1 Condiciones clínicas
complejos”
Niños con Adultos Cronicidad Crónico Ancianos Enfermedad Grandes
necesidades <65 años con múltiple complejo frágiles crónica dependientes
complejas discapacidad (multimorbilidad) (pluripatológico) avanzada hospitalarios
2 Factores relacionados con la salud mental
3 Factores relacionados con el riesgo social
Fuente: National Academy of Medicine (adaptado por Ignacio Vallejo)
Vemos que hay algunas situaciones que Se han desarrollado recomendaciones

se asocian con el concepto de crónico específicas para abordar el problema de los
complejo: multimorbilidad, ancianos frágiles, pacientes complejos (74), entre ellas figuran
discapacidad, enfermedad crónica avanzada, la de priorizar la coordinación asistencial;
dependencia, asociación con problemas de implicar a los pacientes; prever apoyo a los
salud mental o con factores relacionados con cuidadores; e, integrar servicios sociales y
riesgo social, etc. sanitarios.
74
Designing a High-Performing Health Care System for Patients with Complex Needs. Ten Recommendations for Policymakers
The Commonwealth Fund-London School of Economics, 2017
72
El concepto de pacientes de alto riesgo se corresponde con el nivel 3 de la ya famosa pirámide

desarrollada por Kaiser Permanente, según podemos ver en la Figura 22.
Figura 22. Modelo de pirámide de riesgo de Kaiser Permanente
Gestión de población
Nivel 3: Al desarrollar más de una condición (comorbilidades)
Pacientes los cuidados se hacen mucho más complejos y difíciles para los
Nivel3 5% de los
de alta pacientes y para su gestión por parte del sistema. Este nivel precisa
Gestión de casos casos
complejidad gestión de casos con un conductor que gestiona activamente y
agrupa los cuidados de estas personas.
Nivel 2: La gestión de enfermedades, en la cuál el equipo

multidisciplinar provee cuidados de alta calidad basados en la
Nivel 2 Pacientes evidencia, suele ser adecuada para la mayoría de los pacientes de
Gestión de 15% de
de algo este nivel. Esto significa gestión proctiva de los cuidados, siguiendo
enfermedades los casos protocolos acordados y algoritmos para la gestión de enfermedades
riesgo
específicas. Se sustenta en buenos sistemas de información,
planificación de cuidados e historias electrónicas compartidas.
Nivel 1: Con el correcto soporte, muchas personas pueden

Pacientes aprender a ser partícipes de sus propios cuidados, viviendo
Nivel 1 con 70-80% con y tratando su enfermedad. Esto puede ayudarles a evitar
de los casos complicaciones, enlentecer la progresión de la enfermedad y evitar
Gestión de población enfermedades nuevas condiciones. La mayoría de las personas con enfermedades
crónicas crónicas entran en esta categoría por lo que incluso pequeñas
mejoras suponen grandes impactos.
Promoción de la salud Población general
Fuente: Kaiser Permanente
Esfuerzos del sistema sanitario español
Son muchas las iniciativas de nuestro ya en 2010. Prácticamente todas las

país para orientar el sistema sanitario comunidades tienen definidos planes para
hacia los crónicos. Todas a partir de las el abordaje de la cronicidad, siguiendo las
estrategias frente a la cronicidad elaboradas recomendaciones de la Declaración de Sevilla
y publicadas por el País Vasco y Andalucía (2011). Figura 23.
Figura 23. La “Declaración de Sevilla” sobre la atención al paciente

con enfermedades crónicas
Fuente: Rev Clin Esp (2011): 211, 11: 604-606
73
Las recomendaciones de la Declaración de Consideraciones básicas sobre este nuevo

Sevilla se orientan hacia: enfoque son:
nfasis en la prevención y promoción de la
É as limitaciones de los avances en
L
salud biomedicina, por importantes que sean,
para abordar por sí mismo la cronicidad,
os pacientes no pueden ser receptores
L
si no va acompañada de cambios
pasivos de la asistencia y deben
tecnológicos y organizativos.
desempeñar un papel activo en el cuidado
de su salud e trata de una nueva forma de organizar
S
la atención, en la que la continuidad de
lanificación y gestión de la salud de
P
cuidados es fundamental.
la población a partir de la utilización de
modelos de estratificación y prevención s esencial para la sostenibilidad y las
E
ganancias potenciales más significativas
l papel de las enfermeras de atención
E
resultan de la prevención de ingresos
primaria se puede ampliar con una
innecesarios de pacientes complejos en el
cuidadosa selección de los colectivos
sistema hospitalario.
vulnerables que pueden beneficiarse del
enfoque de manejo de casos os expertos coinciden en que es preferible
L
gestionar los enfermos crónicos en
vance hacia los procesos integrados de
A
Atención Primaria, aunque los hospitales
atención, que podrían incluir una figura de
deben también innovar, ya que estos
referencia en especializada para los centros
a menudo deben ser ingresados en el
de salud
hospital.
istoria clínica electrónica compartida en
H
Aunque ni mucho menos el único
todos los niveles de atención
elemento a implantar es necesario
Incorporación de innovaciones en el campo contar con tecnologías facilitadoras del
de la e-salud y la teleasistencia cambio, fundamentalmente el desarrollo
de la telemedicina (teleconsulta y
Con posterioridad, en el 2012, el propio
telemonitorización) y la teleasistencia.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad ha publicado la “Estrategia para
el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema
Nacional de Salud” (75).
Seguimos con un sistema triplemente fragmentado
Todas las reflexiones que se han hecho interlocutor único para los pacientes; y, 3.
sobre las características de los sistemas La falta de coordinación entre los servicios
para el abordaje de pacientes crónicos y sanitarios y los sociales.
complejos insisten en la necesidad de la
Lo anterior hace que no haya un garante
coordinación asistencial, entendiendo por tal
de la continuidad asistencial y que sean los
una triple coherencia entre las acciones de
propios pacientes o sus familiares los que
los profesionales, del flujo de información y
tengan que gestionar la enfermedad en sus
de la gestión.
múltiples contactos con el sistema.
Pues bien, esta necesidad de triple
¿Quién debe jugar ese papel de garante de
coherencia se enfrenta a un triple gap
la continuidad asistencial? Probablemente
que existe en nuestro sistema: 1. El
no haya una única respuesta y eso dependa
que se da entre la atención primaria y
más de las necesidades de los pacientes,
especializada; 2. El que ocurre en el hospital
pero algunas experiencias (76) con las
por la multiplicidad de especialistas sin un
llamadas enfermeras de enlace o specialist
75
Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONICIDAD.pdf, consultado
25 julio, 2020
76
Jódar-Solá, G et al
Continuidad asistencial: rol de la enfermera de enlace
Aten Primaria 2005, 36 (10):558-62
74
liaison nurses (77), según la terminología identificar la actividad de los especialistas

anglosajona, parecen alentadoras. como profesionales exclusivamente
hospitalarios, sino dar pasos en la creación
A pesar de los progresos y de las múltiples
de equipos multidisciplinares, en el que se
iniciativas de interés, impulsadas por la
integren los especialistas a todos los niveles
necesidad de dar respuesta a este grave
y, muy importante, definir el garante de la
problema, será difícil avanzar mucho en la
continuidad asistencial. Esto es relevante
continuidad asistencial sin plantearse algún
en todos los pacientes, pero crítico en los
cambio de modelo asistencial. Alguno de
complejos.
los elementos de este cambio podría ser no
¿Qué dicen los pacientes?
Afortunadamente, gracias a los esfuerzos Los hallazgos más significativos son los Está bien analizada
de un equipo académico de la Universidad siguientes: la percepción de los
Complutense de Madrid y de la Plataforma problemas de los
a valoración de los crónicos del sistema
L
de Organizaciones de Pacientes, sabemos
sanitario no es tan buena como la de la pacientes crónicos
lo que dicen los pacientes. Se ha venido
población general, si comparamos los en el Sistema
publicando cada año el Barómetro
resultados de esta encuesta con los del Nacional de Salud
EsCrónicos, del que ya han visto la luz cinco
Barómetro del CIS de 2018, según podemos
ediciones (2014-2019).
ver en la Figura 24.
La versión de 2019 (78) es el resultado
de 1.529 entrevistas a pacientes de 32
enfermedades crónicas (que van desde el
cáncer de mama, al VIH).
Figura 24. Comparación de medias de satisfacción con el funcionamiento

del sistema sanitario público en España
10
6 6,6
5 5,4
4
1
Barómetro Barómetro
Escrónicos 2019 Sanitario CIS 2018
Fuente: V Barómetro EsCrónicos, 2019
77
Hobbs, R, Murray, ET
Specialist liaison nurses
BMJ 1999,318:683
78
V Barómetro EsCrónicos 2019: Continuidad Asistencial
Plataforma de Organizaciones de Pacientes, 2019
75
n relación con la valoración de los

E los servicios de Urgencias son claramente
distintos niveles del sistema, ésta es susceptibles de mejorar en relación al
buena sobre la atención primaria y tratamiento a los pacientes crónicos
también en la atención hospitalaria, pero Figura 25.
Figura 25. P
ercepción (en %) de la atención recibida en los distintos
niveles asistenciales
20
URGENCIAS 26
37
23
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA 23
50
12
ATENCIÓN
PRIMARIA
20
64
0 10 20 30 40 50 60 70
Valoración negativa (%) Valoración neutra (%) Valoración positiva (%)
n cuanto a la coordinación entre los

E la coordinación entre los profesionales
profesionales sanitarios, el 63% afirma sanitarios cuanto mayor es el grado de
que el grado de coordinación entre los avance de su enfermedad o peor estado de
profesionales sanitarios es regular o malo/ salud manifiestan (ver Figura 26).
muy malo. Los pacientes valoran peor
Figura 26. Valoración del grado de coordinación entre los profesionales
45
40 Valoración del grado de

37
coordinación entre los
35 profesionales sanitarios que
33 atienden a los pacientes (%)
30 30
25
20
15
10
5
1
0
Bueno/Muy bueno Regular Malo NS/NC
76
n lo que se refiere a las dimensiones de la continuidad asistencial, la transferencia de

E
información, la coherencia del cuidado y la accesibilidad entre niveles tienen amplio margen de
mejora (ver Figura 27).
Figura 27. Valoración media de las dimensiones de la continuidad asistencial
Continuidad de la relación.
Dimensión del vínculo paciente 3,0
médico de Atención Primaria
Continuidad de la relación.
Dimensión del vínculo paciente 2,7
médico Especialista
Continuidad de la información.
Dimensión de la transferencia 2,4
de la información clínica
Continuidad en la gestión.
Dimensión de la coherencia del 2,3
cuidado
Continuidad de la gestión.
Dimensión de la accesibilidad 2,2
entre niveles
1,0 2,0 3,0 4,0
a transferencia de información clínica entre niveles del sistema sanitario recibe una
L
valoración muy negativa (ver Figura 28).
Figura 28. Valoración de la continuidad de la información clínica entre los

niveles del sistema sanitario
Después de ir al especialista,
mi médico de atención primaria 38 57
comenta conmigo la visita
Cuando consulto al especialista

necesito contarle las
indicaciones que el médico de
42 51
aten. primaria me ha dado
Cuando consulto al médico

de aten. primaria necesito
contarle las indicaciones que el
29 65
especialista me ha dado
Los profesionales que me

atienden conocen mi historial 42 55
clínico previo
0 20 40 60 80 100 120
Total valoración positiva Total valoración negativa
77
tro problema que manifiestan los

O De forma gráfica, esta situación
pacientes son las dificultades de acceso a la fue denunciada por Tomás Castillo,
información clínica fuera de su comunidad anterior presidente de la Plataforma de
autónoma de residencia e incluso al Organizaciones de Pacientes, cuando
tratamiento. El 71% de los pacientes que decía: “Los pacientes crónicos vamos
necesitaron atención sanitaria fuera de su cargados cada vez más de medicamentos
comunidad autónoma manifiestan que porque no nos garantizan el suministro
los profesionales sanitarios no pudieron en otra comunidad distinta a la nuestra.
acceder a su información clínica. Y el 25% de O de informes, ya que tampoco se puede
los pacientes que necesitaron tratamiento compartir la historia clínica” (79).
en otra comunidad autónoma no pudieron
acceder a él.
Un problema para los pacientes crónicos complejos
Parece claro que los pacientes crónicos problemas de accesibilidad entre niveles y,
sufren de manera especial la falta de cuando salen de su comunidad autónoma,
coordinación entre los profesionales los problemas de acceso a la información
sanitarios; la ausencia de continuidad de clínica e incluso al tratamiento. No parecen
información entre los profesionales; los problemas menores.
Calidad desigual de resultados, a igualdad de patologías

La necesidad de información sobre resultados
La mayor parte de la información del Lo mismo puede decirse del Observatorio
sistema sanitario es sobre actividad de Resultados del Servicio Madrileño de
(estancia media, número de intervenciones, Salud (81) dónde los datos, muy completos,
etc.) y recursos (número de médicos, están también desglosados por hospitales y
hospitales, camas, equipos, etc.). Hay poca centros.
información sobre resultados.
Pero el problema es que, al ser la
Algunas comunidades autónomas, como información limitada a una comunidad
Cataluña, con su Central de Resultados (80) autónoma, el propio número de casos
introducen información sobre resultados tanto puede ser una limitante y, en todo caso, la
de los hospitales, atención primaria, ámbito comparabilidad con el conjunto del Sistema
sociosanitario y salud mental. La información Nacional de Salud no es posible.
está individualizada por cada centro.
La iniciativa RECAL
La iniciativa RECAL, Recursos y Calidad(82), Esta iniciativa se desarrolla ante la ausencia de

impulsada por la Fundación IMAS (83) con una instancia estatal en España que aborde
la colaboración de algunas sociedades esta función, como existe en otros países:
científicas, tiene por objeto mejorar la
Instituto para la Calidad y la Eficiencia, en
calidad de la asistencia sanitaria, para lo que
Alemania (84)
es preciso disponer de información confiable
sobre la estructura, actividad y resultados entro Belga para el Conocimiento sobre
C
de esta. Asistencia Sanitaria (85)
79
El reto de atender a los pacientes crónicos sin mirar su código postal
Cinco Días, 19 octubre, 2017
80
Observatori del Sistema de Salut de Catalunya (Central de Resultats), http://observatorisalut.gencat.cat/ca/central_de_
resultats/ (consultado 11 marzo, 2020)
81
Observatorio de Resultados del Servicio Madrileño de Salud, https://www.comunidad.madrid/servicios/salud/observatorio-
resultados-servicio-madrileno-salud, (consultado 11 de marzo, 2020)
82
Proyectos RECAL, https://www.imasfundacion.es/inves-lat/proyectos-recal, (consultado 11 de marzo, 2020)
83
IMAS (Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria), https://www.imasfundacion.es, (consultado 11 de marzo, 2020)
84
Institute for Quality and Efficiency (IQWiG), https://www.iqwig.de/en/home.2724.html, (consultado 11 de marzo, 2020)
85
Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE), http://www.inahta.org/members/kce/, (consultado 11 de marzo, 2020)
78
entro Nacional de Investigación y

C Desde esta perspectiva se crean registros de
Desarrollo para la Salud y Bienestar en datos y estructura de las unidades clínicas y
Finlandia (86) se relacionan con datos del Registro de Altas
Hospitalarias del Sistema Nacional de Salud
Alta Autoridad de Salud francesa (87)
(CMBD), cedidos por el Ministerio de Sanidad.
NICE, en el Reino Unido (88) En dicho análisis no está incluida, por lo
tanto, la actividad del sector privado.
La iniciativa RECAL es un esfuerzo de las
sociedades científicas en dotarse de esa Seis sociedades científicas han puesto
información de calidad, necesaria para el en marcha proyectos RECAL en sus
sistema. El esfuerzo se enmarca en la lógica especialidades y en cinco de ellas ya hay
del “nuevo profesionalismo”, el que pone el resultados publicados. En los análisis que
énfasis en la transparencia y la rendición haremos a continuación no consideraremos
de cuentas, no tanto en la autonomía y la los recursos, sino exclusivamente los
autorregulación. resultados, para poner de manifiesto las
desigualdades ante la misma patología.
El informe RECALAR
Este informe (89) es fruto de la colaboración para el conjunto de enfermedades del Área
de la Fundación IMAS con la SEPAR (Sociedad de Respiratorio. Pueden verse las grandes
Española de Patología Respiratoria). diferencias en mortalidad entre aquellas
dónde es más alta (Andalucía, Baleares) y en
En la Tabla 12 vemos la mortalidad ajustada
las que es más baja (País Vasco, La Rioja).
por riesgo (edad, sexo y comorbilidades)
Tabla 12. Mortalidad en enfermedades del aparato respiratorio Las diferencias de

resultados entre
Comunidad Autónoma RAMER (Mortalidad ajustada por riesgo) comunidades
Andalucía 14,27 autónomas a
Aragón 10,84 igualdad de
Asturias, Principado de 10,77
patología son muy
Balears, Illes 8,77
llamativas
Canarias 14,43
Cantabria 9,65
Castilla y León 10,51
Castilla-La Mancha 10,81
Cataluña 9,96
Comunitat Valenciana 11,03
Extremadura 12,46
Galicia 11,05
Madrid, Comunidad de 8,96
Murcia, Región de 9,26
Navarra, Comunidad Foral de 11,93
País Vasco 8,76
Rioja, La 8,12
Ceuta 14,32
Melilla 16,73
Promedio 10,68
Fuente: RECALAR 2017
86
Finnish Institute for Healthcare and Wellfare (THL), https://thl.fi/en/web/thlfi-en, (consultado 11 de marzo, 2020)
87
Haute Autorité de Santé (HAS), https://www.has-sante.fr, (consultado 11 de marzo, 2020)
88
National Institute for Health and Care Excellence, https://www.nice.org.uk, (consultado 11 de marzo, 2020)
89
Recursos y Calidad en las Unidades de Neumología del Sistema Nacional de Salud, RECALAR, 2017
79
Puede observarse (Figura 29) una mayor dispersión en las tasas ajustadas de mortalidad en
hospitales de menor volumen de actividad, conforme aumenta el volumen disminuye la dispersión
y las tasas de mortalidad.
Figura 29. Correlación entre tamaño del hospital y mortalidad
50
45
Mortalidad ajustada por riesgo (%)
40
35
30
25
20
15
10
0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Tamaño del hospital
En la Tabla 13 se muestran las diferencias entre comunidades autónomas en tasas de mortalidad

en neumonía bacteriana. Grandes diferencias en mortalidad entre la que la tiene más alta
(Extremadura) y las que la tienen más baja (Comunidad de Madrid y País Vasco).
Tabla 13. Mortalidad neumonía bacteriana
Comunidad Autónoma RAMER (Mortalidad ajustada por riesgo)
Andalucía 12,90
Aragón 11,40
Balears, Illes 8,59
Canarias 13,58
Cantabria 13,94
Cataluña 9,48
Extremadura 14,10
Galicia 10,95
País Vasco 8,20
Rioja, La 10,29
Ceuta 14,98
Melilla 14,32
Promedio 11,08
80
Las diferencias de mortalidad en la neumonía bacteriana en las diferentes comunidades

autónomas se aprecian en la Figura 30.
Figura 30. Mortalidad por neumonía bacteriana en las distintas comunidades autónomas
RAMER
[8,2 : 9,48] (4)
[10,16 : 10,36] (3)
[10,56 : 11,4] (3)
[12,56 : 12,9] (3)
[13,58 : 14,1] (3)
Fuente: Elaboración propia, a partir de los datos de RECALAR 2017
Como en la neumonía bacteriana, son notables las variaciones entre comunidades en la mortalidad
ajustada a riesgo para la EPOC/asma (Tabla 14). Mayor mortalidad: Navarra y Canarias. Menor
mortalidad: Comunidad de Madrid.
Tabla 14. Mortalidad EPOC/asma
Andalucía 6,51
Aragón 5,05
Balears, Illes 4,09
Canarias 6,82
Cantabria 6,22
Cataluña 4,33
Extremadura 5,60
Galicia 6,09
País Vasco 5,29
Rioja, La 5,70
Ceuta 4,74
Melilla 6,79
Promedio 5,46
81
El informe RECALCAR
Este informe (90) es fruto de la colaboración agudo de miocardio. La mortalidad ajustada
de la Fundación IMAS con la SEC (Sociedad a riesgo en estas dos condiciones puede
Española de Cardiología). Es el más antiguo verse en las Tablas 15 y 16. En el caso de
de los informes RECAL y se han publicado la insuficiencia cardíaca, mayor mortalidad:
ediciones cada año durante el período 2012- Andalucía, Cantabria y Extremadura; menor
2019. mortalidad: Baleares y Comunidad de Madrid.
En el caso del infarto agudo de miocardio hay
Existen llamativas diferencias en el manejo
grandes diferencias entre las comunidades
clínico y resultados en las enfermedades
con menor mortalidad (Navarra y La Rioja)
cardíacas que producen mayor número de
con la de mayor mortalidad (Baleares).
ingresos: la insuficiencia cardíaca y el infarto
Tabla 15. Mortalidad en Insuficiencia cardíaca
Andalucía 13,7
Aragón 9,3
Balears, Illes 7,6
Canarias 11,2
Cantabria 11,9
Cataluña 9,5
Extremadura 11,9
Galicia 10,4
País Vasco 8,2
Rioja, La 9,3
Promedio 10,0
90
Registro RECALCAR (La atención al paciente con Cardiopatía en el Sistema Nacional de Salud), Sociedad Española de Cardiología,
hay informes cada año desde 2012 a 2019
82
Tabla 16. Mortalidad en infarto agudo de miocardio
Andalucía 7,8
Aragón 7,4
Balears, Illes 8,2
Canarias 7,8
Cantabria 7,5
Cataluña 6,5
Extremadura 7,6
Galicia 6,5
País Vasco 7,8
Rioja, La 5,8
Promedio 7,1
La mortalidad de la insuficiencia cardíaca en las distintas comunidades autónomas se representa

en la Figura 31.
Figura 31. Mortalidad en las distintas comunidades autónomas de la insuficiencia cardíaca
RAMER
[7,3 : 9,6] (4)
[9,7 : 10] (3)
[10,2 : 10,8] (4)
[10,9] (3)
[12,4 : 14,5] (3)
Fuente: Elaboración propia, a partir de los datos de RECALCAR 2018
83
En el caso de la Cirugía Cardíaca, el bypass mortalidad tienen (Asturias, Extremadura

aortocoronario es un claro ejemplo de y Murcia) a las que menos (Baleares,
importantes variaciones en las tasas de Cantabria)
mortalidad (Tabla 17), desde las que más
Tabla 17. Mortalidad en el bypass aortocoronario
Andalucía 5,2
Aragón 2,5
Balears, Illes 1,3
Canarias 4,2
Cantabria 0,0
Cataluña 5,4
Extremadura 6,2
Galicia 5,9
País Vasco 4,0
Promedio 4,5
La representación gráfica de la mortalidad por bypass aortocoronario en las distintas comunidades

autónomas se representa en la Figura 32.
Figura 32. Mortalidad por bypass aortocoronario en las distintas comunidades autónomas
RAMER
[0,0 : 2,5] (3)
[3,3 : 4,2] (3)
[4,6 : 5,2] (3)
[5,3 : 5,9] (4)
[6,2 : 6,7] (3)
Fuente: Elaboración propia, a partir de RECALCAR 2018
84
El informe RECALSEEN
Este informe (91) de la serie RECAL es de manejo de la diabetes mellitus, ajustados
producto de la colaboración de la Fundación por edad y sexo (Tabla 18). De nuevo
IMAS con la Sociedad Española de grandes diferencias entre las complicaciones
Endocrinología y Nutrición. a corto plazo (mayor frecuencia en La Rioja,
menor en Navarra) y a largo plazo (menor
Destaca, en relación con las desigualdades
frecuencia en la Comunidad de Madrid,
territoriales entre comunidades autónomas,
mayor en La Rioja).
las diferencias observadas en los indicadores
Tabla 18. Complicaciones a corto y largo plazo en la Diabetes Mellitus, ajustadas

por sexo y edad
Comunidad Autónoma Complicaciones a corto plazo Complicaciones a largo plazo
Andalucía 9,4 28
Aragón 12,8 40,4
Asturias, Principado de 14,7 43
Balears, Illes 12,2 43,2
Canarias 12,4 31,3
Cantabria 15,2 40,5
Castilla y León 12,5 41,8
Castilla-La Mancha 14,2 31,6
Cataluña 14,7 28,4
Comunitat Valenciana 17,5 42,8
Extremadura 12,5 29
Galicia 16,7 29,9
Madrid, Comunidad de 9,8 24,8
Murcia, Región de 13 53,7
Navarra, Comunidad Foral de 8,1 33,5
País Vasco 11,7 42,9
Rioja 17,6 71,2
Promedio 13,2 38,6
Fuente: RECALSEEN, 2018
91
Registro RECALSEEN (La atención al paciente en las unidades de Endocrinología y Nutrición en el Sistema Nacional de Salud),
2018
85
El informe RECALMIN
Este informe (92) es también fruto de la En la Tabla 19 son llamativas las
colaboración entre la Fundación IMAS y diferencias que se encuentran en las tasas
la SEMI (Sociedad Española de Medicina de mortalidad ajustadas a riesgo en los
Interna) y del que se han publicado versiones pacientes ingresados en Medicina Interna,
en 2015, 2017 y 2019. yendo de la mayor frecuencia en Andalucía y
la menor en Navarra.
Tabla 19. Indicadores seleccionados por comunidades autónomas

de Medicina Interna
RAMER (Mortalidad % % %
Comunidad Autónoma
ajustada por riesgo) Complicaciones Úlcera Malnutrición
Andalucía 17,5 19,3 3,8 3,2

Aragón 10,6 17,1 3,2 5,4
Asturias, Principado de 12,1 18,4 2,4 1,5
Balears, Illes 10,1 13,4 2,2 0,9
Canarias 12,9 18,6 2,8 5,0
Cantabria 12,1 22,6 1,4 0,8
Castilla y León 11,3 18,6 3,4 2,0
Castilla-La Mancha 10,9 19,7 3,4 2,7
Cataluña 10,5 13,4 1,8 1,9
Comunitat Valenciana 12,4 12 2,4 1,9
Extremadura 12,1 16,9 1,8 0,7
Galicia 13,0 21,7 2,4 1,4
Madrid, Comunidad de 9,7 23,5 4,2 4,6
Murcia, Región de 9,1 16,1 1,6 1,3
Navarra, Comunidad Foral de 8,7 13,4 1,5 4,7
País Vasco 10,6 17,3 2,3 0,8
Rioja, La 10,1 20,7 1,7 1,4
Ceuta 12,7 13,8 5,5 2,3
Melilla 17,7 19,2 4,4 3,5
Promedio 11,5 17,8 2,5 2,4
Fuente: RECALMIN, 2017
Una evidente desigualdad de resultados a igualdad de patologías

Estos resultados nos ponen de manifiesto Y, lo que es más grave, que se trabaja poco
una evidente desigualdad de resultados en la detección, análisis y corrección de estas
en patologías muy frecuentes (neumonía desigualdades. De ahí que podamos concluir
bacteriana, EPOC/asma, insuficiencia que esto sí que representa un problema para
cardíaca, infarto agudo de miocardio, etc.) los ciudadanos y los pacientes.
así como en alguno de los procedimientos
más habituales (bypass aortocoronario, por
ejemplo).
92
Informe RECALMIN. La atención al paciente en las unidades de Medicina Interna del Sistema Nacional de Salud. Recursos,
actividad y calidad asistencial, 2017
86
La obsolescencia tecnológica, un problema para los pacientes

y profesionales
La crisis económica y su impacto en el parque tecnológico
Como es conocido, la crisis económica relativos la partida más afectada fue la de La obsolescencia
produjo en España una reducción muy inversiones, cuyo importe pasó de 2.693,394 tecnológica del
significativa del gasto sanitario público millones de euros (3,6% del gasto sanitario sistema sanitario,
(pasando de los 75.574 millones de euros en público en 2009) a 896,823 millones (1,3%
un problema que se
2009 a 66.552 millones en 2013). Esta bajada del gasto en 2013). Esto significó unas
generó en la anterior
se produjo en cuatro años consecutivos: inversiones en 2013 equivalentes al 33% de
de 2010 a 2013, ambos incluidos. En 2014 las de 2009.
crisis, todavía no
empezó una leve recuperación, más evidente resuelto
La recuperación progresiva del gasto
en 2015 y desde entonces.
sanitario público, a partir de 2014, no ha
Esta restricción del gasto afectó en significado, ni mucho menos, una vuelta de
términos absolutos fundamentalmente las inversiones a cifras similares a las del
a la remuneración del personal y al gasto 2009.
farmacéutico. No obstante, en términos
La situación actual
El European Cooordination Committee se relaciona la edad de los equipos con su
of the Radiological, Electromedical and capacidad de incorporar tecnología actual e
Healthcare IT Industry (COCIR) ha establecido innovadora. Estas reglas se presentan en la
unas Golden Rules, que fueron lanzadas a Tabla 20:
partir del consenso de tecnólogos donde
Tabla 20. “Golden rules” de COCIR
“Golden Rules” de COCIR en cuanto al estado de la tecnología médica
1. Al menos el 60% de los equipos instalados en un centro deben tener menos de 5 años.
2. Como máximo, el 30% de los equipos debe tener entre 6 y 10 años.
3. Se limitará a un máximo del 10% las tecnologías disponibles con edad mayor de 10 año.
Fuente: RECALMIN, 2017
Lógicamente, estas reglas no hay que luego hay que matizar con otros muchos
tomarlas al pie de la letra, pero sí son elementos (innovación en el área, estado de
indicativas en cuanto a un estado adecuado mantenimiento, seguridad, etc.)
de antigüedad de la tecnología médica, que
87
Pues bien, en España la superación de la del parque tecnológico, sino, al contrario, un

crisis y de los recortes, a partir de 2014, no empeoramiento, como podemos ver en la
significaron una mejora de la antigüedad Figura 33.
Figura 33. Situación en cuanto a antigüedad de los equipos de electromedicina en España
100% VISIÓN GENERAL

10% 15% 17% ESPAÑA
23% 24%
Edad equipos instalados
80% (31/12/2016)
30%
32%
60%
44%
44%
45%
40%
60%
54%
20%
39% 34% 30%
0%
Golden Rules 2009 2012 2014 2016
COCIR
Fuente: FENIN, 2017 (93)
93
FENIN
Perfil tecnológico hospitalario y propuestas para la renovación de las tecnologías sanitarias
Diciembre, 2017
88
Una actualización a diciembre de 2018 da la que ninguna de las tecnologías tiene menos
siguiente situación (Figura 34) en cuanto a de un 20% de los equipos con menos de 10
la situación de los más importantes equipos años y hay tecnologías cuya antigüedad
del parque tecnológico en España. Vemos supera los 10 años en un 70% de los casos.
Figura 34. Rango de edad de los equipos instalados (31/12/2018)
100% <5 años

10
90% 20 De 5 a 10 años
26 29
>10 años
34 34 41
80% 38
44
30
55 54
70% 61
67
28
72
60%
29
42
50% 31 31
27
23
37
40%
60 24 28
30% 18
51
19
20% 41 15
35 35
33 32 32
10% 21 24
21 18
14 12
0%
CIR s
TC
ica
ism de
ía
fía
fía
iC
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nit
er is
pia
op
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So
Int S
ia
Mo
nc
sc
ra
na
Te
do
so
En
Re
Fuente: FENIN, 2019 (94)
Una conciencia crítica de la crisis

Estas reducciones en las inversiones del a Sociedad Española de Electromedicina
L
sistema sanitario público, con repercusiones e Ingeniería Clínica (SEEIC), se ha
en la obsolescencia de los equipos, hubieran posicionado también sobre el tema.
pasado desapercibidas, si no hubiera sido
Igualmente, otras sociedades, como
por la actividad de múltiples organismos y
la Sociedad Española de Oncología
asociaciones, que actuaron como conciencia
Radioterápica (SEOR). Según el informe
crítica del sistema. Nos referimos a:
elaborado por la SEOR, junto con la
ENIN, que ya en 2015 publicó el
F Universidad Francisco de Vitoria, en
documento “Perfil Tecnológico de España, la media de unidades de
Hospitales en España”, posteriormente radioterapia por millón de habitantes es
actualizado en diciembre de 2017, en enero de 5,4, muy por debajo de los 8 equipos por
de 2018 y en diciembre de 2018. millón de media en la Unión Europea (95).
a SERAM (Sociedad Española de
L Vemos, pues, que la madurez del sistema
Radiología Médica), que, en colaboración sanitario se ha manifestado en este caso por
con la Fundación Signo, publicó en 2017 el surgimiento de múltiples actores que han
la “Guía para la renovación y actualización lanzado una alerta pública a lo que puede
tecnológica en radiología”. llegar a ser un problema asistencial.
94
Perfil tecnológico hospitalario y propuestas para la renovación de tecnologías sanitarias, FENIN, 2019
95
Radiation therapy equipment in the EU
European Commission, Eurostat, https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-eurostat-news/-/EDN-20171107-1,
consultado 12 mayo, 2020
89
El Ministerio de Sanidad, casi siempre ajeno al problema

Así como hemos visto el funcionamiento distinta inhibirse por completo ante un grave
de una conciencia crítica en el sistema, problema, que afecta a todo el sistema,
que denunciaba las graves consecuencias máxime cuando este tiene su origen en
de la falta de inversiones en tecnología medidas de recortes impulsados desde la
médica, no podemos decir lo mismo de la Administración central. Con independencia
actitud del Ministerio de Sanidad. En un de que esta sea o no la actitud del actual
reportaje de El País de abril de 2015 (96) equipo ministerial, no cabe duda de que la
dónde se describía el problema, interrogado tónica de no entrar en los problemas de
el Ministerio, su respuesta por escrito fue fondo del Sistema Nacional de Salud ha sido
que “hay una cartera de servicios y son las la predominante en el Ministerio de Sanidad
comunidades autónomas las que tienen en los últimos años.
que poner los medios materiales y humanos
El Ministerio carece de un registro que recoja
para cumplirla”. “Decir cómo lo hacen sería
la antigüedad del parque tecnológico del
invadir competencias”. Obviamente, una
Sistema Nacional de Salud. Las comunidades
cosa es invadir competencias y otra muy
en general tampoco lo tienen.
El problema no es solo económico

Llegados a este punto debemos plantearnos incompatible con algo también necesario:
si la recuperación del nivel de inversiones realizar un análisis del rendimiento de los
previo a la crisis por sí mismo resolvería el equipos, dado el frecuente bajo rendimiento
problema. Creemos que esa puede ser una de los equipos en el sistema sanitario
condición, pero por sí mismo no lo resolvería. público.
Lo que nos falta como país es un auténtico Nada original. Simplemente reproducir lo que
sistema de evaluación del ciclo de vida de tienen en Estados Unidos (97), o en Canadá (98),
las tecnologías médicas, que nos ponga o en Australia (99), o en el Reino Unido (100).
frente a unos estándares indicativos de vida
Avanzar en esa línea debe ser una de las
útil de los equipos médicos. Lo que no es
enseñanzas de la crisis.
Porqué la obsolescencia tecnológica está afectando a los pacientes

y los profesionales
Cuando hablamos de obsolescencia de los ellos, los costes y la incomodidad de los
equipos, estamos hablando de privar a los pacientes y usuarios); mejores diagnósticos
pacientes y a los profesionales de muchas (los detectores digitales y las innovaciones
ventajas que incorporan los nuevos equipos, de software permiten obtener una gran
tales como mayor seguridad del paciente mejora en la calidad de imagen y, por tanto,
(mejor resuelta en los equipos avanzados); diagnósticos más precisos); y, sin que sea
reducción de dosis (posible con los nuevos necesariamente por último, disminución
equipos); post-proceso avanzado más de lista de espera (debido a aumento de la
fácil y rápido (incorporando programas rapidez del examen y la mejora en el flujo de
automáticos para la reconstrucción de trabajo).
los estudios); disminución de repeticiones
En otras palabras, que la obsolescencia
de exámenes (al cambiar la tecnología
tecnológica puede afectar de forma muy
analógica a digital, el número de exámenes
directa a la calidad de la práctica clínica.
repetidos disminuye notablemente y, con
96
La crisis envejece el equipamiento tecnológico de los hospitales
El País, 15 abril, 2015
97
Estimated Useful Lives of Depreciable Hospital Assets, American Hospital Association, 2018
98
Lifecycle Guidance for Medical Imaging Equipment in Canada, Canadian Association of Radiologist, 2013
99
Managing medical equipment in public hospitals, Auditor General, Victoria (Australia), 2003
100
Managing Medical Devices, Medicines & Healthcare products Regulatory Agency, 2015
90
Retrasos en la incorporación de determinadas terapias

Introducción: tecnologías al día y bien evaluadas
Hoy en día no puede haber ni medicina ni de evolución a problemas hasta ahora no
sistema sanitario de calidad, si no cuenta con resueltos por la humanidad; con asociaciones de
tecnologías al día, y bien evaluadas en su coste/ pacientes impacientes -valga la redundancia-
efectividad, aunque hay que tener en cuenta de contar con los últimos avances, ya que en
que el criterio coste/efectividad no es universal ello les va la vida; un retraso no justificado en
y depende de la capacidad de financiación la incorporación de tecnologías que permiten
de cada país. En un mundo tan cambiante, ciertas terapias es un atentado a la calidad del
con la avalancha de nuevas tecnologías sistema y una fuente de problemas para los
que solucionan o dan mejores perspectivas ciudadanos y pacientes.
El caso de los medicamentos

Los distintos pasos para llegar a la dispensación de medicamentos en el sector público se
reflejan en la Figura 35.
Figura 35. Distintos pasos para la aprobación de la utilización de un medicamento

en el sector público
AEMPS Comisión
DGCBS
EMA Agencia Interministerial
del SNS y F,
(Agencia Española de de Precios de
“Dirección
Europea de Medicamentos Medicamentos
General de
Medicamentos) y Productos y Productos
Farmacia”
Sanitarios Sanitarios
Discute con
Aprueba
el laboratorio Regulador
Aprueba para para España
comercializador y económico
toda Europa Código nacional
propone un precio Fija el precio
(IPT)
a la Comisión
Las Agencias reguladoras, como la Agencia Una vez aprobado el medicamento, la

Europea de Medicamentos (EMA), con Dirección General de Cartera Básica de
sede en Ámsterdam, y las agencias de Servicios del Sistema Nacional de Salud
los estados miembros, como la Agencia y Farmacia, discute con el laboratorio
Española de Medicamentos y Productos comercializador y propone un precio a la
Sanitarios (AEMPS) son las responsables Comisión Interministerial de Precios de
de la evaluación de la documentación los Medicamentos (CIMP). Por último,
científica primaria de un nuevo fármaco, esta Comisión (con representación de
definen las indicaciones clínicas, aprueban los Ministerios de Sanidad; Hacienda;
la ficha técnica y realizan la propuesta Asuntos Económicos y Transformación
de autorización para su registro, siendo Digital; Industria, Comercio y Turismo;
las responsables de autorización de la y las comunidades autónomas) fija las
comercialización. Su misión es garantizar a condiciones de financiación y regula el precio.
la sociedad la calidad, seguridad, eficacia y
En principio, todo habría concluido y el
correcta información de los medicamentos,
medicamento podría ser utilizado por el
desde su investigación hasta su utilización.
91
Sistema Nacional de Salud, pero nada más Intervenciones de las comunidades

lejos de la realidad. autónomas
Hay tres razones por la que la utilización real ctuación de los Comités de Farmacia y
A
por el sistema puede retrasarse: Terapéutica de cada uno de los hospitales
etrasos en el propio proceso hasta la
R
Comisión Interministerial de Precios de los
Medicamentos
Retrasos en la fijación del precio

La Federación Europea de Industrias reguladoras hasta la finalización del proceso
Farmacéuticas (EFPIA) analiza el retraso en administrativo, con la fijación del precio. Esto se
cada uno de los países de la Unión Europea refleja en la Figura 36.
desde la autorización por las Agencia
Figura 36. Retrasos en el proceso administrativo de fijación de precio del medicamento,

desde la aprobación por la agencia reguladora (2018)
877
775
749
706
681 681 684
611 612
560
533
Tiempo (días)
515
496
467 490
438
436
414 423
389 398
348 352 356 358
330
293
273
212
194 195
75 81
34
Alemania
Suiza
Dinamarca
Holanda
Suecia
Finlandia
Austria
***Inglaterra
Turquía
Bélgica
España
***Escocia
Italia
Islandia
Grecia
Croacia
Eslovenia
Noruega
Albania
Hungría
Letonia
Irlanda
**Francia
Estonia
Eslovaquia
Bulgaria
Chequia
**Macedonia
*Bosnia
Portugal
*Serbia
Polonia
Rumania
Lituania
Mediana
(101)
Fuente: EFPIA
Según lo anterior, el país con menos plazo España siempre ha sido lenta en esta materia.
para la aprobación es Alemania (53 días), Según un estudio publicado en la Revista
seguido de Suiza, Dinamarca y Holanda. Española de Salud Pública (102), la media del
España, con 352 días, tarda 6,6 veces más tiempo desde la aprobación por la EMA hasta
que Alemania en este proceso. su financiación en España en 2013 era el doble
que en 2008. El motor principal del retraso es el
establecimiento del precio.
101
EFPIA Patient W.A.I.T. Indicator 2019 Survey
IQVIA, 2020
102
Pinyol, C et al
Duración del proceso de financiación en España de los fármacos innovadores aprobados por la Agencia Europea del
Medicamento. 2008-2013
Rev Esp. Salud Pública 2015, 89:189-200
92
Intervención de las comunidades autónomas

Una vez establecido el precio del medicamento, comunidades tienen un Comité de estas
vienen las barreras regionales, que para algunos características, excepto Asturias, Extremadura
sobrepasan el marco de la gestión y afectan y Madrid.
a la equidad, al acceso de los pacientes a los
Se han detectado problemas consistentes
medicamentos y a la libertad de prescripción de
en falta de transparencia y participación
los profesionales sanitarios (103).
en la actividad de estos Comités, así como
Son los Comités Autonómicos de evaluación duplicidades en sus actuaciones (104).
de medicamentos, que, en gran medida,
En el año 2004 se creó el denominado
repiten las evaluaciones ya realizadas por la
Comité Mixto para la Evaluación de nuevos
Agencia Europea del Medicamento (EMA) y
medicamentos en España (CMENM). Está
por la Agencia Española de Medicamentos
constituido por los Comités de Andalucía, País
y Productos Sanitarios (AEMPS). Todas las
Vasco, Cataluña, Aragón y Navarra (105).
El papel de las Comisiones de Farmacia y Terapéutica en los hospitales

En el ámbito hospitalario se dispone de las En el año 2005 se creó un grupo de trabajo
bases legales y normativas para realizar en el seno de la Sociedad Española de
una selección de medicamentos, de acuerdo Farmacia Hospitalaria (SEFH) llamado
con criterios basados en la evidencia y la GENESIS (Grupo de Evaluación de Novedades,
eficiencia. Así, en los hospitales españoles Estandarización e Investigación en Selección de
se realiza también una evaluación de las Medicamentos) que ha desarrollado un manual
propuestas de nuevos fármacos a incluir de procedimientos para estas comisiones. La
en la Guía Farmacoterapéutica de cada actividad de evaluación llevada a cabo por estas
hospital. Esta inclusión se lleva a cabo en comisiones hospitalarias es considerable (107).
las Comisiones de Farmacia y Terapéutica.
La variabilidad en la actuación de estas
Según un estudio realizado el año 2008 en
Comisiones hospitalarias ha sido bien
200 hospitales españoles, el 99,5% tenían una
documentada (108).
Guía Farmacoterapéutica, pero en solo el 59,5%
de estos hospitales las comisiones tenían un
procedimiento normalizado de trabajo (106).
103
España, a la cola de Europa en permitir la prescripción de fármacos aprobados
Diario Médico, 11/6/2012
104
Organización y Funcionamiento de los Comités Autonómicos de Evaluación de Medicamentos
Instituto de Salud Carlos III, 2014
105
Rovira, J et al
Política farmacéutica española: ¿qué rol juega la evaluación económica?
Ergon, 2013, pp. 22-23
106
Puigventós, F. et al
Structure and procedures of the pharmacy and therapeutic committees in Spanish hospitals
Pharm World Sci 2010, 32: 767-75
107
Rovira, J et al
Ergon, 2013, pp. 23-24
108
Puigventós, F et al
Variabilidad en la actividad y los resultados de la evaluación de nuevos medicamentos por las comisiones de farmacia y
terapéutica de los hospitales en España
Farm Hosp 2011; 35 (6): 305-314
93
Consecuencias: retrasos y desigualdades entre comunidades autónomas

y territorios
El nuevo planteamiento de la intervención evidentes: nuevos retrasos y diferencias
de las comunidades autónomas y los entre comunidades y entre territorios dentro
hospitales modifica la Figura 35, ya vista, de las comunidades.
en la Figura 37. Las consecuencias son
Hay una serie Figura 37. Marco de autorización de los medicamentos, con la intervención de las
de pasos, que comunidades autónomas y los hospitales
generan retrasos
y diferencias entre
regiones y áreas en
la introducción de AEMPS Comisión
DGCBS del
medicamentos EMA Agencia
SNS y F,
Interministerial
Agencia Española de de Precios de Comisión Comisión
“Dirección
Europea de Medicamentos Medicamentos Autonómica hospitalaria
General de y Productos
Medicamentos y Productos
Farmacia” Sanitarios
Sanitarios
Retraso adicional Retraso adicional

Posible retraso en la fijación del precio y diferencias entre y diferencias entre
comunidades territorios
España, en general, no ha sido uno de los entre los países con menos incorporación
países que más rápidamente incorporaba la de nuevas entidades moleculares (ver
innovación. En un informe (109) sobre 2014, Figura 38).
se sitúa a España, junto con Corea y Japón,
Figura 38. Nuevas entidades moleculares. Disponibilidad en 2014
40
35 6 10% 9 9
15% 14 17% 14
30 23% 15 24%
19 19 21
25 30%
32%
20
31 44%
15 28 28 44%
45%
23 23 22
10 18 18
16
5
60%
0
54%
Estados Alemania Reino Canadá39% Francia 34% Italia Japón España Corea
30%
Unidos Unido
Disponible No Disponible
Fuente: IMS Institute, 2015
109
Developments in Cancer Treatment, Market Dynamics, Patient Access and Value. Global Oncology Trend Report 2015
IMS Institute, 2015
94
En un artículo que tuvo mucho impacto oncológicos, así como protestas de

publicado por la Sociedad Española de pacientes, como el Grupo Español de
Oncología Médica (SEOM) en 2016 (110), se Pacientes con Cáncer (113).
analizan 11 medicamentos oncológicos,
Las quejas no se limitan a medicamentos
en todas las comunidades autónomas.
oncológicos, sino a otros medicamentos
Se detecta una gran variabilidad entre las
innovadores para otras entidades, como por
regiones y entre diferentes centros de la
ejemplo para la fibrosis quística (114), según
misma región, falta de transparencia y
denuncias de la Federación Española de
dificultades de accesibilidad a la información.
Fibrosis Quística.
Un nuevo estudio de la SEOM publicado
Otro grupo de medicamentos que sufren
en 2019 (111) identifica barreras de acceso
en su comercialización en España son los
en el 43% de los servicios de Oncología
destinados a enfermedades raras: hay
Médica de España. El rango de meses
importantes retrasos en la aprobación de
transcurrido desde la fijación de precio por la
comercialización de estos medicamentos.
Comisión Interministerial de Precios de los
El tiempo medio desde la aprobación por
Medicamentos hasta su posible prescripción
la Agencia Europea del Medicamento
en los distintos hospitales participantes va
(EMA) es de 19 meses, muy por encima
desde 0 a los 36 meses (¡3 años!). Si se mide
de otros países europeos. Actualmente
el plazo desde la aprobación del fármaco por
hay autorizados 118 medicamentos
la Comisión Europea el rango llega hasta los
huérfanos en Europa, de estos 101 tienen
48 meses (¡4 años!).
código nacional asignado por la Agencia
Esta situación ha llevado a la actuación Española de Medicamentos y Productos
de oficio de la Defensora del Pueblo (112) Sanitarios, pero solo 61 se han llegado a
por el retraso a los nuevos medicamentos comercializar (115).
El caso de las tecnologías médicas

Aparte de la obsolescencia tecnológica, El factor regulatorio a nivel nacional y en
consecuencia de la crisis económica, el las comunidades está menos presente
impacto regulatorio en las tecnologías que en el caso de los medicamentos. En
médicas ha sido menos analizado. Hay España existen 8 Agencias de Evaluación de
algunos trabajos que ponen de manifiesto Tecnologías Sanitarias (117), agrupadas desde
una gran variabilidad en la presencia 2012 en la Red de Agencias (118), pero sus
y utilización de ciertas tecnologías, funciones no son reguladoras (como puede
generalmente relacionada más a factores ser el caso de la NICE, en el Reino Unido) sino
socio-económicos que epidemiológicos o de exclusivamente asesoras.
otro tipo (116).
110
Salvador, J
Equity, barriers and cancer disparities: study of the Spanish Society of Medical Oncology on the access to oncologic drugs in
the Spanish Regions
Clin Transl Oncol, Springer 2016
111
El 43% de los servicios de Oncología Médica identifican barreras de acceso para la utilización de fármacos
Sociedad Española de Oncología Médica, 2019
112
Actuación de oficio de la Defensora del Pueblo por el retraso en el acceso a los nuevos medicamentos oncológicos
Defensor del Pueblo, 15/4/2014
113
“Cuestiones económicas” retrasan la aprobación de los fármacos contra el cáncer
Consalud, 6/10/2015
114
Los pacientes denuncian retrasos en el acceso a los medicamentos innovadores
Somos pacientes, 19 abril, 2017
115
Enfermedades raras: “La investigación en España sobre fármacos huérfanos es muy buena, pero faltan recursos”
116
Fitch-Warner, K et al
Variabilidad entre comunidades autónomas en el uso de tres tecnologías cardiovasculares
Rev Esp Cardiol 2008; 59(12):1232-43
117
Rovira, J et al
Ergon, 2013, pp. 25-26
118
Red española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud
Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, 3 octubre 2012
95
El acceso a las tecnologías y terapias: un asunto que no debe quedar solo para
las Administraciones
Hemos visto que, sobre todo en La sensibilidad en el sistema ante
medicamentos, hay muchos problemas este problema ha sido introducida
particularmente ligados a retrasos en su fundamentalmente por los pacientes. Una
introducción y distinta implantación en conclusión evidente es que este tema no
función de órganos reguladores en las debe ser dejado solamente a la acción de
comunidades autónomas y hospitales, las Administraciones, sino en todas estas
de funcionamiento no muy transparente. decisiones la implicación muy activa de las
Esto afecta a muchos medicamentos asociaciones de pacientes es fundamental.
innovadores, particularmente oncológicos y
para enfermedades raras.
Inequidades de acceso a determinadas terapias

