Rev Cubana Urol 2020;9(2):81-88 ISSN: 2305-7939 RNPS: 2296

Revista Cubana de Urología

PRESENTACIÓN DE CASOS

Pseudoaneurisma renal por nefrectomía parcial y su tratamiento

Renal pseudoaneurysm by partial nephrectomy and its treatment

Indira López Rodríguez1 http://orcid.org/0000-0002-4480-3492

Tania González León1* http://orcid.org/0000-0003-3813-9588
Maykel Quintana Rodríguez1 http://orcid.org/0000-0002-5565-0735
Andria de la Cruz Oña1 http://orcid.org/0000-0002-4682-1117

1
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.
* Autor para la correspondencia: [email protected]

El tratamiento de la masa renal pequeña ha evolucionado de la nefrectomía radical a la cirugía

RESUMEN

conservadora de nefronas con la intención de conservar la función renal. La nefrectomía parcial es más
compleja que la radical y presenta mayor incidencia de complicaciones, como el sangramiento, que es lo
más frecuente. Los objetivos son describir un caso de pseudoaneurisma renal después de una nefrectomía
parcial laparoscópica y comentar su tratamiento. Paciente masculino de 62 años de edad con diagnóstico
incidental de masa renal derecha que se le realizó nefrectomía parcial laparoscópica y presentó
sangramiento posoperatorio por un pseudoaneurisma renal tratado mediante embolización arterial
selectiva. La embolización arterial selectiva debe considerarse como alternativa terapéutica cuando existe
estabilidad hemodinámica, ya que es menos invasiva y al aplicarla se puede conservar la mayor parte del
parénquima renal viable.
Palabras clave: nefrectomía; pseudoaneurisma; embolización; complicaciones posoperatorias.

The treatment of small renal masses has evolved from a radical nephrectomy to nephron sparing surgery
with the intent to preserve kidney function. Partial nephrectomy is more complex than the radical one ABSTRACT
and it presents a higher incidence of complications, such as bleeding, which is the most frequent. The
objectives of this work are to describe a case of renal pseudoaneurysm after a laparoscopic partial
nephrectomy and to discuss its treatment. A 62 years old male patient with an incidental diagnosis of
right renal mass underwent a laparoscopic partial nephrectomy and presented postoperative bleeding
due to a renal pseudoaneurysm treated by selective arterial embolization. Selective arterial embolization
should be considered as a therapeutic alternative when there is hemodynamic stability, since it is less
invasive and when conducted it can preserve most of the viable renal parenchyma.
Keywords: nephrectomy; aneurysm false; embolization; postoperative complications.
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Recibido: 17/02/2020, Aceptado: 25/04/2020

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INTRODUCCIÓN obtienen mediante la cirugía clásica. Sin

embargo, se trata de una cirugía que no está
El cáncer renal (CR) representa del 2 al 3 % de
exenta de riesgos, sobre todo para la
todos los tumores y ocupa el tercer lugar de las
nefrectomía parcial laparoscópica (NPL).(4,5)
neoplasias genitourinarias. Es el séptimo tumor
más frecuente en el varón y el noveno en la Las complicaciones de la NP laparoscópica son
mujer.(1) potencialmente graves y mortales. Incluyen,
principalmente, fístulas urinarias y sangrado del
Mientras que las grandes masas renales
parénquima renal debido a que este es
sintomáticas a menudo eran letales, más del 70
altamente vascularizado, el pseudoaneurisma
% de las masas renales diagnosticadas hoy en día
de la arteria renal y las fístulas del sistema
se consideran pequeñas (menores de 4 cm). Se
arteriovenoso que tienen una incidencia entre 3-
detectan incidentalmente mediante imágenes y
10%. Estas, pueden ocurrir en el transoperatorio
casi el 20 % son benignas.(2)
o el posoperatorio temprano durante la estancia
La nefrectomía parcial (NP) fue descrita por hospitalaria o después del alta del paciente y se
primera vez en 1884, para un fibrolipoma tratan principalmente con transfusiones de
perirrenal. Posteriormente, en 1887, se sangre. Pueden requerir reintervención
describió su uso para un angiosarcoma maligno. quirúrgica para realizar nefrectomía, o se
En la década de 1950, Vermootens reforzó la pueden tratar con intervencionismo vascular.(6)
razón para aplicar la NP cuando demostró que
Los objetivos del presente artículo son describir
un margen de 1 cm era adecuado para el control
un caso de pseudoaneurisma renal después de
local del tumor. Sin embargo, la alta morbilidad
una nefrectomía parcial laparoscópica y
asociada con el procedimiento por
comentar su tratamiento.
sangramiento o fístula urinaria condujo a una
pobre aceptación por parte de la comunidad PRESENTACIÓN DE CASO
urológica, complementado por el éxito de la
Paciente masculino de 62 años, sin antecedentes
nefrectomía radical (NR).(2,3)
heredofamiliares de importancia, con
Este procedimiento quirúrgico ha ido antecedentes patológicos de hipertensión
desplazando a la cirugía convencional en un arterial, que acude por síntomas obstructivos
porcentaje cada vez más elevado de casos desde del tracto urinario inferior. En la evaluación se
que en 1991 se realizara la primera cirugía renal detecta masa renal derecha.
laparoscópica. Se considera una técnica
Examen físico:
atractiva porque requiere menos analgesia
posoperatoria, se reduce la estancia Próstata pequeña grado II, firme, bien
hospitalaria, se logra una rápida incorporación delimitada, móvil, no dolorosa.
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del paciente a la vida normal, posee menos tasa

