PLAN DE CALIDAD 2024 (1) Signed

C.S.
La Magdalena
PLAN DE CALIDAD 2024
ELABORADO POR: VALIDADO Y REVISADO POR: APROBADO POR:
Md. Alejandra Benítez, Analista de Calidad Distrital
Md. Alejandra Benítez, Analista de Calidad Distrital Obs. Janeth Vásconez Bayas, Directora Distrital de
Salud
Odt. Israel Yumbay Administrador Técnico del

establecimiento
Firmado electrónicamente por:

KATHERIN
ANTHONELA FLORES
NARANJO
Md. Anthonela Flores Responsable de Calidad del

Establecimiento
Fecha de elaboración: 29 de enero del 2024

Fecha de Aprobación: 8 de febrero de 2024
Vigencia: 1 año a partir de su aprobación
DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

GESTIÓN INTERNA DE ATENCIÓN PREVENTIVA Y MORBILIDAD
PLAN DE CALIDAD CON ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y SATISFACCIÓN AL USUARIO 2024
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. PRESENTACION DEL PLAN DE CALIDAD
3. RESEÑA HISTORICA Y SITUACION DEL CENTRO DE SALUD
4. BASE LEGAL
5. DIAGNOSTICO SITUACIONAL EN CALIDAD
6. ANÁLISIS FODA. (FORTALEZAS - DEBILIDADES(INTERNAS), AMENAZAS Y OPORTUNIDADES

(EXTERNAS)
6. MISION Y VISION
8. ESTRATEGIA DEL PLAN DE CALIDAD DEL CENTRO DE SALUD
9. OBJETIVO
10. DESARROLLO DEL PLAN DE CALIDAD CON ENFOQUE A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
SATISFACCION AL USURIO 2024
11. ORGANIGRAMA
12. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE LA GESTION DE LA CALIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE

SALUD TIPO A
13. POLITICA INSTITUCIONAL DE GESTION DE CALIDAD POLÍTICAS
14. ACTIVIDADES, TAREAS, INDICADORES, RESPONSABLES, VERIFICABLES
15. VIGENCIA DEL PLAN
16. BIBLIOGRAFIA

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1. INTRODUCCION
Considerando lo establecido mediante el artículo 138 del Reglamento General de la Ley Orgánica del
Servicio Publico establece que en las instituciones establecidas en el artículo 3 de la LOSEP se integrará el
Comité de Gestión de Calidad de Servicio y Desarrollo Institucional que tendrán la responsabilidad de
proponer, monitorear y evaluar aplicación de las políticas, normas y prioridad relativas al mejo ramiento de
la eficiencia institucional.
El Centro de Salud desarrolla un conjunto de técnicas que permitirán a la organización generar confianza
en sus usuarios mediante el establecimiento de los manuales de calidad, la utilización de “el coste de la
calidad” el desarrollo del control de los procesos y la introducción de la auditoría interna y externa del
sistema de calidad.
Cuando se habla de la Calidad y su evolución histórica, todos los autores se refieren, obligatoriamente, a
los llamados cinco grades de la calidad, o gurús de la calidad, que son William Eduards Deming, Joseph M.
Juran, Armand V. Feigenbaum, Kaoru Ishikawa y Philip B. Crosby.
William Eduards Deming desarrolló este Control Estadístico de la Calidad orientándolo, en los años 40, hacia
las operaciones que se desarrollan en el ámbito de la administración de la empresa, demostrando que era
tan efectivo como en el ámbito industrial.
Entre las numerosas aportaciones de Deming a la calidad, caben destacar dos: los catorce puntos de
Deming, que se debe contemplar para la dirección de la empresa, y la divulgación del ciclo PDCA de
WalterShewhart, que consiste en un modelo metodológico básico para asegurar las actividades
fundamentales de mejora y mantenimiento: Plan-Do-Check-Act.
Los catorce puntos de Deming:
• Crear constancia en el propósito de mejorar el producto y el servicio
• Adaptar la empresa a la nueva economía en que vivimos
• Evitar la inspección masiva de productos
• Comparar por calidad, no por precio, y estrechar lazos con los proveedores
• Mejorar continuamente en todos los ámbitos de la empresa
• Formar y entrenar a los trabajadores para mejorar el desempeño del trabajo
• Adaptar e implantar el liderazgo
• Eliminar el miedo, para que las personas trabajen seguras y en lo mejor de sí mismas
• Romper las barreras entre departamentos
• Eliminar eslóganes y consignas para los operarios, sustituyéndolo por acciones de mejora
• Eliminar estándares de trabajo, incentivos y trabajo a destajo, pues son incompatibles con la
mejora
• Continua
• Eliminar las barreas que privan a la gente de estar orgullosas de su trabajo
• Estimular a la gente para su mejora personal
• Poner a trabajar a todos para realizar esta transformación, aplicando el médico PDCA
CICLO DE DEMING (CICLO PDCA):

Durante la segunda mitad del siglo XX, W. Edwards Deming popularizo el ciclo PDCA (Planificar, Desarrollar,
Comprobar, Actuar), inicialmente desarrollado por Shewhart, que es utilizado extensamente en los ámbitos
de la gestión de calidad. Esta herramienta ayuda a establecer en la organización una metodología de trabajo
encaminada a la mejora continua.
Planificar (P). La dirección de la organización define los problemas y realiza el análisis de datos, y marca una
política, junto con una serie de directrices, metodologías, procesos de trabajo y objetivos que desean
alcanzar en un periodo determinado, incluyendo la asignación de recursos. Estas actividades que
corresponden a la alta dirección se engloban bajo el término Planificar (“Plan”, en inglés), que constituye
el primero de los grupos anteriormente citados.
Hacer (Do). A partir de las directrices que emanan de la planificación, la organización efectúa una serie de
actividades encaminadas a la obtención de los productos o de los servicios que proporcionan a sus clientes

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(“Do “en inglés). En estos procesos, se deben tomar en cuenta todos los requisitos del cliente, de forma
que el producto o servicio obteniendo se ajuste lo más posible a sus expectativas. De ello dependerá el
grado de satisfacción del cliente.
Comprobar (C). Finalizado el proceso productivo, debemos evaluar su eficacia y eficiencia realizando un
seguimiento y un control con una serie de parámetros que son indicativos de su funcionamiento. Se trata
de comprobar (“Check” en inglés) objetivamente los resultados obtenidos por la organización mediante el
análisis de sus procesos, comparándolos con los resultados previamente definidos en los requisitos, en la
política y en los objetivos de la organización, para verificar si se han producido las mejoras esperadas,
averiguar las causas de las desviaciones o errores y plantear posibles mejoras.
Ajustar (A). En función de los resultados obtenidos, y una vez analizados por la dirección, esta marcara una
serie de nuevas acciones correctoras para mejorar aquellos aspectos de los procesos en los que se han
detectado debilidades o errores. En consecuencia, se tiene que “Actuar” (“Act” en inglés) para estandarizar
las soluciones, mejorar la actividad global de la organización y la satisfacción del cliente.
Para cerrar el ciclo, la dirección, haciendo un análisis global del ciclo completo, volverá a planificar una serie
de objetivos aplicables a la siguiente iteración del bucle (mejora continua)
El Plan permite que la mejora continua de la calidad y su evaluación, sean vistas como una responsabilidad
profesional y que formen parte de las actividades habituales de manera que se incremente
progresivamente al nivel de calidad de los servicios prestados a los ciudadanos.
El presente Plan de Mejora continua, cuyo contenido está basado en los principios de gestión de la calidad,
proceso imprescindible a la hora de evaluar la coherencia entre la acción y la misión institucional, así como
lo es para garantizar la gestión eficiente de los recursos disponibles y una actuación responsable
consecuente con las demandas de la sociedad civil que las sustentan. El presente Plan de Calidad responde
al cumplimiento de la política pública normada por la Autoridad Sanitaria Nacional.
De la misma manera este Plan de Calidad responde a lo dispuesto en el Modelo de Atención Integral de
Salud MAIS- FC, objetivos estratégicos y la excelencia en la prestación de servicios en el primer nivel de
atención con talento humano capacitado, motivados y comprometido; garantizando el cumplimiento de
estándares de calidad en la atención y gestión; la aplicación de las normas, protocolos terapéuticos y guías
de manejo clínico por ciclos de vida y niveles de atención establecidos por la ASN; implementació n de
procesos sistemáticos de auditoría, monitoreo, evaluación y rendición de cuentas; así como la
implementación de un sistema de control de la garantía de la calidad de los servicios que incorpore la
percepción de las y los usuarios.
3. RESEÑA HISTORICA Y SITUACION DEL CENTRO DE SALUD
En el marco de las nuevas Reformas de Salud y con el concepto de Mejoramiento de la Calidad de Atención
en el aspecto sanitario que se preconiza desde el gobierno nacional, se considera necesaria la existencia de
un Documento guía en el que se basen todas las acciones de la Institución con el objeto de fomentar de
manera continua y permanente la cultura de la Calidad. Los lineamientos que se describen de manera
ordenada y subsecuente en el presente Manual, deben ser tomados en cuenta y cumplidos por todos y
cada uno de los miembros de los equipos de trabajo de las Unidades prestadoras de servicios de salud de
esta Institución. Los resultados y metas logradas serán evidenciados a través de instrumentos de medición
y control siguiendo la metodología de un monitoreo continuo y una medición permanente de las
actividades y tareas diseñadas en cada competencia. Este es un documento en el cual se especifican la
misión y visión de una empresa con respecto a la calidad, así como la política de la calidad y los objetivos
que apuntan al cumplimiento de dicha política.

