SECRETARIA DE SALUD

UNIDAD ESTATAL DE ENFERMERÍA

FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS DE ENFERMERÍA

PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
PLAN DE CUIDADOS
JURISDICCIÓN:
03 ZACAPOAXTLA UNIDAD MÉDICA:

No. DE EXPEDIENTE: DERECHOHABIENCIA: P/A SP PROSPERA No. DE PÓLIZA:

Habitus exterior

NOMBRE COMPLETO:
MARIANO GONZALEZ PEREZ SEXO: HOMBRE
X MUJER

NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO: 25 12 1976 ESCOLARIDAD:

PREPARATORIA ESTADO CIVIL:
CASADO OCUPACIÓN: LABORES DEL CAMPO
DÍA MES AÑO EDAD: LUGAR DE PROCEDENCIA:

DOMICILIO: AV. MEXICO 116 MAZATEPEC TLATLAUQUITEPEC NUM. TELEFÓNICO: 2331468131

CALLE NUM COLONIA MUNICIPIO/DELEGACIÓN AGEB:

ALERGIAS: NO X SI NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE O CUIDADOR:

ESPECIFICAR

VALORACIÓN DE CONSTANTES VITALES SOMATOMETRÍA

VISITAS/CONSULTA 1RA. 2DA. 3RA. VISITAS/CONSULTA 1RA. 2DA. 3RA.

FECHA 17/01/2024 PESO ACTUAL 72 kilogramos

HORA 17:30 PESO IDEAL 70 kilogramos

TALLA 1.69 centimetros
EDAD ACTUAL 48 AÑOS
TENSIÓN ARTERIAL ÍNDICE DE MASA CORPORAL 26.25 IMC
100/60 milimetros de mercurio
FRECUENCIA CARDIACA PERÍMETRO CEFÁLICO
55 latidos por minuto N/A
FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 respiraciones por minuto PERÍMETRO ABDOMINAL
N/A

TEMPERATURA 38.5° grados centigrados PERíMETRO DE CADERA 101 CENTIMETROS

PROGRAMAS DE ATENCIÓN
ESQUEMA DE VACUNACIÓN CONTROL PRENATAL

VISITA/CONSULTA 1RA. 2DA. 3RA. VISITA/CONSULTA 1RA. 2DA. 3RA.

COMPLETO: SI NO SI NO SI NO MENOS DE CINCO -------------------

OBSERVACIONES: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- CINCO O MAS ------------------

CONOCE LOS SIGNOS DE ALARMA

SI NO SI NO SI NO
EN EL EMBARAZO

TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO

CONTROL DE NUTRICIÓN
VALORACIÓN ADULTO MAYOR
SI NO (TAES) VISITA/CONSULTA
1RA. 2DA. 3RA.
VISITA/CONSULTA
1RA. 2DA. 3RA.

VISITA/CONSULTA 1RA. 2DA. 3RA. MALTRATO SI NO X NORMAL X

FASE INTENSIVA ----------- DETERIORO COGNOSCITIVO OBESIDAD

FASE DE SOSTÉN ------------- SI NO X SOBREPESO
OBSERVACIONES: DEFICIENCIAS AUDITIVAS DESNUTRICIÓN
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS SI NO X ENFERMEDAD/ES CRÓNICA/S

SI DEFICIENCIAS VISUALES DIABETES MELLITUS

X
NO X SI NO
X HIPERTENSIÓN ART -----------------
ABANDONO SI NO OBESIDAD ----------------
TIPO
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS DATOS OBJETIVOS: DISLIPIDEMIAS ---------------
SI CUESTIONARIO SI X NO OTRAS
NO X ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OTROS PROGRAMAS :

CUANDO REFERENCIA: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PLANIFICACIÓN FAMILIAR DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD

