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    SST-F-0008 Encuesta para La Elaboracion Del PSST

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    SST-F-0008 Encuesta Para La Elaboracion Del PSST

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    Código

    SULZER PUMPS VENEZUELA, S.A. SPV-SHA-F-0008


    Revisión Emisión
    Encuesta para la Elaboración del PSST 1 Jul-16
    Pagina : 1 de 2

    A fin de contar con su contribución en elaboración y revisión del programa de seguridad y salud en
    el trabajo, deseamos conocer desde su punto de vista un poco más sobre las tareas que realiza en
    la empresa para poder evaluar los riesgos a los cuales está expuesto, le pedimos unos minutos de
    su tiempo para que nos ayude llenando estas sencillas preguntas. Las mismas las manejaremos de
    carácter confidencial y solo serán usadas para fines técnicos en materia de seguridad y salud
    laboral.

    1.- Nombre y Apellido: __________________________________________________________

    2.- Edad: _____, 3.- Cargo: ______________________________________________________

    4. Tiempo en el cargo: ___________ 5.- Nombre de su Supervisor: ______________________

    6.- Describa las actividades que usted realiza dentro de la empresa:

    7.- Nombre los equipos, materiales, herramientas y objetos los cuales usted utiliza:

    Elaboró: Inspector SHA Revisó y Aprobó: Gerente General


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    SULZER PUMPS VENEZUELA, S.A. SPV-SHA-F-0008
    Revisión Emisión
    Encuesta para la Elaboración del PSST 1 Jul-16
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    8.- Describa los peligros que usted divisa en su área de trabajo o la empresa que puedan afectarlo:

    9.- Describa usted si ha sentido alguna sintomatología de dolor o molestia en el trabajo (en el caso
    de ser afirmativa la respuesta por favor describa y mencione durante cual actividad):

    Firma del Trabajador Huella Dactilar

    Elaboró: Inspector SHA Revisó y Aprobó: Gerente General

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