ANEMIAS HEMOLITICAS

HEREDITARIAS
Gabriela Vidal Senmache
Hematóloga
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
1.12.23
 Síndrome hemolítico
• Conjunto de signos y síntomas asociados a la disminución de la
supervivencia de los eritrocitos por una destrucción anormal de estos.

• Signos y síntomas clínicos de hemólisis: anemia, ictericia,

esplenomegalia,..etc. Datos biológicos: bilirrubina indirecta y DHL
elevadas, reticulocitosis, disminución de haptoglobina,
hemoglobinuria,..etc.
Signos y síntomas de anemia
Ictericia

Esplenomegalia
 Ejemplos de hallazgos en el
frotis de sangre periférica

Hematíes falciformes
Esferocitosis (drepanocitosis)
(EH, AHAI)

Policromatofilia: reticulocitosis
 Clasificación de anemias hemolíticas
• De acuerdo a la herencia:
congénitas y adquiridas
• De acuerdo al mecanismo:
corpusculares (intrínsecas) y extracorpusculares (extrínsecas)
• De acuerdo al lugar de la hemólisis:
intravasculares y extravasculares
Las anemias hemolíticas inmunes y déficit de G6PDH son intravasculares y
el resto de anemias hemolíticas son extravasculares.
 Clasificación según el tipo de herencia
a) Congénitas:
- Defecto en la membrana: esferocitosis, eliptocitosis
- Defecto en el metabolismo: déficit de PK, déficit de G6PDH
- Defecto en la síntesis de Hb: hemoglobinopatías (S,C,..), talasemias

b) Adquiridas:
- Anemias hemolíticas inmunes (alo y auto), hiperesplenismo, microangiopatías,
HPN,…etc
Anemias hemolíticas por
alteración de la
membrana eritrocitaria
Membrana eritrocitaria
Compuesta por:
Lípidos: fosfolípidos,
colesterol y glucolípidos
Proteínas: glucoproteínas,
enzimas y proteínas del
esqueleto

Función:
Regular el volumen (bomba
Na-K-ATPasa) y la
deformabilidad
Esferocitosis Hereditaria
• Anemia hemolítica congénita crónica más frecuente en los países occidentales.
• Herencia autosómica dominante en el 75%
• Alteración del esqueleto proteico del hematíe, con pérdida de parte de la membrana
y aumento de la permeabilidad iónica.
• Disminuye la relación superficie/volumen y se agota la bomba Na-K-ATPasa.
• Fragilidad osmótica y disminución de elasticidad eritrocitaria (esferocitos: al pasar
por sinusoides esplénicos son destruidos).
 Características de la esferocitosis hereditaria

• Suele haber historia familiar

• Síntomas pueden iniciarse en primeros días de vida o hasta la tercera década.
• Datos clínicos y biológicos de síndrome hemolítico
• Hemólisis crónica: anemia e ictericia intermitente, cálculos biliares,
esplenomegalia
• VCM disminuido, aumento de la CHCM (pérdida de membrana,
deshidratación)
Diagnóstico de la esferocitosis hereditaria
• 1. Observación del frotis de SP:
microesferocitos hipercrómicos

• 2. Test de fragilidad osmótica:

AUMENTADA
pobre capacidad del esferocito
para soportar la hipotonía
del medio externo.
Se mezcla sangre del paciente
con soluciones decrecientes
de NaCl y se mide la hemólisis.
 Tratamiento de la esferocitosis hereditaria
• Esplenectomía en los casos de manifestaciones clínicas importantes
(preferible realizarse después de los 5 años).
• Puede realizarse conjuntamente colecistectomía.
• Debe darse suplemento de ácido fólico para evitar la anemia megaloblástica y
déficit asociado a aumento de eritropoyesis.
 Eliptocitosis hereditaria
• Alteración de las proteínas de la membrana del eritrocito,
adquiere forma de elipse.
• Herencia autosómica dominante.
• Sólo produce manifestaciones clínicas en el 10% de los
pacientes
• En el frotis de SP se ven eliptocitos
• No requiere tratamiento excepto ácido fólico; en casos de
anemia severa puede realizarse esplenectomía
 Clasificación según el tipo de herencia
a) Congénitas:
- Defecto en la membrana: esferocitosis, eliptocitosis
- Defecto en el metabolismo: déficit de PK, déficit de G6PDH
- Defecto en la síntesis de Hb: hemoglobinopatías (S,C,..), talasemias

