ACCESO EFECTIVO

AL DESARROLLO SOCIAL
Necropsia y lecciones de dos acciones gubernamentales
Agustín Escobar Latapí y
Mercedes González de la Rocha
Una de las tareas fundamentales del ciesas es la
divulgación del conocimiento científico a través de
la publicación de textos, a fin de que los hallazgos
de investigación se incorporen a los circuitos más
­amplios de discusión académica y de la sociedad
en general.
Publicaciones de la Casa Chata es la colec­ción
que reúne obras de las principales disci­plinas: estu-
dios lingüísticos, históricos y de ­antropología social,
así como sus diversas es­pe­cialidades: edu­ca­ción, re-
ligión, estudios políticos, migración, salud, estudios
del ­lenguaje, derechos humanos, pueblos indígenas,
géne­ro, violencia, epigrafía, entre otros.
ACCESO EFECTIVO
AL DESARROLLO SOCIAL
Necropsia y lecciones de dos acciones gubernamentales
ACCESO EFECTIVO
AL DESARROLLO SOCIAL
Necropsia y lecciones de dos acciones gubernamentales

Agustín Escobar Latapí y Mercedes González de la Rocha

 Datos de catalogación

352.140972
E575a Escobar Latapí, Agustín.
Acceso efectivo al desarrollo social: Necropsia y lecciones de dos acciones
gubernamentales / Agustín Escobar Latapí y Mercedes González de la
Rocha.-- Ciudad de México : Centro de Investigaciones y Estudios Superio-
res en Antropología Social, 2022.
192 páginas ; 23 cm.

Incluye bibliografía, tablas, gráficas, fotografías e imágenes.

ISBN (Impreso): 978-607-486-639-1
ISBN digital: 978-607-486-647-6

Rendición de cuentas del gobierno – México – Siglo XXI. 2. Transparencia

en el gobierno – México. 3. Pobreza – Política social – México – Siglo XXI.
4. Asistencia económica interna – México – Siglo XXI. 5. Programa de De-
sarrollo Humano,OPORTUNIDADES, (México). 6. Salud pública – México
– Siglo XXI. 7. Seguro popular (México) – Evaluación de programas públi-
cos. I. González de la Rocha, Mercedes, autor. II. t.

La presente publicación pasó por un proceso de dos dictámenes avalados por el Comité Editorial del ciesas,
que garantizan su calidad y pertinencia científica y académica.

Cuidado de edición: Ma. Guadalupe Escamilla Hurtado

Diseño de portada: Samuel Morales
Imagen de portada: Imagen de portada: Mural en la escuela primaria de San Pedro Tesistán, Jocotepec,
Jalisco. Fotografía de Agustín Escobar Latapí.

Primera edición impresa, 2022

Primera edición digital, 2022

D.R. © 2022 Centro de Investigaciones

y Estudios Superiores en Antropología Social
Juárez 87, col. Tlalpan Centro, alcaldía Tlalpan
C.P. 14000, Ciudad de México
www.ciesas.edu.mx

Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de esta publicación pueden reproducirse, registrarse o
transmitirse, por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea elec-
trónico, mecánico, fotoquímico, magnético o electroóptico, por fotocopia, grabación o cualquier otro, sin per-
miso previo por escrito del editor.

ISBN (impreso): 978-607-486-639-1

ISBN digital: 978-607-486-647-6

Impreso en México. Printed in Mexico

 Índice

Siglas, abreviaturas y acrónimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1. Derechos sociales y acceso efectivo a servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2. Metodología del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Los pasos del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Encuesta en zap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Internet: obtención de padrones e información complementaria . . . . . . . 36
Selección de municipios y localidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Trabajo en las capitales estatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Encuesta de localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Casos de estudio: trayectorias de atención y gestión (tag) . . . . . . . . . . . 39
Los prestadores de servicio en las localidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
¿Son hallazgos robustos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Las fuentes del análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3. El Seguro Popular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
El problema de los servicios de salud en México y la estrategia
del Seguro Popular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Elementos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
El Seguro Popular y los migrantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

7
 Expansión y cobertura del Seguro Popular en 2012, según fuentes
administrativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Transparencia para la investigación: el acceso a los padrones . . . . . . . . . 60
Afiliación formal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Oaxaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Jalisco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Chiapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Michoacán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Infraestructura y capacidad de atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Oaxaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Jalisco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Chiapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Michoacán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Acceso efectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Oaxaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Jalisco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Chiapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Michoacán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Transparencia: el padrón de afiliados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Afiliación formal: el problema de las identificaciones (múltiples) . . . . . . . 122
Las cuotas de recuperación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Infraestructura y capacidad de prestar el servicio del spss . . . . . . . . . . . 125
Reafiliación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Cobertura universal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Afiliación o acceso formal al Seguro Popular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Acceso efectivo a los servicios del Seguro Popular . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Avances en la portabilidad interestatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
El Seguro Popular y los migrantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

4. Programa Oportunidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Aspectos generales del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Transparencia, rendición de cuentas y acceso efectivo . . . . . . . . . . . . . . . 145
Incorporación y cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

8
 Nichos de exclusión y problemas de acceso efectivo . . . . . . . . . . . . . . . 151
Etnicidad y migración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Las nuevas uniones y los núcleos conyugales dependientes . . . . . . . . 156
La doble exclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
El trabajo como factor de exclusión y la sustitución de ingreso laboral
por transferencias condicionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Religión e incorporación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Innovaciones tecnológicas, nuevos factores de exclusión . . . . . . . . . . 165
Recepción de apoyos o acceso efectivo a los beneficios del programa . . . . 166
Contextos poco propicios al acceso efectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Epílogo: rendición de cuentas para el acceso efectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Seguro Popular: escaso acceso efectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Afiliación al Seguro Popular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Acceso efectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Acceso efectivo al Programa Progresa-Oportunidades . . . . . . . . . . . . . . . 178
Acceso formal al Programa Oportunidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Acceso efectivo al Programa Oportunidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Índice de tablas, gráficas, fotografías e imágenes

Tablas
3.1 Porcentaje de hogares que afirma estar afiliado al Seguro Popular . . . . . 68

4.1 Expansión de la cobertura del Programa Oportunidades 2000-2010 . . . . 137

4.2 Montos de apoyos julio-diciembre de 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
4.3 Monto máximo mensual por familia (pesos) julio-diciembre 2010 . . . . . . 140
4.4 Cobertura escolar, ciclos 2004-2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
4.5 Beneficiarios de Oportunidades y recepción de apoyos . . . . . . . . . . . . . 167

9
Fotografía
3.1 Vista parcial de tres de los cinco gabinetes de la farmacia de la unidad
de dos núcleos de San Andrés Huaxpaltepec (abastecimiento al 35 %) . . . 86

Imagen
3.1 Documento obtenido mediante solicitud de información (folio 3237)
realizada a través del sieaip del Instituto Estatal de Acceso
a la Información Pública en Oaxaca (ieaip) de Oaxaca
el 29 de septiembre de 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

10
 Siglas, abreviaturas y acrónimos

bid Banco Interamericano de Desarrollo

car Centro de Atención y Registros
cader Centros de Apoyo al Desarrollo Rural
causes Catálogo Universal de Servicios en Salud
cdi Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas. Después
llamada inpi
CDMX Denominación de la entidad política federal llamada Ciudad de México
cnpss Comisión Nacional de Protección Social en Salud
Colef El Colegio de la Frontera NortCentroe
Coljal El Colegio de Jalisco
Colmex El Colegio de México
Colmich El Colegio de Michoacán
Coneval Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social
Coplamar Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos
Marginados
ctmp Comité Técnico para la Medición de la Pobreza
curp Clave Única de Registro de Población
eda Esquema Diferenciado de Apoyos del Programa Oportunidades
ems Educación Media Superior
Encreceh Encuesta de Características de Recertificación de los Hogares
Encaseh Encuesta Nacional de Características Socioeconómicas de los Hogares
enigh Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares
EE. UU Estados Unidos de América
fassa Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud. Uno de los ocho fondos
del Ramo 33 del presupuesto federal que transfería el gobierno federal a los
estados

11
fpgc Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
ieaip Instituto Estatal de Acceso a la Información Pública de Oaxaca
ietd Instituto de Estudios para la Transición Democrática
ifai Instituto Federal de Acceso a la Información. Después llamado
Instituto Nacional de Acceso a la Información Pública, o inai
ife Instituto Federal Electoral. Cambia posteriormente a Instituto
Nacional Electoral. Coloquialmente: credencial de identificación
para votar
ime Instituto de los Mexicanos en el Exterior
imss Instituto Mexicano del Seguro Social
imss-Coplamar Servicio de Salud prestado por el imss a población sin derecho­
habiencia a seguridad social en las llamadas áreas marginadas.
Cambió su nombre a imss-Solidaridad, y a imss-Oportunidades
imss-Oportunidades Nombre dado al servicio de salud prestado por el imss en zonas
marginadas a población no cubierta por la seguridad social la­
boral
Indesol Instituto Nacional de Desarrollo Social
ine Instituto Nacional Electoral. Sucede al ife
inea Instituto Nacional para la Educación de los Adultos
Inegi Instituto Nacional de Estadística y Geografía
Infomex Sistema para solicitar información pública a la federación
inpi Instituto Nacional de los Pueblos Indígenas (antes cdi)
Insabi Instituto de Salud para el Bienestar
insp Instituto Nacional de Salud Pública
issste Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado
mao Módulo de Atención y Orientación
ocde Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
pib Producto Interno Bruto
pal Programa de Apoyo Alimentario
Pemex Petróleos Mexicanos. Empresa estatal mexicana
pjo Plataforma de Jóvenes con Oportunidades

12
Procede Programa de Certificación de Derechos Ejidales y Titulación de Solares
Urbanos
Procampo Programa de Apoyos Directos al Campo
Progresa Programa de Educación, Salud y Alimentación. Después llamado Oportu-
nidades y Prospera
repss Régimen Estatal de Protección Social en Salud
rfc Registro Federal de Contribuyentes
Sagarpa Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Ali­­men­ta­
ción. Posteriormente llamada sader (Secretaría de Agri­­cul­tura y Desarro-
llo Rural)
Sedena Secretaría de la Defensa Nacional
Sedesol Secretaría de Desarrollo Social
Segob Secretaría de Gobernación
sep Secretaría de Educación Pública
sieaip Sistema Electrónico de Acceso a la Información Pública
Sicalidad Subdirección General de Innovación y Calidad
Sicuentas Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal
sfp Secretaría de la Función Pública
smng Seguro Médico para una Nueva Generación
spss Sistema de Protección Social en Salud (llamado Seguro Popular)
sp Seguro Popular
ss Secretaría de Salud
tag Trayectoria de Atención y Gestión
tap Técnico de Atención Primaria en Salud
uas Unidad Auxiliar de Salud
Unesco Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la
Cul­tura
UQRoo Universidad de Quintana Roo
zap Zonas de Atención Prioritaria

13
 Agradecimientos

A lo largo de muchos años, desde 1997, cuando el primer programa de transfe-

rencias monetarias condicionadas fue creado (Progresa) y hasta prácticamen-
te el día de hoy, los autores de este libro hemos mantenido una cuidadosa ob-
servación de la política social de nuestro país. En un principio como directores
de la evaluación externa del Progresa/Oportunidades, después mediante va-
rios proyectos de investigación sobre rendición de cuentas y acceso efectivo a
los principales programas de política social (Oportunidades, Seguro Popular,
70 y Más, Procampo) y a través de la participación de Agustín Escobar en el Co-
neval como consejero académico, hemos continuado tomándole el pulso a to-
dos estos programas sociales. En este libro nos centramos en dos acciones gu-
bernamentales: Progresa-Oportunidades y Seguro Popular. Aunque ambos
han dejado de existir, estos programas dejaron muchas lecciones tanto sobre
los cambios que gestaron en la economía de los hogares en México como so-
bre sus propios problemas y obstáculos para cumplir sus objetivos.1 A lo largo
de todos estos años, los autores contaron con la participación de jóvenes in­ves­
tigadores talentosos y responsables en diversos proyectos de investigación. Re-
sulta imposible nombrar a todos los que colaboraron en las evaluaciones de Pro­
gresa-Oportunidades, porque fueron muchos durante muchos años. Sin du­da, el
conocimiento que durante ese tiempo fuimos acumulando sobre la política so-
cial mexicana nutrió también este libro. Aquí se exponen los resul­tados de una
investigación centrada en la rendición de cuentas y en las vicisi­tudes de las per-
sonas en el camino recorrido para ingresar, mantenerse como beneficiarios y

1 Progresa-Oportunidades dejó de existir durante la administración de López Obrador por

supuestas irregularidades en el padrón (no se encontró a un alto porcentaje de familias be-
neficiarias, tema puntualmente analizado aquí) y el Seguro Popular desapareció “porque
ni es seguro ni es popular”.