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El Sistema de Gestión de la Calidad nace en las entidades de la Rama Ejecutiva del sector público como
estrategia política del gobierno de la Revolución ciudadana. Posteriormente, el Ministerio de Salud Pública
elabora el diseño de lo que será la Estructura Organizacional de los sistemas de Gestión de la Calidad en los
servicios de Salud expidiendo una norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública de los servicios de salud.
El Centro de Salud, es parte de la Red Pública del Ministerio de Salud , los establecimientos de salud de
primer nivel del Distrito 02D03 Chimbo – San Miguel cuentan con una capacidad instalada y está clasificado
en el nivel I. Abarca la atención de salud general que incluye los servicios de atención.
CARTERA DE SERVICIOS: Medicina General, Odontología, enfermería, obstetricia (Balsapamba, Chimbo),
Medicina Familiar (Asunción, San Miguel, Chimbo), Calificación de Discapacidad (Chimbo), Psicología (San
Miguel, Chimbo, San Pablo), Laboratorio (Chimbo), SAI (Chimbo) Vacunación, Farmacia, Procedimientos
clínicos menores y Actividades Extramurales.
4. BASE LEGAL
El Artículo 361 de la Constitución de la República del Ecuador establece que: “El Estado ejercerá la rectoría
del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de
salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el
funcionamiento de las entidades del sector”.
El Art. 4 de la Ley Orgánica de Salud dice: “La Autoridad Nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad
a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud: así como la responsabilidad de la
aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia
serán obligatorias”.
El Objetivo 3 del Plan Nacional de Desarrollo “Plan Nacional para el Buen Vivir 2013 -2017”, establece:
“Mejorar la calidad de vida de la población es un reto amplio que demanda la consolidación de los logros
alcanzados en los últimos seis años y medio, mediante el fortalecimiento de políticas intersectorial y la
consolidación del Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social”.
Conforme el artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por Procesos del
Ministerio de Salud Pública, la Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud tiene como misión:
“Garantizar la calidad y mejora continua de los servicios de salud que presta el Ministerio de Salud Pública,
mediante la definición de estándares de calidad, infraestructura y equipamiento sanitario, para contribuir
a mejorar la salud de la población; en concordancia con las políticas sectoriales, normativa v igente y
modelos de atención aprobados.
De acuerdo al artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por Procesos del
Ministerio de Salud Pública, la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud tiene como misión: ”
Garantizar la calidad, eficiencia y efectividad en la prestación de los servicios de salud que brinda el
Ministerio de Salud Pública, en el marco de los derechos de las personas, con el propósito de lograr la
excelencia en los servicios; conforme a las políticas sectoriales, modelos de calidad, normativas y
lineamientos estratégicos establecidos”.
De acuerdo al Capítulo III, literal 3.4 de los Procesos habilitantes de Asesoría, del Estatuto Orgánico de
Gestión Organizacional por Procesos del del Ministerio de Salud Pública, la Unidad de Calidad tiene como
misión: “Velar por la implementación y el cumplimiento del sistema integral de gestión de calidad y de los
procedimientos e indicadores de calidad de cada uno de los servicios provistos por el Centro de Salud para
satisfacer las necesidades de la demanda y la interacción con otros sistemas en su con texto.
5. DIAGNOSTICO SITUACIONAL EN CALIDAD

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En este año se volvió a replantear el equipo de mejoramiento de la calidad debido a que quienes lo
conformaban son rurales, quedando conformado nuestro equipo de mejoramiento de la calidad, Que, el
Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel
de Atención del Ministerio de Salud Pública, expedido mediante Acuerdo Ministerial 00004568 publicado
en el Suplemento del Registro Oficial No. 246de 15 de mayo de 2014, en su Disposición General Octava
ordena que: “La Autoridad Sanitaria Nacional por medio de Acuerdo Ministerial, emitirá la normativa para
la conformación de los distintos comités que deberá implementar cada establecimiento de salud para su
gestión”; y, que, es necesario contar con un instrumento que regule la creación, conformación y
funcionamiento de los Comités y Equipos de Mejoramiento de la Calidad en los establecimientos de salud
del Ministerio de Salud Pública, con la finalidad de que dichos grupos de trabajo contribuyan con su
accionar a mejorar la prestación de los servicios ofertados a los usuarios en estos establecimientos.
Se ha realizado un análisis de la gestión de calidad en la unidad operativa y se evidencia que no hay cultura
de notificación de eventos, higiene de manos, correcto llenado de las historias clínicas, en la toma de
medidas antropométricas, no hay secuencia en las hojas de evolución de las carpetas, hubo casos en los
cuales los procedimientos clínicos como etiquetas, uso de soluciones reenvases y otras situaciones que
afectan las practicas seguras que de alguna comprometen la seguridad del paciente durante su estancia en
la unidad.
El establecimiento de salud ha realizado ciclos rápidos de mejoramiento de la calidad, y se seguirán

realizando de acuerdo a la necesidad en base a la atención de procesos y componente Materno -
Neonatal, eventos adversos, por inconformidades, supervisiones, auditorias, etc.
El objetivo de los Ciclos de mejora continua que se han realizado es para d ar conocer las falencias de los
profesionales y se tomó el compromiso de Analizar los problemas, acciones inseguras y factores
contributivos.
Para continuar con la mejora de la calidad en base a la situación actual de como nuestro establecimiento
se encuentra en CALIDAD DE LA ATENCION se resume con el diagnostico situacional en:
• Conformación de Equipos de Mejoramiento Continuo
• Aplicación de las Prácticas de Seguridad de paciente especial en prevención de infecciones
asociadas a la atención en salud, y notificación de eventos relacionados con la seguridad del
paciente.
• Como está la unidad operativa en la medición de estándares de la calidad en la atención
materno neonatal, planificación familiar, manejo adecuado de las recetas, aplicación de guías de
práctica clínica.
• Análisis sobre Disponibilidad de infraestructura, equipamiento, normativa, para cumplir el
modelo de gestión por procesos. (FLUJOGRAMAS)
• Aplicación de la Metodología de Mejoramiento Continuo de la Calidad (Ciclos Rápidos de
Mejora)
• Análisis de la situación actual de la UO en el manejo y aplicación de la norma de bioseguridad.
6. ANÁLISIS FODA (FORTALEZAS-DEBILIDADES(INTERNAS), AMENAZAS Y OPORTUNIDADES (EXTERNAS)
Como resultado de una actividad de análisis conjunto del Equipo de Mejoramiento de la Calidad y se
estableció las:
• FORTALEZAS (factores contributivos INTERNAS positivos para mejorar la calidad)