Estudios complementarios:
de complicaciones de la incisión y se alcanzan
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resultados oncológicos equiparables a los que se Hemoquímica normal.

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La ultrasonografía reportó dos imágenes del posoperatorio, después de una caminata de

quísticas en el riñón derecho (RD): una más de 500 metros, comenzó con hematuria de
paracalicial media de 2 mm y otra de 12 mm cantidad moderada, por lo que regresó a la
parenquimatosa de contenido claro y pared fina. institución, donde fue reingresado. En el examen
Además, se observó una imagen compleja de 28 físico se comprobó estabilidad hemodinámica y
x 33 x 27 mm, con crecimiento exofítico, se colocó sonda uretral porque presentó
predominantemente ecogénica situada hacia el dificultad miccional. Para poder evaluar
contorno externo, cara anterior y polo inferior, evolutivamente la hematuria se realizó:
que mostraba pobre vascularización al estudio
- Hemoglobina: 10,7 g/l; Hematocrito:
Doppler color (Fig. 1).
28,9 %; Creatinina: 146 mmol/l.
La tomografía axial (TAC) computarizada
- Ultrasonido abdominal: en polo inferior
contrastada del abdomen confirmó las imágenes
del RD y hacia cara anterior, contorno
quísticas del RD (la mayor de 34 x 25 mm) y la
externo. Se observa imagen
masa hipodensa de 36 x 31 mm con densidades
hipoecogénica y perirrenal que se
entre 13 y 35 UH, de contornos regulares,
extiende al espacio subhepático de 73 x
paredes calcificadas parcialmente, que no
43 x 57 mm con un volumen estimado de
captaba contraste. Por lo que se concluyó como
96 cc en relación con sangrado reciente.
tumor renal versus quiste renal complejo
La evaluación con Doppler color sugiere
Bosniak III/IV (Fig. 1).
la posibilidad de una fístula
La TAC de tórax fue normal. arteriovenosa. Vejiga con insuficiente
repleción, ocupada por coágulos y
presencia de sonda de balón en su
interior.

- TAC de abdomen simple: confirmó

derrame pleural derecho laminar y
atelectasia asociada. RD de tamaño y
posición normal con clips en cara
Fig. 1- Estudios imagenológicos: Ultrasonografía anterior. Se observa contenido líquido
renal (izquierda) y TAC abdominal (derecha). perirrenal en íntimo contacto con el área
quirúrgica, con densidad entre 42 y 62
Dada la factibilidad de poder realizar una
UH, de aspecto hemático de 96 x 38 mm.
exéresis de la masa quística (Bosniak III/IV) y la
El sistema ureteropielocalicial está
baja complejidad quirúrgica según el RENAL
ocupado por contenido hemático
score (puntaje 5), se realizó enucleación tumoral
(densidad de 68 UH) pero sin dilatación.
83

mediante abordaje laparoscópico.

