UAH ABORDAJE

QUIRÚRGICO DE LA
ENDOMETRIOSIS EN
LA MUJER INFÉRTIL

Grado en Medicina

Presentado por:
Dª ANA GARCÍA VILAPLANA

Tutorizado por:
Dra. IRENE PELAYO DELGADO
Cotutorizado por:
Dra. MARTA SALVADOR OSUNA

Alcalá de Henares, a 28 de Mayo de 2022

FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

Título y Autores

Abordaje quirúrgico de la endometriosis en la mujer infértil

Endometriosis surgical approach in infertile woman

Presentado por: Dª Ana García Vilaplana; Grado en Medicina, Universidad de

Alcalá

Tutorizado por: Dra. Irene Pelayo Delgado; Profesor asociado a Universidad de

Alcalá; Facultativa especialista de área de Obstetricia y Ginecología en Hospital
Ramón y Cajal, Madrid.

Cotutorizado por: Dra. Marta Salvador Osuna; Facultativa especialista de área de

Obstetricia y Ginecología en Hospital Ramón y Cajal, Madrid.

Palabras clave
Endometriosis
Infertilidad
Tratamiento
Cirugía
Tasa gestacional
Embarazo

Keywords
Endometriosis
Infertility
Therapy
Surgery
Pregnancy rate
Pregnancy

1
Resumen
La endometriosis es una patología que implica la presencia de tejido endometriósico
funcionante fuera de la cavidad uterina. Es una afección frecuente en nuestra sociedad y
se relaciona hasta con el 30% de esterilidad demostrada. A pesar de los avances en
investigación, aún no se conoce cuál es el origen de esta afección ni de la infertilidad que
asocia. De esta manera, resulta complicado ofrecer un abordaje terapéutico completo y
efectivo. El objetivo de este trabajo es revisar y resumir las indicaciones quirúrgicas para
tratar la infertilidad asociada a esta patología, señalar las limitaciones que presenta este
abordaje y puntualizar las principales técnicas empleadas. Se realiza especial énfasis en
la endometriosis profunda donde la indicación quirúrgica para mejorar las tasas
reproductivas, es objeto de controversia. También se analizan otras opciones quirúrgicas
novedosas como la técnica Plasmajet y se proponen las terapias de reproducción asistida
como métodos alternativos gestacionales, así como, su eventual superioridad terapéutica
en comparación con el abordaje quirúrgico único o combinando ambas opciones.

Abstract
Endometriosis is a disease that involves the presence of functioning endometriotic tissue
outside the uterine cavity. It´s a common condition in our society and it´s associated with
up to 30% of proven infertility. Despite advances in research, the origin of this condition
and the infertility associated are still unknown. In this way, it is difficult to offer a
complete and effective therapeutic approach. The aim of this paper is to review and
summarize the surgical indications for the treatment of infertility associated with this
disease, to point out the limitations of this approach and to describe the main techniques
used. Special emphasis is placed on deep endometriosis where the surgical indication to
improve reproductive rates is controversial. Other novel surgical options such as the
Plasmajet technique are also analyzed and assisted reproductive therapies are proposed
as alternative gestational methods, as well as their eventual therapeutic superiority
compared to the single surgical approach or combining both options.

2
Abreviaturas empleadas

- NKs: células Natural Killer

- ASRM: American Society of Reproductive Medicine
- EFI: Endometriosis Fertility Index
- TC: tomografía computarizada
- RM: resonancia magnética
- TRA: terapias de reproducción asistida
- FIV: fecundación in vitro
- CNGOF: Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
- SOGC: Society of Obstetrician and Gynaecologists of Canada
- ACOG. American College of Obstetricians and Gynecologists
- ESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology
- S2K: National German Guideline
- NICE: National Institute for Health and Care Excellence
- ECA: ensayos clínicos aleatorizados

3
Contenido

Título y autores……………………………….…………………….………………..1
Palabras clave………………………...…………………………….………………..1
Keywords……………………………..…………………………………….………..1
Resumen………………...………………………………………………….………..2
Abstract…………………………………………………………………………..…..2
Abreviaturas y glosario………………………...…………………………………….3
Introducción……………….…………………………………..………………....5-16
Definición………..…………………………………………………………..5
Epidemiología y factores de riesgo...………..….………………………..5 y 7
Etiopatogenia…………..…………………………….………………..…7 y 8
Tipos de endometriosis………………………..…..……………………...8-11
Diagnóstico de endometriosis y posible planificación quirúrgica……….11-15
Endometriosis e infertilidad..……………………………...…………..15 y 16
Objetivos …………………………………………………………………………..16
Material y métodos…………………………………………..………………..16 y 17
Resultados……………………………….……………….……………………..17-21
Discusión……………...……………………………………….………………..22-31
Indicaciones de la cirugía de endometriosis…..………...……...………..22-25
Técnicas quirúrgicas.……………………..……………....……………..26-28
Limitaciones quirúrgicas…………...……………………...…………..29 y 30
Alternativas a la cirugía ……..……………………….…………………30-31
Conclusión………………………....………………………………………….31 y 32
Bibliografía ……………………….……...……………………………………..32-38
Agradecimientos ………………….………………………………………………..38
Anexos………………………………………………………………………..…39-43

4
Introducción
Definición
La endometriosis es una patología caracterizada por la presencia de tejido endometrial
funcionante en localizaciones distintas a la cavidad uterina. Este tejido ectópico
experimenta el mismo proceso cíclico hormono-dependiente que el endometrio uterino,
lo que conlleva un estado inflamatorio crónico con la formación de adherencias ováricas
o peritoneales, quistes hemáticos y otras distorsiones anatómicas. Cabe entender entonces
que, la severidad clínica de esta enfermedad será mayor durante la vida fértil de la
paciente, mientras que, en la menopausia, embarazo y en tratamientos con
anticonceptivos hormonales mejorará1. Una variedad de esta patología es la
endometriosis profunda, de la que se hablará más tarde, que implica una infiltración
subperitoneal de más de 5mm y llega a afectar al 12% de mujeres con endometriosis 2,3.
Si observásemos la cavidad pélvica las mujeres con esta patología, se objetivarían, a nivel
macroscópico, nódulos subperitoneales profundos con componente fibromuscular,
predominante sobre el glandular endometrial, que infiltran todos los órganos pélvicos.
Las complicaciones graves que implica la endometriosis, especialmente la endometriosis
profunda, pueden englobar la obstrucción intestinal o la hidronefrosis asintomática con
atrofia renal resultante 4.
Es importante diferenciar la endometriosis de la adenomiosis, que es la proliferación de
tejido endometrial en el miometrio únicamente. En la endometriosis esta proliferación se
produce también fuera del útero. Algunos clínicos la consideran una misma entidad, pero
en un grado menos agresivo, otros las consideran dos patologías independientes 5.
La endometriosis y las alteraciones reproductivas que conlleva, resultan de complejas
interacciones hormonales, genéticas, inflamatorias e inmunológicas 6.

Epidemiología y factores de riesgo

La endometriosis es una patología que afecta al 6-10% de mujeres en edad reproductiva
6–8
principalmente entre los 30 y 45 años y causa el 30-40% de los casos de esterilidad 8.

Se han establecido una serie de factores que podrían influir en el desarrollo de la

endometriosis: ambientales, sociales, alteraciones genéticas, asociaciones familiares,
alteraciones anatómicas obstructivas y/o aspectos ginecológicos u obstétricos 6,7,
resumidos en la tabla 1 a continuación.