Las inequidades en salud en general
Hay distintos tipos de desigualdades en distintos niveles de la cartera de servicios
salud (119): y aparte de la cartera común básica
establece, entre otras, la cartera de servicios
esigualdades en el gasto sanitario y en
D
complementarios de las comunidades
la financiación territorial de la sanidad, tan
autónomas. Diferencias en esta cartera no
presentes en nuestro sistema.
debería llevar a etiquetarlas de inequidades.
esigualdades en la utilización, las
D
Entendemos por inequidades aquellas
diferencias en el uso de los servicios
diferencias indeseables y evitables (121). La
sanitarios entre ámbitos geográficos
evitación de las desigualdades no significa
distintos son también una realidad
que “todo debe ofrecerse en todos los sitios”,
constatable.
al contrario, en muchos casos se puede
esigualdades en salud debido a múltiples
D requerir la concentración en determinados
causas, no todas relacionadas con el centros de ciertas prestaciones o actividades
sistema sanitario (nivel económico, hábitos y el reconocimiento de centros de referencia.
de vida, género, etnicidad, etc.).
Nos referiremos en este capítulo a
esigualdades en resultados, a igualdad de
D desigualdades en el acceso, aunque las más
patologías. importantes (listas de espera y retrasos en
la incorporación de ciertos medicamentos y
esigualdades en el acceso, en general por
D
terapias) ya los hemos abordado.
variaciones en la oferta, debido a múltiples
causas. Una característica de muchos de estos
problemas de acceso es que generalmente
Antes de nada, debemos decir que no
han sido denunciados por las asociaciones
toda desigualdad es una inequidad (120). La
de pacientes.
propia Ley de Cohesión y Calidad establece
119
González López-Valcárcel, B, Barber, P
Desigualdades territoriales en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España
Fundación Alternativas, 2006
120
López Casasnovas, G
Veinticinco tópicos sobre desigualdades en salud y servicios sanitarios
Gestión Clínica y Sanitaria, 9 (4), Invierno 2007: 132-136
121
Urbanos-Garrido, R
La desigualdad en el acceso a las prestaciones sanitarias. Propuestas para lograr la equidad
Gac Sanit 2016; 30 (S1):25-30
96
Ejemplos de inequidades de acceso a determinadas terapias

De las muchas inequidades de acceso a ciertas terapias hemos seleccionado las que figuran en la
Tabla 21, que por supuesto no agota el mapa de desigualdades en nuestro sistema.
Tabla 21. Ejemplos de inequidades de acceso a determinadas terapias
Ejemplos de inequidades de acceso a determinadas terapias
Diabetes
Anticoagulación
Cáncer de mama
Cáncer de tiroides
Cáncer colorrectal
Control de esfínteres Hay inequidades en
Radioterapia el acceso a terapias
Parkinson en enfermedades
Atención dental muy comunes
Salud mental
Servicios sociosanitarios
Cuidados paliativos
Tratamiento del dolor
Medicina personalizada
Diabetes
En una enfermedad tan común como la En cuanto a resultados, las diferencias
diabetes, se dan diferencias muy significativas de mortalidad ajustada por edad están
tanto en resultados como en la facilidad o reflejadas en la Tabla 22:
dificultad de acceso a ciertas terapias.
Tabla 22. Mortalidad por diabetes ajustada por edad (por 100.000 habitantes), 2008
Comunidad Autónoma Hombres Mujeres
Andalucía 14,1 13,03

Aragón 14,08 11,30
Asturias 14,56 12,09
Baleares 13,54 11,53
Canarias 38,81 32,84
Cantabria 9,14 12,73
Castilla y León 15,89 12,67
Castilla-La Mancha 10,67 9,88
Cataluña 15,27 11,01
Comunidad Valenciana 14,78 12,11
Extremadura 13,15 11,53
Galicia 10,31 8,02
Madrid 6,47 5,40
Murcia 12,64 10,46
Navarra 11,78 8,76
País Vasco 10,54 8,67
Rioja 11,02 11,13
TOTAL NACIONAL 13,48 11,13
(122)
Fuente:
122
Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud (actualización)
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012
97
En cuanto a la penetración de bombas de continua de insulina. El País Vasco se

insulina en pacientes con diabetes tipo 1, solo encuentra en última posición, con menos de
Extremadura se aproxima a la media europea un 2% de penetración. Esto se puede observar
con un 14% de pacientes con diabetes tipo en la Figura 39.
1 como usuarios de infusión subcutánea
Figura 39. P
orcentaje de penetración en las distintas comunidades autónomas
de las bombas de insulina en pacientes de diabetes tipo 1
16,00% 14,18%
14,00%
12,00%
10,00% 8,81%
7,44% 7,20%
8,00%
6,54% 6,48% 6,46%
5,54%
6,00% 5,41% 5,37% 5,19% 5,12%
4,38%
3,76%
4,00% 3,33%
3,01%
2,00% 1,78%
0,00%
Extrmadura
Castilla y León
Madrid
Navarra
Murcia
Cantabria
Cataluña
La Rioja
Andalucía
Valencia
Galicia
Castilla-La Mancha
Canarias
Asturias
Aragón
Islas Baleares
País Vasco
Fuente: Federación Española de Diabetes (FEDE), 2010
Por último, hay grandes diferencias de los pacientes diabéticos afectados por visados para
ciertas medicaciones. El total nacional es de 195.637 pacientes, con grandes diferencias entre
comunidades autónomas (123).
Anticoagulación
Los anticoagulantes orales de acción directa El nivel de penetración de estos
(ACOD) sustituyen con ventaja a los basados medicamentos ACOD en España es de un
en anti-Vitamina K. En muchos casos 40,4% de los casos, que está muy por debajo
los ACOD son más seguros, sobre todo si de la media europea (66,7%) (124).
tenemos en cuenta que una de las primeras
causas de mortalidad de la mujer en España
es el ictus.
123
Federación Española de Diabetes (FEDE), 2018
124
De Rueda, A, López, CM
Revista Española de Economía de la Salud, 2019, 14 (2): 328-337
98
Existen desigualdades entre comunidades, a una penetración de estos medicamentos

en el sentido de que en algunas se requiere muy variada en las diferentes comunidades,
visado para recetar estos fármacos. Esto lleva según podemos ver en la Figura 40.
Figura 40. Nivel de penetración de ACOD por comunidades autónomas
Fuente: IQVIA, 2018
Estas diferencias entre comunidades han sido puestas de manifiesto por algunas asociaciones de
pacientes, como AMAC (Asociación Madrileña de Pacientes Anticoagulados y Cardiovasculares) (125).
Cáncer de mama
Oncólogos y pacientes (Federación Española comunidades en relación con el acceso a
de Cáncer de Mama, Sociedad Española fármacos en el cáncer de mama, disponiendo
de Oncología Médica, Grupo Español algunas comunidades fármacos más eficaces
de Investigación en Cáncer de mama) que otras (126).
han denunciado desigualdades entre
Cáncer de tiroides
AECAT (Asociación Española de Cáncer de determinados fármacos (127). Esta asociación
tiroides) denunció desigualdades entre las también reclama centros de referencia
diferentes comunidades en el acceso a regionales (CSUR) para tratar esta patología.
Cáncer colorrectal
En el abordaje del cáncer colorrectal se dan siguen sin programas de cribado de cáncer
varios problemas. de colon. Hay cuatro comunidades que son
puntos negros en esto: Andalucía, Asturias,
En primer lugar, según denuncia la Asociación
Extremadura y Madrid, así como Ceuta y
Española Contra el Cáncer (AECC), casi 6
Melilla (128).
millones de personas en edad de riesgo
125
https://www.anticoaguladosmadrid.es, (consultado 18 marzo, 2020)
126
Reclaman equidad en el acceso de los tratamientos contra el cáncer de mama
Consalud, 16/10/2017
127
https://www.aecat.net, (consultado 18 marzo, 2020)
128
La AECC advierte que casi 6 millones de personas en edad de riesgo siguen sin acceso a programas de cribado de cáncer de
colon
Nota de prensa de la AECC, 31 marzo, 2016
99
En segundo lugar, la Sociedad Española de Y, por último, la Sociedad Española de

Oncología Médica denuncia diferencias en Oncología Radioterápica ha puesto de
el acceso a fármacos según las distintas manifiesto que diversos pacientes que
comunidades (129). deberían haber recibido radioterapia no la
recibieron por diversos problemas (130).
Control de esfínteres
Este problema afecta a los más de 70.000 Solo la Región de Murcia, País Vasco, Islas
pacientes, que han constituido una sociedad Baleares y la Comunidad Valenciana costean
llamada Grupo de Pacientes Incontinencia de alguna manera este tratamiento. El resto
Fecal España (IFE) (131). de los afectados tiene que hacerse cargo del
tratamiento, más de 2.000 euros/año, según
Reclaman un tratamiento como la irrigación
el caso (132).
transanal. Este procedimiento confiere
mayor autonomía a personas que no tienen El Consejo General de Enfermería y otras
control de sus esfínteres como consecuencia asociaciones profesionales se han unido al
de una disfunción intestinal causada por Grupo IFE en una plataforma (133).
lesiones medulares, esclerosis múltiple o
espina bífida, entre otras enfermedades.
Radioterapia
En España sufrimos una falta de dotación recomendable es 7 (135). Esta situación no ha sido
de equipos de radioterapia, lo que hace que paliada del todo tras la generosa donación de
3 de cada 10 pacientes no puedan recibir la Fundación Amancio Ortega, ya que la mayor
tratamiento, según ha sido denunciado parte de los nuevos equipos se han destinado a
recientemente (134). reposición, sustituyendo a equipos obsoletos.
España no cumple con las recomendaciones Por otra parte, en radioterapia se ha descrito
de la UE en oncología radioterápica, ya que un mapa de inequidad, ya que solo una parte
tiene una media de 5,4 equipos por millón del territorio está a menos de una hora de
de habitantes, cuando el umbral mínimo conducción de una unidad de radioterapia (136).
Parkinson
Esta patología afecta a más de 150.000 detectando no solo en las comunidades
personas en España. Con motivo del Día sino entre las provincias de una misma
Mundial del Parkinson (11 de abril, 2014), comunidad o incluso entre hospitales de una
la Federación Española de Parkinson ha misma región (137).
denunciado que se están produciendo
De hecho, esta Federación insiste en que
inequidades entre las distintas comunidades
del 10% de los pacientes con enfermedad
autónomas en el acceso al tratamiento,
avanzada, solo el 15% de ellos está recibiendo
afirmando que estas desigualdades se están
la terapia acorde con su estado.
129
Oncólogos, pacientes y sociedades científicas coinciden en evitar inequidades en tratamientos del cáncer colorrectal
iSanidad, 19 marzo, 2018
130
Oncólogos, pacientes y sociedades científicas coinciden en evitar inequidades en tratamientos del cáncer colorrectal
iSanidad, 19 marzo, 2018
131
Asociaciones de afectados por incontinencia fecal crean una plataforma para defender su derecho a “vivir con dignidad”
Saludadiario.es, 23 octubre, 2019
132
Solo Murcia, Valencia, País Vasco y Baleares financian el tratamiento de la incontinencia fecal
Redacción Médica, 23 octubre, 2019
133
Enfermeras y médicos se suman a los pacientes con incontinencia fecal para reivindicar el acceso a un tratamiento
Infosalus, 14 febrero, 2019
134
SEOR y Sedisa abordan la “necesidad” de desarrollar un plan estratégico en España para abordar la inequidad de la Oncología
radioterápica
Comunicado de Prensa, 11 de marzo, 2016
135
La SEOR considera que España no cumple con las recomendaciones de la UE en Oncología Radioterápica
Médicos y Pacientes, 5/02/2018
136
Lara, PC et al
Rescuing Spanish Radiation Therapy: The Role of Leadership and Opportunity
Int J Radiation Oncol Biol Phys 100 (2): 292-296, 2018
137
Denuncia “inequidades” entre CCAA en el acceso a tratamientos de Parkinson
Infosalus, 8 abril, 2014
100
Atención dental
En sentido estricto, esto no es una comunidades siguen el programa PADI,
inequidad, sino una carencia de nuestro se concierta la actividad con odontólogos
sistema sanitario público, que no cubre privados pagándoles una cantidad anual por
la atención dental en adultos, salvo cada paciente (País Vasco, Andalucía, Aragón,
extracciones de dientes, flemones y Baleares, Canarias, Extremadura, Murcia
traumatismos. Por eso, la atención dental y Navarra); otras siete comunidades tiene
ha sido llamada “la gran caries de la sanidad cobertura pública (Galicia, Asturias, Cantabria,
pública” (138). La Rioja, Madrid, Cataluña y Comunidad
Valenciana); y, por último, dos comunidades
España, con un 1% de cobertura pública de
tienen un modelo mixto (Castilla y León y
la atención dental, está muy por debajo de
Castilla-La Mancha) (140).
algunos países como Alemania (68%) y por
debajo de la media de la UE-28 (30%) (139). Suele ser de aceptado de manera general
que la atención dental es uno de los grandes
En cuanto a la cobertura de niños y
déficits de nuestro Sistema Nacional de
adolescentes, que sí cubre parcialmente
Salud.
el sistema público, hay tres modelos: ocho
Salud mental
En salud mental, la ratio de especialistas Naturalmente esto se traduce en listas de
por 100.000 habitantes es de 10, cuando la espera y desigualdades entre comunidades,
media europea es de 18 (141). ya que el gasto destinado a salud mental
varía considerablemente entre las 17
En España solo se dedican 80,7 euros por
comunidades autónomas (143).
persona/año en salud mental, frente a los
316 en Alemania (142).
Servicios sociosanitarios
Los servicios sociosanitarios están incluidos desarrollo en la práctica, en otras los
en la cartera común básica de la Ley de servicios sociales y los sanitarios siguen
Cohesión y Calidad. observándose desde la distancia.
Sin embargo, hay grandes barreras a la La consecuencia es la inequidad en la
construcción del Espacio socio-sanitario utilización de los servicios sociosanitarios en
en España, con grandes diferencias entre España particularmente por las personas
comunidades autónomas (144). Mientras discapacitadas (145).
en algunas ha habido una voluntad de
138
La gran caries de la sanidad pública
El País, 9 sep, 2019
139
OCDE, Estadísticas de Salud, 2018
140
Llena Puy, C et al
La atención bucodental en comunidades autónomas con modelos público o mixto en España
RCOE, marzo, 2018
141
Nogueira, R
Salud mental, el lujo de tener una mente sana en España
Ethic, octubre 2019
142
Por qué España debe invertir en salud mental
Infosalus, 12/12/2019
143
Radiografía de la salud mental en España
DKV, 29 octubre, 2019
144
Claves para la construcción del espacio sociosanitario en España
Antares consulting, marzo 2010
145
Hernández Quevedo, C, Jiménez Rubio, D
Inequidad en la utilización de servicios sociosanitarios en España para las personas discapacitadas
Gac Sanit 2011; 25 (S): 85-92
101
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos están también situación son la falta de recursos y la escasa
incluidos en la cartera común básica del información a pacientes y familiares.
Desde la AECC se ha establecido un
A pesar de eso, la Asociación Española mapa nacional con lo recursos necesarios
contra el Cáncer (AECC) (146) denuncia por comunidad autónoma. Vemos que
que tan solo el 50% de los pacientes tuvo Andalucía, Madrid y Comunidad Valenciana
acceso a los cuidados paliativos cuando los están entre las comunidades con mayor
necesitaron. Las principales razones de esta necesidad de recursos (Ver Figura 41).
Figura 41. Recursos necesarios por comunidades en cuidados paliativos
0 1-11 12-15 >30
Fuente: AECC, 2018
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) denuncia la “inequidad” en el acceso a

cuidados paliativos dependiendo del lugar de residencia (147).
Tratamiento del dolor

Se calcula que uno de cada seis españoles En España no existe una estrategia nacional
(17%) sufre dolor crónico. Los pacientes se del dolor para el conjunto del Sistema
quejan del largo tiempo transcurrido desde Nacional de Salud. El plan de paliativos
el comienzo del dolor y el diagnóstico y se preocupó del dolor crónico de origen
tratamiento (148). oncológico, pero no hay estrategia para el
dolor no oncológico (149).
146
La AECC denuncia inequidad en el acceso a cuidados paliativos
AECC, nota de prensa, 2018
147
SECPAL denuncia “inequidad” en el acceso a cuidados paliativos dependiendo del lugar de residencia, La Vanguardia,
20/12/2019
148
El dolor en la enfermedad crónica desde la perspectiva de los pacientes
Plataforma de Organizaciones de Pacientes-Sociedad Española del Dolor, diciembre 2018
149
Torralba, A
Situación actual del dolor crónico en España: iniciativa “Pain Proposal”
Rev Soc Esp Dolor 2014; 21 (1): 16-22
102
Medicina personalizada
La medicina personalizada es la nueva En España se carece de un plan de impulso
dimensión de la medicina, desarrollada a la medicina personalizada en el conjunto
gracias a los avances en genómica, del Sistema Nacional de Salud. Es por eso
en imagen médica avanzada y en por lo que las comunidades autónomas
bioinformática. están avanzando en este campo a varias
velocidades (Ver Figura 42).
Figura 42. Grado de desarrollo de implantación de la Medicina Personalizada de Precisión
Grado de desarrollo alto
Grado de desarrollo medio
Grado de desarrollo bajo
Fuente: Instituto Roche, 2019
Algunas comunidades como Andalucía, Baleares, Extremadura, Madrid, Murcia,

Cataluña, Castilla y León, Galicia y País Navarra o Comunidad Valenciana están
Vasco, son las que tienen un mayor grado en un nivel intermedio. A la cola se sitúan
de avance, al definir centros de referencia y Asturias, Aragón, Canarias, Cantabria,
su propia cartera de servicios. Otras, como Castilla-La Mancha y La Rioja (150).
Una simple normativa de cartera de servicios no es suficiente

Las inequidades, como hemos visto, son Es preciso una Agencia (o una entidad
casi la regla en la mayor parte de las que realice esas funciones) que analice las
enfermedades y situaciones clínicas. La inequidades de acceso en el conjunto del
conclusión a la que llegamos es que para territorio, que actualice la cartera de servicios
garantizar la equidad no es suficiente definir según el acelerado ritmo de los avances
una cartera de servicios y llevarla al Boletín médicos, y que proponga, en su caso, unos
Oficial del Estado. Se quedará obsoleta en protocolos de actuación consensuados, por
dos días y no se cumplirá si no se ponen en supuesto con participación de los pacientes.
marcha acciones para su garantía.
Si no hubiera sido por las Asociaciones
de Pacientes no hubiéramos adquirido
conciencia de las múltiples inequidades en el
150
Medicina Personalizada de Precisión en España. Mapa de Comunidades
Instituto Roche, 2019
103
Profundo malestar profesional, fundamentalmente médico

La historia de los recursos humanos en sanidad en España
La regulación del régimen jurídico del distintos servicios. Según ese criterio, se
personal sanitario de las instituciones del produjo una ralentización y luego una
Sistema Nacional de Salud es un problema paralización deliberada de las convocatorias
grave, tal vez el mayor problema estructural de plazas, que hasta entonces se venían
del sistema sanitario público. Como tal, realizando con bastante regularidad.
ha venido marcando el debate en sanidad
Se generalizó, así, la situación de personal
en España en los últimos veinte años, ya
interino ya que con ello se pretendía obviar
que su realidad condiciona otras muchas,
los mecanismos reglados (convocatoria
como las posibilidades de gestión ágil de
periódica de plazas, aprobación de las
las instituciones sanitarias públicas. Con
plantillas de los centros por los órganos
independencia del acuerdo o no con ciertas
centrales del sistema). Se entendía que
soluciones, la percepción general tanto
estos procedimientos tan complejos estaban
desde dentro del sector sanitario como
en contradicción con la agilidad de gestión
desde fuera del mismo es que el régimen
que requerían las instituciones y con el
de personal rígido no se corresponde con
ejercicio de una autonomía de gestión que
las necesidades de dinamismo y flexibilidad
se reclamaba. Se llegó así a una situación
propias de organizaciones de conocimiento,
dónde más del 40% del personal era interino,
como las que constituyen el sector sanitario.
sin plaza en propiedad. Casi se podría decir
En la dictadura de Franco, las relaciones que fue peor el remedio que la enfermedad.
laborales del personal sanitario se
En ese momento, se podía haber optado
regían por tres estatutos específicos:
por un cambio de regulación del régimen de
de personal médico; de personal auxiliar
personal, dando la espalda al heredado de la
sanitario (enfermería) y auxiliar de clínica;
dictadura y ofreciendo al personal interino un
y, de personal no sanitario. Bajo estos
contrato laboral fijo, aunque respetando los
distintos estatutos, cada grupo de personal
derechos adquiridos de los profesionales con
funcionaba de manera autónoma e
plaza en propiedad, a las que se declararía a
independiente de los restantes, con distintos
extinguir. De esta manera se hubiera logrado
procedimientos de selección de personal
en unos pocos años una renovación total del
y conceptos retributivos y nivelación
sistema laboral que lo hubiera aproximado
retributiva específica.
al existente en otros países de nuestro
Con la democracia, durante la tramitación entorno.
de la Ley General de Sanidad, hubo intentos
Sin embargo, en su momento, el Gobierno
de definir la relación estatutaria como una
del PSOE no se atrevió a dar ese paso hacia
forma específica dentro del ámbito laboral,
la laboralización, lo que hubiera sido lo
pero fueron rápidamente frenados por
coherente con la ausencia de convocatorias
presiones de los sindicatos y corporaciones
periódicas de plazas estatutarias. Y cuando
profesionales. Por ello, la Ley solo recogió
llegó al Gobierno el Partido Popular no optó
la previsión de elaborar un nuevo estatuto
por esa vía, sino por una regularización de
marco, algo que solo se hizo efectivo diecisiete
la situación mediante una Oferta Pública
años después con la Ley 55/2003 (151).
de Empleo (OPE), que se hizo mediante
En la década de 1990, con el PSOE en una Ley (152). La OPE incluyó la convocatoria
el Gobierno, se llegó a la conclusión de más de 15.000 plazas de distintas
por parte de las autoridades sanitarias categorías profesionales (de ellas, más de
(Ministerio, INSALUD no transferido) de 10.000 de médicos). La complejidad de la
que la convocatoria periódica de plazas en operación queda bien reflejada en el hecho
propiedad era un procedimiento complejo, de que la resolución de las convocatorias
bastante incompatible con la autonomía no finalizó hasta seis años más tarde, en
de los centros y con la adaptación de los 2007, y eso sin tener en cuenta los recursos
seleccionados a las necesidades de los posteriores.
151
Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud
151
Ley 16/2001, de 21 de noviembre, por la que se establece un proceso extraordinario de consolidación y provisión de plazas
de personal estatutario en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social de los Servicios de Salud del Sistema Nacional
de Salud.
104
A partir de ahí, regularizaciones de este Como hemos dicho, la Ley del Estatuto-
tipo se han ido reproduciendo cada poco marco consolida el régimen estatutario,
tiempo, ya que la situación iba exigiendo definiéndolo en su artículo 1 como una
la contratación periódica de interinos. relación funcionarial especial. Previamente,
Aunque algunas comunidades autónomas a falta de una regulación específica en la Ley
han llevado a cabo convocatorias amplias General de Sanidad, las distintas sentencias
de plazas a cubrir en su propio territorio, de los tribunales fueron asimilando el
no se han recuperado las convocatorias régimen de personal “estatutario” al de
regulares. Así, ahora, las convocatorias funcionario.
son básicamente autonómicas, algo muy
Tenemos ahora lo peor de los dos mundos: Un sistema dual:
en contra de la autonomía de los centros
una dualización del sistema. Por una parte, los de plaza en
y de la adaptación de las plazas a las
el régimen estatutario/funcionarial para propiedad y los
necesidades concretas. Por otra parte, se da
una parte del personal, lo que tanto nos temporales
la circunstancia de que ciertas autonomías,
separa de otros países europeos, y, por
como la catalana, no convocan OPE’s lo que,
otra, contratos temporales para el resto del
en último término, podría llevar a la situación
personal, lo que genera un gran malestar y
paradójica de que todos fueran interinos (o
una precarización de las relaciones laborales.
laborales) en el sistema público de Cataluña.
Algunos problemas de fondo

Aunque no es momento de entrar en Merece la pena destacar, sin embargo,
esos detalles, tenemos en España, con la aparte de los mismos problemas que se dan
particularidad mencionada de la dualidad en Europa, cinco singularidades (Tabla 23)
del sistema con el régimen estatutario y los que se añaden como elementos particulares
temporales, los mismos problemas de fondo a la dualidad de nuestro sistema, ya
que se dan en Europa en cuanto a la compleja comentada.
gestión de los recursos humanos en sanidad
y que han sido bien analizados (153, 154, 155).
Tabla 23. Singularidades de la problemática de gestión de recursos humanos

en sanidad en España
Singularidades de la problemática de gestión de recursos humanos en sanidad en España
Una ratio médicos/enfermeras atípica

Carencia de un Sistema de Información de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud
Una mala distribución médica por especialidades y geografías
La paradoja de apertura a mercados internacionales y cierre de mercados regionales
Proliferación de Facultades de Medicina
153
Dubois, CA
Human resources for health in Europe
European Observatory on Health Systems and Policies
Open University Press, 2006
154
Health Workforce Policies in OECD countries
OECD Health Policy Studies, 2016
155
Recruitment and Retention of the Health Workforce in Europe
European Commission, 2015
105
Una ratio médicos/enfermeras atípica

En España, en términos comparativos con otros países de la OCDE, tenemos muchos médicos,
pocas enfermeras y una ratio médicos/enfermeras muy baja, tal y como puede verse en las
Figuras 43, 44 y 45.
Figura 43. Médicos en ejercicio por 1000 habitantes en los países de la OCDE, 2000 y 2013
Por 1.000 habitantes 2013 (o año más próximo) 2000

7
6.3
6
5 5.0
4.3 4.3
4 3.8 4.0 4.0 4.1
3.6 3.7
3.4 3.4 3.4 3.6
3.2 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3
3 3.0 3.0
2.8 2.8
2.6 2.6 2.6 2.7 2.8
2.2 2.3
2.2 2.2
2 1.8 1.9
0
Turquía1
Chile2
México
Corea
Polonia
Japón
Canadá1
EEUU
Eslovenia
Irlanda
Reino Unido
Luxemburgo
Nueva Zelanda
Bélgica
Finlandia
Hungría
OECD34
Estonia
Holanda
Francia1
Australia
Eslovaquia1
Israel
Dinamarca
Islandia1
Chequia
España
Italia
Suecia
Suiza
Alemania
Pportugal2
Noruega
Austria
Grecia1
Fuente: OCDE, Health Workforce Policies in OECD countries, 2016
Figura 44. Enfermeras practicantes por 1.000 habitantes en los países de la OCDE, 2000 y 2013
Por 1.000 habitantes 2013 (o año más próximo) 2000
18 17.4
16.3 16.7
15.5
15 14.1
12.4 13.0
11.9 12.1
12 11.1 11.2 11.5
10.5
10.0
9.5
9.1 9.4 9.5
9 7.9 8.0 8.2
8.3
6.2 6.4
6 4.9 5.8 6.1 6.1
5.1 5.2 5.3 5.6
3.6
3 1.8
2.6
0
Turquía1
México
Grecia1
Israel
España
Corea
Polonia
Chile2
Eslovaquia1
Pportugal1
Italia
Estonia
Hungría
Austria3
Chequia
Reino Unido
Eslovenia
OECD34
Francia1
Canadá
Bélgica
Nueva Zelanda
Japón
EEUU1
Suecia
Australia
Luxemburgo
Holanda1
Irlanda1
Alemania
Finlandia
Islandia
Dinamarca
Noruega
Suiza
106
Figura 45. Ratio de enfermera por médico, países OCDE, 2013
5 4.7
4.5 4.6 4.6
4.2 4.3 4.3 4.3
4 3.7 3.7
3.9
3.6
3.4
3.1 3.2 3.2
3 3.0 3.0
2.8 2.8 2.9
2.4 2.4
2.2
2.0
2 1.7
1.9
1.5 1.6
1.4 1.4
1.2 1.3
1.0
1
0.6
0
Grecia
Turquía
México
España
Israel
Pportugal
Italia
Austria
Eslovaquia
Estonia
Hungría
Chequia
Polonia
Corea
Suecia
Francia
OECD34
Reino Unido
Chile
Eslovenia
Alemania
Bélgica
Australia
Nueva Zelanda
Holanda
Canadá
Noruega
Luxemburgo
Islandia
Suiza
EEUU
Dinamarca
Irlanda
Japón
Finlandia
Carencia de un Sistema de Información de Recursos Humanos

del Sistema Nacional de Salud
Como bien se señala por algunos expertos(156) no están desagregados por especialidades.
no hay un Sistema de Información de Los colegios profesionales y las sociedades
Recursos Humanos del Sistema Nacional científicas palían, en parte, esta situación.
de Salud, ni siquiera tenemos información
Es una paradoja que un sector tan
básica, como es el número de efectivos
regulado por la Administración con la ley de
disponibles de cada profesión, por sexo,
ordenación de profesiones sanitarias (157) sea
edad y especialidad. Afortunadamente, el
tan opaco en cuanto a recursos humanos
Instituto Nacional de Estadística (INE) ha
se refiere. Pero esto lo que traduce es un
empezado a publicar la distribución etaria
no abordaje para el conjunto del Sistema
de los colegiados, por provincias y situación
Nacional de Salud de una política de recursos
laboral. Desafortunadamente, estos datos
humanos.
Una mala distribución profesional por especialidades y geografías

Aunque tenemos un número elevado los “desiertos médicos”, especialmente las Mala distribución
de médicos, en términos comparativos, zonas rurales. Los médicos pueden ejercer de profesionales
hay especialidades en las que, según en determinados pueblos para adquirir médicos, por
EUROSTAT, estaríamos excedentarios y experiencia, pero, en cuanto pueden, suelen
especialidades y
en otras deficitarios. También hay una abandonarlos, por falta de incentivos.
territorios
desigualdad Norte-Sur, el Norte con más Algunos países, como Francia o Estados
médicos por 1.000 habitantes y el Sur, Unidos, han implantado medidas para cubrir
menos. Dentro de la disparidad Norte-Sur estas áreas, pero este no es el caso de
hay otra realidad incluso más presente: la de España, al menos de forma generalizada.
156
González López-Valcárcel, B, Barber-Pérez, P
Los recursos humanos y sus desequilibrios mitigables
Gac Sanit 2006; 20 (Supl 1): 103-9
157
Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias
107
La paradoja de apertura a mercados internacionales y cierre de mercados

regionales
Los mercados internacionales son cada La paradoja es que ese proceso de
vez más abiertos internacionalmente. Hay internacionalización convive en España
países push (que expulsan) y otros pull (que con una fuerte tendencia a segmentar el
atraen). La internacionalización es a la vez mercado profesional en mercados regionales
un problema y una solución. Representa cada vez menos permeables. Las barreras
un problema para los países con más push idiomáticas impermeabilizan todavía más a
que pull, ya que se descapitalizan, en un las comunidades con lengua propia, si tratan
contexto de escasez global de profesionales de imponer su conocimiento en los baremos
sanitarios. España es al mismo tiempo push de méritos.
(hacia Reino Unido, Francia, Alemania y
Estados Unidos) y pull (desde Latinoamérica,
fundamentalmente).
Proliferación de Facultades de Medicina

En el curso 19/20, el “numerus clausus” anuales de medicina de nuevo ingreso
para estudiantes de Medicina fue de 7.051 (frente a los 7.051 para el curso 19/20). En
(158)
(5.693 en Universidades públicas y 1.358 cuanto al número de facultades, la tasa
en las privadas). Este numerus clausus que recomienda es de 0,5 por millón de
aumentó en más del 60% respecto al de habitantes, lo que representaría en torno a
2005, que se había mantenido estacionario 23 facultades, si se cumpliera esa ratio.
durante los años 90’.
Tanto el Consejo Estatal de Estudiantes
Una inflación de En España existen 42 Facultades de de Medicina, como la Conferencia Nacional
Medicina, un número muy alto si lo de Decanos de Facultades de Medicina,
Facultades de
comparamos con otros países de nuestro con el amparo del Foro de la Profesión
Medicina, Y todavía
entorno. Hace diez años había solo 28. De Médica, se han expresado en contra de la
se anuncian más hecho, tenemos 0,95 Facultades por millón apertura de nuevas Facultades de Medicina,
de habitante, mientras el Reino Unido tiene publicando un documento dónde se razona
0,46; Francia 0,44 y Alemania 0,45. Solo que, no necesitando nuestro país más
Corea del Sur supera la ratio estatal de estudiantes de Medicina, no tiene sentido
facultades de Medicina. Y en España todavía la apertura de nuevas facultades, lo que
se anuncian nuevas Facultades de Medicina, consideran un despilfarro económico y que
como en la Universidad Pública de Navarra y no responde a ninguna prioridad educativa
en la de Deusto. ni sanitaria (159, 160). Incluso el Consejo
Estatal de Estudiantes de Medicina ha
Para situar estas cifras, según
organizado una campaña llamada “Stop
recomendaciones de la Organización
Nuevas Facultades”. No obstante, en este
Mundial de la Salud (OMS), la tasa idónea de
tema parecen prevalecer tanto los posibles
número de estudiantes de medicina es de 1
intereses comerciales de las Universidades
por cada 10.000 habitantes, lo que situaría
privadas como de prestigio político de
a nuestro país con unos 4.650 estudiantes
algunas comunidades autónomas.
158
Numerus clausus 19/20: todas las plazas de Medicina, facultad por facultad
Redacción Médica, 6 junio, 2019
159
Foro de la Profesión Médica de España
El Foro de la Profesión Médica se reafirma contra la apertura de nuevas Facultades de Medicina, 2016
160
Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina, Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina
Razones contrarias a la apertura de nuevas Facultades de Medicina en España, 2019
108
Debate régimen estatutario/laboral

En el mundo sanitario español ha habido peso. No olvidemos que, en último término,
y hay un gran debate en relación con la mucha de la dependencia del sistema recae
adecuación del régimen estatutario del sobre funcionarios, que suelen entender
personal a una gestión moderna de las más de funcionamiento administrativo
instituciones sanitarias. que de autonomía de gestión o lógicas
empresariales en las instituciones sanitarias.
Para algunos, la convocatoria de plazas
autonómicas y no por centros, con la Por último, un tercer grupo parece no
consiguiente pérdida de autonomía de los considerar eso un hecho determinante
centros; el concepto de “plaza en propiedad”; y o bien obvia el debate o considera más
las dificultades para el reconocimiento importante avanzar en el desarrollo de una
y diferenciación individual y colectiva; el política de personal basada en el desarrollo
régimen disciplinario complejo e ineficaz; de las competencias profesionales y la
los traslados, donde prima la antigüedad incentivación de buenas prácticas (167).
sobre el mérito y la capacidad; y, la ausencia
En los últimos tiempos ha habido varias
de la posibilidad de despido, algo propio de
iniciativas y planteamientos en la línea de
cualquier empresa, son otros tantas razones
modernizar los regímenes laborales del
en contra del régimen estatutario y a favor
personal al servicio de las Administraciones
de un régimen laboral normal (161, 162, 163, 164, 165).
Públicas. La primera, una propuesta
Para otros, en cambio, el régimen estatutario de un grupo de académicos, propone la
sería una especie de garantía de los diversificación del régimen contractual(168).
profesionales frente a posibles injerencias La segunda procede del Ministerio de
de la Administración, utilizando para ello el Universidades y propugna la incorporación
símil de los jueces. Se preservaría así más la de personal laboral a las Universidades
libertad del médico ante su paciente (166). En Públicas, algo ya iniciado en Cataluña y País
general, la representación colegial y sindical, Vasco (169, 170).
así como la burocracia administrativa,
Con independencia de las distintas
siempre se han manifestado en contra de
posiciones, suele haber coincidencia ante un
la modificación del régimen estatutario. La
conjunto de problemas, que analizaremos en
burocracia administrativa ha tenido mucho
el próximo apartado.
161
Sistema Nacional de Salud. Diagnóstico y propuestas de avance
Asociación de Economía de la Salud, 2014
162
Sevilla, J, Riesgo, I
Qué está pasando con tu sanidad
Editorial Profit, 2018
163
Rey del Castillo, J (coord.)
Análisis y propuestas para la regeneración de la sanidad pública en España
Fundación Alternativas, 2015
164
Repullo, JR
Ni funcionario ni precario…profesionario
medicosypacientes.com, 12/02/2014
165
Manifiesto: Los retos del Sistema Nacional de Salud en la próxima legislatura, 2019-2023
Fundación IMAS-FACME, 2019
166
Sánchez Bayle, M
Los trabajadores sanitarios, uno de los fundamentos de la Sanidad Pública
Nuevatribuna.es, 23/02/2015
167
100 medidas que mejoran el sector de la salud
Fundación Economía y Salud, 2017
168
Esteve, M et al
Por un sector público capaz de liderar la recuperación
ESADE, 3 junio, 2020
169
Universidades planea un vuelco en los campus: pondrá coto a los falsos asociados y habrá catedráticos no funcionarios, El
País, 4 julio, 2020
170
Castells plantea campus “a la Americana” y resta poder funcionarial: los catedráticos podrán ser personal laboral
El Mundo, 3 julio, 2020
109
Problemas de la situación actual que preocupan a los profesionales sanitarios

Al margen de las consideraciones anteriores (debate régimen estatutario/laboral, etc.) nos
referiremos en este apartado a ocho problemas que preocupan y mucho a los profesionales
sanitarios (Tabla 24).
Tabla 24. A
spectos de la política de personal que generan malestar entre los
profesionales
Qué aspectos de la política de personal generan malestar entre los profesionales
Nivel retributivo, particularmente de los médicos

La necesidad de recurrir a guardias para mejorar el nivel retributivo
Muy alta temporalidad en todos los estamentos
Marco de desarrollo profesional obsoleto para los médicos
Papel de las enfermeras descompensado con su alta cualificación profesional
Fracaso de la carrera profesional y ausencia de incentivos
Insuficiente impulso a la gestión clínica y a la autonomía de gestión
Injerencia de la política en la gestión
Nivel retributivo, particularmente de los médicos

Nivel retributivo Nos referimos en este apartado a los franceses. En el mismo estudio se constata
muy bajo de los médicos no solo por ser un colectivo que en España solo un 13% de los médicos
médicos, lo que importante y decisivo para la marcha de la especialistas consideran que su retribución
sanidad, sino porque es el grupo profesional es justa (16% los de primaria). De la lista, solo
hace que el sistema
en que el gap del nivel retributivo de Brasil y México están por debajo.
pierda capacidad
España con otros países de Europa es más
de retención y Si ahora nos vamos a la base de datos de
acentuado.
captación de talento la OCDE (172), vemos que el salario de los
Para los psicólogos industriales la retribución médicos bajó notablemente entre 2011 y
es un factor “higiénico”. No es un gran 2017 (primero y último año que figura en
elemento de motivación, pero puede serlo esa base en cuanto a España). El descenso
de profunda insatisfacción si no se alcanzan fue del 19,3% para los médicos de Atención
ciertos niveles. Primaria; del 17,9 para los especialistas
hospitalarios; y, del 17,02% para las
Pues bien, hace poco Medscape (171)
enfermeras de los hospitales. No es de
publicaba un informe sobre las retribuciones
extrañar que los médicos se quejen de que,
de los médicos en siete países, entre los que
hoy en día, “seguimos sin recuperar poder
estaba el nuestro (Estados Unidos, Reino
adquisitivo” (173).
Unido, Alemania, Francia, España, Brasil y
México). Destaca el trabajo que los médicos Elementos relevantes en la retribución
españoles ganan una quinta parte que los médica son:
americanos, poco más de una tercera parte
tención Primaria/Especialistas. Hay una
A
que los alemanes, menos de la mitad que
brecha salarial a favor de los especialistas,
en el Reino Unido y un 60% de los colegas
que se ha triplicado desde 2016 (174).
171
International Physician Compensation Report
https://www.medscape.com/slideshow/2019-international-compensation-report-6011814#1, (consultado 22 marzo, 2020)
172
OECD Health Statistics 2019
https://www.oecd.org/health/health-data.htm (consultado 22 marzo, 2020)
173
Los médicos seguimos sin recuperar el poder adquisitivo
CESM, 2 enero 2019
174
La brecha salarial entre hospitales y AP se ha triplicado desde 2016
110
omunidades Autónomas, hay diferencias

C retributivo ha bajado sustancialmente
en las retribuciones entre distintas durante la crisis y no se ha recuperado, no
comunidades, que puede llegar a 13.000 es de extrañar el gran malestar médico en
euros/año, entre Euskadi y la Región de relación con las retribuciones.
Murcia (175).
Sanidad es un ejemplo claro de la
exo, el informe de Medscape demuestra
S constatación que se ha hecho recientemente,
esta diferencia, si bien esto puede deberse refiriéndose a la Administración española:
a problemas de antigüedad o participación “Los actuales sistemas de retribución sitúan
en guardias, ya que la Administración no por encima del mercado el coste del trabajo
discrimina entre hombre y mujer. de menor nivel, mientras ofrecen salarios
poco estimulantes a los profesionales de
dad, ya que la antigüedad tiene un
E
mayor cualificación, como médicos, científicos
reconocimiento retributivo.
o expertos en tecnologías de vanguardia”(176).
Si tenemos en cuenta que el punto de partida No cabe duda de que el sector sanitario
es de una gran diferencia de retribuciones español tiene problemas para reconocer
de los médicos con los mismos colectivos de manera diferencial la cualificación y la
de otros países europeos y que este nivel responsabilidad.
La necesidad de recurrir a las guardias para mejorar el nivel retributivo

No solo es que el nivel retributivo de los laborables libres por vacaciones, 11 días La necesidad
médicos sea bajo, es que para alcanzarlo solo por asuntos particulares (“moscosos”) y 4 de recurrir a las
puede hacerse recurriendo a las guardias. días “griposos” (sujetos, al menos sobre el guardias para
papel, a la presentación de un justificante
Las guardias son obligatorias, aunque no un mantener el
de asistencia a una consulta médica). Es
derecho. Se realizan después de la jornada nivel retributivo,
decir que si estira la cuerda -y algunos la
laboral (desde las 15 horas a las 8 horas una grave
estiran- un facultativo veterano suma 41
del día siguiente) y sábados y domingos, 24 disfuncionalidad del
días laborales libres. Dicho de otro modo:
horas. Cada guardia genera una libranza de sistema
dos meses completos.”. A esto hay que
un día. Se retribuyen por un importe menor
añadir, decimos nosotros, las libranzas de
que el de las horas ordinarias y no tienen el
las guardias. El mismo artículo contiene
límite de 80 horas de las extraordinarias. La
la interpretación de un médico: “Es la
compensación de las guardias es distinta por
consecuencia de las decisiones que fueron
comunidad autónoma (177).
tomando las distintas Administraciones
La necesidad de completar el sueldo gracias sobre el argumento de que, ya que no
a las guardias conlleva una proliferación de podían aumentar mucho los sueldos, iban a
guardias médicas, no todas necesarias, lo retribuirnos con días”.
cual genera una gran disfuncionalidad en los
¿Es posible una razonable organización
hospitales. Muchas plantillas deben ampliarse
asistencial basada en una proliferación
más por la necesidad de cubrir las guardias que
de guardias, con sus correspondientes
por la de hacer frente al trabajo ordinario.
libranzas, y una más que generosa
Otra anomalía es que dado que la concesión de días libres?
Administración no ha podido subir las
La tendencia en casi todos los países es
retribuciones ha tratado de compensar esto
a reducir la guardia de presencia física de
mediante una concesión muy generosa de
facultativos al mínimo indispensable. Estas
días libres. Veamos lo que dice un periodista
guardias suelen estar cubiertas por médicos
asturiano, buen conocedor de la sanidad (178):
jóvenes y en formación, y todos ellos con
“un facultativo con 30 años de antigüedad
una acceso rápido y fluido con los médicos
goza del siguiente calendario festivo: 26 días
de guardia localizada.
175
Varela, AF
Cuánto gana un médico en España: comparativa por comunidades autónomas
Business Insider, 9 feb. 2019
176
Esteve, M et al
Por un sector público capaz de liderar la recuperación
ESADE, 3 junio, 2020
177
Grandes diferencias en retribución de los guardias entre los médicos del SNS
Sindicato Médico Andaluz Granada, 5 agosto 2019
178
Álvarez, P: Los hospitales inician cirugías de tarde mientras se suspenden por las mañanas
La Nueva España, 17 diciembre, 2019
111
Muy alta temporalidad

La alta temporalidad Como hemos comentado, el sistema es permanente que combinara una prueba
en el sistema dual. Por una parte, el personal estatutario nacional anual de competencias (similar al
sanitario público: un con plaza en propiedad, con sus derechos sistema MIR, pero por especialidades), con
reconocidos por la legislación nacional, al una selección local por concurso. Esto podría
problema grave
estilo funcionario, ocupa la cúpula; le siguen permitir que la mayoría de las bajas se
los interinos, las sustituciones de larga repusieran inmediatamente.
duración (por ejemplo, una baja maternal);
La precariedad laboral es una de las lacras
y, finalmente, están los eventuales. Estos
del sistema. Entre el 30-40% del personal
firman cientos de miles de contratos cada
de las instituciones sanitarias tiene
año. Son empleos muy penosos- de alta el
contrato temporal. Como ha sido puesto de
lunes, de baja el viernes- en muchos casos
manifiesto (180) esto no se justifica ni por lo
con médicos que no poseen la titulación
público (supera a otros sectores) ni por lo
requerida, pero que están dispuestos a
sanitario (la sanidad privada tiene mucha
aceptar esas condiciones laborales (179).
menos temporalidad).
Para algunos el actual sistema de OPEs
La situación actual de temporalidad es
(Ofertas Públicas de Empleo) es disfuncional
inaceptable. Erosiona tanto la calidad del
e incapaz de aportar un sistema rápido y
servicio como la calidad del empleo. Daña
solvente de dotación de puestos de trabajo
a ciudadanos y profesionales. Este es el
en el personal estatutario. El sistema de
sentido también de la reciente sentencia
acceso a plazas de personal estatutario
del Tribunal de Justicia de la Unión Europea
no funciona adecuadamente. Una posible
que ha puesto de relieve prácticas de
solución sería un sistema abierto y
contratación inadmisibles (181).
Marco de desarrollo profesional obsoleto para los médicos

Los hospitales españoles siguen teniendo Esto conlleva un marco obsoleto de
como unidad organizativa las especialidades desarrollo profesional ligado exclusivamente
médicas, cuando ya hace tiempo que en a la carrera jerárquica, basado en Jefes de
otras latitudes permanece la especialidad Servicio, Sección y Adjuntos, más propio de
médica como área de conocimiento, pero no otras épocas, y que no se corresponde con
necesariamente como unidad organizativa las necesidades actuales, más ligadas a
asistencial. equipos multidisciplinares y organización por
procesos.
Papel de las enfermeras descompensado con su alta cualificación profesional
El papel de las Una de las novedades del Real Decreto además, por esa época fue elevado al rango
521/87, que regulaba la nueva estructura universitario y con estudios de cuatro años.
enfermeras debe
de los entonces hospitales del INSALUD, fue Sin embargo, nada más lejos de la realidad.
ser reforzado, de
la colocación de la Dirección de Enfermería En la práctica, el papel de la enfermería
acuerdo con su en un primer nivel, alineada con la Dirección apenas se modificó.
alta cualificación Médica y la Dirección de Gestión y Servicios
profesional Esto está en contradicción con muchas
Generales.
evidencias que demuestran que las
Pudiera haberse pensado que esta elevación enfermeras pueden asumir parte de las
de rango de la Dirección de Enfermería actuales actividades llevadas a cabo por los
se correspondería con un refuerzo del médicos, especialmente en el ámbito de
papel profesional de la enfermería, que, atención primaria y salud comunitaria (182).
179
López-Valcárcel, B, Barber-Pérez, P
Gac Sanit 2006,20 (Supl. 1):103-109
180
epullo, JR
R
La precariedad médica y sanitaria es inaceptable y evitable: hay opciones para mejorar
https://www.actasanitaria.com/la-precariedad-medica-y-sanitaria-es-inaceptable-y-evitable-hay-opciones-para-mejorar/
181
Sentencia del Tribunal de Justicia de la Unión Europea (Sala Décima) de 14 de setiembre de 2016
https://www.uv.es/~ssccoo/Sentencia%20UE_%20Indennizacion_temporales%20e%20interinos2.pdf, consultado 26 agosto,
2017
182
Laurent, M et al
Nurses as substitutes for doctors in primary care
Cochrane Library, 2018
112
Fracaso de la carrera profesional y ausencia de incentivos

La carrera profesional fue algo previsto en herida de muerte y, como ha sido analizado,
la Ley de Cohesión y Calidad en su artículo no ha tenido el más mínimo impacto
41. En la práctica no se ha desarrollado organizacional (184).
una carrera sino 18 (una por comunidad
Queda, por lo tanto, pendiente el reto de
autónoma más INGESA) (183). Rápidamente
introducir en el sistema incentivos tanto
se vio que ese esfuerzo, que podía
económicos como no económicos, basados
haber representado la introducción en el
en el desarrollo de las competencias
sistema de elementos de diferenciación
profesionales. Como ha sido comentado.
y reconocimiento individual y colectivo,
“el efecto perverso de los no incentivos,
era colonizada por los sindicatos, que la
tratando por igual a profesionales, equipos
convirtieron en otro complemento de
y centros cuyo desempeño es eficiente y
antigüedad, más o menos adornado.
de calidad y a aquellos con funcionamiento
Posteriormente, la crisis económica hizo que no cumple los estándares mínimos,
que se frenara el desarrollo de la carrera tiene efectos devastadores para el Sistema
y sus contraprestaciones económicas. Nacional de Salud” (185).
Actualmente, trata de recuperarse, pero está

En una carrera larga y sin demasiados saltos, servicio receptor no tiene ninguna voz en
como es la de los médicos en particular, y la la selección de ese personal, lo que suele
de los profesionales sanitarios, en general, conducir a disfuncionalidades graves.
la movilidad entre organizaciones puede
Este tema no es menor: parte de la
ser un elemento de estímulo y renovación,
frustración profesional y de la endogamia de
tanto para las organizaciones como para las
nuestras organizaciones podría resolverse
carreras profesionales individuales.
con un dinámico sistema de movilidad.
Pues bien, en el sistema sanitario español la
Para avanzar en este asunto hay que
movilidad es la excepción y no la regla.
resolver varios, como la capacidad del
Hay varias circunstancias que explican este centro y del servicio de influir en la selección
hecho, como las condiciones culturales de su propio personal y la dotación a
y sociológicas de España; la ausencia de las organizaciones de elementos de
incentivos para atraer profesionales por parte incentivación diferenciales para atraer a
de organizaciones sanitarias carentes de los profesionales. Esto puede abordarse,
autonomía de gestión; la carrera profesional como ya se ha comentado, separando
ligada a la promoción jerárquica; y, sobre todo, el sistema de habilitación (lo que da un
el alto porcentaje de interinos, en general los reconocimiento para ocupar ciertas plazas) y
más jóvenes y más proclives a la movilidad, la contratación (que debe quedar en manos
pero por definición fijos y ligados a una plaza. de las distintas organizaciones sanitarias
autónomas). De esta manera se garantiza
Y, lo que es peor, este problema trata de
un nivel profesional mínimo y se respetaría
paliarse con los “traslados”, cuya valoración
la autonomía de las organizaciones de
no puede ser más negativa, ya que en los
seleccionar a su propio personal.
mismos prima la antigüedad y el centro o
Insuficiente impulso a la gestión clínica y a la autonomía de gestión