• OPORTUNIDADES (factores contributivos EXTERNOS para mejorar la calidad)
• DEBILIDADES (factores contributivos INTERNOS negativos para aplicar una atención de calidad
• AMENAZAS (factores contributivos EXTERNOS negativos para aplicar una atención de calidad)

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FORTALEZAS DEBILIDADES
● Personal capacitado ● Poco empoderamiento hacia el

mejoramiento de la calidad por lo
● Cuenta con equipos informáticos y
profesionales de salud –
conexión a internet
Administrador Técnico
● Tener la Guías, normativas, ● Cambio de personal rural cada año

manuales de seguridad, calidad,
GPC en digital y físico en cada una ● Falta de comunicación con el Administrador
Técnico y operativo afectando el trabajo de
de las computadoras de la unidad
Equipo.
● Indicadores y estándares de calidad ● Falta de recursos humanos, financieros para

establecidos mejorar las instalaciones y equipamiento
biomédico.
OPORTUNIDADES AMENAZAS
● Capacitación continua por parte

● Falta de aceptación y cultura de
del Distrito que permite
calidad y seguridad del paciente de
incentivar al personal de la salud
profesionales de salud y
a participar en los programas de
trabajadores
educación continua
● Infraestructura sin mantenimiento
● Captación de pacientes
preventivo ni correctivo
● Personal en Formación.
● Equipos Biomédicos sin
● Herramientas electrónicas y mantenimiento preventivo ni
redes de Comunicación. correctivo
7. MISION Y VISION
Los elementos orientadores de la Institución permiten determinar a dónde queremos ir como institución,
y hacen posible así direccionar la acción de cada entidad hacia los objetivos y políticas del Plan Nacional
para el Buen Vivir, las Agendas Sectoriales, Zonales y para la Igualdad y las Políticas Sectoriales.
Son elementos orientadores de la institución: la visión, la misión y los valores institucionales.
MISION
Promover condiciones de vida saludables y prestar servicios de salud a la población de acuerdo a la
capacidad resolutiva establecida en el licenciamiento, articulado con los otros niveles de atención de la red
pública y complementaria que conforman el sistema nacional de salud, para operativizar el Modelo de
Atención Integral de Salud con enfoque Individual, Familiar, Comunitario e Intercultural acorde a las
políticas del Ministerio de Salud Pública, en el marco del derecho con equidad social, de género e i nter-
generacional garantizando la atención integrada, continua con calidad y calidez.
VISION
Ser el nivel de atención reconocido por la población como puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud,
y contar con servicios de salud articulados en la Red Pública Integral de Salud y Red Complementaria para
garantizar la continuidad de la atención con los más altos estándares de calidad y excelencia técnica,
actuando sobre los problemas de salud y sus determinantes para contribuir al mejoramiento de las
condiciones de vida y salud de la población.
8. ESTRATEGIA DEL PLAN DE CALIDAD DEL CENTRO DE SALUD

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El Ministerio de Salud Pública (MSP) como Autoridad Sanitaria Nacional de la República del Ecuador, a
través de la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud, siguiendo los lineamientos de las
Políticas de Salud, ha considerado poner a disposición la norma técnica, (Metodología para la elaboración
de Planes de mejora continua para la gestión de la calidad en establecimientos de salud del Ministerio de
Salud Pública), la cual representa una herramienta de apoyo para que los establecimientos puedan realizar
por sí mismos su propio plan de calidad.
El Centro de Salud con el afán de crear una cultura de calidad ha elaborado el PLAN DE CALIDAD CON
ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y SATISFACCON AL USUARIO. El plan permite que la
mejora continua de la calidad y su evaluación, se realice con responsabilidad por parte de los profesionales
de la salud y así se incremente las actividades habituales de manera progresiva al nivel de calidad.
PROPÓSITO: Ofrecer una asistencia de la máxima calidad posible, adecuada a las expectativas y
necesidades de la población. Por ello, el Centro de Salud debe disponer de un Plan de Calidad el mismo que
debe partir de un análisis de las características propias de la institución, desarrollando los planes de acción
necesarios para la evaluación y mejora continua, está basado en los principios de gestión de la calidad,
proceso imprescindible a la hora de evaluar la coherencia entre la acción y la misión instituc ional, así como
lo es para garantizar la gestión eficiente de los recursos disponibles y una actuación responsable
consecuente con las demandas de los usuarios externos.
9. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Ofrecer atención médica con calidad, seguridad y oportunidad aplicando con modelo de gestión que
permita obtener resultados a nivel de los estándares nacionales e internacionales.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Diseñar el Plan de Calidad del Centro de Salud con la aplicación de la metodología de mejoramiento
continuo de la calidad con el enfoque de en la seguridad del paciente.
2. Evaluar el cumplimiento del Plan de Calidad mediante instrumentos que permitan la mejora continua
de la calidad en la atención de salud.
3. Coordinar la implementación y el cumplimiento del sistema de garantía de calidad en cada uno de los
servicios de Primer Nivel basado en la seguridad para satisfacer las necesidades de la demanda de los
usuarios.
4. Coordinar la evaluación del Plan de Calidad de la Unidad Operativa.
5. Elaborar el Plan de Mejora Continua de la Unidad Operativa.
10. DESARROLLO DEL PLAN DE CALIDAD CON ENFOQUE A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y SATISFACCION
AL USUARIO
El Ministerio de Salud Pública debe garantizar la calidad y mejora continua de los servicios de salud,
mediante la definición de estándares de calidad, infraestructura y equipamiento sanitario, considerando
que la calidad no constituye un término absoluto, sino que hace referencia a un proceso de mejoramiento
continuo que contribuya a mejorar la salud de la población; en concordancia con las políticas sectoriales,
normativa vigente y modelos de atención, además orie ntar a los establecimientos de salud hacia la
evaluación continua.

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La Calidad asistencial consiste, básicamente en disponer y organizar los elementos y recursos de un sistema
sanitario para lograr los mejores resultados posibles en el estado de salud y en la calidad de vida de
pacientes y usuarios.
La calidad técnica, que desde la perspectiva de los prestadores busca garantizar la seguridad, efectividad y
utilidad de las acciones en pro de la salud, así como la atención oportuna, eficaz y segura de los usuarios
de los servicios y la calidad percibida por los propios usuarios, que toma en cuenta las condiciones
materiales, psicológicas, administrativas y éticas en que dichas acciones se desarrollan.
Este documento permitirá definir las acciones necesarias para elaborar ciclos rápidos de mejora, poner a
disposición de los profesionales de la salud, considerando que la calidad es un concepto subjetivo, ya que
lo que para una persona es bueno, para otra puede ser considerado como un producto “de mala calidad”.
Razón por la cual el Centro de Salud ha implementado el Equipo de Mejoramiento de la Calidad, sugeridos
por el MSP a través de la Dirección Nacional de la Calidad de los Servicios de Salud la misma que tiene
elaborado y aprobado el “Reglamento Interno para la Conformación y funcionamiento de la Estructura
Organizacional para la Calidad”
El uso de esta herramienta pretende orientar a los usuarios/as internos/as de la Institución en la correcta
interpretación de los resultados de las actividades de evaluación de calidad desarrollados en cada servicio
acorde a las necesidades percibidas en materia de seguridad y calidad de los procesos asistenciales, así
como en los administrativos que estén en contacto con el usuario.
El Plan de calidad se aplicará en todos los Servicios del Establecimiento inmersos en procesos de calidad,
está dirigido a Médicos, Odontólogos, psicólogos, obstetras, Técnicos de Atención Primaria, Especialista del
Primer Nivel (MGI), Enfermeras, personal administrativo y usuarios externos.
11. ORGANIGRAMA
Definición de plazos, responsabilidades y recursos:
• En la estructura del plan se deberá distribuir las acciones priorizadas en el tiempo y asignación
específica de responsabilidad y recurso para llevarlas a cabo.
• Es necesario que se identifiquen plazos de ejecución, quien será el responsable de que se ejecute
y recursos asignados para que se pueda ejecutar el plan y las actividades sean así priorizadas.