5
 Mayor riesgo si exposición a elevadas concentraciones de:

• Bifenilos policlorados
• Dioxinas
FACTORES • Ésteres de folato
AMBIENTALES • Bisfenol A
• Compuestos organoclorados
• Perfluoroquímicos

· Dieta rica en carne roja

Mayor riesgo

· Alcohol y cafeína

FACTORES · Ejercicio físico intenso

SOCIALES
· Dieta rica en frutas y verduras
Menor
riesgo

· Ejercicio físico moderado (4h/semana)

· Menarquia temprana
Mayor riesgo

· Ciclos inferiores a 27 días

FACTORES · Duración y flujo menstrual abundante

REPRODUCTIVOS · Paridad
Menor
riesgo

· Anticonceptivos orales

Mayor riesgo aquellas pacientes con:

· Sobreexpresión del factor de unión a GATA-6

· Sobreexpresión de factor esteroidogénico-1

FACTORES · Niveles bajos de receptor de progesterona

GENÉTICOS
· Genes asociados en:

• Cr 1: LINC00339
• Cr 9: CDC42
• Cr 12: CDKN2A-AS1 y VETZT

Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de endometriosis 6,9,10.

Elaboración propia.
Actualmente sabemos que, a nivel genético, las células madre/progenitoras endometriales
presentes en los mecanismos patológicos del endometrio intracavitario y en el tejido
endometriósico extrauterino están defectuosamente programadas. Aunque las células que

6
componen el grueso de las lesiones encometriósicas son las células estromales
endometriales y no portan mutaciones somáticas, presentan anomalías epigenéticas
específicas que alteran la expresión de factores de transcripción clave. Por ejemplo, la
sobreexpresión del factor de unión a GATA-6 transforma una célula estromal endometrial
en un fenotipo endometriósico, y la sobreexpresión del factor esteroidogénico-1 provoca
una producción excesiva de estrógenos, que impulsa la inflamación a través de niveles
patológicamente elevados del receptor de estrógenos-b 9. Por otro lado, se ha encontrado
deficiencia del receptor de progesterona, lo que provoca una resistencia a esta y a sus
coactivadores 9,10.
Se han detectado algunos genes aberrantes relacionados con la endometriosis, localizados
en los cromosomas 1, 9, 12 (LINC00339, CDC42, CDKN2A-AS1 y VEZT). No obstante,
se desconoce cómo las interacciones entre las células estromales epigenómicamente
defectuosas y los genes mutados en las células epiteliales contribuyen a la patogénesis de
la endometriosis, por lo que serán necesarios más estudios para asegurar esta asociación
6,9
. Por otro lado, las poblaciones de células epiteliales endometriales y endometriósicas
también albergan múltiples mutaciones impulsoras del cáncer, como KRAS, que pueden
estar asociadas al establecimiento de la endometriosis pélvica o el cáncer de ovario 9.

Etiopatogenia
A pesar de su posible asociación con diversos factores de riesgo señalados en el apartado
anterior, la etiología de la endometriosis no está determinada con claridad, explicándose
en base a distintas hipótesis. Las más estudiadas son la Teoría Metaplásica, la Teoría
Implantantiva (más aceptada actualmente), la Teoría de la Diseminación hemática y
linfática o la Teoría Macrofágica 1.
La Teoría Implantativa o de la menstruación retrógrada explica que, durante las
contracciones uterinas de la menstruación, el tejido endometrial que se desprende refluye
hacia las trompas de Falopio y la cavidad peritoneal. No obstante, esto ocurre en
condiciones normales hasta el 76-90% de la población femenina, por lo que, si
únicamente el 6-10% de las mujeres padecen endometriosis, ésta debe presentar además
otros factores predisponentes para producirla. Así, está demostrado que existe una
disfunción inmunológica en estas pacientes donde están implicados neutrófilos,
macrófagos, células dendríticas, células Natural Killer (NKs), linfocitos Th, linfocitos B,
citoquinas y quimiocinas. Todo ello propicia un estado proinflamatorio que conlleva a

7
angiogénesis y crecimiento tisular 7,11. Precisamente la Teoría Macrofágica es la que le
da mayor importancia a este factor inmunológico 12.

Tipos de endometriosis
La clasificación más empleada es la de la American Society of Reproductive Medicine
(ASRM) que estadifica la enfermedad en base a hallazgos quirúrgicos 10,13. No obstante,
esta clasificación no incluye la endometriosis profunda, por lo que en 2013 se propuso la
clasificación Enzian como complemento a la anterior. En cuanto a la infertilidad, en 2010
13
se introdujo el índice de fertilidad de la endometriosis (EFI) . A pesar de que,
teóricamente, la endometriosis está definida y clasificada, no existe buena correlación
con la clínica que presentan la mayoría de las pacientes13,14. Además, no predice los
resultados reproductivos postquirúrgicos 15.
La clasificación de la ASRM se elabora en 1973 tras analizar los hallazgos observados
en 107 pacientes sometidas a cirugía por endometriosis 13. La clasificación comprende 4
estadios representados en la tabla 2 y figuras 1 y 2.

CARACTERÍSTICAS
Implantes Presencia de adherencias

I MÍNIMA Aislados Sin adherencias

Implantes adheridos o
II LEVE Superficiales, menores de 5 cm diseminados sobre la superficie
del peritoneo y ovarios
ESTADIOS

Adherencias alrededor de las

III
Múltiples, superficiales o invasivos trompas o periovárica (pueden ser
MODERADA
evidentes)
Múltiples, superficiales y
Adherencias membranosas
IV GRAVE profundos con grandes
extensas frecuentes
endometriomas ováricos

Tabla 2. Clasificación de la endometriosis según la ASRM. Elaboración propia. 13

8
Figuras 1 y 2. Clasificación endometriosis ASRM. Figura 1 (izquierda) formulario a rellenar con
cada paciente para saber estadio de endometriosis. Figura 2 (derecha) Ilustraciones sobre lo que
engloba cada estadio. 13

Los endometriomas que aparecen en estadios severos de endometriosis proceden

histológicamente de la invaginación de tejido endometrial y restos menstruales en la
corteza del ovario, que se adhiere al peritoneo, lo que se cumple en más del 90% de ellos.
Sin embargo, algunos autores aseguran que estos quistes son el resultado del tejido
celómico invaginado en la corteza ovárica y con metaplasia. De igual modo, pueden
diferenciarse 3 zonas:
• La zona de invaginación del quiste, que normalmente está adherida al peritoneo
en la fosa ovárica y que, con su ruptura aparece líquido en “chocolate”.
• Un plano de clivaje visto a partir de la zona de invaginación del quiste, que lo y
que está más o menos irrigada. Este nivel es de especial importancia durante la
una posible cirugía resectiva.
• Una zona próxima al hilio ovárico 4.

9
La clasificación Enzian sí incluye la endometriosis profunda de compartimentos
posterior, anterior y lateral. Además, la claridad de las ilustraciones (figura 3) facilita la
planificación de la cirugía13,14.

Figura 3. Enzian classification. Ilustraciones sobre cada estadio.14

Esta clasificación divide la cavidad pélvica en tres compartimentos (A, B y C),

identificando la afectación de distintos órganos de acuerdo al orden P, O, T, A, B, C, F:
14

• A: se refiere a vagina y espacio recto- o FU: uréteres.

vaginal. o FO: otras localizaciones.
• B: ligamentos uterosacros, cardinales • P: para afectación peritoneal.
y suelo pélvico. • O: ovario.
• C: recto. • T: para adherencias que afecten a la
• F: para localizaciones extragenitales. unión tubo-ovárica, alteraciones de la
o FA: adenomiosis. motilidad y/o de la permeabilidad
o FB: para vejiga. tubárica.
o FI: intestino delgado y colon
sigmoide.