A pesar de tantas experiencias valiosas, es clínica sino en la gestión responsable de
difícil impulsar la gestión clínica -que, en recursos y en la organización del servicio- si
último término, consiste en dar una cierta no hay un ámbito de autonomía del centro
autonomía al médico no solo en la actividad sanitario. Mal se puede dar lo que no se tiene.
183
Carrera profesional del Médico en España
OMC, 12 diciembre 2014
184
Pérez García, R
Valoración de la carrera profesional en sus diferentes dimensiones y aplicación al marco sanitario del SNS
Tesis Doctoral, UNED, 2012
185
Manifiesto: Los retos del Sistema Nacional de Salud en la próxima legislatura, 2019-2023
Fundación IMAS-FACME, 2019
113
Injerencia de la política en la gestión

Esta conclusión es bien respaldada por la amplia encuesta entre profesionales sanitarios realizada
tras la COVID-19 (186).
Conclusión: un régimen de personal inadecuado para organizaciones de conocimiento

Cualquier organización sanitaria -sea público es que no está adaptado a este tipo
hospital, consultorio de especialidades, de organizaciones.
centro de Atención Primaria, centro
Esto origina frustración entre los
monográfico, etc.- es una organización de
profesionales sanitarios, tanto más
conocimiento.
cuanto más comprometidos estén con la
Lo menos que puede decirse en cuanto al calidad y la excelencia del sistema. Solo los
régimen de personal del sistema sanitario descomprometidos viven como pez en el agua
en esta situación.
Deterioro de la percepción pública de la sanidad

La sanidad es ya una preocupación para los ciudadanos
En los últimos años ha mejorado la opinión Si, además, analizamos la serie de datos del
sobre el transporte público y la seguridad CIS(187) sobre la percepción de los tres problemas
ciudadana. Por el contrario, ha empeorado principales que existen en España, disponible
sensiblemente la valoración sobre la desde mayo de 1985, encontramos que nunca
enseñanza, la asistencia sanitaria y la ayuda había sido tan elevada la preocupación por la
a las personas dependientes. sanidad como la que se viene registrando desde
la segunda mitad de 2012, tal y como podemos
De acuerdo con los barómetros del Centro de
ver en la Figura 46, dónde se ve que antes de
Investigaciones Sociológicas (CIS), la sanidad
2012 la sanidad estaba entre las tres principales
aparece, tras el paro, la corrupción, la situación
preocupaciones de los españoles para en torno
económica, la clase política y los problemas
a un 4-5% de la población, mientras que a partir
de índole social, en el ranking de problemas
de 2012 sobrepasa el 10% y la tendencia es
que, a juicio de los ciudadanos, tiene España.
creciente y sobrepasa el 15% desde el 2019.
Figura 46. Evolución percepción sanidad entre los tres principales problemas
del país (2009-2020)
20
Porcentaje
de población
18
que percibe la
sanidad entre 16
los tres problemas
más i mportantes 14
del país
12
10
Años 2009 2014 2020
Fuente: Centro de Investigaciones Sociológicas, 2020
186
Los profesionales sanitarios frente a la COVID 19 (La reforma necesaria del Sistema Nacional de Salud)
Fundación IMAS, 2020
https://www.imasfundacion.es/images/covid19/LOS_PROFESIONALES_SANITARIOS_FRENTE_A_LA_COVID-19.pdf,
consultado 14 de agosto, 2020
187
CIS, http://www.cis.es/cis/export/sites/default/-Archivos/Indicadores/documentos_html/TresProblemas.html
(consultado el 24 de marzo, 2020)
114
En cuanto al Barómetro Sanitario (188), que urgencias y hospitalización a domicilio) han

viene siendo realizado por el Ministerio mejorado o empeorado. Como puede verse
de Sanidad, en colaboración con el CIS, en la Figura 47 a partir de 2012 los usuarios
desde 1993, la pregunta 21 es sobre que dicen que la atención hospitalaria,
si los distintos servicios asistenciales las consultas de atención especializada
(Atención Primaria, consultas de atención o la Atención Primaria han empeorado
especializada, Atención hospitalaria, sobrepasa a los que dicen que es mejor.
Figura 47. Evolución opinión sobre la mejora/empeoramiento del sistema sanitario público
Evolución opinión sobre la mejora/empeoramiento del sistema sanitario público

60,00
50,00
40,00
En los últimos
tiempos se ha
30,00 objetivado un
deterioro de la
20,00 percepción pública
de la sanidad
10,00
0,00
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Mejoría AP Empeoramiento AP Mejora A Hospitalaria

Empeoramiento A Especializadas Mejora A Hospitalaria Empeoramiento A Hospitalaria
Fuente: Barómetro Sanitario (análisis elaborado por J. Elola, Fundación IMAS)
La importancia de la percepción de la ciudadanía

Los ciudadanos son los que pagan con sus No obstante, también puede haber
impuestos el sistema sanitario público. En elementos positivos en esa percepción. Una
principio, una mala percepción disminuirá la alta valoración del sector sanitario como
disposición a pagar. un actor fundamental de las sociedades
desarrolladas, junto con una percepción
Como conclusión podemos decir que
realista de sus problemas, puede ser la base
parece evidente que tanto los ciudadanos
fundamental para impulsar las reformas.
en general como los pacientes tienen una
En este sentido es positivo, ya que es lo
percepción cada vez más crítica del Sistema
contrario de la complacencia de “tenemos
Nacional de Salud.
el mejor sistema sanitario del mundo”, que
desalienta cualquier planteamiento de
reforma.
Un papel central de los intereses de los pacientes y

profesionales en el planteamiento de cualquier propuesta
Son muchos los temas a abordar en y preocupaciones de los pacientes y
cualquier impulso reformista del Sistema profesionales deben ser el eje central de
Nacional de Salud. Pero no debemos cualquier propuesta.
perder la perspectiva. Los intereses
188
Ministerio de Sanidad https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/BarometroSanitario/home_BS.htm
(consultado 24 marzo, 2020)
115
Capítulo 5
Un esbozo de
solución de la
causa de los
problemas
116
Un esbozo de solución de la causa de los

problemas
Una vez vistos los problemas para los se puede ver en la Figura 48. Con estas
pacientes y profesionales del sistema no se agotan el origen de los problemas del
sanitario, vamos ahora a analizar las causas. Sistema Nacional de Salud, pero creemos que
Identificamos seis causas principales, según son las causas más relevantes.
Figura 48. Causas de los problemas identificados
1
Marco de gestión
de las instituciones
sanitarias
6 2
Financiación
Falta de
transparencia
5 3
Modelo Gestión débil
asistencial Gobernanza
no actualizado
4
Gestión débil
El marco de gestión de las instituciones sanitarias

No vamos a insistir en lo que ya se ha dicho la Administración. Esto dificulta mucho
repetidas veces: el marco administrativo su dinamismo, su capacidad de gestión
no es el más adecuado para gestionar y, en definitiva, la adaptación a entornos
empresas complejas, dinámicas y sometidas sociales, epidemiológicos, tecnológicos y de
a continuos cambios tecnológicos y necesidades de capacitación profesional muy
organizativos como son las empresas variados.
de servicios sanitarios. Hay que tener
Se parte aquí de la tradicional confusión
en cuenta que, en la configuración
de hacer sinónimos gestión pública con
actual del Sistema Nacional de Salud, la
gestión administrativa (como si no hubiera
mayoría de las organizaciones sanitarias
otras formas de gestión pública, como
no son empresas, ni siquiera empresas
las Fundaciones, las empresas públicas,
públicas, sino simplemente una parte de
117
Capítulo 5. Un esbozo de solución de la causa de los problemas
los consorcios, etc.) y servicio público empresas privadas, como ocurre en tantos
con gestión pública (como si el servicio otros sectores). Esta diferencia sustancial
público no pudiera ser ofrecido también por pretende representarse en la Figura 49.
Figura 49. Conceptos gestión pública y servicio público
Gestión Pública Gestión necesariamente administrativa
Servicio Público Gestión necesariamente pública

Ni gestión
pública tiene
que ser gestión
administrativa, ni Fuente: Elaboración propia
servicio público
equivale a gestión Señalar en este sentido que España, gestión pública. En los sistemas de seguros
pública dentro de los sistemas de modelo “servicio sociales (por ejemplo, Alemania) predomina
nacional de salud” es una excepción también la provisión privada de los servicios públicos.
en su modelo de gestión burocrático-
Una descripción vívida de las limitaciones y
administrativo. Países como el Reino Unido
frustraciones a las que conduce la gestión
y Suecia, entre otros muchos con modelo de
administrativa de las organizaciones sanitarias
“servicio nacional de salud”, tienen formas de
puede verse en el texto de Belenes (189).
gestión “empresarial” dentro del marco de
El falso debate gestión pública/gestión privada

En un intento de desacreditar cualquier resultados significativamente mejores en su
planteamiento de superar la gestión desempeño a un coste ligeramente superior.
administrativa de las instituciones sanitarias,
Un trabajo posterior (191) compara la
siempre se dice que no hay evidencias
utilización de camas hospitalarias entre el
empíricas de que la gestión privada sea mejor
National Health Service, Kaiser Permanente
que la pública. Cuando muchas veces lo que
y el programa Medicare para California y
se propone no es tanto pasar a la gestión
concluye que Kaiser Permanente era en
privada, sino implantar nuevas formas de
ese aspecto más eficiente que el servicio
gestión pública, diferentes a la administrativa.
británico de salud. La razón de la mayor
Por otra parte, no siempre es cierto que eficiencia de Kaiser Permanente parecía
no haya evidencias de que, en ciertas deberse a una combinación de bajas tasas
ocasiones, la gestión privada puede de admisión y una mejor estancia media,
ser mejor que la pública. Aunque es un como consecuencia de una mayor integración
ejemplo no generalizable, es clásico el de los servicios (entre atención primaria y
trabajo ya publicado en 2002 (190) en el especializada), un manejo mucho más activo
que se comparaba el sistema integrado de los pacientes, el uso del autocuidado
americano privado Kaiser Permanente, y un mayor liderazgo clínico. El editorial
de California, con la institución pública de la revista (192) insistía en que el sentido
británica más reconocida: el National Health de pertenencia e integración de Kaiser
Service. Kaiser Permanente alcanzaba Permanente habían sido claves en su éxito.
189
Belenes, R
Un balance personal de 25 años de gestión sanitaria moderna en el Sistema Nacional de Salud
Gac Sanit 2003; 17(2):150-6
190
Feachem, RGA, Sekhri, NK, White, KL
Getting more from their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente
BMJ 2002, 324: 135-43
191
Ham, C et al
Hospital bed utilisation in the English NHS, Kaiser Permanente and the US Medicare programme
BMJ, 2003; 327:1257-60
192
Shapiro, J, Smith, S
Lessons for the NHS from Kaiser Permanente
BMJ, 2003; 327:1241-2
118
Intentos de cambiar el modelo

Desde los primeros años 80’ del pasado siglo, Y, también en 1991, el Informe Abril (196) decía
todos los países europeos han dado pasos entre las Recomendaciones: “los hospitales y
en la línea de reforzar la autonomía de los otros centros de servicios sanitarios podrían
hospitales y otros centros sanitarios. Esta transformarse en sociedades estatales que, El refuerzo de la
tendencia está fuertemente influenciada por en su funcionamiento, quedarían sometidas autonomía de los
las ideas de la “nueva gestión pública” (193), al derecho privado. Esta situación haría centros sanitarios,
con el objetivo de aumentar la convergencia posible la autonomía responsable de la en la agenda desde
entre las prácticas de las organizaciones gestión y la posibilidad y motivación para hace muchos años
públicas y la empresa. El resultado ha sido captar ingresos adicionales, sin perjuicio de
el cambio en el marco de financiación de los controles posteriores de gasto, tanto o más
hospitales públicos, aumento de la autonomía exigente que los actualmente establecidos”.
para tomar decisiones localmente, al mismo
Otro impulsor de esta transformación de los
tiempo que se intensifican las demandas para
centros sanitarios fue el Profesor Barea, con
lograr nuevos objetivos.
su famosa ponencia en 1993 (197), titulada
Esto parte de la creencia de que la calidad, El Hospital, empresa de servicios. En la
la innovación y la productividad dependen misma recomendaba que el hospital pudiera
de permitir al hospital o centro sanitario la funcionar como una empresa, para lo cual
capacidad de tomar sus propias decisiones podría ser factible reconocer al hospital
estratégicas, financieras y clínicas. personalidad jurídica propia.
Cada país ha escogido vías diferentes de El nuevo marco jurídico, decía el Prof.
avance hacia una mayor autonomía de los Barea, hará posible cambiar “la mentalidad
centros sanitarios (194), aunque, como regla burocrática y formalista de gestión
general, podemos decir que la autonomía actualmente imperante, por una mentalidad
requiere regulación. empresarial, introduciendo el espíritu
de iniciativa y la generalización de la
En España ya en el año 1991, antes de la
preocupación por la eficiencia.”
publicación del Informe Abril, se proponía (195):
avanzar hacia la gestión empresarial en las
organizaciones públicas.
Iniciativas en España en esa línea

España ha puesto en marcha diversas confunden gestión pública con gestión
iniciativas en la búsqueda de fórmulas para administrativa- se sancionó legislativamente
avanzar hacia una mayor autonomía de a nivel estatal esta estrategia de innovación
gestión de las entidades prestadoras de organizativa.
servicios sanitarios.
Ya desde el INSALUD, en torno a los años
Desde 1997, con la ley sobre habilitación 1990, cuando se creó la UPA (Unidad
de nuevas formas de gestión (198) – hoy Ponderada de Asistencia), como forma de
tan cuestionada desde posiciones que medición de la actividad hospitalaria, se puso
193
Kirpatrick, I et al
Medicine and management in European hospitals: a comparative overview
BMC Health Services Research 2016, 16 (Suppl 2): 171
194
Busse, R
Hospital autonomy and regulation in Europe
European Observatory on Health Care Sytems, 2002
Accesible en : https://www.mig.tu-berlin.de/fileadmin/a38331600/2002.lectures/Berlin_2002.10.23_RB.pdf, consultado 30
marzo, 2020
195
Elola, J
Crisis y reforma de la asistencia sanitaria pública en España (1983-90)
Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1991
196
Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud
Informe y Recomendaciones (recomendación 13, del apartado “Aspectos de organización”)
Madrid, julio 1991
197
Barea Tejeiro, J
El Hospital, empresa de servicios
Boletín Fundación Signo, 2000, 1 (2): 93-100
198
Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud
119
en marcha el presupuesto prospectivo y se un intento de lo que se ha llamado “huida

trató de definir una cuenta de resultados del derecho administrativo” y dar mayor
por centro (199, 200). La iniciativa fue muy autonomía y flexibilidad de gestión a los
interesante, ya que cualquier planteamiento centros públicos. Andalucía, Cataluña,
de autonomía requiere algún sistema de Madrid y Galicia fueron pioneras en este
medición y evaluación de la actividad. movimiento.
Posteriormente, se inició un movimiento de Las distintas formas de autonomía de
creación de entidades públicas (empresas gestión en el ámbito hospitalario en España
públicas, fundaciones, consorcios...) en se presentan en la Figura 50:
Figura 50. Distintas fórmulas de autonomía en hospitales públicos en España
Autonomía de gestión
Empresa
Fundación
pública
Sistema
Modelo
administrativo
Concesión privado
tradicional
Fundación
Pública Consorcio
Sanitaria
Fuente: Álvarez, A, Durán, A. Spain’s Hospital Autonomy, En Eurohealth (2013), Vol. 19, n. 1: 8-11
199
Sevilla, FJ et al
Aseguramiento como gestión del Sistema Nacional de Salud. Actividades y resultados en INSALUD gestión directa 1992
Presupuesto y Gasto Público 1993, 10: 149-57
Gaceta Sanitaria, 1993, 7:263-273
200
Povés Martínez, E et al
Análisis de actividad y gasto en los hospitales del INSALUD de 1990 a 1993
Rev. Esp Salud Pública 1996; 69:329-339
120
Cada una de estas fórmulas tienen sutiles EBAs dónde la entidad es gestionada por
diferencias. Todas son formas de gestión una empresa privada. Las diferencias se
pública, excepto las concesiones y las presentan en la Tabla 25.
Tabla 25. Características de las distintas formas de autonomía de los centros

sanitarios en España
Características de las distintas formas de autonomía de los centros sanitarios en España
Tipo de entidad Modalidad prestación

Regulación Marco legal
legal de servicio
Empresa Directa (cobertura y Personalidad legal Personal bajo el régimen de

pública prestación pública) como parte del sector Estatuto de los Trabajadores
púbico, pero gestión Compras: Ley de contratos del
de acuerdo con el sector público
derecho privado
Fundación Directa (cobertura y Entidad con statutos específicos

E
pública sanitaria prestación pública) personalidad legal ersonal estatutario
P
ey civil para las compras de
L
bienes y servicios
Fundaciones Directa (cobertura y Entidad con statutos específicos

E
prestación pública) personalidad legal ersonal bajo Estatuto de los
P
trabajadores
Ley civil para las compras de
bienes y servicios
Consorcio Directa (cobertura y Entidad con statutos específicos

E
prestación pública) personalidad legal ersonal bajo el régimen de
P
estatuto de los trabajadores
Compra de bienes y
servicios: Ley de Contratos
Administraciones Públicas
EBAs (fórmulas Gestión indirecta Entidad con ersonal régimen laboral
P
para la Atención (cobertura pública personalidad legal ey privada para la compra de
L
Primaria en y gestión de la bienes y servicios
Cataluña) prestación privada)
Concesión Gestión indirecta El hospital se oncurso público

C
administrativa (cobertura pública construye y gestiona ersonal régimen Estatuto de
P
y gestión de la por medio de una los Trabajadores
prestación privada) concesión Ley privada para la compra de
bienes y servicios
Fuente: Governing Public Hospitals. Reform strategies and the movement towards institutional autonomy
Edited by Richard B Saltman, Antonio Durán, Hans FW Dubois
European Observatory on Health Systems and Policies, 2011 (modificado)
Todos los casos se pusieron en marcha en de estas fórmulas es si se implantan en

hospitales o centros de nueva creación. todos los centros, tanto los nuevos como
Lo que no se logró es la transformación los antiguos. Caso contrario, la inercia
de un centro preexistente en alguna de de la gestión administrativa ineficiente
estas fórmulas. Esa era la intención de las probablemente arrastrará a los nuevos
Fundaciones Públicas Sanitarias (201), que hospitales donde se hayan aplicado las
permitían personal estatutario, pero nunca reformas, convirtiéndolos en islas azotadas
se aplicaron con este fin. por el temporal en medio de un océano de
hospitales y centros gestionados de forma
En relación con este último punto, la
tradicional (202). Eso es, exactamente, lo que
experiencia ha dejado claro que la viabilidad
ha pasado.
201
Romay Beccaria, JM
Fundaciones sanitarias: un consenso ya alcanzado
El País, 8 dic, 1998
https://elpais.com/diario/1998/12/08/sociedad/913071611_850215.html, consultado 28 julio, 2020
202
Fernández Manjavacas, F
Algunas cuestiones relativas a la eficacia del Sistema sanitario público en España, 1998
Accesible en: https://eprints.ucm.es/6660/1/9815.pdf, (consultado 30 marzo, 2020)
121
Evidencias en cuanto a eficiencia

Una crítica que han recibido estas fórmulas, similares se obtuvieron por el mismo equipo
particularmente desde ámbitos académicos en 2012 (205).
y de economía de la salud, es que no
Un estudio de la Cámara de Cuentas de
había “evidencia” de sus resultados. Con
Andalucía (206) en el que se comparaba el
independencia de que las apuestas de
Hospital de la Costa del Sol de Marbella,
gestión – y el avanzar hacia una mayor
empresa pública, con el Hospital de Valme
autonomía de los centros sanitarios públicos
de Sevilla, gestión tradicional, da claramente
es una apuesta de gestión- no tienen que
la ventaja en eficiencia y costes al primero.
dar resultados que queden claros con toda
la parafernalia del análisis académico desde Un estudio (207) comparativo de los hospitales
el minuto uno, esto ya no es cierto y ya hay empresas públicas en Andalucía y los
suficientes análisis que demuestran que hospitales públicos tradicionales durante
estas experiencias dan resultados positivos. el período 2005-2008 demuestra que las
empresas públicas fueron más eficientes
Hay múltiples En el ámbito internacional, se han analizado
que los hospitales tradicionales en todos los
1.194 hospitales de siete países (Alemania,
evidencias de que años del estudio.
Canadá, Francia, Italia, Reino Unido, Suecia
la autonomía de los
y Estados Unidos). La conclusión es que Un reciente artículo publicado en 2019
centros favorece la gestión importa y cuánto mejor sea por el equipo que dirige el Profesor J.J.
la eficiencia y los la gestión de los hospitales mejor es la Martín(208) analiza la eficiencia técnica por
resultados calidad de la atención a los pacientes y tipo de propiedad y gestión de los hospitales
mayor la productividad de los centros. generales del Sistema Nacional de Salud
Entre los elementos importantes de una (2010-2012). Se estudian 230 hospitales. La
buena gestión está la autonomía de la conclusión es que tener personalidad jurídica
organización (203). favorece la eficiencia técnica. El marco de
regulación y gestión de los hospitales, más
Si pasamos a España, ya en 2007 (204) se
que la propiedad pública o privada, parecen
comparan, dentro de los hospitales públicos,
explicar la eficiencia.
aquellos con modelo laboral (38 hospitales)
con otros (37) del modelo estatutario. Los También las concesiones se comportan
hospitales del modelo laboral muestran mejor que los modelos tradicionales en una
una mayor eficiencia siendo las diferencias serie de parámetros, como listas de espera,
estadísticamente significativas. La estancia media, satisfacción del paciente y
conclusión es que los hospitales que esperas en urgencias, así como menores
cuentan con instrumentos de gestión menos costes capitativos (209, 210).
burocratizados y más flexibles, muestran
En el ámbito de atención primaria, se han
una mayor eficiencia. En calidad asistencial
llevado a cabo experiencias interesantes
no se encuentran diferencias significativas
en Cataluña con las EBAs (Entidades de
entre uno y otro modelo. Unas conclusiones
203
Dorgan, S et al
Management in healthcare: why good practice really matters
McKinsey & Company, Londres, 2010
204
Arias, A et al
Evaluación de la eficiencia y calidad científico-técnica de los hospitales en España según su modelo de gestión
Gac Sanit 2007, 21 (Supl 1), 11
205
Evaluación de resultados de los hospitales españoles según modelo de gestión
UBM-Iasist, 2012
206
Análisis Comparativo de la actividad realizada por dos hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía: Hospital Virgen
de Valme y Hospital Costa del Sol, 2008
Cámara de Cuentas de Andalucía, 2009
207
Herrero Tabanera, L et al
Eficiencia técnica de los hospitales públicos y de las empresas públicas hospitalarias de Andalucía
Gac Sanit 2015 (4): 274-281
208
Pérez-Romero, C et al
Análisis multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud español por tipo de propiedad y
gestión
Gac Sanit 2019; 33 (4):325-332
209
Saltman, R, Duran, A
Governance, Government, and the Search for New Provider Models
Int J Health Policy Manag (2016), 5 (1), 33-42
210
López Casasnovas, G, Del Llano, J
Colaboración Público-Privada en Sanidad: el modelo Alzira
Fundación Gaspar Casal, 2017
122
Base Asociativa). Las EBAs tienen entidad esta experiencia en los años 2001-2002.
jurídica propia y han de estar constituidas En ambos casos se encontró un coste por
total o mayoritariamente por profesionales habitante más barato, menor coste en
sanitarios. Existen nueve EBAs y se han medicamentos, efectividad comparable a
asociado para constituir la Sociedad Catalana la del resto de la atención primaria y mayor
de Entidades de Base Asociativa (211). Tanto satisfacción tanto de los profesionales como
la Fundación Avedis Donabedian (212), como el de la población cubierta.
Sindic de Greuges de Cataluña (213) analizaron
Las transferencias han actuado en contra de estas iniciativas

Las transferencias significaron, en general, están en un momento difícil, ya que el paso Ha habido una
un olvido de los proyectos de autonomía de dudosa oportunidad dado hace unos parálisis en el
de los centros y una recentralización desde años de que la Generalitat catalana tomara avance hacia una
los servicios de salud de las comunidades la mayoría en estas sociedades los somete
mayor autonomía
autónomas. No surgieron nuevas iniciativas, a todos los controles públicos propios de
de gestión de los
algunas en marcha se desmontaron la Administración, con lo cual cada vez se
(como en Galicia, Baleares o Madrid) e desdibujan más las diferencias entre estas
centros sanitarios
incluso determinadas experiencias bien fórmulas y las de gestión tradicionales.
consolidadas como los consorcios catalanes
Un punto importante entre las causas de los problemas

Por las razones expuestas, no se puede o capacidades equivalentes y un órgano de
dejar a las organizaciones de prestación de gobierno profesional, independiente y no
servicios sanitarios con un marco de gestión colonizado políticamente.
administrativo, que les impide en la práctica
Autonomía de gestión implica también
realizar una gestión efectiva y eficiente.
una transferencia de la responsabilidad
Cuando hablamos de este tema hablamos a los centros y sus profesionales. Solo
de eficiencia y control de costes, de se podrá dar esta transferencia hacia
efectividad, de calidad, de respuestas a las sus profesionales –crítica en cualquier
listas de espera, de innovación organizativa, organización del conocimiento- si tiene una
de incorporación de talento profesional cierta autonomía el propio centro.
a las organizaciones, de satisfacción de
Por supuesto autonomía de gestión no es
los profesionales y de los ciudadanos y
sinónimo de buena gestión, pero esta no
pacientes.
puede darse sin aquella.
Para obtener un mayor y mejor
Por eso hemos querido poner este hecho –la
aprovechamiento de los recursos, la
gestión administrativa de las organizaciones
autonomía de gestión de las instituciones
sanitarias y el bloqueo del proceso de
sanitarias es un factor imprescindible.
transformación hacia nuevas formas de
Para que se den las condiciones de una
gestión- como una de las primeras causas
real y efectiva autonomía de gestión de
de los problemas del Sistema Nacional de
las instituciones sanitarias estas precisan
Salud.
disponer de una personalidad jurídica propia
211
Ledesma Castelltort, A
¿Autogestión o autonomía de gestión? Informe SESPAS 2012
Gac Sanit (2012), 26 (S): 57-62
212
Fundació Avedis Donabedian
Avalució de la reforma de l’atenció primària i de la diversificació de serveis, 2002
213
Informe extraordinari del Síndic de Greuges al Parlament de Catalunya sobre l’aproximació a la situación de l’atenció primària
de salut a Catalunya
Bulletí Oficial del Parlament de Catalunya, 24 de octubre de 2002
123
Un tema eterno: la financiación

El punto de partida: los recortes de 2010-2013
No puede hablarse de financiación sanitaria, como consecuencia de la consolidación fiscal
si no se mencionan los recortes que sufrió derivada de la profunda crisis económica de
el gasto sanitario público entre 2010 y 2013, 2008. Esto se representa en la Tabla 26.
Tabla 26. Gasto sanitario público. Total, como % PIB y per cápita. 2008-2018
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018*
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018*
GASTO
Importantes (Millones de €)
Gasto (Millones de €)
66.884 70.645 69.446 67.974 64.083 61.702
66.884 70.645 69.446 67.974 64.083 61.702 61.946 65.736 66.691 68.598 71.145
61.946 65.736 66.691 68.598 71.145
recortes en sanidad Porcentaje

Porcentaje
sobre PIB
6,00%
sobre PIB
6,5%
6,00%
6,4%
6,5%
6,4
6,4%
6,2%
6,4%
6,00%
6,2%
6,00% 6,10%
6,00% 6,00% 6,10% 6,00% 5,90% 5,90%
6,00% 5,90% 5,90%
en el período Euros por

Euros
habitante por habitante
1.446 1.510 1.4461.493
1.510 1.493
1.458 1.458
1.370 1.370
1.320 1.320 1.333
1.333 1.416
1.416 1.436
1.436 1.474
1.474 1.5231.523
2010-2013
Evolución del Gasto Sanitario Público
75.000
Evolución del Gasto Sanitario Público 71.145 1.550
70.645
69.446
68.598 1.5231.500
70.000 66.884 67.974 66.691
1.510 1.493 65.736 1.450
1.446 64.083
65.000 1.400
61.946 1.436 1.474
1.458 61.702
1.416
60.000 1.350
1.370 1.333 1.300
55.000
1.320
1.250
50.000 1.200
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018*
Gasto sanitario €/habitante
(*) Cifras provisionales

Fuente: EGSP Principales resultados del MSCBS
1
https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/gastoSanitario2005/home.htm

Los recortes entre el año 2010-2013 han gastos de 2009 en términos nominales, pero
sido profundos y en el año 2018 (último dejando en el camino la inflación (12,12%,
con cifras oficiales) se han recuperado los inflación período 2009-2018).
Un quíntuple enfoque sobre la financiación

Enfocaremos el problema de la financiación problemas para cumplir con la cartera de
del sistema sanitario público bajo una servicios o con la calidad adecuada?
quíntuple perspectiva:
a contribución del aseguramiento privado
L
Nivel de gasto sanitario público a la financiación sanitaria
Las preguntas en este apartado son: Varios millones de españoles optan por
¿el sistema está infrafinanciado o disponer de una póliza sanitaria privada.
correctamente financiado? ¿Estamos Este es un dinero que se incorpora
gastando lo suficiente en sanidad pública? a la financiación sanitaria, por lo que
analizaremos esta perspectiva.
as desviaciones de los presupuestos
L
sanitarios en las comunidades autónomas ¿Se gasta de la mejor manera posible?
¿Es esto un problema o una situación ¿Dar más dinero es la solución? ¿Se estará
neutra, que luego se compensa con más alimentando con el gasto sanitario una
gasto? ¿No estamos haciendo con esto locomotora que puede ser una máquina
que el presupuesto pierda eficacia como de gastar sin control? ¿Es posible plantear
instrumento de gestión? crecimientos del gasto sanitario público sin
modificaciones en el modelo de gestión?
istribución desigual de la financiación
D
entre las comunidades autónomas Trataremos de contestar una por una a
estas preguntas, con cierta información
¿Representa esta diferencia una inequidad?
adicional.
¿Esta situación no puede hacer que
determinadas comunidades tengan
124
Nivel de gasto sanitario en términos de % sobre el PIB

Los datos nos indican que andamos lejos per cápita (Figura 51); gasto sanitario
de los países más avanzados de Europa y público como porcentaje del PIB (Figura 52);
por debajo de la media de la Eurozona en los y, gasto sanitario público como porcentaje
siguientes conceptos: gasto sanitario público del gasto público total (Figura 53).
Figura 51. Gasto sanitario público per cápita. Países eurozona. 2018
Luxemburgo 4.440€
Alemania 3.879 €
Holanda 3.675 €
Irlanda 3.472 €
Austria 3.379 €
Francia 3.278 €
Bélgica 3.168 €
Finlandia 2.896 €
EUROZONA 2.729 €
Italia 1.900 €
España 1.617 € -1.112 €
(-40,7%)
Eslovenia 1.288 €
Portugal 1.185 €
Estonia 944 €
Eslovaquia 893 €
Grecia 813 €
Lituania 727 €
Letonia 514 €
Fuente: OCDE Stat Extracts y Eurostat
Figura 52. Gasto sanitario público como % PIB. Países Eurozona. 2018
Alemania 9,48%
Francia 9,32 %
Holanda 8,16%
EUROZONA 8,04%
Bélgica 8,02%
Austria 7,72%
Finlandia 6,84%
Italia 6,54%
España 6,24% -1,80 p.p.
Portugal 6,05% (-22,3%)
Eslovenia 5,80%
Eslovaquia 5,39%
Irlanda 5,27%
Estonia 4,85%
Grecia 4,73%
Luxemburgo 4,54%
Lituania 4,53%
Letonia 3,37%
Fuente: OCDE Stat Extracts
125
Figura 53. Gasto sanitario público como % del Gasto público total. Países Eurozona. 2018
Alemania 21,55%
Irlanda 20,47 %
Holanda 19,31%
EUROZONA 17,12%
Francia 16,70%
Austria 15,88%
España 15,04% -2,08 p.p.
Bélgica 15,04% (-12,1%)
Portugal 13,76%
Italia 13,41%
Eslovenia 13,36%
Lituania 13,25%
Eslovaquia 12,96%
Finlandia 12,80%
Estonia 12,23%
Luxemburgo 10,53%
Grecia 10,07%
Letonia 8,66%
Fuente: OCDE Stat Extracts y Eurostat
Las Figuras 51, 52 y 53 parecen abonar dónde le corresponde de acuerdo con su

la tesis de que nuestro sistema está nivel de riqueza.
infrafinanciado en relación con los países de
Y si nos vamos a la Figura 55 vemos que,
la Eurozona.
a mayor gasto sanitario público sobre gasto
Sin embargo, si se contemplan las Figuras sanitario total, mayor porcentaje de gasto
54 y 55 la perspectiva puede ser diferente. sanitario público sobre PIB. Ahí también
parece que estamos dónde nos corresponde.
En la Figura 54 se correlaciona el PIB per
cápita con el gasto sanitario público en % Y es que en sanidad no se puede, como
de PIB. Vemos que, en general, a más PIB a veces se hace, comparar solamente
per cápita, más porcentaje del PIB total se porcentajes de gasto sanitario sobre PIB, si
dedica a gasto sanitario público. La gráfica no tenemos en cuenta el nivel de riqueza y
demuestra que España, está, más o menos, otras consideraciones.
Figura 54. Correlación % gasto sanitario público/PIB-PIB per cápita (PPC)
% GSP/PIB -PIB p.c. PPC

Francia
10,0
Alemania
9,0
Suecia
8,0
% Gasto Sanitario Público / PIB
7,0
6,0 Reino Unido
5,0
España
4,0
3,0
2,0 Letonia
1,0
0,0
0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 70.000 80.000 90.000 100.000
PIB p.c. en Poderes Paritarios de Compra
Fuente: Cortesía de Javier Elola, Fundación IMAS
126
Figura 55. % gasto sanitario público sobre PIB-% gasto sanitario público sobre
gasto sanitario total
GSP PIB -% Gasto Público

Francia
10,0
Alemania
9,0
Noruega
8,0 Suecia
% Gasto Sanitario Público / PIB
7,0
6,0 Reino Unido
5,0 España
4,0
3,0
2,0 Letonia
1,0
0,0
50,00 55,00 60,00 65,00 70,00 75,00 80,00 85,00 90,00
% Gasto Sanitario Público / Gasto Sanitario Total
Fuente: Cortesía de Javier Elola, Fundación IMAS
En estar circunstancias, la pregunta es: La única forma de incrementar el gasto

¿gastamos mucho o poco en sanidad? sanitario, se dice desde esas posiciones, es
Si contemplamos las Figuras 51, 52 y 53 mejorando la economía, en último término,
estaríamos por decir que gastamos poco. aumentado el PIB per cápita.
Pero si contemplamos las Figuras 54 y
Llegado a este punto hay que decir que
55 diríamos, más bien, que gastamos de
aunque la OMS en su momento planteó un
acuerdo con nuestro nivel de riqueza.
gasto mínimo en sanidad, no hay ningún
Así pues, en esta discusión hay dos gasto óptimo definido. Ese gasto hay
posiciones: que determinarlo en función de lo que se
quiere alcanzar, qué prestaciones dar y qué
os que dicen que el sistema sanitario
L
opciones sociales se tienen.
público está subfinanciado. Esta
subfinanciación, continúan con la La actual coalición de gobierno (PSOE-UP)
argumentación, se está centrifugando ha planteado el llegar al 7% del PIB en gasto
de varias maneras: a las organizaciones sanitario público al final de la legislatura(215).
sanitarias, en forma de subfinanciación Obviamente, entendemos que este
crónica, que afecta fundamentalmente a planteamiento será modificado tras la crisis
inversiones; en falta de reconocimiento del coronavirus, ya que, en un contexto de
profesional, con retribuciones bajas en profunda crisis económica, aparte de que
términos comparativos con otros países la referencia del porcentaje del PIB pierde
de Europa; hacia los ciudadanos, en forma relevancia, los gastos sanitarios tendrán que
de lista de espera; e, históricamente, competir con otros fuertes demandadores
mediante la deuda a los proveedores, de gasto público como las pensiones, el
problema que se había resuelto en los seguro de paro o el ingreso mínimo vital, que,
últimos tiempos gracias al FLA y otras por cierto, también contribuyen a mejorar el
medidas, pero que parece que está nivel de salud.
repuntando recientemente (214).
Aunque el nivel de financiación del sistema
os que dicen que el modelo gasta de
L público es una opción política y no hay
acuerdo con el nivel de riqueza del país. ninguna fórmula matemática que nos
214
https://www.consalud.es/autonomias/nuevo-repunte-tiempo-de-pago-a-proveedores-sanitarios-36-a-39-
dias_68169_102.html
215
Acuerdo de coalición PSOE-Unidas Podemos
Punto 2.2.4
https://www.newtral.es/texto-integro-acuerdo-de-coalicion-psoe-unidas-podemos/20191230/, consultado 28 julio, 2020
127
dé la solución, todo parece indicar que países más avanzados de Europa. Y para
si queremos mejorar la experiencia del ello el camino más adecuado es tener una
paciente (listas de espera, etc.), garantizar el economía mucho más eficaz y competitiva.
La subida del gasto acceso a las prestaciones más innovadoras, Los incrementos del gasto sanitario
sanitario público, una la satisfacción de los profesionales, y requerirían: 1. mejorar la propia eficiencia
necesidad otros problemas detectados en el Capítulo (resultados/costes) del sistema sanitario;
anterior, habrá que subir el gasto sanitario y 2. que los incrementos de financiación se
público, en términos de gasto sanitario dirijan a actividades que realmente “añadan
público per cápita, para aproximarnos a los valor”.
Importantes desviaciones presupuestarias en cuánto al gasto previsto

en las comunidades autónomas
Tradicionalmente en sanidad hay una desviación presupuestaria en las comunidades
autónomas. En la Figura 56 podemos ver esta desviación entre 2008 y 2018.
Figura 56. Gasto Sanitario Público. Desviación presupuestaria. Total comunidades

autónomas 2008-2018
Total CCAA Presupuesto Gasto Público Desviación

Anual en Sanidad (millones de €)
70,000 Consolidado Consolidado
64.501 63.848 65.911
(millones de €) (millones de €)
65,000 60.965 62.616 61.643
63.540
60.749
60,000
59.034 2008 56.519 60.965 -7,29%
59.768 56.760 57.100 60.991
58.910 57.360 58.714 2009 58.910 64.501 -8,67%
55,000 56.519 56.491 56.439
54.467
53.164 53.052 2010 59.768 63.848 -6,39%
50,000
2011 57.360 62.616 -8,39%
45,000
2012 56.491 59.034 -4,31%
40,000
2013 53.164 56.760 -6,34%
35,000
2014 53.052 57.100 -7,09%
30,000
2015 54.467 60.749 -10,34%
25,000
2016 56.439 61.643 -8,44%
20,000 2017 58.714 63.540 -7,60%
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
2018 60.991 65.911 -7,46%
Presupuestos Anual Consolidado (*) Cifras provisionales

Aporatación al Gasto público en Sanidad Consolidado
Fuente: EGSP Principales resultados y presupuestos iniciales del MSCBS

https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/recursosEconomicos.htm
128
Esta desviación por comunidades autónomas Murcia, La Rioja) tienen desviaciones

puede verse en la Tabla 27, para 2017. Como por encima del 15% en relación con su
vemos, algunas comunidades (Cataluña, presupuesto inicial.
Tabla 27. Gasto Sanitario Público. Presupuesto, Gasto y Desviación por comunidades
autónomas 2018
Pptos. Iniciales 2018 Gasto Real 2018* Desviación

(millones de €) (millones de €) (% Gasto/Ppto)
Administración Central 6.131.544 5.038.648 -17,82%

Andalucía 9.834.104 10.184.378 3,56%
Aragón 1.991.285 2.106.701 5,80%
Asturias 1.682.523 1.716.981 2,05%
Islas Baleares 1.584.351 1.654.635 4,44%
Canarias 2.936.749 3.081.089 4,91%
Cantabria 854.603 896.324 4,88%
Castilla y León 3.597.144 3.802.301 5,70%
Castilla-La Mancha 2.806.828 2.919.573 4,02%
Cataluña 8.876.083 10.879.723 22,57%
Valencia 6.390.695 7.006.363 9,63%
Extremadura 1.631.546 1.736.930 6,46%
Galicia 3.861.434 4.030.107 4,37%
Madrid 7.870.552 8.430.122 7,11%
Murcia 1.861.698 2.318.431 24,53%
Navarra 1.059.988 1.068.830 0,83%
País Vasco 3.763.542 3.811.549 1,28%
Rioja 387.565 462.530 19,34%
TOTAL ESPAÑA 67.122.234,00 71.145.214 5,99%

La misma información de la Tabla anterior puede verse en forma de gráfico en la Figura 57.
Figura 57. Gasto Sanitario Público. Desviación presupuestaria por comunidades

autónomas 2018
24,53%
22,57%
19,34%
9,63%
7,11%
3,56% 4,02% 4,37% 4,44% 4,88% 4,91% 5,70% 5,80% 6,46%
1,28% 2,05%
0,83%
-17,82%

129
Esta desviación presupuestaria no es un Cualquier planteamiento de gestión rigurosa

hecho neutro. Significa que el presupuesto de la sanidad por parte de las comunidades
El presupuesto ha
ha perdido todo valor como herramienta de autónomas pasa por recuperar el valor del
perdido su valor
gestión. Naturalmente esta desviación de las presupuesto como instrumento fundamental
como instrumento comunidades autónomas tiene su origen en de la gestión. Todo ello, sin perjuicio de la
de gestión, lo que las desviaciones de los diferentes centros de consideración como “gastos extraordinarios”
tiene efectos muy gasto (hospitales, atención primaria, etc.) que de los derivados de innovaciones disruptivas
negativos no consideran al presupuesto como un punto de alto coste que haya que incorporar
de referencia en la gestión. (como la nueva terapia de la hepatitis C, por
ejemplo).
Desigual distribución del gasto entre las comunidades autónomas

La Tabla 28 muestra la distribución el mismo año. Como vemos, la diferencia
del gasto sanitario por comunidades entre la comunidad con mayor gasto per
autónomas (2018) y la Figura 58 el gasto cápita (País Vasco, 1.710 €) y la menor
sanitario per cápita en cada una de ellas en (Andalucía, 1.153 €) es de 32,5%.
Tabla 28. Gasto sanitario público. Distribución por comunidades autónomas 2018
Gasto Real 2018*

(%)
(miles de €)
Administración Central 5.038.648 7,36%

Andalucía 10.184.378 14,31%
Aragón 2.106.701 2,96%
Asturias 1.716.981 2,41%
Islas Baleares 1.654.635 2,33%
Canarias 3.081.089 4,30%
Cantabria 896.324 1,26%
Castilla y León 3.802.301 5,34%
Castilla-La Mancha 2.919.573 4,10%
Cataluña 10.879.723 15,14%
Valencia 7.006.363 9,84%
Extremadura 1.736.930 2,44%
Galicia 4.030.107 5,66%
Madrid 8.430.122 11,79%
Murcia 2.318.431 3,26%
Navarra 1.068.830 1,50%
País Vasco 3.811.549 5,35%
Rioja 462.530 0,65%
TOTAL ESPAÑA 71.145.214 100%
Fuente: E
GSP Principales resultados del MSCBS
130
Figura 58. Distribución del Gasto Sanitario per cápita 2018 en las distintas
comunidades autónomas (euros por habitante)

Estas diferencias tan notables en la de ciertas comunidades no se pueda cumplir Es importante

financiación per cápita entre las comunidades la cartera de servicios. asegurar que
no solo vienen dadas por el carácter foral o la financiación
La pregunta es: ¿qué habría que hacer
no de las comunidades (como el País Vasco
para asegurar que todas las comunidades de la sanidad
y Navarra), ya que en ese grupo de las que
puedan cumplir con la cartera de servicios en las distintas
más dedican a sanidad per cápita están
de la sanidad pública? Algunos, para lograr comunidades
otras como Asturias, Extremadura y Aragón,
esto, defienden que la financiación sanitaria permita a estas
mientras es llamativo el bajo gasto per cápita
sea “finalista”, pero la fórmula puede tener cumplir con la
relativo de comunidades como Andalucía y
oposición por parte de algunas comunidades cartera de servicios
Madrid.
y no parece tampoco jurídicamente fácil.
Obviamente, no toda diferencia representa Otra fórmula podría ser establecer unos
una inequidad. Es más, la igualdad absoluta parámetros para tener en cuenta (población,
sí que podría representar una inequidad, ya edad, morbilidad, dispersión de la población,
que hay diferencias entre las comunidades insularidad, etc.) para llegar a una especie
en muchos aspectos relacionados con el de financiación sanitaria mínima indicativa,
gasto sanitario: precios relativos, edad, en términos de euros per cápita. Muy
epidemiología, dispersión de la población, recientemente un Comité de Expertos
insularidad, etc. creado en la Generalitat de Cataluña propone
un cambio en el sistema de financiación
Las diferencias que se observan no tienen
autonómico actual, “de manera que los
tanto que ver con condicionantes sanitarios
recursos transferidos estén basados en
como por razones históricas y con el modelo
parámetros relacionados con la capacidad
de financiación de las comunidades que
fiscal de la economía catalana” (216), lo que
permite a las mismas una distribución
sería un interesante debate, que debería ser
discrecional de su presupuesto, de acuerdo
compatible con los sistemas de solidaridad
con sus propias prioridades políticas. Pero
interterritorial.
podría llegar el caso de que con la distribución
216
30 Mesures per Enfortir el Sistema de Salut, Comité d’Experts per a la Transformació del Sistema Públic de Salut, 21 de
setembre de 2020 (Punto 1, página 6)
131
La contribución del aseguramiento privado a la financiación sanitaria

Ya no es posible analizar solamente el gasto En la Tabla 29 se observa el importe a nivel
sanitario público desde las finanzas públicas, nacional de las primas privadas, excluyendo
sin incorporar también en el análisis el gasto el modelo MUFACE. Como vemos, hay que
en primas de seguros sanitarios privados. añadir en torno a unos 7.000 millones a la
financiación pública
Tabla 29. V
olumen de primas en seguros sanitarios privados en 2019
(sin modelo MUFACE)
Volumen de primas
Tipo seguro
(enero-diciembre 2019), Millones de €
Asistencia sanitaria (sin Administraciones Públicas,

6.253
modelo MUFACE
Reembolso de gastos 738

TOTAL 6.991
Fuente: E
l Seguro de Salud a diciembre, Año 2019, ICEA (Cortesía de José Antonio Sánchez Herrero,
Director General de ICEA)
La financiación
procedente del En la Tabla 30 vemos la distribución en Como vemos, el volumen de asegurados a
seguro sanitario número de asegurados y el importe en un seguro privado en comunidades como
privado debe ser primas por comunidades autónomas. En Andalucía, Cataluña, Comunidad de Madrid y
también tenida en este caso se incluye el modelo MUFACE. País Vasco es significativo.
cuenta
Tabla 30. Número de asegurados y volumen de primas en seguro privado, 2019
Volumen primas Número de

Número asegurados
Comunidad Autónoma (millones de €) asegurados/1.000
(a 31.12.2019)
(enero-diciembre 2019) habitantes
Andalucía 1.886.082 1.205 223

Aragón 306.804 738 231
Asturias 215.404 117 211
Baleares 373.099 312 311
Canarias 463.319 309 208
Cantabria 54.269 27 93
Castilla-La Mancha 340.555 217 167
Castilla y León 481.035 310 200
Cataluña 2.563.564 1.929 336
Comunidad Valenciana 931.467 620 186
Extremadura 189.903 108 178
Galicia 503.789 323 186
Comunidad de Madrid 2.410.650 1.973 360
Región de Murcia 208.946 137 139
Navarra 77.951 58 119
País Vasco 627.120 414 287
Rioja (La) 58.996 39 187
Ciudad Autónoma Ceuta 28.638 22 339
Ciudad Autónoma Melilla 26.828 19 342
Total 11.748.417 8.877
Fuente: El Seguro de Salud a diciembre, Año 2019, ICEA (Cortesía de José Antonio Sánchez Herrero, Director General
de ICEA, modificado)
132
Estas cantidades tanto en número de en comunidades como Madrid, Baleares y

asegurados como en importe económico son Cataluña, quizá resulte paliado, en parte,
significativas. Esta debe ser una variable a por el importante número de asegurados
considerar. privados y la menor utilización del sistema
público que eso conlleva.
Como conclusión inicial tal vez se pueda
decir que el bajo gasto sanitario público
¿Se gasta de la mejor manera posible?