b) Adquiridas:
- Anemias hemolíticas inmunes (alo y auto), hiperesplenismo, microangiopatías,
HPN,…etc
 Anemias hemolíticas por
alteración del metabolismo
eritrocitario
(eritroenzimopatías)
 Déficit de piruvato kinasa (PK)
• Defecto más frecuente de la vía glucolítica (Embden-Meyerhof)
• Herencia autosómica recesiva
• Hemólisis extravascular
• La fragilidad osmótica es normal, a veces se observan equinocitos (hematíes
crenados)
• La mayoría de casos no requiere tratamiento salvo ácido fólico.
• En los casos de hemólisis intensa puede esplenectomizarse aunque resultados
pueden ser no tan satisfactorios como en la EH.
Déficit de glucosa-6-fostato deshidrogenasa (G6PDH)

• Déficit más frecuente de la vía de las hexosas monofosfato.

• Herencia ligada al sexo.
• La G6PDH protege de la hemólisis por parte de agentes oxidantes
• Presenta los corpúsculos de Heinz(sulfohemoglobina precipitada que se une a la
membrana alterando su deformabilidad).
• No existen manifestaciones clínicas hasta que paciente se encuentre en situación de estrés
oxidativo tales como: ingesta de antipiréticos, antimaláricos o antibióticos, ingesta de havas
(favismo), infecciones, cetoacidosis diabética.
• Hemólisis intravascular, predisposición a infecciones (alt. de bacteriólisis)
Déficit de glucosa-6-fostato deshidrogenasa (G6PDH)

• Diagnóstico: déficit de actividad de G6PDH en el hemolizado

• Tratamiento: evitar situaciones de estrés oxidativo, transfusiones de hematíes
si crisis hemolítica grave, hidratación, alcalinización de la orina.

corpúsculos de Heinz
Anemias hemolíticas por
alteración en la síntesis de
hemoglobina
Tipos de AH por alteración en la síntesis de Hb

• A) las que afectan a la estructura de la hemoglobina (cambio cualitiativo de

un aminoácido) como la hemoglobinopatía S (anemia de células falciformes) o la
hemoglobinopatía C,..etc.
• B) defectos en la síntesis de una cadena globínica (cambio cuantitativo) que
se denominan talasemias (α y β)
Evolución de la síntesis de las cadenas de hemoglobina
 Hemoglobinopatías (alteración cualitativa)
• Anemia de células falciformes (HbS)
• Rasgo falciforme (HbS y HbA)
• Estados heterocigotos dobles (coexistencia HbS con βtalasemia)
• Hemoglobinopatías inestables (Hb Koln)
• Hemoglobinas de alta afinidad por el O2 (Hb Chesapeake)
• Metahemoglobinemia (HbM)
 Hemoglobinopatía S
(anemia de células falciformes)
• También llamada anemia drepanocítica o enfermedad de sickel-cell.
• Sustitución del ácido glutámico en el codón 6 de la cadena β de la HbA por
valina (si se sustituye por lisina daría lugar a la HbC).
• Si es de carácter homocigoto, hace que se sintetice HbS y no la HbA;
tendrían 85% de HbS, 15% de HbF y sin HbA.
• Son resistentes a las infección por Plasmodium falciparum; en determinadas
zonas de Africa la mutación está presente en el 40-50% de la población.
Hemoglobinopatía S: Características
• Hematíe adquiere la forma de hoz (hematíe falciforme).
• Obstrucción de vasos terminales por estos hematíes rígidos provocando sd. hemolítico,
dolor e infartos.
• Curva de disociación de hb desviada a la derecha (libera más rápido el O2 que la HbA.
• Anemia crónica con episodios intercalados de crisis hemolíticas y vasooclusivas
desencadenadas por infecciones, deshidratación, desoxigenación o frío.
• Son frecuentes las infecciones por gérmenes encapsulados (S. pneumoniae, H. influenzae,
N. meningitidis) debido al hipoesplenismo y las osteomielitis por Salmonella
 hemólisis

