FX de Platillos Tibiales

LUO
La clasificación de Luo publicada el 2010, considera los cortes axiales de la tomografía

computada (TAC), como una herramienta importante al momento de clasificar. Así, realizó
la división del platillo tibial en 3 columnas: medial, lateral y posterior. A pesar de el
llamado a tomar conciencia de esta tercera columna (posterior), esta clasificación no
diferencia entre columna posteromedial y posterolateral.
DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA
 RADIOGRAFIA SIMPLE AP Y LATERAL DE RODILLA
 SOSPECHA ALTA RX OBLICUAS
 VISTA EN ROTACION INTERNA SI TIENE INESTABILIDAD
POSTELATERAL
 CON TRACCION (PASIVA) COLAPSO AXIAL
 10 GRADOS DE INCLINACION HACIA CAUDAL PARA VER EL PLATILLO
MAS
 DEFINIR LA CONGRUENCIA ARTICULAR
Tratamiento
Habitualmente, el tratamiento de la fractura de platillos tibiales es quirúrgico, seguido de
una movilización articular precoz y una descarga de peso. Sin embargo, la decisión para
optar entre un manejo quirúrgico y conservador, debe basarse no tan sólo en el patrón de
fractura, sino que también, en la condición del paciente, su demanda física, el estado de las
partes blandas y de la superficie articular.
Dentro de las indicaciones quirúrgicas habituales, descrita por Schatzker el año 1975 11
encontramos:
 Escalón articular ≥ 2 mm
 Ensanchamiento > 5 mm
 Traslación Metafisio-Diafisaria > 1 cm
 Angulación > 10º en el plano coronal (varo/valgo) o sagital
 Fractura expuesta
 Síndrome Compartimental asociado
 Lesión Ligamentaria asociada, que requiera cirugía
 Fractura asociada de tibia o fíbula ipsilateral
Las principales contraindicaciones quirúrgicas son:
 Paciente con comorbilidad que contra indique cirugía
 Paciente que no sea capaz de seguir un protocolo de rehabilitación
 Complicación de partes blandas
Los objetivos, en orden de importancia, del tratamiento quirúrgico para permitir rango
articular precoz son:
 Restaurar el alineamiento
 Estabilizar la articulación
 Restituir la superficie articular
 Reparar lesiones de tejidos blandos
Opciones de Tratamiento
No Quirúrgico
Frecuente en lesiones de baja energía y, mayormente, en pacientes con comorbilidades que
contra indiquen una cirugía, postrados y sin o con mínimo desplazamiento del rasgo de
fractura. Para optar por un manejo ortopédico, es de vital importancia la estabilidad de la
articulación para el pronóstico del resultado. Así, menos de 10º de inestabilidad de
varo/valgo se considera aceptable. Idealmente, utilizar una órtesis articulada de rodilla por
un período de 8 a 12 semanas y mantener en descarga por 6-8 semanas, para prevenir el
desplazamiento.
Quirúrgico
Fijador Externo
 Principalmente utilizada cuando no hay compromiso de tejidos blandos
 El fijador externo, permite a la cubierta cutánea recuperarse del trauma inicial,
proveyendo mayor estabilidad que un yeso, facilitando la monitorización de ésta, la
obtención de imágenes (TAC o RNM) y los cuidados por personal de enfermería. *
 Como principio general se debe fijar en flexión de 20 a 30º, con tracción axial
suficiente para que la ligamentotaxis, que reduce la traslación metafisio-diafisaria
en ambos planos, sea suficiente.
 La principal indicación es como parte de un manejo escalonado en paciente que
hayan sufrido un accidente de alta energía y/o que presenten un patrón de fractura
inestable, ambas condiciones pueden comprometer la cubierta cutánea de manera
progresiva que inclusive puede determinar la necesidad de colgajos para su
cobertura definitiva, situación que disminuye utilizando el fijador externo.
Reducción Abierta y Fijación Interna
Previo a mencionar los abordajes, vamos a tener las siguientes consideraciones generales:
 Utilizar mesa radiolúcida.
 Aparato de rayos con inclinación caudal de 10-15º en proyección AP (slope tibial).
 Uso de Isquemia por elevación (rosada).
 Evaluación intraoperatoria del eje mecánico (método del cable de electrobisturí).
 Evaluación de la estabilidad de la rodilla posterior a la fijación (lesión
ligamentaria).
Abordaje Antero-Lateral
 Es el abordaje más común.
 Con el paciente en supino, con lo necesario para otorgar 20 a 30º de flexión y así
ayudar a la reducción
 la incisión se centra sobre el Tubérculo de Gerdy en forma de “S” alargada o “palo
de hockey”. Figura 2.
El fragmento elevado, se reduce con agujas Kirschner en forma transitoria. Figura 3.
Abordaje Postero-Medial
 También conocido como abordaje de Lobenhoffer
 Se utiliza para sintetizar rasgos del platillo medial. Con el paciente en supino, en
posición de “figura de 4”, se realiza una incisión longitudinal recta sobre el aspecto
posterior del borde tibial. El rasgo de fractura se reduce con una maniobra de
extensión y valgo. Algunos rasgos de fractura posteromediales, pueden ser resueltos
mediante este abordaje, utilizando una variedad de placas, anatómicas o no, que
deben contrarrestar el cizallamiento (butress plating). Figura 4. En los casos de
fracturas bicondíleas, se fija primero el rasgo posteromedial, para así otorgar una
columna medial estable y permitir la reducción del platillo tibial lateral a través de
un abordaje antero-lateral.
Abordaje Posterior
 Utilizado habitualmente para los rasgos coronales posteriores.
 Con el paciente en prono y la rodilla en semiflexión de 10 a 15 grados, la incisión
comienza 12 cm distal al pliegue poplíteo, en el borde medial del gastrocnemio y
continúa proximalmente lateralmente al tendón semitendinoso. Una vez que la
incisión llega a la fosa poplítea, se extiende hacia lateral, configurando una incisión
en “L” invertida.
Abordaje Postero-Lateral (Frosch Modificado)
Se posiciona al paciente en decúbito lateral o en prono, dependiendo del rasgo de fractura.
Se posiciona un paquete de ropa en la parte medial de la rodilla en semiflexión, para ejercer
un estrés en varo y, abrir el espacio articular lateral. Se realiza una incisión con forma de
“S” alargada de 15 cm, proximal desde la región posterolateral hacia distal en la región
antero-lateral.
Rol de la Asistencia Artroscópica en la Reducción y Fijación Interna