En relación con esto hay que decir que presupuestaria puede ser simplemente por Es difícil separar
el problema de la financiación está mala gestión o ineficiencias. el debate de la
indisolublemente unido al modelo de financiación del
Si tenemos un modelo de gestión como el
gestión. De nada vale inyectar más dinero a
administrativo que hemos descrito, más un modelo de gestión
sanidad, si no hay un esfuerzo en eficiencia.
presupuesto que ha perdido su valor como
Históricamente, las desviaciones instrumento de gestión, sin asegurar, por lo
presupuestarias en sanidad eran tanto, la eficiencia y la responsabilidad de
interpretadas automáticamente como las instituciones, no tendrá sentido meter
financiación insuficiente y se arreglaban más dinero a un motor que no funciona. La
mediante las llamadas operaciones de gestión presupuestaria de la sanidad pública
saneamiento. Es lo que ocurrió en las cuatro es un incentivo a la ineficiencia (reciben más
operaciones de saneamiento realizadas en los que más se desvían).
la década de 1990 para resolver la deuda del
Por otra parte, sanidad representa un
INSALUD o la experiencia de la II Conferencia
porcentaje significativo del gasto público.
de Presidentes de 2005. Pero no hay porqué
La correcta gestión de este gasto es una
asimilar desviación presupuestaria con
responsabilidad social.
insuficiencia presupuestaria. La desviación
La financiación, en el origen de casi todos los problemas y muy ligada al modelo

de gestión
Como hemos visto, aunque es una decisión identificados y que aumenten el valor
política, es más que probable que la solución (reformas estructurales que hagan más
de los problemas detectados en el Capítulo eficiente nuestro sistema sanitario, lucha
anterior (listas de espera, retribución de los contra la lista de espera, mejor retribución
profesionales, acceso a terapias avanzadas, de los profesionales ligada al desempeño,
etc.) va a requerir más financiación del etc.). No simplemente a cubrir deudas,
sistema en términos de PIB per cápita como se ha hecho hasta ahora.
destinado a sanidad. Pero este aumento de
3. C
ualquier iniciativa de mejora de la
financiación no tendría sentido para hacer
financiación debe ir acompañada
“más de los mismo”, sino en el marco de
de suprimir el gasto innecesario de
un cambio del modelo de gestión y de una
actividades que no añaden valor, tan
recuperación de valor del presupuesto en las
frecuentes en sanidad, como es bien
instituciones sanitarias.
conocido.
Es deseable (e inevitable) que el gasto
4. E
l presupuesto debe recuperar su valor
sanitario público aumente, para atender las
como instrumento de gestión. El actual
múltiples necesidades detectadas. Lo que
descontrol presupuestario atenta contra
afirmamos es que para ello habrá que tener
cualquier planteamiento de eficiencia.
en cuenta una serie de consideraciones:
5. Aunque sabemos que no es un tema
1. El PIB per cápita general es importante.
fácil, deben analizarse las diferencias de
Solo un crecimiento económico sostenido
financiación pública sanitaria per cápita
va a permitir un aumento del gasto
entre diferentes comunidades autónomas
sanitario público.
y asegurar un mecanismo que garantice el
2. L
a posible financiación adicional debe cumplimiento de la cartera de servicios en
destinarse a actividades y proyectos todas ellas.
133
6. H
abría que buscar una fórmula que En otras palabras, cualquier consideración
integre la financiación procedente de las de aumento de la financiación sanitaria
pólizas del seguro sanitario en el servicio pública debe plantearse teniendo en cuenta
público. Esto es un tema complejo, las necesidades del sistema, el abordaje de
que requeriría acuerdos no fáciles de proyectos concretos y en el contexto de unas
colaboración del sector asegurador reformas. Es lo contrario a la inyección de
sanitario con el servicio público fondos de forma incondicional, como se ha
hecho en otras ocasiones.
7. Por último, tiene que haber un modelo
de gestión que garantice la eficiencia de En resumen, que hay que hilar muy
ese gasto, lo que no ocurre con el actual fino cuando se plantean crecimientos
modelo de gestión administrativa. de la financiación sanitaria, si el sector
sanitario quiere ganar la credibilidad de los
interlocutores económicos.
Gobernanza: un problema nunca solucionado

Un tema mal resuelto en La Ley General de Sanidad
La gobernanza del Sistema Nacional de son asimilables a los actuales órganos de
Salud es un tema mal resuelto en la Ley gobierno corporativo.
General de Sanidad. La Ley no entra en
Por otra parte, tras la etapa de elaboración
absoluto en el diseño institucional del
de la Ley General de Sanidad, ha habido
Sistema Nacional de Salud al que define(217)
en España muy contadas reflexiones de
como el conjunto de los Servicios de Salud
carácter institucional sobre el sistema
de la Administración del Estado y de los
sanitario. La Comisión Abril (1991), la
Servicios de Salud de las Comunidades
Subcomisión de Sanidad del Congreso (1997)
Autónomas. Aparte de la creación del
y la ley de Cohesión y Calidad del Sistema
Consejo Interterritorial, no mucho más figura
Nacional de Salud (2003). Esta última es la
en la Ley en cuanto a la forma de organizar
que más seriamente aborda el problema de
o gobernar este conjunto. Se ha resaltado
la gobernanza, pero –sea por su diseño o por
que el Sistema Nacional de Salud español no
la situación política- lo cierto es que nunca
tiene dirección postal conocida, ni teléfono,
ha pasado del componente declarativo.
ni e-mail y, lo que es peor en estos tiempos
ni página web propia (218). Comparemos esta El tema de la gobernanza en los sistemas
situación con la riqueza de páginas web de de salud ha sido abordado por varias
National Health Service británico. instituciones internacionales, como la OMS
en el año 2000 (220), o el Consejo de Europa en
El que no se desarrolle bien la gobernanza en
2012 (221).
la Ley no es de extrañar, ya que el término
apenas existía cuando esta se publica. En España merece la pena citar las
Se habla (219) de órganos colegiados de aportaciones de la Organización Médica
participación, creando los Consejos de Salud Colegial de 2012 (222), de la Asociación de
de Área. Pero esta parte de la Ley nunca Economía de la Salud (223) de 2014 y de
se aplicó de forma generalizada y, por otra FACME en 2019 (224). Por proceder de una
parte, ni su composición ni sus funciones comunidad autónoma, así como por su
217
Ley General de Sanidad, artículo 44.2
218
Freire, JM
Así en el SNS como en RTVE
Economía y Salud, nº 54, 18 septiembre, 2005
219
Ley General de Sanidad, artículo 58
220
Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud
OMS, Ginebra, 2000, accesible en http://www.who.int/whr/2000/es, consultado el 4 de abril, 2020
221
Recommendations CM/Rec (2012) 8 of the Committee of Ministers to Member States on the implementation of good
governance principles in health systems, accesible en http://www.refworld.org/docid/50697e362.html, consultado el 4 de
abril, 2020
222
Profesión médica y reforma sanitaria: propuestas de acción inmediata
Organización Médica Colegial, 2012
223
Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance, Capítulo 4. Buen gobierno de la sanidad, AES, 2014, accesible
en http://www.aes.es/Publicaciones/SNS_version_completa.pdf, consultado 4 de abril, 2020
224
Los retos del Sistema Nacional de Salud en la próxima legislatura 2019.2023
FACME, 2019
134
calidad técnica, hay que citar también las y los atributos que son específicos del
Recomendaciones del Consejo Asesor sobre buen gobierno (rendición de cuentas,
el Código de Buen Gobierno de la Sanidad transparencia, responsabilidad, participación,
Pública Vasca (225). eficiencia, calidad, seguridad, respuesta a las
necesidades, demandas y expectativas de
Como dice el documento de la Asociación
los ciudadanos).
de Economía de la Salud, el concepto de
“buen gobierno” va mucho más allá del Si la Ley General de Sanidad nunca
cumplimiento de las leyes, obtener buenos profundizó en la gobernanza ni en la
resultados, ausencia de corrupción, mala configuración organizativa del conjunto que
gestión o nepotismo. También exige que el llama Sistema Nacional de Salud, esto vino
proceso de toma de decisiones responda a complicarse con las transferencias, ya que
a un conjunto de reglas consensuadas de estas han respondido más a la dinámica
participación democrática, transparencia, política general que a un debate específico
responsabilidad, rendición de cuentas y de objetivos, formas, beneficios y costes
obediencia a códigos de conducta. en el ámbito sanitario. Y la estructura
descentralizada no ha ido acompañada de
Por lo tanto, cuando hablamos de
una arquitectura institucional acorde con
gobernanza hablamos del proceso de toma
la necesidad de gobernanza del Sistema
de decisiones y tenemos que referirnos
Nacional de Salud, de forma que, en la
a actores, reglas de juego –formales e
práctica, este Sistema Nacional de Salud no
informales- y organizaciones. También a
va más allá de la suma de las actuaciones de
valores.
los distintos Servicios Regionales de Salud y
En cuanto a valores es interesante citar los de los acuerdos adoptados por unanimidad
reflejados en el documento de la Sanidad en el Consejo Interterritorial del Sistema
Pública Vasca, que los divide en tres grupos: Nacional de Salud. El déficit de gobernanza
valores fundamentales (derechos humanos, en el Sistema Nacional de Salud se ha
cumplimiento de las leyes, democracia); los manifestado en importantes problemas,
principios a los que responde la sanidad tanto de eficiencia como de equidad.
pública (universalidad, equidad, solidaridad)
225
Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Código de Buen Gobierno de la Sanidad Pública Vasca, accesible en http://
www.euskadi.eus/web01-s2osa/es/contenidos/informacion/cbil_buengobierno/es_cbil/comarca_bilbao.html, consultado
el 4 de abril, 2020
135
Un abordaje en tres niveles

Siguiendo los tres ámbitos de la gestión analizaremos los problemas de la gobernanza
sanitaria propuestos ya en 1993 (226), tal en estos tres ámbitos, así como algunas
y como se representa en la Figura 59, propuestas iniciales.
Figura 59. Los tres ámbitos de la gestión sanitaria
Política Gestión de Gestión

sanitaria centros sanitarios clínica
Macro Meso Micro
Fuente: Ortún, 1993
Nivel macrosistema
¿Cómo funciona actualmente el gobierno De hecho, el Ministerio se inhibe ante
del Sistema Nacional de Salud? Al hablar muchos de los grandes problemas del
de este tema, la pregunta que muchos se sistema (listas de espera, problemas de
hacen es: ¿el Sistema Nacional de Salud diferencias de la aplicación de la cartera
sigue siendo un sistema nacional o es más de servicios en las distintas comunidades
bien un sistema interautonómico? Se ha autónomas, etc.). Por otra parte, no existe
acusado al Sistema Nacional de Salud de un organismo gestor de “lo común” en el
ser un “reino de taifas” (227), más un sistema Sistema Nacional de Salud y de impulso
interautonómico que un sistema nacional. a la cooperación y la colaboración. Como
consecuencia de que el Ministerio no
Vamos a los hechos. Lo cierto es que en este
aborda ciertos temas (“porque todo está
tiempo, particularmente desde la finalización
transferido”) y las comunidades no se
de las transferencias en 2002 hasta ahora,
“atreven”, lo cierto es que se han aparcado
ha habido:
los grandes temas (gobernanza, política de
inisterio de Sanidad: una ausencia de
M personal, evaluación de resultados, etc.).
liderazgo, con algunas breves excepciones
onsejo Interterritorial del Sistema
C
temporales, en los grandes temas por
Nacional de Salud. Este organismo se
parte del Ministerio de Sanidad, que se ha
ha transformado más en un órgano de
limitado a ser un gestor de contingencias
confrontación política que de coordinación.
(Ébola, hepatitis C, etc.), en vez del
En las 20 reuniones celebradas desde
impulsor de un proyecto estratégico.
226
Ortún, V
Presentación del V Congreso de Salud Pública y Administración Sanitaria
Gac Sanit, 1993, 7 (38S): 1-2
227
Costas Lombardía, E
Un sistema demasiado descentralizado. Sanidad de Taifas
En http://www.bez.es/203427662/Sanidad-de-Taifa.html, consultado 23 agosto, 2017
136
enero de 2002 hasta marzo de 2007, Servicio Regional de Salud. Por otra parte,
cabría decir que 7 han sido de normalidad, con honrosas excepciones, suele haber una
3 de bloqueo, y las 10 restantes de ausencia de un impulso reformista desde Agencias
escenificación de diferencias políticas, las comunidades autónomas, que se han
especializadas, con
reales o exageradas (228). Todo ello es limitado a administrar lo transferido.
prestigio científico,
compatible, sin embargo, con un correcto
L os agentes clave del sistema no un elemento clave
funcionamiento de las subcomisiones
participan en la toma de decisiones del de la gobernanza
especializadas dependientes de dicho
Sistema Nacional de Salud (llámense
Consejo.
profesionales, ciudadanos, pacientes,
omunidades autónomas y Servicios
C empresas, etc.).
Regionales de Salud. Ahí hay dos
n olvido de establecer unos criterios
U
problemas principales. Por una parte, la
generales de planificación u ordenación
gestión de las Consejerías de Sanidad y
de recursos, necesarios en un sistema tan
Servicios Regionales de Salud está, en
descentralizado.
gran medida, mediatizada y limitada por
las autoridades económicas y de función En resumen, diríamos que el Sistema
pública. Por otra, a ese nivel no parece que Nacional de Salud sigue siendo un sistema,
haya llegado la filosofía de dar una cierta pero más por inhibición de unos y otros que
autonomía a las entidades provisoras, por un proyecto común.
sino que tienden a acumularse todas las
¿Qué proponemos para salir de este
decisiones en los órganos centrales del
“impasse”?
Nivel macrosistema
inisterio de Sanidad: Como evidencian
M relevantes deben ser sometidas a Es necesario
todos los países federales, los funciones conocimiento, debate e informe preceptivo un órgano de
de un Ministerio de Sanidad son por parte de un órgano en el que estén participación de
especialmente necesarias en un sistema representados los distintos agentes todos los agentes
tan descentralizado como el Sistema del sistema (desde los profesionales del sector, que
Nacional de Salud español. El Ministerio de hasta los ciudadanos y pacientes,
debe ser escuchado
Sanidad debería fortalecer y modernizar pasando por las empresas y entidades
en temas clave
todos los instrumentos que le permitan sindicales, sociedades científicas...). Tal
un desarrollo eficaz de las competencias vez el Comité Consultivo del Consejo
que corresponden a la función de autoridad Interterritorial, previsto en el artículo 67 de
sanitaria estatal, rectoría y alto gobierno la Ley de Cohesión y Calidad, con algunos
del conjunto de la sanidad española. cambios en cuanto a su composición y
funcionamiento y con un énfasis en la
Esto significa seguir con sus funciones
transparencia y la rendición de cuentas,
en política farmacéutica, pero ser más
pueda servir para estos fines. Este órgano
activo en recursos humanos, en servicios
no será como el Consejo Interterritorial
comunes de salud pública y el impulso
una mera asamblea de gobiernos, sino que
un conjunto de Agencias, que funcionen
agrupará al conjunto de stakeholders del
como órganos de cohesión, como forma
Sistema Nacional de Salud. Su peso en el
fundamental de establecer los criterios
sistema deberá ser relevante, constante y
comunes en el Sistema Nacional de
frecuente.
Salud, basadas en una gobernanza con
amplia participación de las comunidades n Consejo Interterritorial del Sistema
U
autónomas, y, en su caso, de otros agentes, Nacional de Salud, que, sin perjuicio de las
así como un funcionamiento autónomo y respectivas competencias del Ministerio
una composición con un prestigio científico de Sanidad y de las comunidades, actúe
y profesional acreditados. como un auténtico órgano de cooperación
y colaboración del conjunto del sistema.
n órgano para un sistema participativo
U
Aunque algunos defienden un Consejo
en la toma de decisiones. Sin perjuicio de
Interterritorial con funciones ejecutivas
la actuación de los órganos de gobierno del
esto tiene difícil encaje en nuestro régimen
Sistema Nacional de Salud, las decisiones
competencial
228
Repullo, JR, Freire, JM
Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralización
Gac Sanit. 2008; 22 (Supl 1): 118-25
137
n sistema de Agencias autónomas, de

U realiza el bypass aortocoronario (CABG) y
carácter científico y profesional, que se España, 43. La mediana de intervenciones
ocupen de temas críticos. Aparte de la era de 690 por año en Inglaterra, frente
Agencia Española del Medicamentos, a 154 en España, y la tasa bruta de
reforzar la Agencia de Tecnologías mortalidad es del 2,3% en Inglaterra y del
Sanitarias, y, posiblemente, impulsar una 5% en España (230). Es bien conocida la
Agencia de Calidad e Información, con relación entre volumen de procedimientos
funciones similares a las descritas en el y resultados (231). Solamente la cuarta parte
Manifiesto de FACME (229), así como, por de los servicios cirugía cardíaca cumple
supuesto, una Agencia de Salud Pública, el estándar de calidad de la Sociedad
cuya necesidad quedó tan clara durante la Española de Cirugía Torácica Cardiovascular
crisis del coronavirus. (600 intervenciones de cirugía mayor/año).
ecuperar unas ciertas funciones de

R nas comunidades autónomas, que
U
ordenación indicativa y no normativa tengan bien definidos el papel de los
de recursos es una necesidad. En este servicios centrales y el ámbito de
sentido, la experiencia del antiguo INSALUD autonomía de las distintas entidades
de establecer unos criterios generales provisoras. Y con unas Consejerías de
de ordenación de recursos por parte de Sanidad y Servicios Regionales de Salud
las Administraciones Públicas, con la con amplias atribuciones de competencias
colaboración de los profesionales y de las para la gestión de personal, económico-
sociedades científicas es muy positiva. financiera y contractual, funciones que no
Esta ausencia de criterios de ordenación deben ser sustituidas por las autoridades
conduce, por ejemplo, a la situación de que económicas y de función pública.
Inglaterra tenga 29 hospitales en los que se
Nivel mesosistema
Separación ¿Cómo funciona ahora?
gobierno-dirección Los centros provisores del Sistema discrecional por la Consejería, que responde
en los centros Nacional de Salud, con algunas excepciones directamente ante ella, siguiendo sus
sanitarios, un en las Fundaciones, Empresas Públicas directrices, sin ningún organismo intermedio
requisito para la y consorcios, tienen a su frente un y sin apenas autonomía para el centro.
buena gestión gerente, normalmente de nombramiento
¿Qué proponemos?
Lo que es común en otras empresas, sean limitaciones sobre el uso de los medios,
públicas, privadas, con o sin ánimo de lucro: orientaciones estratégicas y evaluación y
la existencia de un órgano de gobierno y propuesta de nombramiento del primer
la separación de las funciones de gobierno directivo. La introducción de estos Consejos
de las de dirección. Ese órgano de gobierno representa un gran cambio cultural en la
tendría unas funciones similares a las de gestión de lo público y, entre otras cosas,
un consejo de Administración: políticas permitiría incluir representantes de la
institucionales, fines de la organización, población local.
229
Manifiesto. Los retos del Sistema Nacional de Salud en la Próxima Legislatura 2019-2023, 2019
(punto 9, pág. 22)
230
Gutacker, N et al
Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in
England and Spain
European Journal of Public Health, 2015, 25, Supplement 1, 28-34
231
Goicolea Ruigómez, FJ et al
Cirugía de revascularización aortocoronaria en España. Influencia del volumen de procedimientos en los resultados
Rev Esp Cardiol 2020, 73 (6), 488-494
138
Este es un debate muy presente fundamental es que el gobierno es muy

actualmente en todas las organizaciones, distinto de la dirección, tal y como se explica
aunque no lo era hace unos años. La idea en la Tabla 31:
Tabla 31. Gobierno corporativo, con separación gobierno-dirección
Conceptos básicos de gobierno corporativo
Gobierno (los miembros del Consejo) Se aseguran de que la gestión es correcta, que va
en la buena dirección y evalúan al equipo directivo
Dirección (los gestores) Dirigen la compañía
Durante años, el mayor foco en la compañía importante como cómo se gestiona. La idea
se puso en cómo se gestionaba. Hoy en fundamental es que no puede haber buena
día, cómo la compañía se gobierna es tan gestión, si no hay un buen gobierno.
Nivel microsistema
¿Cómo funciona ahora?
Existen determinadas áreas de gestión si las organizaciones provisoras (hospitales,
clínica, con funciones limitadas, basadas centros de atención primaria, sistemas
en el voluntarismo de líderes clínicos, con integrados) no gozan de autonomía,
dificultades para una mínima autonomía difícilmente van a poder conceder un mínimo
(incentivos, contrataciones, etc.). Lógicamente, de autonomía a las unidades de gestión clínica.
¿Qué se propone?
Impulso y generalización de unidades (médica, enfermería, gestión, servicios Un impulso a la
de gestión clínica, en el marco de unas generales, etc.), aparte de sus funciones gestión clínica
entidades provisoras con cierta autonomía en la dirección estratégica general de la
de gestión y dotadas de órganos de organización, actuarían como soporte
gobierno. logístico, funcional y relacional, para que
las áreas como divisiones de producción de
En el ámbito de la gobernanza clínica, el
servicios clínicos asumieran el necesario
planteamiento es migrar a un modelo de
protagonismo y responsabilidad. La
centros basados en áreas de gestión clínica
plurianualidad en los acuerdos de gestión
(no especialidades médicas, que son áreas
clínica facilitaría salir del cortoplacismo del
de conocimiento, pero no necesariamente
presupuesto de cada año y aportaría una
organizaciones asistenciales), ligadas a
visión a medio plazo en temas clave: cartera
los grandes procesos asistenciales y de
de servicios, actividad, recursos, gestión del
carácter multidisciplinar. Bajo este esquema
conocimiento, etc.
la gerencia y las direcciones funcionales
¿Por qué una mala gobernanza está en el origen de los problemas del sistema?
Una mala gobernanza está en el origen oportunista de los agentes (ejemplos:
de muchos de los problemas del Sistema transferir compromisos de gasto a las
Nacional de Salud: contribuye a las autonomías sin presupuesto, embalsar
desigualdades y a la falta de coordinación la deuda retrasando los pagos a los
y cooperación entre las comunidades proveedores, etc.); no integra a los distintos
autónomas; impide que haya una dirección agentes en la toma de decisiones; y, muy
estratégica del Sistema Nacional de Salud de actualidad, favorece que aparezcan
y, por lo tanto, que se aborden sus grandes periódicamente movimientos populistas
retos; favorece una cultura de gobierno tipos “mareas blancas”, con la intención de
autocomplaciente y negadora de los “salvar” el sistema.
problemas; estimula el comportamiento
139
Una gestión débil

¿Tenemos realmente una gestión débil?
Parece evidente que tenemos una En tercer lugar, el sistema no se ha
gestión débil, en el sentido de con débiles preocupado de desarrollar un sistema de
herramientas de gestión, carencia de evaluación de los directivos, basada en la
sofisticados sistemas de información, performance de las organizaciones y el logro
gobernanza que no hace énfasis en la de objetivos.
separación gobierno-dirección, etc. Basta
Por último, los políticos no han renunciado
comparar la capacidad de gestión de
a continuas injerencias en la gestión,
cualquier hospital público con la de una
básicamente no formalizando un sistema
empresa de una dimensión similar. Esto
de relación y evaluación profesional. Para el
dificulta el abordar problemas serios de
político suele ser más cómodo tener una voz
las instituciones sanitarias: las listas de
amiga y, en caso de problemas, un fusible,
espera, la rápida incorporación de nuevas
que un gestor profesional. Con esto sí que se
tecnologías, la organización por procesos, las
produce una negativa politización de la gestión.
políticas de personal avanzadas, etc.
A pesar de las periódicas denuncias de esta
Hay varias causas ¿A que es debido esto? ¿Son malos situación en numerosos comunicados por
que hacen que nuestros gestores sanitarios?, ¿no están parte de múltiples organismos (Organización
suficientemente comprometidos con las Médica Colegial, SESPA, FACME, SEDISA, etc.)
tengamos una
organizaciones que dirigen? Nada de esto, no se avanzó en la línea de profesionalización
gestión débil en los
tenemos una masa crítica de gestores bien de los directivos y periódicamente se asiste
centros del sistema formados y buenos profesionales y no hay a sustituciones masivas de directivos en una
porqué dudar de su compromiso con el comunidad autónoma a raíz de cambios
sistema y las organizaciones sanitarias. políticos en la misma.
El problema es que no se dan las condiciones Por último, se ha consolidado un modelo
para un ejercicio de una gestión moderna, dónde el mejor directivo es aquel que logra
por varias razones. que la organización haga menos ruido,
aunque sea la paz de los cementerios. Si es
Lo primero, porque no hay autonomía en
al precio de no impulsar proyectos de cambio
las organizaciones provisores públicas. Sin
u obteniendo una baja productividad o
autonomía, si todo viene impuesto desde
performance de la organización, no importa.
los organismos superiores y no hay espacio
para la toma de decisiones autónomas, En estas circunstancias no hay vocación
malamente se va a desarrollar la gestión. gestora o equipo directivo que sea capaz de
superar estas circunstancias lo cual no quiere
Lo segundo, porque no hay órganos de
decir que la labor de los equipos directivos
gobierno, que permitan el juego gobierno-
en los hospitales y otras organizaciones
dirección. Aunque un buen gobierno no
provisoras sea irrelevante. Incluso en estas
garantiza una buena gestión, lo que es claro es
difíciles circunstancias, tan poco propicias
que es imposible que haya una buena gestión
para la gestión, hay gestores y equipo que son
–a medio y largo plazo- sin un buen gobierno.
capaces de marcar una diferencia.
Los gestores sanitarios, siempre denostados

Hasta la mitad de los años 80’ del pasado desde el origen de los sistemas universales
siglo no había gestores en las instituciones al final de la II Guerra Mundial hasta la crisis
sanitarias públicas. La dirección de económica de los años 70’) no la precisaba.
los centros era ejercida por médicos- Es por ello por lo que, a raíz de esta crisis,
inspectores, de perfil más administrativo surge, no sólo en España sino antes en
que gestor. No era necesaria la gestión: Europa, el “gerencialismo”, como una de las
no estaba planteada la autonomía de respuestas del sistema a las necesidades
las organizaciones y, por otra parte, el de contención de costes y organización (232).
crecimiento permanente de los recursos En último término, pretendía incorporar
sanitarios (algo que ocurrió en toda Europa métodos y técnicas empresariales en
232
Repullo, JR
Cambios y reformas en los sistemas y servicios sanitarios
Escuela Nacional de Sanidad, Madrid, 2012
Accesible en: http://e-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500568/n2.4_Cambios_y_reformas.pdf, consultado 12 abril, 2020
140
la gestión de los centros sanitarios a invocar hoy en día el modelo corporativo

(especialmente, los hospitales), buscando como el ideal para la gestión de los centros
una mayor eficiencia productiva en los sanitarios. Prueba de ello es que este
recursos materiales y humanos existentes. enfoque gerencialista fue adoptado incluso
por los hospitales privados, dónde la vigencia
En buena medida, el hospital convencional
del modelo corporativo-profesional era
(hasta finales de los años 70’) está basado
incluso mucho mayor.
en un modelo centrado en los profesionales,
coordinado por ajuste mutuo entre los A pesar del tiempo transcurrido y de la
mismos, con sistemas corporativos de necesidad de contar con gestores en las
decisión y con estructuras administrativas instituciones sanitarias, estos muchas
dependientes. El modelo no funciona mal veces son considerados como una “carga
en un contexto expansivo, pero ante un burocrática” y poco menos que un despilfarro
requerimiento de contención de costes se hace y un gasto inútil. Son significativas, en este
cada vez más difícil que dicho planteamiento sentido, las declaraciones de Jeremy Hunt,
de gestión corporativa se mantenga intacto. entonces Ministro de Sanidad británico,
que, en 2016, se preguntaba en unas
El gerencialismo implica dos cosas. En primer
declaraciones públicas si el National Health
lugar, la introducción de equipos directivos,
Service no habría cometido un error en los
lo que significa un cambio en el balance de
80’, a raíz del informe Griffiths, al impulsar
poder, ya que a través del gestor nombrado
gestores no clínicos (235). Una reacción
para el hospital la autoridad sanitaria o el
similar se detecta en Estados Unidos y, por
asegurador se hace presente en el centro para
supuesto, en España.
hacer valer sus intereses. Por otra parte, se
desarrollan innovaciones en procesos gestores Esta forma de ver las cosas ha calado
en diversos ámbitos: sistemas de información, en la opinión pública. En una encuesta
análisis de costes, fijación de objetivos, realizada en el Reino Unido en el 2015, el
gestión y programación de pacientes, gestión dinero gastado en gestores y burocracia
de inversiones y suministros, información y se consideraba uno de los principales
atención al paciente, etc. problemas del National Health Service, por
delante de temas tales como el cierre de
Estos cambios ocurren en el Reino Unido,
hospitales, la escasez de personal o al acceso
tras las recomendaciones del Informe
a medicamentos o tratamientos (236).
Griffiths (233) en 1983 y en España, tras la
llegada del PSOE al poder a finales de 1982 y Además, se da el caso de que en uno de los
las modificaciones introducidas en 1985 en países dónde más se ha criticado el peso de
la estructura de gestión de los hospitales del los gestores en el sistema sanitario, como
INSALUD (234). es el Reino Unido, esto no se corresponde,
al menos en términos cuantitativos, con la
La respuesta en contra no se dejó esperar
realidad. La Universidad de Bristol hizo un
y estaba basada tanto en los que no
estudio en 2017 y encontró que el National
consideraban al hospital como una empresa y
Health Service empleaba a 31.000 gestores,
añoraban el modelo corporativo preexistente;
de los cuales aproximadamente un tercio
como a los errores cometidos en la gestión
eran médicos y enfermeras dedicados
de estos cambios, ya que la sustitución de los
parcialmente a la gestión. Teniendo en
médicos-inspectores lo fue en muchos casos
cuenta que ese organismo empleaba a 1,36
por médicos clínicos, con más entusiasmo
millones de trabajadores, el peso de los
por el cambio, que experiencia en gestión,
gestores equivalía al 3% de su plantilla, lo que
profesionalidad y prudencia.
contrasta con el resto de la economía inglesa
Pero, visto con perspectiva, el cambio fue dónde los gestores suelen equivaler al 9,5%
positivo y es irreversible. Nadie se atrevería del personal (237).
233
Griffiths report on NHS
Accesible en: https://www.sochealth.co.uk/national-health-service/griffiths-report-october-1983/, consultado 12 abril,
2020
234
Orden de 28 de febrero de 1985 por la que se establecen los órganos de dirección de los hospitales y la dotación de s personal,
regulando la provisión de los cargos y puestos correspondientes
235
Why would doctors and nurses put themselves through the ordeal of NHS management?
The Guardian, December 2, 2016
236
The People, the Parties and the NHS
Lord Ashcroft Polls, London, 2015
237
Kirkpatrick, I et al
Corporatisation and the emergence of (under managed) managed organizations: the case of English public hospitals
Organization Studies, 38:12, 2017
141
¿Importa la gestión?
Llegados a este punto, debemos Unidos y 184 del Reino Unido, se analiza la
preguntarnos, ¿importa realmente la actividad de los consejos de gobierno en
gestión? En otras palabras, ¿la labor de estos hospitales, las prácticas de gestión
los gestores influye en la marcha de las y los resultados obtenidos. La principal
organizaciones sanitarias? conclusión es que los hospitales con
prácticas de gestión más efectivas producen
Sobre esto se hizo un amplio estudio por
una mejor calidad. Igualmente se encontró
parte de McKinsey y la London School of
una correlación entre las mejores prácticas
Economics (238), en el que se analizaban 1.194
de gestión y los consejos de gobierno
hospitales de siete países: Estados Unidos,
efectivos.
Reino Unido, Canadá, Suecia, Alemania,
Francia e Italia. Otros estudios (240) también demuestran
que los gestores tienen un impacto positivo
La gestión La principal conclusión es que la mejora
en la performance de la organización
importa de las prácticas de gestión es la mejor
sanitaria.
manera de elevar los niveles de calidad
y productividad de los hospitales. Los Así pues, podemos deducir que más y
hospitales con mejores prácticas en gestión mejor gestión se correlaciona con mejores
se asociaban con menor mortalidad y resultados en los hospitales.
mejores resultados financieros.
Ahora bien, no cualquier tipo de gestión.
Para el establecimiento del nivel de gestión Algunos trabajos (241) correlacionan la
se establece una metodología, que valora gestión basada en equipos de trabajo como
distintas herramientas y prácticas de productora de mayor satisfacción para los
gestión (estandarización y protocolos, pacientes, frente a un estilo de gestión más
medición de la performance, incentivos, etc.) burocrático, que se correlaciona con menor
satisfacción. Igualmente (242) se resalta la
La mejor gestión se correlacionaba también
importancia de tener implicados a clínicos
con elementos como la competencia (en
en la gestión y la cultura organizativa como
general, mayor entorno de competencia,
claves del éxito de una gestión.
mejor gestión); las capacidades de gestión
(con mejor gestión en aquellos centros La integración de gestores y clínicos es un
con un alto porcentaje de gestores que elemento clave (243, 244). Hoy en día, la gestión
son clínicos); el tamaño del hospital y la actividad clínica están crecientemente
(mejor gestión en centros más grandes); integrados. Una buena gestión requiere un
la autonomía de los gestores (a más correcto entendimiento de los procesos
autonomía, mejor gestión); y, el tipo de clínicos. Por otra parte, muchos clínicos
propiedad (los hospitales privados se suelen reconocen la necesidad de desarrollar sus
correlacionar con mejor gestión). propias habilidades y conocimientos en
gestión para ofrecer un servicio efectivo y
En otro estudio publicado en 2015 (239) en el
eficiente a sus pacientes.
que se incluyen 327 hospitales de Estados
238
Management Healthcare: Why good practice really matters
McKinsey&Company, London School of Economics, 2010
239
Tsai, TC et al
Hospital Board and Management Practices Are Strongly Related To Hospital Performance on Clinical Quality Metrics
Health Affairs (2015) 34 (8): 1304-1311
240
Veronesi, G et al
Are Public Sector Mangers a “Bureaucratic Burden”? The Case of Englishg Public Hospitals
Jorunal of Public Administration Research and Theory, 29 (2): 193-209, 2019
241
Meterko, M et al
Teamwork culture and patient satisfaction in hospitals
Med Care 2004, 42 (5):492-89
242
Lega, F et al
Is Management Essential to Improving the Performance and Sustainability of Health Care Systems and Organizations? A
Systematic Review and a Roadmap for Future Studies
Value in Health 16 (2013), S46-S51
243
Rotar, M et al
The involvement of medical doctors in hospital governance and implications for quality management: a quick scan and an in
depth study in 7 OECD countries
BMC Health Services Research 2016, 16 (Suppl 2): 160: 1396-4, DOI 10.1186/s12913-016
244
Stoller et al
Why the Best Hospitals are Managed by Doctors
Harvard Business Review, September 2017
142
Como ha sido destacado, el liderazgo reando un entorno dónde los

C
en la gestión de un hospital o cualquier profesionales puedan dar lo mejor de sí
organización sanitaria debe tener un
segurando la mejor utilización de los
A
formato distribuido, que incluya a líderes
recursos
clínicos (245).
Planificando el futuro y liderando el cambio
¿Cómo marcan la diferencia los gestores?
Esto ha sido analizado por la organización T rabajando con otros para lograr más
NHS Confederation (246), que agrupa en forma juntos
de asociación independiente a numerosas
En definitiva, en las organizaciones
instituciones del National Health Service. De
sanitarias, como en cualquier otra
estas formas:
organización, la gestión es clave.
Mejorando la experiencia de los pacientes
¿Qué entendemos por gestión sanitaria?

La pregunta puede parecer obvia, pero no lo renunciar a la gestión directa de lo que viene La gestión sanitaria
es. La gestión de una institución sanitaria no a ser entre el 35-40% del presupuesto de la no es solo gestión
es solamente la organización de la actividad Comunidad, pero la pregunta es si eso es asistencial, es
asistencial. Como en cualquier empresa bueno para la gestión sanitaria.
también económica
también incluye la gestión económica y del
Seguramente la Consejería de Hacienda debe y de recursos
personal.
reservarse el control final del presupuesto humanos. Esto a
Esto, que parece obvio, no lo es tanto para las de la comunidad, pero eso no significa veces se olvida
autoridades de las Consejerías de Hacienda hacer la gestión directa del presupuesto por parte de
y Función Pública de algunas comunidades sanitario (pagos, contrataciones, etc.), sino responsables
autónomas que, en un ejercicio de casi llegar a unos acuerdos con las autoridades
autonómicos
suplantación de la gestión de sanidad, sanitarias sobre el presupuesto. Lo mismo
asumen la gestión económica y de recursos puede decirse en cuanto a las autoridades de
humanos de la sanidad, relegando a las la Función Pública de la comunidad en lo que
Consejerías de Sanidad, y no digamos a los se refiere a la gestión del personal.
centros sanitarios, a meros organizadores
Es difícil exigir una eficiencia de las
de la actividad asistencial, pero no gestores
organizaciones sanitarias, si no pueden
integrales de organizaciones.
gestionar ni su presupuesto ni sus recursos
Puede parecer comprensible que las humanos.
Consejerías de Hacienda no quieran
¿Cómo superar esta situación?

Ya hemos visto que tenemos una gestión 2. C
on separación gobierno/dirección,
débil en las organizaciones sanitarias y que creando consejos de gobierno en las
una buena gestión es fundamental para organizaciones sanitarias, con funciones
alcanzar ciertos logros. similares a los consejos de administración
en las empresas;
¿Cómo superar esta situación? No con
discursos vacíos de apoyo a los gestores y 3. A
rticulando un sistema profesional de
reconocimiento de su labor. selección y evaluación de directivos; y, por
último,
Hemos visto anteriormente lo que hay que
hacer, básicamente cuatro cosas: 4. Introducir un “formato distribuido”, en el
que exista un equilibrio entre la dirección
1. D
otar de autonomía y personalidad jurídica
asistencial y la gerencia.
o capacidades equivalentes a los hospitales
y organizaciones sanitarias, con capacidad Parece fácil, pero considerando el punto de
de gestión económica y de personal, sobre partida, no lo es.
la base de un acuerdo de gestión;
245
The Future of Leadership and Management in the NHS. No more héroes
246
Management matters. How NHS managers are making a difference
The NHS Confederation, 2003
143
La gestión débil, causa de muchos problemas en el Sistema Nacional de Salud

Si partimos de la base de que la gestión Nos referimos a los problemas que hemos
importa y de que tenemos una gestión visto en el Capítulo IV: listas de espera,
débil en nuestras organizaciones sanitarias calidad desigual de resultados, profundo
provisoras, es evidente que muchos de los malestar profesional, etc. Ninguno de estos
problemas de nuestro sistema partirán de problemas tiene solución, si se mantiene una
estos déficits de gestión. gestión débil en nuestras organizaciones
sanitarias.
Un modelo asistencial no actualizado

Atributos de un buen modelo asistencial
El modelo asistencial En muchos planteamientos de reforma Esta definición coincide con los principios
debe ser tratado se habla de financiación, de gobernanza, establecidos por el Institute of Medicine
de recursos humanos, de sistemas de en 2001 (248), cuando habla que los servicios
en cualquier
información, pero se habla poco del modelo deben ser seguros, efectivos, centrados en
planteamiento de
asistencial, que es clave por ser la forma el paciente, rápidos y a tiempo, eficientes y
reforma en que se dan los servicios al paciente que, equitativos.
en último término, es la razón de ser de los
Nos queda por aclarar el concepto de modelo
servicios de salud.
“centrado en el paciente”, algo invocado
Incluso el Informe Abril (1991), seguramente por todas las organizaciones sanitarias y
la reflexión de mayor repercusión que se utilizado muchas veces más como slogan
ha hecho sobre nuestro sistema sanitario, que como algo con contenido real.
trata los temas de organización, gestión y
El Instituto Picker, una organización sin
financiación, pero pasa de puntillas sobre el
ánimo de lucro que celebró su 20 aniversario
modelo asistencial.
en 2020, se ha preocupado de definir los
¿Qué es un modelo de atención? Tomamos ocho atributos de lo que se entiende por
la definición de la Agencia de Innovación “centrado en el paciente”, tal y cómo figuran
Clínica (247). Según esta entidad un modelo en la Tabla 5, del Capítulo III.
de atención, o modelo asistencial, define
En los diseños de los nuevos modelos de
la forma en la que se prestan los servicios.
atención ha tenido mucha influencia la
Identifica las mejores prácticas y servicios
necesidad de superar el modelo hospital-
para una persona o grupo de pacientes a
centrista, considerado como algo del pasado,
medida que progresa por los diferentes
así como la necesidad de avanzar en la
estadios de una enfermedad. Pretende
adaptación de los sistemas a los pacientes
asegurar que las personas obtengan
crónicos, hoy predominantes.
la atención adecuada, en el momento
oportuno, por el equipo correcto y en el sitio
indicado.
247
Understanding the process to develop a Model of Care
Agency for Clinical Innovation, 2013.
248
Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century
144
En este último esfuerzo ha tenido mucha influencia el modelo definido por Wagner ya en 1998,
cuyo esquema se representa en la Figura 60.
Figura 60. Modelo de Wagner de Atención a Crónicos
Modelo de Atención a Crónicos
Comunidad Sistema de Salud

Recursos y Políticas Organización de la atención sanitaria
Apoyo en el autocuidado Diseño del Apoyo en Sistemas de

sistema la toma de información
de atención decisiones clínica
Paciente Interacciones Equipo operativo

preparado
informado y activo productivas y proactivo
Resultados mejorados
Fuente: (249)
Dicho enfoque de Wagner fue adaptado En nuestro medio, tuvo mucho impacto
por la OMS, al publicar en 2002 Cuidado el documento inicial de estrategia hacia
innovador para las condiciones crónicas (250). pacientes crónicos del País Vasco (251).
Igualmente, la famosa pirámide de Kaiser Por lo tanto, el modelo asistencial no es
(Figura 22 del Capítulo IV) ha tenido un tema menor sino, tal vez, el asunto
mucha influencia en la forma de abordar la central cuando se aborda la problemática de
problemática de la atención a los pacientes, cualquier sistema sanitario.
incluidos los crónicos complejos.
Historia del modelo español

En España tenemos un sistema sanitario con General, Pediatra/Puericultor, Obstetra y un
dos niveles: un nivel de Atención Primaria y un ATS –enfermero- como núcleo básico. De
nivel de atención especializada (que agrupa a acceso directo era también Odontología (solo
los especialistas y los hospitales). extracciones) y la Oftalmología.
Este es el modelo consagrado por la Ley Un segundo nivel, el de la atención
General de Sanidad y, posteriormente, por la especializada. Estaba formado por
Ley de Cohesión y Calidad. especialistas, médicos y quirúrgicos, a los que
los pacientes accedían a través del primer
Pero no siempre fue así. Antes del modelo
nivel (Médico General, Pediatra, Obstetra).
establecido en la Ley General de Sanidad
Los especialistas quirúrgicos operaban a sus
existían tres niveles (252).
pacientes en clínicas privadas concertadas.
Un primer nivel, que hoy llamaríamos
Ambos niveles generalmente compartían
“Atención Primaria”, al cual el paciente podía
la utilización del mismo centro sanitario, el
acudir directamente, que comprendía Médico
249
Wagner, EH
Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness?
Eff Clin Pract 1998, 1 (1):2-4
250
Innovative Care for Chronic Conditions
WHO, 2002
251
Estrategia para abordar el reto de la cronicidad en Euskadi
Osakidetza, 2010
252
Freire, JM
La Atención Primaria de la Salud y los Hospitales en el Sistema Nacional de Salud
Barcelona, 2003, accesible en https://sid.usal.es/idocs/F8/FDO6750/10cap9.pdf, consultado 16 abril, 2020
145
Ambulatorio, que estaba dotado de medios los años cuarenta del pasado siglo. Los
diagnósticos, como radiología, laboratorio hospitales, por el contrario, representaban la
y otros. El Ambulatorio como organización medicina moderna.
atendía a la población de un territorio,
La reforma de la Atención Primaria, a partir
pudiendo existir, dependientes de él,
de 1984, fue también el comienzo de la
Consultorios locales para las consultas de
reforma de la atención especializada de los
médicos generales y pediatras. Los médicos
ambulatorios. A través del proceso llamado
de aquel sistema tenían que atender a la
de “jerarquización”, se adscribieron los
consulta durante dos horas y media.
especialistas de ambulatorio a los servicios
El tercer nivel es el de los hospitales, de su correspondiente especialidad en el
entonces llamados Residencias o Ciudades hospital.
Sanitarias de la Seguridad Social.
Con cierta anterioridad sobre la reforma de la
A principios de los años 80 empezó la atención primaria, se había iniciado también
reforma de la Atención Primaria, que crea los una reforma hospitalaria, el también llamado
Equipos de Atención Primaria y las Zonas proceso de “jerarquización”, básicamente la
Básicas de Salud. El cambio más importante transformación de las antiguas residencias
es que los médicos trabajan a tiempo de la Seguridad Social en hospitales
completo en jornadas de siete horas de modernos.
presencia física en el Centro de Salud –ya no
El extraordinario deterioro de la situación de
compartido con los especialistas- y cobran
partida de la Atención Primaria en España
por sueldo fijo y un pequeño porcentaje de
en el modelo tradicional de la Seguridad
pago capitativo.
Social hace que la Atención Primaria con el
Si pasamos a los especialistas, hasta finales nuevo modelo haya significado una notable
de los años 80, la atención especializada mejora de la atención sanitaria. También
de la asistencia sanitaria de la Seguridad es positivo el balance de la reforma de la
Social estaba dividida en dos niveles bien atención especializada ambulatoria y de los
diferentes entre sí: (1) los especialistas de hospitales.
ambulatorio; y, (2) a partir de los años 60, el
Esta es la historia que nos ha hecho pasar
Hospital.
de un sistema en tres niveles a otro en dos
Los dos ámbitos de atención especializada niveles: Atención Primaria (en los centros
constituían dos mundos desconectados, con de salud y consultorios locales) y Atención
culturas organizativas y profesionales muy Especializada (en el área de internamiento
diferentes. En realidad, eran la superposición de los hospitales y las consultas
de dos fases diferenciadas de su desarrollo. hospitalarias, y en los antiguos ambulatorios,
En la primera, los especialistas de convertidos en centros de especialidades,
ambulatorio respondían a las necesidades todos ellos adscritos organizativamente al
de atención especializada de principios de hospital).
Problemas del modelo español

El modelo español es robusto. En cuanto No obstante, desde el punto de vista
a Atención Primaria ha sido reconocido exclusivamente asistencial, el modelo tiene
como uno de los modelos de atención algunos problemas, que muy sucintamente
primaria más desarrollados de Europa (253), son:
y en cuanto a atención especializada, los
Cierto hospitalocentrismo
hospitales ofrecen un alto nivel de calidad y
funcionan con un grado muy aceptable de na fragmentación muy pronunciada
U
eficiencia, especialmente teniendo en cuenta entre atención primaria y especializada,
las restricciones con las que operan. Gracias lo cual es sufrido tanto por parte de los
a los hospitales públicos y al sistema MIR profesionales, como, sobre todo, de los
la altura técnica de la medicina española pacientes, cuando tienen que moverse
es comparable a la de los otros países de entre niveles.
nuestro entorno.
253
Kringos, DS et al (editors)
Building primary care in a changing Europe
European Observatory on Health Systems and Policies, 2015
146
entro de los hospitales, no organización

D originalmente el sistema estaba pensado
por procesos, sino por especialidades para la atención a agudos.
médicas, lo que, en pacientes crónicos
n relación con los agudos, no se siguen en
E
complejos, es un obstáculo a la visión
los hospitales las recomendaciones de la
integral y a la continuidad asistencial.
Guía NICE 50 (254) en cuánto al tratamiento
na gran desconexión entre los servicios
U de agudos hospitalizados, en el sentido
sanitarios y los servicios sociales y socio- de asegurar un continuum asistencial
sanitarios, como si estuvieran en dos entre las urgencias, las unidades de
mundos distintos. hospitalización de agudos y las unidades
de cuidados críticos.
na alta frecuentación de las urgencias
U
hospitalarias, ya que son utilizadas como scaso desarrollo de la atención
E
una puerta de entrada alternativa al domiciliaria.
sistema para casos no necesariamente
uy lenta transformación digital, y, en
M
urgentes, lo que muchas veces lleva a la
concreto, escaso desarrollo de la atención
masificación.
on line.
Insuficiente orientación a crónicos
Estos son, nos parecen, desde el punto de
complejos y a pacientes vulnerables, ya que
vista asistencial, algunos de los problemas
de nuestro modelo.
¿Hace falta un modelo? La experiencia reciente del Reino Unido

El Reino Unido, con el National Health iniciativas, facilitando el diseño, la evaluación
Service, tiene un modelo asistencial similar y métricas, la gobernanza, la tecnología, el
al español, basado también en dos niveles, rediseño de las funciones del personal, el
atención primaria y hospitalaria. liderazgo local y la comunicación.
Sin embargo, no plantea la reforma como Tras un proceso de selección, se aceptaron 5
un reforzamiento del modelo preexistente, tipos de modelos, llamados vanguards, que
sino con un impulso al nacimiento de nuevos en conjunto representan 50 experiencias en
modelos. Para ello, en octubre de 2014, otras tantas organizaciones (256).
publicó el documento Five Year Forward
Los cinco tipos de nuevos modelos son:
View (255) que trata de impulsar nuevos
modelos asistenciales en el National Health istemas integrados de atención primaria
S
Service. El punto de partida es que Inglaterra y agudos, uniendo atención primaria,
es demasiado diversa como para tener un hospital, servicios comunitarios y mentales.
modelo “que valga para todo”. Por lo tanto,
ervicios comunitarios
S
se propone poner en marcha un sistema
multiespecialidades, moviendo a
muy controlado de nacimiento de nuevos
especialistas fuera del hospital, hacia la
modelos. Unos pocos. No pretende, como
comunidad.
se dice en el documento parafraseando a
Mao, el “florecimiento de mil flores”. Quieren tención domiciliaria reforzada, ofreciendo
A
impulsar unos pocos modelos, siempre a las personas mayores atención sanitaria
manteniendo la atención primaria como uno y rehabilitación a domicilio.
de los cimientos del sistema, aunque sin tención urgente y emergencias, nuevos
A
excluir algunos cambios en su organización. enfoques para mejorar la coordinación de
En enero de 2015, el National Health los servicios y reducir la presión sobre los
Service invitó a sus organismos a presentar departamentos de urgencias.
propuestas sobre nuevos modelos, para olaboraciones entre hospitales de
C
cuyo desarrollo existiría una financiación agudos, uniendo hospitales para mejorar
específica. También se diseñó un órgano su viabilidad clínica y financiera.
nacional de apoyo e impulso a estas
254
Acutely ill adults in hospital: recognising and responding to deterioration
National Institute for Health and Care Excellence, 2007
255
Five Year Forward View
National Health Service, October 2014
256
New Care Models: Vanguards- developing a blueprint for the future NHS and care services
NHS, September 2016
147
La experiencia del Reino Unido es un ejemplo acabado e intocable, que impida cualquier
de cómo un modelo asistencial, por exitoso innovación y exploración de mejoras,
que haya sido, no puede ser nunca algo adaptadas a nuevas realidades.
Elementos a considerar para el impulso de nuevos modelos en España

La experiencia del Reino Unido, a partir del Five L os crónicos complejos no solo tienen
Year Forward View, parece demostrar que que ser seguidos siempre desde Atención
muchas veces la existencia de un modelo rígido Primaria, sino en relación con las
es más un obstáculo para ciertos avances necesidades de los pacientes y, muchas
que una ventaja, así como puede llegar a veces, en colaboración entre Atención
ser un elemento de bloqueo para plantear Primaria y los especialistas.
determinadas innovaciones, adaptando el
L as redes asistenciales se configurarán
sistema a las distintas necesidades.
Las redes en torno a los procesos asistenciales
La constatación del documento Five y los servicios y unidades clínicas
asistenciales,
Year Forward View de que es difícil que se reorganizarán en función de su
multiprofesionales
una misma solución valga en todas las contribución a esos procesos.
y multinivel, un situaciones es muy real, y, en ese sentido,
elemento clave de l hospital se configurará como una
E
la evitación de la uniformidad es una
la renovación del plataforma (“hub”) de alta intensidad
necesidad. La experimentación, acompañada
modelo asistencial tecnológica al servicio de las redes
de evaluación, es un importante mecanismo
asistenciales.
de aprendizaje y progreso.
nfasis en la atención domiciliaria, que será
É
Determinados impulsos hacia el cambio de
el entorno asistencial preferido en muchos
modelo ya se observan, por ejemplo con las
casos. Ver, en este sentido, la experiencia
Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI)
“vanguard” en el Reino Unido de la
en el País Vasco (257), que tratan de difuminar
“atención domiciliaria reforzada”.
la barrera entre primaria y especializada.
Pero, en general, las comunidades rganización de los hospitales sobre los
O
autónomas se han mostrado muy poco procesos asistenciales. Los hospitales, en
innovadoras con el modelo asistencial. muchos casos, deberían estar organizados
no sobre la base de especialidades (que
Ahora bien, todo cambio conlleva riesgos. Lo
son centros de conocimiento, pero no
lógico es minimizar esos riesgos creando un
necesariamente órganos de gestión
órgano de evaluación y soporte similar al que
asistencia), sino de procesos asistenciales.
se describe en el documento citado New Care
En este sentido, la experiencia del hospital
Model.
Karolinska en Estocolmo es altamente
Hay algunos elementos a considerar en significativa (259). Ver Tabla 32.
estos nuevos modelos (258):
Tabla 32. Matriz de áreas “asistenciales” y clínicas
Coordinación de la Medicina Laboratorio

División Asistencial Imagen
asistencia aguda Perioperatoria Clínico
Centro de coordinación
comunitaria
Cáncer
Cardiovascular
Neurociencias
Materno-infantil
-
-
Fuente: El hospital del futuro, 2019
257
País Vasco aprueba el decreto que consolida las organizaciones sanitarias integradas (OSI)
Acta Sanitaria, 3 julio, 2018
258
Gómez Huelgas, R et al
El Hospital del Futuro en 10 puntos
Trabajo aceptado por la Revista Clínica Española, 2020
259
El hospital del futuro
SEMI-IMAS, 2019, págs. 38-39
148
ayor conexión organizativa con los