oclusión vascular
 Hemoglobinopatía S: Manifestaciones clínicas
a) Por destrucción de los hematíes falciformes:
• Anemia hemolítica intra y extravascular
• Crisis de aplasia por infección
• Crisis megaloblástica por déficit de ácido fólico
b) Por oclusión vascular:
• Dolor
• Retraso en el crecimiento
• Lesión de órganos (infartos): cerebro, hueso, coronarias, pulmón, hígado, bazo
(autoesplenectomía), riñón, ojo, genitales, piel (úlceras crónicas), circulación esplácnica
 Hemoglobinopatía S: Diagnóstico
• Clínica
• Electroforesis de Hemoglobina
• Frotis sanguíneo: drepanocitos
 Hemoglobinopatía S: Tratamiento
• Transfusiones de hematíes
• Acido fólico
• Hidroxicarbamida
• Trasplante alogénico
Howell jolly
• Tratamiento del dolor (analgésicos e hiperhidratación)
• Prevención de crisis (antibióticoterapia en infecciones, vacunación para
bacterias encapsiladas), evitar ambientes excesivamente fríos o ejercicio
intenso
 Rasgo falciforme
• Individuos heterocigotos para la HbS.
• Suelen tener 30% de HbS y 70% de HbA.
• No requieren tratamiento
 Talasemias α y β
(hemoglobinopatías cuantitativas)
• Falta de síntesis total o parcial de las cadenas de globinas.
• Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse: α
talasemia (falta la cadena α), β talasemia (falta la cadena β).
• Descenso en la síntesis de hemoglobina (hipocromía, microcitosis, VCM bajo con
incremento del número de hematíes).
• Desequilibrio de cadenas α/β que produce hemólisis
• Eritropoyesis compensadora en la médula ósea, bazo, hígado.
• Alteraciones en la electroforesis de hemoglobina.
 Clasificación de la α talasemia
• Hidropesía fetal por α talasemia: deleción afecta a los 4 genes,
incompatible con la vida
• Enfermedad por HbH: deleción de 3 genes, 70% de HbA y 30% de
HbH(β4), caracterizada por anemia hemolítica y esplenomegalia
• Rasgo α talasémico: la deleción afecta 2 genes, discreto descenso de Hb,
microcitosis, hipocromía, aumento de hematíes y % de HbA2 y F son
normales.
• α talasemia silente: solo hay 1 gen afectado: transportador silente
 β talasemia
• Déficit de síntesis de cadenas β puede ser total o parcial: hay disminución o
ausencia de HbA (α2β2) con aumento de HbA2 (α2δ2) y HbF (α2γ2) .
 Tipos de β talasemia
• β talasemia menor o rasgo β talasémico: estado heterocigoto para una mutación del gen
β. Es la forma más frecuente Ligera hepatoesplenomegalia, crisis de ictericia, VCM bajo,
incremento de hematíes, incremento de HbA2 y HbF.
• β talasemia intermedia: anemia más intensa, alteraciones óseas, sd. hemolítico crónico,
HbF más elevada, se trata con transfusiones.
• β talasemia mayor o anemia de Cooley: estado homocigoto para una mutación del gen β.
Es la forma más grave. Anemia muy intensa con ictericia a partir del 4to mes de vida,
hepatoesplenomegalia, deformaciones óseas, retraso en el crecimiento, cardiopatía. Gran
predominio de la HbF, la HbA casi ausente. Alto riesgo de infecciones. Sobrecarga de hierro.
Tratamiento: transfusiones para mantener Hb ≥ 10g/dL y así evitar alteraciones secundarias