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• Todas estas acciones para desarrollarse deben ser muy participativas, pero con la dirección de un
liderazgo, desde un Equipos de Mejoramiento de la Calidad o desde la misma dirección de la
Institución, para que tenga coherencia y la cohesión de ser el únic o plan de calidad existente.
• El plazo de ejecución será de acuerdo con el año calendario distribuidos p or meses y deber ser
reportados trimestralmente.
• Opiniones de las personas responsables en relación con la dificultad, capacidades y cargas de

trabajo de su equipo.
• Los objetivos temporales del Plan de calidad, debe tener un horizonte temporal definido.
• La coordinación con otras actividades relacionadas incluidas en el plan de acuerdo con estas
acciones se tendrá que considerar los recursos humanos materiales y económicos para
cumplimiento de dichas actividades
12. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE LA GESTION DE LA CALIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

TIPO A
Art. 1.- Creación. - Créanse los Comités de Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente y los Equipos de
Mejoramiento de la Calidad, en los establecimientos de salud del primer nivel de atención .
Art. 13.- Conformación. - Los Equipos de Mejoramiento de la Calidad son grupos multidisciplinarios que
estarán conformados obligatoriamente por una selección de profesionales de la salud, servidores y/o
trabajadores de la salud del establecimiento de salud con diferente perfil profesional, que tengan un nivel
de jerarquía y estrecha relación de trabajo con el proceso susceptible de mejora.
Estos Equipos serán designados por la máxima autoridad del establecimiento de salud y se conformarán en
todos los establecimientos de salud de todos los niveles de atención y nivel de complejidad. Cada servicio,
proceso o área deberá contar con un Equipo de Mejoramiento de la Calidad, según su organización interna
o nivel de complejidad.
Art. 14.- Objeto. - Los Equipos de Mejoramiento de la Calidad tienen como objeto medir el cumplimiento
de los estándares de calidad establecidos por la Autoridad Sanitaria Nacional y por sus Entidades Adscritas,
para mejorar la calidad de los procesos de atención de salud, así como de la formulación y ejecución de los
ciclos rápidos de mejoramiento continuo.
Art. 15.- Miembros. - Los Equipos de Mejoramiento de la Calidad se conformarán con un mínimo de tres
(3) personas y un máximo de siete (7), quienes tendrán representación con voz y voto:
Un/a líder coordinador/a, quien lo presidirá.
Un/a secretario/a técnico/a escogido de entre sus miembros.
Entre dos (2) y seis (6) integrantes del servicio/proceso/ área.
Sus integrantes rotarán cada año y suscribirán un compromiso de participación.
Art. 16.- Funciones. - Los Equipos de Mejoramiento de la Calidad de todos los establecimientos de salud,
realizarán las siguientes funciones:
• Medir (autoevaluar) el cumplimiento de los estándares de calidad de los procesos de atención al
paciente/ usuario.
• Detectar problemas, identificar fallas de calidad, analizar y diagnosticar las causas de los procesos
a mejorar o aquellas priorizadas por el establecimiento de salud, que afecten al cumplimiento de
los planes, programas y proyectos del establecimiento.

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• Diseñar y ejecutar los ciclos rápidos de mejoramiento ante las brechas de calidad identificadas en
las auditorías internas o externas, en razón de eventos adversos y centinela, y otras que la
autoridad solicite.
• Evaluar el impacto de los ciclos rápidos de mejoramiento y reportar los resultados obtenidos.
• Monitorear el desempeño de los indicadores de calidad del servicio o área al que pertenece el
Equipo.
• Favorecer la capacitación en materia de calidad de los profesionales de la salud, trabajadores y
servidores de la salud de su área o unidad de trabajo.
• Diseña y coordina la evaluación del Plan de Calidad de la Unidad.
• Elabora informes de evaluación de cumplimiento de los protocolos y guías de práctica clínica y
desarrollo de las actividades de la Unidad desde la perspectiva de la calidad y la mejora continua.
• Asesora técnicamente la elaboración de los planes de acción que promuevan el mejoramiento
continuo del establecimiento.
• Contribuye a la elaboración y propuesta de indicadores de calidad y ciclos de mejoramiento
continuo de la gestión.
• Coordina y apoya técnicamente los procesos de autoevaluación de la unidad en el marco de las
actuaciones de fomentándole calidad y la mejora continua.
• Coordina, promociona, da soporte, convoca y asiste a las reuniones mensuales del Equipo de
Mejoramiento Continuo de la calidad que se constituyan en la Unidad y apoya en la elaboración
del acta mensual.
• Capacita sobre los métodos de evaluación de la calidad y mejora continua al personal de la
institución.
• Desarrolla y aporta propuestas para el plan de formación continua sobre la calidad a todos los
funcionarios del establecimiento, en coordinación con el responsable de docencia e investigación.
• Coordina la elaboración y actualización del manual de organización y funcionamiento de la unidad
de calidad.
• El Administrador Técnico de la Unidad Operativa es el responsable de supervisar que se lleve a
cabo una buena atención a todos los usuarios.
• El Administrador Técnico con su equipo de Mejoramiento Continuo (responsable de calidad y
algún médico general, médico especialista de primer nivel (MGI/MFC), Psicólogos, Obstetras,
Odontólogo) son los responsables de revisar o monitorear todas las historias clínicas verificando
que no existan abreviaturas peligrosas, uso de corrector, detalle de evolución sin concordancia
con el tratamiento, falta de aplicación de manuales, normas y guías prácticas clínicas establecidas
por el MSP, los cuales elaboraran un ciclo de mejora de acuerdo a las brechas encontradas y la
misma que será dada seguimiento para el cumplimiento respectivo de los ciclos con las verificables
físicas de acuerdo a lo establecido. etc.
• El médico de primer nivel es el responsable de revisar y verificar que las historias clínicas no estén
con abreviaturas peligrosas durante la atención médica y trimestralmente lo hará el EMC de la
Unidad Operativa de acuerdo al programa de Auditoria.
A) EQUIPO DE LA MEJORA CONTINUA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
EL Equipo de mejoramiento de la calidad están conformado por las mismas personas a las que se les
asignó la elaboración de procedimientos y sus funciones para esta etapa de acuerdo a lo establecido en el
AM 0072-2017 DE CONFORMACION DE COMITES donde se da a conocer la conformación, funciones y
responsabilidades del mismo y se establece que:
1.- Realizan reuniones una vez por mes y sus ciclos de mejora y al trimestre se realizan loa análisis de los
mismos (los ciclos de mejora) para evidenciar el cumplimiento de los mismos y los cambios que no han
dado el resultado esperado modificarlos ante las falencias encontradas:
• Siempre se registra cada sesión en un acta de reunión firmada por todos los asistentes o los
delegados en caso de que falte algún integrante.
• Los acuerdos deben ser por consenso y no por mayoría