M continuidad asistencial y tener siempre un
servicios sociales y comunitarios. punto de referencia (260).
Impulso a los servicios no presenciales Estas son solo algunas sugerencias de vías
(telemedicina, consultas virtuales, etc.), a explorar para adaptar el modelo a las
especialmente tras la experiencia de la distintas necesidades. De todos ellos hay ya
crisis del coronavirus. algunos intentos y referentes, tanto a nivel
nacional como internacional.
esarrollar la figura de las enfermeras
D
gestoras de casos, para reforzar la
La rigidez del modelo está causando problemas a los pacientes

Algunos de los problemas que hemos sociales y sociosanitarios, etc.) tienen su
identificado en el capítulo anterior origen en la rigidez del modelo. Por eso
(prolongadas listas de espera, inadaptación la adaptación, de forma controlada, del
a las necesidades de los pacientes, modelo a innovaciones y adaptaciones a las
discontinuidad asistencial, dificultades de distintas necesidades es un requerimiento
movimiento entre los distintos niveles imprescindible.
asistenciales y mucho más con los servicios
Falta de transparencia
¿Qué propósito tiene la transparencia en sanidad?
La transparencia en el sector sanitario puede estión. Es necesario evaluar para una
G
tener varios objetivos: toma de decisiones motivada, tanto a nivel
de macrogestión, como meso y micro.
valuación de políticas públicas. Uno
E
de los grandes déficits de nuestro país. enchmarking. Es una práctica
B
La pregunta es: ¿podemos permitirnos consolidada en el sector sanitario.
el lujo de gastar nuestros recursos en Precisamente uno de los problemas de un
políticas públicas que no funcionan? En los sistema tan descentralizado es la gestión
sistemas, instituciones y organizaciones sin transparencia y comparabilidad de
sanitarias, la evaluación permite generar resultados entre diferentes autonomías,
conocimiento que puede aplicarse para centros y experiencias de gestión, lo que
corregir el rumbo o rediseñar nuevas nos impide aprender de aciertos y errores
políticas e intervenciones y, antes incluso propios y ajenos.
de apostar por grandes estrategias o
T oma de decisiones del ciudadano. Los
cambios estructurales, recurrir a la prueba
pacientes son cada vez más conocedores
y error, planteando ensayos para aprender
y activos respecto de sus patologías y
de sus efectos y limitaciones (261).
exigen conocer resultados para poder
endición de cuentas. La rendición de
R elegir y comparar entre diferentes centros
cuentas en cualquiera de sus formas y profesionales. ¿Tiene sentido hacer más
(órganos de participación, memorias, análisis y dedicar más tiempo a la decisión
informes, respuesta a preguntas, etc.) es de comprar un coche que a un problema
un elemento básico de cualquier forma de salud? Esto no es una apuesta por el
de gobernanza madura. Los ciudadanos consumismo en salud, ya que la prestación
y los profesionales exigen más que nunca sanitaria siempre se dará en diálogo con el
conocer en qué y cómo se gastan los profesional sanitario.
recursos públicos.
260
Fraile Bravo, M
Enfermeras gestoras de casos; ¿Esa gran desconocida?
Rev Cient Soc Esp Enferm Neurol, 2015, 42 (1): 1-3
261
Sistema Nacional de Salud. Diagnóstico y propuestas de avance
AES, 2014 (pág. 130)
149
No obstante, la transparencia también La transparencia puede ser también un

puede tener problemas. La rendición de arma de doble filo, ya que, aunque está
cuentas es utilizada con frecuencia en la demostrado que la difusión de los datos
batalla política para descalificar al adversario. genera más calidad de la información y
Esto hace que muchas veces los políticos se mejores resultados, por otra parte, puede
protejan con opacidad o con propaganda, dos minar la confianza en el sistema, poniendo
distintas formas de evitar la transparencia. mucho foco en medidas no relevantes y
No hace mucho tiempo que las listas de llevar a conclusiones y políticas erróneas.
espera eran el secreto mejor guardado por
Con todos los problemas, en una sociedad
los consejeros de las comunidades, para
madura y compleja como la nuestra, no
evitar un flanco de posible ataque político.
hay alternativa a la transparencia, que
Por otra parte, por mucha transparencia que
debe ser utilizada como una palanca de
haya, no siempre nuestro sistema permite
cambio, particularmente en los momentos
la libre elección. Esto también opera en
actuales en los que se requieren reformas
contra de la difusión y elaboración de ciertas
estructurales.
informaciones.
No es útil lo que no se utiliza

Para mejorar la transparencia, la información Los simples rankings de proveedores suelen
sobre resultados debe ser ampliamente ser más fáciles de leer, pero hay que ver
utilizada, no vale con que simplemente muy bien lo que miden, lo que muchas veces
esté disponible en un repositorio de difícil es irrelevante a los efectos de una decisión
acceso y complicada lectura. Los resultados informada por el paciente.
en salud son complejos, requiriendo
Por lo tanto, es crítico que los sistemas
resúmenes estadísticos y ajustes de riesgo
sanitarios no solo difundan información
para permitir comparaciones. No es, por
de calidad, sino que se aseguren de que
lo tanto, sorprendente que el público sin
esa información es ampliamente utilizada
especial formación estadística encuentre
por la población. Solo de esta manera se
esta información confusa y le dé menos
obtendrán los resultados beneficiosos de la
importancia en sus decisiones que factores
transparencia.
como la proximidad y la familiaridad.
Un análisis comparativo de la transparencia de los sistemas sanitarios a nivel

internacional
En 2017, KPMG elaboró un amplio informe(262) Por países, en general, los países
en el que analiza la transparencia de 32 anglosajones son los más transparentes
sistemas sanitarios, prácticamente todos los de y los que más información facilitan. En
la OCDE. Para ello, define y valora 27 indicadores general, en esos países hay organismos o
clave, distribuidos en seis dimensiones: calidad; agencias nacionales que se ocupan de la
experiencia del paciente; finanzas; gobernanza; información del conjunto del sistema.
datos en salud personales; y, comunicación de la
En el Reino Unido, el NHS England dispone
información en salud.
del Portal digital de indicadores (263) un
Los mejores resultados en cuanto a impresionante repositorio que contiene
transparencia de sus sistemas los obtienen información por CCG (grupos de atención
Dinamarca, Finlandia y Suiza. primaria), hospitales, servicios sociales,
calidad, información poblacional, etc. La
España ocupa la posición 14 en ese
presentación de la información permite
análisis. No sale mal en transparencia en
ver cada uno de los indicadores a nivel
calidad, en gobernanza y en datos de salud
del conjunto del NHS, por regiones o
personales. Pero, en cambio, los resultados
por institución (CCG, hospital, etc.). La
son negativos en cuanto a transparencia
información por CCG está clasificada en
en experiencia del paciente, finanzas y
cinco dominios: 1) Prevención de muerte
comunicación de la información en salud.
262
Through the looking glass
KPMG, 2017
263
https://indicators.hscic.gov.uk/webview/, consultado 19 abril, 2020
150
prematura; 2) Mayor calidad de vida en de la Secretaría de Salud del Gobierno

pacientes crónicos; 3) Ayuda a las personas americano lleva a cabo muchos programas,
a recuperarse en procesos de enfermedad; entre otros la definición de indicadores de
4) Asegurar una experiencia de atención calidad y tiene un repositorio de información.
positiva; y 5) Seguridad. Algo similar se También los sistemas públicos Medicare y
encuentra en los NHS de Escocia, Gales e Medicaid, han puesto en marcha sistemas
Irlanda del Norte. de información dirigidos al público general,
para una elección informada, como Hospital
Por su parte el NICE (National Institute for
compare (264); Physician compare (265); y,
Health and Care Excellence) publica una serie
Nursing home compare (266).
de indicadores relevantes por las distintas
condiciones clínicas (desde el asma al ictus). En cuanto a Suecia, El Consejo Nacional
Corresponde al NHS decidir cuáles de esos de Salud y Bienestar (267) es una agencia
indicadores incorpora a su sistema de gubernamental dependiente del Ministerio
seguimiento. El NICE publica también guías de Salud. Su objetivo es asegurar la salud y
clínicas para los más importantes procesos los estándares de calidad en la asistencia de
clínicos. También tiene un apartado con toda la población y difundir la información.
“recomendaciones de no hacer” Tiene una base de datos por distintas
patologías, profesionales (tanto públicos
En Estados Unidos, la AHQR (Agency for
como privados) y hospitales, lo que permite
Healthcare Research and Quality) depende
realizar análisis comparativos.
La situación en España
Las principales fuentes de información permiten incluso comparar resultados por
sanitaria en España son las comunidades centros sanitarios. También es interesante el
autónomas; el Ministerio de Sanidad; el IDIS, Observatorio de innovaciones en gestión y el
en lo que se refiere a la sanidad privada; Observatorio sobre los posibles efectos de la
y, también tiene su relevancia el Atlas de crisis, siendo la única comunidad autónoma
variaciones de la práctica médica, publicado que sigue este tema con publicaciones y datos.
por el Instituto Aragonés de Ciencias de la
En Andalucía están bien conceptualizados
Salud, así como los estudios RECAL.
los resultados de calidad (269) en lo que se
Todas las comunidades autónomas refiere a dimensiones (equidad, eficiencia,
hacen un esfuerzo en hacer públicos sus accesibilidad, efectividad, experiencia del
datos sanitarios. Sin embargo, hay mucha paciente, seguridad, coordinación, capacidad
diferencia en cuanto a la riqueza de los del sistema, innovación), con sus indicadores
datos y a su elaboración. En general, las correspondientes. Sin embargo, los
comunidades más grandes y con más resultados se dan a nivel de toda Andalucía
recursos publican una información más o por provincias, lo que no permite comparar
completa. entre distintos centros. Es sobresaliente el
énfasis puesto en Andalucía en los procesos
Es el caso de Cataluña, cuya Central de
asistenciales integrados (PAI), que incluye
Resultados (268) hace públicos unos informes
las mejores prácticas para las patologías
por las distintas áreas de la asistencia
más importantes, desde una perspectiva de
(atención primaria, hospitales, sociosanitaria,
coordinación asistencial y multiprofesional.
salud mental, etc.), así como desde la
perspectiva territorial, incorporando diversos También es de interés el Observatorio
indicadores en relación con una serie de de Resultados del Servicio Madrileño
perspectivas (satisfacción, adecuación, de Salud(270), con sus tres apartados de
efectividad, seguridad, eficiencia, etc.), que resultados en salud, en la atención primaria
264
Hospital compare: https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/
HospitalQualityInits/HospitalCompare, consultado 19 abril, 2020
265
Physician compare: https://www.medicare.gov/physiciancompare/, consultado 19 abril, 2020
266
Nursing home compare: https://www.medicare.gov/nursinghomecompare/search.html?, consultado 19 abril, 2020
267
http://www.socialstyrelsen.se/english, consultado 19 abril, 2020
268
http://observatorisalut.gencat.cat/es/central_de_resultats/, consultado 19 abril, 2020
269
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/profesionales/sistemas-de-informacion, consultado 19
abril, 2020
270
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1354183538063&language=es&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_servicio
Principal&vest=1354183538063, consultado 19 abril, 2020
151
y en la atención hospitalaria. Los indicadores la hora de poder analizar el comportamiento

están desagregados por centros de salud en cuanto a resultados de las distintas
y por hospitales, lo que permite un análisis políticas en las diferentes comunidades
comparativo. autónomas o analizar comportamientos por
centros.
El País Vasco (271) hace un esfuerzo notable
relacionado con la publicación de la La Fundación IDIS (273) ha llevado a cabo
información sanitaria, particularmente en una iniciativa novedosa y muy meritoria:
lo que se refiere a planes: Plan de Salud, la publicación de unos datos de calidad de
plan de cuidados paliativos, estrategia los centros hospitalarios privados. En este
sociosanitaria, estrategia de innovación, etc. sentido, anualmente hace público el informe
RESA, en el que se identifican algunos
El resto de las comunidades autónomas
indicadores de eficiencia, accesibilidad,
hacen también esfuerzos informativos en
resolución asistencial y calidad. No todos
mayor o menor medida y de acuerdo con sus
los centros participan y los indicadores son
posibilidades.
básicos, alejados de la riqueza de información
Sin embargo, lo que no permite con facilidad facilitada por las comunidades autónomas en
esta información es comparar entre relación con sus centros públicos.
comunidades, ya que cada una de ellas
No obstante, esta iniciativa no permite
hace pública la información cómo lo estima
comparar los centros privados con los
oportuno, utilizando distintos indicadores y
públicos, ni siquiera los privados entre sí, ya
sin un criterio de ordenación que posibilite el
que los resultados se dan a nivel global de
análisis comparativo.
los hospitales participantes.
El Ministerio de Sanidad publica el portal
El Atlas sobre las Variaciones de la Práctica
estadístico del Sistema Nacional de Salud(272)
Médica (VPM) en el Sistema Nacional
con gran cantidad de información muy
de Salud (274) es una iniciativa conjunta
variada, CMBD (Conjunto Mínimo Básico
del Instituto Aragonés de Ciencias de la
de Datos) ambulatorio y hospitalario,
Salud y el FISABIO-CSISP de la Comunidad
contabilidad analítica, sistema de
Valenciana, y en el que participan todas las
información de lista de espera, salud pública,
comunidades autónomas.
barómetro sanitario, financiación y flujos
financieros, indicadores avanzados de Esta iniciativa publica informes sobre
atención hospitalaria, etc. variaciones de la práctica médica en cirugía
ortopédica, en cirugía general, en pediatría, en
En general, la información se presenta a nivel
enfermedades cardiovasculares, en problemas
nacional, sin desglosar por comunidades
de salud mental, en cirugía oncológica, con
autónomas y, menos aún, por centros. Sólo
personas mayores, en hospitalizaciones
alguna información, sobre todo la que se
potencialmente evitables, en ictus isquémico
refiere a recursos y actividad, se presenta por
y en utilización de procedimientos de dudoso
comunidades autónomas. Carece (excepto
valor. La información se presenta por
grandes cifras de gasto privado y aspectos
comunidades autónomas y otros ámbitos
muy agregados) de información sobre el
territoriales más pequeños.
sector privado.
Es importante resaltar también el
Lo que no se observa es un esfuerzo y
esfuerzo de algunas sociedades científicas
una voluntad en que a partir de unas
(especialmente las sociedades de Cardiología
dimensiones preestablecidas (eficiencia,
y Medicina Interna, RECALCAR, RECALMIN)
seguridad, experiencia del paciente, etc.) se
que, con la colaboración de la Fundación
identifiquen unos indicadores, que permitan
IMAS, proporcionan la información más
comparar los resultados en las distintas
completa sobre recursos, actividad y
comunidades autónomas, por territorios y en
resultados de las respectivas especialidades.
los distintos centros.
Somos conscientes de que las comunidades
Por lo tanto, la información que publica el
autónomas, el Ministerio de Sanidad, el IDIS, el
Ministerio de Sanidad es de relativo interés, a
271
http://www.euskadi.eus/informacion/estadistica-oficial-sanitaria/web01-s2osa/es/, consultado 19 abril, 2020
272
https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/home.htm
consultado 19 abril, 2020
273
https://www.fundacionidis.com, consultado 19 abril, 2020
274
http://www.atlasvpm.org, consultado 19 abril, 2020
152
Atlas de variaciones de la práctica médica y los estadísticas y estudios del sector seguro en
estudios RECAL, no son las únicas instituciones España), instituciones académicas, patronales,
en España, públicas o privadas, que ofrecen incluso consultoras que aportan también una
información sanitaria. Hay Fundaciones, información relevante. Pero, sin duda, nos
sociedades científicas, el ICEA (Servicio de hemos referido a las más importantes.
Un diagnóstico de la situación en España

Los problemas del sistema de información sistema de salud de forma ordenada, eficaz No hay un sistema
quedaron especialmente evidentes durante y rápida. Si a eso le sumamos que no hay de información
la reciente crisis del coronavirus, dónde la conexión con los datos del sector privado, para el conjunto
gestión se complicó debido a la carencia de podemos concluir, sin demasiado riesgo de
del Sistema, que
información fiable. La falta de modelos de error, de que no existe un sistema completo
permita comparar
datos comunes y de interoperabilidad y de de información en el sector sanitario. Si no
estándares es un problema. Ahora mismo es existe ese sistema, con más razones habrá
resultados a nivel
imposible recoger datos clínicos de nuestro carencias en la transparencia. nacional
Una propuesta
A la hora de redactar una propuesta hay que el Ministerio, por lo que este se abstendría
tener en cuenta lo que ha sido la experiencia probablemente de difundirla
reciente en España:
Esta experiencia y la relacionada con las
medida que se fueron produciendo las
A Agencias públicas pero independientes en
transferencias sanitarias se iba perdiendo otros países, es lo que nos anima a hacer
información del conjunto del Sistema, las una propuesta.
trasferencias operaron en un principio
Esta sería la constitución de una Agencia de
reforzando la opacidad del Sistema, aunque
Información Sanitaria, Evaluación y Calidad,
este proceso relacionado con la información
pero dotada de independencia de gestión,
se ha ido corrigiendo favorablemente.
basada en la evidencia científica, en la que
n un sistema políticamente
E participaran el Ministerio de Sanidad y las
descentralizado, la transparencia de la comunidades autónomas, y, otros organismos
información agregada y desagregada en (sociedades científicas, centros académicos,
el sistema es la única forma de obtener etc.), así como instituciones privadas. La
la virtualidad de la emulación y el análisis misión de esta Agencia sería la de publicar
comparativo. Si no es así, nos estaremos un conjunto de indicadores agrupados por
perdiendo una de las grandes ventajas de perspectivas del sistema sanitario en sentido
nuestro sistema que precisamente permite amplio (público, privado, concesiones), con sus
comparar el resultado de las políticas y correspondientes estándares. La información
medidas de gestión diferenciadas. debería tener un grado de desagregación que
permitiera analizar y comparar territorios,
l Ministerio de Sanidad de forma
E
hospitales, centros de atención primaria, salud
directa, al ser considerado sobre todo
mental, etc.
como un órgano político, puede no ser
el instrumento más adecuado para La labor es ardua y el éxito seguramente no
difundir la información del conjunto del inmediato, pero en algún momento habrá
Sistema. Una información que pudiera ser que abordar esta iniciativa. Se considera que
considerada negativa por una comunidad el sistema está ya suficientemente maduro
autónoma podría ser interpretada como para que esta propuesta se pueda articular a
una crítica a sus políticas sanitarias desde corto plazo.
La falta de transparencia está en el origen de muchos problemas

Ninguno de los problemas para los ciudadanos, La transparencia es una condición
pacientes y profesionales analizados en el indispensable para la confianza y sin
apartado anterior tienen solución si no es confianza no se pueden abordar los
sobre la base de una transparencia entre todos problemas.
los agentes del sistema.
153
Capítulo 6
Las enseñanzas
de la conmoción
del coronavirus
154
Las enseñanzas de la conmoción

del coronavirus
Objetivos de este análisis
El intento de este grupo de trabajo de analizar Así pues, el objetivo de este análisis es
los problemas del sector sanitario y proponer enmarcar las consecuencias de la crisis sobre el
soluciones es anterior a la crisis del coronavirus. sistema sanitario español y el tipo de problemas
Esto quiere decir que ya habíamos detectado que estamos analizando y soluciones que
problemas y muchos de ellos no tienen nada intentamos proponer.
que ver con esta crisis. Estaban antes de la crisis
Lo que no es objetivo de este breve análisis
y ahí permanecen.
es realizar una descripción detallada de los
No obstante, la crisis del coronavirus ha hechos, ni siquiera en España; tampoco realizar
representado una tal conmoción del sistema un análisis político; contextualizar la crisis en el
en algunos elementos con impacto de futuro, marco internacional y, mucho menos, analizar
que bien merece que analicemos sus efectos las consecuencias económicas y sociales y
sobre el sistema sanitario. Muchos problemas las medidas que, en este sentido, se están
previos a la crisis no se han modificado; adoptando.
otros, en cambio, aunque no han cambiado
Hay que tener en cuenta, además, que, en el
sustancialmente, la crisis nos ha permitido
momento de redactar estas notas (2ª quincena
verlos con nuevos ojos y, quizá, nuevas
de septiembre de 2020), la crisis no se ha
perspectivas de solución; por último, este
acabado: estamos todavía en lo que algunos
episodio nos ha puesto de manifiesto ciertos
llaman “segunda ola”, con numerosos brotes
problemas y también ciertas fortalezas del
e incluso áreas de transmisión comunitaria; y,
sistema de los que no éramos muy conscientes
por último, a nivel internacional, la pandemia
antes de la infeliz llegada del coronavirus.
continúa y, posiblemente, lo peor esté por llegar.
Cronología de los hechos a nivel internacional

La enfermedad por coronavirus 2019 (bautizada Las personas se pueden contagiar también
por la OMS como COVID 19) es una enfermedad al tocar una superficie contaminada con las
infecciosa causada por el virus cuyo nombre manos si después se llevan a los ojos, nariz o
técnico es SARS-CoV-2. La enfermedad se boca. Se cree que el virus puede sobrevivir en las
identificó por primera vez en diciembre de 2019 superficies hasta 72 horas.
en Wuhan, la capital de la provincial china de
El método estándar de diagnóstico de la
Hubei, y desde allí se extendió globalmente para
infección es por la reacción PCR (Polymerase
dar lugar a la pandemia por coronavirus.
chain reaction, reacción en cadena de la
Los síntomas comunes de la enfermedad polimerasa) a partir de exudados nasofaríngeos.
incluyen fiebre, tos y dificultades para respirar.
Las medidas recomendadas para prevenir la
Otros síntomas pueden ser fatiga, dolor
infección son el frecuente lavado de manos,
muscular, diarrea, dolor de garganta, pérdida
el mantenimiento de distancia física de los
de olfato y dolor abdominal. El tiempo desde
otros (sobre todo de aquellos con síntomas)
la exposición y contagio al comienzo de los
y utilizando un pañuelo desechable para los
síntomas es entre dos y catorce días. Mientras
accesos de tos y estornudo. Se recomienda la
en la mayoría de los casos la enfermedad
utilización de mascarillas.
da lugar a síntomas moderados, algunos
casos progresan a neumonía viral y fallo En el momento actual no hay un tratamiento
multiorgánico. específico. Solamente hay medidas
sintomáticas, de soporte, así como algunos
En cuanto a la transmisión, el virus se difunde
tratamientos experimentales. Tampoco se ha
por contacto estrecho entre personas, se cree
desarrollado por ahora una vacuna, aunque hay
que por las pequeñas gotas producidas por
muchos intentos en marcha.
la tos, el estornudo o simplemente al hablar.
155
Capítulo 6. Las enseñanzas de la conmoción del coronavirus
La Organización Mundial de la Salud declaró internacional. Posteriormente, el 11 de marzo,

el 30 de enero de 2020 a la COVID 19 una etiquetó el brote como pandemia, reconociendo
Emergencia de Salud Pública de preocupación su expansión global.
Cronología de los hechos en España

El primer caso confirmado en España fue el 31 permanecían cerrados. El 29 de marzo, ante la
de enero de 2020, cuando un turista alemán mala evolución de la pandemia en España, el
dio positivo en La Gomera (Canarias). El 24 de confinamiento fue acompañado por el cierre
febrero se confirmaron varios casos a partir de de las actividades no esenciales, básicamente
un grupo de turistas italianos, que estaban de la industria y la construcción, durante 14 días.
vacaciones en Tenerife. Este cierre se mantuvo hasta el 13 de abril, en
el que recuperaron la actividad los servicios no
El 13 de marzo de 2020 la enfermedad
esenciales, aunque permaneciendo el resto del
ya afectaba a todas las provincias. Sin
confinamiento bajo el estado de alarma.
embargo, el análisis genético sugiere que el
virus ya circulaba por España a mediados En vista de la evolución de la pandemia, con
de febrero y que entró por varias vías, no una bajada significativa del número de nuevos
existiendo un paciente cero (275, 276). casos, se decide proceder a una “desescalada”
del confinamiento, a partir del 2 de mayo.
Ante esta situación, el 14 de marzo de 2020
Esta desescalada se plantea como gradual y
se decretó un confinamiento de la población
por provincias, variando el ritmo de aplicación,
en sus domicilios con un estado de alarma.
en relación con la afectación, pudiéndose
En este período solo se permitía abandonar
recuperar las formas previas más estrictas
el domicilio para ir al trabajo, excepto que
de confinamiento, si la evolución no es
se pudiera realizar teletrabajo, así como
favorable o se detecta un rebrote. El final de la
para ir a comprar alimentos, a la farmacia
“desescalada”, la vuelta a la llamada “nueva
o al banco. Fuera de eso, todas las tiendas,
normalidad”, tiene lugar, una vez superadas las
restaurantes, hoteles, bares, cafeterías, teatros,
distintas fases del estado de alarma, a partir del
cines, museos y espectáculos deportivos
21 de junio (277).
Impacto de la crisis en España

El impacto de la crisis del coronavirus en España está siendo extraordinario, tanto desde el punto de
vista sanitario, como económico y social.
Impacto sanitario
Según cifras oficiales de 16 de septiembre de intensidad en Madrid (178.118 casos);
2020 (278 ), la enfermedad había afectado en Cataluña (126.234 casos); Castilla y León
España de la siguiente forma: (37.123 casos), Castilla-La Mancha (33.236
casos); y, País Vasco (38.324 casos).
614.360 casos confirmados por PCR
Es especialmente llamativo en España
141.603 casos hospitalizados
el número de muertos por millón de
12.904 ingresos en UCI habitantes (279) (647), de los más altos del
mundo, solo superado por Perú (939) y
30.243 fallecidos, solo con PCR positivo
por Bélgica (856); y por delante de Estados
Todas las comunidades están afectadas, Unidos (608), Brasil (630), Reino Unido (613)
pero la enfermedad atacó con más e Italia (590).
275
El análisis genético sugiere que el coronavirus ya circulaba por España a mediados de febrero, El País, 23 abril, 2020
276
Un estudio de los primeros genomas del coronavirus indica que entra en España en febrero por varías vías y no existiría un
paciente cero, eldiario.es, 23 abril, 2020
277
Real Decreto-ley 21/2020, de 9 de junio, de medidas urgentes de prevención, contención y coordinación para hacer frente a la
crisis sanitaria ocasionada por el coronavirus
278
Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, Actualización nº 208, Enfermedad por el coronavirus (COVID-19),
16/9/2020
279
Worldometer, consultado 17 de septiembre, 2020
156
Aunque no hay cifras oficiales, es igualmente casos totales, porque solo se incluyen en el
llamativo el número de profesionales cómputo casos con PCR positivo, cuando
afectados por la enfermedad (en torno a a muchos casos no se les hizo PCR, sobre
58.000) (280). Un porcentaje elevado de todos los todo en las primeras semanas en las que
afectados corresponden a personal sanitario, esta técnica escaseaba. En cuanto a los
lo que traduce sin duda la carencia de fallecidos, muchos murieron en su casa
elementos de protección personal durante o en residencias de mayores a los que
gran parte de la crisis. De entre ellos, tampoco se les hizo PCR y, por lo tanto,
muchos han fallecido, pertenecientes a no fueron incluidos en el cómputo oficial.
todas las categorías profesionales (médicos, Según los datos del Instituto Nacional de
enfermeras, farmacéuticos, etc.). Estadística (281) , desde marzo 2020 han
fallecido 53.500 personas más que en la
Tanto las cifras de casos totales como
media de los cuatro años anteriores, lo que
de fallecidos están infravaloradas. La de
supuso un exceso del 27% sobre lo normal.
Impacto económico
El impacto económico es también una recuperación del 6,8% en 2021. Todo ello
formidable. Según el Programa de acompañado de un déficit de -10,3% en 2020
Estabilidad (282) presentado por el Gobierno y una deuda pública del 115,5% del PIB. Las
con fecha 1 de mayo de 2020 a la Unión previsiones del Banco de España de 16 de
Europea, las previsiones son una bajada del septiembre de 2020 (283) son de una bajada
PIB en 2020 del -9,2% en términos reales, con del PIB en 2020 entre el -10,5% y -12,6%.
Impacto social
Las previsiones económicas van septiembre 2020, el paro se situará en 2021
acompañadas de no menos sombrías entre el 19,4% y el 22,1%, partiendo del 14,1%
previsiones sociales. Según las citadas en 2019.
proyecciones del Banco de España de
Una gran conmoción mundial

El impacto tanto sanitario, como económico En cuanto a la economía, las previsiones
y social en todo el mundo está fuera de toda del Fondo Monetario Internacional de junio
duda. Algunos comparan este impacto al de de 2020 es que la economía a nivel global
la II Guerra Mundial. se contraerá un 4,9% en 2020 (285). En lo que
se refiere al paro, según estimaciones de la
Desde el punto de vista sanitario, a fecha del
Organización Internacional del Trabajo (OIT),
17 de septiembre de 2020, la enfermedad
el coronavirus podrá llegar a destruir 340
ha afectado a más de 30 millones de
millones de puestos de trabajo a tiempo
personas, en prácticamente todos los países
completo en el segundo trimestre de 2020 (286).
y territorios, y producido casi un millón de
muertes. Más de 21 millones de personas se
han recuperado de la enfermedad (284).
280
rtve, 3 agosto, 2020, https://www.rtve.es/noticias/20200903/profesionales-sanitarios-contagiados-covid-19-
superan-50000/2014047.shtml, consultado 17 septiembre, 2020
281
INE, Estimación del número de defunciones semanales durante el brote de COVID-19, https://www.ine.es/experimental/
defunciones/experimental_defunciones.htm, consultado 17 septiembre, 2020
282
Actualización del Programa de Estabilidad 2020, Reino de España
283
Banco de España, Proyecciones Macroeconómicas de España 2020-2022, 16 de septiembre 2020
284
Worldometer, consultado 17 de septiembre, 2020
285
IMF: World Economic Outlook Update, June 2020
https://www.imf.org/en/Publications/WEO/Issues/2020/06/24/WEOUpdateJune2020, consultado 17 septiembre, 2020
286
International Labour Organization, ILO Monitor, COVID-19 and the world of work, Fifth edition, 30 June 2020, http://www.
ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/---dcomm/documents/briefingnote/wcms_749399.pdf, consultado 17
septiembre 2020
157
Una falta de previsión a nivel mundial

Algunos personajes, Tras la pandemia de la gripe en 2009 y y el Banco Mundial, en septiembre de 2019
como Bill Gates, posteriormente del ébola (2014-2016), publicaban un informe (288) anunciando la
habían dado voces desde los organismos internacionales se poca preparación que teníamos a nivel global
dieron voces de alarma y personajes tan para prevenir las futuras pandemias. Estas
de alarmas en
conocidos como Bill Gates en 2015 (287) ya crisis, decían, podrían ocasionar millones de
cuanto a nuevas
anunciaron que serían los virus y no la muertos con una gran repercusión sobre
epidemias guerra los que traerían en el futuro el caos la economía global y ya planteaban siete
en el mundo. Muchos expertos, entre ellos medidas para preparar el mundo ante una
los The Global Preparedness Monitoring posible emergencia sanitaria.
Board (GPMB), formado por expertos, la OMS
Valoración general de la reacción en España

La crisis del coronavirus afectó a todos los UCI por 1.000 habitantes y en número de
estamentos de la sociedad española. Pero enfermeras también por 1.000 habitantes.
antes de entrar en el comportamiento
ubo ausencia de un Plan, en contra
H
y la reacción de los distintos agentes, lo
de las sucesivas recomendaciones de la
que haremos en el siguiente apartado,
Estrategia de Seguridad Nacional (2003,
debemos hacer una valoración general de
2011 y 2017), que ya habían identificado
la reacción de España como país ante la
el riesgo de las pandemias como una
crisis del coronavirus. Esta valoración es,
grave amenaza a la seguridad nacional. Es
por supuesto, provisional, ya que todavía
evidente que la anticipación y el tener un
estamos, tanto a nivel nacional como
Plan es clave.
internacional, en plena crisis, y, por lo tanto,
no es momento de evaluaciones definitivas. unque es un tema muy controvertido,
A
Tampoco pretende ser una valoración ya que no hay acuerdo respecto a las
política. posibilidades de previsión, seguramente
hubo una reacción tardía. Los hospitales
Una vez sentadas esas cautelas, creemos
y consultorios médicos de Madrid venían
que los principales rasgos de la reacción de
detectando casos de una neumonía
España frente a la crisis fueron:
atípica a lo largo de todo el mes de
eguramente las autoridades españolas, y
S febrero y de forma muy llamativa en
tal vez el conjunto de la sociedad, confiaron la segunda quincena. Aunque es difícil
demasiado en las muy predicadas hacer en este punto afirmaciones
fortalezas del sistema sanitario español. rotundas, tal vez se podía haber puesto
en relación con lo que estaba pasando
in perjuicio de que la crisis no fue del
S
en China, en Italia y con algunos avisos
sistema sanitario, sino una crisis de Salud
de la OMS (290). Aunque obviamente es a
Pública con repercusiones en el sistema
posteriori, el trabajo de FEDEA (291) pone
sanitario y que, con las dimensiones que
de manifiesto que una toma de medidas
adquirió, ningún sistema sanitario podía
como las del confinamiento o similares
estar preparado para una avalancha de
una semana antes nos hubiera ahorrado
esas características, lo cierto es que la
el 60% de los casos y, tal vez, evitado el
propia OCDE (289) durante la crisis puso
colapso del sistema sanitario, que se
de manifiesto algunas debilidades del
produjo en algunas zonas del país, muy
sistema español: en número de camas
particularmente en Madrid.
hospitalarias de agudos y de camas de
287
The next outbreak? We’re not ready
Bill Gates, TED2015, March 2015
288
A World At Risk. Annual report on global preparedness for health emergencies
Global Preparedness Monitoring Board, September 2019
289
Beyond containement: Health systems responses to COVID-19 in the OECD
OECD, 20 March 2020
290
Rafael Matesanz: “Antes del 8-M había indicios sobrados para tomar en serio el peligro”
El Mundo, 30 abril, 2020
291
Orea, L, Álvarez, IC.
How effective has the Spanish lockdown been to battle COVID-19? A spatial analysis of the coronavirus propagation accross
provinces
FEDEA, April 13, 2020
158
os problemas con las compras de

L un planteamiento general de detección
material, tanto equipos de protección de portadores ni hubo un rastreo de los
individual como test, influyeron muy infectados para conocer sus contactos.
negativamente en la marcha del proceso.
o hubo una identificación específica
N
on particularidades de España el alto
S ni enfoques especiales para los grupos
número de muertos por millón de de riesgo, especialmente profesionales
habitantes, de los más altos del mundo, sanitarios y personas mayores de las
y el alto porcentaje de profesionales residencias.
afectados, cuyo porcentaje sobrepasa al de
Nos ha parecido hacer esta valoración
cualquier otro país.
general al principio, para tener una
n España, posiblemente por la escasez
E perspectiva más amplia a la hora de valorar
al principio de test, y contrariamente a la actuación de los distintos agentes.
lo que ocurrió en otros países, no hubo
El comportamiento de los distintos agentes en España

En general, hay que decir que todas las asociaciones de pacientes; las empresas
instancias oficiales –centrales, autonómicas sanitarias y no sanitarias; la población en
y locales- se entregaron con absoluta general; las fuerzas de seguridad; las Fuerzas
dedicación y generosidad en esta crisis. Armadas; las organizaciones profesionales;
También los profesionales, con acciones los sindicatos…. Todos arrimaron el hombro
próximas a la heroicidad y que demostraron en el intento de solucionar esta grave crisis,
gran empatía y entrega con los pacientes. seguramente, después de la Guerra Civil, la
Los propios pacientes dieron muestras más seria en la reciente historia de España.
de una gran entereza y comprensión ante
Hecha esta necesaria aclaración, vamos, no
una situación que desbordaba a todos. Las
obstante, por partes.
organizaciones no gubernamentales; las
Ministerio de Sanidad
El Ministerio de Sanidad llevaba lustros de casi de consultas e interlocución ni con las
irrelevancia. Entre la idea de que teníamos asociaciones de pacientes ni con FACME- la
el mejor sistema sanitario del mundo y que organización que agrupa a las sociedades
todo estaba transferido, la consecuencia fue científicas en sanidad- y con otros
la inhibición ante los problemas y la ausencia destacados protagonistas profesionales en
de grandes proyectos de reforma. Tampoco toda la crisis es solo un ejemplo.
ayudó el continuo cambio y rotación de los
u débil capacidad de gestión se puso
S
titulares del Ministerio.
de manifiesto con las compras, que, en
Lo cierto es que la crisis cogió al Ministerio principio, pretendió abordar en su totalidad,
con falta de liderazgo ante el conjunto lo que desembocó en continuos retrasos y
del Sistema Nacional de Salud y con una compras defectuosas, con grave repercusión
capacidad de gestión muy debilitada. en la gestión de la crisis y en los medios con
En estas circunstancias se le adjudica al los que contaban los profesionales.
Ministerio el mando único de la crisis, en
a crisis también evidenció otros de
L
base al estado de alarma.
los grandes problemas de nuestro
El Ministerio ha tenido graves problemas Sistema Nacional de Salud, la ausencia
para ejercer esa función y no siempre ha de un sistema de información, con unos
salido airoso: estándares comunes y un avance hacia el
modelo FHIR, como están haciendo tantos
e han puesto de manifiesto los problemas
S
países e incluso algunas comunidades
de gobernanza del Sistema Nacional de
autónomas. Los problemas para facilitar
Salud, algo que no surgió con la crisis, pero
información, incluso la muy simple, como
que la crisis puso más en evidencia.
el número de ingresos en UCI o el número
o se articuló bien el diálogo y
N de fallecidos, están en la base de ese
la participación con los distintos problema, que, de nuevo, no trajo la crisis,
protagonistas del sector. La ausencia pero esta puso más de relieve.
159
or último, una política de comunicación

P Dado el relevante papel del Ministerio
no siempre acertada, particularmente al de Sanidad, en un contexto de estado de
principio, cuando no se calibraron bien las alarma, estos hechos repercutieron en toda
dimensiones y la gravedad del problema. la gestión de la crisis.
Comunidades Autónomas
Las comunidades autónomas son las Los problemas del Ministerio de Sanidad
auténticas gestoras del sistema sanitario en con las compras las llevó en muchos casos
cada uno de sus territorios. Tienen, además, a tener que comprar materiales (equipos
transferida la Salud Pública. Desde este punto de protección, test, respiradores, …) en un
de vista tuvieron fallos en la red de vigilancia mercado internacional muy difícil, debido a la
epidemiológica y en los planes de contingencia extraordinaria demanda, encontrándose con
frente a este tipo de epidemias o los planes de las mismas dificultades que el Ministerio.
adecuación del sistema a estas situaciones.
Ayuntamientos
Su papel ha sido importante, incluso aunque en algunos casos se
fundamentalmente a través de las fuerzas demostraron no necesarios.
locales de seguridad, que tanto apoyaron y
Es de suponer que, entrados ya en la fase
ayudaron durante el estado de alarma.
de segunda ola, su papel sea más y más
En algunos casos colaboraron activamente relevante, a través de una comunicación
en la apertura de pabellones de apoyo, responsable a la ciudadanía.
Salud Pública
Lo primero a dilucidar es si una crisis como Seguramente nunca la Salud Pública recibió
La Salud Pública,
la del coronavirus es una crisis del sistema la atención que requería. El gasto en Salud
el hermano pobre sanitario, una crisis de Salud Pública o Pública es muy bajo. Según los últimos datos
de la sanidad al una crisis de Seguridad Nacional. Lo de la publicados el total del gasto en Salud Pública
que no se prestaba Seguridad Nacional viene a cuento porque en entre todas las comunidades autónomas es de
atención las tres Estrategias Nacionales de Seguridad 798 millones de euros, lo mismo de los que se
aprobadas (2011, 2013 y 2017) en las tres se destina a Radiotelevisión Española. El gasto en
identifican las epidemias y pandemias como Salud Pública es de 16,99 euros per cápita. Las
una amenaza a la Seguridad Nacional. comunidades que más dedicaron per cápita a
Salud Pública en 2018 fueron Navarra (30,94 €),
Nos parece que la duda está entre la Salud
Extremadura (34,97 €), Castilla y León (39,22 €)
Pública y la Seguridad Nacional. Hay países
y Baleares (28,96 €). Las que menos Cataluña
que sitúan ese riesgo más en la Salud Pública,
(9,53 €), País Vasco (10,34 €), Asturias (10,05 €),
otros más en el ámbito de la Seguridad (292).
Madrid (11,44 €) y Andalucía (3,44 €). En 2018
Lo que no parece que sea es una crisis del
España destinó a Salud Pública el 1,12% sobre
sistema sanitario. Por cierto, que el sistema
el total de gasto sanitario (293).
sanitario reaccionó con extraordinaria agilidad
y, aunque en algunas zonas de España, como El impacto que ha tenido la crisis del
Madrid, llegó al colapso, lo cierto es que fue coronavirus en España y, especialmente
capaz de duplicar las camas de UCI en solo su efecto sobre los fallecimientos se debe
diez días, una proeza no menor. a fallos en materia de Salud Pública, no del
sistema sanitario. Aunque se dice que los
A la Salud Pública hay que pedirle detección
recortes que tuvieron lugar en el sistema
del riesgo y tener un plan perfectamente
sanitario entre 2010 y 2013 están en el
engrasado. No parece que ninguna de las
origen del problema, esto es discutible. Los
dos cosas haya funcionado correctamente.
recortes ciertamente no ayudaron, pero no
292
Arteaga, F
La gestión de pandemias como el COVID-19 en España: ¿enfoque de salud o de seguridad?
Real Instituto Elcano, ARI 42/2020, 14 abril, 2020
293
López Alemany, JM
¿Aprenderemos? Es necesario invertir mucho más en Salud Pública
Diariofarma, 15 abril, 2020
160
hay sistema sanitario capaz de responder de la Comunidad de Madrid en 2008 hizo

a una avalancha de pacientes como la que desaparecer, por razones presupuestarias,
generó el coronavirus. Son las medidas el Instituto de Salud Pública y ni siquiera
de detección y los planes rápidos de Salud preservó la Dirección General de Salud
Pública los que debieron haber evitado este Pública, disgregando sus funciones por
problema. distintos departamentos de la Consejería de
Sanidad durante años.
La Salud Pública en España está
descentralizada y es competencia de las A nivel internacional se publica el Global
comunidades autónomas. De hecho, como Health Security Index (294), que viene a ser
apenas tenía recursos, fue la primera un ranking de la preparación de los países
transferencia sanitaria en realizarse, en cuanto a amenazas de salud. En dicho
antes de las competencias del antiguo índice se evalúan seis elementos: detección,
INSALUD. La Ley de Salud Pública de 2011 respuesta, sanidad, riesgos, normas y
trató de crear un centro de conocimiento prevención. De 195 países analizados,
y coordinación de la Salud Pública a nivel España ocupa el lugar 15. Viendo quienes
nacional, el Centro Estatal de Salud Pública, ocupan los primeros puestos (Estados
pero dicho centro nunca llegó a constituirse, Unidos y Reino Unido) y su comportamiento
como muchas otras previsiones de esta Ley. ante la COVID, esto nos inclina a pensar que,
aparte del cumplimiento de estos requisitos
Desde las Administraciones Sanitarias
de preparación, debe haber otros elementos
nunca se prestó la atención debida a la
que influyen en la conducción de las crisis.
Salud Pública. Por ejemplo, el Gobierno
Sistema sanitario público

La labor del sistema sanitario público fue celadores, etc.). Todo el mundo colaboró, El sector sanitario
extraordinaria. produciéndose una auténtica desaparición reaccionó con
de las especialidades (dermatólogos y extraordinaria
En Atención Primaria hubo una auténtica
oftalmólogos, por ejemplo, atendiendo
reconversión para atender a los pacientes celeridad y
a pacientes COVID). Al igual que en la
COVID. El resto de los pacientes se dedicación
Atención Primaria, la ausencia de equipos
atendieron fundamentalmente por teléfono.
de protección adecuados fue una constante,
Los profesionales tuvieron que afrontar esta
particularmente en las primeras semanas.
avalancha- sobre todo en la primera fase de
la pandemia- sin los adecuados medios de Los servicios de emergencias también
protección. El sistema de Atención Primaria colaboraron al máximo en esta crisis.
no tenía medios de diagnósticos como las
En algunas comunidades, debido al auténtico
técnicas PCR. Ahí falló un elemento básico.
desbordamiento de los hospitales, hubo
Se hacían diagnósticos clínicos y se les
que recurrir a hospitales de apoyo, centros
aislaba en domicilio, no había confirmación
improvisados dotados de camas y algunas
diagnóstica con pruebas especiales. Un papel
camas de UCI, construidos en muchos
clave que debería haber jugado la Atención
casos con la ayuda del Ejército y con la
Primaria no pudo hacerlo por falta de medios
lógica de hospitales de campaña. Su labor
y de un plan. Incluso en alguna comunidad
fue extraordinaria, ya que contribuyeron a
llegaron a cerrarse centros de salud durante
descargar la presión sobre los hospitales
la crisis, lo que es difícilmente comprensible.
convencionales, totalmente desbordados.
En los hospitales se ampliaron las camas y Merece la pena citar aquí el hospital
se duplicaron, en muchos casos, las camas habilitado en el reciento ferial de IFEMA
de UCI. Un alto porcentaje de las camas –el en Madrid, que, durante los 40 días de
100% en las comunidades más afectadas- su apertura, llegó a acoger a casi 4.000
se dedicaron a la COVID. Las Urgencias pacientes de COVID en sus 1.300 camas,
estaban abarrotadas, con decenas de muchos de los cuales fueron dados de
pacientes esperando. Se crearon equipos alta, tras superar la fase más aguda de la
multidisciplinares (médicos, enfermeros, enfermedad (295).
294
Global Health Security Index
October 2019
295
Antonio Zapatero: “Esto se hizo en cinco días, nadie nos dio un protocolo”
El País, 2 de mayo, 2020
161
Sistema sanitario privado