15
recibir servicios y beneficios de un programa social. Se trata de una síntesis
analítica de cinco trabajos: cuatro monografías estatales que es­tuvieron a car-
go de Daniela Jiménez, Gabriela Sánchez, Laura Cajigal y Laura Pedraza, y un
análisis del acceso a estas acciones públicas a partir de una gran encuesta, que
es de la autoría de Israel Banegas.
Los responsables de la investigación desean agradecer a las familias de las
doce comunidades de este estudio y a los enfermeros, médicos, maestros, in­
genieros, trabajadores sociales y otros funcionarios locales de la Secretaría de
Desarrollo Social (Sedesol), la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo
Rural, Pesca y Alimentación (Sagarpa) y las secretarías de salud que mostraron
interés en nuestro trabajo y lo apoyaron con información y consejos valiosos.
Varias fueron las instituciones que brindaron apoyo de distinta índole. En
primer lugar, hacemos explícito nuestro agradecimiento a las fundaciones
John D. and Catherine T. MacArthur, y William and Flora Hewlett por el finan-
ciamiento para esta investigación. El ciesas otorgó amplio y oportuno apoyo
institucional, que hizo posible salvar las crecientes dificultades burocráticas
que enfrenta la investigación en México. Finalmente, los autores agradecen al
Coneval haber aceptado la colaboración del ciesas en la encuesta “Monitoreo
2009 de Indicadores de Desarrollo Social en las Zonas de Atención Prioritaria”,
y haber facilitado todas las bases de datos de esa encuesta.
Queremos agradecer a los dos dictaminadores anónimos su cuidadosa lec-
tura y la pertinencia de sus observaciones. Gracias a ellos hemos reescrito al-
gunas secciones, ampliado ciertas discusiones e instados por ellos escribimos
un epílogo que compara y contrasta ambas acciones.

16
 Introducción

Éste es un estudio sobre la práctica social: sobre cómo los empleados públicos
ofrecen los servicios y programas sociales y la manera en que las personas ac-
ceden efectivamente a ellos. En México se han creado leyes e instituciones es-
pecíficamente dedicadas a la transparencia, la rendición de cuentas y el acceso
a la información pública. Sin embargo, la prueba última de cualquier política
pública es la práctica. Si el Congreso o el Ejecutivo buscaron mejorar la vida so-
cial mediante una ley o un programa, entonces la evaluación más fiel de dicho
programa o ley consiste en el análisis del cambio en las prácticas pertinentes.
En México se ha avanzado sustancialmente en el diseño y la aprobación de
leyes federales y estatales de transparencia; se han diseñado mecanismos y sis-
temas informáticos de solicitud de información; y se ha capacitado en repeti-
das ocasiones a grandes cantidades de servidores públicos sobre su obligación
de brindar información y de reservarla. Pero el avance en la práctica de la trans-
parencia es considerablemente menor.
Por eso, en la actualidad, la solicitud más frecuente de información sobre
una política pública es la que no se registra. Consiste en la asistencia de una
persona de escolaridad y recursos escasos, y posiblemente hablante nativo de
otra lengua, a una oficina pública, donde tal vez plantee mal su pregunta y ca-
rezca de los documentos necesarios para lograr el fin que se propone. Esta per-
sona no busca satisfacer su curiosidad como investigador, como contribuyente
que financia al Estado, ni como periodista, ni como político. Busca un servicio
o un beneficio porque lo requiere y piensa que cuenta con lo necesario para ac-
ceder a él. Porque ha pagado por él y no lo ha recibido, o porque personas que
conoce gozan del mismo. Aunque no lo formule en términos de derecho, acude
porque piensa que lo tiene y lo puede ejercer. Y si de casualidad así lo formula,
lo más probable es que su solicitud de información o de un servicio sea peor re-
cibida. Esa persona seguramente no llenará el formulario ni hará una solicitud

17
formal de información. En otras palabras, el tipo de transparencia que debe es-
tar al servicio de los ciudadanos pobres, aislados y vulnerables es la menos de-
sarrollada en México cuando, paradójicamente, es la más fundamental. Sin
ella, el fin de la política social consistente en reducir las brechas socioeconómi-
cas es mucho más difícil de alcanzar. En este reporte se profundiza en qué su-
cede con estas personas, con la información que necesitan y con su acceso
efectivo a dos de las principales políticas públicas desarrolladas en los últimos
20 años: el Sistema de Protección Social en Salud (spss), también conocido
como Seguro Popular, y el Programa Educación, Salud y Alimentación, funda-
do en 1997, reformado como Programa de Desarrollo Humano Oportunidades
en 2002, y finalmente llamado Prospera. Esto quiere decir que los usuarios a los
que hemos dado seguimiento en sus búsquedas de información no son simu­
lados o imaginados sino personas de carne y hueso que frecuentemente poco
tienen en común con los estudiantes e investigadores que evalúan los portales
electrónicos de los distintos sujetos obligados.
¿Qué usuarios hemos seleccionado para hacer este examen? La Ley Gene-
ral de Desarrollo Social aprobada en 2004 dicta que se defina un territorio al
cual debe prestar especial atención la política social.1 A dicho territorio lo lla-
ma Zonas de Atención Prioritaria o zap. Estas zonas son definidas por la Secre-
taría de Bienestar (antes Secretaría de Desarrollo Social o Sedesol) a partir de
lineamientos emitidos por el Consejo Nacional de Evaluación de la Política
de Desarrollo Social (Coneval). De los varios factores propuestos por el Cone-
val, la Secretaría de Bienestar ha escogido el índice de marginación para de­
limitar estas zonas. Hasta 2011, eran 1 251 municipios clasificados como de
muy alta y alta marginación donde habitaba el 16% de la población nacional.2
Este texto analiza los procesos de búsqueda de información y acceso efectivo a
programas sociales y acciones públicas no en la ciudad o en las grandes metró-
polis sino en esas zonas prioritarias y marginadas.
Nuestro trabajo toma estas zonas como ámbito de estudio porque, si bien
allí es más probable encontrar problemas de acceso efectivo y de calidad en los

1 Capítulo IV, y especialmente el artículo 30, de la Ley General de Desarrollo Social.

2 Además de los municipios, se incorporó a localidades altamente marginadas ubicadas en
municipios poco marginados.

18
servicios, su población es la que la política de desarrollo social busca proteger
de manera especial. Además, si los habitantes de las localidades y municipios
más pobres, marginados y aislados acceden a los servicios que ofrece el Estado,
entonces lo más probable es que todos los demás habitantes de México tam-
bién gocen de acceso a ellos. El examen que se desarrolla en este libro es enton-
ces una prueba exigente o “dura” para la política pública, porque se hace con
una población que ha sido excluida históricamente de los servicios públicos (de
salud, educación u otros) de calidad, y a la cual es más difícil y caro proveer
de servicios. Pero no por dura la prueba deja de ser justa: la intención es esta­
blecer si quienes siempre habían quedado excluidos o recibido menos servicios,
con estos dos programas finalmente accedieron a políticas públicas que les
brindaron servicios de calidad, y si entonces las brechas correspondientes se
cerraron en México o no. Buscamos a los usuarios prioritarios de las acciones
sociales federales, que son los pobres, marginados o indígenas. Adicionalmen-
te, dado el retorno de casi un millón de mexicanos de Estados Unidos y de sus
hijos, que suman alrededor de 700 000, incluimos en el estudio a los migrantes
retornados como población también prioritaria. Sabemos que ellos tienen difi-
cultades de acceso básicamente relacionadas con su carencia de documentos
(acta de nacimiento vigente, curp, rfc, ine, comprobante de domicilio a su
nombre), pero también con prácticas discriminatorias en muchos municipios.
No es el propósito de esta introducción explicar por qué más de una déca-
da de esfuerzos sostenidos por la rendición de cuentas no ha logrado desarro-
llar la transparencia necesaria para otorgar servicios de calidad a quienes más
los necesitan. Sin embargo, cabe señalar que, en el sistema de rendición de
cuentas mexicano, se ha privilegiado el combate a la corrupción. El Programa
Nacional de Rendición de Cuentas, Transparencia y Combate a la Corrupción
2008-2012 (sfp, 2008), en el capítulo que analiza la evidencia sobre la rendición
de cuentas y que justifica la formulación del plan, no contiene una sola men-
ción de evidencia sistemática sobre transparencia y rendición de cuentas. En
otras palabras: en el camino de la transparencia, el hecho de brindarle informa-
ción a la persona que da razón de ser a los programas fue totalmente olvidado.
Los únicos índices que se mencionan se refieren a corrupción. Más aún: el
nom­bre del programa en Internet es “programa anticorrupción”. Desde luego,
la corrup­ción esconde las cuentas, y la escasa rendición de cuentas fomenta la

19
corrup­ción. Pero la utilidad de la rendición de cuentas no se limita a disminuir-
la. Su fin fundamental es hacer saber a todos que el Estado fun­ciona, que su
existencia y su costo se justifican por los servicios que presta a la sociedad, y
que los destinatarios de las políticas tienen acceso al servicio o el bien que esas
políticas prometen. Y un Estado eficaz tiende a ser altamente legítimo. En el in-
terior del Estado la rendición de cuentas es imprescindible para mejorar los
servicios. Hacia el exterior del Estado comunica a la ciudadanía qué es lo que
funciona correctamente y cuáles son las áreas de mejora necesaria.
Al privilegiar la corrupción como el mal que afecta la rendición de cuentas, y
la rendición de cuentas como la “cura” al mal de la corrupción, nuestras leyes,
reglamentos y mandatos relacionados con transparencia y rendición de cuen-
tas prestan poca atención al desempeño y al acceso efectivo, así como a problemas
sociales fundamentales tales como el aislamiento geográfico, las diferencias
étnicas, la educación, la comunicación y la discriminación en el desarrollo de
nuestras políticas públicas. El resultado es que nuestras leyes de transparencia
y rendición de cuentas, y la administración pública mexicana, amenazan cons-
tantemente con el espectro de la inhabilitación o la cárcel a los servidores pú-
blicos si infringen alguna norma, pero no les ofrecen reconocimiento alguno
por brindar con eficiencia servicios de calidad a quienes tienen mayor nece­
sidad y menor capacidad de demandarlos. Es necesario abatir la corrupción,
pero más lo es desarrollar sobremanera los incentivos al desempeño en la fun-
ción pública, y la formación de los funcionarios hacia una comprensión detallada
y realista de los problemas sociales y organizacionales que deben superar para
lograr los objetivos de su trabajo.
Afortunadamente, hay otras vías legales y normativas que sí establecen
sistemas de evaluación positivos: la Ley General de Desarrollo Social y las dis-
posiciones relativas al Presupuesto Basado en Resultados de la Secretaría de
Hacienda basan la toma de decisiones en el análisis de los resultados de las po-
líticas de desarrollo social y públicas en general, respectivamente. La regula-
ción de la fracción de este sistema relativa al desarrollo social está a cargo del
Coneval. En el curso de 15 años ha realizado más de 1 700 evaluaciones que ha
puesto a disposición pública. En colaboración con los responsables de los pro-
gramas y acciones sociales, ha puesto en funcionamiento un sistema de indica-
dores de desempeño. En este sistema se obtienen resultados prácticos. En 2010

20
las evaluaciones condujeron a 113 mejoras en los programas evaluados. En
2011 fueron 74. Dichas mejoras van desde menores hasta radicales. Los infor-
mes de evaluación de la política de desarrollo social,3 por ejemplo, analizan la
distribución de los servicios en los hogares según su ingreso, lo cual permite
establecer que unas políticas son más redistributivas que otras. Por otra parte,
las evaluaciones de impacto permiten establecer si los programas cambian la
realidad de quienes participan en ellos.
El examen del acceso efectivo que se desarrolla en este texto complementa
el sistema de evaluación y monitoreo del Coneval, pero también busca motivar
a los prestadores de servicios públicos para que la transparencia y la rendición
de cuentas mexicanas otorguen mayor importancia a su función como canal de
información y acceso efectivo de servicios a la población. Su fin último es con-
tribuir a la mejora de las políticas públicas, y en especial de aquellas funda-
mentales para el bienestar de la población más necesitada.
El texto se organiza así: en el primer capítulo se explica el tipo de análisis
que se ofrece al lector; en el segundo se brinda un breve recuento de la manera
en que se hizo el estudio; en el tercero se analiza el acceso efectivo en el caso
del Seguro Popular, y en el cuarto se analiza el caso del Programa Oportuni­
dades. Terminamos con conclusiones que retoman los principales hallazgos y
las lecciones aprendidas en el proceso de la investigación.
Durante el proceso de revisión editorial no sólo tuvimos que atender las
sugerencias de los dictámenes sino, además, nos vimos en la necesidad de cam-
biar al tiempo pasado los verbos que aludían a las acciones públicas, tarea no
exenta de asombro para nosotros, los autores. Y es que en el curso de unos
cuantos meses el país cambió radicalmente. El Programa Progresa-Oportuni-
dades-Prospera y el Seguro Popular dejaron de existir. Por lo mismo, este libro
pasó de ser un análisis contemporáneo (una vivisección) de las dos principales
acciones públicas de desarrollo social del Estado mexicano, a ofrecer una ne-
cropsia. Los análisis, más allá de su muerte, son vigentes: damos testimonio de
cómo vivieron las personas el acceso a los servicios y beneficios, en dos accio-
nes públicas contrastantes. Añadimos un epílogo que forma parte de las con-
clusiones que valora ambas acciones, contrasta sus lecciones para el presente

3 Disponibles en <https://www.coneval.org.mx/Evaluacion/IEPSM/Paginas/IEPSM.aspx>.

21
de la política mexicana de desarrollo social, y atisba las regresiones que, en
nuestra opinión, están experimentando los hogares, los estudiantes y los jóve-
nes. Nuestra opinión, que esperamos comparta el lector cuando avance en esta
lectura, es que el Programa Progresa-Oportunidades-Prospera cumplió su ta-
rea de reducir la herencia de pobreza, y la discriminación en contra de las ni-
ñas, las mujeres y los indígenas, y abrió oportunidades que, si bien no siempre
materializadas, dada la precariedad del empleo, dejó millones de niños y jó­ve­
nes con mejores perspectivas. Nuestra evaluación del Seguro Popular es mucho
más dura. Ésta, una intervención mucho más cara, falló en cuidar que su gasto
se convirtiera en beneficios reales de cuidados a la salud, con grandes dife­ren­
cias entre estados, aunque debe reconocerse que sí ofreció un nivel de servicios
públicos en salud superior al existente hasta entonces.

