Consentimiento Informado 2024 Preparatoria

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE

BIOLÓGICOS (PREPARATORIA)
Unidad Médica: Clínica Hospital Ensenada ISSSTE Fecha de vacunación: _____________________

DATOS DEL MENOR DATOS DEL PADRE O TUTOR


Nombre: Nombre:
Edad: Edad:
Fecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:
CURP: CURP:
Estado de Nacimiento: Estado de Nacimiento:
Dirección: Dirección:
Cel. #1:
Cel. #2
Se me han explicado las indicaciones, contraindicaciones y las reacciones adversas que esta pudieran generar,
entiendo cada una de estas. Se me muestra el material nuevo, estéril, fecha de caducidad y lote. Acepto que sea
aplicadas las siguientes vacunas

Anote las vacunas que serán aplicadas: _______________________________________________________________

¿CUÁLES VACUNAS SE ¿A QUE EDAD SE APLICAN?


APLICARÁN?
- SR (Sarampión, Rubeola) - A partir de los 10 años, cuando no se aplicaron
las dosis completas de SRP
- VPH (Virus del Papiloma - Hombres y mujeres sis y trans que vivan con
Humano) VIH
- COVID (Abdala) - Para adultos y niños a partir de los 5 años,
cada 4 meses
- Tétanos - A partir de los 15 años
- Hepatitis B - A partir de los 15 años

¡Las vacunas atrasadas aún se pueden aplicar


en la mayoría de los casos!

______________________________
FIRMA DEL PADRE O TUTOR

Jesús García Corona No. 140, Col. Buenavista, CP 06350, alcaldía Cuauhtémoc, CDMX.
Tel: (55) 5140 9617 gob.mx/issste

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