El sector privado puso desde el primer la colaboración fue distinta, por ejemplo,
momento todos sus medios materiales y en La Rioja se aportaron los respiradores,
humanos a disposición de las autoridades en Canarias se reservaron los hospitales
y del sistema público para colaborar con la privados para actividad no COVID. En
pandemia, incluso antes del Real Decreto general, se duplicaron tanto las camas
463/2020, que declara el primer estado de de hospitalización convencional como las
alarma. camas de UCI y se procedió a contratar
nuevo personal y a comprar equipos
Dicha colaboración ha sido tanto por parte
(respiradores, etc.). Por supuesto, la actividad
de las aseguradoras, como de los provisores.
normal con pacientes no COVID (consultas,
El sistema privado: Las aseguradoras desde el inicio cubrieron hospitales de día, ingresos, intervenciones
un colaborador a sus asegurados con COVID 19, incluso quirúrgicas, endoscopias, etc.) fue paralizada.
necesario durante la aunque la póliza, que excluía la siniestralidad Se atendieron pacientes COVID tanto
en caso de pandemia, les hubiera permitido procedentes de las aseguradoras como los
pandemia
no hacerlo. También, entre otras medidas, remitidos desde el sistema público. El 42%
pusieron a través de UNESPA un fondo de 37 de los hospitales generales privados han
millones de protección a los sanitarios, que asumido durante los meses de marzo y abril
asegura un capital de 30.000 euros/persona el 16% (19.289) de los ingresos de pacientes
en caso de fallecimiento. diagnosticados o con sospecha de COVID-19
y el 14% (1.536) de los ingresos en UCI (296).
En cuanto a la provisión (hospitales
privados), la colaboración varió en las En general el sector sanitario privado se
distintas regiones. En general, fue más ha volcado en el abordaje del problema de
intensa en aquellas comunidades dónde la COVID: apoyo psicológico a las personas
la COVID atacó más, como Madrid y vulnerables y sanitarios; teléfonos de
Cataluña, dónde los hospitales privados resolución de dudas; consultas telefónicas
acogieron pacientes de COVID procedentes y por videoconferencia, entre otras muchas
del sector público. En otras comunidades iniciativas.
Farmacias comunitarias
Las farmacias como agentes de salud son Igualmente jugaron un relevante papel en la
un buen recurso de proximidad para el distribución de ciertos equipos (mascarillas,
sistema sanitario, y en estos momentos han soluciones hidroalcohólicas, etc.), aunque
jugado un papel clave que ha servido para en este último caso sufriendo también las
desburocratizar la atención primaria en el carencias que, en determinados momentos
ámbito de los planes de medicación. de la crisis, hubo a nivel general.
Residencias de mayores
No existe una estadística fiable sobre De acuerdo con la información facilitada
población institucionalizada en residencias por AESTE, la patronal de las residencias
de mayores, un servicio social, a la vez que privadas, existen en la actualidad un total
una forma de convivencia diferenciada de las de 5.400 residencias y alrededor de 370.000
viviendas familiares, cuyos datos de hogares, plazas, de las cuales el 75% son de titularidad
tipos y personas se conocen bien (297). privada, mientras que el 25% restante son
Estimaciones fiables indican que en 2019 públicas. Un residente paga cada mes una
vivieron por término medio en residencias media de 2.000 euros mensuales en la
de mayores 322.180 personas de 65 y más privada, alrededor de setenta euros por día.
años (298). La población de 80 y más años
Es conocido que la pandemia del virus
supone el 79% de la población que vive en
produjo una mortalidad muy alta entre
residencias.
mayores de 80 años. Y ha causado
296
Sanidad privada, aportando valor. Especial COVID-19, junio 2020
297
INE: Encuesta continua de hogares. Encuesta de condiciones de vida.
298
Abellán et al
Una estimación de la población que vive en residencias de mayores.
INE, 24 abril, 2020
162
una alta mortalidad entre las personas eran mayores de las residencias (302). En
de las residencias, que ha mostrado estos centros se han registrado más de
aparentemente un comportamiento ante 72.000 contagios y en cinco comunidades los
la muerte muy desigual, por excesivo, del fallecidos en estas instalaciones superan el
observado entre los residentes habituales en 50% de todos los decesos de la región (303.
viviendas familiares.
Fue particularmente dramática la forma de
Una gran parte de la mortalidad de la muertes de estas personas: muchas veces
pandemia se dio entre los residentes asfixiadas, sin sedación y, generalmente,
de las residencias de mayores, una solas, o al menos sin la compañía de un
población envejecida, verosímilmente familiar.
con multipatología y, por lo tanto, muy
Podemos hacer un retrato retrospectivo de
vulnerable. En la Fundación Edad y Vida
lo que pasó:
se hizo un estudio en el que se vio que el
70% de las personas en residencias tienen a avalancha de los pacientes hacia
L No se detectó a
3 ó 4 problemas de salud activos, y que el sistema sanitario concentró toda la tiempo el riesgo
casi la mitad estaban tomando unos siete atención en el Sistema Nacional de Salud, para los residentes
medicamentos (299). olvidándose de un grupo de tan alto riesgo en residencias de
como las personas de las residencias. Este mayores
Este fenómeno de la alta mortalidad de las
fenómeno también ha sido descrito en el
personas en las residencias no fue, ni mucho
Reino Unido con el National Health Service.
menos, exclusivo de España. Según un
informe de la OMS Europa, hasta el 50% de o se identificaron a estos residentes
N
los fallecidos en la pandemia lo fueron entre como personas de riesgo y, por lo tanto,
personas de las residencias. En Canadá llegó con necesidad de hacerles test y tomar
a hablarse hasta del 72% (300). medidas de aislamiento diferenciado,
según los resultados. Por otra parte, los
En un reportaje reciente (301) se hace un
test no llegaron durante gran parte de la
repaso de la situación de la mortalidad
crisis.
en las residencias en Europa. Aparte de
España, dónde muchos de los residentes se n esas circunstancias, estas personas
E
murieron sin test y, por lo tanto, no están se contagiaban entre sí y contagiaban o
contabilizados entre las cifras de mortalidad; eran contagiados también por el personal
se presenta el caso de Bélgica, dónde es que les atendía, que tampoco nunca tuvo
estima que el 53% de los fallecidos vivían acceso a test.
en estas instalaciones; del Reino Unido,
En estas circunstancias, las residencias
dónde se estima que 2/3 de los 400.000
fueron sometidas a una injusta acusación
residentes habrían contraído el virus; en
generalizada de abandono de los
Francia, dónde más de un tercio de los
residentes, cuando dicha imagen no
fallecidos proceden de residencias; en Italia,
es real, sin perjuicio de que la atención
dónde las residencias estuvieron fuera de
sanitaria de las residencias y las relaciones
control durante las primeras semanas de la
sistema sanitario-residencias deban ser
crisis y el Instituto Superior de Sanidad indica
replanteadas.
que más de 6.000 ancianos han muerto en
estos centros; en Alemania, el Instituto Koch Aunque no hay ninguna evidencia de un
dice que al menos 1/3 de las muertes por comportamiento distinto de las residencias
coronavirus proceden de las residencias. públicas y privadas, algunos han querido ver
el problema en el régimen de propiedad de
En España más de 19.000 muertos por
las residencias (304).
coronavirus o con síntomas compatibles
299
Declaraciones de Josep María Vía, de la Fundación Edad&Vida, a la revista NGD (Negocios y Gestión de la Dependencia), 30 de
marzo, 2020
300
Edwards, N, Curry, N
Deaths in care homes: what do the numbers tell us?
Nuffield Trust, May 1, 2020
301
La pandemia golpea a las residencias de mayores en toda Europa
El País, 28 abril 2020
302
rtve, 1 de julio, 2020
303
Más de 17.500 muertos por coronavirus con síntomas compatibles en residencias de servicios sociales
El País, 7 mayo, 2020
304
UP llevará al pacto de reconstrucción un plan para limitar la gestión privada de las residencias
El Confidencial, 1 mayo, 2020
163
Centros penitenciarios
Aunque las prisiones, por las características positiva es de 52, lo que supone una tasa
de proximidad y contacto físico entre los de afectación de aproximadamente 1,08 por
reclusos y de estos con los funcionarios, mil internos, mientras que en la población
podrían considerarse, como las residencias, general es de 4,3 por mil habitantes.
instalaciones proclives a la expansión del
También la mortalidad es más baja que
virus, lo cierto es que no parece que esté
entre la población general. Ha habido dos
siendo así.
fallecimientos, lo que supone el 0,04 por mil
La Sanidad Penitenciaria está siendo internos, lo que supone diez veces menos
extraordinariamente efectiva en la que en la población general (0,48 por 1.000
contención del virus. habitantes).
En una nota del Ministerio del Interior (305), se De los 71 centros penitenciarios
considera que el impacto de la COVID entre dependientes de la Secretaría General de
los reclusos dependientes de la Secretaría Instituciones Penitenciarias se han visto
General de Instituciones Penitenciarias es afectados 10, lo que supone que el 85% de
cuatro veces menos que entre la población los centros permanece sin ningún caso
general. El número total de reclusos con PCR diagnosticado.
Transporte sanitario
Ha funcionado adecuadamente, tanto el urgente como el programado.
Profesionales
Es unánime entre la opinión pública la idea en todo el mundo. Aunque el Gobierno no
de que el personal sanitario sin excepciones- da información sobre los profesionales
médicos, enfermeros, auxiliares, celadores, muertos, estos se cuentan por docenas y de
directivos, personal administrativo, de todas las categorías profesionales (médicos,
transporte sanitario, etc.- se ha entregado enfermeras, farmacéuticos, celadores, etc.).
sin reservas y de forma muy empática Este fenómeno no ha pasado desapercibido
en el cuidado y atención a los pacientes para la prensa internacional (307, 308).
Los profesionales: de coronavirus. El reconocimiento de
Los profesionales se han volcado en la
este hecho- por encima de los problemas
heroísmo y emergencia; han aceptado las medidas de
organizativos y la masificación inherentes
desprotección flexibilidad necesarias en la organización
a una avalancha de estas características-
del trabajo, horarios y turnos; se ha dejado
es algo que quedará en el subconsciente
autonomía a los centros para dicha
colectivo de los españoles.
organización y se ha hecho junto con los
No obstante, el gran problema fue la clínicos; se ha trabajado verdaderamente
ausencia durante gran parte de la crisis de en equipos multidisciplinares; han
equipos de protección individual, así como desaparecido las especialidades, ya que
de test para diagnosticar a los portadores todos los especialistas se implicaban a
y tomar las medidas oportunas. La imagen la atención de los enfermos COVID; se
del personal intentando protegerse con han sumado e integrado recursos extra
bolsas de basura o improvisando equipos de jubilados, residentes, voluntarios, … y
no se olvidará fácilmente. Es así como la se han desplegado recursos de soporte
cifra de afectados entre el personal sanitario emocional y de alojamiento en hoteles para
supera los 58.000 (306), un porcentaje sobre profesionales.
los casos totales que es un triste record
305
El impacto del COVID-19 entre los reclusos de las cárceles de Instituciones Penitenciarias es 4 veces inferior que en la
población general
Ministerio del Interior, 29 abril, 2020
306
rtve, 3 agosto, 2020, https://www.rtve.es/noticias/20200903/profesionales-sanitarios-contagiados-covid-19-
superan-50000/2014047.shtml, consultado 17 septiembre, 2020
307
Spain: doctors struggle to cope as 514 die from coronavirus in a day
The Guardian, 24 Mar 2020
308
“It’s Like Being a War Medic”. A Madrid Doctor Speaks Out About Grave Shortages in Protective Gear
Time, April 2, 2020
164
Aunque ha habido muchos cambios en los protocolos, por la propia evolución de la enfermedad,
la web y los canales de información de la administración a los centros han funcionado.
Pacientes
El miedo fue una sensación muy presente Los pacientes No-COVID, tanto agudos
entre los pacientes, tanto a la enfermedad (infartos, ictus, etc.) como crónicos dejaron de
como a acudir a un centro sanitario y ir a los hospitales y centros de salud, en parte
enfrentarse a la masificación y al posible porque se daban cuenta de que la prioridad
contagio. absoluta para el sistema era atender a los
pacientes de coronavirus y también por miedo
Los pacientes COVID abarrotaron los
al contagio. Algunos de estos pacientes fueron
hospitales y los centros de salud. Muchos
seguidos de forma telefónica tanto desde los
se quedaron en casa por miedo (y algunos
hospitales como desde Atención Primaria.
fallecieron). Dado el criterio de hacer PCR
solo a los casos graves, esto nos indica Hay casos de mortalidad elevada en
que las cifras oficiales están altamente algunos pacientes de especial riesgo, como
minimizadas. los hemodializados, que tenían que ir al
hospital (309, 310).
Población en general
La población, en general, siguió las normalidad” pareció percibirse una menor
instrucciones del confinamiento, una vez conciencia del problema, particularmente
decretado este. Una vez en la fase de “nueva entre los jóvenes.
Fuerzas de seguridad
Papel necesario pero sobredimensionado en cuanto a imagen, porque en los momentos de la
crisis en quién confían más los ciudadanos es en los expertos clínicos.
Fuerzas Armadas
Aparte de lo ya comentado sobre la A través de la Unidad Militar de Emergencias
Estrategia de Seguridad Nacional, las (UME) y otras unidades, las Fuerzas
Fuerzas Armadas como institución tuvieron Armadas participaron activamente en la
un papel relevante en ayudar ante una desinfección de muchas instalaciones,
situación de emergencia nacional como la particularmente residencias de mayores, así
pandemia del coronavirus. como en la ayuda al montaje de hospitales
de campaña y otras muy diversas acciones.
Asociaciones de pacientes
Las Asociaciones de pacientes se dedican medicación de dispensación hospitalaria. Asociaciones de
fundamentalmente a los pacientes crónicos, Hablamos de colectivos muy amplios, pacientes, no
no tanto a enfermedades agudas como 120.000 pacientes solo en la comunidad consultadas durante
la COVID. Desde este punto de vista, de Madrid. La alternativa a tener que ir al
la pandemia
continuaron apoyando con información y hospital, con el alto riesgo de contagio, es la
recomendaciones a los pacientes crónicos. recogida de esta medicación en las farmacias
En particular, gestionaron con éxito la comunitarias o incluso su distribución a
evitación de que los pacientes crónicos domicilio.
tuvieran que acudir al hospital a recoger la
309
Información ALCER especial COVID
30 abril, 2020
310
Sánchez-Álvarez, JE et al
Situación de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes en tratamiento renal sustitutivo. Informe del Registro COVID-19 de la
Sociedad Española de Nefrología
Nefrología, disponible on line 16 abril 2020
165
Organizaciones no gubernamentales
Tanto la Cruz Roja, con sus Equipos de importante en esta crisis tratando de paliar
Respuesta Inmediata (311), como parroquias, las consecuencias sociales del confinamiento
Cáritas, comedores sociales y Bancos de para algunos colectivos.
Alimentos (312), entre otras, jugaron un papel
Colegios profesionales
Algunos colegios profesionales, Algunos de estos colegios (Enfermería)
particularmente de las profesiones llegaron a presentar querellas judiciales
más implicadas y afectadas por la crisis contra el Gobierno (313), en denuncia de esta
(médicos, enfermeros, farmacéuticos, situación. Por su parte la Organización
dentistas, veterinarios) se preocuparon de Médica Colegial puso en marcha la campaña
la desprotección de los profesionales por #NiUnDiaMás, para denunciar la falta de
falta de los equipos adecuados, así como del protección de los médicos (314).
contagio entre estos y, en algunos casos,
Por supuesto, todos los colegios lanzaron
muerte, hecho que, con las dimensiones de
campañas de información sobre la pandemia
España, no tuvo equivalencia en el mundo.
para sus asociados.
Sociedades científicas
Sociedades Las sociedades científicas sobre todo las Unidades Coronarias (SEMICYUC), Medicina
científicas, otras más relacionadas con la enfermedad de la de Urgencias y Emergencias (SEMES) y
COVID hicieron protocolos y establecieron de Medicina Interna (SEMI) pidieron un
grandes ausentes
canales de comunicación tanto para sus canal de comunicación entre autoridades
de las consultas
asociados como para los pacientes. y expertos contra el coronavirus (315). Ni con
durante la pandemia estas sociedades ni con la Federación de
Cuatro sociedades científicas, la de
Asociaciones Científico-Médicas Españolas
Enfermedades Infecciosas y Microbiología
(FACME) se llegó a establecer canal alguno.
Clínica (SEIMC), Medicina Intensiva Crítica y
Sindicatos
Los sindicatos también se preocuparon de Los comités de empresa se mostraron
la falta de protección de los trabajadores comprometidos y facilitadores en los planes
de la sanidad. Algunos de ellos (CSIF, CESM) de contingencia por centros.
también presentaron querellas contra el
Gobierno por este motivo (316).
Empresas farmacéuticas
Las compañías farmacéuticas han el suministro de medicamentos, a través
demostrado liderazgo durante la crisis, de la continuidad en la actividad de las más
colaborando activamente con el conjunto de 82 plantas de producción en España; 2)
del sistema sanitario y la sociedad en la Colaborando con el esfuerzo internacional
lucha contra el coronavirus, a través de un en el descubrimiento de un tratamiento
conjunto priorizado de acciones: 1) Asegurar o vacuna frente a la COVID-19. En la
311
Los Equipos de Respuesta Inmediata en Emergencias de Cruz Roja, en primera línea frente al Covid-19
Consalud, 25 abril, 2020
312
Las colas del hambre y la pobreza inician su escalada en Madrid: “Cada día viene más gente nueva”
313
El Consejo General de Enfermería se querella contra el presidente del Gobierno y el Ministro de Sanidad
Dicen, 24 abril, 2020
314
Posicionamiento del CGCOM en relación con la pandemia del COVID-19
OMC, 11 abril, 2020
315
Cuatro sociedades científicas piden un canal de comunicación entre autoridades y expertos contra el coronavirus
Noticias Médicas, 13 marzo, 2020
316
El Gobierno, ante el huracán judicial por la falta de medidas por la COVID-19
La Vanguardia, 4 de mayo, 2020
166
actualidad hay ya ensayos e investigaciones Igualmente es a resaltar el compromiso

con 130 medicamentos y 20 plataformas de adquirido por el conjunto del sector de que
vacunas. Algunos de estos ensayos clínicos tanto los medicamentos como la vacuna
e investigaciones tienen su desarrollo en tendrán un acceso equitativo y un precio
España; 3) Asegurando que los ensayos asequible para todo el mundo. Esto se ha
clínicos aprobados en enfermedades realizado a través de su patronal mundial
no COVID tengan su continuidad, a International Federation of Pharmaceutical
pesar de las difíciles circunstancias; 4) Manufacturers & Associations (IFPMA), en el
Realizando donaciones (317) a entidades marco de la alianza ACCESS ACCELERATED,
no gubernamentales comprometidas en la que participan también organizaciones
con su apoyo social durante la crisis; y, como la OMS, las Fundaciones Gavi y Bill y
5) Reconvirtiendo parte de sus plantas Melinda Gates y la Cruz Roja, entre otras (319).
de producción (318) para fabricar equipos y Esta preocupación sigue, no obstante, muy
materiales en relación con la lucha contra presente en el debate internacional (320).
el coronavirus (soluciones hidroalcohólicas,
respiradores, etc.).
Empresas de tecnología médica

Las empresas de tecnología sanitaria, con sanitarios imprescindibles contra la
el apoyo de FENIN, han puesto en marcha COVID: mascarillas, equipos de protección
un plan de contingencia para incrementar individual, respiradores, etc. Dicho corredor
la producción, la importación a España y la cuenta con el apoyo de cuatro Ministerios:
distribución de productos sanitarios. Sanidad; Asuntos Exteriores, Unión Europea
y Cooperación; Hacienda; e, Industria,
También algunas empresas han trasladado
Comercio y Turismo. Ya se han realizado
sus capacidades de producción natural para
múltiples vuelos, lo que ha permitido la
orientarla hacia productos considerados hoy
llegada de toneladas de material, que luego
críticos en relación con la pandemia.
se distribuían entre las instituciones del
FENIN, como representante de las Sistema Nacional de Salud (321).
empresas de tecnología médica, junto con
También FENIN ha puesto en marcha la
Oesía e Iberia, ha puesto en marcha el
campaña #TecnologíaparaVivir, con el fin de
Corredor Aéreo Sanitario entre Shanghái
informar a la población sobre el valor de la
y Madrid, con el objeto de incrementar
tecnología médica.
la llegada a España de productos
Empresas en general
La colaboración de las empresas no de equipamiento sanitario) y que junto con
sanitarias ha sido también extraordinaria (322). Orange y Vodafone llevaron la tecnología
a la lucha contra el virus; Banco Santander
Imposible referirnos a todas ellas, pero
(que lanzó un fondo de 25 millones de euros
simplemente mencionaremos a Inditex
para adquisición de material), también BBVA
(que a través de vuelos desde China
realizó donaciones. Empresas energéticas
transportó 35 millones de unidades de
como Endesa, Iberdrola y Naturgy,
protección sanitaria, entre aportaciones
participaron activamente en la lucha contra
públicas, privadas y propias); Telefónica
el coronavirus en diversas formas. Mapfre,
(que logró la adquisición de 150 toneladas
317
Las compañías de Farmaindustria se vuelcan contra el coronavirus sobre el terreno: de donaciones de medicamentos y
material sanitario a ayudas a organizaciones sociosanitarias
Farmaindustria, 2 abril, 2020
318
Los laboratorios reconvierten sus fábricas para combatir el coronavirus
La Vanguardia, 13 abril, 2020
319
Commitment and call to action: Global collaboration to accelerate new COVID-19 health technologies
WHO, 24 April, 2020
320
Will poor countries get the coronavirus treatment they need?
Financial Times, May 5, 2020
321
FENIN participa en un corredor aéreo sanitario con China para facilitar la llegada de más productos sanitarios
iSalud, 30 marzo, 2020
322
Las empresas españolas que están dando ejemplo en la lucha contra el coronavirus
El Independiente, 25 abril, 2020
167
así como Mutua Madrileña, han colaborado de mascarillas al mes. Repsol y compañías
en la investigación con el Consejo Superior de perfumería y cosmética han adaptado
de Investigaciones Científicas. Sacyr y ACS sus instalaciones para producir soluciones
han puesto en marcha acciones directas hidroalcohólicas. La industria del automóvil,
contra el coronavirus. El Grupo Mondragón como Renault y Seat, han reconvertidos sus
ha activado la producción de 10 millones fábricas para producir respiradores.
Medios de comunicación y redes sociales

Los medios de comunicación, tanto enfermedad y jugaron un papel relevante
prensa escrita, como radio y televisión, para que la población tuviera información.
han difundido toda la problemática de la
También las redes sociales jugaron un papel
en ese sentido.
Las consecuencias inmediatas de la crisis sobre

el sistema sanitario
El sistema sanitario tendrá que seguir la crisis, con los consiguientes problemas de
atendiendo a los casos COVID residuales, complicaciones, diagnósticos tardíos, etc.
estar preparado para el caso de nuevas olas
Una representación gráfica de a lo que se
y, progresivamente, recuperar la vida normal,
tiene que enfrentar el sistema sanitario se
que se verá alterada por los episodios
presenta en la Figura 61:
de casos no COVID que habían quedado
“aparcados” durante la fase más aguda de
Figura 61. Las oleadas previsibles en el sistema sanitario, como consecuencia de la COVID
1ª Oleada
Mortalidad y morbilidad inmediatas por COVID-19
4ª Oleada
Síndrome de estrés post-traumático, burnoutn
Impacto del COVID sobre la salud
enfermedad mental, impacto de la crisis esconómica

y las desigualdades sobre la salud
2ª Oleada
Pacientes urgentes no-COVID,
demorados por restricciones
de recursos
3ª Oleada
Impacto de la interrupción de la atención
en enfermedades crónicas
1ª Oleada
Recuperación post-UCI
Tiempo
Fuente: (323)
323
Meneu, R et al
La salida: Mejorar la capacidad de respuesta sanitaria (y social)
Blog AES, 19 abril, 2020 (adaptación a partir de (@VectorSting)
168
Lecciones a futuro para los servicios sanitarios, sociosanitarios y

sociales, la Salud Pública y la Estrategia Nacional de Seguridad
La enfermedad producida por el coronavirus Por otra parte, sabemos que el coronavirus
está todavía activa, en la fecha en que se ha sido un problema global y deben
escriben estas líneas estamos todavía plantearse enseñanzas y conclusiones
en la llamada segunda ola, y, por lo tanto, globales. Por ejemplo, ahora está en
cualquier conclusión es provisional. Por discusión una posible reforma de la OMS (324).
eso la pretensión de este documento es
No obstante, a los efectos de enseñanzas
extraer unas lecciones de la pandemia para
exclusivamente para nuestro sistema
nuestro sistema sanitario, que podrían ir
sanitario español, hemos identificado
modificándose según vayamos teniendo
posibles lecciones en seis grandes áreas
más información o viendo como evoluciona.
(Figura 62).
Figura 62. Posibles enseñanzas para el sistema sanitario de la pandemia del coronavirus
Aspectos generales
Empresas Salud Pública

y Seguridad Nacional
Ciencia Asistencia
Profesionales
Una descripción rápida de estas enseñanzas es la siguiente:
324
MRuger, JP
The World Health Organization can be reformed
Financial Times, May 6, 2020
169
Aspectos generales
Los componentes de las enseñanzas que extraemos desde el punto de vista general se
representan en la Figura 63.
Figura 63. Enseñanzas de la crisis. Aspectos generales
Aspectos generales
Refuerzo del sistema sanitario
Gobernanza
Necesidad de contar con los distintos agentes
Sistemas de Información
Refuerzo del sistema sanitario

La necesidad del Aunque no ponemos en relación de forma os recortes fueron especialmente duros
L
refuerzo del sistema lineal los problemas de gestión durante la con las inversiones y los gastos de I+D;
público, la mejora crisis con los recortes que tuvieron lugar entre
n su puesta en marcha no hubo
E
2010 y 2013, la crisis ha dejado claro ante la
de la gobernanza participación del sector. Nunca fueron
población la importancia y la necesidad de
y la creación tratados por el Consejo Interterritorial
contar un sistema sanitario fuerte y bien
de un sistema dotado en medios y personal (público, por
del Sistema Nacional de Salud y, mucho
de información, menos, hubo participación de otros
supuesto, pero también privado).
grandes enseñanzas agentes, sean profesionales, empresas o
de la pandemia Los recortes en sanidad durante la anterior asociaciones de pacientes.
crisis tuvieron una serie de características:
El prestigio ganado por el sistema sanitario
l grueso de los recortes (más del 85% en
E durante la crisis hará difíciles nuevos
términos económicos) fueron realizados recortes. Pero se avecinan tiempos
a partir de medidas del Gobierno central, económicos muy duros, habrá que estar
no de las comunidades, utilizando como muy atentos a que no vuelva a suceder
herramienta el Real Decreto-ley y mediante la forma de intervenir en la economía del
bajada de salarios de los empleados públicos sistema sanitario como se hizo en el período
y del precio de los medicamentos; 2010-2013.
e forma lineal, sin discriminar entre las
D
distintas actividades;
Gobernanza
Una de las cosas que dejó muy claro la crisis de todos los agentes del sistema, lo que
es la gobernanza poco madura del Sistema puede llevar a malas decisiones.
Nacional de Salud.
Que el sistema tenía problemas de
La ausencia de esta gobernanza impide dos gobernanza era algo bien sabido. Lo único
cosas: en primer lugar, tomar decisiones que ha hecho la crisis es dejarlo más de
rápidas, como son necesarias en las crisis; y, manifiesto.
en segundo lugar, tomarlas con participación
170
Necesidad de contar con los distintos agentes

El hecho de que durante toda la crisis no se Es este un tema, el de la participación de
contara ni siquiera a nivel de interlocución ni los agentes en la gestión del sistema, que
con las asociaciones de pacientes ni de los requiere institucionalización, para que
profesionales, es una buena enseñanza de lo funcione de forme regular en condiciones
que no se puede repetir. normales.
Sistema de información
Otro de los aspectos que han quedado muy una de las comunidades autónomas, para
claros durante la crisis son las limitaciones recopilar información de múltiples centros
del sistema de información, que llevó en sanitarios.
muchos momentos a tener dificultades
La ausencia de modelos de datos comunes
para conocer y difundir información básica,
y la falta de interoperabilidad y de
como el número de muertos o de ingresos
estándares es un problema mayúsculo. Es
en la UCI. Mucho menos información
imprescindible que el sistema disponga de
más sofisticada, como determinadas
un sistema de información con estándares,
informaciones clínicas, los resultados a nivel
basándose probablemente en el modelo
nacional de las pruebas de PCR o el grado de
FHIR (325), de implantación acelerada en
inmunización.
muchos países.
Estos son problemas que se dan a nivel
De nuevo, este era un problema ya conocido,
del Ministerio para captar y homogeneizar
pero que la crisis ha puesto más de
la información de todas las comunidades
manifiesto.
autónomas, pero incluso dentro de cada
Salud Pública y Seguridad Nacional

El contenido de este apartado se representa en la Figura 64.
Figura 64. Enseñanzas de la crisis. Salud Pública y Seguridad Nacional
Salud Pública y Seguridad Nacional

Salud Pública
La Estrategia Nacional de Seguridad
Reservas estratégicas
Cambios en la cadena de suministros
325
Lehne, M et al
The use of FHIR in Digital Health. A Review of Scientific Literature
Stud Health Technol Inform 2019, Sep 3, 267:52-58
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31483254/, consultado 29 julio, 2020
171
Salud Pública
Como se ha comentado, la mayor deficiencia comunidades en la práctica se olviden de la
durante la crisis tiene relación con la Salud Salud Pública.
Pública. Parece claro que 1,1% de los gastos
Y, por supuesto, va a requerir aplicar la Ley
de sanidad dedicados a Salud Pública es
de Salud Pública de 2011, particularmente
insuficiente.
en los que se refiere a la puesta en marcha
La necesidad de una El disponer de una Salud Pública robusta del Centro Estatal de Salud Pública, con las
es una necesidad. Esto va a requerir misiones previstas en la Ley (asesoramiento
Agencia de Salud
aumentar el presupuesto en Salud Pública, técnico, evaluación y colaboración con las
Pública quedó clara
también obligará a matizar la absoluta comunidades autónomas), o, mejor aún, de
durante la pandemia discrecionalidad de las comunidades una Agencia de Salud Pública, participada
autónomas en la asignación de gastos en por las distintas comunidades y otros
sanidad, y dentro de ella, a las distintas agentes.
partidas, ya que puede ocurrir que algunas
La Estrategia Nacional de Seguridad

En España se elaboraron tres Estrategias OMS y el Centro Europeo de Prevención y
de Seguridad Nacional, en 2011, en 2013 Control de Enfermedades.
y en 2017. En las tres se identificaban
No es que el riesgo no estuviera reconocido,
las epidemias y las pandemias como una
faltó el diseño y puesta en marcha de los
amenaza a la seguridad nacional. Se hablaba
oportunos planes, que hubieran permitido
de tener planes de preparación y respuesta,
una detección rápida y una anticipación de
en colaboración con organismos como la
las acciones oportunas.
Reservas estratégicas
Lógicamente ni es posible ni tendría sentido Pero eso no quiere decir que no se deban
tener un sistema sanitario dimensionado tener unas mínimas reservas estratégicas,
para cualquier pandemia, sobre todo porque en el marco de ese necesario plan de
no sabemos las características de esa seguridad (tal vez respiradores, equipos
pandemia. Esta se manifestó con síntomas de protección individual, reservas de
respiratorios, pero otras pueden hacerlo con medicamentos básicos, etc.).
hemorragias, afectación digestiva, hepática,
neurológica, … No se sabe.
Cambios en la cadena de suministros

La crisis ha puesto de manifiesto la Seguramente esto habrá que replanteárselo,
dependencia extrema del sistema sanitario en un doble sentido: la no dependencia
para materias primas y productos de un de cadenas de suministro tan alejadas y
país muy alejado como China, que se ha la necesidad de disponer de un mínimo
convertido en el fabricante mundial. de capacidad de producción nacional para
determinados productos.
172
Asistencia
Las enseñanzas desde el punto de vista de la asistencia se reflejan en la Figura 65.
Figura 65. Enseñanzas crisis. Asistencia
Asistencia
Importancia autonomía de las organizaciones sanitarias
El modelo asistencial
Residencias de mayores
Integración servicios sociales y sanitarios
Impulso a la telemedicina
El papel del sector sanitario privado
La importancia de la autonomía de las organizaciones sanitarias

La avalancha de pacientes en los primeros dedicación profesional, equipos, protocolos, La necesidad de
días de la crisis, tanto a los Centros de etc. autonomía de las
Atención Primaria, como a los Hospitales, organizaciones
Una demostración de que una cierta
como a los servicios de Urgencias, obligó
autonomía, con amplia participación sanitarias, otra
a estas entidades, aún sin disponer en
profesional, es necesaria, y no solo en enseñanza de la
muchos casos de autonomía formal, a tomar
situaciones de crisis. pandemia
iniciativas rápidas en cuanto a organización,
El modelo asistencial
Un cierto hospitalocentrismo se ha puesto pero Atención Primaria, al carecer de medios
de manifiesto durante la crisis. diagnósticos, no pudo actuar sobre los casos
menos graves.
Atención Primaria, al carecer de test, ni
siquiera pudo diagnosticar a los casos Esto, de nuevo, plantea un problema
menos graves, con las consiguientes ya conocido: el hospitalocentrismo del
acciones sobre los contactos. Las principales sistema y la correcta dotación de medios
acciones de salud pública deberían haberse y posibilidades diagnósticas a la atención
iniciado en Atención Primaria, reservando los primaria.
hospitales para los casos graves.
No se puede sustituir con heroísmo de
Lo que ocurrió durante la crisis es que los profesionales desprotegidos la ausencia de
casos graves iban a los hospitales (que, en planes y de un buen diseño del sistema.
algunos momentos, llegaron al colapso),
Residencias de mayores y de personas con discapacidad

Las residencias de mayores y de personas Falló la identificación de esta población como
con discapacidad fueron testigos de uno de grupo de riesgo, necesitado de diagnóstico y
los episodios más bochornosos de toda la medidas de aislamiento oportunas, así como
crisis del coronavirus. Lógicamente, el que no también, en muchos casos, de la adecuada
haya ocurrido solo en España no es ningún asistencia sanitaria.
consuelo.
173
Hay que replantearse toda la atención un porcentaje muy elevado de los residentes
sanitaria a las residencias, sin que pierdan su tienen varias patologías y están sometidos a
carácter residencial, teniendo en cuenta que polimedicación.
Necesaria mayor integración de los servicios sociales y sanitarios

Este era un problema bien reconocido en el sistema y diagnosticado.
La crisis no ha hecho más que ponerlo más de manifiesto.
Durante mucho tiempo se habló habitual, tanto en hospitales como en
infructuosamente de desarrollar e implantar Atención Primaria, y para seguimiento de
formas de atención no presenciales, pacientes tanto COVID como no COVID.
basadas en las posibilidades de las nuevas
Que esto se quede- por supuesto
tecnologías.
dotando al sistema de la posibilidad de
La crisis ha hecho que, de forma videoconferencia, integración con la historia
improvisada, esto se desarrollara casi de clínica, posibilidad de petición de pruebas,
un día para otro. Las consultas telefónicas etc.- es una necesidad.
pasaron a formar parte de la práctica médica
El papel del sector sanitario privado

El sector privado ha jugado –de forma La pregunta es: ¿hay que esperar a otra
El sector privado:
voluntaria- un papel clave durante la crisis, pandemia para que se ponga de manifiesto
un colaborador
particularmente reforzando las capacidades la capacidad de apoyo del sistema privado?
necesario del hospitalarias del sistema. La colaboración En condiciones de normalidad, ¿no puede
sistema público, y con el sistema público fue excelente. este contribuir a resolver algunos problemas
no solo durante la graves y crónicos del sistema sanitario en
pandemia Esto se manifestó, como hemos visto, en
España?
el alto porcentaje de ingresos, incluyendo
en las UCIs, de pacientes COVID en estos
hospitales.
Profesionales
Una representación de las enseñanzas en cuanto a profesionales se muestra en la Figura 66.
Figura 66. Enseñanzas crisis. Profesionales
Profesionales
El valor de los equipos multidisciplinares
Más papel para la enfermería
Necesario liderazgo médico
174
El valor de los equipos multidisciplinares

La crisis ha puesto de manifiesto el No sería razonable sin más volver
valor de los equipos multidisciplinares a la organización anterior, tan
y multiprofesionales, cuando diferentes compartimentalizada en servicios y
perfiles profesionales confluyen y aportan categorías profesionales, olvidando el
de igual a igual, con un mismo propósito proceso de enfermedad del paciente.
compartido: salvar vidas, cuidar y curar a la
persona.
Más papel para la enfermería

La enfermería cumplió un papel muy destacado durante la crisis.
Es el momento de que no todo quede en reconocimiento, sino de redefinir y reforzar su papel,
sobre todo en el ámbito de la Atención Primaria.
Liderazgo médico
Una de las cosas que han quedado claras en Ni los colegios profesionales médicos -cuyo
esta crisis es la insuficiencia de un liderazgo papel ha estado muy desdibujado en toda
médico presente continuamente. Cuando la crisis- ni los sindicatos, han ejercido ese
hablamos de liderazgo nos referimos liderazgo.
a dotarse de un discurso general de su
Por eso la reconstitución de un liderazgo
entendimiento de la situación, así como de
médico, tal vez en torno a las sociedades
su aportación al problema.
científicas, es una necesidad.
Ciencia
Un esquema de este apartado se refleja en la Figura 67.
Figura 67. Enseñanzas crisis. Ciencia
Ciencia
Relaciones ciencia-decisores políticos
La ciencia no es un lujo
175
Relaciones ciencia-decisores políticos

Nunca las relaciones ciencia-poder político ni la política puede invocar a la ciencia para
han estado bien organizadas en nuestro justificar sus decisiones –que nunca están
país. ni pueden estar motivadas solamente por
razones científicas-.
Esto contrasta, por ejemplo, con la situación
en el Reino Unido, dónde el Primer Ministro Pero eso no quiere decir que no deba existir
tiene el Government Chief Scientific Adviser una forma reglada de que los científicos
(GSSA) y dónde todos los ministerios tienen asesoren a los políticos, ni de que estos no
cada uno de ellos un Chief Scientific Adviser reciban este input científico. Aunque no las
(CSA). condiciona absolutamente, cada vez más las
decisiones políticas deben tener un cierto
Lógicamente, la ciencia y los decisores
respaldo científico.
políticos responden a lógicas distintas. La
ciencia responde al descubrimiento de la Eso es una de las carencias que quedaron
verdad, mientras los decisores políticos de manifiesto en esta crisis, como la
lo que buscan es el aunar voluntades Confederación de Sociedades Científicas
para poner en marcha iniciativas. Ahí el de España (COSCE) y la Federación de
posibilismo y el sentido de la oportunidad Asociaciones Científico-Médicas Españolas
mandan. Son ámbitos distintos, ni la ciencia (FACME) se han preocupado en resaltar en
condiciona la política de manera unívoca; sus comunicados.
La ciencia no es un lujo
La crisis del coronavirus ha puesto España no puede quedar fuera de esa
de manifiesto la importancia del carrera. De hecho, ya está dentro, pero tal
descubrimiento de un tratamiento o de vez debería estar con mucho más peso.
una vacuna. En esto se ha despertado una
El explotar la colaboración entre centros de
gran competencia a nivel internacional,
investigación, empresas y sistema sanitario
compatible con acciones colaborativas.
en este campo es una necesidad y algo
perfectamente posible.
Empresas
En lo que respecta a las empresas, los aspectos a resaltar se presentan en la Figura 68.
Figura 68. Enseñanzas crisis. Empresas
Empresas
El papel de las empresas vinculadas a sanidad
El papel del conjunto de las empresas
176
El papel de las empresas vinculadas a sanidad

Tanto las empresas farmacéuticas como que el sistema público en recabar su
las de tecnología médica han ejercido un colaboración, campo en el que predominan
gran liderazgo durante la crisis, en el sentido las reticencias y las reservas.
de identificar su aportación en múltiples
Esta colaboración y liderazgo de las
campos y llevar a cabo esas acciones.
empresas vinculadas a sanidad debe
Entendemos que las empresas se han permanecer y es un importante activo del
mostrado más proactivas a colaborar con el sistema.
sistema público en el abordaje del problema
El papel del conjunto de las empresas

El conjunto de las empresas mostró gran Una alianza que el sistema sanitario en
colaboración con el conjunto de la sociedad y general, y el Sistema Nacional de Salud en
con el sistema sanitario durante la crisis del particular, debe considerar y reforzar, no solo
coronavirus. para situaciones de crisis sino para abordar
muchos de los retos del día a día.
¿Es realmente la crisis una oportunidad para impulsar algunas

reformas en el sistema sanitario?
Para algunos (326) la crisis sanitaria es dos filos. Al reclamar el refuerzo de lo público La crisis del
una magnífica ocasión para replantearse – reivindicación perfectamente legítima, coronavirus puede
bastantes aspectos de la organización y razonable y que hay que apoyar- muchos ser una oportunidad
gestión del sistema sanitario público, ahora quieren llevar este planteamiento a una
para plantear ciertas
que se han visualizado nítidamente tanto reconstrucción del sistema sobre sus bases
reformas necesarias
sus indudables virtudes como algunas de más burocráticas y administrativas, que
sus limitaciones y deficiencias. Se plantea ya han demostrado su inadecuación a los
en el sistema
liberar la inadecuada regulación esclerosante tiempos actuales. Igualmente, al reivindicar sanitario
impropia de un sector puntero en la sociedad lo “público” parecen olvidar e infravalorar la
del conocimiento, facilitando autonomía y posible contribución del sector privado a la
competencia por comparación en calidad a mejora del sistema.
las organizaciones sanitarias. Para otros (327)
El aprovechar la oportunidad, sorteando
esta ventana de oportunidad no quedará
ciertos peligros del discurso del “refuerzo
abierta mucho tiempo.
de lo público”, pero reforzando lo público
Sin dudar de la oportunidad que esta y buscando la colaboración con el sector
crisis ofrece y la importancia del respaldo privado, es probablemente, la mejor lección
ciudadano al sistema sanitario, no es menos que podamos extraer de la crisis.
cierto que la crisis también es un arma de
326
Meneu, R et al
La salida: Mejorar la capacidad y respuesta sanitaria (y social)
Blog AES, 19 abril, 2020
327
Bengoa, R.
Una oportunidad para mejorar el sistema de salud
177
Capítulo 7
Una
transformación
en 7 ejes
178
Una transformación en 7 ejes

¿Desde qué perspectiva se hacen estas propuestas?
Es importante resaltar desde qué posiciones se Ahora bien, no somos adanistas, no somos los
hacen estas propuestas: primeros en sugerir cambios para el Sistema
Nacional de Salud. Por eso nuestras propuestas
esde el reconocimiento de los logros del
d
tienen una cuádruple inspiración: 1. La que
sistema sanitario español y del Sistema
se deriva del contenido de este informe, de
Nacional de Salud;
los problemas analizados y sus causas; 2. La
reservando la esencia del Sistema Nacional
p que incorpora una cierta tradición reformista
de Salud, básicamente la financiación pública del Sistema Nacional de Salud, impulsada
y la cobertura universal, que caracteriza a los no solo por el propio sistema sino, a veces,
sistemas europeos y, progresivamente, al de por el conjunto de la sociedad; 3. Desde una
todas las sociedades desarrolladas e incluso perspectiva integral de la sanidad, que incluya
en desarrollo; tanto el sector público como el privado; y, 4.
Teniendo en cuenta las megatendencias en el
esde una perspectiva reformista, a partir de
d
sector sanitario
la constatación de la necesidad de adaptar el
sistema a los cambios de la sociedad. Esta cuádruple inspiración se refleja en la
Figura 69.
Figura 69. Cuádruple inspiración de las propuestas

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1. A qué sistema aspiramos;

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El “Informe Abril” como texto

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Tr
2. Problemas; más representativo, junto

3. Causas; con otros muchos
4. Enseñanzas de la pandemia
1. Revolución asistencial;
Contemplando el sector 2. Reformas regulatorias;
M el s
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público y el privado 3 Impacto de la “nueva ciencia”

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Pe
179
Capítulo 7. Una transformación en 7 ejes
La inspiración a partir de lo analizado en este informe

En el Capítulo 3 analizábamos el sistema profesionales. Como no puede ser de otra
sanitario al que aspiramos. No se trata manera, la solución a estos problemas
de repetir aquí el capítulo, solo decir que inspirará nuestras propuestas.
los seis rasgos que identificábamos como
En el Capítulo 5 se estudiaban las causas
fundamentales en nuestras aspiraciones
de los problemas. Estas causas son muy
hacia el sistema sanitario inspirarán nuestra
tenidas en cuenta en las propuestas.
propuesta de soluciones.
Por último, en el Capítulo 6 sacábamos las
El Capítulo 4 lo dedicábamos a analizar
enseñanzas para el sistema sanitario que
los problemas desde el punto de vista de
nos trajo la conmoción de la pandemia del
los pacientes y los profesionales. Este no
coronavirus. Nos hizo ver los problemas
pretende ser un documento doctrinario,
que ya conocíamos con unos ojos distintos.
que trata de imponer unas soluciones a
También abrió nuevas oportunidades de
partir de un diseño teórico. Partimos de
solución.
los problemas para los pacientes y los
La inspiración a partir de una cierta tradición reformista

en el Sistema Nacional de Salud
Hay una importante Hay ya una cierta tradición de propuestas públicas), por la superación de la relación
tradición reformista de reforma en el Sistema Nacional de Salud, estatutaria del personal y el concepto de
en el Sistema muchas procedentes no solo del propio “plaza en propiedad” y por el avance en la
sistema, sino del exterior: de la sociedad civil colaboración con el sector privado. También
Nacional de Salud,
o el entorno empresarial. por una participación de los usuarios en el
que se remonta
coste de los servicios sanitarios públicos.
a 1991, casi al día En el famoso Informe Abril (328) de
siguiente de la 1991, auspiciado por el que había sido El llamado “Informe Abril” fue solo uno de
aprobación de la vicepresidente del Gobierno, Fernando Abril los muchos informes y documentos que
Ley General de Martorell, se aboga por la transformación de contenían una inspiración reformista para el
las instituciones de prestación de servicios Sistema Nacional de Salud. Algunos de estos
Sanidad
sanitarios en Sociedades públicas (empresas documentos se reflejan en la Tabla 33.
328
Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud
Informe y recomendaciones
Julio 1991
180
Tabla 33. Algunas de las propuestas reformistas sobre el sistema sanitario español
Algunos documentos con propuestas reformistas para el Sistema Nacional de Salud
J. Elola, Crisis y Reforma de la asistencia sanitaria pública en España, 1991 (329)

20 años, 20 temas, Círculo de Empresarios, 1997 (330)
La modernización de la Sanidad pública en el mundo, 1997 (331)
Alternativas de reforma para la sanidad pública, Círculo de Empresarios, 1998 (332)
J. Elola, Política Sanitaria Española, 2001 (333)
La Administración Pública que España necesita, Círculo de Empresarios, 2007 (334)
JL Perona, Mitos y paradojas de la sanidad en España. Una visión crítica, 2007 (335)
Temas candentes de la sanidad española (2010-2013, 2017 y 2019)
Sostenibilidad financiera del sistema sanitario, Antares Consulting, 2010 (336)
El libro blanco sobre el sistema sanitario español, 2011 (337)
Un sistema sanitario sostenible, Círculo de Empresarios, 2012 (338)
El sistema sanitario público en España y sus comunidades autónomas, Fundación BBVA, 2013 (339)
Sanidad 2020, un futuro incierto, Círculo de Sanidad, 2013 (340)
Innovación y sostenibilidad, construyendo la sanidad del siglo XXI, 2015 (341)
Los Retos del Sistema Nacional de Salud en la próxima legislatura, FACME-Fundación IMAS, 2015 (342)
La sanidad no es moneda de cambio, Círculo de Sanidad, 2017 (343)
Sevilla, J, Riesgo, I, Qué está pasando con tu sanidad, 2018 (344)
Los retos del Sistema Nacional de Salud en la próxima legislatura, 2019-2023, FACME-Fundación
IMAS, 2019 (345)
Decàleg per a la reforma del sistema de Salut de Catalunya, Societat Catalana de Gestió Sanitària,
2020
30 Mesures per Enfortir el Sistema de Salut, Comitè d’Experts per a la Transformación del Sistema
Públic de Salut, 21 de septiembre de 2020 (346)
El realizar todas esas citas es para subrayar En la mayoría de las propuestas late la
que muchas de las propuestas que vamos necesidad de adaptar el sistema sanitario
a hacer no son “ocurrencias”, sino que a los cambios de la sociedad española, muy
se enmarcan en una larga relación de distinta a la de 1986, lo que probablemente
propuestas reformistas para el Sistema motiva que se encuentre una notable
Nacional de Salud. coincidencia en muchas de las propuestas:
329
Elola Somoza, FJ, Crisis y Reforma de la Asistencia Sanitaria Pública en España (1983-1990)
Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1991
330
20 años, 20 temas, Círculo de Empresarios, 1997
331
La Modernización de la Sanidad Pública en el Mundo
Arthur Andersen-SmithKline Beecham, 1997
332
Alternativas de reforma para la sanidad pública, Círculo de Empresarios, diciembre 1998
333
Elola, J, Política Sanitaria Española
Díaz de Santos, 2001
334
La Administración Pública que España necesita, Círculo de Empresarios, 2007
335
Perona, JL, Mitos y paradojas de la sanidad en España. Una visión crítica
Círculo de Sanidad, 2007
336
Sostenibilidad financiera del sistema sanitario, Antares Consulting, 2010
337
El libro blanco sobre el sistema sanitario español, Academia Europea de Ciencias y Artes, 2011.
338
Un sistema sanitario sostenible, Círculo de Empresarios, 2012
339
El sistema sanitario público en España y sus comunidades autónomas, Fundación BBVA, 2013
340
Sanidad 2020, un futuro incierto, Círculo de Sanidad, 2013
341
Innovación y sostenibilidad, construyendo la sanidad del siglo XXI
Silo, Ministerio de Economía y Competitividad, Instituto de Salud Carlos III, Celgene, 2015
342
Los Retos del Sistema Nacional de Salud en la próxima legislatura, FACME, 2015
343
La sanidad no es moneda de cambio, Círculo de Sanidad, 2017
344
Sevilla, J, Riesgo, I, Qué está pasando con tu sanidad, Editorial Profit, 2018
345
Los retos del Sistema Nacional de Salud en la próxima legislatura, 2019-2023, FACME-Fundación IMAS, 2019
346
30 Mesures per Enfortir el Sistema de Salut, Comitè d’Experts per a la Transformació del Sistema Públic de Salut, 21 de
setembre de 2020
181
dotar de flexibilidad y autonomía de gestión Sin embargo, se da la paradoja de que

a los centros; medir y evaluar por resultados; el sistema ha manifestado un notable
creación de agencias independientes de inmovilismo, no siendo capaz de abordar
evaluación; desarrollar una gestión de las reformas precisas para corregir los
personal no burocrática, etc. desajustes detectados desde 1991.
Desde una perspectiva integral de la sanidad, incluyendo al sector privado

El sector privado Otro punto que tendremos en cuenta en las ara el sector privado: porque le permite
P
no suele ser tenido propuestas es un concepto integral de la aumentar su actividad; le ofrece un
en cuenta en los sanidad, incluyendo al sector privado, como importante aprendizaje al entrar en la
aportador de posibles soluciones, partiendo lógica del servicio público; y, le significa
planteamientos
del objetivo de optimizar el uso de todos ingresos, derivado de la remuneración de la
generales del
los recursos disponibles para mejorar la actividad
sistema sanitario, eficiencia y calidad del conjunto del sistema
se hace como si no ara el sector público, a través de la
P
sanitario.
existiera aportación del sector privado, le permite
Los planteamientos sobre el sector público y abordar ciertos problemas (las listas
las propuestas sobre el Sistema Nacional de de espera, por ejemplo, entre otros); la
Salud, en general, ignoran al sector privado. “competencia” de facto con el sector
privado permitirá también al sector público
Consideramos que esto es un error, por
aprender de ciertas prácticas de gestión del
varios motivos: el sector privado está ahí,
sector privado y a mejorar su eficiencia (hay
tiene sus recursos materiales y humanos
que recordar aquí que los monopolios, sean
y en algunos campos, como consultas
públicos o privados, no son buenos, salvo
médicas, urgencias, hospitalizaciones
que sean monopolios naturales, lo que no
y actividad quirúrgica, representa un
es el caso).
porcentaje no despreciable de la actividad;
y, el sector privado puede contribuir, con Lógicamente, la contribución del sector
sus recursos y organización, a resolver privado al servicio público, obliga al sector
problemas del servicio público. privado a adaptarse a ciertas regulaciones y
requerimientos del ámbito público.
Desde algunos ambientes se contempla
el sector privado como una amenaza al Cuando decimos que la colaboración del
sector sanitario público. No compartimos sector privado con el servicio público es
este punto de vista. El sector público está buena para el sector privado, lo decimos
muy consolidado -con grandes valores, como sector. No necesariamente tiene
conocimientos y profesionales- y no puede porqué ser bueno ni la opción preferente
estar amenazado, salvo que la ausencia de de todas y cada una de las empresas que
reformas lo debilite y lo convierta en algo operan en el mismo. Algunas pueden
ineficiente e irrelevante, lo que no tiene preferir- con toda legitimidad- trabajar
porqué ocurrir. exclusivamente en el ámbito privado. Pero
no debe olvidarse una realidad: en Europa,
Entendemos que las aportaciones del sector
los sistemas privados con más peso, lo
privado al servicio público son buenas tanto
logran mediante la colaboración con el
para el sector privado como para el público.
servicio público.
182
Desde las megatendencias del sector sanitario

Las tres principales fuerzas impulsoras de los cambios en sanidad, así como sus principales
atributos se presentan en la Tabla 34.
Tabla 34. Principales megatendencias en sanidad
Fuerzas impulsoras del cambio Principales atributos
Revolución asistencial Desarrollo de un modelo de atención sanitaria paciente

céntrico, como ocurre en otros sectores
Facilitado por la conectividad entre todos los stakeholders
del sistema y por grandes cambios en las tecnologías de la
información
Reformas regulatorias Los gobiernos están preocupados por contener los costes,
asegurando la calidad
Países desarrollados: poblaciones envejecidas
Países en desarrollo: enfermedades de la prosperidad
Impacto de la Nueva Ciencia La genómica está posibilitando los tratamientos de acuerdo
con las características de los pacientes
Personalización masiva en el horizonte
El péndulo está cambiando desde un enfoque hacia la
enfermedad hacia otro hacia la salud
Fuente: PwC (modificado)
¿Es la posición reformista la única existente?

