16 Ginecomastia

FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA nº 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los
Centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en relación al procedimiento de Consentimiento
Informado.
CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
1. DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA (*) MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA EN

LA GINECOMASTIA (disminución del tamaño de las mamas en varones)
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para esta intervención. Eso significa
que nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervención. De su
rechazo no se derivará ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atención recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la información siguiente.
Díganos si tiene alguna duda o necesita más información. Le atenderemos con mucho gusto.
(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervención a realizar; si es posible, además del nombre técnico que siempre
debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre más sencillo.
1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QUÉ CONSISTE. PARA QUÉ SIRVE:
La Ginecomastia consiste en el desarrollo anormal de las mamas en los varones con un tamaño y
volumen elevados. En la pubertad este aumento mamario es normal, debido a los cambios
hormonales que ocurren en esas edades. Hay ocasiones en que sin causa justificada estos cambios
persisten, apareciendo el típico cuadro de Ginecomastia esencial, o sea, sin causa aparente, como
suele ocurrir en la mayoría de los casos. En otras ocasiones, las menos, la ginecomastia pueden
tener su origen en la obesidad que sufra el paciente, en trastornos hormonales o en determinados
tratamientos médicos. En todos los casos el aumento de las mamas no tiene relación con la virilidad
del paciente, siendo ésta en la inmensa mayoría de los casos normal.
El tratamiento quirúrgico consiste en la realización de una mastectomía subcutánea (eliminación de la
glándula mamaria) a través de la areola-pezón.
CÓMO SE REALIZA:
La mastectomía subcutánea es la extirpación de la glándula mamaria manteniendo intacta la piel que
la recubre. Se hace una incisión (herida) en la parte inferior de la areola y a través de ella se extirpa.
En ocasiones es necesario ampliar la incisión y extirpar gran cantidad de piel sobrante además de la
glándula mamaria. Otras veces la extirpación se complementa con la aspiración de la grasa
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circundante.
QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ:

La disminución del volumen y tamaño de las mamas.
EN QUÉ LE BENEFICIARÁ:
Mejoría en el aspecto del contorno corporal y en la autoestima.
OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

El tratamiento alternativo podría consistir en no llevar a cabo la intervención.
En su caso:
QUÉ RIESGOS TIENE:

Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no
produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los
riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención.
• LOS MÁS FRECUENTES:

- Cicatrices visibles en todos los casos, en la parte inferior o bien alrededor de la areola.
- Pérdida o disminución de la sensiblidad en el pezón y areola.
- Tensión o firmeza excesiva de la mama.
- Socavamiento excesivo en la zona extirpada dando aspecto de plato.
- Retraso en la cicatrización: Existe la posibilidad de una apertura de la herida o de una
cicatrización retrasada. Algunas zonas de la piel mamaria o de la región del pezón
pueden no curar normalmente y tardar un tiempo largo en cicatrizar.
- Asimetría: Pueden ocurrir diferencias en la forma de la mama o el pezón, tamaño o
simetría tras la cirugía. Puede necesitarse cirugía adicional para revisar una asimetría
después de la mastectomía subcutánea.
• LOS MÁS GRAVES:

- Hemorragia: puede requerir tratamiento de urgencia para cortar el sangrado, además de
una transfusión de sangre.
- Infección: el tratamiento puede incluir antibióticos o cirugía adicional.
- Pérdida de la areola y peón: puede ser parcial o total, necesitando intervenciones
quirúrgicas posteriores.
- Dolor: Las cicatrices anormales en la piel o tejidos profundos de la mama pueden
producir dolor.
- Hematoma: que habrá que drenar en ocasiones.
• LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

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SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

Las enfermedades mamarias o el cáncer de mama pueden aparecer en los varones
independientemente de la cirugía de ginecomastia, aunque son cuadros muy raros.
OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS (a considerar por el/la profesional):
Los fumadores tienen un riesgo mayor de pérdida de piel o de complicaciones de la cicatrización.
OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de
hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.
- A veces es necesario tomar muestras biológicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas
posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran
directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pediría posteriormente el
consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigación, las muestras se
destruirán una vez dejen de ser útiles para documentar su caso, según las normas del centro. En cualquier caso, se
protegerá adecuadamente la confidencialidad en todo momento.
- También puede hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. También
pueden usarse para fines docentes de difusión del conocimiento científico. En cualquier caso serán usadas si usted da su
autorización. Su identidad siempre será preservada de forma confidencial.
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1.2 IMÁGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrán insertarse con carácter opcional imágenes explicativas, esquemas anatómicos, pictogramas etc.
que faciliten y permitan explicar de manera más sencilla la información al paciente.)
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CENTRO SANITARIO SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA
2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE será necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darán sus representantes
legales, aunque el menor siempre será informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene más de 12 años, se escuchará su opinión.
Si el paciente está emancipado o tiene 16 años cumplidos será él quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuación de grave
riesgo, según el criterio del facultativo, los representantes legales también serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la decisión.)
2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DNI / NIE
2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA
2.3 CONSENTIMIENTO
Yo, D/Dña , manifiesto que estoy
conforme con la intervención que se me ha propuesto. He leído y comprendido la información anterior. He
podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisión de
autorizarla. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervención, para evitar los peligros o daños potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervención.
___SI ___NO Autorizo la conservación y utilización posterior de mis muestras biológicas para investigación
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biológicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilización de imágenes con fines docentes o de difusión del conocimiento
científico.
(NOTA: Márquese con una cruz.)
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En a de de
EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL
Fdo.: Fdo.:
CENTRO SANITARIO SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA
2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIÓN
Yo, D/Dña. , no autorizo a la

realización de esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la
salud o la vida.
En a de de
Fdo.: Fdo.:
2.5 REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Yo, D/Dña , de forma libre y consciente

he decidido retirar el consentimiento para esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse para la salud o la vida.
En a de de
Fdo.: Fdo.:
001530

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1. DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA (*) MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA EN

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ:

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

QUÉ RIESGOS TIENE:

• LOS MÁS FRECUENTES:

• LOS MÁS GRAVES:

• LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DNI / NIE

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y/O

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIÓN

Yo, D/Dña. , no autorizo a la

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

2.5 REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, D/Dña , de forma libre y consciente

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

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