a la hipoxia, quelación de Fe, en algunos casos esplenectomía, ácido fólico, trasplante
alogénico de médula ósea (único tratamiento curativo en la actualidad).
Principal diagnóstico diferencial de
talasemia menor: deficiencia de hierro
Yonggoo Kim et al, Diagnostic approaches
for inherited hemolytic anemia in the genetic
era, BLOOD RESEARCH VOLUME
52ㆍNUMBER 2 June 2017
 Caso clínico
• NOMBRE: S.D.N.
• EDAD: 15 AÑOS
• ANTECEDENTES: COLEDOCOLITIASIS POR CRMN (AGOSTO 2021)
• TE: 3H
• PACIENTE CON ANTECEDENTE DE COLEDOCOLITIASIS REFIERE DOLOR ABDOMINAL EN
EPIGASTRIO Y EN HCD TIPO COLICO DE MODERADA INTENSIDAD ASOCIADO A ICTERICIA NAUSEAS
Y VOMITOS MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A EMG DEL HNERM, NIEGA FIEBRE.
• AMPLIACION: REFIERE HACE 7 MESES DOLOR ABDOMNAL EN CSD ESPORADICO QUE CEDE A
ANALGESIA, HACE 1 MES ANTES DEL INGRESO APROX REIFERE EPISODIO DE DOLOR ABDOMINAL
DE MODERADA INTENSIDAD, DONDE ACUDIO A CENTRO DE SALUD POR LO QUE SE REALIZA CRMN
PARTICULAR CON INFORME DE LITO EN VIA BILIAR
 Caso clínico
• EXAMEN FISICO:
PTE EN AREG AREN AREH SATO2 95% FIO2 0.21
PIEL: THE ICTERICIA EN ESCLERAS. PALIDEZ +/+++
TYP: MV PASA BIEN ACP. NO RA
CV: RCR NO SOPLOS IY(-)
ABD: RHA(+). BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA EN EPIGASTRIO E HCD. BAZO PALPABLE 3CM DEBAJO DE REBORDE COSTAL
IZQUIERDO.
SNC: LOTEP, GLASGOW 15/15, NO SISGNOS DE FOCALIZACIÓN
• EXAMENES AUXILIARES
25/09 CR: 0.54 U: 29.2 K: TP: 16.6 TPPA: 50 AMILASA: 37 PCR: <0.4
L: 18.26 N: 15.66 HB: 11.5 PLAQ: 168 MIL CR 0.50 U 21.3 TGO 266.0 TGP 244.0 BT 32.08 BD 13.01
26/09: L: 9.77 N: 7.49 HB: 9.6 PLAQ: 140 MIL TGO 168 TGP 245 BT 48 BI 24 BD 24 FA 165 DHL 249
27/09: BT: BT 47.9 BD 27.3: BI: 20.5 COOMBS DIRECTO: NEGATIVO
28/09/21: CR: 0.50; PROT T: 6.8; BT: 38.6; BD: 32 BI: 6 TGO: 59 TGP: 176 FA. 205; NA: 146; K: 3.56; HB: 10; LEUC: 6.08 PLAQ: 146K; TP: 15.7; TPPA: 38.8
RETICULOCITOS 10.8 % FRAC RET INM 19.9 FL CONTENIDO DE HB RET 34.6 PG
 Caso clínico
• ECOGRAFIA ABDOMINAL
- HIGADO LHD:131MM, PARENQUIMA HOMOGENEO SIN LESIONES FOCALES, CON ECTASIA
DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA
- PORTA 9MM Y COLEDOCO 6MM
- VESICULA BILIAR HIDROPICA DE 133X56MM, CON BARRO BILIAR DENSO SIN LITIASIS
APARENTE
- BAZO AUMENTADO DE TAMAÑO MIDE 155X49MM
- PANCREAS Y AMBOS RIÑONES ECOGRAFICAMENTE CONSERVADOS
- VEJIGA VACUA
- NO LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL
Frotis de SP: marcada anisocitosis, esferocitos 30%,
policromatofilia, neutrofilia, macroplaquetas.
 Bibliografía
• 1. Manual práctico de Hematología Clínica. Miguel A. Sanz y Enric Carreras
• 2. Hematología: manual básico razonado. Jesús F. San Miguel y Fermín
Sánchez-Guijo
• 3. Gustavo Chiappe, Anemias hemolíticas. Revisión de algoritmos diagnósticos de
anemias hemolíticas no autoinmunes en nuestro país. Hematología, Vol 19: 20-24,
octubre 2015
• 4. B. Gonzales Mesones et al, Anemias hemolíticas congénitas. Medicine.2012:
11(20):1220-8
GRACIAS