IANNANTUONI SABRINA – STUTZ IAN

Elegir un caso de un paciente con diagnóstico de trastorno de ansiedad que

algún miembro del grupo haya tratado o esté tratando actualmente:

-Datos relevantes del paciente

-Situación actual del problema o del cuadro clínico.

-Diagnóstico multiaxial

-Conceptualización del caso: organización cognitiva (creencias, distorsiones

cognitivas, etc.), factor desencadenante, análisis conductual.

Diseño y características del tratamiento:

- Modalidad: individual, pertinencia de inclusión en dispositivo grupal (características

del mismo), evaluar la necesidad de realizar alguna interconsulta o sugerencia de otro
tipo de modalidad (terapia de pareja, familiar).

- Intervenciones y técnicas a implementar (incluir contenidos aprendidos en la materia

Modelos Cognitivos Contemporáneos)

- Obstáculos encontrados: problemas de alianza, manejo del encuadre, reactancia del

paciente, reformulación de objetivos.
Caso:

Milagros, de 17 años, se presenta con un historial de ataques de pánico, asistiendo a

terapia por derivación del cardiólogo. Tiene episodios de este tipo desde hace unos
años.

Actualmente vive con su abuela, su tío y su hermano mayor. La madre vive en el

mismo terreno, pero no tiene diálogo con ella. La relación de ambas es complicada
debido a que, según manifiesta Milagros, es una paciente psiquiátrica, pero ya no se
atiende ni toma su medicación. Identifica los episodios de agresión hacia ella y su
familia por parte de su madre como un detonante de la ansiedad. Se considera una
persona introvertida, si bien posee amigos y pareja. En los últimos tiempos, se han
realizado múltiples denuncias policiales y presentaciones en el juzgado para solicitar la
internación de su madre.

Respecto a su familia, se puede destacar que su abuela actualmente sufre de

trastorno de pánico con agorafobia, y el principal motivo parece ser las agresiones por
parte de su hija (madre de Milagros).

La paciente sostiene que suele recurrir a comida salada, como snacks, en momentos
donde la ansiedad es elevada para poder disminuirla. La mayoría de los episodios de
ansiedad ocurren justamente en su casa, aunque a veces pueden suceder afuera.
Cuando se indaga sobre estos episodios fuera del hogar, sostiene que ocurren cuando
se pone a pensar en el bienestar de su familia, en el caso que su madre intente hacer
algo contra ellos. Se indagó sobre otros posibles detonantes, pero si bien la paciente
puede identificar otras situaciones ansiógenas, las mismas no conducen a un nivel de
ansiedad disfuncional.

Actualmente la paciente se encuentra dada de alta tras concurrir al tratamiento. Al

momento de recibir el alta, la paciente ya no presenta ataques de pánico. La justicia
finalmente ordenó la internación de su madre, y si bien al momento de finalizar la
terapia todavía no se había llevado a cabo la ejecución de esta orden judicial, el solo
hecho de haber recibido esta notificación contribuyó significativamente a la
disminución de su ansiedad.

Se enfatizó en la importancia de que su abuela reciba asistencia psicológica, si bien al

momento de finalizar las sesiones de terapia con Milagros, aún no la había recibido.
Se debe recalcar que su abuela intentó buscar apoyo psicológico, pero según lo
manifestado por la paciente, recibió un mal trato por parte de la profesional con la que
fue derivada, lo cual terminó contribuyendo a reforzar las conductas de evitación, la
reclusión en su hogar y en último término el cuadro de agorafobia.

Diagnóstico

Eje I Trastorno de Pánico

El trastorno de pánico según el DSM-V se caracteriza por ataques de pánico

imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o
malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo
se producen al menos de cuatro de los siguientes síntomas:

1) Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca;

2) Sudoración;

3) Temblor o sacudidas;

4) Sensación de dificultad para respirar o de asfixia;

5) Sensación de ahogo;

6) Dolor o molestias en el tórax;

7) Náuseas o malestar abdominal;

8) Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo;

9) Escalofríos o sensación de calor;

10) Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo);

11) Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno

mismo);

12) Miedo a perder el control o de “volverse loco”;

13) Miedo a morir.