Hemos visto que las propuestas reformistas En este documento, defendemos que las Ciertas posiciones,
tienen una larga tradición en el Sistema auténticas “esencias” del sistema son la en contra de las
Nacional de Salud, siendo muchos los grupos financiación pública, la cobertura universal y reformas
profesionales, empresariales y expertos que la organización descentralizada, no el marco
abogan por esas reformas. administrativo de gestión ni el régimen
burocrático del personal, a los que, por el
Pero no es la única posición. También hay
contrario, consideramos que son obstáculos
ciertas asociaciones profesionales y algunas
para un desarrollo y potenciación del Sistema
entidades sindicales que se oponen a las
Nacional de Salud.
reformas, por creer que desvirtúan la esencia
del Sistema Nacional de Salud. Estas posiciones Es por lo que nos atrevemos a decir que, el
tratan de mantener la gestión administrativa y cambio, la transformación profunda de nuestra
el régimen de personal vigentes, interpretando sanidad no es una opción. Es una necesidad
cualquier propuesta de cambio como una convertida en obligación, sobre todo desde
amenaza a las “esencias” del sistema. Incluso una posición de defensa del sistema sanitario
son reticentes ante algunas expresiones de público. En este momento, solo una política
autonomía profesional, como la gestión clínica. de reformas puede asegurar la calidad y la
También a las formas de colaboración público/ solidaridad del sistema, así como su adaptación
privada. a los nuevos retos. La mejor defensa hoy de la
sanidad como derecho es perfeccionarla con
profundas reformas comprometidas con el
interés general.
183
Unas reformas en el Sistema Nacional de Salud no sustituyen a

una Estrategia Nacional de Salud, ni viceversa
Una Estrategia Las reformas en el Sistema Nacional de na Estrategia de Salud no sustituye
U
Nacional de Salud es Salud deben enmarcarse en una Estrategia necesariamente a un plan de reformas
mucho más que un Nacional de Salud, aunque esta es mucho del sistema sanitario, ya que este tiene
más amplia (ya que incluiría acciones otras muchas valiosas funciones, aparte
plan de reformas en
también en las políticas fiscales, seguridad de la salud en general. Simplificando
el Sistema Nacional
viaria, de salubridad general, de control de la mucho podríamos decir que el fin de la
de Salud, pero no lo polución, seguridad alimentaria, educación asistencia sanitaria no es solo salvar
sustituye sanitaria, vigilancia epidemiológica, vidas. La asistencia médica posee otras
planificación urbana, salud ocupacional, etc.). valiosas funciones, como son, reducir
la incapacidad del enfermo, mitigar el
En España no hay una Estrategia Nacional
dolor, hacer las enfermedades más
de Salud, aunque hay estrategias en otros
soportables, resolver la incertidumbre,
muchos temas: Estrategia Nacional de
disminuir la inquietud física y emocional,
Seguridad, con sus desarrollos en materia
proveer confort. Los sistemas de salud
de seguridad aeroespacial, protección civil
no se legitiman en unos ideales sanitarios
y ciberseguridad (347); Estrategia de Acción
y políticos abstractos de crear salud o
Exterior (348); Estrategia Española de Ciencia y
eliminar desigualdades, generalmente
Tecnología y de Innovación (349). Hay también
ligados a acciones intersectoriales o a otro
otras en preparación: Turismo sostenible (350)
tipo de políticas no sanitarias, sino que se
y Diplomacia Humanitaria (351).
justifican socialmente por el cumplimiento
Lo que sí hay son estrategias nacionales de sus fines reales: cuidar, curar, prevenir,
La mejora de la
en muchas enfermedades o problemas de rehabilitar y tranquilizar.
salud y “salvar salud: Salud Mental, 2006 (actualización
vidas” no es la n conjunto de planes o estrategias sobre
U
2009); Ictus, 2009; Enfermedades raras,
única función de un enfermedades concretas no sustituyen ni
2009; Cáncer, 2010; Cuidados paliativos,
sistema sanitario a una Estrategia de Salud ni a un plan de
2011; Salud sexual y reproductiva, 2011;
reformas del sistema sanitario, lo cual, por
Cardiopatía isquémica, 2011; Diabetes, 2012;
supuesto, no les quita valor.
Abordaje cronicidad, 2012; Promoción salud y
prevención, 2013; EPOC, 2014; Enfermedades Las propuestas en las que nos vamos a
degenerativas, 2016; Seguridad del Paciente, concentrar en este capítulo tienen que ver
2016. con reformas en el Sistema Nacional de
Salud, entendiendo este en sentido amplio,
En resumen, lo que hay que decir es:
como el conjunto de servicios sanitarios con
n plan de reformas del Sistema Nacional
U financiación pública.
de Salud no sustituye a una Estrategia de
Salud, que es mucho más amplia.
347
El gobierno aprueba tres nuevas estrategias nacionales de seguridad
EFE, 12 abril, 2019
348
Estrategia de Acción Exterior
Ministerio de Asuntos Exteriores y Cooperación, 2015
349
Estrategia Española de Ciencia y Tecnología y de Innovación 2013-2020
Ministerio de Economía y Competitividad, 2012
350
Directrices generales de la Estrategia de Turismo Sostenible en España
Ministerio de Industria, Comercio y Turismo, enero 2019
351
España elaborará una Estrategia Nacional de Diplomacia Humanitaria
EFE, diciembre 2019
184
Los siete ejes de las propuestas

Hemos agrupado el conjunto de propuestas en siete grandes ejes, según se presentan en la
Figura 70.
Figura 70. Los 7 ejes estratégicos de las reformas
1
Un sistema
sanitario para
todos y que
7 cuente con todos
los agentes 2
Abierto y Orientado a
promotor de ciudadanos
innovación y y pacientes
desarrollo
Reformas
6 Sistema Nacional
de Salud 3
Eficiente y Que valora a los
transparente profesionales
5 4
Un modelo Con una
asistencial adaptado financiación
a las nuevas suficiente y con
necesidades y evaluación
demandas
sociales
Eje no 1. Un sistema sanitario para todos y que cuente con todos los agentes
Desde un punto de vista general, habíamos necesidades que se pusieron de manifiesto Contar con todos
detectado los siguientes problemas: durante la crisis del coronavirus. los agentes, un
éficits en la gobernanza del conjunto del
D uesto que el sector privado se ha
P tema clave. El
sistema. detectado como un elemento que puede sistema sanitario no
a necesidad de un plan urgente de
L
contribuir a mejoras en el servicio público, es solo un asunto
y es necesario reforzar la confianza por de los gobiernos
refuerzo del sistema sanitario público, tras
ambas partes, es preciso un plan que
los recortes 2010-2013, de los que todavía
siente las bases de esa colaboración.
no se ha recuperado por completo, y las
185
El planteamiento es impulsar tres iniciativas, según se puede ver en la Figura 71:
Figura 71. Eje nº1: Un sistema sanitario para todos y que cuente con todos los agentes
1
Un sistema
sanitario para
todos y que cuente
con todos los
Iniciativas
agentes
ejora de la gobernanza
M
del Sistema Nacional
de Salud
ejoras y refuerzo del

M
Reformas sector público
Sistema Nacional
de Salud arco de colaboración
M
del sector privado con
los servicios públicos
del Sistema Nacional
de Salud
Mejora de la gobernanza del Sistema Nacional de Salud

Un triple enfoque Este enfoque está basado en la experiencia más del Ministerio, sino que gozarían de
para la mejora de de otros países descentralizados, que autonomía (modelo AiReF) y dotadas de
la gobernanza en fían más al desarrollo de Agencias una gobernanza con participación de las
independientes cogobernadas, como comunidades autónomas y otros agentes,
el conjunto del
auténticos órganos de cohesión, que en de acuerdo con el tema (asociaciones
Sistema Nacional
otros elementos. de pacientes, sociedades científicas,
de Salud: Agencias colegios profesionales, sindicatos, etc.).
especializadas, Desde esta perspectiva, se incorporan tres
Su funcionamiento estaría basado en el
órgano de elementos, que integramos en un plan a
prestigio científico y profesional.
representación efectos de una visión general, pero que
somos conscientes de que podría dar origen rgano de representación de los distintos
Ó
y Consejo
a iniciativas diferenciadas: agentes del sector
Interterritorial
renovado reación de Agencias especializadas con
C Sería el equivalente al Consejo Consultivo del
autonomía Consejo Interterritorial, pero revitalizado, con
nueva composición y funciones. Constituiría
Agencia de Salud Pública
el auténtico órgano de participación de
gencia de Información, Evaluación y
A los distintos agentes en la marcha del
Calidad Sistema Nacional de Salud (Gobierno central,
comunidades autónomas, sociedades
Agencia de Evaluación de Tecnologías
científicas, asociaciones de pacientes,
Agencia de Recursos Humanos patronales del sector, colegios profesionales,
Las características de estas Agencias es sindicatos, etc.). Su informe sería preceptivo
que, aunque incardinadas en el Ministerio para una serie de temas tasados, que
de Sanidad, no serían una dirección general deberían ser fijados reglamentariamente.
186
Hay precedentes en algunas comunidades introduciéndolo en una nueva lógica de

autónomas de órganos similares. funcionamiento, basada en los acuerdos,
la coordinación y las acciones conjuntas,
eformas Consejo Interterritorial del
R
apoyándose mucho en la labor de las
Sistema Nacional de Salud
Agencias especializadas y del órgano de
Un Consejo Interterritorial renovado, pero no participación que se propone.
tanto por darle funciones ejecutivas, lo que
La Tabla 35 expone lo que pretende esta
no sería fácil respetando las competencias
iniciativa:
de las comunidades autónomas, sino
Tabla 35. Mejora de la gobernanza en el Sistema Nacional de Salud
Justificación Carencia de un modelo de gobernanza madura en el conjunto

Objetivos Dotar al Sistema Nacional de Salud de una gobernanza

madura que permita:
Basarse en los avances más actuales del conocimiento
científico
Implicar a todas las comunidades autónomas
Implicar al conjunto de agentes del sector
Dotar al conjunto del Sistema Nacional de Salud de
instrumentos eficaces de cohesión y coordinación
Agentes implicados A través de su participación en los distintos órganos y

agencias, todos los agentes implicados deberían participar
Recursos Independientemente de que en su momento habrá que

dotar de recursos económicos a las Agencias, el plan en sí
consumirá más recursos de negociación y organizativos que
económicos
Plazo Por el complejo proceso de negociación y determinados

cambios normativos que habrá que hacer, el plan es de plazo
medio: 3-5 años
Mejoras y refuerzo del sistema sanitario público

Se trataría de identificar una serie de Un posible refuerzo urgente que podría
necesidades urgentes del sector público y recibir el sector público sería:
realizar una inyección económica selectiva,
ontinuidad asistencial, mediante la
C
tanto en recursos materiales como
contratación de enfermeras de enlace
humanos.
Atención domiciliaria
187
Un resumen de esta iniciativa se presenta en la Tabla 36.
Tabla 36. Mejoras y refuerzo del sistema sanitario público
Justificación Necesidad de reforzar la moral del sector sanitario público,

tras los recortes y el stress de la pandemia
Objetivos Dotar al conjunto del Sistema Nacional de Salud de un

conjunto de mejoras en áreas críticas a identificar
Es importante que la aportación económica no sea en
genérico, sino para reforzar áreas críticas identificadas
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, Comunidades Autónomas, sociedades

científicas (FACME), colegios profesionales, asociaciones de
pacientes
Recursos Aquellos recursos económicos que puedan obtenerse,

incluyendo los de origen de la Unión Europea
Plazo Por las características del proyecto, este es de corto plazo
Marco de colaboración del sector privado con los servicios públicos del Sistema
Nacional de Salud
Recuperar la Se trataría de fijar unas reglas de juego para como de profundizar en la modernización
confianza: algo la participación del sector sanitario privado del modelo MUFACE, que debería tener
necesario para un en el servicio público, siempre en el marco de una mayor vinculación con el Ministerio de
la transparencia y las prioridades públicas, Sanidad.
nuevo marco de
partiendo de la filosofía de un refuerzo del
colaboración del n el mundo de la provisión que colabora
E
sistema público, que no sea excluyente de la
sector privado con con la prestación pública, tanto los
colaboración con el sistema privado, tanto
los servicios públicos conciertos singulares, como los ordinarios,
en el ámbito del aseguramiento como de la
las concesiones u otras fórmulas.
provisión.
Se trataría de iniciar un proceso de diálogo
Esto se planteará tanto:
abierto que fortalezca la confianza entre
n el mundo del seguro, buscando alguna
E las partes y que desemboque en un nuevo
fórmula de reconocimiento de la menor marco de colaboración.
utilización del sistema público por parte
Un resumen de esta iniciativa puede verse
de los más de 8 millones de personas con
en la Tabla 37.
seguro privado y doble aseguramiento, así
Tabla 37. M
arco de colaboración del sector privado con los servicios públicos del
Justificación No existen estas reglas de juego y hay mucha desconfianza
en este tema
Objetivos Dotar de un marco regulador de la contribución del sector

privado al servicio público
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas, empresas

privadas
Recursos Los recursos aquí son fundamentalmente de negociación y

esfuerzo regulador
Plazo Por las características del proyecto, este es de medio plazo
188
Eje no 2. Orientado a los ciudadanos y pacientes

En este apartado queremos hacer énfasis pacientes a todos lo niveles; y, la de impulsar
en tres necesidades: la de medir y tener la toma de decisiones compartidas.
en cuenta la experiencia del paciente en
La Figura 72 presenta las tres iniciativas a
el Sistema Nacional de Salud; la de regular
impulsar.
la participación de las asociaciones de
Figura 72. Eje nº2. Orientado a los ciudadanos y pacientes
2 Iniciativas
Orientado a
ciudadanos Medición de la experiencia
y pacientes del paciente
Regulación de la
participación de las
Reformas asociaciones de pacientes
Sistema Nacional en las distintas instancias
de Salud del Sistema Nacional de
Salud
Impulso a la toma de
decisiones compartidas
en la práctica médica
Medición de la experiencia del paciente

Esta iniciativa trata de definir unos Sin perjuicio de que se empiece antes, la La medición de
indicadores de la experiencia del paciente, publicación de estos indicadores podría la experiencia del
elaborados en colaboración con las ser parte de las labores de la Agencia de paciente, un tema
asociaciones de pacientes y otras entidades Información, Evaluación y Calidad.
clave
como FACME; y, dar publicidad de los
El contenido de esta iniciativa puede verse
resultados, permitiendo poder segmentar
en la Tabla 38.
y comparar por comunidades autónomas,
áreas e instituciones.
Tabla 38. Medición de la experiencia del paciente
Justificación En este momento no se presta suficiente atención a la

experiencia del paciente en el Sistema Nacional de Salud
Objetivos Crear unos indicadores y permitir a los distintos niveles

del sistema compararse en relación con la experiencia del
paciente
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas, asociaciones

de pacientes, FACME
Recursos Los recursos aquí son fundamentalmente de negociación,

diseño conceptual, soporte informático y esfuerzo regulador
189
Regulación de la participación de las asociaciones de pacientes en las distintas

Se trataría de regular la participación de las Un resumen de este planteamiento puede
asociaciones de pacientes en las distintas verse en la Tabla 39.
instancias del Sistema Nacional de Salud,
tanto a nivel central, como autonómico,
como a nivel de cada centro.
Las asociaciones Tabla 39. R

egulación de la participación de las asociaciones de pacientes en las
de pacientes, distintas instancias del Sistema Nacional de Salud
un necesario
Justificación Aunque las asociaciones de pacientes participan activamente
protagonismo ya en el Sistema Nacional de Salud, esta participación no
creciente está regulada, tiene altibajos según los distintos momentos
políticos y varía mucho de unas instituciones a otras
Objetivos Se trataría de regular la participación de las asociaciones de

pacientes en las distintas instancias del Sistema Nacional de
Salud
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, Comunidades Autónomas,

Asociaciones de Pacientes
Recursos Los recursos aquí son fundamentalmente de negociación

y esfuerzo regulador. Los requerimientos económicos son
mínimos
Impulso a la toma de decisiones compartidas en la práctica médica

La toma de decisiones compartidas – Aunque esto se acepta generalmente, su
integrar al paciente en el manejo de puesta en marcha requiere un proceso
su enfermedad, tomando decisiones de formación tanto de los profesionales
informadas sobre las alternativas como de los pacientes y el diseño de ciertas
disponibles en cada circunstancia- es uno de herramientas de apoyo.
los rasgos de la medicina del futuro.
El contenido de este Plan puede verse en la
Tabla 40.
Tabla 40. P
lan para impulsar la toma de decisiones compartidas en la práctica
médica
Justificación La necesidad de impulsar la aplicación de este principio, que
es básico en la medicina actual
Objetivos Se trataría de ayudar al sistema a dar un paso adelante en

la implantación de la toma de decisiones compartidas en la
práctica médica. Entre sus objetivos estaría también el diseñar
una serie de herramientas (folletos, videos, etc.) de facilitación
de la toma de decisiones compartidas
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas, asociaciones

de pacientes, Colegios de Médicos

diseño. Los requerimientos económicos son mínimos
190
Eje no 3. Que valora a los profesionales

En este apartado trataremos de incorporar de una política de personal moderna basada
soluciones a los muchos problemas en la gestión por competencias; y, por último,
detectados en el apartado de “Profundo un gran gap entre el nivel de formación y la
malestar profesional”, en el Capítulo sobre labor de las enfermeras en determinadas
los problemas del sistema. áreas son los principales problemas
detectados.
Una alta temporalidad; unos salarios que no
han recuperado los valores previos a la crisis; Esto nos ha llevado a definir cinco iniciativas,
la rigidez del régimen estatutario; la carencia según el esquema siguiente (Figura 73).
Figura 73. Eje nº3. Que valora a los profesionales
Iniciativas
L
ucha contra la temporalidad
en el Sistema Nacional de
Salud
Igualación de los salarios
profesionales a la situación
previa a los recortes
Reformas F
lexibilización y
Sistema Nacional modernización de las
de Salud 3 condiciones del régimen
laboral
Que valora a los
profesionales C
reación de una Agencia
(ampliamente participada)
de ayuda a las comunidades
para la mejora de la política
de personal
M
ejora de las competencias
profesionales de las
enfermeras, particularmente
en Atención Primaria
Lucha contra la temporalidad en el Sistema Nacional de Salud

Ya hemos visto como la temporalidad es, con a los interinos), tal y cómo se presenta La lucha contra
carácter crónico, una grave lacra del Sistema en la Tabla 41. Tal vez hay otras formas la temporalidad
Nacional de Salud. de arreglar el problema, que pueden se laboral en el sector
igualmente válidas, pero tienen que ser de
Por las características del sector (amplia sanitario: no es lo
efecto rápido. Un problema tan grave no
feminización, bajas laborales, etc.) una cierta único que hay que
admite soluciones a medio o largo plazo.
temporalidad siempre va a haber. Pero hacer en política de
estimamos que no tiene porqué superar el El planteamiento de las sucesivas OPEs ha personal pero es
5-7%, en ningún caso debe alcanzar las cifras demostrado ya, por sus largos plazos, no un tema previo a
próximas o que superan el 20-40% de la ser la herramienta adecuada para acabar resolver
situación actual. con la temporalidad. Nos acogemos así a la
propuesta de diversificación contractual en
Entendemos que la mejor y más rápida
el Sistema Nacional de Salud esbozada en el
forma de acabar con la temporalidad es la
Capítulo IV
oferta de un contrato laboral indefinido a
muchos de los temporales (particularmente
191
Tabla 41. Lucha contra la temporalidad en el Sistema Nacional de Salud
Justificación La temporalidad laboral es una lacra del actual sistema,

alcanzando en algunas instituciones y servicios el 40% o más
Objetivos Se trataría de impulsar medidas que, de forma rápida,

permitieran resolver este problema, sustituyendo la dicotomía
entre contratos temporales o plazas vitalicias “en propiedad”.
Para ello podría ofrecerse a los actuales temporales contratos
laborales indefinidos, sin perjuicio de la posterior convocatoria
de la plaza
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas, sindicatos,
colegios profesionales

diseño. Los requerimientos económicos son mínimos
Mejora del nivel retributivo de los médicos y otros profesionales sanitarios

El nivel retributivo Parece sorprendente plantear esto cuando un 20% por debajo de los salarios previos
de los profesionales: la situación económica está muy deteriorada a la crisis de 2008, es urgente revertir esta
un tema crítico, para tras la crisis del coronavirus. situación, aunque el planteamiento pueda
ser gradual. Cualquier incremento de la
atraer talento al Pero teniendo en cuenta, como hemos
financiación sanitaria pública debe priorizar
sector visto, el gran gap entre la retribución médica
el nivel retributivo de los profesionales.
y de otros profesionales con los países
europeos con los que competimos en la El contenido de este Plan se presenta en la
atracción de talento y que los salarios de Tabla 42.
los profesionales todavía están en torno a
Tabla 42. Mejora del nivel retributivo de los médicos y otros profesionales
Justificación El profundo deterioro que sufrieron los salarios profesionales,

muy particularmente de los médicos, tras la anterior crisis
Objetivos El criterio que debe prevalecer es el de recompensar de

manera diferenciada la cualificación y la responsabilidad
Agentes implicados Ministerio de Hacienda, Ministerio de Sanidad, comunidades

autónomas, sindicatos, colegios profesionales
Recursos Obviamente, esta operación no es gratuita y, dadas las

circunstancias económicas, debe ser gradual
Plazo Por las características del proyecto, este es de corto plazo, al

menos en su planteamiento
Flexibilización y modernización de las condiciones del régimen laboral

Se trataría de ir superando, de forma gradual, quieran constituirse en unidades de gestión
la situación no predominante en Europa clínica.
que representa que el personal del sistema
Por otra parte, el sistema ha entrado en
sanitario público tenga un régimen que los
crisis, ya que hay algunas comunidades
equipara a funcionarios. El planteamiento
(como Cataluña) desde hace muchos años
sería gradual, respetando los derechos
ya no realizan convocatorias de OPE’s. Muy
adquiridos y por iniciativa de los equipos
recientemente el Comité de Expertos creado
profesionales y multidisciplinares que
192
en la Generalitat de Cataluña recomienda avorecer la movilidad dentro del Sistema

F
priorizar el régimen laboral en las nuevas Nacional de Salud
contrataciones para todas las categorías
Para ello lo que se propone es diversificar
profesionales (garantizando los derechos del
los regímenes contractuales y separar el
personal estatutario) (352).
proceso de habilitación (mediante un sistema
Se propone un sistema que permita nacional), del de contratación (por cada una
garantizar: de las instituciones provisoras del Sistema
Nacional de Salud), algo similar a lo que ya
a diversidad de regímenes contractuales
L
existe en el National Health Service británico y
en el Sistema Nacional de Salud, algo
en Francia. Tanto en el Reino Unido, como en
similar a lo que se plantea para las
Francia e Italia han sido capaces de gestionar
Universidades, según hemos visto en el
una regulación de contrato médico nacional,
Capítulo IV (Profundo malestar profesional,
con importantes adaptaciones al hospital y
fundamentalmente médico)
puesto de trabajo (353).
arantizar una cualificación profesional
G
Este planteamiento se contempla en la
adecuada
Tabla 43.
l respeto a la capacidad de contratación
E
por los centros
Tabla 43. Flexibilización y modernización de las condiciones del régimen laboral
Justificación La anomalía que representa, en el contexto internacional,

el que el personal del servicio público de salud tenga la
condición de funcionarios o asimilados, así como la crisis
debido a que algunas comunidades ya no convocan OPEs
Objetivos El avance, de forma progresiva y respetando los derechos

adquiridos, hacia:
La diversificación contractual
La separación del régimen de habilitación (nacional) del de
contratación (por las distintas instituciones provisoras del
Sistema Nacional de Salud)
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas, sindicatos,

colegios profesionales, sociedades científicas, etc.
Recursos Este planteamiento requiere cuantiosos recursos

organizativos, de gestión y de negociación
Creación de una Agencia (ampliamente participada), de ayuda a las

comunidades autónomas para la mejora de la política de recursos humanos
La política de recursos humanos en sanidad cualquier organización sanitaria o incluso
es sumamente compleja: desarrollo de comunidades autónomas. Tampoco muchas
conceptos como gestión por competencias, veces los gobiernos por sí solos están en
incentivos, carrera profesional, contenido la mejor de las posiciones para avanzar en
del puesto del trabajo, etc. El dominio de estos conceptos.
tan variados temas no está al alcance de
352
30 Mesures per Enfortir el Sistema de Salut, Comitè d’Experts per a la Transofrmación del Sistema Públic de Salut, 21 de
setembre de 2020 (Punto 19, pág. 12)
353
Médicos en cinco Sistemas Sanitarios Integrados Europeos
Consejería de Salud y Bienestar Social de Castilla-La Mancha, 2009
https://homologacioneslatinmedica.files.wordpress.com/2010/11/sistema-laboral-medico-europa-2009.pdf, consultado
20 septiembre, 2020
193
Es por lo que este plan incluye la creación y llegar a recomendaciones para el conjunto
de una Agencia independiente participada de las comunidades, las cuales aplicarán
por el Gobierno central, las comunidades o no, a su criterio, estas recomendaciones
autónomas, las sociedades científicas y (Tabla 44).
otras entidades para compartir experiencias
Tabla 44. C
reación de un Agencia (ampliamente participada), de ayuda a las
comunidades autónomas para la mejora de la política de recursos humanos
Justificación La complejidad de las políticas de recursos humanos
en sanidad, que requiere un órgano independiente y
ampliamente participado, para efectuar recomendaciones
generales y evaluar experiencias
Objetivos Creación de una Agencia independiente ampliamente

participada, de asesoría a las comunidades autónomas en
materia de política de personal
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas, sociedades

científicas, …
Recursos Se trata no tanto de recursos económicos, como

organizativos y de coordinación
Mejora de las competencias profesionales de las enfermeras

(particularmente en Atención Primaria)
El refuerzo del papel Ya hemos visto como en Enfermería se da mucho más en labores de continuidad
un gap entre las competencias profesionales asistencial, seguimiento de pacientes
de las enfermeras:
y la actividad real. crónicos, atención domiciliaria e implicación
clave en la mejora
en la comunidad.
del modelo El abordaje de este tema es urgente,
asistencial particularmente en Atención Primaria, dónde El contenido de esta iniciativa puede verse
es preciso todo un rediseño de las labores en la Tabla 45.
del personal de enfermería, para implicarlo
Tabla 45. P
lan de mejora de las competencias profesionales de las enfermeras
(particularmente en Atención Primaria)
Justificación La necesidad de adecuar la cualificación de la enfermería a su
actividad real
Objetivos Mejorar y enriquecer la actividad profesional de la enfermería,

en beneficio del Sistema Nacional de Salud
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas, Consejo

General de Enfermería, sociedades científicas de Atención
Primaria, FACME
Recursos Se trata no tanto de recursos económicos, como

organizativos y de coordinación
194
Eje no 4. Con una financiación suficiente y con evaluación

Muchos de los temas sobre la financiación que se propone en este documento, en
de la sanidad están en relación con el nuevo los temas de financiación del sistema
modelo de financiación de las comunidades sanitario, ya que esto no puede quedar solo
autónomas. al criterio, sin informe previo, del Consejo de
Política Fiscal y Financiera.
Lógicamente, no vamos a sugerir cómo debe
ser ese modelo, pero sí queremos incidir en l necesario refuerzo de la Atención
E
varios hechos: Primaria.
a necesaria implicación del Consejo
L l refuerzo del fondo de cohesión, para el
E
Interterritorial del Sistema Nacional impulso de políticas comunes.
de Salud y, en su caso, del Órgano de
Esto nos ha llevado a definir cuatro iniciativas,
representación del conjunto del sector
según se presentan en la Figura 74.
Figura 74. Eje nº4. Con una financiación suficiente y con evaluación
Iniciativas
Pacto sobre criterios

generales de la
financiación pública de la
sanidad
Reformas Mejora de la financiación
Sistema Nacional de Atención Primaria
de Salud
Refuerzo del fondo de
cohesión
Programa UE por la
4 Salud y otros programas
comunitarios
Con una
financiación
suficiente y con
evaluación
Pacto sobre criterios generales de la financiación pública de la sanidad

No es posible en sanidad establecer un con las necesidades de la población y los
gasto público óptimo, pero sí es posible pacientes y el desarrollo de la tecnología.
hacer algunas aproximaciones en función
La idea es evitar el “café para todos” y utilizar
de la evolución del gasto sanitario en otros
la financiación selectiva para reformas que
países, de la marcha de la economía y de
aumenten la calidad y eficiencia del Sistema
los requerimientos del sistema, de acuerdo
Nacional de Salud.
195
También es posible cerrar un Pacto para que de financiación y, en su caso, los criterios de
el sistema sanitario se persone de alguna actuación ante el gasto sanitario.
manera ante el Consejo de Política Fiscal
El contenido de este Pacto puede verse en la
y Financiera para exponer las necesidades
Tabla 46.
Tabla 46. Pacto sobre criterios generales de la financiación pública de la sanidad
Justificación La necesidad de disponer de un horizonte consensuado en cuanto a la

financiación del sistema sanitario
Una mejora de la
Objetivos Lograr un Pacto entre los distintos grupos políticos en cuanto a los
financiación a partir requerimientos financieros del sector y la forma de actualizarlos y de
de las necesidades influir sobre el Consejo de Política Fiscal y Financiera
y de planes de
mejora concretos, Agentes implicados Grupos políticos, Ministerio de Sanidad, agentes del sector (sociedades
científicas, asociaciones de pacientes, empresas, etc.)
no para hacer “más
de los mismo” o Recursos La conclusión de este Pacto, a la vista de los problemas y necesidades
del sistema (listas de espera, retribuciones
como operaciones de los profesionales, acceso a nuevas terapias, et.), puede
de saneamiento llevar, más que probablemente, a hacer un planteamiento
de aumento de recursos financieros para el Sistema Nacional de Salud
Mejora de la financiación de Atención Primaria

Se sabía ya, pero quedó muy claro durante Primaria, comparándolos con la Atención
la crisis del coronavirus la necesidad de Especializada. Atención Primaria ha crecido
reforzar la Atención Primaria. menos que la especializada en la época
precrisis, sufrió más durante la crisis y se
La Figura 75 pone de manifiesto cómo
recupera mucho más lentamente en la
han evolucionado los gastos en Atención
época poscrisis.
Figura 75. Evolución del gasto sanitario público en hospitales y atención primaria
Aportación al gasto público en sanidad total consolidado

hospitales y Atención Primaria
Hospitales Atención Primaria
Fuente: Ministerio de Sanidad, Cuenta Satélite del Gasto Sanitario Público
196
El contenido de esta iniciativa se presenta en la Tabla 47.
Tabla 47. Mejora de la financiación de Atención Primaria
Justificación La necesidad de reforzar la Atención Primaria
Objetivos El aumento de la financiación de Atención Primaria,

ligándolo a una renovación de su actividad (dotación en TI,
telemedicina, énfasis en la monitorización de pacientes por
enfermería, atención domiciliaria, reforzar las actividades
comunitarias y de salud poblacional, etc.)
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas, FACME,

sociedades de primaria, asociaciones de pacientes, etc.
Recursos Este plan va a requerir una presupuestación, que habrá que

concretar, sin perjuicio de los esfuerzos organizativos y de
consenso necesarios
Refuerzo del fondo de cohesión

Con el fin de impulsar el desarrollo de ciertos alcance el 2% del gasto público en sanidad en
programas de alcance nacional (medicina cinco años, unos 1.500 millones de euros.
personalizada, inteligencia artificial, etc.).
El contenido de esta iniciativa se presenta en
Algunos (354) han llegado a proponer una la Tabla 48.
cuantificación de este fondo, para que
Tabla 48. Refuerzo del fondo de cohesión
Justificación La necesidad de poder impulsar financieramente ciertos

programas para el conjunto del Sistema Nacional de Salud
El refuerzo del
Objetivos La fijación de un presupuesto ligado al Consejo Interterritorial fondo de cohesión,
un instrumento
Agentes implicados Ministerio de Hacienda, Ministerio de Sanidad, comunidades fundamental para
autónomas,
impulsar programas
Recursos Esta iniciativa va a requerir una presupuestación, que habrá
que concretar, sin perjuicio de los esfuerzos organizativos y
de alcance nacional
de consenso necesarios
“Programa UE por la Salud” y otros programas comunitarios de apoyo a la salud

A raíz de la crisis de la COVID, Europa El programa “La UE por la Salud” (EU 4
concluyó que tiene que dar mayor prioridad Health) (355) definirá ámbitos de actuación
a la salud, disponer de sistemas sanitarios claves y contará con un presupuesto de
capaces de proporcionar una asistencia 9.400 millones de euros para el período
de vanguardia y estar preparados para 2021-2027. Las principales líneas de
reaccionar frente a las epidemias y otras actuación de este programa son:
amenazas para la salud.
354
José Martínez Olmos, intervención ante el Grupo de Sanidad y Salud Pública de la Comisión de Reconstrucción Social y
Económica del Congreso de los Diputados, 15 de junio, 2020
355
Propuesta del Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo relativo a la creación de un programa de acción de la Unión
en el ámbito de la salud para el período 2021-2027 y por el que se deroga el Reglamento nº 282/2014 (“programa La UE por
la Salud”)
Comisión Europea, Bruselas, 28.5.2020
COM (2020) 405 final
197
eguimiento de las amenazas

S Por supuesto, otros programas comunitarios
transfronterizas de salud podrán financiar acciones en el ámbito de
la salud, como el Mecanismo de Protección
acer los medicamentos disponibles y
H
Civil de la Unión (MPCU/rescEU); el Fondo
accesibles económicamente
Europeo de Desarrollo Regional (FEDER);
Fortalecimiento de los sistemas de salud el Fondo Social Europeo Plus (FSE+); el
Mecanismo de Recuperación y Resiliencia; el
Los Anexos del Reglamento (356) fija una lista
programa Horizonte Europa, que financiará
de posibles acciones admisibles a efectos
la investigación e innovación en el ámbito
de financiación, así como los indicadores
de la salud; el programa Europa Digital; y, el
para la evaluación del programa. Entre las
programa digital del Mecanismo “Conectar
posibles acciones están el refuerzo de los
Europa” 2 (MCE Digital).
sistemas sanitarios nacionales; acciones de
lucha contra el cáncer; acciones relativos Es fundamental que España como país y
a medicamentos, vacunas y productos el conjunto de comunidades autónomas
sanitarios; y, transformación digital de la y otras instituciones públicas y privadas
sanidad. se personen con programas e iniciativas
susceptibles de recibir esas ayudas (ver
Tabla 49).
Tabla 49. Programa La EU por la Salud y otros programas comunitarios
Justificación Necesidad de aprovechar las ventajas de los programas

comunitarios
Objetivos Obtener financiación, particularmente en el ámbito de

refuerzo del sistema sanitario y transformación digital de la
sanidad
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas, instituciones

públicas y privadas
Recursos Los recursos fundamentales proceden de la UE, aunque el

diseño de los proyectos también necesita recursos
Plazo Por las características del proyecto, este es de corto-medio

plazo
Eje no 5. Un modelo asistencial adaptado a las nuevas necesidades

y demandas sociales
El objetivo de los planes de este eje es segundo lugar, tratar de resolver ciertos
doble, por una parte, adaptar el modelo problemas que hemos visto para los
asistencial a la nueva sociedad y, en pacientes en el Capítulo IV.
356
Anexos al Reglamento “Programa La UE por la Salud”
COM (2020) 405 final, Annexes 1 to 2
198
De acuerdo con este planteamiento planteamos nueve iniciativas en este eje (Figura 76):
Figura 76. Eje nº5. Un modelo asistencial adaptado a las nuevas demandas sociales
Iniciativas
Plan sobre listas de espera

Impulso a las nuevas
formas de atención
lan sobre atención
P
médica de las residencias
elaciones sistema
R
Reformas sanitario y socio-sanitario
Sistema Nacional bservatorio de
O
de Salud inequidades de acceso a
arantía de acceso al
G
conjunto de las terapias
Un modelo
5 Plan de Atención Dental
asistencial adaptado
a las nuevas lan de actualización del
P
necesidades y parque tecnológico
demandas
sociales

Este Plan va destinado a acabar con una de implementado por las comunidades Las listas de espera:
las formas de deslegitimación del sistema autónomas. un planteamiento
más importantes, según hemos visto. puramente
Como hemos visto, todos los planes que se
La situación se ha agravado tras la pandemia han aplicado sobre las listas de espera en administrativo, sin
del coronavirus, puesto que significó que España tienen un punto en común: ninguno dar opción a los
la atención a los pacientes no COVID 19 se de ellos ha funcionado. pacientes, no dará
interrumpiera durante varios meses. resultados
El plan que se propone incorpora un
Se trata de definir las líneas maestras elemento nuevo: una vez superados
de un plan, que, en su aplicación, será los plazos razonables de espera en el
199
sistema público (a definir), el paciente de patología, según un listado que será

acudirá, por su propia iniciativa y sin más público. La transparencia debe presidir el
trámites, a alguno de los centros privados funcionamiento de este plan (Tabla 50).
acreditados para resolver ese tipo concreto
Tabla 50. Plan sobre listas de espera
Justificación La existencia crónica de largas listas de espera, que

contribuyen a deslegitimar el sistema
Objetivos El plan tendrá varios componentes:

Fijación de tiempos máximos aceptables por patologías y
procedimientos
Acuerdo sobre criterios de inclusión en listas de espera
(pactado con las sociedades científicas)
Establecimiento de incentivos para el sistema público
Acreditación de centros privados, en relación con el tipo de
actividad
Superado el tiempo máximo, el paciente podrá ir
directamente a un centro privado acreditado para ese
procedimiento
científicas, provisores privados
Recursos El esfuerzo de este plan es el de diseño y consenso, aunque

requerirá recursos económicos adicionales
Impulso a las nuevas formas de atención

Cambios en el Se trata avanzar en la renovación del modelo T elemedicina, por cuyo desarrollo hay que
modelo asistencial: asistencial, muy particularmente: apostar fuertemente, particularmente
redes asistenciales, después del coronavirus
reación de redes asistenciales, que se
C
telemedicina, configurarán en torno a los procesos Atención domiciliaria
atención domiciliaria, asistenciales y los servicios y unidades
ontinuidad asistencial,
C
continuidad clínicas se reorganizarán en función de
fundamentalmente mediante enfermeras
asistencial su contribución a esos procesos y serán
de enlace para pacientes crónicos
multidisciplinares y multinivel (atención
complejos que sigan su periplo a lo largo de
primaria, especializada, servicios sociales y
todo el sistema
sociosanitarios).
Tabla 51.
Tabla 51. Plan de impulso a las nuevas formas de atención
Justificación La necesidad de impulsar nuevas formas de atención
Objetivos Avanzar en los nuevos elementos del modelo asistencial

(redes asistenciales, telemedicina, atención domiciliaria,
continuidad asistencial)

científicas, provisores privados
Recursos El esfuerzo de este plan es el de diseño y consenso. Los

recursos económicos de este plan no son significativos
200
Plan sobre atención médica en las residencias de mayores y personas con

discapacidad
Las residencias de mayores fueron el Teniendo en cuenta que por encima Las residencias de
escenario de lo peor en la pasada pandemia del 70% de los residentes de las mayores deben
del coronavirus. residencias de mayores tienen alguna o plantear la atención
varias enfermedades crónicas y están sanitaria adecuada
Miles de mayores murieron sin asistencia
polimedicados, es muy importante fijar de sus residentes
(incluyendo sedación) y solos.
los criterios de conexión con el sistema
El problema tuvo su origen en dos hechos: sanitario.
1. La no identificación de estos residentes
El contenido de este Plan se expone en la
como grupo de riesgo; y 2. El diseño no
Tabla 52.
correcto del apoyo del sistema sanitario a las
residencias.
Tabla 52. Plan sobre atención médica en las residencias de mayores y personas con
discapacidad
Justificación Articular de manera adecuada la atención médica a las
residencias de mayores y de personas con discapacidad,
así como las relaciones de estas instituciones con el sistema
sanitario
Objetivos Establecer los siguiente:

Criterios mínimos de dotación en las residencias (oxígeno,
medicamentos básicos, etc.)
Criterios mínimos de atención médica o de enfermería,
propia o mediante acuerdos con otras instituciones
Protocolo de relaciones con los dispositivos asistenciales del
Área (Atención Primaria, Hospitales)

científicas, Asociación de Empresas de Servicios para la
Dependencia (AESTE), asociaciones de pacientes

201
Relaciones sistema sanitario y dispositivos sociales y sociosanitarios

Por las características de los pacientes Dicha iniciativa pretende definir un protocolo
predominantes -muchos crónicos y algunos de relaciones entre estas instituciones,
crónicos complejos y vulnerables- será preservando la continuidad asistencial
cada vez más común el moverse entre los (Tabla 53).
servicios sanitarios y los servicios sociales y
sociosanitarios.
Tabla 53. Relaciones del sistema sanitario con los recursos sociales y sociosantarios
Justificación El periplo continuo de algunos pacientes entre los servicios

sanitarios y los sociales y sociosanitarios obliga a la facilitación
de esas relaciones
Objetivos Definir un sistema de relaciones entre los servicios sanitarios

y los sociales y sociosanitarios, preservando la continuidad
asistencial
Establecer los siguiente:
Un registro de los servicios sociales y sociosanitarios del
área, que deberá ser conocida por los servicios sanitarios
Un protocolo de relaciones
Una garantía de la continuidad asistencial entre estos
centros, especialmente para los crónicos complejos
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas,

ayuntamientos, sociedades científicas, asociaciones de
pacientes

Observatorio de inequidades de acceso a determinadas terapias

Como hemos visto en el apartado Se trata de crear un Observatorio de
correspondiente, para la misma patología seguimiento de esa realidad, que difundirá
existen grandes disparidades territoriales, de periódicamente sus resultados, de tal
área y de hospital en su abordaje. manera que se puedan tomar medidas
(Tabla 54).
Tabla 54. Observatorio de inequidades de acceso a determinadas terapias
Justificación Grandes desigualdades no justificadas en el abordaje de las

mismas patologías
Objetivos Se trata de asegurar el cumplimiento de la cartera común

en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, para lo cual se
creará un Observatorio de seguimiento de aquellas patologías
en las que se haya detectado más desigualdades.
Los resultados del Observatorio serán hechos públicos

científicas, asociaciones de pacientes

202
Garantía de acceso al conjunto de las terapias

En el caso concreto de los medicamentos Precios de los medicamentos o de las
puede haber grandes diferencias en el propias Comisiones Autonómicas y
acceso entre unas comunidades a otras e hospitalarias, que introducen retrasos
incluso por áreas y hospitales. adicionales.
Los retrasos, como hemos visto, pueden El planteamiento para abordar este
venir de la actividad de la Comisión de problema puede verse en la Tabla 55.
Tabla 55. Plan de garantía de acceso al conjunto de las terapias No puede haber
diferencias entre
Justificación Existen grandes desigualdades en el acceso a las terapias con
medicamentos en el conjunto del territorio nacional comunidades,
hospitales y áreas
Objetivos Se trata de asegurar un rápido acceso de los medicamentos,
una vez que su coste/efectividad ha sido demostrada. en el acceso a los
Para ello, estas diferencias se seguirán desde el Observatorio medicamentos
de inequidades y la información hecha pública.
Igualmente, se revisará el rol de las Comisiones Autonómicas
y Hospitalarias de medicamentos, para asegurar que su
actividad no quiebre el principio de acceso a las terapias.
científicas, asociaciones de pacientes

Plan de Atención Dental

España es de los países de la Unión Europea y, probablemente, como hacen algunas
que menos gasto público dedica a la comunidades autónomas, como el País
atención dental. Vasco y Andalucía, no tanto creando
dispositivos públicos propios, sino llegando a
Una equiparación con los países más
acuerdos con dentistas y redes de atención
avanzados de Europa obliga a superar esta
dental.
situación.
Lógicamente, por el coste de esta operación,
Tabla 56.
esto solo puede hacerse de forma progresiva
Tabla 56. Plan de Atención Dental Un replanteamiento

del servicio público
Justificación Insuficiente, en términos de la UE, cobertura pública de la
atención dental
de la atención dental
es necesario
Objetivos Definir un plan de progresiva cobertura pública de la atención
dental, basándose en acuerdos con dentistas y redes de
centros dentales
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas, Consejo

General de Dentistas, redes de dentistas, asociaciones de
pacientes
Recursos Los recursos económicos necesarios para este plan pueden

llegar a ser cuantiosos, por lo que es preciso necesariamente
diseñar un plan multi-anual
Plazo Por las características del proyecto, este es de largo plazo
203

La Salud Mental, Como hemos visto en el apartado de las Aunque hay una Estrategia de Salud Mental
siempre olvidada, inequidades, la Salud Mental es un mundo de 2006 (actualizada en 2009), el propósito
algo a superar lleno de inequidades. sería actualizarla, incorporando en su
elaboración a las asociaciones de pacientes,
En parte, la Salud Mental sufre todavía
que no habían estado implicadas en la
su origen de prestación no cubierta por el
edición anterior (Tabla 57).
sistema de Seguridad Social.
Tabla 57. Plan de Salud Mental
Justificación Deficiencias e inequidades en la atención a la salud mental
Objetivos Redefinir una estrategia nacional de Salud Mental,

actualizando la existente y reforzando la participación

Sociedad Española de Psiquiatría, Consejo de Psicólogos,
Sociedades de Atención Primaria, asociaciones de pacientes
Recursos El mayor esfuerzo es el de consenso e impulso político. No

obstante, hay también necesidades presupuestarias en este
campo, ya que se parte de un nivel muy bajo
Plazo Por las características del proyecto, este es de largo plazo
Plan de Actualización del Parque Tecnológico

Una especie de Como hemos visto en el apartado La idea sería aprovechar esta necesaria
plan RENNOVE correspondiente, la obsolescencia del parque renovación para hacer otras dos cosas,
de actualización tecnológico en España es un auténtico también necesarias: 1) la fijación de unos
problema. criterios generales de reposición; y, 2)
tecnológica en el
algunos criterios sobre la productividad y
sector sanitario
utilización de los equipos (Tabla 58).
público
Tabla 58. Plan de Actualización del Parque Tecnológico
Justificación Obsolescencia de los equipos en los hospitales públicos
Objetivos Realizar un plan de actualización, acompañado por unos

criterios de reposición de los distintos equipos, así como
estándares de productividad y utilización

FENIN
Recursos FENIN tiene calculado el coste de la inversión de reposición

en 1.500 millones de euros, lo que se propone desarrollar en
cuatro anualidades
204
Eje no 6. Eficiente y transparente

Los planes de este eje pretenden un doble la transparencia del sistema en todos
fin: por una parte, impulsar un cambio de los aspectos, incluyendo los resultados
la forma de gestión de las instituciones asistenciales.
sanitarias hacia una configuración más
En este apartado se desarrollan cinco
empresarial y, en segundo lugar, favorecer
iniciativas, de acuerdo con la Figura 77.
Figura 77. Eje nº6. Eficiente y transparente
Iniciativas
P
rograma de autonomía
de gestión de las
instituciones sanitarias
Impulso a la gestión clínica

Reformas
6 Sistema Nacional
de Salud
D
ifusión de los resultados
asistenciales
Eficiente y
transparente P
lan de información del
A
gencia de Información,
Evaluación y Calidad
Programa de autonomía de gestión de las instituciones sanitarias

De acuerdo con lo comentado en el capacidades equivalentes y una mayor
Capítulo V (Marco de gestión de las autonomía financiera y en el régimen de
instituciones sanitarias) se trataría de que personal.
las instituciones sanitarias provisoras (sean
El avance hacia la autonomía de gestión
hospitales, centros de salud, áreas sanitarias
de las instituciones sanitarias dependerá
o la organización que se decida) avancen
de las diferentes comunidades que pueden
en su capacidad de gestión, mediante
imprimir distinto ritmo y características a
la adquisición de personalidad jurídica o
este cambio.
205
Tal vez fuera conveniente crear una plataforma cambio, creando recomendaciones, análisis de
ampliamente participada por gobiernos y experiencias, definición de mejores prácticas,
entidades del mundo sanitario para guiar este etc. (Tabla 59).
Avance hacia una Tabla 59. Programa de autonomía de gestión de las instituciones sanitarias
mayor autonomía
Justificación El actual marco administrativo no es el más idóneo para la
de los centros autonomía y eficiencia de las instituciones sanitarias
sanitarios, la
Objetivos Avanzar en el ámbito de autonomía de las organizaciones
necesidad de sanitarias, dotándolas de capacidad de gestión económica y
reactivar este de personal
cambio Agentes implicados FACME, sociedades científicas, comunidades autónomas,
escuelas de negocios
Recursos El recurso fundamental aquí no es tanto el económico como

el organizativo
Impulso a la gestión clínica

La gestión clínica: La idea sería impulsar la creación de Para ello se propone la creación de una
una necesaria unidades de gestión clínica, entendida esta plataforma ampliamente participada
transferencia como la transferencia de responsabilidad de apoyo y tutela al desarrollo de estas
organizativa y de gestión a los profesionales, iniciativas.
controlada de
e incentivos basados en resultados.
responsabilidad a El planteamiento se presenta en la Tabla 60.
los profesionales
Tabla 60. Impulso a la gestión clínica
Justificación La necesidad de implicar a los profesionales en la gestión en

sentido amplio
Objetivos Diseñar unos criterios de funcionamiento de unidades de

gestión clínica, identificar mejores prácticas y crear un órgano
de apoyo a la creación y desarrollo de esas unidades
Agentes implicados FACME, sociedades científicas, comunidades autónomas,


el organizativo
206
Difusión resultados asistenciales

En la actualidad la mayor parte de la compararse entre comunidades, áreas,
información que se difunde del sistema tiene instituciones sanitarias e incluso servicios,
que ver con recursos y actividad. incluyendo al sector privado
Es fundamental incorporar la información El planteamiento se expone en la Tabla 61.
por resultados, de tal manera que puedan
Tabla 61. Programa de difusión de resultados asistenciales La transparencia

a nivel de los
Justificación Actualmente la mayor parte de la información del sistema
tiene que ver con recursos y actividad
resultados, una
necesidad
Objetivos Diseñar unos criterios de medición de los resultados
asistenciales y difundir sus resultados por comunidades
autónomas, áreas e instituciones. La difusión de estos
resultados correspondería a la Agencia de Información,
Evaluación y Calidad


el organizativo, sin perjuicio de que tiene que haber un mínimo
de soporte al desarrollo del Plan
Plan de información del Sistema Nacional de Salud

Una de las enseñanzas de la crisis de la en proceso de implantación en otros muchos
pandemia del coronavirus es que no había países e incluso en algunas comunidades
un plan de información en el Sistema autónomas españolas.
Nacional de Salud, basado en estándares,
Este plan de información quiere rellenar ese
algo similar al modelo FHIR, que tuvo su
hueco, según se expone en la Tabla 62.
origen en Estados Unidos, pero ahora está
Tabla 62. Plan de Información del Sistema Nacional de Salud La pandemia ha

dejado claro la
Justificación Como quedó claro durante la crisis de la pandemia, el sistema
carece de un sistema de información
necesidad de un
Plan de Información
Objetivos Diseñar unos criterios que permitan avanzar a un plan de
información del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el del Sistema Nacional
modelo FHIR o similares de Salud
científicas, empresas especializadas

el organizativo, sin perjuicio de que tiene que haber un mínimo
de soporte al desarrollo del Plan
207
Agencia de Información, Evaluación y Calidad

La carencia de una Agencia de Información, Esto, entre otras cosas, impide sacar una
similar a la que existe en otros muchos de las grandes ventajas de los sistemas
países, incluso con sistemas sanitarios descentralizados: la posibilidad de comparar
descentralizados, es un hecho muy llamativo experiencias en base a resultados y la
en el Sistema Nacional de Salud. emulación.
La creación de esta Agencia pretende
responder a este déficit (Tabla 63).
Agencia de Tabla 63. Agencia de Información, Evaluación y Calidad

Información,
Justificación Carencia de una Agencia de estas características en el
Evaluación y Calidad, Sistema Nacional de Salud, lo que impide analizar y comparar
una herramienta resultados
importante, que Objetivos Creación de una Agencia autónoma, ampliamente participada
muchos otros países en su gobernanza, que se ocupe de la difusión de información
fiable del conjunto del Sistema Nacional de Salud, tanto
tienen financiera como asistencial (y tanto de recursos, como de
actividad, como de resultados)

Recursos Pendiente de presupuestación, aunque, como es lógico, la

Agencia debe disponer de una sede, de un personal y de una
previsión de gastos de funcionamiento
Eje no 7. Abierto y promotor de innovación y desarrollo

En nuestros deseos aspiracionales se contribución al cambio de modelo de
encuentra un sistema sanitario abierto a desarrollo español hacia la sociedad del
la innovación y promotor de innovación conocimiento.
y desarrollo, capaz de atraer inversiones
Desde esta perspectiva se plantean cinco
nacionales y extranjeras y realizar una
iniciativas, de acuerdo con la Figura 78.
Figura 78. Eje nº7. Abierto y promotor de innovación y desarrollo
Iniciativas
7 lan Estratégico de Medicina

P
Abierto y Personalizada de Precisión
promotor de
innovación y lan de Tecnologías de la
P
desarrollo información en salud
Reformas Incorporación de empresas

Sistema Nacional a las labores de I+D+i en el
de Salud
reación de una red de
C
incubadoras biosanitarias
lan de potenciación de la
P
investigación clínica
rticulación de las relaciones

A
ciencia-decisores políticos
208
Plan Estratégico de Medicina Personalizada de Precisión