Por último, la extensión de la endometriosis se estratifica del 1 al 3 siendo el 1 la menor

afectación 14.

10
El EFI es un índice que predice la infertilidad asociada a la endometriosis a través de
parámetros como: edad, duración de la infertilidad, antecedentes de embarazo, least-
function score (que evalúa la posibilidad reproductiva en función del estado de los
órganos pélvicos), la clasificación revisada de la ASRM y la puntuación total de esta
13,16
última . En cuanto a esta escala, se ha observado que, a menor puntuación de EFI,
mayor riesgo de infertilidad. 17.

Diagnóstico de endometriosis y posible planificación quirúrgica

Para llegar al diagnóstico de endometriosis es fundamental, como en todas las patologías,
la realización de una buena anamnesis. Investigar sobre la presencia de un dolor pélvico
cíclico, dismenorrea, dolor preovulatorio, dolor pélvico crónico, dispareunia y/o
disquecia 13.
Teóricamente, el diagnóstico de confirmación de endometriosis precisa laparoscopia o
una exploración quirúrgica donde observaríamos directamente los implantes peritoneales,
que suelen ser lesiones azules o negruzcas (por el contenido rico en hemosiderina) y
13,18
adherencias ováricas . Además, permitiría la toma de biopsias para evaluar
histológicamente la agresividad de los hallazgos y la realización de un posible tratamiento
quirurgico. No obstante, presenta un coste-eficacia escaso y no se recomiendan con fines
diagnósticos. Una historia clínica detallada junto con una exploración ginecológica donde
se halle sensibilidad a la palpación en el fórnix posterior, inmovilidad y sensibilidad
uterina y anexial, una masa pélvica y/o un ligamento uterosacro nodular nos proporciona
información valiosa para plantear un diagnóstico de sospecha 13,18. No obstante, debemos
confirmarlo con técnicas de imagen como la ecografía o la resonancia magnética (RM).
La ecografía es una herramienta de primera línea en caso de realizar una exploración
sistemática que evalúe útero, anejos, movilidad ovárica y sensibilidad, signo del
deslizamiento y presencia de nódulos de endometriosis profunda en compartimentos
anterior y posterior. Permite, además, la visualización de endometriomas (figura 4) e
implantes de endometriosis profunda, prediciendo minuciosamente la posibilidad de
obliteración del saco de Douglas. Estos hallazgos brindan la posibilidad de una futura
programación quirúrgica, siendo de especial importancia el signo del deslizamiento, que
será positivo si existe movilidad del recto anterior sobre el cérvix y útero al presionar con
el transductor transvaginal sobre la pared vaginal posterior. Su negatividad nos indicaría

11
la ocupación del fondo de saco de Douglas. Además, en el caso de mujeres con
infertilidad, puede realizar una estimación de la reserva ovárica (figura 5). La ecografía
transvaginal puede emplearse, por tanto, para valorar las distintas localizaciones de
endometriosis profunda, como los endometriomas, y la endometriosis que afecta al
tabique recto-vaginal. También es posible visualizar el útero en posición de retroversión
por la presencia de nódulos endometriósicos a nivel de los ligamentos úterosacros o
adherencias en el fondo de saco de Douglas. No debemos olvidar, que la endometriosis
presenta una gran similitud clínica con otros procesos abdominales (adenomiosis -figura
6-, adherencias pélvicas, enfermedades gastrointestinales, urológicas y en gestantes
pueden dar falsas imágenes por su decidualización). Por todo ello, es útil para el
seguimiento y confirmación diagnóstica de esta patología (figuras 7 y 8). En
contraposición, la ecografía transvaginal presenta una sensibilidad reducida para la
observación de adherencias o pequeños implantes peritoneales 13,19.

Figura 4. Endometrioma
ovárico. Se aprecia una
formación bien delimitada de
contenido ecomixto a nivel
ovárico que se corresponde con
un endometrioma ovárico.
Ecografía realizada en
Hospital Universitario Ramón
y Cajal

Figura 5. Útero y ovario

izquierdo en mujer de 35 años
diagnosticada de endometriosis
profunda. Se observa el ovario
izquierdo (*) adherido al canto
izquierdo uterino (**). El ovario
presenta un adecuado recuento
folicular para la edad de la
paciente. Ecografía realizada en
Hospital Universitario Ramón y
Cajal

12
Figura 6. Ecografía tridimensional para obtener un corte coronal de un útero normal (izquierda) y con
adenomiosis (derecha). Nótese cómo la interfase entre en endometrio y miometrio se encuentra
desestructurada en este último caso, característico de la adenomiosis. Esta paciente presentaba un
cuadro de esterilidad de 2 años de duración sin conseguir gestación. Ecografía realizada en Hospital
Universitario Ramón y Cajal.

Figura 7. Endometrioma y gestación. Gestante Figura 8. Endometrioma y gestación. Misma

de 13 semanas en la que se descubre una gestante de la figura anterior con 16
formación ecomixta irregular vascularizada a semanas previo a la cirugía. Se observa que
nivel de ovario izquierdo. Dada la posibilidad la imagen ha aumentado de tamaño con
de tratarse de una lesión anexial maligna se le signos sospechosos de malignidad. Los
intervino a las 16 semanas con el diagnóstico endometriomas en la gestación pueden dar
anatomopatológico de endometriosis ovárica. falsas imágenes debido a su decidualización.
Ecografía realizada en Hospital Universitario Ecografía realizada en Hospital
13
Ramón y Cajal. Universitario Ramón y Cajal.
 El empleo de la tomografía computarizada (TC) no es útil, excepto en aquellos casos en
los que la evaluación a través de TC acompañe a la resonancia magnética 13.

Para detectar implantes retroperitoneales y afectación intestinal empleamos la RM

pélvica, que también permite delimitar endometriomas (aunque para ello primero se
emplea la ecografía). La RM de alta resolución con contraste intravenoso y, si es posible,
con contraste a nivel vaginal y rectal, para delimitar más claramente el tabique
rectovaginal, ha mostrado excelentes resultados en correlación a los hallazgos de
laparoscopia. De esta forma, permite visualizar tanto implantes de endometriosis
profunda como aquellos que solo engloban enfermedad mínima. Dados los beneficios
demostrados, la realización de resonancia magnética es de utilidad en determinadas
ocasiones previo a la laparoscopia 13. En comparación con la ecografía transvaginal, un
20
estudio realizado por Bazot M y Draï E sugirió la RM como método superior a la
ecografía transvaginal para el diagnóstico de adenomiosis (figuras 9 y 10).
.