Los Ataques de Pánico se pueden producir en el contexto de cualquier trastorno de
ansiedad, así como en otros trastornos mentales y en algunas afecciones médicas.
Por ello que es necesario anotarlo como un especificador. Por el contrario, el
diagnóstico del Trastorno de Pánico no se utiliza como especificador ya que la
presencia de un ataque de pánico esta englobada en los criterios para el trastorno.

Para que exista un trastorno de pánico es necesaria la presencia de ataques de pánico

recurrente e inesperado, y que al menos una de las crisis haya sido seguida durante
un mes de uno o más de los siguientes síntomas:

 Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis

 Preocupación por las consecuencias o implicancias de las crisis
 Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

Particularmente en el caso de Milagros, al recurrir a la entrevista inicial ella

pudo describir con exactitud su malestar físico ante sus episodios de pánico y a
su vez el miedo que le generaba la posibilidad de volver a enfrentarse a estas
situaciones nuevamente ya que su temor principal era el de padecer un ataque
cardiaco.

Según la teoría Biofisiosocial de Barlow, el ataque de pánico inicial es pensado como

una falla del sistema de alarma bajo circunstancias estresantes y cierta vulnerabilidad
tanto fisiológica como psicológica. La vulnerabilidad fisiológica hace referencia a un
sistema autonómico lábil o hipersensible y la vulnerabilidad psicológica se relaciona
con las creencias sobre “lo peligroso” de las sensaciones físicas y del mundo en
general. Existe también una predisposición familiar a padecer este trastorno, en parte
es hereditaria y a su vez, está relacionada con el aprendizaje de modelos parentales.
El estrés (físico, emocional, mental) suele ser el antecedente frecuente del primer
ataque de pánico. Las repetidas situaciones de estrés van activando crónicamente al
sistema nervioso.

Los pensamientos acerca de lo que sucede son clave para el tratamiento psicológico,
ya que las personas tienden a realizar una interpretación catastrófica de sus propias
sensaciones corporales agravando el cuadro de ansiedad. Lo fundamental es saber
que la ansiedad es inofensiva y que responde a una reacción biológica normal, ligada
a la supervivencia, frente a lo que se considera peligroso. Se produce así un cambio
en la conducta habitual de quien padece pánico, ya que se comienza a desarrollar un
estado de alerta permanente ante la posibilidad de tener un nuevo ataque, generando
más estrés y cansancio.

Intervenciones

Principalmente es importante establecer una alianza terapéutica basada en la

confianza y comprensión. A su vez llevar a cabo una buena psicoeducación, donde se
aborden en este caso aspectos tales como en que consiste la ansiedad, junto con los
Ataques de Pánico, y una explicación sobre los síntomas fisiológicos que la paciente
experimento, ya que la aparición del ataque de pánico provoca un sentimiento de
miedo intenso, la diferencia entre ansiedad normal y patológica, y el rol que juegan las
creencias y pensamientos en el trastorno de ansiedad.

También en este caso es importante brindar psicoeducación sobre el cuadro que

presentaba su madre, ya que la reacción de Milagros y de su familia ante los actos o
dichos de su madre solo agravaban la situación, reforzando sin quererlo la hostilidad y
las agresiones.

La relajación y la respiración fueron utilizadas en diversas situaciones de ansiedad, se

invitó a la paciente a comprender la importancia de llevar a cabo una buena relajación
muscular, se le explico el sentido de la respiración y entrenamiento de la misma para
que pueda ponerla en práctica antes de un posible ataque de pánico.
En este tratamiento específicamente se logró reemplazar el uso de comida de tipo
snack para calmar la ansiedad con ejercicios de respiración 4x4, y fue muy importante
realizar un entrenamiento en respiración lenta.

