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    Ficha Personal

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    ecvm2012
    La ficha recopila datos personales, médicos y de vacunación de un individuo. Incluye secciones sobre grupo sanguíneo, alergias, antecedentes quirúrgicos e historial médico. También considera información reproductiva, odontológica y estado de vacunación.

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    La ficha recopila datos personales, médicos y de vacunación de un individuo. Incluye secciones sobre grupo sanguíneo, alergias, antecedentes quirúrgicos e historial médico. También considera información reproductiva, odontológica y estado de vacunación.

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    FICHA PERSONAL

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    ASOCIACIÓN DE GUÍAS Y SCOUTS DE CHILE – FICHA PERSONAL

    DATOS PERSONALES
    Nombre Completo
    Nacionalidad
    Nombre Social
    Género
    Fecha de Nacimiento
    / / RUT
    Edad
    Años Meses
    Estatura (mt)
    Peso (kg)
    Correo
    Teléfono
    Electrónico
    Dirección (calle, número, torre
    Comuna
    o block, depto.)
    Talla
    Talla Camisa
    Polera
    Rut
    Nombre Apoderado
    Apoderado
    Correo
    Teléfono Apoderado Electrónico
    Apoderado
    Otros datos personales
    DATOS DE GRUPO
    Nombre de Grupo
    Unidad
    Zona
    Distrito
    DATOS PREVISIONALES
    Fonasa
    Otro Especifique
    Previsión (Marque la opción
    con una X) Isapre
    Nombre
    Si
    No
    ¿Tiene algún seguro complementario de salud o escolar?
    (ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN) Institución con convenio

    ANTECEDENTES MEDICOS
    Factor Rh
    Grupo sanguíneo
    Alergias (Marque la opción con una X): Si No
    Especifique si marco SI (medicamentos, plantas, animales, picaduras, alimentarias, látex, yodo, anestésicos, etc.)

    Intolerancia alimentaria (Marque con una X) Si No

    Especifique:

    ANTECEDENTES DE SALUD MENTAL


    ¿Ha tenido alguna diagnóstico de Especifique
    Si No
    salud mental? (Marque con una X)
    Año
    ¿Fue dado de alta? Si No
    Actualmente ¿Esta en control por Especifique
    Si No
    salud mental?

    Tratamientos (Medicamentos, Dosis y


    Horarios)

    N° contacto profesional de salud


    mental
    ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

    Causa / Fecha (Ej: Displasia de cadera, fracturas,


    apendicetomía, entre otras.)

    HISTORIAL DE HOSPITALIZACIONES
    ¿Ha estado hospitalizado? (Marque con una X) Si No
    ¿Alguna vez has estado en ventilación mecánica? Si No
    Fecha aproximada de Causa o
    hospitalizaciones motivo
    ASOCIACIÓN DE GUÍAS Y SCOUTS DE CHILE – FICHA PERSONAL

    TRASTORNOS ADAPTATIVOS O DE LA CONDUCTA (Ej trastorno del espectro autista, entre otros)
    Especifique

    Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)

    ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES (Marque con una X las opciones)


    Diabetes mellitus* Asma Convulsiones*
    Hipertensión arterial EPOC Alteraciones sanguínea*
    Patología cardiaca* Tuberculosis Alt. oftalmológica*
    Dolor de cabeza* Epilepsia Alteraciones auditivas*
    Vértigo / Mareo Enf. renal* Resistencia a la insulina
    Paro cardiorespiratorio Autoinmune* Hipo/Hipertiroidismo
    Especifique*:
    Otra (mencionar):

    Tratamientos (Medicamentos,
    Dosis y Horarios)

    ¿HA CURSADO ALGUNA ENFERMEDAD O CONDICIÓN DE ALTERACIÓN DE LA SALUD EN LAS ÚLTIMAS DOS
    SEMANAS? (cefaleas, dolor abdominal, diarrea, etc.) Marque la opción con una X

    Especifique

    Si No

    ¿Cuándo inicio con los Fecha de inicio del


    síntomas? tratamiento

    Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)

    TUVO ALGÚN CONTACTO (pariente, amistades o personas del colegio) CON ALGUNA ENFERMEDAD
    INFECTOCONTAGIOSA (Covid-19, tuberculosis, varicela, dengue, sika, chagas, etc.)

    Si No
    ¿Cuál?
    ¿Dónde?
    ¿Ha viajado al extranjero el último año? Si No
    País que visito y fecha:

    Vacuna que se administró para el viaje:

    Si No
    País del que llego:
    ¿Ha estado en contacto con alguien que haya viajado al
    extranjero el último año?

    INFORMACION GINECO-OBSTETRICA
    ¿Tienes menstruaciones? (Marca con una X) Si No
    ¿Tus ciclos menstruales son…? Regulares Irregulares
    ¿Sufres de dismenorrea (cólicos/dolores)? Si No
    Medicamento para cólicos (nombre)

    Método anticonceptivo (nombre)


    ASOCIACIÓN DE GUÍAS Y SCOUTS DE CHILE – FICHA PERSONAL

    ¿Estás cursando un Si
    embarazo? (Marque con
    Semanas de embarazo
    una X)
    No
    ANTECEDENTES DENTALES
    Fecha del último control dental

    ¿Cursa actualmente algún tratamiento? Si No

    Especifique

    ANTECEDENTES DE VACUNAS

    ¿Tiene al día las vacunas del Plan Nacional de


    Si No
    Inmunización? (Marque la opción con una X)

    ¿Ha recibido otra vacuna? Ej: COVID, Fiebre amarilla, refuerzo antitetánica, antirrábica, etc.

    Especifique

    NECESIDADES Y TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Indique todas las necesidades o restricciones especiales, sean
    estas por razones médicas, religiosas o alimentarias. Incluyendo ayudas técnicas. Ej aerocámara para inhaladores.

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