HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Datos Generales

Nombre completo: Geralld Espinal Amador

Edad: 10 años, 10 meses, y 7 días

Sexo: Masculino

Etnia: Mestizo

Lugar de nacimiento: Tegucigalpa, Francisco Morazán

Fecha de nacimiento. 18/08/2012

Lugar de residencia actual: Col. Cerro grande, Tegucigalpa, Francisco Morazán.

Lugar de procedencia: Col. Cerro grande.

Religión: Cristiana Evangélica.

Escolaridad: 5to grado primaria

Fecha y hora de ingreso: 23/07/2023

Teléfono: 98669699

Canal de Tv o Radioemisora (en caso de no tener teléfono): HCH

Informante: Px, Madre (Lincy Amador)

Confiabilidad: Confiable

# De expediente: 0801-2013-01828

Sala: Febriles

Cama: 7

Historiador: Denilson Edgardo Alvarado Trejo, quinto año, UNAH

Motivo de consulta: “Lo llevamos al Alonso Suazo porque tenía escalofríos y fiebre”

Síntoma Principal: Fiebre, Cefalea, Artralgia

Historia de la enfermedad actual

Paciente masculino con historia de fiebre, no cuantificada, de 4 días de evolución, que se mantenía todo
el día, sin predominio de horario, acompañada de malestar general y escalofríos de igual evolucion , que
atenuaba con acetaminofén 500 mg. También refiere cefalea, de igual tiempo de evolución, punzante,
5/10 EVA, sin exacerbantes y atenuada con acetaminofén en misma dosis, sin predominio de horario.

Además refiere artralgia de un día de evolución, en articulaciones de los codos y rodillas, de predominio
vespertino, sin exacerbantes y atenuada con acetaminofén 500mg.
El día de hoy refiere la aparición de dolor abdominal en epigastrio aproximadamente a las 6 a.m, de 8
horas de evolución, sin exacerbantes ni predominio de horario. Niega Hematemesis, diarrea, melena,
exantema.

Funciones orgánicas generales (FOG)

Antes Durante Relación

Apetito 4 veces 1 vez Disminuido

Sed 1 litro menos de un litro Disminuido

Defecación 2 veces 2 veces Igual

Micción 4 veces 2 veces Disminuida

Sueño 8 horas 18 horas Aumentada

Interrogatorio por órganos aparatos y sistemas:

Cabeza: Afirma: Cefalea descrita en HEA.

Niega: Traumas, masas, endostosis, hundimientos, ectoparásitos, convulsiones, tics, tiña, etc.

Ojos: Afirma: Uso de lentes relacionado a diagnóstico previo de miopía.

Niega: escotomas, fosfenos, uso de lentes, fotofobia, secreciones, dolor, diplopía, cataratas, prurito,
sensación de cuerpo extraño,

Oídos: Niega: otalgia, otorrea, otorragia, tinitus, vértigo, acufenos, otorraquia, trauma, acufenos,
hipoacusia

Nariz: Niega: epistaxis, rinitis, cacosmia, anosmia, obstrucción nasal, rinorrea, prurito, trauma,
rinorraquia, etc.

Orofaringe: Niega: caries, uso de prótesis, gingivorragia, odinofagia, disfonía, halitosis, queilitis,
queilosis, disfagia, ulceras en la boca, muguet, lengua geográfica, estridor laríngeo

Cuello. Niega: Rigidez, dolor ingurgitación yugular, dolor, rigidez, masas, adenopatías.

Respiratorio: Niega: dificultad respiratoria, tos seca, húmeda, hemoptisis, cianosis, sibilancias,
estertores, roncus,

Cardiovascular: Niega: dolor precordial, palpitaciones, edema, soplos, taquicardia, cianosis,

Mamas: Niega: trauma, secreciones, masas, cambios de coloración, asimetría, ginecomastia, prurito

Digestivo: Afirma: Dolor en Epigastrio descrito en HEA.

Niega: Polifagia, pirosis, ictericia, vómitos, diarrea, nauseas, hematemesis, meteorismo, estreñimiento,
eructos, prolapso rectal, acolia, coluria, ascitis, gases excesivos.

Genitourinario: Niega: poliuria, anuria, oliguria, polaquiria, disuria, hematuria, amenorrea, dismenorrea,
incontinencia urinaria, dolor lumbar, priapismo, masa inguinales, priapismo, criptorquidia.
Piel y Faneras: Niega: cambio de pigmentación, equimosis, petequias, prurito, dermatosis, palidez,
alteraciones en las uñas, cicatrices,

Linfoganglionar: Niega: adenopatías, dolor, viceromegalias, masa,

Osteomuscular: Afirma: Artralgia descrita en HEA

Niega: Rigidez, mialgias, artralgias, fracturas, deformaciones articulares, alteraciones en el tono y fuerza.

Hematológico: Niega: palidez, hemorragias, transfusiones, cianosis, hematomas, fragilidad capilar, etc.

Sistema nervioso central: Niega mareos, alucinaciones, convulsiones, paresias, parestesias, ansiedad,
vértigo, labilidad emocional, sincope, lipotimia, temblor, depresión, temblor.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Antecedentes Prenatales

Nombre completo de la madre: Lindy Amador.

Edad: 30 años

Duración del embarazo: A término

Parto a los 19 años.

G=1 P1= A=0 HV1= HM=0 O=0

Enfermedades durante el embarazo, en que trimestre y tratamiento recibido: Niega DM gestacional,

Trastornos Hipertensivos, ITU, Trauma, Trastornos tiroideos

Control del embarazo y donde: Afirma 9 controles prenatales con médico privado, no recuerda más
detalles.

Vitaminas y acido fólico en el embarazo;:Afirma

Pruebas realizadas: Afirma 2 Hemograma y 2 ultrasonidos, no recuerda otras pruebas.