Se utilizó también la técnica de Reestructuración cognitiva para detectar los

pensamientos negativos y que puedan ser reemplazados por autoafirmaciones
positivas ya que el circuito del pánico se instala y mantiene a partir de los
pensamientos catastróficos que surgen como respuesta a las sensaciones corporales.
En este caso se trabajó con los pensamientos relacionados con su madre y sus
miedos respecto a esta relación.
Se le muestra como explorar sus pensamientos automáticos y sus distorsiones o
errores de pensamiento y se le ayuda a desafiarlos y modificarlos para que, en caso
de que vuelva a ocurrir lo temido, entienda que ya no va a ser tan catastrófico porque
ahora dispone de medios para afrontarlo. Se pretende así modificar las creencias
subyacentes de vulnerabilidad e incapacidad de afrontamiento para que el paciente
aumente sus expectativas de autoeficacia, su capacidad de predicción y de control, y
una mayor sensación de seguridad.

Otra técnica utilizada fue la exposición, en este caso se trabajó con la paciente la
exposición a las situaciones que normalmente experimenta ante un ataque de pánico.
El objetivo es provocar las sensaciones de pánico y dejar de temerles logrando realizar
una representación más adaptativa.
El entrenamiento en técnicas de distracción fue de mucha ayuda en el caso de
Milagros, ya que la mayoría de los episodios sucedían en su casa, para ayudarla dejar
de atender los estímulos amenazantes. Se le indico a la paciente que una vez que
haya captado sensaciones de ansiedad, rápidamente que intente describir un objeto lo
más detalladamente posible en voz alta, color, textura, forma, contenido, etc y luego se
le pregunta si todavía es consciente de su corazón. Con esta técnica lo que se busca
es mostrarle al paciente que la auto atención corporal es fundamental en el origen de
la crisis y que si dirige su atención a un estímulo diferente del que le produce temor
disminuye su conciencia del estimulo amenazante.

El factor desencadenante en el caso de Milagros, es su relación problemática y

violenta con su madre.

La modalidad de trabajo terapéutico fue individual. Se realizaron entrevistas con una

frecuencia de una vez por semana, durante un periodo de cuatro meses.

No se consideró necesario la interconsulta con el área de psiquiatría, ya que la

paciente no manifestó un alto grado de disfuncionalidad ni un sufrimiento psíquico que
excediera sus capacidades de auto regulación.

Conceptualización de caso:

Se debe tener en cuenta la presencia de creencias centrales negativas en la paciente,

producto del momento de distrés psicológico que se encontraba atravesando al
momento de la consulta. Como creencia central se puede identificar la idea de no
poder lidiar con la ansiedad, es decir, creencia de incompetencia o inutilidad. Como
creencia intermedia, la cual representa a las actitudes, reglas y presunciones, se
puede inferir que la paciente presume que si no puede lidiar con la situación con su
madre es una persona incompetente o débil. Como pensamiento automático
específico de esta situación, la paciente expresa que nunca va a poder enfrentar esta
situación.
La creencia central de la paciente se puede categorizar en el terreno del desamparo,
ya que es una creencia que expresa incompetencia para lidiar con una situación que
provoca un intenso malestar. Se debe tener en cuenta además, que cuando dicha
creencia es activada la paciente interpreta la situación a través del lente de la misma,
descartando de esta manera la posibilidad de desmentir esta interpretación por medio
de un análisis racional, y buscando de forma selectiva aquella información que
confirme la creencia central.

Teniendo en cuenta los aportes de los modelos conductuales de ansiedad, se puede

sostener que en el caso de la paciente el trastorno se deriva de una experiencia
directa y negativa con una situación. A través del proceso de condicionamiento clásico,
un estímulo previamente neutro adquiere el poder de generar una respuesta de miedo
por haber sido apareado con un estímulo aversivo. En este caso en particular, se
observa cómo a partir de la descompensación psicológica de su madre, la situación de
convivencia pasa a convertirse en un factor de ansiedad producto de las constantes
agresiones y hostilidad. Desde el modelo cognitivo, la cognición actúa como
mediadora entre el estímulo gatillador y la respuesta de ansiedad, por medio de una
evaluación sobre la situación, donde concluye que dichas situaciones son peligrosas
para su integridad y la de sus seres queridos.