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• Deben escucharse todas las ideas
• A cada Acta de cada reunión se le adjuntará material de difusión si es utilizado.
• En el Acta se registrarán los compromisos adquiridos.
• Las actividades son las observaciones reportadas en la matriz de monitoreo.
• Descripción de las tareas a realizar para mejorar y/o corregir las actividades ejecutadas de forma
inadecuada
• El indicador de cumplimiento hace referencia al porcentaje o frecuencias absolutas de las tareas
a realizar para mejorar y/o corregir las actividades inadecuadas.
• El porcentaje de cumplimiento es el resultado obtenido del indicador
• Fecha de implementación: inicio y culminación de las tareas a realizar para mejorar y/o corregir
las actividades ejecutadas de forma inadecuada.
• Instrumento de verificación que puede ser lista de asistencia, informe fotográfico, otros
dependiendo de las tareas y actividades.
Todo el equipo que trabaja en Mejorar la eficacia del sistema de salud es un proceso en que los
establecimientos deberán constantemente aplicar la política de calidad, los objetivos de calidad, los
resultados de la revisión, el análisis de datos las acciones correctivas y preventivas.
La ejecución o implementación de los procesos para obtener la mejora continua es, la etapa en la que el
procedimiento se convierte progresivamente con realidad a través del uso de los recursos y las actividades
previstas.
B) EQUIPO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD MATERNO - NEONATAL

En las Unidades deben tener conformado el Equipo Materno – Neonatal que deben cumplir con las
siguientes actividades:
• Coordinar las acciones de sensibilizaciones entorno a la problemática de la muerte materna, post
evento obstétrico y violencia obstétrica a los profesionales de la salud tanto al personal
administrativo como operativo.
• Organizar jornadas de capacitación de normativas y protocolos con énfasis en la Estrategia Alarma
materna – SCORE MAMA
• Deben realizar auditorías del componente materno neonatal de forma mensual (Historia Clínica –
cumplimiento de prestación del PELDI, llenado correcto de Tarjetas de gestantes, verificación de
mapas parlantes acorde a la lista nominal de herramienta de riesgo.
• Ejecutar la evaluación de conocimientos a los profesionales y establecer planes de mejoramiento.
• Realizar el monitoreo de la disponibilidad de los kits para emergencias obstétricas en cada
establecimiento de salud, así como la disponibilidad de métodos anticonceptivos para garantizar
la atención adecuada y oportuna de las gestantes y puérpera.
• Reportar el número de simulacros realizados en emergencias obstétricas y neonatales en los
establecimientos de salud.
• Realizar el seguimiento del cumplimiento de la referencia y contra referencia del post parto,
emergencias obstétricas y reportar al distrito (Herramienta online).
• Monitoreo y reporte del número de gestantes y puérperas captadas y con énfasis las gestantes
con alto riesgo; que se encuentren en seguimiento.
13. POLITICA INSTITUCIONAL DE GESTION DE CALIDAD
Los MECANISMOS INTERNOS de garantía de la calidad, comprenden: la definición, el monitoreo y el

mejoramiento de la calidad.
1. La DEFINICIÓN, consiste en establecer estándares de calidad para lo cual en el caso de nuestra

institución se realizará en base a las Normas y Guías de Práctica Clínica del MSP

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2. El MONITOREO, medición periódica del grado de cumplimiento de los estándares establecidos ,
cumplimiento de las Prácticas Organizacionales Requeridas y Encuestas de Satisfacción
(Cumplimiento de derechos y deberes de los pacientes)
3. El MEJORAMIENTO, Se refiere a los métodos y herramientas necesarias para mejorar el

cumplimiento de los estándares y poder alcanzar niveles superiores de calidad.
Los tres mecanismos internos se articulan el uno con el otro.
El Centro de Salud se regirá para el cumplimiento de dichas acciones mediante:
A) SEGURIDAD DEL PACIENTE: Para la aplicación de la Mejora de la Calidad dentro del Plan se tomará en
cuenta EL Manual de SEGURIDAD DEL PACIENTE, en una cultura de la Seguridad del Paciente debe haber:
• Conciencia de que las cosas pueden ir mal.
• Capacidad para reconocer errores, aprender de ellos y actuar para mejorar las cosas.
• Capacidad para ser abierto e imparcial (justicia) para compartir información y para tratar al
profesional en eventos adversos (esto es, crítico tanto para paciente como para quien le cuida o
trata).
• Enfoque del sistema: las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el
que trabaja.
La Seguridad del paciente es parte de la Estrategia, Misión, Visión, Objetivos, Indicadores, Proyectos y
forma de trabajar en la Institución”
El establecimiento de salud de Primer Nivel aplicara los 13 protocolos:
13.1 Prácticas Seguras Administrativas

1. Identificación correcta del paciente.
2. Programa de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos.
13.2 Prácticas Seguras Asistenciales

1. Control de abreviaturas peligrosas.
2. Manejo adecuado de medicamentos de alto riesgo.
3. Control de electrolitos concentrados.
4. Conciliación de medicamentos.
5. Administración correcta de medicamentos.
6. Profilaxis de trombo embolismo venoso.
7. Prevención de úlceras por presión.
13.3 Prácticas Seguras Administrativas/Asistenciales

1. Notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente.
2. Higiene de manos.
3. Prevención de caídas.
4. Educación en seguridad del paciente.
B) AUDITORÍAS DE LA CALIDAD DE HISTORIA CLINICA

Considerando la ausencia de auditorías y falta de líneas bases para desarrollar planes de mejora continua
y amparados en lo establecido mediante el artículo 138 del Reglamento General de la Ley Orgánica del
Servicio Público establece que en las instituciones establecidas en el artículo 3 de la LOSEP se integrará el
Comité de Gestión de Calidad de Servicio y de Desarrollo Institucional que tendrá la responsabilidad de
proponer, monitorear y evaluar la aplicación de las políticas, normas y prioridad relativas al mejoramiento
de la eficiencia institucional. La Auditoria Médica es un mecanismo de perfeccionamiento y educación
médica continua, basada en la utilización de Normas, Protocolos y Registros, aplicando acciones correctivas

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y preventivas; permitiendo tomar resguardo en aspectos técnicos, administrativos, éticos y principalmente
médico-legales.
Se realiza un Programa de Auditoría en la Calidad de Atención en Salud PACAS
Las principales ventajas de este tipo de selección son:

• Asegura que la muestra represente adecuadamente a la población en función de unas variables
seleccionadas.
• Se obtienen estimaciones más precisas de lo que se desea conocer.
• Para la selección de las carpetas nos colabora personal de estadística
• El Proceso de Calidad realiza los formatos de auditoría codificados en Excel los cuales valoran de
forma cuantitativa el llenado del formato, siendo los criterios sí, no, no aplica, para su tabulación
automática se colocan fórmulas en los casilleros de criterio
C) MONITOREO DE LA CALIDAD
El monitoreo de la calidad o medición de la calidad, consiste en un proceso periódico de recopilación y
análisis de indicadores diseñados para identificar el rendimiento de un proceso y el grado de calidad que
se está brindando. Proporciona datos que pueden usarse para tomar decisiones, evaluar problemas
y mejorar el proceso de atención.
Es importante medir la calidad, para detectar aspectos del proceso de atención que requieren mejorarse,
a su vez, para medir si las intervenciones para mejorar son eficaces. Por otra parte, la medición de la calidad
permite que los prestadores de servicios tomen conciencia y le den mayor importancia a la calidad (si se
evalúa se vuelve importante). La medición debe ser de pocos aspectos del proceso de atención, los que
sean muy representativos (estándares de atención definidos).
La auto-evaluación o mecanismos de evaluación por los mismos profesionales, pueden reemplazar a la

inspección, teniendo una relación más colaboradora y constructiva.
D) MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD:
El mejoramiento de la calidad debe abordarse en conjunto, tanto en los recursos (insumos), como en las
actividades realizadas (procesos), no consiste solamente en añadir nuevos recursos a un sistema, sino
además realizar cambios en la organización, con el fin de dar el mejor uso a los recursos.

