Ficha Medica Camp Semana Santa

Ficha Médica Campamento Semana Santa 2023
DATOS PERSONALES
Nombre Completo Felipe Roman Ruminot Carrasco Nacionalidad Chilena
Nombre Social Roman Género Masculino
Fecha de Nacimiento 05 / 11 /2008 RUT 22866722-6
Edad Años 14 Meses 11
Estatura (mt) 1,76 Peso (kg) 88
DATOS DE GRUPO
Nombre de Grupo Salesianos Concepción Unidad Tropa
Zona Bio Bio Distrito Andalién
DATOS PREVISIONALES
Previsión (Marque la opción Fonasa X Otro Especifique
con una X) Isapre Nombre
¿Tiene algún seguro complementario de salud o escolar? Si No X
(ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN) Institución con convenio
ANTECEDENTES MÉDICOS
Grupo sanguíneo Factor Rh
Alergias (Marque la opción con una X): Si No X
Especifique si marco SI (medicamentos, plantas, animales, picaduras, alimentarias, látex, yodo, anestésicos, etc.)
Intolerancia o alergia alimentaria (Marque con una X) Si No X
Especifique:
ANTECEDENTES DE ALIMENTACIÓN
¿Impedimento ya sea por creencia Especifique
religiosa, médico o personal para Si No X
consumir algún tipo de alimento?
ANTECEDENTES DE SALUD MENTAL
¿Ha tenido algún diagnóstico de salud Especifique
Si No X
mental? (Marque con una X)
¿Fue dado de alta? Si No Año
Actualmente ¿Está en control por Especifique
Si No X
salud mental?
Tratamientos (Medicamentos, Dosis y
Horarios)
N° contacto profesional de salud
mental
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Causa / Fecha (Ej: Displasia de cadera,
fracturas, apendicetomía, entre otras.)
HISTORIAL DE HOSPITALIZACIONES
¿Ha estado hospitalizado? (Marque con una X) Si No X
¿Alguna vez has estado en ventilación mecánica? Si No X
Fecha aproximada de Causa o
hospitalizaciones motivo
TRASTORNOS ADAPTATIVOS O DE LA CONDUCTA (Ej trastorno del espectro autista, entre otros)
Especifique
Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES (Marque con una X las opciones)

Diabetes mellitus* Asma Convulsiones*
Hipertensión arterial EPOC Alteraciones sanguínea*
Patología cardiaca* Tuberculosis Alt. oftalmológica*
Dolor de cabeza* Epilepsia Alteraciones auditivas*
Vértigo / Mareo Enf. renal* Resistencia a la insulina
Paro cardiorespiratorio Autoinmune* Hipo/Hipertiroidismo
Especifique*:
Otra (mencionar):
Tratamientos (Medicamentos,
Dosis y Horarios)
¿HA CURSADO ALGUNA ENFERMEDAD O CONDICIÓN DE ALTERACIÓN DE LA SALUD EN LAS ÚLTIMAS DOS
SEMANAS? (cefaleas, dolor abdominal, diarrea, etc.) Marque la opción con una X
Especifique:
Si No X
¿Cuándo inició con los Fecha de inicio del

síntomas? tratamiento
Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)
TUVO ALGÚN CONTACTO (pariente, amistades o personas del colegio) CON ALGUNA
ENFERMEDAINFECTOCONTAGIOSA (Covid-19, tuberculosis, varicela, dengue, sika, chagas, etc.)
Si No X
¿Cuál? ¿Dónde?
¿Ha viajado al extranjero el último año? Si No X
País que visito y fecha:
Vacuna que se administró para el viaje:
¿Ha estado en contacto con alguien que haya viajado al Si x No
extranjero el último año? País del que llegó: Brasil
¿Vas a viajar antes del campamento? Si No X
Específica: (donde, fecha y con quienes)
INFORMACIÓN GINECO-OBSTETRICA
¿Tienes menstruaciones? (Marca con una X) Si No X
¿Tus ciclos menstruales son…? Regulares Irregulares
¿Sufres de dismenorrea (cólicos/dolores)? Si No
Medicamento para cólicos (nombre)
Método anticonceptivo (nombre)
¿Estás cursando un Si
embarazo? (Marque con Semanas de embarazo
No
una X)
ANTECEDENTES DENTALES
Fecha del último control dental
¿Cursa actualmente algún tratamiento? Si No X
Especifique
ANTECEDENTES DE VACUNAS
¿Tiene al día las vacunas del Plan Nacional de
Si X No
Inmunización? (Marque la opción con una X)
¿Ha recibido otra vacuna? Ej: Fiebre amarilla, refuerzo antitetánica, antirábica, etc.
Especifique
NECESIDADES Y TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Indique todas las necesidades o restricciones especiales, sean
estas por razones médicas, religiosas o alimentarias. Incluyendo ayudas técnicas. Ej aerocámara para inhaladores.
CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre/Parentesco Graciela Veronica Carrasco Hidalgo/mamá Teléfono +56942059505
Nombre/Parentesco Beatriz Núñez Ferrada/tia Teléfono +56976144764
IMPORTANTE: Debe adjuntar receta médica por tratamientos indicados en ficha. Llevar medicamentos, inhaladores,
aerocámara, entre otros. Si está cursando un embarazo debe llevar carnet de control.
Entregue esta ficha a la persona Responsable de la Unidad y hágale saber cualquier precaución o necesidad
específica. Recuerde que la ficha es importante desde el momento de iniciar el viaje hasta su regreso. En caso de
enfermedad o accidente grave nos pondremos en contacto de inmediato con Usted. Si la situación lo requiere la
persona afectada será trasladada al servicio de urgencia más cercano.
Doy fe que la información contenida corresponde a la realidad de la persona que se

x
individualiza.
Graciela Carrasco
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

DIRIGENTE/GUIADORA RESPONSABLE TITULAR / TUTOR/A LEGAL O APODERADO/A
05 / 10 / 2023
FECHA

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Intolerancia o alergia alimentaria (Marque con una X) Si No X

Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES (Marque con una X las opciones)

¿Cuándo inició con los Fecha de inicio del

Específica: (donde, fecha y con quienes)

CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA

Doy fe que la información contenida corresponde a la realidad de la persona que se

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