Figuras 9 y 10. Adenomiosis ovárica vista con RM. RM realizada en Hospital Universitario
Ramón y Cajal

En definitiva, esta patología implica signos y síntomas inespecíficos que pueden

complicar el diagnóstico de confirmación. Se añade, además, la escasez de biomarcadores
para esta patología, con lo que existe un retraso diagnóstico no desdeñable de 8-9 años
6,18
.
14
Endometriosis e infertilidad
Del total de pacientes con endometriosis, hasta el 35-50% serán infértiles 7,15,21 y del total
de las mujeres infértiles, el 25-50% tienen endometriosis 7. Estos datos se reflejan en las
tasas de fecundidad mensuales, que disminuyen del 15-20% en parejas sanas, al 2-10%
en mujeres con endometriosis. 7,8.
Los mecanismos que provocan infertilidad en las pacientes con endometriosis son
10
inciertos y dependen del estadio de esta patología . El origen de la infertilidad se
relaciona, en primer lugar, con las alteraciones anatómicas características que impiden o
dificultan procesos como la ovulación, la captación del óvulo y el transporte de gametos
7,21
y embriones por las trompas . Estas adherencias periováricas o peritubáricas y/o
21
distorsiones pélvicas son más acusadas en casos de endometriosis avanzada . Sin
embargo, no es necesario que existan grandes adherencias para dificultar la fertilidad, ya
que, en la endometriosis del compartimento anterior, la anteversión uterina es más
pronunciada de lo normal, por lo que hay un estrechamiento del canal cervical que
dificultaría la entrada del esperma en la cavidad uterina 22. Debido a estas alteraciones
anatómicas no solo se dificulta el embarazo, sino también está aumentado el riesgo de
embarazo ectópico 1.
No obstante, la infertilidad no se relaciona uniformemente con su severidad clínica o con
las deformaciones anatómicas. De hecho, en la endometriosis leve no está claro que las
alteraciones anatómicas sean las responsables de la infertilidad que pueden presentar estas
pacientes, al contrario que en los estadios avanzados, donde estas alteraciones anatómicas
comentadas sí pueden impedir la liberación o captación de ovocitos, alterar la movilidad
de los espermatozoides, producir contracciones miometriales desordenadas, dificultar la
fecundación y el transporte de embriones 10. Estos hallazgos conducen a la búsqueda de
otros factores que intervengan en la infertilidad, como los inmunológicos 7,21. Así, en la
enfermedad leve, con implantes mínimos, las vías proinflamatorias parecen cobrar
10
importancia en comparación a las lesiones más avanzadas . Estas alteraciones
inmunológicas engloban concentraciones elevadas de prostaglandinas,
metaloproteinasas, citocinas, quimiocinas, macrófagos y NKs que conducen a la
alteración del ambiente folicular, peritoneal y endometrial y, consecuentemente, de la
foliculogénesis, ovulación, fertilización, reactividad endometrial en la implantación, e
10,21,23
incluso, afecta la funcionalidad espermática . Cuando la endometriosis afecta
únicamente al compartimento anterior, se produce la retención de secreciones intraútero

15
durante la menstruación, lo que podría afectar a la interacción del óvulo y el
espermatozoide 22. Por su parte, el líquido peritoneal de estas mujeres también refleja esta
disfunción inmune, pues posee un aumento anormal del número de macrófagos y
citoquinas que también perjudican la función ciliar de las trompas de Falopio y la correcta
fisiología espermática 10,22.
Por otra parte, en un estudio de Nickkho-Amiry M et al. 24 se observó que la infertilidad
es fruto de una disminución de la reserva ovárica más que de la alteración de la capacidad
receptiva endometrial, menor calidad ovocitaria o embrional.

Objetivos
- Resumir y analizar la bibliografía del tratamiento quirúrgico de la endometriosis en
la mujer infértil.
- Comparar la efectividad, riesgos e indicaciones de los distintos tratamientos
quirúrgicos orientados a mejorar la fertilidad en pacientes con endometriosis.
- Analizar las características del manejo quirúrgico de la endometriosis profunda en
la mujer infértil.

Material y métodos
Con el propósito de alcanzar los objetivos señalados, se ha confeccionado una revisión
bibliográfica que pretende examinar las opciones quirúrgicas disponibles para el
tratamiento de la infertilidad asociada a la endometriosis.
Los documentos escogidos engloban ensayos clínicos tipo aleatorizados, metaanálisis,
revisiones sistemáticas y revisiones bibliográficas. También se han empleado libros de
texto para aportar información básica como conceptos y aspectos epidemiológicos.
Ha sido de utilidad la revisión activa de abstracts de artículos científicos para seleccionar
aquellos que más se adecuaban a nuestros objetivos. Tras realizar el proceso de selección,
se ha llevado a cabo una lectura detallada de los apartados resultados, discusión y
conclusiones, principalmente, de la bibliografía elegida.

16
Para realizar la búsqueda de estos artículos y guías, se han empleado diversas bases de
datos como Pubmed, Cochrane, UptoDate y BUAH. Se seleccionaron diversos criterios
de búsqueda, donde los términos principales fueron “Endometriosis” e “Infertility”. Los
descriptores aplicados fueron “Etiology”, “Physiopathology”, “Classification”,
“Diagnosis”, “Transvaginal ultrasound”, “Endometrioma”, “Colorrectal”, “Peritoneal”,
“Surgery”, “Therapy”, “Excission”, “Ablation”, “Resection”, “Laparoscopic surgery”,
“Plasmajet”, “In Vitro Fertilization”, “Fertility outcomes” y “Pregnancy rates”. Se
emplearon los operadores boleanos AND y OR y los resultados fueron filtrados por
idioma, texto completo disponible y fecha de publicación. Se seleccionaron artículos con
acceso completo disponible, en inglés y español principalmente, aunque también se
incluyeron algunos en francés y portugués. Se intentó restringir la elección de artículos a
aquellos publicados en los últimos 10 años, pero fue precisa la inclusión de otros
publicados anteriormente.
Los gestores bibliográficos Refworks y Mendeley fueron de ayuda para la organización
de la base bibliográfica empleada.

Resultados
De estos 58 artículos seleccionados, se ha recogido la información específica con respecto
a la infertilidad y su manejo. En este apartado se exponen los principales aspectos
extraídos de diversos autores.

En un estudio realizado por Dückelmann A. et al 25 los resultados fueron alentadores para

el tratamiento quirúrgico de la endometriosis. El trabajo incluyó a 94 mujeres con
endometriosis estadio I o II y lesiones peritoneales que fueron intervenidas mediante
laparoscopia, de las cuales, un tercio querían tener hijos. Tras la cirugía el 62% quedó
embarazada y la mayoría lo hizo sin necesidad de terapia de reproducción asistida (TRA).
En siete mujeres fue necesaria reintervención 25.

En otro estudio, cuyo objetivo fue reunir las distintas opciones de tratamiento en mujeres
infértiles con endometriosis, se llevó a cabo un análisis de unos 4300 estudios. Se observó
que las probabilidades de embarazo eran mayores en pacientes intervenidas por

17
laparoscopia o tratadas con agonistas de GnRH en comparación con placebo o ninguna
intervención quirúrgica 26.

27
Vercellini P. et al afirmaron que, tras la cirugía de resección de endometriosis de
cualquier estadio, los resultados de concepción natural posteriores eran esperanzadores.
En este sentido, un metaanálisis de Cochrane 28 notificó buenos resultados gestacionales
en pacientes infértiles a las que se les realizó cirugía escisional de endometriomas.

Sun Si-Kai et al 15 quisieron analizar los factores relacionados con la fertilidad y la tasa
de embarazo en pacientes con endometrioma o endometriosis grado III-IV gracias a
un seguimiento a largo plazo tras cirugía. Los resultados fueron mejores que en otras
investigaciones en cuanto a tasa de embarazo y la tasa de recurrencia. Es importante tener
en cuenta que el tiempo de seguimiento fue mayor que en otros estudios (6-10 años vs 5
años en estudios anteriores). El dolor recidivó en el 68%, los endometriomas
reaparecieron en el 33,8% y en el 16,2% recidivaron tanto la dismenorrea como los
endometriomas. La tasa de embarazo fue del 65,4% tras cistectomía laparoscópica, de la
cual el 78,9% fue concepción de forma espontánea y el 21,1% tras fecundación y vitro
(FIV), concentrándose más del 50% de los embarazos en el primer año postcirugía. El
35,6% no consiguieron embarazo, la escasez en la reserva ovárica fue el motivo en el
47,6% de ellas. En aquellas pacientes que tenían adenomiosis además de la
endometriosis, la tasa de embarazo postquirúrgica fue menor, lo que se asemeja a
resultados de estudios anteriores 15.