DETECCIONES 1RA. 2DA. 3RA. RESULTADO CASO SOSP DETECCIÓN 1RA. 2DA. 3RA. RESULTADO CASO SOPECHOSO

MÉTODO ANTICONCEPTIVO
CUANTIFICACIÓN DE LÍPIDOS ------ BACILOSCOPíA --------
SI X NO ALTERACIÓN DE TENSIÓN ARTERIAL ------ TAMíZ NEONATAL
-------
ESPECIFICAR: GLICEMIA CAPILAR ----- PRUEBA RAPÍDA VIH -------
CITOLOGÍA CERVICAL ------ PRUEBA RAPÍDA SíFILIS -------
VASECTOMIA HACE 5 AÑOS TOMA DE HÍBRIDOS -------- OTRA: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

EXPLORACIÓN DE MAMA ------- CUESTIONARIO DE DETECCIÓN:

PRUEBA RAPÍDA DE ANTíGENO -------- OBSERVACIONES:

PROSTÁTICO

VISITAS/CONSULTAS
DATOS OBJ Y SUBJ

1RA. FALTA DE SENSIBILIDAD, DOLOR AGUDO, EDEMA A LA PALPACION , COLORACION NECROTICA, LIQUIDO COLOR BLANCO CON OLOR PARTICULAR, GLUCOSA DE 400
MG/DL
2DA.

3RA.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES / RECOMENDACIONES DE LA GPCE

deterioro de la integridad tisular m/p

1RA. VISITA/CONSULTA
1RA. VISITA/CONSULTA
abceso, dolor agudo, deformidad
localizada, area localizada caliente
al tacto, verbaliza sensacion de hormigueo.
deterioro de la integridad cutanea
2DA. VISITA/CONSULTA
3RA. VISITA/CONSULTA

PT PRESENTA MEDICAMENTO/ PRESENTA MEDICAMENTO/

LE MEDICAMENTO/ BIOLOGÍCO DOSIS VÍA HORA DOSIS VÍA HORA PRESENTACIÓN DOSIS VÍA HORA
CIÓN BIOLOGÍCO CIÓN BIOLOGÍCO
AR
NA
P
É
U
T
I
C
O

INTERVENCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD

VISITA/CONSULTA VISITA/CONSULTA VISITA/CONSULTA
TEMA TEMA TEMA
1RA. 2DA 3RA 1RA. 2DA 3RA 1RA. 2DA 3RA
PREVENCIÓN DE CÁNCER CÉRVICO SOBREPESO, OBESIDAD, DIABETES
INCORPORACIÓN AL PROGRAMA DE SALUD
UTERINO MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y
ENTREGAY/O ACTUALIZA CARTILLA NACIONAL DE DISLIPIDEMIAS
ENTORNO FAVORABLE A LA SALUD
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
SALUD (VIVIENDA, ÁREAS DE TRABAJO,
INFECCIONES DE TRASMISIÓN ESCUELAS) AL RECIÉN NACIDO DEL NIÑO
CUIDADOS
ALIMENTACIÓN CORRECTA
SEXUAL, VIH/SIDA Y LACTANCIA MATERNA

HIGIENE PERSONAL PREVENCIÓN DE TUBERCULOSIS

CONSEJERÍA ANTICONCEPTIVA
CULTURA PARA LA DONACIÓN DE
ACTIVIDAD FÍSICA ENVEJECIMIENTO SALUDABLE
ÓRGANOS
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE CAPACITACIÓN A MADRES EN CUIDADO
SALUD BUCAL
ADICCIONES DEL MENOR DE 5 AÑOS
PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD
DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN TEMPRANA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
PROSTÁTICA
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA INCORPORACIÓN A SESIONES O GRUPOS
PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA
(IRAS Y EDAS) A MADRES Y/O DE AYUDA MUTUA
RESPONSABLES
CODIGOS DEL (CMGPC) DE LAS GPCE
APLICADAS
OTROS PROGRAMAS
EVALUACION
 NOMBRE Y FIRMA DE ENFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DE ENFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DE ENFERMERÍA

HORA TERMINO: HORA TERMINO: HORA TERMINO:

NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO SUPERIOR DE ENEFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO SUPERIOR DE ENEFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO SUPERIOR DE ENEFERMERÍA