Antecedentes natales

Lugar del parto: HMI, TGU

Tipo de parto: espontaneo

Duración del parto: no recuerda

Ruptura de membranas: espontanea

Episiotomía: niega

Atendido por: Ginecóloga

Reanimación: Niega,

APGAR: No recueda

Peso al nacer 2900g talla; 53cm perímetro cefálico: no recuerda

Tipo y RH: desconoce

Antecedentes postnatales

Niega: Convulsiones, ictericia, dificultad respiratoria, cianosis, palidez, Vómitos, reflujo, llanto excesivo,
distención, caída de cordón umbilical 4 días post parto.

Historia Alimentaria y nutricional

Primer alimento ofrecido: Leche Materna

Lactancia materna: Lactancia materna exclusiva a libre demanda por los primeros 8 meses de vida,
posteriormente inició alimentación complementaria con papillas, finaliza lactancia materna al año de
vida, donde continua con formula nido hasta los 4 años.

Dieta actual:

Desayuno: cereal

Almuerzo: Carne, Arroz, pollo, verduras, etc

Cena: Frijoles, plátano tortilla, lácteos.

Carnes 3-4 veces por semana, carbohidratos todos los días, frutas y verduras diariamente

Datos de crecimiento y desarrollo

Motor fino: Jugaba con bolsas de plástico a los 3 meses,

Objetos de una mano a otra: No recuerda

Motor Grueso: Sentarse a los 6 meses, caminar a los 13 meses.

Comunicación y lenguaje: balbuceo a los 2 meses, primera palabra al año, aprender a leer y escribir a los
6 años.

Antecedentes inmunobiologicos: Refiere esquema completo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades anteriores: Niega: asma, sarampión, rubeola, poliomielitis, dengue, amigdalitis, hepatitis,
neumonía.

Enfermedades de trasmisión vertical: Niega: obesidad, diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías,

asma, cáncer, hemofilia, etc.

Enfermedades de transmisión horizontal: Niega: tuberculosis, hepatitis, fiebre, neumonía, etc.

Antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos: Niega Antecedentes hospitalarios, traumáticos y

quirúrgicos.

Antecedentes Inmunoalergicos: Niega Alergias.

Hábitos y personalidad: Refiere personalidad calmada y obediente, con buen habito de aseo, baño
diario y cepillado dental 2 veces al dia, sin problemas de conducta en la escuela.

Medio ambiente (métodos de necesidades básicas insatisfechas)

Vivienda Alquilada. Eliminación de basura por Tren de aseo. Cuenta con baño sanitario, cocina en estufa
de gas en vivienda alquilada de 2 habitaciones, techo de lámina, piso de cemento, y paredes de bloque,
cuenta con agua y energía eléctrica. Sin Mascotas.

Examen físico.

Apariencia general: Paciente pediátrico masculino cuya edad aparente concuerda con la real, vistiendo
ropa intrahospitalaria, buen aspecto higiénico, aparente buen estado nutricional, alerta y colaborador.

Signos vitales Antropometría

Presión arterial peso 28 KG

Frecuencia cardiaca 95 LPM talla 135 cm

Frecuencia respiratoria 22

Pulso: 95 PPM

Temperatura: 37.2

IMC=15.2

Cabeza: Normocefalo, sin ectoparásitos, sin cicatrices, sin alopecia, sin masas ni abovedamientos.

Ojos: Parpados normales, conjuntiva sin hiperemia, pupilas normoreactias, cejas pobladas color negro.

Oídos: Simétricos, implantación normal, color normal, sin lesiones ni deformidades,

acumulo moderado de cerumen.

Nariz: Tamaño normal, sin aleteo, sin secreciones ni puntos dolorosos.

Oro faringe: Labios simétricos e hidratados, color rosado, tamaño normal, Mucosa oral
rosada. Encías de color normal, sin puntos de dolor, dientes de buen aspecto
higiénico, sin halitosis

Cuello: Simétrico, movilidad no dolorosa, sin masas visibles ni palpables, ganglios

linfáticos no palpables, sin ingurgitación yugular, coloración normal. Glándula tiroides no
palpable.

TORAX: Tórax, simétrico, sin cicatrices, sin uso de musculatura respiratoria accesoria, sin
masas ni fistulas visibles ni palpables, choque de punta no visible, mamas normales,
coloración normal.
Expansibilidad respiratoria normal, sin dolor a la palpación ni percusión, sin sibilancia ni
crepitantes ni presencia de ruidos patológicos cardiacos.

Mamas: No valoradas.

Abdomen: i Plano y simétrico, blando y depreciable, dolor a la palpación profunda, cicatriz

umbilical central, coloración normal, sin hernias ni masas visibles ni palpables, ruidos
hidroaereos normales (15 por minuto), sin cicatrices, vísceras no palpables,

Extremidades: Simétricas, sin deformaciones, sin dolor, movilidad normal, sin edema.

Osteomuscular: inspección, palpación y movimientos de articulaciones

Piel y faneras: Coloración normal y consistente, sin cicatrices evidentes, temperatura

normal, uñas simétricas, espesor normal.

Linfático: Sin adenopatías.

Neurológico:

 Consciente, orientado en las 3 esferas,

 Funciones mentales superiores: sin alteración.
 Pares craneales de 1 al XII par craneal: No valorado.

Signos meníngeos. Sin signos meníngeos.

DIAGNOSTICOS:

1.-ETARIO Masculino Preadolescente.

2.-NUTRICIONAL:

IMC: 15.2

3.-INMUNOLOGICO:

4.-SOCIOECONOMICO:

5.-Dx .PATOLOGICO.

Dengue no grave con signos de alarma.