22
En otro estudio donde se reunió una cohorte con pacientes afectas de endometriosis
del tracto urinario, se observó que la resección de los implantes endometriósicos de la
pared pélvica anterior producía una mejora en la fertilidad de estas pacientes. En los casos
de endometriosis en el compartimento posterior, la distorsión anatómica es mayor y hay
dudas sobre si la cirugía está indicada para mejorar la fertilidad 22.

Daraï E. et al. 29 analizaron el impacto de la endometriosis colorrectal en la fertilidad y

los efectos positivos de la cirugía y TRA. De las 855 pacientes analizadas (con y sin
infertilidad demostrada) la tasa de embarazo tras TRA en pacientes infértiles fue del
15,5%, siendo, en cambio, del 51,1% la tasa global tras la cirugía. Por lo tanto, deducen

18
que la resección de implantes en pacientes con endometriosis colorrectal proporciona
efectos positivos sobre la fertilidad.

En una revisión sistemática donde se estudió si la opción quirúrgica mejoraba los

resultados gestacionales espontáneos y de TRA en mujeres con endometriosis profunda
intestinal 30 se concluyó que la cirugía puede aportar beneficios. No pudieron excluir, sin
embargo, sus efectos positivos sobre las TRA, especialmente sobre la FIV, y manifestaron
la escasez de datos de calidad para poder ofrecer recomendaciones firmes sobre el
31
tratamiento. Por su parte, Coccia M. et al concluyeron que las tasas gestacionales en
pacientes con endometriosis sometidas a TRA tras la cirugía, eran más satisfactorias
que las que pertenecían a pacientes que únicamente eran derivadas hacia la opción
quirúrgica. En el primer grupo se observó una tasa de embarazo del 56,1% frente al 37,4%
obtenido con la cirugía.

El momento idóneo para llevar a cabo la intervención quirúrgica también es un tema

32
controvertido. De Ziegler D. et al recomiendan el abordaje en una fase temprana, lo
que podría ir en contra de directrices más conservadoras que optan por tratamiento
médico. Estos autores abogan por los beneficios que puede proporcionar la cirugía en
estas etapas precoces en comparación con estadios avanzados, cuando quizás pueda
empeorar la fertilidad de las pacientes.

En cuanto a la elección de la técnica quirúrgica, en un estudio se comparó a pacientes

intervenidas mediante ablación, empleando la técnica Plasmajet, en paralelo a la
quistectomía, y los resultados fueron los siguientes: “se encontraron probabilidades
comparables de embarazo del 61,3% y el 69,3% a los 24 meses y del 84,4% frente al
33
78,3% a los 36 meses respectivamente” . También puede atenderse a la variedad del
tratamiento de los endometriomas. En una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó
34
8 estudios prospectivos , se confrontaron distintas combinaciones de tratamientos en
553 mujeres: cirugía y posterior TRA, cirugía y actitud expectante para embarazo
espontáneo, aspiración unida o no a escleroterapia y posterior TRA, y TRA sola. No se
apreciaron grandes diferencias, a excepción de unas mejores tasas gestacionales si se
escogía cirugía, y peores si solo se recomendaba TRA 34. Es importante no olvidar que,
independientemente de la técnica empleada, la preservación de tejido ovárico sano debe
ser el objetivo primordial a perseguir 35.

19
Con respecto al tiempo máximo para mantener una actitud expectante y que se produzca
gestación espontánea tras la cirugía, varios autores llegan a la conclusión de que el mayor
éxito se produce en el año que sigue a la intervención, concentrándose en los seis primeros
meses los mejores resultados 31,36,37.

38
En cuanto a las TRA, Reindollar RH. et al , desaconsejan los tratamientos previos a
estos procedimientos, como la hiperestimulación ovárica, ya que no aportan beneficios e
incluso empeoran los resultados en pacientes con endometriosis.

Organismos como World Endometriosis Society, College National des Gynecologues et

Obstetriciens Francais (CNGOF) y Society of Obstetrician and Gynaecologists of
Canada (SOGC) exponen que el uso de dosis bajas de agonistas de la GnRh durante
los 3-6 meses previos a las TRA pueden mejorar las tasas de embarazo, a lo que se
contraponen otras asociaciones como American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) o German Society for Obstetrics and Gynecology 36.
Si solo atendemos al dolor, dos estudios han demostrado que el uso de láser, Plasmajet
o CO2 podría mejorarlo 39,40.

En la tabla 3 de la siguiente página se observan, de forma esquemática, distintas

recomendaciones del tratamiento quirúrgico de la infertilidad en la endometriosis y su
nivel de evidencia. Los datos fueron recogidos por dos autores del estudio “Treatment of
endometriosis: a review with comparison of 8 guidelines” 41 de distintas guías disponibles
online hasta 2020 (CNGOF, SOGC, ACOG, ASRM, National German Guideline -S2k-
y National Institute for Health and Care -NICE-).

20
 Tabla 3: Tratamiento de la infertilidad asociada a endometriosis. Se reflejan las distintas
opciones quirúrgicas que ofrecen diversas guías, su nivel de evidencia (en negrita) y el Primera línea de tratamiento
Segunda línea de tratamiento
orden de indicación dependiendo del color. Se ha empleado la sigla E para refernirnos a No recomendado

21
endometriosis. Adhesiolisis: liberación de adherencias de la cavidad abdominal.
Elaboración propia. 41
Discusión
Indicaciones de la cirugía de endometriosis
La cirugía puede considerarse una opción prioritaria en caso de mujeres con clínica
llamativa que sugiera endometriosis y que no han sido intervenidas previamente. A pesar
de que hace años la laparoscopia únicamente exploratoria era considerada una opción
diagnóstica y de planificación terapéutica, hoy día ha quedado desterrada por los riesgos
y complicaciones postquirúrgicas que asocian este tipo de pacientes. Sabemos que las
adherencias resultantes de la cirugía y su recidiva son frecuentes, por lo que es interesante
reducir el número de veces de exposición quirúrgica para evitar el deterioro anatómico
pélvico que supondría un aumento o recidiva de estas. La alternativa preferida hoy día
es la laparoscopia con ablación o escisión de implantes por su doble función de
confirmación diagnóstica, con la visualización directa de implantes endometriósicos y la
opción de tratamiento quirúrgico en un único tiempo 10. También puede recomendarse en
casos de infertilidad de etiología no filiada o con fines de investigación, terapéuticos y de
planificación en cuanto a opciones posteriores de tratamiento. Además, se ha visto que la
laparoscopia mejora las tasas de nacidos vivos en pacientes con endometriosis leve-
moderada, aunque esta asociación no es tan clara en pacientes con endometriosis
moderada-grave 6.

§ Endometriosis mínima y leve, estadios I y II

Organismos como la ASRM, European Society of Human Reproduction and
Embryology (ESHRE) y SOGC recomiendan, a partir de los resultados de 2 estudios
42,43
que las mujeres infértiles con sospecha de endometriosis de estadio I o II
pueden someterse a cirugía como primera opción, teniendo en cuenta parámetros
individuales como la edad, el dolor asociado y las técnicas de fertilidad de las que se
44
dispondrán posteriormente . En este sentido, se ha observado que la escisión del
peritoneo alterado, seguida de una terapia hormonal adyuvante, da lugar a mejores
resultados para la paciente, especialmente en lo que respecta a las tasas de embarazo
y de recidiva 25.
El diagnóstico de endometriosis aumenta en caso de pacientes infértiles con dolor
asociado, por lo que la ESHRE recomienda también aquí la cirugía, siendo la
laparoscopia la opción preferible 44. Por el contrario, otros autores señalan que estas
pacientes diagnosticadas de endometriosis leve no son candidateas a cirugía como

22
 primera opción y deben someterse directamente a TRA. Tampoco apoyan que,
aquellas pacientes con infertilidad como único signo aislado de su patología sean
orientadas hacia procedimientos quirúrgicos 10.