22
 1. Derechos sociales y acceso efectivo a servicios

En Give a Man a Fish (2015) Ferguson retoma una anécdota que ilustra mejor
que muchas palabras lo que significa el acceso efectivo. Relata que, en una
barriada de Ciudad del Cabo, una ong organizó un taller de un día sobre el
dere­cho a la vivienda. Durante horas, los exponentes mostraron cómo se había
refor­mado la Constitución para incluir el derecho a la vivienda; quiénes son los
derechohabientes; las garantías legales del derecho y la historia de la manera
en que diversas luchas sociales y ante tribunales triunfaron, para consagrarlo en
sus leyes máximas. Al final de varias horas, un hombre anciano y cansado al
fondo del salón levantó la mano para, en voz baja, decir: “Me temo que hay un
error. Todo lo que he oído es que tengo derecho a una casa. Eso está bien. Pero
no deseo el derecho a una casa… Quiero una casa” (Ferguson, 2015: 48; traduc-
ción propia). La anécdota es un recordatorio de que las luchas por los derechos
no son tales. Los derechos, finalmente, no son cosas reales. Las luchas sólo son
exitosas cuando las personas (y en este libro afirmamos, las más carentes) al
final obtienen aquello que el derecho promete, garantiza o judicializa. El dere-
cho es un instrumento.
En 2011, México reformó su Constitución Política con el fin de establecer
de manera explícita que los derechos humanos reconocidos en ella y en los tra-
tados internacionales ratificados por México deben ser garantizados por el
Esta­do. El cambio no es trivial. Por primera vez, se puede interpretar que la
Constitución y las leyes consignan los derechos como garantías. En principio,
esos derechos se vuelven justiciables: ya no dependen de la existencia o no de
capacidades o de recursos, sino que las personas pueden exigir su satisfacción
al Estado en un tribunal. El derecho a la protección a la salud es uno de estos
derechos sociales y humanos que ya estaban consignados en la Constitución

23
—desde 1983—1 y en la Ley General de Salud, pero que a partir de 2011 deben
ser garantizados.
El cambio compromete al Estado a garantizar todos los derechos. Incluso
los derechos cívicos y políticos, que en una visión liberal del derecho se con­
sideran negativos porque consisten en que el Estado impida su violación, dejan
de ser vistos de esta manera porque se reconoce que el Estado debe construir
las condiciones que permitan ejercerlos.2 Sin embargo, los derechos sociales
comprometen todavía más al Estado porque deben ser provistos, no sólo garan-
tizados al impedir que otros los vulneren. José Ramón Cossío3 los llama “dere-
chos prestacionales”. El derecho a la educación o a la salud no puede ejercerse a
menos que el servicio exista y que se preste de tal manera que las personas sin
recursos puedan beneficiarse de él. En otras palabras, no sólo debe existir el
servicio sino que el Estado debe garantizar que no haya barreras entre ese ser-
vicio y la población; no importa si la barrera consiste en un precio o costo, en
distancia, en diferencias de lenguaje o en ausentismo del responsable. En la
mayor parte de los casos, el ejercicio del derecho implica de manera inmediata
un costo para el erario. Aunque las personas en México son libres de satisfacer
sus derechos sociales mediante prestadores privados de servicios, en caso de
carecer de acceso a ellos el responsable es el Estado.
Una consecuencia fundamental de lo anterior es la universalidad (Roberts,
2012). A diferencia del énfasis en los programas y servicios “focalizados” de
los años noventa y primeros de este siglo, un servicio público basado en dere-
chos tiende por fuerza a la universalidad: las leyes nos reconocen a todos (in-
cluso a transmigrantes y no ciudadanos)4 como portadores de derechos. Por lo

1 Aunque hay antecedentes, el artículo 4o. de la Constitución es el origen de la Ley General

de Salud de 1984 y todas sus subsecuentes modificaciones.
2 En otras palabras, es necesario que el Estado garantice los derechos políticos y cívicos de
las personas por medio de acciones positivas, no sólo al impedir que uno abuse de otro. El
Estado debe emprender un conjunto amplio y complejo de acciones positivas para garanti-
zar, por ejemplo, el libre ejercicio del voto y todos los procedimientos que deben llevar a
nuevas autoridades electas a ejercer el poder.
3 Ministro de la Suprema Corte de Justicia de la Nación de diciembre de 2003 a noviembre de
2018, comunicación personal.
4 La extensión de los derechos a los transmigrantes y no ciudadanos, sin embargo, es motivo de
otra discusión. Hay dos complicaciones de inicio: en primer lugar, el gobierno mexicano ha
manifestado que otorgará servicios a esta población en diversos instrumentos que lo com-

24
tanto, la detección de personas sin recursos para pagar por esos bienes y servi-
cios de los que carecen constituye un hallazgo significativo en términos de in-
cumplimiento de la ley. Una política basada en derechos universales en princi-
pio es más fácilmente analizable que la focalizada: la responsabilidad primaria
de los funcionarios es incluir a las personas. Por lo mismo, se le puede exigir a
una política universal que sea clara con la población porque toda la población
es derechohabiente (en sentido amplio),5 y no rendir cuentas únicamente a un
público técnico o a evaluadores, o a beneficiarios seleccionados con criterios
técnicos. Si se va a excluir a alguien porque se presume que tiene recursos sufi-
cientes para ejercer su derecho sin apoyo del gobierno, es responsabilidad del
Estado demostrar que ése es el caso. No es responsabilidad del ciudadano mos-
trar su necesidad.
Lo anterior parece simplificar notablemente el análisis del acceso efectivo
a las políticas y los programas sociales, porque la universalidad en principio
simplifica la rendición de cuentas. Pero hay una complicación importante: las
condiciones para que cada persona goce de acceso efectivo a un bien o servicio
universal son diferentes. Dado que quienes carecen de recursos pueden exigir
el derecho o servicio al Estado, la prestación del servicio o del bien debe estar
dirigida primordialmente a quienes carezcan de él. Esto ha sido llamado por
Ferragioli (2004) “la ley del más débil”. El débil, pobre, vulnerable, hablante de
una lengua minoritaria, carente de educación, con capacidades diferentes, el
relegado a las zonas más aisladas, es quien provee la medida del cumplimiento
del derecho. Por eso este estudio se centra en las Zonas de Atención Prioritaria
(zap), es decir los territorios definidos por mayor marginación, rezago social y
pobreza.

prometen en distintos grados. Por otra parte, la descentralización de los servicios de edu-
cación y salud, por ejemplo, convierte a los gobiernos estatales en los responsables prima-
rios de la prestación del servicio, pero las instancias gubernamentales superiores no los
han capacitado para ofrecerles dichos servicios. Con frecuencia, los inmigrantes/transmi-
grantes no pasan el primer filtro, que consiste en entregar una identificación aceptada por
el prestador de servicios. En otras ocasiones, se aduce la estrechez presupuestal para no otor­
garles el servicio.
5 En México, el término derechohabiente se refiere tradicionalmente a quienes gozan de se-
guridad social laboral. Es obvio que, al reconocerse una lógica de derechos sociales, el tér-
mino debería ampliarse a todos los derechos sociales y a todas las personas.

25
 La construcción social de la garantía del derecho procede de dos vías. La
vía legal —judicial, que apenas inicia— consta de demandas de provisión y de
acceso planteadas por individuos, familias o comunidades; de sentencias que
reconozcan la obligación de garantizarlo, y del cumplimiento de la sentencia
por parte de los funcionarios públicos obligados. Pero por la otra, la garantía
del derecho deberá construirse con mejores políticas públicas, mediante la
provisión efectiva de los bienes y servicios en cuestión. Postular el acceso efec-
tivo como campo de evaluación implica que ni el reconocimiento del derecho
en las leyes, ni la existencia de proveedores del servicio, ni sentencias condena-
torias del Estado garantizan que esas personas ejerzan su derecho. Es así como
las escuelas primarias indígenas, los albergues de la Comisión Nacional para el
Desarrollo de los Pueblos Indígenas (cdi), ahora llamado Instituto Nacional de
los Pueblos Indígenas (inpi), los desayunos escolares, y el Programa Progresa-
Oportunidades-Prospera responden todos a esta lógica: garantizar el acceso
efectivo a quienes de otra manera carecen de acceso a la escuela primaria. La
existencia de las escuelas en zonas rurales no garantiza el acceso a la escolari-
dad de los indígenas y personas pobres rurales. Para que el acceso se dé, es ne-
cesario acercar a los niños a la escuela por medio de albergues, alimentarlos
antes de la jornada escolar, enseñarles en su propia lengua, o compensarle a la
familia el costo de oportunidad del trabajo del niño. La garantía de un derecho
social pasa por la puesta en práctica de acciones que van más allá de la oferta,
incluso gratuita, de un servicio. Cuando un derecho se judicializa, los tribuna-
les con sus fallos fuerzan al gobierno a ofrecer las condiciones necesarias para
el acceso efectivo. Pero, como se dijo al inicio, el éxito de una ley o programa
significa que existe una política pública eficaz que garantiza el ejercicio del de-
recho: lo convierte en una práctica social.
La dificultad, o el arte de la política pública en este campo, es definir hasta
dónde debe acercarse el Estado al portador del derecho, y cómo debe hacerlo.
Por una parte, éste es un problema de políticas públicas: corresponde al Estado
diseñar y poner en marcha una política eficaz y eficiente para garantizar el de-
recho. Pero por otra parte es un problema de ciudadanía social, de daño moral
y de la heterogeneidad de la información y de las rutas de acceso: ¿el ciudadano
que exige acceso efectivo tiene siempre la razón? ¿Quién es el responsable de que
una persona haya carecido de acceso en una circunstancia específica? ¿Cuál es
el umbral que define que una persona ya no pueda exigir acciones especiales

26
(como sujeto social débil o discriminado) para ejercer un derecho, y que deba
actuar por iniciativa propia para ejercerlo? El caso de Margarita, indígena ná-
huatl, incluido en una evaluación de mortalidad materna en México, ilustra el
dilema. Este caso se extrajo de la autopsia verbal que hizo la Secretaría de Salud:

Margarita nació en 1978. Al morir contaba con 31 años de edad, estaba casada,
habitaba en un estado de muy alto rezago social y en un municipio catalogado
con alta marginación desde 2000 hasta 2010. Se dedicaba al hogar y tenía prima-
ria incompleta, aunque en el expediente se le clasifica como analfabeta. Hablante
de náhuatl y de español, beneficiaria de Oportunidades y del Seguro Popular. Con
cinco embarazos —cuatro partos y un aborto— sus partos fueron atendidos
siempre por partera. En sus cinco embarazos presentó un espacio intergenésico
de tres años, su primer parto lo tuvo en 1998, a los 20 años de edad. En su quinto
embarazo tuvo control prenatal en el octavo mes de embarazo con una consulta
prenatal 15 días antes del parto.
Los técnicos de atención primaria de salud (tap) la captaron a través del censo
de embarazadas y fueron quienes llevaban la atención prenatal y tenían el antece-
dente de que Margarita presentó tensión arterial de 130/90, con edema facial y de
miembros inferiores. No tuvo exámenes prenatales ni se le solicitaron. Cinco días
después el tap realiza una visita domiciliaria encontrándole una tensión arterial
de 120/80.
Diez días después de su última consulta prenatal, en julio de 2010, inicia con
trabajo de parto y de inmediato llaman a la partera quien atiende el parto de una
niña que nació sin complicaciones. Doce días después Margarita inicia —a las 4
de la tarde— con vómito, que su madre atiende con té de manzanilla; por la no-
che, cerca de las 9:30 p.m., se quedó “quieta” y murió. Como la vieron tan mal pen-
saron que se iba a morir y que traerla al pueblo les costaría mucho dinero, con el que
no contaban. Aunque conocen el centro de salud, éste queda a dos horas y media
en auto, lo que implica gastos importantes para la familia.
Margarita pertenecía a una familia que vive a dos horas y media del servicio de
salud más cercano, el cuidado prenatal lo ha llevado con los tap y con su par­tera y
por ello [sic] no podía costearse los servicios de salud. En el expediente se señala
que no acude a los servicios de salud, lo que se cataloga como negligencia de la pa-
ciente (Coneval, 2012: 63-64).