Como distorsión cognitiva se identifica a la catastrofización como principal impulsora

desde el área cognitiva de los ataques de pánico y la ansiedad elevada. La paciente
percibe la situación como altamente peligrosa y piensa en las peores probabilidades
posibles. Esta percepción refuerza la respuesta de ansiedad desadaptativa,
acompañado por la creencia de no poder lidiar con estas situaciones.

Análisis conductual

Se pudo determinar que la función de su conducta era la de escape o evitación. La

paciente no sabía cómo lidiar con la situación ambiental, por lo cual evitaba posibles
situaciones que pudieran representar una confrontación con su madre. También se
aseguraba de tener un acceso a reforzadores tangibles, en este caso la comida, que
cumplía la función de disminuir la ansiedad.

Desde la perspectiva del análisis funcional de la conducta, se puede esquematizar de

la siguiente manera:

1. Conducta: comer snacks o algún tipo de alimento salado.

2. Antecedente: una situación de confrontación con su madre.
 3. Variables organísmicas o moduladoras: ansiedad elevada que se acompaña
indefectiblemente de síntomas fisiológicos como palpitaciones, temblor,
sudoración e hiperventilación.
4. Consecuentes: al comer algún alimento salado, la paciente disminuye sus
síntomas fisiológicos producto de la ansiedad que se gatilla como resultado de
una situación que le genera un intenso malestar. En este caso, la función de la
conducta es la evitación de un malestar provocado por una ansiedad elevada, y
que la paciente asocia con un posible ataque de pánico.

Aportes de tercera ola:

Desde la perspectiva de las terapias de tercera ola, se pueden tomar en cuenta los
aportes de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Teniendo en cuenta su
conceptualización teórica, se puede sostener que el objetivo no sería “extinguir” la
ansiedad, sino trabajar plenamente en la aceptación de la presencia de la ansiedad en
la vida de la persona. Si bien en el caso de la paciente conlleva una situación de
sufrimiento, desde ACT se sostiene que el sufrimiento es completamente natural en la
experiencia humana. Sin embargo, también se asume que las personas, como en el
caso de la paciente, intentan evitar el sufrimiento producto de una cultura que legitima,
y en cierta manera refuerza, a la evitación. También, desde ACT se afirma que en
muchas ocasiones la evitación de este sufrimiento conlleva un alto costo. En el caso
de la paciente, mantener la emisión de conductas evitativas podría haber conllevado a
más conductas disfuncionales como el aislamiento y el escape ante cualquier situación
estresante.

Por otro lado, se puede destacar el aporte realizado por la terapia Analítico Funcional
(FAP) en cuanto a la importancia de la alianza terapéutica mencionada previamente en
las intervenciones llevadas a cabo en este caso. Una de las contribuciones de FAP es
justamente la noción de que la relación terapéutica en sí misma es una fuerza
poderosa que puede afectar el cambio del comportamiento a través de las
contingencias que ocurren en la sesión, en el aquí y ahora. Terapeuta y consultante
moldean naturalmente el comportamiento del otro. Mediante el feed back y una alianza
terapéutica efectiva, el terapeuta puede moldear las conductas del paciente en sesión,
en base a los déficits y excesos conductuales que se dan en ese mismo momento.

Desde la DBT se trabaja desde el modelo de desregulación emocional, por lo que se

debe hallar en el centro de las problemáticas del consultante dicha desregulación e
identificar los déficits en habilidades de diversos tipos, lo cual impide resolver de
manera efectiva los problemas de la vida. Para conceptualizar el caso se utiliza el
análisis en cadena, que contempla la relación entre antecedentes, conducta y
consecuencias. Desde esta perspectiva, se puede sostener que la paciente presenta
un déficit para lidiar con las situaciones ansiógenas, y para tratar esta problemática se
podría recurrir a estrategias tales como enseñanza de habilidades, modificación
cognitiva, exposición y manejo de contingencias.