§ Endometriosis severa, estadio IV

o Endometriomas
Al igual que se ha señalado en el apartado anterior, no serán candidatas a cirugía
como primera opción pacientes infértiles con endometrioma asintomático, ya
que se han observado mejores tasas de nacidos vivos si se someten directamente
a TRA 10. A pesar de que las pacientes con infertilidad y endometrioma unilateral
poseen menor número de ovocitos y embriones cuando se someten a TRA, sus
tasas de implantación, embarazo clínico y nacidos vivos son muy similares a las
de pacientes sin endometriomas 45.
Por otro lado, la ASRM, ESHRE y la ACOG optan por la escisión capsular de los
endometriomas sintomáticos al observarse un aumento en las tasas de embarazo
espontáneo 44 (figura 11).
La SOGC y otros autores aprueban la escisión de endometriomas mayores de 3cm
en aquellas mujeres con dolor pélvico por su posible mejoría indirecta de la
fertilidad 44,46,47.
Además, el acceso folicular postquirúrgico podría ser más sencillo 45.
En mujeres con sospecha de endometrioma (sin diagnóstico de endometriosis)
recomiendan su extirpación para confirmar histológicamente el diagnóstico 44.

Figura 11. Gran

endometrioma
dependiente de
ovario derecho
visto por
laparoscopia.
Imagen de
cirugía en
Hospital
Universitario
Ramón y Cajal

23
o Endometriosis profunda sin endometriomas
Ningún organismo oficial (ASRM, ACOG; ESHRE y la Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia) recomienda de forma segura y rutinaria
la resección quirúrgica en pacientes infértiles con endometriosis avanzada y/o
con o sin factores reversibles de infertilidad y mujeres con infertilidad
irreversible. Tampoco si es beneficioso hacerlo previo al inicio de TRA 10,44. De
hecho, la cirugía puede resolver las alteraciones anatómicas y adherencias a corto
plazo, pero es común que vuelvan a formarse, empeorando aún más la función
tubárica 10.
Por otro lado, en caso de optarse por la opción quirúrgica, se propone que el
tratamiento de lesiones superficiales de forma aislada puede ser suficiente para
mejorar la fertilidad en las afectas por endometriosis profunda. A menudo, las
lesiones profundas no influyen en la cavidad peritoneal, ya que se encuentran entre
adherencias, siendo poco visibles. No obstante, esta opción quirúrgica selectiva
sobre implantes superficiales no es muy recomendable pues podría favorecer la
perpetuación del dolor y el resto de la clínica asociada, por lo que una vez se opta
por la opción quirúrgica, se intenta resecar la mayoría del tejido de endometriosis
22
(figura 12).

Figura 12. Cirugía laparoscópica de un caso de

endometriosis profunda. Con la pinza de la izquierda se
señala un foco de endometriosis profunda adherido al
peritoneo posterior. Imagen de cirugía realizada en
Hospital Universitario Ramón y Cajal 24
 En el caso de endometriosis colorrectal, las tasas de embarazo postquirúrgicas
asociadas son del 50% y dependen de diversos factores como el tiempo de
seguimiento, la localización de implantes endometriósicos, la asociación a
adenomiosis y los antecedentes de fertilidad previos a cirugía 4.

Ya que los resultados reproductivos postquistectomía en pacientes con endometriosis III-

IV son controvertidos, deben estar realizados por cirujanos muy cualificados. En este
sentido, se concluye que las pacientes con endometriosis estadio III-IV y endometrioma
con dolor pélvico crónico y adenomiosis, tienen peores tasas reproductivas tras la cirugía
laparoscópica mediante quistectomía. Y, en caso de someterse a quistectomía, deben
extirparse de forma contundente todas las lesiones visibles para que la tasa de recidiva
15
sea menor y se asocie a mejora del dolor .
En la siguiente página se adjunta un cuadro-resumen con las opciones terapéuticas
redactadas en este apartado (figura 13).

ENDOMETRIOSIS ESTADIO I Y II

• Controversia: cirugía de resección vs TRA

ENDOMETRIOSIS ESTADIO III Y ESTADIO IV CON

ENDOMETRIOMA ASINTOMÁTICO
• TRA
• Controversia sobre recomendar opción quirúrgica

ENDOMETRIOSIS ESTADIO IV CON ENDOMETRIOMA

SINTOMÁTICO Figura 13.
Resumen de las
• Quistectomía (mayor recomendación si endometrioma >3cm
y dolor asociado) indicaciones
terapéuticas para
la mejora de la
ENDOMETRIOSIS ESTADIO IV Y/O CON O SIN infertilidad
FACTORES REVERSIBLES DE INFERTILIDAD Y dependiendo del
MUJERES CON INFERTILIDAD IRREVERSIBLE
estadio de
endometriosis.
• TRA Elaboración
• Recomendación firme: no intervenir quirúrgicamente. Si se propia.
opta por la cirugía, existe controversia sobre si es suficiente la
resección de lesiones superficiales TRA: terapias de
• Algunos autores sí recomiendan la resección quirúrgica en reproducción
endometriosis colorrectal asistida

25
Técnicas quirúrgicas
Las técnicas quirúrgicas que actualmente se emplean en la cirugía de la endometriosis
engloban desde procedimientos de drenaje (apenas empleados), ablativos por láser o
electrocoagulación, hasta resección mediante quistectomía. En función de los estadios de
la enfermedad, se plantean diversas opciones de tratamiento quirúrgico:

§ Endometriosis superficial
Se realizará láser o electrocoagulación por laparoscopia 44.

§ Estadio IV, endometriosis profunda con endometriomas

Existen distintas técnicas quirúrgicas (ablación, resección) con variaciones
intrínsecas. No obstante, en caso de resección del endometrioma, es de crucial
importancia intentar respetar la vascularización del resto del ovario para no producir
alteraciones en el tejido ovárico fisiológico 24. De esta forma y por lo general, las tasas
de embarazo en estas pacientes superan el 50% 4.

Como se ha señalado en el apartado anterior, la escisión capsular del endometrioma

es la técnica recomendada por asociaciones como la ESHRE, ASRM y el ACOG. Este
procedimiento es superior en comparación a la electrocoagulación o al drenaje del
quiste ya que se reducen las posibilidades de recurrencia, el dolor asociado y las tasas
de embarazo espontáneo mejoran 6,44. Mediante estos procedimientos ablativos no es
posible exponer completamente toda la superficie del endometrioma y, por tanto, es
posible que queden restos de tejido alterado, con la consiguiente perpetuación de la
infertilidad. Aunque en muchos estudios, las tasas de embarazo son similares en las
pacientes cuyos endometriomas son tratados con ablación tipo láser y en aquellas en
las que se realiza resección, como hemos comentado, la primera opción se asocia a
factores de mal pronóstico. A pesar de que la ablación no es superior a la resección,
puede considerarse una técnica válida alternativamente 4.

Otro tipo de procedimiento es la técnica Plasmajet. Esta se basa en una coagulación

48,49
electiva y superficial del tejido de endometriosis , que ha mostrado resultados
alentadores en cuanto a minimización del daño parenquimatoso durante la cirugía 50.
No obstante, si comparamos esta técnica con la quistectomía, observamos menores

26
 tasas de embarazo a los 24 y 36 meses tras la intervención 33. La mejora de las tasas
de embarazo en mujeres infértiles con endometriosis también se observó en el ensayo
de Carmona et al. 51 donde se estudiaron los resultados de pacientes sin antecedentes
quirúrgicos intervenidas mediante ablación con láser de CO2 vs. quistectomía. A los
cinco años, se encontraron tasas de embarazo comparables, respectivamente 38,1%
frente a 44,4%.