27
Es ampliamente sabido que, para algunas familias en pobreza extrema, la aten-
ción de una emergencia médica puede acabar con el patrimonio familiar y de-
jar sin alimento a los demás miembros del hogar. La observación cínica de que
lo peor que le puede suceder a una familia pobre no es que un miembro muera,
sino que sobreviva enfermo, no carece de razón: el tratamiento y la atención de
enfermos significa una catástrofe para una familia pobre con conse­cuencias
intergeneracionales de alto costo (deserción escolar de los hijos, desnutrición
de los bebés, por ejemplo). Este hecho se usó como argumento clave para la
creación del Seguro Popular.
Margarita no acudió a los servicios de salud, sino que se captó en un censo
de embarazadas. Pero se reporta que había acudido a consulta con técnicos de
salud dos semanas antes del parto. Presentó hipertensión y retención de líqui-
do, pero una visita ulterior de un técnico a casa de Margarita la encontró me-
jor.6 Por otra parte, es probable que al empezar los vómitos su condición ya
haya sido muy grave, y que transportarla dos horas y media a una clínica de
primer nivel, además del costo, no la hubiera ayudado. La familia tomó la deci-
sión de no transportarla. Lo único que se menciona es el costo del transporte, y
nunca se conocerá la alternativa. Como todos los casos reales, hay complica-
ciones. ¿Se explica la muerte sobre todo por una mala consulta prenatal, por
una mejoría inesperada en la visita domiciliaria que impidió canalizar adecua-
damente el caso, por una mala revisión en dicha visita o la inexistencia de ella,
por un relativo desprecio de la vida de una mujer por parte de las instituciones
o de la familia, o por la inexistencia absoluta de los medios para transportarla?
¿Es la falta de un servicio gratuito de ambulancias parte del problema? ¿Pue-
den los servicios de salud mexicanos dar una solución práctica (internamiento
preventivo, ambulancias gratuitas)? ¿Quién falló en términos de la garantía del
derecho a la salud —y por lo tanto a la vida— de Margarita?
A la muerte de Margarita contribuyeron varios factores y circunstancias.
Su muerte fue el desenlace o resultado de procesos de acumulación de desven-

6 Resulta extraño que en una visita domiciliaria posterior su tensión arterial se haya repor-
tado como normal y ya no se mencione edema, y que posteriormente muera. Las autoras
del estudio citado reportan que las autopsias verbales de las muertes maternas están re-
dactadas en un lenguaje que sugiere fuertemente que han sido escritas por personal de sa-
lud y que en ocasiones son defensivas, es decir que justifican las decisiones u omisiones del
personal de salud.

28
tajas.7 Pero la pregunta es si contó o no con acceso efectivo a las instituciones
de salud. Si el relato se toma como preciso, se omitió dar a la persona acceso
efectivo en dos momentos: durante la consulta que detecta hipertensión arte-
rial y edema, ya que a partir de ella se debió darle tratamiento o derivarla a
quien pudiera atenderla; y cuando empezó a presentar síntomas agudos el día
de su muerte (que muy probablemente estuvieron precedidos de varios días de
otros síntomas). En ambos momentos careció de acceso a los servicios que ne-
cesitaba.
El caso de Margarita es un claro ejemplo de que cuando una persona —o una
familia— ha acumulado un conjunto de severas desventajas (en términos de
género, escolaridad, salud, ingresos, subordinación dentro de la familia, etcéte-
ra), no cuenta con acceso efectivo a las políticas públicas por el simple hecho de
que éstas existan. Ni la titularidad del Seguro Popular ni la existencia de la clí-
nica (a dos horas y media de distancia en un contexto rural de muy precaria
red de comunicaciones y servicios de transporte) fueron suficientes para evitar
esta muerte materna (que por definición, era evitable). Hay varias implicacio-
nes de este hecho: es más difícil para el Estado ofrecer acceso efectivo en una
sociedad marcada por la desigualdad. En dicha sociedad, quienes menos tie-
nen necesitan salir de una profunda hondonada de carencias —a veces metafó-
rica y muchas veces real— para acceder a los servicios que los demás usamos
sin esfuerzo. Otra implicación, de carácter conceptual, es que el acceso efecti-
vo depende de la ruptura de dichos procesos en los que las desventajas se van
acumulando hasta poner en riesgo la salud, la escolaridad de los niños y jóve-
nes, la subsistencia material y la vida misma.
El acceso efectivo a un programa o servicio incluye todo lo necesario para
que el derecho se ejerza (o, desde el punto de vista del proveedor, que el servicio
se entregue). Si la persona carece de los recursos necesarios para acceder al ser-
vicio, entonces es responsabilidad del Estado ofrecer medios de acceso. A conti-
nuación, se enumeran las condiciones necesarias que hemos detectado:

7 Véase González de la Rocha, 2018, donde la autora define el concepto acumulación de des-
ventajas y plantea que el surgimiento de cúmulos o racimos de desventajas es el producto
de procesos de deterioro o desgaste de los recursos de los hogares y los individuos, y de la
capacidad de reaccionar ante los cambios del entorno.

29
1. Un sistema eficiente y transparente de identificación oficial y documentación.
Todos los programas y servicios basados en un padrón piden documentos
personales. Demandan que estén en orden y vigentes. Éste es el primer paso
y el primer obstáculo. Los programas sociales cada vez demandan más do-
cumentos de identidad, como acta de nacimiento certificada y vigente, cre-
dencial de elector y Clave Única de Registro de Población (curp), por ejem-
plo, y un domicilio oficial, normalmente con comprobante. Cuando el
programa incluye identificación de un predio, el nombre del titular del pre-
dio debe ser absolutamente idéntico al que consta en los otros documen-
tos de identidad, y puede demandarse la certificación actualizada y el des-
linde del derecho de propiedad, ejidal o comunal. El hábito de obtener estas
identificaciones se está extendiendo, pero una minoría apreciable de los en-
trevistados en este estudio ha enfrentado barreras de acceso a programas y
servicios porque carece de uno de estos documentos, porque su nombre va-
ría entre uno y otro, o porque sus documentos se pierden en las oficinas.
Con el fin de apresurar a los padres a registrar oficialmente a sus hijos, el
Seguro Popular y el Seguro Médico para una Nueva Generación (smng) les
decían que cancelarían su afiliación a los 90 días si no presentaban el acta
de nacimiento con el nombre oficial del bebé. Pero un análisis del año de la
cohorte de nacimiento de 2000 muestra que ese mismo año sólo se registró
el 63% del total de nacimientos.8 Si el patrón persistiera, eso significaría que
37% de los recién nacidos se habrían quedado sin el smng al transcurrir ese
plazo. Seguramente, en 2010-2012 la proporción fue menor, porque las fami-
lias tenían cada vez más motivos para registrar a sus hijos a tiempo, pero
persistió una porción de registros tardíos. Dado que hay plazos y periodos
de afiliación y de reafiliación o recertificación, un servicio o programa se
puede perder con facilidad por no presentar el documento corregido a tiem-
po. Pero incluso cuando se consigue, el funcionario puede dudar de su au-
tenticidad y negar la afiliación. Las actas de nacimiento, crecientemente, se
expiden con una fecha de caducidad. Esto es altamente discriminatorio y
reduce la posibilidad de ejercer el derecho. Por último, el costo de los docu-

8 Sin embargo, se puede suponer que la oportunidad del registro ha mejorado a la par de la
expansión de programas de transferencias y servicios. La cifra del año 2000 es del Inegi (Es-
tadísticas vitales). Referido por Marta Mier y Terán, comunicación personal.

30
 mentos mencionados puede ser muy alto. Incluso la curp, que es gratuita,
implica un costo en el caso de personas analfabetas, incompetentes en el
manejo de computadoras o no propietarias de una. La sola documentación,
entonces, impide en realidad el acceso a las políticas públicas de una parte
de la población, que suele ser la más pobre y aislada, y la menos escolarizada.
2. Información/transparencia. ¿Qué hace el programa? ¿A qué oficina hay que
acudir? ¿Qué le da a quién, por qué, con qué fines y condiciones? No son po-
cos los usuarios del Sistema de Garantías y Acceso Anticipado a Pagos Fu-
turos del Programa de Apoyos Directos al Campo (difundido como Pro-
campo Capitaliza) que juran que no se les informó que los montos obtenidos
debían ser pagados. La información debe ser oficial, clara y comprensible
para la población objetivo; no manipularse con fines partidistas; poderse
corregir, detallar o afinar sin gasto excesivo de tiempo o recursos, y por me-
dios conocidos para la población en cuestión.
3. Prueba, trámite y afiliación formal. Antes de la afiliación formal se debe ob-
tener información del beneficiario potencial que detecta que es parte de la
población objetivo del programa, y describir un procedimiento claro hacia
la afiliación. Dicho procedimiento debería estar disponible para todo el que
sea parte de la población potencial, es decir que podría calificar si responde
a ciertas condiciones. La negación del acceso formal también debe quedar
claramente explicada. Pero con frecuencia el acceso mismo a la prueba de-
pende de la iniciativa de alguien: de un funcionario, de una campaña, del
paso de una brigada de inscripción o afiliación por el pueblo, y quien no
está o no cuenta con todo lo necesario en ese momento no es afiliado. Se
dice que accedía al Seguro Popular cualquier persona que lo deseara y que
no estuviera afiliada a la seguridad social laboral. Pero el análisis muestra
que el acceso a la prueba y el trámite siguieron procedimientos distintos en
cada estado, con resultados también diferentes. Una vez superados estos
pasos, el beneficiario ingresa al padrón y debe recibir un comprobante de
afiliación. Esto puede suceder en el momento, gracias a la automatización
de las pruebas de selección. Aunque la afiliación puede conllevar una espe-
ra o la repetición del trámite por errores, o por la pérdida de documentos en
las oficinas o en otros lugares. A veces cada programa emite una identifica-
ción oficial, con un número que sólo maneja ese programa y que no sirve
para nada más. El resultado puede ser que se multiplican los requisitos de

31
 códigos, folios, fotos, identificadores biométricos, y esto dificulta su manejo
por parte de la población pobre.
4. Infraestructura y capacidad de prestar el servicio. Cada servicio social o acción
pública debe tener la capacidad de atender a su población. Definir esta ca-
pacidad es difícil y debe resultar de estudios diagnósticos cuidadosos, pero
es absolutamente imprescindible si se quiere llegar a la población objetivo y
si se quiere alcanzar una cobertura amplia. ¿Basta con tener instalaciones
de oncología en la capital del estado, o prestar el servicio por contrato con
un hospital privado, o es necesario desarrollar una red de clínicas regiona-
les con equipo y personal capacitado? Tal vez en Colima no haya duda: des-
de cualquier punto del estado se puede llegar en dos horas a los hospitales
de máximo nivel en la capital, si se cuenta con un vehículo motorizado.
Pero en Oaxaca, el mismo tipo de transporte puede tardar 14 horas, o no lle-
gar cuando es temporada de huracanes. En ambos estados hay personas
sin acceso a vehículos, pero la proporción es mayor en Oaxaca, el estado
es más grande y su topografía mucho más accidentada, lo que alarga y com-
plica los traslados de manera significativa. Por otra parte, el spss definía
explícitamente una lista de intervenciones incluidas y el material y equipo
requerido para llevarlas a cabo. Las clínicas que han sido acreditadas por
las autoridades de salud federales para prestar estos servicios deben contar
con todo lo necesario para realizar esas intervenciones sin cobrarles a los
pacientes ni pedirles que compren los insumos. La capacidad de brindar ac-
ceso efectivo, en el caso del Seguro Popular, era más difícil de construir que
en otras políticas públicas. Por una parte, los equipos materiales (espacios,
mobiliario, insumos, medicamentos) son caros y pueden escasear. El perso-
nal debe tener la capacidad de definir el problema del paciente y el trata-
miento adecuado para él o ella de manera individual. Y el gobierno federal
no es quien presta el servicio, pues está a cargo de las secretarías de salud
estatales. Desde el punto de vista de la oferta, entonces, el acceso efectivo a
la salud incluye la capacidad de brindar acceso físico a las instalaciones, de
contar con los equipos materiales necesarios, y de diagnosticar adecua­
damente la necesidad y, por lo tanto, la intervención adecuada, lo que debe
hacerse en un sistema de salud parcialmente descentralizado.