Vejiga con insuficiente repleción
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El paciente evolucionó satisfactoriamente y ocupada por contenido hemático y

egresó a las 48 horas de la cirugía. Al sexto día
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sonda bien colocada. No líquido libre en extracción de los coágulos bajo anestesia. A
suelo pélvico. Resto sin alteraciones (Fig. partir de dicho procedimiento desapareció la
2). febrícula y continuó la evolución favorable, el
aumento progresivo de las cifras de
hemoglobina y la reabsorción del hematoma
perirrenal.

El estudio anátomopatológico informó

fragmento de tejido de 4x4x3 cm con evidencia
de pseudoquiste renal constituido por cápsula
fibrosa y gruesa de contenido necrótico
Fig. 2- Tomografía después del sangrado: eosinofílico con espículas de colesterol y
Hematoma perirrenal (izquierda) y coágulo microcalcificaciones. No se demostró
vesical (derecha). malignidad en la lesión.

Se realizó arteriografía que confirmó la DISCUSIÓN

presencia de dos pseudoaneurismas de alto flujo
La utilización generalizada de estudios de
con retorno venoso precoz, que permitió
diagnóstico por imágenes no invasivos permite
identificar el sitio del sangramiento y realizar
detectar más del 50 % de los carcinomas de
embolización arterial selectiva (EAS) de manera
células renales de forma incidental.(7,8)
exitosa (Fig. 3).
Entre las afecciones tumorales del riñón, la
enfermedad quística ocupa un lugar importante
por su frecuencia. Los quistes renales son
mayoritariamente de causa hereditaria o debido
a mutaciones genéticas y uno de los hallazgos
más comunes de la evaluación imagenológica
del tracto urinario, con una prevalencia del 50 %
en pacientes mayores de 50 años.(9)
Fig. 3-Arteriografía: Pseudoaneurisma renal Los quistes renales se clasifican en dependencia
arterial (izquierda) y pseudoaneurisma de sus características y contenido (clasificación
embolizado (derecha). de Bosniak). Los de categoría III/IV, según esta
El paciente mantuvo estabilidad hemodinámica clasificación, llamados quistes complejos,
y de las cifras de hemoglobina después de la EAS, requieren tratamiento quirúrgico.(9)
pero con febrícula relacionada con la presencia Actualmente, la nefrectomía parcial (NP)
de los coágulos vesicales, que por su tamaño no
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laparoscópica se considera una buena

expulsó espontáneamente. Por ese motivo, se alternativa a la cirugía abierta, que ha
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realizó cistoscopia para lavado vesical y demostrado los mismos resultados oncológicos

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que la cirugía clásica. Pero los reportes han Esta pudiera ser la etiología de la aparición del
documentado tasas de complicaciones mayores PAR en este caso.(13,14)
que para la NR (7,8-23,1 %).(10)
Puede aparecer dolor abdominal o lumbar e
Las complicaciones de la NP se han descrito inestabilidad hemodinámica. La mayoría de los
ampliamente en la literatura. La hemorragia sangrados descritos en la literatura surgen entre
posoperatoria es la más frecuente y una la segunda y la cuarta semana después de la
complicación con posibles consecuencias cirugía. Sin embargo, existen casos que se han
graves. Su incidencia es entre 1-2 % y se manifestado clínicamente de tres a cinco meses
atribuye, habitualmente, a la presencia de después de la intervención.(15)
pseudoaneurismas arteriales renales
El uso intraoperatorio de productos
(PAR)(10,11,12)
hemostáticos parece no disminuir la posibilidad
La incidencia de PAR sintomáticos después de de aparición del PAR. En este paciente se realizó
una NP abierta es aproximadamente 0,43 %, hemostasia del parénquima a puntos separados
mientras que la de una NP laparoscópica se con sutura barbada a modo de puntos
describe entre 1,7-7,5 %. Esto se explica por el colchoneros en cuyos extremos se emplearon
efecto oclusivo del pneumoperitoneo sobre los hem-o-lok y no se utilizó sustancia
puntos de sangramiento y la posible menor hemostática.(16)
tensión que puede aplicarse a las suturas
La mayoría de las arterias implicadas en este tipo
hemostáticas.(13)
de lesiones son de tercer o cuarto grado. Sin
Han sido diversas las explicaciones para la embargo, se considera que la mayoría de los PAR
ocurrencia de un PAR tras la NP. Por ejemplo, la no llegan a producir manifestaciones clínicas,
persistencia en el lecho quirúrgico de vasos por lo que se estima que su incidencia real es
arteriales, parcial o totalmente abiertos que no mucho mayor. Además de la NP, se ha descrito
se suturan por completo, originaría una PAR relacionados con traumatismos renales
hemorragia intraparenquimatosa, que cerrados o penetrantes, litotricia extracorpórea,
inicialmente puede quedar controlada por la después de colocación de nefrostomía y
adventicia vascular, el parénquima renal o la nefrolitotomía percutánea. Hasta ahora en la
fascia de Gerota.(13,14) literatura internacional hay menos de 30
reportes de PAR, después de una NP
Después se produce el sangrado como
laparoscópica.(16)
consecuencia del aumento de la actividad del
paciente, de su tensión arterial o por la Ante la sospecha de un PAR después de una NP,
migración de la sutura arterial. Este puede el diagnóstico de elección es la TAC con
extenderse al espacio retroperitoneal o el contraste intravenoso. La TAC, en casos con
85

