Facultad de Ciencias de la salud

Escuela Profesional de Enfermería

MATERIAL COMPLEMENTARIO

Programa de Escuela Profesional de Enfermería Sesión N°1

Estudios/Programa
Experiencia Curricular: CUIDADOS DE ENFERMERÍA BÁSICA Semestre 2024-1
Contenido temático: Caso Clínico
Docente:
Tipo de Material Informativo CASO CLÍNICO

CASO CLINICO N°1

Paciente de sexo femenino de 65 años ingresa a emergencia presentando dificultad respiratoria, refiere que está
así desde la mañana, presentó tos desde hace 3 días, fiebre desde hace 2 días, desde ayer tuvo dolor muscular y
articular como nunca había tenido, refiere trabajar vendiendo abarrotes en el Mercado Unicachi ubicado en
Comas, además de ser madre soltera y vivir con un hijo de 22 años, qué trabaja haciendo servicio de delivery.
La paciente refiere uso de mascarilla, guantes, lentes y mameluco para atender en su puesto, además de
desinfectar el dinero que recibe de sus clientes, sin embargo, refiere que su hijo presentó síntomas similares hace
1 semana y que en su casa no usan mascarillas y carecen de agua potable por lo que tienen que estar comprando a
camión cisterna dejando un día, niega antecedente de tuberculosis, hipertensión y diabetes. Ingresa presentando
temperatura de 38.7 °C, saturación de 94%, frecuencia respiratoria de 28 por minuto, frecuencia cardiaca de 90
por minuto, altura de 1.65 metros, peso de 60 kg. Se le realiza exámenes de laboratorio además de placa de tórax
donde se evidencia infiltrados en ambos campos pulmonares, también se realiza prueba rápida para Covid 19
dónde se confirma IgM positivo e IgG negativo, teniendo como diagnóstico covid 19.
En ambos casos clínicos deben completar lo siguiente:

1. EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

 Temperatura de 38.7 °C
 Saturación de 94%
 Frecuencia respiratoria de 28 por minuto
 Frecuencia cardiaca de 90 por minuto
2. EXAMENES AUXILARES
 Exámenes de laboratorio
 Placa de tórax donde (se evidencia infiltrados en ambos campos pulmonares)
 Prueba rápida para Covid 19 (dónde se confirma IgM positivo e IgG negativo)
3. TRATAMIENTO
 No especifica
4. OTROS DATOS
 Refiere que su hijo presentó síntomas similares hace 1 semana
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 En su casa no usan mascarillas

 Carecen de agua potable por lo que tienen que estar comprando a camión cisterna dejando un
día
 Niega antecedente de tuberculosis, hipertensión y diabetes.

CASO CLINICO N°2

Paciente varón de 20 años estudiante de enfermería del cuarto año de universidad particular, refiere estar
haciendo prácticas de sus cursos en Hospital Sergio Bernales, al momento presenta fiebre y sudor nocturno,
disminución de peso y masa muscular, además de tos no productiva desde hace 15 días. En la entrevista refiere
que no toma desayuno regularmente al vivir muy lejos de su centro de práctica y universidad, además viaja en
transporte público a diario, refiere haber rotado en este ciclo por los servicios de neumología y medicina interna,
por otro lado, también refiere que no usa frecuentemente su respirador, pues le incomoda y no le permite respirar
bien, y como usa lentes, se le nublan, por eso opta por no usar el respirador. Al examen físico se evidencian signos
de síndrome constitucional, en sus funciones vitales tiene temperatura de 37.9 °C, frecuencia cardiaca de 65 por
minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, peso de 55 kilos, talla de 1.71 m. y saturación de oxígeno de
95%. Niega antecedentes familiares de tuberculosis, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2.

En ambos casos clínicos deben completar lo siguiente:

1. EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL
 temperatura de 37.9 °C
 frecuencia cardiaca de 65 por minuto
 frecuencia respiratoria de 20 por minuto
2. EXAMENES AUXILARES
3. TRATAMIENTO
4. OTROS DATOS
 estudiante de enfermería refiere estar haciendo prácticas en Hospital Sergio Bernales
 presenta fiebre y sudor nocturno
 disminución de peso y masa muscular
 además de tos no productiva desde hace 15 días
 no toma desayuno
 refiere haber por los servicios de neumología y medicina interna
 refiere que no usa frecuentemente su respirador, pues le incomoda y no le permite
respirar bien, y como usa lentes, se le nublan, por eso opta por no usar el respirador.
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FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNOSTICO

ETIQUETA CARACTERÍSTICA CONDICIÓN

CAUSA O ETIOLOGÍA POBLACIÓN EN RIESGO PRIORIDAD
DIAGNÓSTICA DEFINITORIA ASOCIADA
 Saturación de
oxígeno 94%.
Dominio 3 - Eliminación e
 Frecuencia
intercambio Clase 4
respiratoria 28 x
(00030) Deterioro del Covid 19 Agente infeccioso. Adultos mayores oxigenación
minuto.
intercambio de gases.
 Dificultad
respiratoria.
 Tos

Dominio 11 -
 Fiebre 38,7º c.
Seguridad/protección Nivel anormal de la Control de la
Clase 6 Termoregulacion
Covid 19  Prueba positiva termorregulación
adultos mayores
temperatura
(00007) Hipertermia de covid 19.

Çç

I. FORMATO UNIFICADO PLACE

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PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Bases Teóricas

Dominio Clase Escala de medición / Criterio

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Puntuación
1 2 3
DIANA
Problema (Etiqueta Dx)
GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
Indicador

1 2 3 4 5
Etiologia o Factores de Riesgo

Características Definitorias

Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo

IMPLEMENTACIÓN NIC EVALUACIÓN Logros Alcanzados / Conclusión y/o Observación.

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FUNDAMENTO
Intervención Actividades
CIENTÍFICO

Referencias Bibliograficas
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FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNOSTICO

ETIQUETA CARACTERÍSTICA CONDICIÓN

CAUSA O ETIOLOGÍA POBLACIÓN EN RIESGO PRIORIDAD
DIAGNÓSTICA DEFINITORIA ASOCIADA
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I. FORMATO UNIFICADO PLACE

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Bases Teóricas

Dominio Clase Escala de medición / Criterio

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Puntuación
1 2 3
DIANA
Problema (Etiqueta Dx)
GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
Indicador

1 2 3 4 5
Etiologia o Factores de Riesgo

Características Definitorias

Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo
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IMPLEMENTACIÓN NIC EVALUACIÓN Logros Alcanzados / Conclusión y/o Observación.

FUNDAMENTO
Intervención Actividades
CIENTÍFICO

Referencias Bibliograficas