32
5. Acceso efectivo. Obtención de beneficio/servicio. Normalmente, las personas
reciben la atención, los bienes o los servicios estipulados meses después de
ser afiliados. Los deben recibir oportunamente, en las cantidades apropia-
das y de tal manera que el objetivo del servicio o programa sea alcanzable,
sin importar que se trate de apoyo alimentario o de educación. En el caso
de Oportunidades, se debían recibir los diferentes componentes de tal ma-
nera que las familias mejoraran su salud y nutrición, y que los jóvenes per-
manecieran en la escuela. En el caso de la salud, se debe recibir una in­
terven­ción oportuna que proteja la salud y la vida de las personas, pero que
también evite su empobrecimiento por gasto catastrófico o su empeora-
miento por falta de recursos (lo cual también es catastrófico). Éste es el
punto crucial de nuestro análisis. Depende en primer lugar de la suficiencia
de la oferta, pero también de que ésta quede al alcance de quien precisa la
atención.
6. Permanencia, graduación, exclusión. Mientras una persona forme parte de
la población objetivo de un servicio o programa, debe seguir recibiéndolo.
En un programa universal, no hay razón para excluir a nadie.9 Pero si se for-
mulan condiciones, cuando la persona salga de esa población, saldrá del
programa. Esto, que parece obvio, es difícil de ejecutar, pero necesario para
que el gasto social sea eficiente, justo y redistributivo hacia los débiles. Si
una familia beneficiaria del Programa Oportunidades mejora sustancial-
mente su ingreso, su casa o los servicios a que accede: ¿cuál es el umbral
que indica no sólo que ha salido de la población objetivo, sino que es impro-
bable que vuelva a quedar en ella? Nunca corroborar que una persona bene-
ficiaria sigue siendo parte de esta población seguramente lleva a un desper-
dicio de recursos públicos. Certificarlo muy frecuentemente y con muchos
documentos también llevará a ineficiencia financiera de los servicios públi-
cos, y a excluir a los más pobres, aislados, los menos letrados o monolingües
en lengua indígena, o a las madres jefas de familia que trabajan largas jor-
nadas y no pueden hacer muchos trámites.

9 Aunque una acción o programa se defina como universal, existe la posibilidad de que la po-
blación califique o deje de calificar: piénsese en “adulto mayor”, “madre trabajadora”, “mi-
croempresario”. Las personas transitan hacia cierta condición, o pueden transitar a dejar
de serlo.

33
 Los numerales uno al cuatro comprenden las condiciones necesarias para
que exista el acceso efectivo. Los numerales cinco y seis son los que sí se refie-
ren directamente a ese acceso y a lo necesario para que el programa o servicio
tenga el efecto que busca.
El enfoque adoptado en este estudio, y en el cual se basa el puntuario ante-
rior, permite saber si los habitantes de estas zonas acceden efectivamente a los
programas o servicios, y con qué elementos de acceso cuentan y con cuáles no.
Pero tiene algunos inconvenientes. Sobrestima la brecha entre algunas perso-
nas muy pobres y otras que lo son menos pero que, en comparación con la clase
media acomodada (o peor todavía, con los verdaderos ricos) siguen siendo ca-
rentes. En investigación de campo, con frecuencia se encuentran hogares y per-
sonas en condiciones muy parecidas pero que por una razón al parecer insigni-
ficante han sido clasificadas en lados opuestos de la línea de elegibilidad para
un programa o servicio. El libro aborda dos acciones públicas: Oportunidades y
el Seguro Popular. Oportunidades estaba dirigido exclusivamente a personas
por debajo de un umbral socioeconómico dado. El Seguro Popular era en prin-
cipio universal para el grupo en cuestión (la población sin seguridad social). El
Programa Oportunidades seleccionaba, y mantenía en su padrón, tan sólo ho-
gares por debajo de un umbral socioeconómico de elegibilidad (pobreza). Para
asegurarse de que así era, se usaba un procedimiento llamado de “recertifi­
cación”. Como es sabido, hay entradas y salidas abundantes de la situación de
pobreza. El Seguro Popular, formalmente, debía cubrir a todos aquellos que ca-
recían de seguridad social tradicional, sin importar su nivel socioeconómico,
aunque se preveía que quienes tuvieran un nivel superior a un umbral pagaran
por el seguro, lo que jamás se puso en práctica. Estaba previsto que el Seguro
Popular también recertificara la elegibilidad de los individuos de manera pe­
rió­­dica. Al inicio de su existencia, esto repercutió en la exclusión de las perso-
nas que no acudían a recertificarse. Pronto se eliminó este requisito, y se reafi-
lió automáticamente a todos (incluso a los fallecidos).

34
 2. Metodología del estudio

Los pasos del estudio

Procedimos del siguiente modo para mostrar de manera robusta si había trans­­
parencia y acceso efectivo a las acciones públicas del estudio (Seguro Popular
y Programa Oportunidades) para la población de escasos recursos que tradi-
cionalmente ha carecido de estos servicios: 1) participamos en una encuesta
nacional de los municipios con los menores índices de desarrollo; 2) investiga-
mos las páginas de Internet de los programas o acciones, e hicimos solicitudes
de información formales, para obtener padrones y otra información; 3) selec-
cionamos cuatro estados (Chiapas, Oaxaca, Michoacán y Jalisco), dos munici-
pios zap, y tres localidades dentro de cada municipio; 4) en las capitales estata-
les se recabó información sobre la forma de operar de cada acción pública, en la
entonces llamada Sedesol, en la Secretaría de Salud y en los Regímenes Estata-
les de Protección Social en Salud (repss); 5) en cada comunidad se aplicó una
encuesta de localidad a 50 hogares seleccionados al azar en las zonas pobres de
cada una; 6) a partir de esas encuestas de localidad, detectamos beneficiarios y
no beneficiarios de cada acción pública, para recabar de manera directa sus
experiencias con cada acción pública estudiada. Una vez seleccionados, se les
hicieron entrevistas detalladas para conocer sus trayectorias de atención y
gestión (tag, véase infra); 7) se sostuvieron entrevistas con los principales fun-
cionarios del nivel más cercano a los beneficiarios (médicos, enfermeras, em-
pleados regionales de Sedesol y funcionarios municipales) para entender el
fun­­cionamiento local de cada acción pública. Este capítulo explica brevemente
en qué consistió cada uno de los pasos mencionados.

35
Encuesta en zap

En 2009, el Coneval diseñó una encuesta de monitoreo de indicadores sociales

en zap. Se contrató a la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla para pro-
barla y aplicarla. El ciesas cofinanció esa encuesta y solicitó que se incluyeran
preguntas sobre acceso formal y efectivo a las acciones públicas de interés, y
sobre la existencia de miembros migrantes (o recién retornados) de los hogares
en el momento de la entrevista. Esto último con el fin de evaluar el acceso de
los migrantes retornados a cada acción pública.
La encuesta partió de un muestreo en tres estratos: rural, urbano medio y
urbano alto. Se trabajó en 20 estados, 104 municipios y 149 localidades. En total
se obtuvo información de 9 130 hogares.
La encuesta fue útil para definir el nivel de acceso a los servicios y progra-
mas en estas zonas, además de que permite comparar los niveles de acceso en-
tre hogares con migrantes y sin ellos. Asimismo, provee una base estadística
sólida que complementa la información de los estudios de caso comunitarios.1
La encuesta satisface nuestra necesidad de definir el nivel de acceso formal y
aspectos básicos del acceso efectivo de los habitantes de escasos recursos del
país a las políticas públicas en cuestión.

Internet: obtención de padrones e información complementaria

Cada investigadora estuvo a cargo de obtener por esta vía, sin capacitación por
parte de personal de los programas, el padrón nominal más actualizado posible
para contrastarlo con los beneficiarios que se encontraran en las localidades.
Esto permite saber si las políticas públicas reportan personas que no saben que
son beneficiarios, o si hay diferencias importantes entre los padrones disponi-
bles en las páginas web oficiales y lo encontrado en campo. Se prestó particular
atención a la obtención de los padrones de las comunidades que se estudiarían.
Esta fase de nuestro estudio indica si los programas y acciones están rin-
diendo cuentas a la ciudadanía en general, y si están abiertos al escrutinio de
cualquier interesado. Por otra parte, al actuar como “ciudadanas comunes”

1 Para mayor detalle de los resultados de esta encuesta, véase Banegas, 2012.

36
(aunque más capacitadas que el promedio), ellas establecieron de esta manera
si una ciudadana puede o no saber si está apuntada como beneficiaria o dere-
chohabiente de un programa o servicio. Por último, al obtener esta informa-
ción esa ciudadana podría reclamar los beneficios o servicios del caso, es decir,
obtener acceso efectivo.

Selección de municipios y localidades

En el caso de dos estados (Chiapas y Oaxaca), se sugirió a las investigadoras

que regresaran a regiones que conocían bien, pero que estudiaran por lo menos
una localidad de alta marginación y otra de alta tasa de emigración, en las cua-
les hicieron entre dos y tres meses de trabajo de campo presencial y directo, en
convivencia con las familias estudiadas. Esto les facilitó el acceso a la pobla-
ción y a las instituciones de servicio. Sin embargo, se abandonó la idea de trabajar
en la región tarahumara, inicialmente programada, porque la inseguridad se ha-
bía agravado. Por lo tanto, se sustituyó el estado de Chihuahua con el estado de
Michoacán. Finalmente, se estudió el propio estado de Jalisco, sede del equipo
de trabajo. En los dos últimos estados se trabajó en comunidades hasta en-
tonces desconocidas para el equipo, lo que sin duda complicó el trabajo. En Mi­­
choacán se trabajó en una región donde taladores de árboles ligados a grupos
criminales se estaban enfrentando con la población de manera violenta, y por
esta razón en algunas ocasiones se tuvo que suspender el estudio, pero se con-
cluyó.
La lógica de los criterios que les fijamos a las investigadoras es ésta: se trata
de asegurar que las localidades son en sí mismas marginadas o rezagadas, y no
sólo que están en zonas prioritarias. Dado que el objetivo del estudio es cono-
cer cuánto y cómo los habitantes de escasos recursos y los migrantes de retorno
de las localidades marginadas obtienen en realidad los beneficios de las accio-
nes públicas, era necesario que dentro de las zonas prioritarias se selecciona-
ran localidades marginadas y localidades con migrantes retornados. La tercera
localidad podía tener menores índices de rezago y marginación, lo que fue útil
para mostrar la varianza en el acceso efectivo.

37
Trabajo en las capitales estatales

El paso por las capitales (una o dos semanas) hizo posible conocer personal-
mente a los encargados estatales de los programas y entender cómo organi­
zaban el trabajo de cada acción pública. Como era de esperarse, fue el Seguro
Popular, operado por las secretarías estatales de salud, el que mostró mayor
heterogeneidad. El Programa Oportunidades era administrado de manera cen­
tra­lizada. Es decir que ni las decisiones de incorporación o exclusión de benefi-
ciarios, ni los fondos para ellos, pasaban por intermediarios (salvo los bancos).
Quienes lo operaban en los estados seguían directrices nacionales, y por lo tanto
había muy poco margen de maniobra independiente en cada estado.
Sin embargo, los distintos momentos que atravesaba cada programa tuvie-
ron impacto en las delegaciones estatales de Sedesol y Salud de manera di­
feren­te. En el caso de salud, además, no se habían obtenido los padrones no­
minales por Internet, por lo que al llegar a las capitales estatales se hizo un
intento por conseguirlos a través de los sistemas estatales de acceso a la infor-
mación pública. Esto tampoco fue posible. O bien los sistemas de salud daban
argumentos para no entregar la información, o bien el propio instituto estatal
de acceso a la información no procesaba la solicitud.
Conviene señalar que, si bien es necesario proteger la información personal
como lo ordena la ley, esto sirvió para que las autoridades del Seguro Popular
impidieran transparentar la información sobre los beneficiarios. Fue imposible
saber si todos los beneficiarios sabían que lo eran, si todos los que creían serlo
aparecían en el padrón, o si, como posteriormente revelaron múltiples artículos
periodísticos, las personas muertas seguían apareciendo, y por lo tanto los esta-
dos recibían fondos por personas que no podían solicitar atención. Con todo, la
visita a las delegaciones o secretarías estatales también fue útil porque permitió
asegurar la confianza necesaria para que desde allí se solicitara a los funciona-
rios locales que cooperaran con el estudio. Aunque no se obtuvieron los padro-
nes del sp, los funcionarios de las secretarías colaboraron con el estudio.

Encuesta de localidad

Nuestra metodología cualitativa siempre se ha basado en un primer acerca-

miento a la población de un estado, municipio o localidad. Es incorrecto selec-

38
cionar a los candidatos para estudios de caso de manera casual o por con­
veniencia. Es necesario, por el contrario, establecer quiénes cumplen con los
requisitos del estudio; hacer una muestra a partir de ellos, y finalmente pedir
su anuencia para colaborar con la investigación. Por lo tanto, a partir de un ta-
miz-cuestionario escogemos a las unidades de estudio que muestran variacio-
nes en los aspectos que nos parecen claves. Se había pensado en un breve cues-
tionario-tamiz que permitiera conocer la conformación del hogar y su afiliación
a cada acción pública estudiada. Pero las investigadoras decidieron que podía
ofrecer más información y se diseñó un instrumento que se aplicaba en más de
una hora de entrevista, y llevó hasta dos semanas de trabajo. En algunos casos
supuso entrevistar a varios miembros del hogar. Sin embargo, la información
mostró ser de calidad y fue un apoyo importante para los hallazgos, además de
respaldar la selección de casos de estudio.
En cada comunidad se aplicaron 50 cuestionarios. Las viviendas se selec-
cionaron aleatoriamente a partir de la zona de la localidad que las autoridades
y funcionarios entrevistados al inicio señalaron como la de menores recursos.
Para esto, se hizo un croquis a mano de esta zona y sobre el croquis se seleccio-
naron las viviendas, salteadas en proporción a la cantidad de viviendas detec-
tadas, hasta llegar a 50. En localidades muy pequeñas se obtuvo información
directa de casi todos los hogares. En localidades de alta inseguridad en Mi-
choacán, el rechazo hizo necesario reemplazar hasta el 20% de los hogares. Ahí
el procedimiento tuvo que recurrir a la estrategia de “bola de nieve” y a reco-
mendaciones de funcionarios.