sistema colector, condicionando la aparición de manifestaciones clínicas inespecíficas, ayuda a

un hematoma retroperitoneal y/o hematuria. establecer como urológica la causa del proceso,
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identificar el sangrado activo y describir la

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morfología de los PAR. La confirmación Disponible en: http://10.1186/s12894-018-

diagnóstica se realiza mediante arteriografía 0405-9
renal. El cateterismo de la arteria involucrada
2. Venkatramani V, Swain S, Satyanarayana R,
permite realizar en el mismo acto el diagnóstico
Parekh DJ. Current status of nephron-sparing
y el tratamiento. En este paciente dada la
surgery (NSS) in the management of renal
factibilidad de realizar ambos procedimientos en
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nuestra institución (TAC y arteriografía), y uno a
25/01/2020]; 8(2): 150-5. Disponible en:
continuación del otro se prefirió reservar la
http://10.1007/s13193-016-0587-0
administración de contraste para el estudio
arteriográfico, una vez realizada la TAC 3. Hu M, Guan C, Xu H, Gu M, Fang W, Yang X.
simple.(17,18) Comparison of 3-dimensional laparoscopy and
conventional laparoscopy in the treatment of
La embolización selectiva vascular es el
complex renal tumor with partial nephrectomy:
tratamiento de elección del PAR sintomático
A propensity score-matching analysis. Medicine
después de una NP en el paciente
(Baltimore). 2019 [acceso: 25/01/2020];
hemodinámicamente estable, pues se han
98(40):e17435. Disponible en:
demostrado buenos resultados a largo plazo.
http://10.1097/MD.0000000000017435
Esto es una opción terapéutica, que permite
controlar la hemorragia y preservar la mayor 4. Tames AVC, Fonseca EKUN, Yamauchi FI,
parte del parénquima renal viable.(19) Arrais GMSM, de Andrade TCM, Baroni RH.
Progression rate in Bosniak category IIF complex
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más frecuentes de la nefrectomía parcial. La http://10.1590/0100-3984.2018.0038
embolización arterial selectiva debe tenerse en
5. Aguilera AB, Díaz J, Reinoso J, Pérez S, Cisneros
cuenta como alternativa terapéutica, cuando
J y De la Peña J. Complicaciones en cirugía renal
existe estabilidad hemodinámica, con las
laparoscópica. Experiencia de 5 años.
ventajas de su menor invasividad y la posibilidad
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17. Strobl FF, D'Anastasi M, Hinzpeter R, Franke Conflicto de intereses

PS, Trumm CG, Waggershauser T, et al. Renal
Los autores declaran que no tienen conflicto de
pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas as
intereses.
a complication of nephron-sparing partial
nephrectomy: technical and functional Contribución de los autores
outcomes of patients treated with selective
Indira López Rodríguez: Participó en la redacción
microcoil embolization during a ten-year period.
del artículo y la revisión bibliográfica.
Rofo. 2016 [acceso: 24/01/2020]; 188(2):188-
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110136 atención del paciente, así como en la redacción
y revisión del artículo.
18. Chavali JSS, Bertolo R, Kara O, Garisto J,
Mouracade P, Nelson RJ, et al. Renal arterial Maykel Quintana Rodríguez: Participó en la
pseudoaneurysm after partial nephrectomy: cirugía y la atención del paciente, así como en la
literature review and single-center analysis of revisión bibliográfica.
predictive factors and renal functional
Andria de la Cruz Oña: Participó en la
outcomes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.
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