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Inicialmente, se consideraba que el mejoramiento dependía de agregar cosas nuevas o adicionales, tales
como una nueva máquina, procedimiento, capacitación o suministros. Luego se comprendió que el
incremento de recursos no asegura su uso eficiente, mientras no exista capacitación en el personal para su
uso y acceso a estos recursos por parte de los/as usuarios/as.
Otra forma que se pensaba mejoraba la calidad, es la inspección de las actividades o procesos principales,
identificando problemas y culpando de los errores a las personas. Esta forma de mejora tuvo un éxito
limitado, ya que no identificaba las barreras que se interponían para mejorar, ni generaba el apoyo de los
trabajadores para ser evaluados.
La actual filosofía de mejoramiento de la calidad, examina las actividades y sus deficiencias, para
cambiarlas, de tal manera que los empleados hagan mejor su trabajo.
El mejoramiento requiere cambio, si un sistema no se cambia, seguirá obteniendo el mismo resultado, sin
embargo, no todo cambio es una mejora, por lo que debe ser probado para su implementación.
Existen varios enfoques de mejoramiento de la calidad, como son, la resolución de problemas, el diseño /
rediseño de procesos y la aplicación de ciclos rápidos. Nos concentraremos en este último, por la facilidad
de empleo de sus técnicas y la rapidez para la obtención de resultados.
E) CICLOS RÁPIDOS DE MEJORAMIENTO
Es una metodología de mejoramiento de la calidad, que permite introducir cambios concretos en los
procesos de atención, con la propuesta de objetivos de mejoramiento, la planificación y ejecución de
cambios, y la medición de indicadores que proporcionan información para ver si los cambios ejecutados
realmente producen mejoramiento de la calidad.
Esta técnica de mejoramiento de la calidad, parte de identificar objetivamente la calidad real de la atención,
para compararla con la deseada; lo cual se logra a través de la medición del cumplimiento de estándares
por medio de indicadores y/o el análisis del proceso de atención y sus falencias.
Una vez identificadas las falencias, los equipos de mejoramiento continuo de la calidad (EMCC) introducen
cambios concretos en los procesos de atención, desarrollando ciclos rápidos en forma progresiva, hasta
alcanzar sus objetivos y evidenciar el mejoramiento de la calidad.
Tres preguntas fundamentales
1. La primera: ¿qué estamos tratando de lograr? permite al equipo formular el objetivo o meta que quiere
alcanzar en el mejoramiento del proceso de atención.
• Ejemplo: Que el 100% del Usuario Externo (Paciente) esté satisfecho con la atención recibida en
el Hospital
2. Con la segunda pregunta: ¿cómo sabremos que un cambio realizado produjo una mejora en el
proceso? se identifica indicadores o medidas claves, para ver si los cambios ejecutados mejoran o no la
calidad.
• Ejemplo: Porcentaje de usuarios/as externos/as que acuden al centro de salud/Hospital, se

encuentran 100% satisfechos con la atención recibida.
3. La tercera (la más importante) ¿qué cambios podemos hacer en el proceso para alcanzar el objetivo
que queremos lograr?, solicita al equipo estudiar las deficiencias del proceso de atención, a través de un

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flujo grama, e identificar en forma concreta “ideas de cambio”, para ponerlas en práctica y mejorar la
calidad.
Los cambios pueden ser en la organización del proceso, por acciones que no se realizan adecuadamente,
ya sea porque no se las hace o porque sean innecesarias; o en el contenido clínico de la atención, en
relación a la evidencia científica.
Ciclo de mejoramiento: En este segundo componente, el equipo aplica un ciclo de mejoramiento, poniendo
en práctica las preguntas fundamentales,
1. se PLANIFICA O PROGRAMAN las ideas de cambio establecidas, a través del desarrollo de
actividades, determinando, dónde, cuándo y el responsable con nombre, apellido y cargo de
realizarlas;
2. luego se EJECUTAN o HACEN los cambios y actividades programadas;
3. se VERIFICA los resultados del ciclo, a través de los indicadores diseñados y medidos,
4. y finalmente se ACTÚA de acuerdo a los resultados, programando un ciclo para expandir el cambio
si este funcionó bien, o con ajustes si es necesario, o programando un nuevo ciclo, con otras ideas
de cambios, si las probadas no funcionaron.
14. ACTIVIDADES, TAREAS, INDICADORES, RESPONSABLES, VERIFICABLES DEL PLAN DE CALIDAD

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1. Programa de Seguridad del Paciente. Prevención y Control de Infecciones
1. Actividades 2. Tareas 3. Indicadores 4. Fecha Inicio-Fin 5. Responsable 6. Verificable
APLICACIÓN DE LAS
PRACTICAS DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Reporte de cuasi- Notificación inmediata de un % de eventos Enero a Diciembre Profesionales de Formulario de eventos
eventos adversos y evento adverso en el área (cuasi-eventos, Salud deben reportar adversos en PDF
centinela donde suscita el evento en adversos y centinela) al Administrador firmados
el formulario de eventos reportados en un técnico de la unidad -
adversos y registrado en la Responsable de Acta de reunión del
periodo de tiempo
HCL. Calidad y se remitirá EMC para el análisis
------------------X 100
Total, de eventos Calidad Distrital hasta del evento
presentados en el el 2 de cada mes Ciclos Rápidos con los
Servicio- Institución verificables de las
Numero de eventos actividades
investigados propuestas.
Reporte mensual de
indicadores de
Seguridad del paciente
Ficha de notificación
de eventos adversos
debe reposar en drive
en la Carpeta C1.6
identificación correcta Garantizar la disponibilidad Observación Diaria Administrador Observación directa
del paciente de brazaletes de Directa técnico de la unidad - de stock de
identificación en el Responsable de brazaletes.
establecimiento Calidad,
profesionales de En caso de que un
Realizar verificación cruzada paciente de primer
salud y el EMC del
verbal preguntando Nº Total de nivel haya sido
Establecimiento
nombres y apellidos pacientes referido sin brazalete
completos o verificando el identificados se realizara la
documento de identificación correctamente notificación inmediata
personal con la historia con brazalete para el reporte del
clínica, libreta de atención de eventos incidente y proceder a
integral de salud de la ------------------X 100 elaborar un ciclo de
madre, niño y /o niña. Etc.) Total, de pacientes mejora.
y a través de brazalete atendidos que están
cuando el paciente es en observación o
atendido en el referidos del
establecimiento y está en establecimiento de
área de hidratación o Primer Nivel
referido a segundo nivel se
debe colocar el brazalete de
identificación con los
siguientes datos: Número de
cédula de identidad y 2
nombres y 2 apellidos
Capacitación del Manual de Capacitar a personal interno No. de planes de Febrero, abril, Julio y Administrador Informe de
seguridad del paciente sobre de seguridad del capacitaciones con Octubre técnico de la unidad - capacitación con el
(incluyan las 13 practicas) paciente de acuerdo al temas en seguridad Responsable de informe de evaluación
cronograma anual de del paciente Calidad y el EMC del de conocimientos de
capacitaciones. Esta ejecutados Establecimiento los participantes (pre y
actividad debe estar incluida ---------------- X 100 post test por cada
en el programa de inducción Total de planes de practica segura)
al cargo del personal que capacitaciones con
ingresa a trabajar al Registro de asistencia a
temas en seguridad del
establecimiento de salud, reuniones de
paciente planificados
incluye el personal de capacitación.
servicios externalizados en Con
las prácticas que Evidencias
correspondan. fotográficas
Debe
reposar en
drive en la
Carpeta C1.1
y en la C1.3