Casos de estudio: trayectorias de atención y gestión (tag)

Las tag conforman el núcleo del estudio de acceso efectivo. Consisten en estu-
dios de caso en los que se hace una reconstrucción del proceso de búsqueda de
afiliación, bienes o servicios, y de su obtención, si es el caso. Se seleccionaron a
partir de la encuesta de localidad. La idea de proceso es importante. Es decir
que las personas casi no tienen información cuando inician la búsqueda de un
servicio o un beneficio, o la que tienen es errónea, y a través de un proceso de
ensayo y error, y de interacción con vecinos, parientes, conocidos casuales, fun-
cionarios o fuentes de información (carteles, anuncios públicos e intentos infruc­
tuosos), van comprendiendo lo que pueden hacer/obtener de cada acción ­públi­ca.

39
En otras palabras, el acceso efectivo, cuando llega a ocurrir, es el resultado de
acciones y estrategias de la población, en un contexto de poco dominio del es-
pañol, de poca alfabetización, de desconocimiento de oficinas, jurisdicciones y
procedimientos y, a veces, de desconocimiento por parte de los propios funcio-
narios. En lugar de pensar a la población como una masa pasiva a la que el Es-
tado le lleva servicios y atiende, la pensamos como activa, por lo tanto quere-
mos saber cuál es el recorrido que sigue para buscar y obtener bienes y
servicios. Aunque las tag fueron útiles para todo el estudio, se pensaron y utili-
zaron especialmente en el análisis de acceso efectivo. Además de mostrar si
este último se brinda o no (es decir, el conjunto de los beneficios previstos por
cada acción pública), deberán servir para mostrar las rutas de aprendizajes de
los pobladores de estas zonas prioritarias o marginadas, con el fin de diseñar
estrategias que les faciliten la información que necesitan.

Los prestadores de servicio en las localidades

Los médicos, enfermeras(os), tap, funcionarios municipales, policías, emplea-

dos de Sedesol en oficinas regionales y de Sagarpa en los Centros de Apoyo al
Desarrollo Rural (Cader) eran en varios casos los primeros responsables de
proveer los bienes ligados a la afiliación, por lo que en muchos casos se produjo
una “interfaz” (Long, 1999) entre los beneficiarios o aquellos que querían serlo y
los prestadores de servicios o funcionarios de los programas. Es decir, que la
búsqueda de acceso por parte de las personas en algún momento se convierte
en un encuentro o negociación entre ellos y los responsables de las ac­ciones
públicas. Aunque las tag construidas a partir de testimonios de las per­sonas
son la fuente crucial de información sobre rendición de cuentas y acceso efecti-
vo, los puntos de vista de los funcionarios agregaron elementos a lo manifesta-
do por las personas. Obviamente, ellos tienen un nivel de información del que
carece la población. Pero además apoyaron el estudio y ayudaron a las investi-
gadoras a obtener acceso a la comunidad y a sus habitantes. Colaboraron con
el estudio, como lo hicieron antes con nuestras evaluaciones, porque la mayo-
ría quiere prestar un mejor servicio. Por lo tanto, este estudio no arroja una crí-
tica de la actitud de los funcionarios. La mayoría quiere apoyar y ayudar a las
personas, pero muchas veces las condiciones de su trabajo, o de la información
y los procesos, no le permiten hacerlo.

40
¿Son hallazgos robustos?

Nuestro estudio es robusto porque se basa en experiencias reales de personas

reales de bajos recursos, y no en aproximaciones a esa experiencia por parte de
terceros, ni en fuentes administrativas que declaran haber entregado bienes o
servicios; porque contamos con una encuesta nacional de zap que indica dón-
de está la población marginada de México, y concentramos el estudio allí; por-
que constatamos personalmente si la información de los beneficiarios es acce-
sible en general, lo cual es útil para el contribuyente que quiere saber si los
beneficiarios existen, pero más aún, para la persona que quiere saber si ha sido
inscrita a un servicio; porque escogimos las Zonas de Atención Prioritaria den-
tro de cuatro estados, y 12 localidades de mediana y alta marginación, donde
coexisten población indígena y no indígena (esto último porque sabemos que
los indígenas en zonas marginadas están entre los menos beneficiados por los
programas, en general). También porque, en las capitales estatales, buscamos
entender cómo se organiza la provisión del bien o servicio, y entender las exi-
gencias y presiones sobre el personal de la agencia estatal o delegación que in-
terviene en él. Porque en las localidades, más que actuar por “bola de nieve”, o
conveniencia, hicimos una encuesta de localidad para ubicar los hogares don-
de se tiene la necesidad, donde hay acceso formal o se carece de él a pesar de
ser población objetivo, y donde hay experiencias de búsqueda de acceso efecti-
vo. Porque a partir de las trayectorias de atención y gestión trabajamos con
esas personas para reconstruir sus experiencias. Y finalmente, porque incorpo-
ramos la visión y experiencia del personal local responsable de los programas
o servicios, que por una parte pueden explicar lo que sucede con las personas,
y por otra pueden tener condiciones de trabajo, de personal, infraestructura o
equipo que coadyuvan a entender por qué el servicio es como es.
Así, el estudio es capaz de ofrecer cifras confiables de cobertura, pero tam-
bién de detallar los procedimientos y mecanismos por los cuales esa cobertura
brinda o no la protección efectiva que debe. Por lo tanto, se cuenta con validez
general en términos del territorio zap en su conjunto, pero también con expli-
caciones de los fenómenos detallados encontrados en campo.

41
Las fuentes del análisis

Es imposible consignar toda la información en esta síntesis. Sin embargo, el

lec­tor interesado puede encontrar fácilmente la que falta. Este texto sintetiza
cinco documentos. En primer lugar, contamos con cuatro monografías de
Chiapas, Oaxaca, Michoacán y Jalisco. Los estudios de caso de Chiapas y Oaxa-
ca se hicieron a fines de 2010, y los de Michoacán y Jalisco, en 2011. Las autoras
de las monografías, como se explica en cada una, son Daniela Jiménez (2012a
y b, Chiapas y Michoacán, respectivamente), Gabriela Sánchez (2012, Oaxaca) y
Laura Cajigal (2012, Jalisco). Se recomienda a los lectores que, para profundizar
en los casos de los estados, de los programas y servicios, o bien de las personas,
recurran a esas monografías.2 Éstas se basan en una metodología etnográfica
de estudios de caso, lo cual significa que cada una describe la situación de los
servicios y programas en las comunidades, pero además busca explicar esa si-
tuación, y para ello recurre a entrevistas con funcionarios, fuentes documenta-
les, y a la particular ventaja de una larga estancia en las comunidades, donde se
forjó —o ya existía— una relación de confianza con los habitantes y los funcio-
narios de los gobiernos locales y de los servicios y acciones sociales. En otras
pa­labras, la forma en que las diversas instancias de gobierno y sus funcionarios
hacen su trabajo en cada estado, aunada a la situación geográfica, étnica y
social de la población explican, en gran medida, el acceso efectivo o no de la po-
blación a los beneficios de la política pública en cuestión. Cada extracto de tag
menciona el número que le corresponde en una monografía estatal. Los nom-
bres de los funcionarios públicos se han mantenido, pero los nombres de las
personas no pertenecientes a este sector y que narran su caso han sido cambia-
dos para proteger su vida privada. Creemos que la rendición de cuentas incluye
la necesidad de la transparencia metodológica de nuestra parte. Es decir que
rindamos cuentas detalladas de cómo y por qué se hizo cada componente del
estudio.
El quinto documento examina la encuesta “Monitoreo 2009 de Indicado-
res de Desarrollo Social en las Zonas de Atención Prioritaria”, cuyo autor es Is-
rael Banegas. El análisis se centra en los indicadores de afiliación y acceso a

2 Disponibles en formato electrónico.

42
cuatro acciones públicas: el Programa Oportunidades, Procampo, 70 y Más, y
el Seguro Popular. Una ventaja adicional de su análisis es que compara los ni­
veles de acceso formal de hogares migrantes y no migrantes a los programas
estudiados, con el objeto de estimar si los hogares migrantes, dada su composi-
ción particular, tienen problemas para acceder o permanecer en esos pro­g ra­
mas, o si a su regreso los migrantes encuentran problemas para afiliarse a los
beneficios que les corresponden.

43
 3. El Seguro Popular

El Seguro Popular gozó de un estatus jurídico distinto —y superior— al de

cualquier programa social. Puede propiamente llamarse una política pública
de Estado porque fue regulada y normada directamente por ley. Mientras que
los programas están normados por reglas de operación, las principales carac-
terísticas del Seguro Popular se definieron en la reforma de 2003 de la Ley Ge-
neral de Salud y su reglamento. Estas reformas cambiaron la manera en que las
secretarías de salud prestan su servicio a la población. El spss incluyó y reguló
programas (como el smng y Embarazo Saludable), pero el Seguro en sí mismo
no lo fue. La Secretaría de Salud lo definió como sistema, y éste es tal vez el con-
cepto más adecuado: un sistema para hacer llegar servicios de salud de calidad
a la población hasta entonces “abierta”, es decir, carente de seguridad social,
por medio de la secretaría que ya otorgaba ese servicio, pero con recursos, per-
sonal e infraestructura adicionales y distintos.
En un documento institucional, se afirmó que el Seguro Popular buscaba
reducir el “ejercicio desigual de los derechos relacionados con salud resultado
de la fragmentación institucional asociada a la condición socioeconómica y
principalmente laboral de la población […]; romper las barreras institucionales
[…] para [generar] nuevos mecanismos de acceso efectivo a los derechos socia-
les” (González Pier et al., 2006: 19). El espíritu de la reforma a la Ley General de
Salud y el de este estudio coinciden plenamente. En efecto, el acceso efectivo a
un servicio de calidad certificada es exactamente lo que este estudio buscó
evaluar. Pero lograr ofrecer este acceso a los pobres y marginados es difícil en
México.
Sin embargo, si hubiera funcionado con eficacia, el Seguro Popular podría
haber sido extremadamente relevante para abatir la vulnerabilidad y los nive-
les de pobreza en México. No sólo se proponía mejorar los servicios a la pobla-
ción no derechohabiente, y por lo tanto sus niveles de salud, sino disminuir de

45
manera sustancial el gasto familiar en salud. De haberlo logrado, la capacidad
familiar de distribuir recursos en otras necesidades, ahorro o inversión debió
crecer de manera importante. La fatalidad de las trampas de la pobreza se ha-
bría roto por lo menos en parte. En la medición oficial de la pobreza en México,
que es multidimensional, la afiliación formal y explícita al Seguro Popular se
reflejaba directamente en una disminución de la carencia de servicios de salud.
Pero además, el correcto funcionamiento del sistema debería reducir otras ca-
rencias, que se agudizan cuando una familia de bajos recursos se ve forzada a
gastar la mayor parte de sus ingresos o a vender la mayor parte de sus activos
para solventar una emergencia. Sabemos que una de las primeras carencias
que se agrava es la alimentaria, pero desde luego pueden producirse otras (in-
tensificar el trabajo asalariado a costa de la escolaridad, reducir el ingreso dis-
ponible durante meses para pagar préstamos usurarios, etcétera). Por todo esto,
el correcto funcionamiento del Seguro Popular conduciría a una reducción
significativa de la desigualdad y a la mejora de las capacidades de la po­bla­
ción más pobre, ambos elementos cruciales del desarrollo. Según simulaciones
de Knaul et al. (2003) hechas justo antes del lanzamiento de este sistema, el Se-
guro Popular podría reducir a la mitad el gasto catastrófico en salud. El impac-
to positivo mayor ocurriría en localidades pequeñas y rurales (las que se anali-
zan aquí), y su correcta instrumentación haría que México subiera, en términos
de justicia financiera, del lugar 144 (de 191 países) hasta el lugar 16, junto con
países reconocidos por su excelente sistema social de salud.
El Seguro Popular no fue una simple adición al presupuesto de la Secreta-
ría de Salud porque cambió la lógica y la distribución del financiamiento. Se
otorgaba a un estado según su población no asegurada, registrada en padrones
nominales reportados al gobierno federal.1 Explorar lo que significa el acceso
efectivo en el caso de una política de Estado es fundamental para este estudio
porque los sistemas y servicios normados directamente por leyes tienen un ni-
vel institucional superior, reciben financiamiento muchas veces mayor, y tie-
nen alcances correspondientemente mayores que los programas. El Seguro Po-
pular contaba al cierre de 2011 con un padrón de 52 millones de personas, es

1 Estos padrones nunca se han hecho públicos.

46
decir, del doble que el Programa Oportunidades2 y casi la mitad de la población
del país. El análisis del Seguro Popular permite acceder a las condiciones de
operación y atención al ciudadano de las grandes políticas, y del grueso del pre-
supuesto público federal y estatal. El Programa Oportunidades tuvo en 2011 un
presupuesto de 67 000 millones de pesos, al sumar sus diversos componentes,
que se distribuían en varias secretarías. La función salud (incluso los servicios
públicos de salud del Instituto Mexicano del Seguro Social —imss— y los pro-
gramas de salud), por el contrario, contó en 2010 con un presupuesto de 355 907
millones de pesos (Coneval, 2011).
Los servicios de asistencia social, salud y educación fueron significativa-
mente descentralizados en un proceso que inició en 1986, y puede sufrir aún
más cambios en el futuro. Por lo tanto, el análisis del acceso efectivo en esos
sectores debe revelar cuál es el resultado de la descentralización de estos servi-
cios. ¿Significa la descentralización opacidad y desaparición de recursos, o por
el contrario, una mayor eficacia en la respuesta a especificidades y emergencias
en cada estado? ¿Se convierten los recursos en bienestar en salud para el usua-
rio prioritario, es decir el más pobre, más indígena y menos urbano? Establecer
si ha sido así o no es el objetivo de este capítulo.
En este capítulo se analiza ante todo el problema al cual respondía el Segu-
ro Popular, su funcionamiento y sus reglas básicas; posteriormente se describe
su disposición, en los cuatro estados, a proveer información importante para
entender su financiamiento y el destino de éste, y verificar su padrón; a partir
del tercer apartado el énfasis está en los usuarios. En el tercero se analizan los
—distintos— procesos de afiliación formal en cuatro estados; en el cuarto, la
capacidad de las clínicas de proveer servicios, y por último se analiza el acceso
efectivo al servicio de salud del Seguro Popular a través de las diversas trayec-
torias de atención y gestión (tag), recabadas en comunidades dentro de las
zap del país.