Como se ha comentado en el El objetivo de este plan es impulsar las
correspondiente apartado, la medicina de terapias avanzadas y la medicina de
precisión, en ausencia de un plan, está precisión y hacerlo como una prestación del
teniendo un desarrollo no homogéneo en Sistema Nacional de Salud (Tabla 64).
las distintas comunidades autónomas.
Tampoco existe una cartera de servicios en
relación con ese plan.
Tabla 64. Plan Estratégico de Medicina Personalizada de Precisión
Justificación Desarrollo irregular de las terapias avanzadas y la medicina de

precisión en el Sistema Nacional de Salud
Objetivos Desarrollo de un Plan Estratégico de Medicina de Precisión,

siguiendo las recomendaciones de la Comisión del Senado y
de algunas entidades representativas

patronales del sector (Farmaindustria, FENIN), asociaciones de
pacientes
Recursos Lo más costoso no es la elaboración del Plan, sino su

implementación. Lógicamente, el Plan debe disponer de una
Memoria Económica
Plan Estratégico de Tecnologías de la Información en Salud

Aunque se han dado pasos importantes Por otra parte, este plan requiere la
en la implantación de las tecnologías de consideración de nuevos temas, como
la información en nuestro país (historia la Inteligencia Artificial, el Big Data, el
clínica electrónica, receta electrónica, etc.), lo Blockchain, la robotización y la telemedicina.
cierto es que se ha hecho en ausencia de un El planteamiento general se expone en la
plan, por lo que ciertos problemas, como la Tabla 65.
interoperabilidad, no fueron contemplados.
Tabla 65. Plan Estratégico de Tecnologías de la Información en Salud El Plan Estratégico

de Tecnologías
Justificación Ausencia de un Plan Estratégico de Tecnologías de la
Información en el Sistema Nacional de Salud
de la Información
en Salud, una vieja
Objetivos Desarrollo de un Plan Estratégico de Tecnologías de la
Información en Salud, que incorpore los planteamientos sobre aspiración, que no
Inteligencia Artificial, Big Data, Blockchain, robotización y puede ser sustituido
telemedicina
por avances
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas, Sociedad parciales
Española de Informática de la Salud, FENIN, AMETIC, Comisión
Europea
Recursos Lo más costoso no es la elaboración del Plan, sino su

implementación. Lógicamente, el Plan debe disponer de una
Memoria Económica
209
Incorporación de empresas a las labores del I+D+i al sistema sanitario

Dentro de la organización de la investigación y desarrollo en el Sistema Nacional de Salud, la
incorporación de empresas es, posiblemente, uno de los déficits.
Este plan pretende impulsar esta colaboración (Tabla 66).
Tabla 66. Incorporación de empresas a las labores del I+D+i del sistema sanitario
Justificación Insuficiente incorporación de empresas a las labores de I+D+i

al Sistema Nacional de Salud
Objetivos Diseñar un modelo e impulsar un plan que atraiga empresas

a la colaboración con las labores de I+D+i en el Sistema
Nacional de Salud

destacadas que hayan venido colaborando con el Sistema
Nacional de Salud, Farmaindustria, FENIN, AMETIC
Recursos Unos pocos recursos económicos para dar apoyo a la

elaboración del plan
Creación de una red de incubadoras biosanitarias

Superar la simple El propósito es valorar la actividad en y tecnológicos (357, 358, 359, 360) la idea es activar
actividad de I+D+i no solo por las publicaciones sino la participación en las mismas del sector
publicaciones, para también por las patentes y las iniciativas sanitario, así como la creación de otras
generar la creación empresariales que surgen como iniciativas de este tipo.
consecuencia de esa actividad
de empresas La iniciativa que se expone en la Tabla 67
Aunque hay muchas incubadoras pretende llenar ese hueco.
generalmente ligadas a parques científicos
Tabla 67. Creación de una red de incubadoras biosanitarias
Justificación Dar un impulso al nacimiento de iniciativas empresariales

como consecuencia de la investigación científica en el mundo
sanitario
Objetivos Desarrollo de nuevas incubadoras

destacadas que hayan venido colaborando con el Sistema
Nacional de Salud, Farmaindustria, FENIN, AMETIC, Hospitales
Recursos Unos pocos recursos económicos para dar apoyo a la

elaboración del plan. El coste es la implantación.
357
Extremadura: https://www.extremaduraavante.es/project/bioincubadora/, consultado 3 agosto, 2020
358
Castilla y León, https://empresas.jcyl.es/web/es/suelo-industrial-tecnologico/bioincubadora.html, consultado 3 agosto,
2020
359
Cataluña: Bioincubadora PCB-Santander: https://www.ovtt.org/destacados/bioincubadora-pcb-santander, Biopol’H: http://
diccionario.sensagent.com/Biopol%27h/es-es/, consultado 3 agosto, 2020
360
Andalucía: Parque Tecnológico de la Salud de Granada: https://www.ptsgranada.com, consultado 3 de agosto 2020
210
Plan de potenciación de la investigación clínica

Aunque nuestro país es ya una potencia en los ensayos clínicos, así como de las
investigación clínica y dispone de elementos tasas de reclutamiento y la velocidad de
competitivos muy interesantes que reclutamiento, junto con la incorporación de
justifican ese hecho, se trata de consolidar y nuevos centros públicos y privados a esta
mejorar esa posición. actividad y el esfuerzo para situar a nuestros
profesionales en los comités directivos de los
Para ello se propone la mejora de los
ensayos clínicos a nivel mundial.
principales indicadores de tiempos
asociados a la puesta en marcha de La iniciativa se expone en la Tabla 68.
Tabla 68. Plan de potenciación de la investigación clínica La legítima

aspiración de
Justificación Consolidar y mejorar la posición de liderazgo de España en
investigación clínica
España de
convertirse en
Objetivos Mejorar los principales indicadores ligados al éxito de la
investigación clínica y situar a nuestros profesionales en una potencia en
posiciones de liderazgo al máximo nivel en los ensayos investigación clínica
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas,
Farmaindustria, Plataforma de medicamentos innovadores,
clínicos destacados en esta actividad
Recursos Los recursos son más los organizativos y de diseño que

económicos
Articulación relaciones ciencia-decisores políticos

Una de las cosas que quedó claro durante la Nos preocupa ahora el Sistema Nacional de
pandemia es la falta de articulación de las Salud, como organización del conocimiento,
relaciones ciencia-decisores políticos. Este que debe establecer unas relaciones con los
es un problema nacional. decisores políticos, fundamentalmente en su
vertiente clínica y asistencial.
Este planteamiento se expone en la Tabla 69.
Tabla 69. Plan para la articulación relaciones ciencia-decisores políticos
Justificación Ausencia de unas relaciones articuladas ciencia-decisores

políticos que implique al Sistema Nacional de Salud
Objetivos Articular esas relaciones, para lo cual se creará una especie

de Consejo Asesor Científico del Sistema Nacional de Salud,
que emitirá sus informes y asesorará a los decisores políticos
en los múltiples temas en los que las decisiones políticas
tienen que apoyarse en el conocimiento científico
Agentes implicados Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas, FACME y

sociedades científicas
Recursos Los recursos económicos para este proyecto son de poca

relevancia
211
Un resumen de las iniciativas propuestas

El planteamiento esbozado contiene 7 Por eso nos interesa resaltar aquellas
ejes de transformación y 35 iniciativas. medidas que nos parecen más importantes.
Pero no todas son de igual importancia. Esto lo tratamos de representar en la
La complejidad del sistema sanitario hace Figura 79. De las 35 medidas hay 15 que
que se puedan abordar muchos planes sin consideramos fundamentales.
enfrentarse a lo fundamental, en cuyo caso
el resultado en cuanto a transformación real
del sistema puede ser mínimo.
Figura 79. Medidas fundamentales de las propuestas
Un sistema sanitaria para todos y

que cuente con todos los agentes
Orientado a ciudadanos 1 Nuevo modelo de gobernanza
Marco de colaboración público/privada
y pacientes
Participación asociaciones de pacientes 2 Que valora a los profesionales
Lucha contra la temporalidad laboral
Con una financiación suficiente 3 Mejora salaries profesionales

Flexibilización condiciones regimen laboral
y con evaluación
Pacto sobre criterios de financiación
Refuerzo fondo de cohesión
4 Un nuevo modelo asistencial
5
Impulso nuevas formas de atención
Eficiente y transparente Plan actualización parque tecnológico
Programa de autonomía de gestión de las
instituciones sanitarias
Plan del información del Sistema Nacional 6 Abierto y promotor de
de Salud innovación y desarrollo
7 Plan Estratégico de Medicina de Precisión
Plan de Tecnologías de la información en salud
Pero incluso quince medidas pueden parecer la Tabla 70. No es que las demás sean
muchas, ¿cuáles serían las auténticamente irrelevantes, pero, si no se abordan esas,
críticas? Si tuviéramos que contestar a esta la influencia sobre la transformación del
pregunta nos referiríamos a las cinco de sistema será más que limitada.
Tabla 70. Medidas clave de transformación del sistema
Medidas clave de transformación del sistema
Nuevo modelo de gobernanza

Marco de colaboración público/privada
Flexibilización condiciones régimen laboral de los profesionales
Autonomía de gestión de las instituciones sanitarias (personalidad jurídica o capacidades
equivalentes)
Medir resultados, comparar e incorporar las mejores experiencias
212
Capítulo 8
La crisis del
coronavirus
exige acciones
a corto plazo
214
La crisis del coronavirus exige acciones

a corto plazo
La necesidad de acciones a corto plazo, tras la pandemia
Muchas de las iniciativas esbozadas en Es por eso necesario poner en marcha con La pandemia ha
este documento no son de corto plazo, urgencia ciertas acciones, también como dejado claro la
ya que requieren maduración, diálogo, demostración de que la sociedad es sensible necesidad de
acuerdos, diseño técnico y, en algunos casos, a los retos del Sistema Nacional de Salud
algunas medidas
desarrollos normativos. puestos de manifiesto durante la pandemia.
a corto plazo, sin
No obstante, tras el esfuerzo de la pandemia De acuerdo con los plazos fijados en sus perjuicio de las
del coronavirus, el sistema sanitario apartados correspondientes, estimamos que reformas a
necesita algún refuerzo inmediato, como son planes urgentes, aquellos que pueden medio-largo plazo
demostración de la alta valoración social hacerse frente en poco tiempo y respondan
a la que su comportamiento durante la a inquietudes y preocupaciones de los
pandemia le ha hecho acreedor, y, asimismo, pacientes o profesionales.
como demostración de la necesidad de
Desde este punto de vista, nos parecen
abordar ciertos problemas que se han
planes urgentes los que se enumeran en la
puesto más en evidencia durante la crisis.
Figura 80:
Figura 80. Planes a corto plazo en el Sistema Nacional de Salud
Agencia de Salud Pública Avance en la participación

de las asociaciones de
Plan urgente frente al posible
pacientes en las distintas
rebrote de la pandemia
instancias del Sistema
Plan urgente de mejora y refuerzo Nacional de Salud
del sector sanitario público 1
Un sistema
sanitario para
todos y que
7 cuente con todos
los agentes 2
Abierto y Orientado a
promotor de ciudadanos Lucha contra la
innovación y y pacientes temporalidad laboral
desarrollo
Mejora del nivel retributivo
Plan sobre listas de de los médicos y otros
espera Reformas profesionales
Plan sobre atención 6 Sistema Nacional
de Salud 3 Mejora de las
Eficiente y Que valora a los
médica en las transparente profesionales competencias
residencias de profesionales de las
mayores y personas enfermeras
con discapacidad 5 4
Observatorio 5Un modelo
asistencial adaptado
Con una
financiación
de inequidades a las nuevas suficiente y con
de acceso a necesidades y evaluación
demandas
determinadas sociales
terapias Plan urgente de mejora
de la financiación de la
Plan de actualización Atención Primaria
del parque
tecnológico
215
Capítulo 8. La crisis del coronavirus exige acciones a corto plazo
Razones que nos llevan a identificar estas iniciativas como

urgentes
Las razones que nos llevan a identificar urgencia por parte del sector, importancia,
estos Planes como urgentes y de corto plazo ausencia de demasiada complejidad para
se exponen en la Tabla 71. Los criterios su puesta en marcha y, a poder ser, sin
fundamentales que se han considerado necesidad de grandes cambios legislativos.
en esta selección son los de valoración de
Tabla 71. Razones de la selección de los planes a corto plazo
Iniciativa Razones
Agencia de Salud Pública Aunque en este documento se plantea un modelo

de gobernanza basado, entre otras cosas, en varias
Agencias especializadas y autónomas, la de Salud
Pública es una urgencia
Plan urgente frente al posible rebrote de la Una amenaza no descartada y frente a la que
pandemia tenemos que estar preparados
Plan urgente de mejora y refuerzo del sector Fue una de las enseñanzas a las que se llegó tras la
sanitario público crisis del coronavirus
No requiere cambios legislativos
Regulación de la participación de las s importante para la mejora del sistema

E
asociaciones de pacientes en las distintas uede requerir cambios legales, si bien pueden
P
instancias del Sistema Nacional de Salud darse pasos previos en esa dirección
Lucha contra la temporalidad laboral Es una lacra del sistema que hay que abordar
Mejora del nivel retributivo de los médicos y e vive en el sector como una necesidad
S
otros profesionales arece lógico después de la entrega del personal
P
en la crisis del coronavirus
Mejora de las competencias profesionales de Permite abordar otras muchas reformas, como la
las enfermeras mejora de la Atención Primaria o la orientación a
crónicos
Plan urgente de la financiación de Atención La necesidad de mejora de Atención Primaria fue
Primaria también una de las enseñanzas de la crisis del
coronavirus
Plan sobre listas de espera Situación mala, agravada por la crisis de la pandemia
Plan sobre atención médica a las residencias Verdadera urgencia. Otra de las enseñanzas de la
crisis de la pandemia
No requiere ningún cambio legislativo mayor
Observatorio de inequidades de acceso a Las inequidades son un elemento de deslegitimación

determinadas terapias del sistema
Plan de actualización del parque tecnológico Urgente, dada la obsolescencia del equipamiento
216
Capítulo 9
Vuelta a los
problemas para
los pacientes
y profesionales:
acciones
urgentes
218
Vuelta a los problemas para los pacientes

y profesionales: acciones urgentes
Un documento desde los problemas
Si por algo nos gustaría que se caracterizara Reconstrucción Social y Económica del
este informe es por su sensibilidad ante los Congreso de los Diputados (361). Veamos
problemas de los pacientes y profesionales. las veces que aparecen conceptos como
gobernanza, transformación digital y
Es tal la complejidad del sistema sanitario
financiación:
(gobernanza, financiación, políticas de
recursos humanos, tecnologías de la Gobernanza, 11 veces
información, avances tecnológicos, etc.) que
Transformación digital, 27 veces
corremos el riesgo de perder la perspectiva
de los pacientes. Financiación, 28 veces
Somos conscientes de la dificultad de Revisemos ahora cuántas veces aparecen

los cambios en el sistema sanitario y la los conceptos de listas de espera, crónicos
dificultad de mover un sistema tan complejo. complejos u obsolescencia tecnológica:
No queremos parecer simplistas y proponer
Listas de espera, 0 veces
soluciones urgentes como si todo fuera fácil
en el sistema sanitario. Crónicos complejos, 0 veces
Pero, incluso conscientes de esa dificultad, Obsolescencia tecnológica, 0 veces

creemos que debemos poner los problemas Esto indica que, muchas veces, la
de los pacientes y de los profesionales en complejidad de un sistema puede
primer plano y tratar de hacer algunas hacer que nos concentremos en
propuestas a corto plazo en relación con problemas importantes, pero lejos de las
estos problemas, sin perjuicio de los cambios preocupaciones de aquellos a los que el
estratégicos que planteamos en el conjunto sistema va destinado.
del documento.
Además, la jerga política y de gestión puede
Como ejemplo de la distorsión de algunos hacer que este tipo de propuestas parezcan
análisis tomemos, por ejemplo, el muy alejadas de las preocupaciones de los
Dictamen aprobado por la Comisión para pacientes.
Un abordaje a los 7 problemas más graves detectados

Hemos dedicado el Capítulo 4 a la Y, sin caer en el simplismo, creemos que
identificación de los problemas más algunos de estos problemas requieren
graves para los pacientes y profesionales. soluciones rápidas. Este es el objetivo de
Queremos que este documento, aunque este capítulo.
trate todos los problemas, no pierda esta
perspectiva que nos parece fundamental.
Listas de espera
Las listas de espera, ya lo hemos visto, son las ponen en primer plano, como si fueran
una lacra de nuestro sistema sanitario, que poco importantes.
producen muchos problemas a los pacientes:
Hay que abordar el problema de las listas de
de evolución de la enfermedad, de angustia,
espera, ¿cómo?
de incertidumbre, de alteración de planes
personales y familiares. En primer lugar, estableciendo unos plazos
máximos razonables en las distintas
Sin embargo, algunos políticos y analistas
patologías, implicando en su elaboración a
tienden a ignorarlas y a despreciar a los que
361
Dictamen. Comisión para la Reconstrucción Social y Económica, 3 julio, 2020
http://www.congreso.es/docu/comisiones/reconstruccion/153_1_Dictamen.pdf, (consultado 21 julio, 2020)
219
Capítulo 9. Vuelta a los problemas para los pacientes y profesionales: acciones urgentes
las sociedades científicas y las asociaciones umentar recursos y actividad en el

A
de pacientes a nivel nacional. sistema público (trabajo de tarde o la forma
que se establezca).
En segundo lugar, llegando a un acuerdo
Listas de espera: político en cuanto al respeto de esos plazos oncertación tradicional con el sector
C
opción a los y un sistema de seguimiento. El sistema de privado, enviando “paquetes” de patologías.
pacientes seguimiento tiene que ser por patologías o
ando libertad al ciudadano para que,
D
procedimientos, con los objetivos máximos
una vez sobrepasado el tiempo de espera
de espera y la realidad en las distintas
establecido, pueda, a su elección, optar por
comunidades.
el centro, público o privado, que le ofrezca
También, ser conscientes de que la una solución rápida a su problema.
resolución del tema de las listas de espera
Lo importante es poner el tema de las
va a requerir financiación y dinero.
listas de espera en primer plano, tener unos
Por último, manos a la obra. En el Capítulo objetivos, observar el comportamiento de
4 hemos visto que, a nivel europeo, los las distintas medidas, ensayar con otras en
sistemas que introducen la opción por parte caso de fallos o ausencia del cumplimiento
del paciente son más eficaces en este tema de objetivos y, sobre todo, no considerar a
que los que introducen simples medidas las listas de espera una especie de “plaga
administrativas o regulatorias. De hecho, bíblica” con la que necesariamente hay que
España puede considerarse un ejemplo de convivir.
fracaso de las medidas administrativas. Pero
las opciones pueden ser muchas y variar por
comunidades:
Inadaptación a crónicos complejos

Crónicos complejos: Ya hemos visto que el sistema está Se trata, primero, de definir los “crónicos
la necesidad del preparado sobre todo para los agudos. Sin complejos” e identificarlos con nombres
gestor de casos embargo, los crónicos complejos son los y apellidos en todas las comunidades
que más sufren los gaps entre los distintos autónomas (esto se hará en colaboración
niveles del sistema y la falta de continuidad con las asociaciones de pacientes y las
asistencial. sociedades científicas).
Esto se traduce en retrasos, períodos Una vez identificados, a cada uno de
de desprotección, etc. ¿Qué solución ellos se les pondrá un “gestor de casos”
proponemos para esto? (normalmente una enfermera o, en alguno
casos, un trabajador social), cuya misión sea
Obviamente, debe impulsarse el enfoque
guiar, acompañar, hacer recomendaciones,
general de los cambios estratégicos
asegurar el acceso a la información, apoyar
del sistema en los diferentes planes de
a los distintos profesionales implicados en
orientación a crónicos que hemos visto. Eso
el tratamiento de ese paciente, todo ello en
conlleva una serie de medidas, no todas
el conjunto del sistema (atención primaria,
de corto plazo ni fáciles de implementar
especializada, servicios sociosanitarios y
(cambio de roles profesionales, tecnologías
sociales), para lo cual estará en contacto
de la información, etc.)
casi diario (telefónico, telemático o directo)
Pero, a corto plazo, hay una solución, ya tanto con el paciente como con su médico
ensayada en muchos sitios, que puede primario, los especialistas que lo llevan
contribuir a mejorar notablemente el y otros profesionales implicados en la
problema. asistencia a ese paciente.
220
Calidad desigual
La calidad desigual es la constante y no la Una vez establecidos esos rangos por Transparencia en
excepción en nuestro sistema sanitario, patologías, montar un sistema adecuado los resultados: el
como en cualquier otro, ya que son muchos de recogida de la información (incluyendo auténtico antídoto
los elementos que influyen en la práctica auditorías periódicas en cuanto a la forma de
frente a la calidad
clínica (hábitos profesionales, aspectos de recogida y calidad de la información).
desigual
formación, recursos, etc.).
Una vez establecido este sistema, se
Seguramente, pretender lograr una calidad procederá a su puesta en marcha en todo el
idéntica en todo el sistema sea una quimera, sistema público y el privado, particularmente
pero debe haber unos límites (en cuanto a en el que colabore en el servicio público
mortalidad, complicaciones, etc.) que no se (concesiones, conjunto del sistema MUFACE,
deben sobrepasar. establecimientos concertados, etc.).
Lo primero es dar transparencia al sistema. Dicha información será analizada
periódicamente y en aquellos casos en
Establecer por patologías un rango
los que no se cumplan unos mínimos
aceptable de resultados, de acuerdo con
estándares, se procederá a la toma de
unos estándares fijados en colaboración
medidas.
con las asociaciones de pacientes y las
sociedades científicas.
Obsolescencia tecnológica
Ya hemos visto que los recortes entre 2010 A continuación, y siguiendo esos criterios, y Un Plan Renove en
y 2013 afectaron notablemente al parque con un presupuesto específico, se trataría el sistema sanitario
tecnológico de los hospitales españoles. de poner en marcha un plan a cuatro años público
para la actualización del parque tecnológico
Obviamente, este es un problema al que hay
hospitalario.
que dar una solución rápida y esta no es solo
meter más dinero, sino que hay también que Dado que esta actualización deberá ser
sentar las bases para que este problema no hecha por las distintas comunidades
vuelva a producirse. autónomas, la forma de impulsar esta
renovación será tras un acuerdo del Consejo
Se trataría de elaborar, como tienen
Interterritorial del Sistema Nacional de
otros países, unos criterios generales de
Salud o mediante la dotación del Fondo de
actualización de los equipos, teniendo en
Cohesión para atender a esta necesidad
cuenta su antigüedad y otras circunstancias.
específica.
Retrasos incorporación de terapias

Nos referimos en este momento a riterios de cada uno de los hospitales,
C Acceso igualitario
medicamentos. analizados en cada una de las Comisiones a las innovaciones
de Farmacia y Terapéutica en medicamentos
Como hemos visto, se producen retrasos en
la incorporación de ciertos medicamentos Lógicamente, el resultado es indeseable. en todo el territorio
a la utilización pública, y no solo eso, sino Los medicamentos son una parte sustancial nacional
grandes diferencias entre comunidades de la cartera de servicios y, por lo tanto, el
autónomas, áreas de salud y hospitales. acceso a su utilización y las posibilidades de
prescripción deberían ser las mismas en el
Las causas de los retrasos, como hemos
conjunto del Sistema Nacional de Salud.
visto, son:
La forma de abordar este problema sería:
etrasos en la aprobación del precio por la
R
correspondiente Comisión Implantación de un plazo a la Comisión de
Precios para la fijación del precio, una vez
uevos análisis por parte de las
N
que el medicamento está aprobado por
comunidades autónomas, en sus
la Agencia Española del Medicamento y
Comisiones autonómicas de farmacia
Productos Sanitarios
221
Capítulo 9. Vuelta a los problemas para los pacientes y profesionales: acciones urgentes
na vez fijado el precio, su utilización

U La solución es tan simple como considerar
podrá realizarse por el Sistema Nacional al medicamento parte de la cartera de
de Salud en todo el territorio nacional, sin servicios, regular el funcionamiento de
perjuicio de análisis posteriores y otras la Comisión de Precios y modificar las
consideraciones que puedan hacer las funciones de las comisiones autonómica
Comisiones autonómicas de farmacia y las y hospitalarias para que su actividad, en
hospitalarias. ningún caso, pueda significar un retraso en la
incorporación de determinadas terapias.
Inequidades acceso a terapias

Un Observatorio de Ya hemos visto que las inequidades (es decir, En un sistema tan complejo y con
Inequidades las diferencias no justificadas en el abordaje tantas innovaciones, pretender que el
de determinados procesos y enfermedades) tratamiento de todas las enfermedades
son casi una constante en el Sistema sea absolutamente idéntico y que
Nacional de Salud. las innovaciones se incorporen
simultáneamente sería un planteamiento
En el documento analizamos solamente
imposible.
algunas inequidades muy llamativas: en
diabetes; anticoagulantes orales de acción Pero no es imposible conocer las posibles
directa; radioterapia; enfermedad de inequidades, mediante una especie de
Parkinson; salud mental; cuidados paliativos; Observatorio de Inequidades, que debería
medicina de precisión; etc... Son solo unos estar vinculado a la Agencia de Información,
ejemplos, pero lógicamente la lista podría ser Evaluación y Calidad y, partir de ese
mucho más larga. Observatorio, iniciar acciones para primero
detectar y en segundo lugar minimizar las
inequidades.
Malestar profesional
Temporalidad En el apartado correspondiente hemos visto Ambos temas requieren un tratamiento
laboral y nivel los problemas del régimen de personal. No rápido y, hasta dónde sea posible, coordinado
retributivo, dos se trata de repetirlos ahora. en el conjunto del Sistema Nacional de
Salud.
temas urgentes a El régimen de personal debe estar basado
abordar en la gestión por competencias, en los Podrá haber muchos matices en las
incentivos por el desempeño, en la formación soluciones, pero un posible enfoque es el
continuada, en la participación en la gestión siguiente:
bajo el marco de la gestión clínica, en el
n cuanto a la temporalidad laboral,
E
estímulo de la movilidad, en una carrera
ofrecer a los actuales interinos, un
profesional no ligada exclusivamente ni a la
contrato laboral indefinido, sin perjuicio de
antigüedad ni a la promoción jerárquica, etc.
la posterior convocatoria de las plazas, si
Por lo tanto, los cambios necesarios en el se considera oportuno. Puede haber otras
régimen de personal son de gran calado y no opciones igualmente válidas, proponemos
necesariamente rápidos. esta en función de la simplicidad y rapidez.
Pero sí hay dos temas a los que nos parece n cuanto a la recuperación del nivel
E
que hay que dar una solución rápida: retributivo, se propone unas subidas
salariales en 2-3 años que conduzcan a
La temporalidad laboral
esta igualación.
L a pérdida de nivel retributivo de los
Lo que sería difícil de explicar es que, tras el
profesionales, fundamentalmente de los
esfuerzo de los profesionales, ampliamente
médicos, desde la crisis de 2008
reconocido socialmente, durante la crisis del
coronavirus, estos dos problemas graves
quedaran sin solución.
222
La necesaria combinación del largo plazo con el corto plazo y la

atención a los problemas
Entendemos que la solución a estos organizativos y de recursos, pero eso no
problemas debe ser a corto plazo. debe alejarnos de los que son problemas
para los pacientes y profesionales y, en
Esto no quiere decir que no haya problemas
particular, de los que son problemas
a largo plazo, que requieran rediseños
urgentes.
223
Capítulo 10
¿Un Pacto
de Estado
para la
Sanidad?
224
¿Un Pacto de Estado para la Sanidad?

12 puntos a modo de resumen
Es difícil resumir en doce puntos breves los recursos humanos. El propio modelo
todas las propuestas, pero si tuviéramos que asistencial no está grabado en mármol y
hacerlos, serían estos: hay muchos elementos de cambio que es
necesario introducir o impulsar: creación
1. E
l paciente, lo primero. Lo cual obliga
de redes asistenciales multidisciplinares
a poner una atención especial a su
y multinivel, atención domiciliaria,
experiencia en el sistema sanitario. Y a no
telemedicina, continuidad asistencial,
ser indiferentes ante ciertos problemas
etc. Todo ello teniendo en cuenta que
graves, como las listas de espera. También
un solo modelo asistencial no responde
a dar protagonismo a las asociaciones de
a las necesidades diversas de distintos
pacientes.
colectivos y ciudadanos/pacientes.
2. D
e arriba abajo y de abajo a arriba. También a considerar la importancia
Son importantes, y en algunos casos que tienen los aspectos de promoción y
imprescindibles, las iniciativas de arriba prevención.
abajo, hay ciertos temas que sin ellas no
7. M
ejoras en el modelo de gestión. Que el
pueden resolverse. Pero la complejidad
modelo de gestión del sistema sanitario
del sector y el peso profesional es tan
público español no es el adecuado es un
grande que muchas de esas iniciativas
secreto a voces. Un problema a abordar.
tienen que ser complementadas con
acciones e impulsos de abajo a arriba. Si 8. Implicación del sector privado. De forma
no, imposible. voluntaria y sujeta a las prioridades
públicas, sería una ventaja para el sistema
3. P
romover las iniciativas locales.
si el sector privado se implicara en el
Una de las ventajas de un sistema
servicio público. Despejar este tema en el
descentralizado es la posibilidad de
marco de un acuerdo y unas nuevas reglas
iniciativas locales. Hay que evitar la
de juego es importante.
uniformidad. Algunas de las propuestas
de este documento, basadas en órganos 9. El sistema sanitario debe tener una voz
participados de apoyo al desarrollo de sobre su financiación. Por supuesto, no
iniciativas, van en esa dirección. la definitiva, pero sin duda debe estar
en condiciones de exponer y razonar
4. U
na gobernanza con participación
sus planteamientos y necesidades.
de todos los agentes. No hay una
Justamente lo contrario de lo que
gobernanza madura si implica solo a
ocurrió durante los “recortes” de la crisis
gobiernos. Todos los agentes del sector
económica del 2008. Los incrementos en
tienen que estar implicados (asociaciones
financiación no deben ser lineales, sino
de pacientes, sociedades científicas,
dirigirse a reformas, actividades, recursos,
empresas, etc.)
etc. que respondan a la solución de los
5. U
na gestión de personal moderna. El problemas o necesidades identificadas.
sistema sanitario español, con su personal
10. C
onsiderando todos los elementos
funcionario, es casi una excepción en
de la cadena de valor. Las empresas
Europa. Son problemas mayores la
farmacéuticas, de tecnología médica y
alta temporalidad y el nivel salarial,
de tecnologías de la información son
particularmente de los médicos. Un tema
piezas clave de la cadena de valor del
a plantear y debatir sin estridencias.
sector sanitario. Un diálogo franco con
6. H
ay que repensar el modelo asistencial. el conjunto del sector, que tenga en
Las reformas no pueden ser solo del cuenta y respete su modelo de negocio,
modelo organizativo, la financiación o es necesario.
225
Capítulo 10. ¿Un Pacto de Estado para la Sanidad?
11. Transparente. La transparencia en como organización del conocimiento,

resultados, para lo que hay que medirlos tiene unas responsabilidades con
adecuadamente, es un elemento crítico la investigación, el desarrollo y la
para el sistema y en ese campo hay innovación, en colaboración con
muchas posibilidades de mejora. empresas y Universidades. Su papel en el
fortalecimiento de una economía basada
12. A
bierto y promotor de innovación
en sectores de alto valor añadido es
y desarrollo. El sistema sanitario,
fundamental.
¿Es el Pacto de Estado la solución?

El Pacto de Estado A priori, diríase que sí. Es tan importante el Nuestro planteamiento ni pretende que
por la Sanidad Sistema Nacional de Salud para la sociedad nada cambie, ni proponemos un big-bang.
solo tiene sentido española, como se ha visto, sin ir más lejos, Es posibilista, no pretendemos modificar las
durante la pandemia, y es tan relevante bases del sistema, por otra parte, anclado en
si involucra a
mantener su prestigio y su eficacia, que los modelos europeos, pero sí introducir en
todos los agentes:
es difícil pensar que no se puedan aunar él determinadas reformas, que lo hagan más
ciudadanos, fuerzas en esta tarea. sensible a las inquietudes de los ciudadanos,
pacientes, paciente y profesionales.
profesionales, Sin embargo, la realidad es más compleja y
empresas, etc. los elementos divisivos de nuestro contexto No sabemos si para eso es necesario un
político y social han de ser tenidos en Pacto, pero de lo que sí estamos seguros
cuenta. es que, con Pacto o sin Pacto, las reformas
no se pueden hacer a espaldas del sector,
Por otra parte, cuando se habla de Pacto
es decir, a espaldas de los pacientes, de los
es frecuente que se piense algo distinto
profesionales, de las sociedades científicas,
en cuanto a su alcance. Posiblemente
de las empresas e instituciones que operan
algunos piensen que es un acuerdo para que
en el sector. Nosotros entendemos por
nada cambie, mientras que otros parecen
“Pacto de Estado” aquel que incorpore
referirse a un big-bang que cuestione todos
también a la sociedad civil. Esta es,
los componentes del sistema y permita
básicamente, nuestra propuesta.
empezar de cero.
226
Índice de Tablas
Índice de Tablas
Tabla 1: Principales líneas de reforma en sanidad en los países europeos.......................................... 38
Tabla 2: Experiencias inspiradoras en algunos sistemas sanitarios......................................................... 42
Tabla 3: Enseñanzas del análisis de los sistemas sanitarios en el mundo........................................... 45
Tabla 4: Principios de la Carta Internacional de los Valores Humanos en la Sanidad..................... 46
Tabla 5: Principios del Instituto Picker de la Atención Centrada en el Paciente................................. 48
Tabla 6: Principios del Value-Based Healthcare (Asistencia Sanitaria Basada en el Valor)......... 49
Tabla 7: La Carta del Profesionalismo Médico........................................................................................................ 50
Tabla 8: Medidas utilizadas para reducir las listas de espera y su efecto.............................................. 67
Tabla 9: Evolución de la lista de espera quirúrgica 2003-2019..................................................................... 68
Tabla 10: Lista de espera de consultas 2006-2019............................................................................................. 69
Tabla 11: Acciones en España para enfrentarse al problema de las listas de espera.................... 70
Tabla 12: Mortalidad en enfermedades del aparato respiratorio................................................................ 79
Tabla 13: Mortalidad neumonía bacteriana.............................................................................................................. 80
Tabla 14: Mortalidad EPOC/asma.................................................................................................................................. 81
Tabla 15: Mortalidad en insuficiencia cardíaca....................................................................................................... 82
Tabla 16: Mortalidad en infarto agudo de miocardio........................................................................................... 83
Tabla 17: Mortalidad en el bypass aortocoronario............................................................................................... 84
Tabla 18: Complicaciones a corto y largo plazo en la Diabetes Mellitus, ajustadas por sexo
y edad......................................................................................................................................................................... 85
Tabla 19: Indicadores seleccionados por comunidades autónomas de Medicina Interna........... 86
Tabla 20: “Golden rules” de COCIR................................................................................................................................... 87
Tabla 21: Ejemplos de inequidades de acceso a determinadas terapias................................................ 97
Tabla 22: Mortalidad por diabetes ajustada por edad (por 100.000 habitantes), 2008.................. 97
Tabla 23: Singularidades de la problemática de gestión de recursos humanos en sanidad
en España................................................................................................................................................................ 105
Tabla 24: Aspectos de la política de personal que generan malestar entre los profesionales.. 110
Tabla 25: C
aracterísticas de las distintas formas de autonomía de los centros sanitarios
en España................................................................................................................................................................ 121
Tabla 26: Gasto sanitario público. Total, como % PIB y per cápita. 2008-2018.................................... 124
Tabla 27: Gasto sanitario público. Presupuesto, Gasto y Desviación por CCAA, 2018.................... 129
Tabla 28: Gasto sanitario público. Distribución por CCAA. 2018................................................................... 130
Tabla 29: Volumen de primas en seguros sanitarios privados en 2019 (sin modelo MUFACE) 132
Tabla 30: Número de asegurados y volumen de primas en seguro privado, 2019............................ 132
Tabla 31: Gobierno corporativo, con separación gobierno-dirección......................................................... 139
Tabla 32: Matriz de áreas “asistenciales” y clínicas............................................................................................. 148
Tabla 33: Algunas de las propuestas reformistas sobre el sistema sanitario español.................. 181
Tabla 34: Principales megatendencias en sanidad.............................................................................................. 183
Tabla 35: Mejora de la gobernanza en el Sistema Nacional de Salud....................................................... 187
Tabla 36: Mejoras y refuerzo del sistema sanitario público............................................................................ 188
228
Tabla 37: Marco de colaboración del sector privado con los servicios públicos del Sistema
Nacional de Salud................................................................................................................................................ 188
Tabla 38: Medición de la experiencia del paciente................................................................................................ 189
Tabla 39: Regulación de la participación de las asociaciones de pacientes en las distintas
instancias del Sistema Nacional de Salud............................................................................................ 190
Tabla 40: Plan para impulsar la toma de decisiones compartidas en la práctica médica............. 190
Tabla 41: Lucha contra la temporalidad en el Sistema Nacional de Salud............................................. 192
Tabla 42: Mejora del nivel retributivo de los médicos y otros profesionales........................................ 192
Tabla 43: Flexibilización y modernización de las condiciones del régimen laboral............................ 193
Tabla 44: Creación de un Agencia (ampliamente participada), de ayuda a las comunidades
autónomas para la mejora de la política de recursos humanos............................................ 194
Tabla 45: Plan de mejora de las competencias profesionales de las enfermeras
(particularmente en atención primaria)................................................................................................. 195
Tabla 46: Pacto sobre criterios generales de la financiación pública de la sanidad.......................... 196
Tabla 47: Mejora de la financiación de Atención Primaria............................................................................... 197
Tabla 48: Refuerzo del fondo de cohesión................................................................................................................. 197
Tabla 49: Programa la EU por la Salud y otros programas comunitarios............................................... 198
Tabla 50: Plan sobre listas de espera........................................................................................................................... 200
Tabla 51: Plan de impulso a las nuevas formas de atención......................................................................... 200
Tabla 52: Plan sobre atención médica en las residencias de mayores y personas
con discapacidad.................................................................................................................................................. 201
Tabla 53: Relaciones del sistema sanitario con los recursos sociales y sociosantarios................ 202
Tabla 54: Observatorio de inequidades de acceso a determinadas terapias....................................... 202
Tabla 55: Plan de garantía de acceso al conjunto de las terapias............................................................... 203
Tabla 56: Plan de Atención Dental................................................................................................................................. 203
Tabla 57: Plan de Salud Mental........................................................................................................................................ 204
Tabla 58: Plan de Actualización del Parque Tecnológico................................................................................... 204
Tabla 59: Programa de autonomía de gestión de las instituciones sanitarias................................... 206
Tabla 60: Impulso a la gestión clínica........................................................................................................................... 206
Tabla 61: Programa de difusión de resultados asistenciales......................................................................... 207
Tabla 62: Plan de información del Sistema Nacional de Salud...................................................................... 207
Tabla 63: Agencia de Información, Evaluación y Calidad................................................................................... 208
Tabla 64: Plan Estratégico de Medicina Personalizada de Precisión......................................................... 209
Tabla 65: Plan Estratégico de Tecnologías de la Información en Salud................................................... 209
Tabla 66: Incorporación de empresas a las labores del I+D+i del sistema sanitario........................ 210
Tabla 67: Creación de una red de incubadoras biosanitarias......................................................................... 210
Tabla 68: Plan de potenciación de la investigación clínica............................................................................... 211
Tabla 69: Plan para la articulación relaciones ciencia-decisores políticos............................................. 211
Tabla 70: Medidas clave de transformación del sistema................................................................................. 212
Tabla 71: Razones de la selección de los planes a corto plazo...................................................................... 216
229
Índice de Figuras
Índice de Figuras
Figura 1: Diez líneas estratégicas para la mejora del sistema sanitario................................................. 9
Figura 2: Problemas para los pacientes y profesionales (resumen ejecutivo).................................... 16
Figura 3: Las causas de los problemas (resumen ejecutivo).......................................................................... 20
Figura 4: Los 7 ejes de reformas del Sistema Nacional de Salud (resumen ejecutivo).................. 24
Figura 5: Hilo argumental del documento................................................................................................................. 31
Figura 6: Los componentes del “Cuádruple objetivo”......................................................................................... 47
Figura 7: Valores para el sistema sanitario español............................................................................................ 51
Figura 8: Un sistema sanitario para todos y que cuente con todos los agentes............................... 52
Figura 9: Orientado a los ciudadanos y pacientes................................................................................................ 54
Figura 10: Un modelo asistencial adaptado a las nuevas demandas sociales................................... 55
Figura 11: Que valora a los profesionales.................................................................................................................. 56
Figura 12: Eficiente y transparente............................................................................................................................... 57
Figura 13: Abierto y promotor de innovación y desarrollo............................................................................... 59
Figura 14: Potencial impacto en el marco estratégico....................................................................................... 61
Figura 15: Problemas para pacientes y profesionales del sistema sanitario español................... 63
Figura 16: Marco conceptual de la lista de espera............................................................................................... 64
Figura 17: Gasto público en salud per cápita y listas de espera como problema.............................. 65
Figura 18: Camas hospitalarias y listas de espera............................................................................................... 65
Figura 19: Médicos por 1.000 habitantes y listas de espera.......................................................................... 66
Figura 20: T iempo medio transcurrido desde los primeros síntomas al diagnóstico de la
enfermedad (años)en pacientes crónicos, según el sexo......................................................... 70
Figura 21: Conceptualización de los crónicos complejos.................................................................................. 72
Figura 22: Modelo de pirámide de riesgo de Kaiser Permanente............................................................... 73
Figura 23: L
a “Declaración de Sevilla” sobre la atención al paciente con enfermedades
crónicas................................................................................................................................................................... 73
Figura 24: Comparación de medias de satisfacción con el funcionamiento del sistema
sanitario público en españa........................................................................................................................ 75
Figura 25: Percepción (en %) de la atención recibida en los distintos niveles asistenciales........ 76
Figura 26: Valoración del grado de coordinación entre los profesionales.............................................. 76
Figura 27: Valoración media de las dimensiones de la continuidad asistencial................................. 77
Figura 28: Valoración de la continuidad de la información clínica entre los niveles
del sistema sanitario...................................................................................................................................... 77
Figura 29: Correlación entre tamaño del hospital y mortalidad................................................................... 80
Figura 30: Mortalidad por neumonía bacteriana en las distintas comunidades autónomas.... 81
Figura 31: Mortalidad en las distintas comunidades autónomas de la insuficiencia cardíaca..... 83
Figura 32: Mortalidad por bypass aortocoronario en las distintas comunidades autónomas..... 84
Figura 33: Situación en cuanto a antigüedad de los equipos de electromedicina en España.... 88
Figura 34: Rango de edad de los equipos instalados (31/12/2018).......................................................... 89
Figura 35: D
istintos pasos para la aprobación de la utilización de un medicamento
en el sector público.......................................................................................................................................... 91
230
Figura 36: Retrasos en el proceso administrativo de fijación de precio del medicamento,

desde la aprobación por la agencia reguladora (2018)................................................................ 92
Figura 37: Marco de autorización de los medicamentos, con la intervención
de las comunidades autónomas y los hospitales......................................................................... 94
Figura 38: Nuevas entidades moleculares. Disponibilidad en 2014........................................................... 94
Figura 39: Porcentaje de penetración en las distintas comunidades autónomas
de las bombas de insulina en pacientes de diabetes tipo 1.................................................... 98
Figura 40: Nivel de penetración de ACOD por comunidades autónomas.............................................. 99
Figura 41: Recursos necesarios por comunidades en cuidados paliativos............................................ 102
Figura 42: Grado de desarrollo de implantación de la Medicina Personalizada de Precisión..... 103
Figura 43: Médicos en ejercicio por 1000 habitantes en los países de la OCDE, 2000 y 2013... 106
Figura 44: E
nfermeras practicantes por 1.000 habitantes en los países de la OCDE,
2000 y 2013.......................................................................................................................................................... 106
Figura 45: Ratio de enfermera por médico, países OCDE, 2013................................................................... 107
Figura 46: Evolución percepción sanidad entre los tres principales problemas del país
(2009-2020).......................................................................................................................................................... 114
Figura 47: E
volución opinión sobre la mejora/empeoramiento del sistema sanitario
público...................................................................................................................................................................... 115
Figura 48: Causas de los problemas identificados............................................................................................... 117
Figura 49: Conceptos gestión pública y servicio público................................................................................... 118
Figura 50: Distintas fórmulas de autonomía en hospitales públicos en España.............................. 120
Figura 51: Gasto sanitario público per cápita. Países eurozona. 2018.................................................... 125
Figura 52: Gasto sanitario público como % PIB. Países eurozona. 2018................................................. 125
Figura 53: Gasto sanitario público como % del Gasto público total. Países eurozona. 2018....... 126
Figura 54: Correlación % gasto sanitario público/PIB-PIB per cápita (PPC).......................................... 126
Figura 55: % gasto sanitario público sobre PIB-% gasto sanitario público sobre gasto
sanitario total...................................................................................................................................................... 127
Figura 56: Gasto Sanitario Público. Desviación presupuestaria. Total CCAA. 2008-2018............ 128
Figura 57: Gasto Sanitario Público. Desviación presupuestaria por CCAA. 2018............................... 129
Figura 58: Distribución del Gasto Sanitario per cápita 2018 en las distintas comunidades
autónomas (euros por habitante)........................................................................................................... 131
Figura 59: Los tres ámbitos de la gestión sanitaria............................................................................................ 136
Figura 60: Modelo de Wagner de Atención a Crónicos....................................................................................... 145
Figura 61: Las oleadas previsibles en el sistema sanitario, como consecuencia de la COVID.... 168
Figura 62: Posibles enseñanzas para el sistema sanitario de la pandemia del coronavirus..... 169
Figura 63: Enseñanzas de la crisis. Aspectos generales.................................................................................. 170
Figura 64: Enseñanzas de la crisis. Salud Pública y Seguridad Nacional................................................ 171
Figura 65: Enseñanzas crisis. Asistencia................................................................................................................... 173
Figura 66: Enseñanzas crisis. Profesionales............................................................................................................ 174
Figura 67: Enseñanzas crisis. Ciencia........................................................................................................................... 175
Figura 68: Enseñanzas crisis. Empresas.................................................................................................................... 176
231
Índice de Figuras
Figura 69: Cuádruple inspiración de las propuestas........................................................................................... 179

Figura 70: Los 7 ejes estratégicos de las reformas.............................................................................................. 185
Figura 71: Eje nº 1: Un sistema sanitario para todos y que cuente con todos los agentes........ 186
Figura 72: Eje nº 2. Orientado a los ciudadanos y pacientes......................................................................... 189
Figura 73: Eje nº 3. Que valora a los profesionales.............................................................................................. 191
Figura 74: Eje nº 4. Con una financiación suficiente y con evaluación.................................................... 195
Figura 75: Evolución del gasto sanitario público en hospitales y atención primaria....................... 196
Figura 76: Eje nº 5. Un modelo asistencial adaptado a las nuevas demandas sociales............... 199
Figura 77: Eje nº 6. Eficiente y transparente........................................................................................................... 205
Figura 78: Eje nº 7. Abierto y promotor de innovación y desarrollo.......................................................... 207
Figura 79: Medidas fundamentales de las propuestas..................................................................................... 212
Figura 80: Planes a corto plazo en el Sistema Nacional de Salud............................................................... 215
232

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POR UN SISTEMA

LAS DIEZ LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE MEJORA DEL SISTEMA SANITARIO.............................................. 8

CAPÍTULO 1. PLANTEAMIENTO DEL DOCUMENTO............................................................................................. 28

CAPÍTULO 2. ¿EL MEJOR SISTEMA SANITARIO DEL MUNDO?........................................................ 32

CAPÍTULO 3. A QUÉ SISTEMA SANITARIO ASPIRAMOS ................................................................. 40

CAPÍTULO 4. LOS PROBLEMAS PARA LOS PACIENTES Y LOS PROFESIONALES........................ 62

CAPÍTULO 5. UN ESBOZO DE SOLUCIÓN DE LA CAUSA DE LOS PROBLEMAS............................. 116

CAPÍTULO 6. LAS ENSEÑANZAS DE LA CONMOCIÓN DEL CORONAVIRUS........................................... 154

CAPÍTULO 7. UNA TRANSFORMACIÓN EN 7 EJES................................................................................................. 178

CAPÍTULO 8. LA CRISIS DEL CORONAVIRUS EXIGE ACCIONES A CORTO PLAZO................................ 214

CAPÍTULO 9. VUELTA A LOS PROBLEMAS PARA LOS PACIENTES Y PROFESIONALES:

CAPÍTULO 10. ¿UN PACTO DE ESTADO PARA LA SANIDAD?........................................................................... 224

ÍNDICE DE TABLAS................................................................................................................................................................... 228

ÍNDICE DE FIGURAS................................................................................................................................................................. 230

Estas líneas estratégicas pretenden ser En la Figura 1 se expresan los mensajes

Figura 1. Diez líneas estratégicas para la mejora del sistema sanitario

Abierto y promotor de Pacto por un sistema

Transparencia y Los problemas de los

Una nueva gobernanza,

Fuente: Elaboración propia

Figura 2. Problemas para los pacientes y profesionales (resumen ejecutivo)

Fuente: Elaboración propia

Problemas serios en la accesibilidad: listas de espera y demoras

En España se han ensayados varias máximos de listas de espera; priorizaciones

Inadaptación a crónicos complejos y discontinuidad asistencial

Calidad desigual de resultados, a igualdad de patologías

La obsolescencia tecnológica, un problema para los pacientes

Retrasos en la incorporación de determinadas terapias

Inequidades de acceso a determinadas terapias

Profundo malestar profesional, fundamentalmente médico

La necesidad de completar el sueldo  racaso de la carrera profesional y

Deterioro de la percepción pública de la sanidad

Figura 3. Las causas de los problemas (resumen ejecutivo)

Fuente: Elaboración propia

El marco de gestión de las instituciones sanitarias

Un tema eterno: la financiación

Gobernanza: un problema nunca solucionado

Una gestión débil

Un modelo asistencial no actualizado

Fuente: Elaboración propia

Eje no 1: Un sistema sanitario para todos y que cuente con

Eje no 2: Orientado a los ciudadanos y pacientes

Eje no 3: Que valora a los profesionales

Eje no 4: Con una financiación suficiente y con evaluación

Eje no 5: Un modelo asistencial adaptado a las nuevas

Eje no 6: Eficiente y transparente

Eje no 7: Abierto y promotor de innovación y desarrollo

Un resumen de las iniciativas propuestas

Nos referimos a:  n modelo asistencial adaptado a las

Agencia de Salud Pública  lan sobre atención médica en las

Planteamiento del documento

El impacto del coronavirus cambió, en parte, los objetivos

Alcance del documento

Qué no está en el alcance del documento

Figura 5. Hilo argumental del documento

Fuente: Elaboración propia

¿El mejor sistema sanitario del mundo?

En otros rankings el sistema sanitario español no queda tan bien

Entonces, ¿no tenemos el mejor sistema sanitario del mundo?

Un sistema creado para otra sociedad

La necesidad de completar el sueldo racaso de la carrera profesional y

Nos referimos a: n modelo asistencial adaptado a las

Agencia de Salud Pública lan sobre atención médica en las