Cuando encontramos más de un endometrioma, el objetivo principal debe ser la

preservación del tejido ovárico sano y no tanto la completa resección del
endometrioma. Para llevar a cabo una intervención quirúrgica correcta, el cirujano
debe conocer la histología del endometrioma expuesta en el apartado de introducción.
La zona B es de especial importancia ya que es preciso coagular todas las adherencias
encontradas a este nivel para evitar dañar tejido ovárico sano 4. Debemos tener en
cuenta que, en caso de endometriomas bilaterales, la cirugía puede provocar
menopausia hasta en el 3% de los casos ya que conlleva la extirpación de gran
volumen de tejido ovárico funcional. Así, se puede emplear una técnica reglada en 3
pasos:
1. Drenaje laparoscópico o ecoguiado de los endometriomas.
2. Pautar un análogo de la GnRH durante los tres meses previos a la
intervención, con lo que se reduce hasta la mitad la extensión de la cirugía.
3. Resección /ablación del quiste 4.

En aquellos casos en los que encontremos endometriomas recidivantes, es muy

importante valorar la necesidad de reintervención, ya que esto medraría ampliamente
la reserva ovárica. Se prefiere, en estos casos, la punción ecoguiada con esclerosis
del quiste por instilación alcohólica 4.

§ Estadio IV, endometriosis profunda sin endometriomas:

A pesar de lo que este estadio de endometriosis implica, el abordaje quirúrgico
laparoscópico se recomienda muy superiormente al de laparotomía 4 (ver figuras 9 y
10) y solo debería recomendarse en casos de infertilidad de etiología no filiada, con
fines diagnósticos, de investigación, terapéuticos y de planificación en cuanto a
opciones posteriores de tratamiento 6.

27
Figura 14. Disección laparoscópica de un foco de endometriosis
profunda. Imagen de cirugía realizada en Hospital Universitario
Ramón y Cajal

Figura 15. Cirugía laparoscópica de un caso de endometriosis

profunda. Se está procediendo a liberar las adherencias
peritoneales que se encuentran por encima del uréter. Imagen de
cirugía realizada en Hospital Universitario Ramón y Cajal
28
Limitaciones quirúrgicas
A pesar de que la cirugía es una opción terapéutica a tener en cuenta, plantea una serie de
limitaciones. Recientemente se ha sugerido que la resección quirúrgica de los
endometriomas puede afectar negativamente a la reserva ovárica, al extirpar tejido
endometriósico sano junto al inflamado 25,52. Lo que también podría perjudicar a técnicas
de reproducción posteriores. Por ello, es necesario realizar un abordaje quirúrgico
15,22,52
apropiado por cirujanos expertos evitando dañar la corteza ovárica sana . Otro
aspecto que debemos tener en cuenta sería la alteración de esta reserva ovárica por los
propios endometriomas, en comparación al daño que podría ocasionar la resección
quirúrgica 44,52. Aun así, como ya se ha comentado, la escisión de los implantes profundos
está cada vez menos recomendada en reglas generales, ya que no produce cambios y la
paciente se expone a los propios riesgos quirúrgicos, daño de tejido sano con disminución
de la reserva ovárica, adherencias postoperatorias, etc 6,22.

En caso de llevarse a cabo, no es hasta la semana 20 tras la intervención quirúrgica,

cuando se observan incrementos en las tasas reproductivas, contemplándose los mejores
resultados en los dos años siguientes a la cirugía 10,15,22,25. Otros resultados observados en
pacientes con endometriosis que se someten a cirugía, son la mejoría en el dolor y en la
calidad de vida, así como la disminución de recurrencias 22. Las mujeres que no conciben
tras el tratamiento quirúrgico inicial suelen tener una enfermedad más complicada, con
lo que su éxito en el embarazo es menor, independientemente de la repetición de la
intervención quirúrgica 10.
Algunos autores sugieren que, en aquellos casos en los que el cirujano defina el entorno
pélvico como desfavorable, se proceda directamente a la FIV tras la cirugía 15.

La reintervención y la laparoscopia con intención únicamente exploratoria deben evitarse

especialmente y con independencia del estadio de enfermedad que padezca la paciente
10,25,44
.

Por otro lado, y a pesar de las indicaciones y de lo que se realiza en la práctica clínica,
diversos autores aseguran que estamos lejos de comprobar si la laparoscopia puede
53
mejorar la fertilidad de mujeres con endometriosis . Así, se necesitan más ensayos
clínicos aleatorizados (ECA) de alta calidad, donde podrían incluirse aquellas pacientes

29
con deseo gestacional, para seguir investigando el momento idóneo y la recomendación
de la cirugía 53.

Alternativas a la cirugía
§ Cirugía y TRA
Aunque el tratamiento quirúrgico de la endometriosis previo TRA es una práctica
muy generalizada, hay escasa evidencia para establecer recomendaciones sólidas
4,24,44,52
sobre esta práctica . Algunos autores ofrecen la opción quirúrgica previa a
TRA para facilitar la extracción de ovocitos, evitando así su contacto con líquido
peritoneal. En contraposición, al menos en un estudio 54 se demuestra que los ovocitos
expuestos al líquido del endometrioma no han sufrido alteraciones. La opción
quirúrgica con posterior TRA se posiciona de forma superior a la FIV aislada al
considerar que las TRA solo solventan la infertilidad y no otros problemas como el
dolor acíclico de la endometriosis 55.

El impacto de la endometriosis en las TRA es variable dependiendo del estadio de la

enfermedad. La leve o tipo I/II no parece influir negativamente en la tasa de
embarazos por TRA. Sin embargo, la endometriosis tipo III/IV sí lo hace por lo
general (aunque haya resultados contradictorios), y parece que la reserva ovárica está
reducida 10.

Si comparamos la cirugía con las TRA para mejorar la fertilidad en estas pacientes,
se postula que, en las afectas de endometriosis intestinal, la FIV es superior a la
cirugía de escisión, ya que la cirugía precisa de TRA tras ella para conseguir el
embarazo. Además, la cirugía plantea unos riesgos y comorbilidades que no se
observan en la FIV 55. En este sentido, en pacientes con endometriomas que fueron
sometidas a TRA, no se apreciaron diferencias llamativas en la tasa de embarazo por
ciclo de TRA, tasa de embarazo clínico y tasa de nacidos vivos entre las que fueron
24
previamente sometidas a cirugía y aquellas a las que no .
Por otro lado, algunos estudios 56,57 han mostrado que los embarazos por TRA podrían
asociar mayores tasas de complicaciones gestacionales por los procedimientos que
implican intrínsecamente (congelación, descongelación, manipulación de gametos y

30
 58
embriones, etc) en comparación a las gestaciones de forma espontánea . Así, se
recomienda la cirugía en aquellas mujeres con endometriosis y 2 o más intentos
fallidos de embarazo por TRA 17,37. En estos casos, la intervención quirúrgica parece
relacionarse con un aumento de las tasas gestacionales, siempre y cuando la cirugía
no implique la resección de endometriomas. Los embarazos suelen producirse durante
el año que sigue a la intervención 37.