2 Al cierre de 2010, el padrón del Programa Oportunidades era de 5.8 millones de familias y
aproximadamente 27.5 millones de personas.

47
El problema de los servicios de salud en México
y la estrategia del Seguro Popular

La desigualdad del gasto público en salud, así como la desigualdad de acceso a

los servicios públicos de salud, ha sido extrema en México. Hasta el momento
de la fundación del Seguro Popular, los beneficiarios de la seguridad social
labo­ral (imss, issste y los institutos de Pemex, Sedena, Marina y algunos go-
biernos estatales) habían disfrutado de un financiamiento per cápita a la salud
mucho mayor que el resto de la población. El financiamiento a la salud3 tam-
bién era profundamente desigual entre estados. Los estados que habían reci­
bido más, antes de la descentralización de los fondos de salud, siguieron re­
cibiendo más. El componente del Fondo de Aportaciones para los Servicios de
Salud (fassa) que buscaba compensar las desigualdades en el gasto previo
daba cuenta de menos del 1% de dicho fondo (Aguilera y Barraza, 2011). Los
sesgos eran antipobre en múltiples sentidos: los beneficiarios de la seguridad
social estaban entre los grupos de ingresos altos del país; las mejores institu-
ciones eran urbanas; en las zonas rurales había muy pocas clínicas, y eran
atendidas por médicos pasantes sin experiencia, recursos o equipo; los estados
que habían recibido más gasto eran los más ricos y urbanos. Cierto es que hubo
iniciativas importantes que empezaron a cambiar esto a fines de los años no-
venta, con los llamados programas compensatorios. Pero aun así subsistía una
enorme brecha en atención.
En 2008, por medio de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los
Ho­­gares (enigh) el Coneval estimó que el 65.5% de los habitantes de México
ca­recía de acceso a la seguridad social laboral tradicional. La carencia de acce-
so a servicios de salud —no a la seguridad social— iba del 19.4% en Colima, al
57% en Guerrero (Coneval, 2009).
El diagnóstico de la Secretaría de Salud sobre la situación previa al Seguro
Popular coincide y complementa lo anterior (García-Junco, 2012):

• Baja inversión en salud, alrededor del 5.6% del Producto Interno Bruto (pib),
considerablemente por debajo del promedio de los países integrantes de la

3 El Ramo 12 y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud de los estados del Ramo
33 o fassa.

48
 Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (ocde) o de
países con ingresos similares.
• Una alta proporción del gasto total en salud lo realizaban directamente las
familias (52%).
• Gran desigualdad en el gasto según estados: la diferencia en el gasto per cá-
pita por estado era del orden de 8:1, y los estados pobres se encontraban en-
tre los que menos gastaban en salud, lo que perpetuaba la brecha.
• Gran desigualdad en el gasto según estrato social o de ingresos, y diferencias
“regresivas” en el gasto y en la afiliación a la seguridad social tradicional: el
gasto catastrófico empobrecedor afectaba al 19.3% del 20% más pobre de
los hogares, y sólo al 2.9% del 20% de mayores ingresos.
• Esto se relaciona estrechamente con la afiliación a la seguridad social tradi­
cional: mientras que sólo el 10.8% de los hogares de menores ingresos esta-
ba afiliado, el 61.7% de los hogares con mayores ingresos contaba con ella.
• Por último, el 73% del gasto público en salud se destinaba a la nómina. Era
urgente encontrar la manera de destinar una mayor proporción del gasto a
infraestructura, equipo, medicamentos, y las acciones de atención a la sa-
lud propiamente dichas.

La estructura del gasto público en salud protegía más a las familias de mayores
ingresos y exponía a mayores riesgos a los más pobres. En las evaluaciones del
Programa Progresa-Oportunidades,4 y en los estudios que realizamos en co-
munidades campesinas y pobres, abundan ejemplos claros de la manera en que
los gastos mayores en salud han precipitado acontecimientos familiares catas-
tróficos. Hay familias que venden todo su ganado o que rentan tierras para
acce­der a efectivo a corto plazo; personas que abandonan los estudios o sus
empleos para atender enfermos; niños que se quedan con parientes o vecinos
mientras la madre o el padre van a la ciudad a acompañar, a la fuerza, a un en-
fermo; la lista es variada e incluye consecuencias graves para el futuro de los

4 Las evaluaciones externas del programa estaban disponibles en su página web <https://
evaluacion.prospera.gob.mx/> que dejó de existir durante la actual administración federal
(2018-2024). Sin embargo, gracias al acervo bien cuidado de la Universidad de Texas en
Austin, el lector puede encontrar todas las evaluaciones externas realizadas por nosotros y
nuestro equipo desde el año 2000 hasta 2008 (<http://lanic.utexas.edu/project/etext/opor-
tunidades/>).

49
miembros de estos hogares. En el análisis que sigue, se podrá ver si el Seguro
Popular cambió esa situación.
Las reformas concretadas en el Seguro Popular buscaban mejorar la cali-
dad hasta una norma única nacional, y unificar y mejorar la regulación del sis-
tema. Dado que fortaleció, en la ley, la capacidad de regulación de la Secretaría
de Salud federal, algunas autoras lo consideraron una reforma parcialmente
recentralizadora (Aguilera y Barraza, 2011).
El sistema estaba financiado por el gobierno federal, los gobiernos estata-
les (muy pocos fueron los que completaron sus aportaciones) y, se preveía, los
usuarios. Los gobiernos estatales firmaban con el gobierno federal un convenio
anual de financiamiento, que establecía los montos que cada uno dedicaba al
sistema. Con el Seguro Popular se creó un nuevo componente del financia-
miento federal de salud, con una cantidad per cápita igual por estado con el fin
de mejorar y homogeneizar el servicio. Esto implicó dos desafíos: el primero,
aumentar sustancialmente las transferencias a los estados con menos recursos
(hasta 2017 no disminuyeron las transferencias a ningún estado).5 Así se hizo:
el esfuerzo fiscal implícito en el aumento absoluto al financiamiento federal a
la salud no tiene paralelo en la historia reciente. Este hecho no ha sido suficien-
temente subrayado. Aunque el gasto en salud venía creciendo en términos rea-
les, en 2004 se aceleró el incremento, como muestra la gráfica 3.1. El segundo
desafío consistía en que el financiamiento se tradujera en más y mejores servi-
cios. Esto significaba, fundamentalmente, que la federación y los estados ope-
raran el sistema correctamente tal como lo señaló la reforma a la Ley General
de Salud de 2003.
El financiamiento estatal expresado en los convenios de financiamiento
equivalía a 20% del total del financiamiento público del sistema. Sobre esta
cantidad se sabe mucho menos que sobre la federal. La evidencia que presenta-
mos en este estudio respecto al crecimiento de la infraestructura, el personal y
el equipo, y sobre el acceso efectivo de los afiliados, hace posible decir que en
algunos estados esta cantidad no llegaba a las clínicas.

5 El gobierno federal transfería la mayor parte de los fondos a los estados, pero retenía aproxi­
madamente el 25% del financiamiento como parte del Fondo de Protección Contra Gastos
Catastróficos (fpgc). Este fondo se transfería por evento.

50
 GRÁFICA 3.1 Índice del Gasto Público Real en Salud (1990 = 1)

Gasto público total Gasto público para población sin seguridad social
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009

1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Notas: Precios constantes de 2009; el gasto público total en salud = gasto público en salud
para la población con seguridad social + gasto público en salud para la población sin seguridad
social; se incluye el rubro “gasto estatal en salud” a partir de 1999.
Fuente: Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud. Sistema de Cuentas
en Salud a Nivel Federal y Estatal (sicuentas), México, 2011.

Finalmente, un objetivo del sistema era fomentar la cultura del prepago por
servicios de salud, es decir que la propia población contribuyera a pagar su servi-
cio, pero no como siempre lo hizo, con posterioridad al evento, sino de manera
previsora, lo que evitaría el gasto catastrófico. Aunque el diseño del sistema es-
tipulaba que una parte de la población afiliada no contribuyera, y esta pobla-
ción era prioritaria para el Seguro Popular, la población más allá de cierto nivel
estimado de ingresos debería pagar su seguro. Sin embargo, en 2010 el finan-
ciamiento recibido por esta vía para el sistema equivalía a alrededor de 0.5%
del total (Bosch et al., 2011). Nuestras entrevistas con personal de los Módulos de
Atención y Orientación o mao (véase infra) permiten decir que se facilitaba a
los solicitantes subreportar sus activos con el fin de ingresar al sistema en los
niveles exentos de pago. Este objetivo, entonces, no se logró porque no hubo un
esfuerzo operativo concertado para que así sucediera. También es muy proba-
ble que, al ver el nivel de calidad del servicio del Seguro Popular, las personas con
capacidad de pago no se afiliaran a este sistema, no lo renovaran o no lo usaran.

51
 A principios de 2012, la Secretaría de Salud afirmó que se había logrado la
cobertura universal de las personas no aseguradas que querían6 estar en el Se-
guro Popular en todo el país, excepto en el Distrito Federal. Llegar a esta meta
implicó afiliar y mantener en el sistema a 52 millones de personas en un lapso
relativamente corto (ocho años hasta el momento de este estudio). El desafío
era muy significativo: mejorar sustancialmente la calidad en todo el país y
cerrar brechas de desigualdad en un territorio donde unos estados recibían
hasta ocho veces más recursos per cápita que otros. Esto no se podía hacer en
uno o dos años. Pero después de este proceso de expansión presupuestaria y de
capacidad de atención, los responsables afirmaban que había cobertura uni-
versal.7 Esto es incorrecto, como se verá.
Nuestro estudio muestra que subsistían importantes diferencias entre esta-
dos. La descentralización, a pesar de la reforma, sigue siendo extremadamente
importante. Distintos estados atienden a la población, incluso la afiliada, de dis-
tintas maneras y con distintos niveles de atención.
Si es así, y cada estado atiende de diferente manera a su población, cabe
preguntar a quién se responsabiliza cuando se estudia el acceso efectivo en el
Seguro Popular. Nuestra posición es que, dado que la Ley General de Salud pos-
tula que la secretaría federal está a cargo de la regulación y evaluación del
sistema de salud en México, ésta era la responsable de que el Seguro Popular
ofreciera o no acceso efectivo a la población afiliada. Cualquier deficiencia sis-
temática en la prestación de los servicios prometidos por el Seguro Popular im-
plica una responsabilidad inmediata del estado que recibió el financiamiento y
no lo ejecutó correctamente, pero la responsabilidad última era de la Secreta-
ría de Salud, que estaba obligada a regular el sistema en su conjunto en el país,
particularmente cuando era la pagadora, como sucedía con el financiamiento
del Seguro Popular.8

6 La expresión es parcialmente correcta por cuanto la afiliación es voluntaria. Sin embargo,

como se verá, hay una gran cantidad de personas que quieren afiliarse y no lo logran, y
otras que piensan, por distintas razones, que no vale la pena afiliarse.
7 Véase <http://www.elporvenir.com.mx/notas.asp?nota_id=564897>. Posteriormen­te, el se-
cretario de Salud federal, Salomón Chertorivski, afirmó que “el logro más importante en
materia de salud durante la presente administración es haber alcanzado la cobertura uni-
versal […]”, El Universal, 7 de agosto de 2012.
8 El subsidio parte de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (cnpss), que lo en-
trega a los repss. La Comisión es parte de la Secretaría de Salud federal. Los regímenes