 Se utiliza para ayudar en la reducción y minimizar la disección de partes blandas.
También permite tratar las l e s i o n e s a s o c i a d a s intraarticulares y evidenciar
reducción de rasgos articulares simples. La evidencia actual , ha demostrado que el
riesgo adicional es bajo para desarrollar un síndrome compartimental.
Complicaciones
Infección
 A pesar del uso de un protocolo de manejo escalonado, la tasa de infección
profunda en fracturas de platillos tibiales de alta energía, es de 5 – 8,4%.
 Se ha demostrado que el tiempo operatorio es un factor de riesgo de infección, pero
está relacionado con la gravedad de la fractura, la complejidad de la intervención
quirúrgica requerida y, por lo tanto, no se puede modificar.
Artrosis Post-Traumática
 La incidencia de artrosis post-traumática radiográfica de rodilla, secundario a una
fractura de platillos tibiales, varía entre un 25% y 45%, sin embargo, el riesgo para
necesitar una prótesis total de rodilla es de sólo 7,3% a 10 años, un poco más de 5
veces que la población general de la misma edad
 Los pacientes con inestabilidad o no unión, requieren una prótesis total de rodilla
antes (13,3 a 14 meses después de la lesión) que aquellos con mal unión
intraarticular (50 meses).
No Unión / Mal Unión
Habitualmente se producen en la unión metafisio-diafisaria. Para su diagnóstico, se requiere
una evaluación que incluya radiografías comparativas y, en algunos casos, TAC. En caso de
ser necesario una cirugía de revisión, se debe poner tener en cuenta el riesgo de infección.
En caso de presentar mal alineamiento sintomático, se requiere una osteotomía para
restaurar el eje de la extremidad. Figura 7

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