§ Preservación de la fertilidad
Aunque económicamente no es posible ofrecer esta posibilidad a todas las pacientes
con endometriosis e infertilidad, podría considerarse oportuno en el futuro. Algunas
opciones propuestas son la congelación de embriones, ovocitos y tejido ovárico. Las
dos primeras han demostrado eficacia en aquellas que van a someterse a tratamiento
gonadotóxico como la quimioterapia 10.
Así, ofertaremos esta opción a aquellas mujeres con endometriomas bilaterales,
cirugía previa y edad joven al diagnóstico 10.

Conclusión
La endometriosis es una patología compleja que requiere un abordaje multidisciplinar e
individualizado. La infertilidad que asocia y su correcto manejo terapéutico plantea
cuestiones sobre cuál es el plan idóneo para conseguir buenos resultados gestacionales en
las pacientes que la padecen. Con esta revisión bibliográfica, llegamos a la conclusión de
que la cirugía de resección de endometriosis puede considerarse una opción terapéutica
para mejorar la fertilidad en toda paciente con endometriosis. No obstante, debemos hacer
matices al respecto, pues existe controversia sobre su indicación en estadios avanzados,
siendo las pacientes con endometriosis leve-moderada las que más se benefician de esta
opción, junto a otras técnicas de fertilidad.
Al comparar diversos abordajes quirúrgicos, obtenemos que la cirugía de resección a
través de laparoscopia es la que más se emplea en estadios leves-moderados de
endometriosis, una vez se ha valorado el beneficio reproductivo postquirúrgico en estas
pacientes. No obstante, deben tenerse en cuenta riesgos asociados, como son la

31
posibilidad de recidiva, con alteraciones anatómicas y nuevas adherencias, y el potencial
daño de tejido sano. Ambas complicaciones podrían desembocar en un eventual deterioro
de la fertilidad de base en estas mujeres.
Si nos enfocamos en pacientes con endometriosis en estadios avanzados, la mayoría de
los autores coinciden en que la resección quirúrgica puede empeorar la infertilidad y
aumentar la tasa de recidivas y complicaciones. En caso de llevarse a cabo, se opta por la
quistectomía como técnica que permite eliminar la mayor parte de tejido endometriosico
de los endometriomas, reduciendo así la posibilidad de recidiva. Además, es fundamental
la experiencia del equipo quirúrgico, siendo la preservación de tejido ovárico sano el
objetivo principal a perseguir en pacientes donde la infertilidad es el único síntoma. Como
alternativas a la cirugía o de forma adicional a ella, debemos tener en cuenta las TRA,
que han demostrado tasas gestacionales prometedoras, posicionándose de forma superior
a la cirugía principalmente en pacientes con estadios leves.
En definitiva, la recomendación del abordaje quirúrgico de la endometriosis para
solventar la infertilidad asociada continúa siendo un tema controvertido objeto de
investigación. La endometriosis es una afección que perjudica a un alto porcentaje de la
población femenina a nivel mundial, y como tal, su abordaje multidisciplinar debería
ofrecer un correcto manejo terapéutico de todo lo que esta engloba. Así, es preciso contar
con un tratamiento individualizado, transparente y con recomendaciones firmes del
manejo de la infertilidad, para lo que continúa siendo imprescindible la realización de
más estudios, que indaguen en esta patología tan prevalente e incapacitante.

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Agradecimientos
A las doctoras Pelayo y Salvador por su completa disponibilidad y ayuda y a mi familia
por su confianza plena e incondicional en mí.

38
 ABORDAJE QUIRÚGICO DE LA ENDOMETRIOSIS
EN LA MUJER INFÉRTIL
Ana García Vilaplana
Departamento de Cirugía, Ciencias Médicas y Sociales, Servicio de Ginecología, Universidad de Alcalá

Introducció n Objetivos
• Tejido endometrial funcionante en localizaciones distintas a la cavidad uterina que 🚩 Resumir y analizar la bibliografı́a del tratamiento
experimenta el mismo proceso cíclico hormono-dependiente que el endometrio uterino à quirú rgico de la endometriosis en la mujer infé rtil.
estado inflamatorio crónico à adherencias ováricas o peritoneales, quistes hemáticos y otras 🚩 Comparar la efectividad, riesgos e indicaciones de
distorsiones anatómicas. tratamientos quirú rgicos para mejorar la fertilidad
• Afecta al 6-10% de mujeres en edad reproductiva (30 y 45 años) y causa el 30-40% de los en estas pacientes.
casos de esterilidad. 🚩 Caracterı́sticas del manejo quirú rgico de la
• 12% afectas de endometriosis de profunda, que implica una infiltración subperitoneal de más
endometriosis profunda en la mujer infé rtil.
de 5mm y llega a afectar al 12% de mujeres con endometriosis.
• Diagnóstico de sospecha tras correcta anamnesis y exploración ginecológica à confirmación
con técnicas de imagen como la ecografía transvaginal (figura 1) y la resonancia magnética.

Material y mé todos

Se han analizado las bases de datos PubMed, Cochrane y UptoDate. Los términos principales
fueron “Endometriosis” e “Infertility” y los resultados fueron filtrados por idioma, texto completo
disponible y fecha de publicación. Se incluyeron principalmente artículos de los últimos 10 años.

Resultados Figura 1. Endometrioma ovárico. Se aprecia una formación bien

delimitada de contenido ecomixto a nivel ovárico que se corresponde
con un endometrioma ovárico. Imagen extraída de ecografía realizada
en HURyC

• Controversia: cirugía de resección vs

ENDOMETRIOSIS ESTADIO I Y II
TRA

• TRA
ENDOMETRIOSIS ESTADIO III Y ESTADIO IV
• Controversia sobre recomendar opción
CON ENDOMETRIOMA ASINTOMÁTICO
quirúrgica

• Quistectomía (mayor recomendación si

ENDOMETRIOSIS ESTADIO IV CON
endometrioma >3cm y dolor asociado).
ENDOMETRIOMA SINTOMÁTICO
(Figura 2) Figura 2. Gran endometrioma dependiente de ovario derecho visto por
laparoscopia. Imagen extraída de cirugía realizada en HURyC

ENDOMETRIOSIS ESTADIO IV Y/O CON O SIN • TRA

FACTORES REVERSIBLES DE INFERTILIDAD • Recomendación firme: no intervenir quirúrgicamente. Si se opta por la cirugía, existe
Y MUJERES CON INFERTILIDAD controversia sobre si es suficiente la resección de lesiones superficiales
IRREVERSIBLE • Algunos autores sí recomiendan la resección quirúrgica en endometriosis colorrectal

Conclusiones
📌 La cirugía resectiva podría mejorar la fertilidad en toda paciente con endometriosis. No obstante, existe controversia sobre su indicación en estadios
avanzados, siendo las pacientes con endometriosis leve-moderada las que más se benefician de esta opción, junto a otras técnicas de fertilidad.
📌 La laparoscopia con escisión de implantes es el método empleado en estadios leves-moderados de endometriosis. Debemos tener en cuenta riesgos
asociados como la posibilidad de recidiva, la aparición de nuevas adherencias y alteraciones anatómicas y el potencial daño de tejido sano. Todo ello podría
deteriorar aun más la fertilidad en estas mujeres.
📌 En estadios avanzados, no se recomienda la resección quirúrgica ya que podría empeorar la infertilidad y aumentar la tasa complicaciones. Si se realiza, la
quistectomía es la técnica ideal para la escisión de endometriomas, siendo la preservación de tejido ovárico sano el objetivo principal a perseguir. Es
fundamental, por tanto, la experiencia del equipo quirúrgico. Como alternativas a la cirugía o de forma adicional, se emplean las terapias de reproducción
asistida, que han demostrado tasas gestacionales prometedoras, posicionándose de forma superior a la cirugía en pacientes con estadios leves.

Nº T21-22-37