C.S. La Magdalena
Manejo de Capacitar a personal interno No. de planes de Febrero, abril, junio, Administrador Informe de
formularios de Sobre el llenado correcto del capacitaciones con agosto, octubre y técnico de la unidad - capacitación con el
cuasi-eventos formulario de evento temas en seguridad diciembre Responsable de informe de evaluación
adversos y adversos del paciente Calidad y el EMC del de conocimientos de
centinela ejecutados Establecimiento los participantes (pre y
---------------- X 100 post test)
Total de planes de Registro de asistencia a

capacitaciones con reuniones de
temas en seguridad capacitación.
del paciente
Con
planificados
Evidencias
fotográficas
Debe
reposar en
drive en la
Carpeta C1.5
Prevención de úlceras por Registrar en el Historia Clínica No de pacientes con Diaria - Mensual Profesionales de Verificar en
presión (PRAS) de los pacientes registro de riesgo y Salud que realizan la la historia
adultos mayores encamados medidas preventivas atención del paciente clínica
o discapacidad la escala de para ulceras con (PRAS) que
EMINA y las medidas riesgo alto que son el
preventivas en tratamiento no atendidos intra o profesional
farmacológico extramural por su registra el
patología Riesgo y
X 100 medidas de
prevención
Número de
pacientes adultos
mayores
encamados o con
discapacidad
atendidos.
Profilaxis de trombo Registrar en el Historia Clínica No de pacientes con Diaria - Mensual Profesionales de Verificar en
embolismo venoso (PRAS) de los pacientes con registro de riesgo alto Salud que realizan la la historia
alto riesgo de trombo- y medidas preventivas atención del paciente clínica
embolismo venoso, medidas para TEV que son (PRAS) que
preventivas aplicadas y las atendidos intra o el
medidas preventivas en extramural por su profesional
tratamiento no farmacológico patología registra el
X 100 Riesgo y
medidas de
Número de pacientes
prevención
con factores de Riesgo
alto para TEV
Programa de Solicitar al Distrito vía Quipux No. de programa Febrero Responsable Servicios Quipux enviados de
mantenimiento preventivo el cronograma de diseñadas y Institucionales solicitudes de
de equipos Biomédicos mantenimiento preventivo de entregadas en Distrital: Ing. Eduardo pedidos y entrega de
equipos para el Primer nivel ------------------ X 100 Poma programa de
Total de cumplimiento mantenimiento a las
del programa de unidades vía correo
mantenimiento institucional
Registrar en las historias clínica No de pacientes con Diaria - Mensual Profesionales de Todo paciente adulto
(PRAS) de los pacientes riesgo alto que acuden Salud que realizan la mayor o con alguna
Prevención de Caídas
adultos mayores o a la unidad que este preparación, discapacidad con
discapacidad el riesgo de identificado el riesgo admisión y atención riesgo medio y alto
caídas, en caso de que esten de caída por su edad o medica del paciente se colocar el
en Sala de espera deben patología instintivo.
portar identificador de riesgo X 100
Verificar en la
de riesgo de Caídas de Número de pacientes
historia clínica
acuerdo a la escala a Escala adultos mayores o con
(PRAS) que el
de caída de Morse (adultos) y discapacidad
profesional registra
escala MACDEMS atendidos.
el Riesgo de caídas.
(pediátricos)
Observación Directa
En casos de barreras
arquitectónicas identificar las
mismas con señalética.

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Control de abreviaturas Revisar que en todos los No de áreas y Enero, abril, Julio y Administrador Informe cuatrimestral
peligrosas consultorios y áreas deben servicios que tienen octubre técnico de la unidad - con Evidencias
estar el Listado de abreviaturas los formularios del Responsable de fotográficas de la
Listado de medicamentos de Monitoreo in situ
peligrosas Manual de Seguridad Calidad y el EMC del existencia de formulario
alto riesgo del Paciente mensual Establecimiento en cada área, servicio o
Listado de medicamentos de Verificación
Listado de medicamentos X 100 consultorio con la firma
alto riesgo permanente de la
LASA del profesional que
Número total de existencia de los
Listado de medicamentos LASA ratifica su existencia.
Afiche de los 5 momentos consultorios y áreas formularios en los
de la Higiene Manos Formulario de Notificación de del establecimiento servicios Debe reposar en drive
Eventos Adversos en la Carpeta C1.4
Afiche de los 5 momentos de
la Higiene Manos
Monitoreo mensual
Verificación permanente de
la existencia de los
formularios en los servicios
Higiene de manos Revisar que en las áreas y No de áreas y Enero, abril, Julio y Administrador Informe cuatrimestral
servicios de atención a servicios que cumplen octubre técnico de la unidad - con Evidencias
pacientes donde se tenga con el protocolo de Responsable de fotográficas de la
Monitoreo Quincenal
contacto con fluidos y existan higiene de manos y Calidad, el EMC del existencia de formulario
lavabos tengan jabón cuentas con los de que las áreas y Establecimiento, en cada área, servicio o
antiséptico con la rotulación insumos servicios cuenten con Personal de limpieza consultorio con la firma
adecuada X 100 los insumos para externalizado del profesional que
Higiene de manos ratifica su existencia.
Número total de
consultorios y áreas Debe reposar en drive
Revisar que en las áreas y
del establecimiento en la Carpeta C1.5
servicios de atención a
pacientes y no existan lavabos
tengan alcohol gel con la
rotulación adecuada.
Verificar que en los lavabos

cuenten con señaléticas de
Lavado de manos y cuenten
con los insumos (toallas de
papel)
Educación en Seguridad del Evento sobre Seguridad del No. de Eventos Septiembre Calidad Distrital, Informe Anual con
Paciente Paciente de los pacientes y a ejecutados Administrador Evidencias fotográficas
familia y personas relacionadas ------------------ X 100 técnico de la unidad - de la ejecución de
con el cuidado de su salud, Responsable de evento y actividades
Total, de Eventos
proveedores de servicios y Calidad, el EMC del realizadas, lista de
planificados
todos aquellos relacionados Establecimiento asistencia
directa o indirectamente con
los cuidados de la salud dentro Debe reposar en drive
del establecimiento. en la Carpeta C3.1

C.S. La Magdalena
2. PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD (PACAS) DISTRITAL.
1. Actividades 2. Tareas 3. Indicadores 4.Fecha Inicio-Fin 5.Responsable 6.Verificable
APLICACIÓN DE LAS GUIAS

DE PRACTICA CLINICA
# de formularios 051
Auditoria de Verificar Registro completo Enero a Diciembre Punto Focal Materno Herramienta Auditoría
que cumplen con los
Cumplimiento de la y llenado correcto de la Distrital, Calidad 051 (estándares)
Norma de Control información de la usuaria criterios de calidad,
Distrital y del
prenatal y según los controles registro completo y Informe Distrital del
establecimiento
formulario 051 prenatales y/o atención del llenado correcto / total Monitoreo y
(estándares) parto en las unidades del de formularios 051 socialización a los
primer nivel de atención, en auditados x 100 procesos distritales y
el Formulario 051 del del establecimiento.
sistema PRAS Ciclo rápido si
indicadores están
menos del 100%
# de ítems de
Auditoria de Verificar que cumplan con Enero a Diciembre Punto Focal Materno Herramienta Auditoría
medicamentos,
insumos, bienes y los 42 ítems necesarios 22 Distrital, Calidad (Lista de check list de
dispositivos y bienes
medicamentos área de preparación y Distrital y del stock de medicamentos,
adecuados para la consultorio obstétrico - para atención de establecimiento dispositivos y mobiliario
atención materna dependiendo de la tipología atención materno
neonatal que cumplen Informe Distrital del
(estándares) para la atención materna
( 42 ítems) / número Monitoreo y
de ítems óptimos (42) socialización a los
x 100 procesos distritales y
del establecimiento.
Ciclo rápido si
indicadores están
menos del 95%
# de gestantes que
Auditoria de Cumplimiento Verificar Registro completo y Enero a Diciembre Punto Focal Materno Seguimiento Nominal
cumplen con el 100%
del paquete Priorizado en llenado correcto de la Distrital, Calidad del Pras / Reporte del
de las prestaciones de
las gestantes de acuerdo al información de acuerdo a las Distrital y del DASHboard.
acuerdo a la edad
Decreto 1211 - PELDI rutas del Seguimiento a las establecimiento
gestacional con
gestantes según los controles Informe Distrital del
criterios de calidad,
prenatales en las unidades Monitoreo y
registro completo y
del primer nivel de atención, socialización a los
llenado correcto / total
en del sistema PRAS procesos distritales y
gestantes auditados x
del establecimiento
100
Ciclo rápido si
indicadores están
menos del 95%
Auditoria de Cumplimiento Verificar Registro completo y # de niños menor a Enero a Diciembre Punto Focal Nutrición Seguimiento Nominal
del paquete Priorizado en llenado correcto de la 24 meses que Distrital y del del Pras / Reporte del
los niños menor a 24 información de acuerdo a las cumplen con el establecimiento DASHboard.
meses de acuerdo al rutas del Seguimiento a los 100% de las
Decreto 1211 - PELDI niños según los controles en Informe Distrital del
prestaciones de
las unidades del primer nivel Monitoreo y
acuerdo con
de atención, en del sistema socialización a los
criterios de calidad,
PRAS procesos distritales y del
registro completo y
establecimiento
llenado correcto /
total niños Ciclo rápido si
menores a 24 indicadores están menos
meses auditados x del 95%
100
Auditoria de Recetas Verificar que la receta médica # de recetas de las Enero a Diciembre Punto Focal Calidad Herramienta Auditoría
medicas este con el registro completo unidades de primer Distrital y de recetas medicas
y llenado correcto de la nivel de atención, responsable de
información de acuerdo No. donde existe Calidad del Informe Distrital del
ACESS-2023-0030 y al CIE10 concordancia a la Establecimiento Monitoreo y
en la Historia Clínica (PRAS) resolución 0030 – socialización a los
ACESS y CIE 10 y la procesos distritales y
prescripción de la del establecimiento
receta médica/Total Ciclo rápido si
de recetas auditadas x indicadores están
100 menos del 100%

C.S. La Magdalena
Auditoria del cumplimiento Verificar el cumplimiento de Número total de Enero a Diciembre Punto Focal Calidad Herramienta Auditoría
de las Guías de Práctica las Guías de Práctica Clínica historias clínicas que Distrital y de la GPC
Clínica con énfasis en mediante auditoria de la cumplen con la GPC/ responsable de
emergencias obstétricas, historia Clínica Numero de Historias Calidad del Informe distrital del
inconformidades o eventos clínicas que Establecimiento Monitoreo y
adversos graves) presentan socialización a los
emergencias procesos distritales y
obstétricas eventos del establecimiento
adversos o Ciclo rápido si
inconformidades X indicadores están
100 menos del 100%
# De protocolos de las
Cumplimiento del 95% de las Enero a Diciembre Punto Focal Calidad Herramienta Auditoría
practicas seguras que
13 prácticas de seguridad del los profesionales del Distrital y de protocolos de
paciente en primer nivel, responsable de seguridad.
Auditoria de Protocolos de establecimiento
evidenciado mediante Calidad del
las 13 prácticas de cumplen / total de Informe Distrital del
observación, entrevista de Establecimiento
seguridad del paciente protocolos Monitoreo y
acuerdo al Programa de
implementadas implementados x 100 socialización a los
Seguridad del Paciente del
Establecimiento. procesos distritales y
del establecimiento
Ciclo rápido si
indicadores están
menos del 95%
15. VIGENCIA DEL PLAN

El presente plan de Calidad tiene la vigencia requerida de 1 año desde el mes de aprobación, salvo el mejor
criterio del equipo y donde dispongan modificar o reestructurar algo de acuerdo a la realidad de la unidad
operativa, ya sea modificaciones de la cartera de servicio, cambio de tipología ya que el presente manual
está elaborado en base a la tipología A o así mismo por cambio de autoridades.
16. BIBLIOGRAFIA
• Acreditación Canadá. (s.f.). Patient Safety/ ROPS. Recuperado el 10 de 6 de 2014, de

http://www.internationalaccreditation.ca/Accreditation/PatientSafety.aspx
• Organización Mundial de la Salud. (s.f.). Una atención limpia es una atención más segura.
Recuperado el 09 de 07 de 2014, de http://www.who.int/gpsc/background/es/
• https://almacenamiento.msp.gob.ec/index.php/s/owqKIpPSHpVZJkH?path=%2FMANUAL%2
0DE%20PROCESOS%20ASISTENCIALES%20HOSPITALES%2FHOSPITALES%20BASICOS


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PLAN DE CALIDAD 2024

ELABORADO POR: VALIDADO Y REVISADO POR: APROBADO POR:

Md. Alejandra Benítez, Analista de Calidad Distrital

Odt. Israel Yumbay Administrador Técnico del

Firmado electrónicamente por:

Md. Anthonela Flores Responsable de Calidad del

Fecha de elaboración: 29 de enero del 2024

DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

2. PRESENTACION DEL PLAN DE CALIDAD

3. RESEÑA HISTORICA Y SITUACION DEL CENTRO DE SALUD

5. DIAGNOSTICO SITUACIONAL EN CALIDAD

6. ANÁLISIS FODA. (FORTALEZAS - DEBILIDADES(INTERNAS), AMENAZAS Y OPORTUNIDADES

7. PRESENTACION DEL PLAN DE CALIDAD

8. ESTRATEGIA DEL PLAN DE CALIDAD DEL CENTRO DE SALUD

12. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE LA GESTION DE LA CALIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE

13. POLITICA INSTITUCIONAL DE GESTION DE CALIDAD POLÍTICAS

14. ACTIVIDADES, TAREAS, INDICADORES, RESPONSABLES, VERIFICABLES

15. VIGENCIA DEL PLAN

DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

CICLO DE DEMING (CICLO PDCA):

DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

2. PRESENTACION DEL PLAN DE CALIDAD

3. RESEÑA HISTORICA Y SITUACION DEL CENTRO DE SALUD

DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

5. DIAGNOSTICO SITUACIONAL EN CALIDAD

DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

El establecimiento de salud ha realizado ciclos rápidos de mejoramiento de la calidad, y se seguirán

6. ANÁLISIS FODA (FORTALEZAS-DEBILIDADES(INTERNAS), AMENAZAS Y OPORTUNIDADES (EXTERNAS)

• FORTALEZAS (factores contributivos INTERNAS positivos para mejorar la calidad)

DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

● Personal capacitado ● Poco empoderamiento hacia el

● Tener la Guías, normativas, ● Cambio de personal rural cada año

● Indicadores y estándares de calidad ● Falta de recursos humanos, financieros para

● Capacitación continua por parte

Son elementos orientadores de la institución: la visión, la misión y los valores institucionales.

8. ESTRATEGIA DEL PLAN DE CALIDAD DEL CENTRO DE SALUD

DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

Definición de plazos, responsabilidades y recursos:

DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

• Opiniones de las personas responsables en relación con la dificultad, capacidades y cargas de

12. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE LA GESTION DE LA CALIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Sus integrantes rotarán cada año y suscribirán un compromiso de participación.

DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

A) EQUIPO DE LA MEJORA CONTINUA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

B) EQUIPO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD MATERNO - NEONATAL

13. POLITICA INSTITUCIONAL DE GESTION DE CALIDAD

Los MECANISMOS INTERNOS de garantía de la calidad, comprenden: la definición, el monitoreo y el

1. La DEFINICIÓN, consiste en establecer estándares de calidad para lo cual en el caso de nuestra

DIRECCION DISTRITAL 02D03 CHIMBO – SAN MIGUEL, SALUD

3. El MEJORAMIENTO, Se refiere a los métodos y herramientas necesarias para mejorar el

Los tres mecanismos internos se articulan el uno con el otro.

El Centro de Salud se regirá para el cumplimiento de dichas acciones mediante:

El establecimiento de salud de Primer Nivel aplicara los 13 protocolos:

13.1 Prácticas Seguras Administrativas

13.2 Prácticas Seguras Asistenciales