52
 Los servicios que recibían los afiliados eran prestados por la Secretaría de
Salud de cada estado. Para quien recibía el servicio, el Seguro era una puerta
de acceso a un nuevo servicio en la misma institución que ya conocía. Se afir-
mó repetidamente en los medios que era una puerta a un servicio gratuito y de
mayor calidad. Se puede preguntar si no hubiera convenido crear un servicio
totalmente nuevo, sin los defectos, la historia y los complejos caminos del gasto
público en salud. Pero un servicio público nuevo y paralelo hubiera implicado un
despilfarro, y, probablemente, subsidiar a los prestadores privados por medio
de un bono “portátil” a la persona probablemente hubiera acarreado un debili-
tamiento de los servicios públicos y un aumento de los precios. Por lo mismo,
porque el Seguro Popular era parte de la Secretaría de Salud, es difícil saber
cuál era su presupuesto. Los fondos federales etiquetados para el Seguro Po­
pular sí son identificables, pero cuánto de esos fondos se convertía en mejor
atención es algo que en muy pocos casos se puede observar.9 El Seguro recibía
recursos per cápita de los gobiernos federal y estatales10 llamados “capitación”,
que eran administrados por una institución especialmente creada para tal fin
en cada estado, el Régimen Estatal de Protección Social en Salud (repss). Los
recursos federales estaban constituidos por dos rubros principales y varios
sub­­rubros, que varían según la población estatal, y excluían a la población afi-
liada a los esquemas laborales de seguridad social, y a los afiliados al Programa
Oportunidades (porque para ellos había un rubro especial de recursos fede­
rales). Además, en los convenios estados-federación, los estados consignaban
una cantidad per cápita homogénea como su aportación al sistema de salud.
Como resultado de tomar sólo uno o dos componentes federales o ambos, más
las contribuciones estatales, las estimaciones del presupuesto total del Seguro

guardan relaciones diversas con las secretarías de salud estatales, pero siempre operan a
través de los servicios de salud de esas secretarías. Según el artículo 77 Bis 5 de la Ley Ge­
neral de Salud (inciso xvii), corresponde “al Ejecutivo Federal evaluar el desempeño de los
Regímenes Estatales de Protección Social en Salud y coadyuvar en la fiscalización de los fon-
dos que los sustenten, incluyendo aquellos destinados al mantenimiento y desarrollo de in­
fra­estructura y equipamiento”. Como se explica más adelante, se ha normado un procedi-
miento federal para acreditar las clínicas.
9 Véase la descripción de la acreditación de la clínica de “El Faisán” en Oaxaca (Sánchez,
2012: 182-183).
10 Formalmente también recibe recursos de los afiliados de nivel socioeconómico superior al
tercer decil de ingresos, pero éstos son mínimos, como se explicó.

53
Popular a nivel nacional iban desde los 40 000 millones de pesos hasta más de
100 000 millones en 2012, al incluir las dos principales partidas federales, la
cuota solidaria estatal y las transferencias para salud de otros programas. Sin
embargo, era imposible verificar la contribución de cada tipo de gasto a cada
clínica. Hay estados donde la capitación se convertía en un financiamiento di-
recto a las clínicas, menos una parte que se dedicaba a las intervenciones que
previenen gasto catastrófico (Jalisco). Replicaban el esquema del financia-
miento federal a los estados. Se sabe que algunos estados invirtieron más que
la cuota estatal pactada. Pero hubo estados en los cuales no se conoció el ejer-
cicio de ninguna de las cuotas, los servicios no reflejaban que llegaran a las clí­­ni­
cas y hospitales, y el personal afirmaba que no había recibido recursos adicio-
nales.
Una excelente manera de establecer si el financiamiento llega, consiste en
establecer qué servicios reciben o no los usuarios reales. Pensamos que este
estu­dio complementa un análisis de transparencia, e incluso puede ser más
significativo, puesto que establece cuáles son los resultados del gasto y de la or-
ganización burocrática. El interés del usuario es que el servicio sea de calidad,
independientemente del modo en que se reporte el gasto. Y los sistemas de
transparencia no garantizan que la información sea veraz. Sólo la constatación
en campo con las personas permite establecer la veracidad de los sistemas de
transparencia.

Elementos básicos

El Seguro Popular afiliaba familias, pero apuntaba a cada miembro de manera

individual: sus beneficiarios eran el (o la) titular y su cónyuge, sus hijos meno-
res de 18 años, y los adultos mayores de 64 años que dependían de los primeros.
La afiliación prometía acceso a un paquete de servicios de salud gratuito que
incluía 256 acciones médicas:11 las más comunes, pero también algunas caras

11 Esta lista se denomina Catálogo Universal de Servicios en Salud (Causes). El Seguro Popu-
lar financia las acciones incluidas en él. Durante el estudio, Jiménez detectó documentos
oficiales de la Secretaría de Salud (ss) que afirmaban que se incluían 275 acciones médicas.
Sin embargo, en las últimas versiones consultadas se vuelve a mencionar la cifra anterior
de 256. Esto genera confusión ya que distintas fuentes de la misma secretaría no ofrecen
homogeneidad en la presentación de la información.

54
y tecnológicamente sofisticadas. El paquete comprendía asimismo un cuadro
de medicamentos gratuitos mucho mayor que el otorgado a la población abier-
ta. Los hogares afiliados a Oportunidades y aquellos que demostraban estar
entre el 20% más pobre del país no pagaban nada por el Seguro. El resto debería
pagar. Sin embargo, se afilió sin pago a una cantidad mucho mayor de hogares
que el 20% del total.12 Por eso es correcto decir que el Seguro Popular era un
componente de la protección social no contributiva.
La población, sin embargo, confundía el Seguro Popular con el Seguro Mé-
dico para una Nueva Generación (smng), que sólo afiliaba a los menores de cin-
co años y a sus madres. Llegó a suceder que en una familia una joven madre y
su hijo estaban afiliados, pera ella creía que se trataba del Seguro Popular, por
lo tanto pensó que todos sus familiares tenían acceso. Y no era así. Los miem-
bros de su familia que cumplieran con las características debían afiliarse por sí
mismos.
De cumplirse las promesas del Seguro Popular, se esperaría que la brecha
de atención entre la población que tiene acceso a los servicios de salud por su
empleo (imss, issste y otros) y el resto de la población se cerrara.

El Seguro Popular y los migrantes

El gasto catastrófico en salud también afecta seriamente a la población mexi-

cana que reside, con o sin papeles, en Estados Unidos. En una encuesta del Ins-
tituto de los Mexicanos en el Exterior (ime) en cinco consulados mexicanos en
ese país, el 26% de los informantes afirmó que en el curso de los 12 meses pre-
vios había sufrido un problema de salud serio en Estados Unidos. En dos terce-
ras partes de estos hogares, el evento de salud había causado serios problemas
económicos o laborales. Además, el 31% de estas personas declaró no haberse
recuperado. La proporción de hogares de mexicanos en Estados Unidos que re-
portó tener seguro médico en 2010 —según esta encuesta en consulados— era

12 Según una encargada de un mao, cuando se aplica la prueba socioeconómica, “si dicen que
tienen refrigerador el decil se va hasta arriba. Igual si dicen que rentan (es decir que pagan
arrendamiento por su vivienda). Por eso a veces les ayudamos”. La misma informante, sin
embargo, afirmó que algunas personas se molestaban mucho porque se les decía que de-
bían pagar una cuota para pertenecer al Seguro Popular, y que se les afiliaba y se les daba
servicio aunque no pagaran.

55
del 38% (Délano, 2010). Y esa población era doblemente afectada por el no ase-
guramiento. Por una parte, por sus propios problemas en Estados Unidos, y por
la otra, por los de sus familiares en México. Por eso, el Seguro Popular debía te-
ner consecuencias significativas sobre los hogares migrantes y la relación reme­
sas-desarrollo. Según Amuedo-Dorantes et al. (2007), una parte sustancial de
las remesas que llegan al país se gastan en salud: hasta el 25%. Los hogares que
reciben remesas gastan más en salud que los demás. Desde luego, éste es un
gasto con cierta elasticidad: se mandan remesas particularmente altas cuando
el hogar en México reporta tener una emergencia de salud. Esto significa que, si el
Seguro Popular hubiera tenido éxito en eliminar este gasto, probablemente las
remesas habrían bajado. Sin embargo, si la necesidad de efectivo para atender
enfermedades en México hubiera disminuido, los ingresos de los migrantes y
sus remesas hacia México deberían poder hacer más por su bienestar en Esta-
dos Unidos y el de sus hogares en México: simplemente, dispondrían de más
recursos para otros fines.
El esquema del Seguro Popular tenía prevista la afiliación de las familias
en México desde Estados Unidos. Ésta era una demanda repetida en múltiples
ocasiones por los consejeros electos del Instituto de los Mexicanos en el Exte-
rior, quienes habían insistido en la vulnerabilidad de las familias que se quedan
en México cuando se van algunos de sus miembros trabajadores a Estados
Unidos. En una serie de ventanillas de salud de los consulados mexicanos, o
por Internet, se ofreció a los migrantes la posibilidad de anotar a sus familias
residentes en México, a partir de julio de 2010. Sin embargo, Riosmena et al.
(2012) reportan un número extremadamente bajo de familias anotadas desde
el extranjero por sus migrantes,13 y nuestro propio trabajo se encontró con un
desconocimiento absoluto de esta posibilidad en los hogares de migrantes.

13 Se habían registrado menos de 3 000 preafiliaciones desde Estados Unidos a fines de 2011.
La Secretaría de Salud y el Seguro Popular anunciaron en sus portales que, a partir de julio
de 2010, abrirían la posibilidad de afiliación al Seguro Popular en Internet y en las ventani-
llas de salud de los consulados para tener el seguro en México. Las investigadoras de este
proyecto encontraron comentarios negativos de migrantes sobre este proceso en blogs y
redes sociales. Los quejosos no habían seguido las instrucciones correctamente, o eran in-
tentos fallidos previos a la fecha en que se supone que entraba en vigor el mecanismo. Des-
de luego, estos errores de los usuarios se pueden interpretar también como expresiones de
la necesidad de mayor claridad y simplicidad en el trámite en línea.

56
Esta escasa respuesta pudo no afectar la afiliación de estas familias en México,
puesto que ellas podían acceder a un módulo cercano en México, sin importar
si estaba o no el migrante. Al que sí afectaba era al migrante mismo, que no es-
taba cubierto al volver a México. Tenía que seguir un proceso de afiliación.
Esto representaba un problema porque crecientemente sucede que al retornar
los migrantes traen problemas acumulados de salud ocupacional o de otro tipo
puesto que tienen cada vez menos acceso a servicios de salud en Estados Uni-
dos. Este problema se agudiza cuando el migrante llega sin todos los documen-
tos que exige el sp para quedar afiliado.
El Seguro Popular tomó en cuenta a otro grupo migrante que debe ser prio-
ritario para la política social: el migrante interno y en particular los jornaleros
agrícolas itinerantes y sus familias. Como lo describe Carton de Grammont
(2003), una fracción sustancial de los pobres rurales mexicanos se ha converti-
do en nómada: su subsistencia es cada vez menos local, y dependen de acceder
a empleos agrícolas en otros estados —pero también a precarios empleos urba-
nos— para completar su sobrevivencia durante un año. Las remesas internas
en México se concentran claramente en los hogares más pobres, a diferencia de
las internacionales.14 Si se logra proteger a estos migrantes, las remesas inter-
nas también podrían dedicarse a otras necesidades de los hogares más pobres
y no a las de salud. A partir de la descentralización de este sector de servicios,
las secretarías de salud estatales podían decidir si prestar o no atención médi-
ca a los residentes de otros estados. Entre otras razones, se esgrimía la escasez
del financiamiento. Aunque en la práctica había prestaciones y acuerdos entre
algunos estados, se carecía de un esquema general que permitiera otorgar este
servicio. A raíz de la creación del Seguro Popular, la Comisión Nacional de Pro-
tección Social en Salud (cnpss) coordinó un acuerdo llamado “Convenio de
Portabilidad 32 × 32” que definía un mecanismo para la prestación interestatal
de servicios y la repartición del subsidio per cápita entre los estados, según el
estado donde el migrante requería atención.15

14 Mucho más que las remesas internacionales, que tienen una distribución bimodal de sus
montos absolutos, con un modo máximo en el quintil de ingresos más altos, y uno menor
en el quintil más bajo. Su distribución relativa sí es más progresiva. Representan una fracción
mayor de los ingresos totales de los hogares de menores ingresos.
15 Convenio de Colaboración Específico y de Coordinación en Materia de Prestación de Servi-
cios de Salud entre Entidades Federativas, de 2009. Nótese, sin embargo, que aunque implica

57
Expansión y cobertura del Seguro Popular en 2012,
según fuentes administrativas

En 2004 se lanzó el Seguro Popular después de establecer el derecho a la salud

como principio constitucional16 y dos años después de un piloto17 en varios es-
tados. Para fines de 2011, el Seguro Popular reportaba haber alcanzado la co-
bertura de 52 millones de mexicanos, y en abril de 2012 declaraba cobertura
universal en 31 estados de la República.
Sin embargo, la noción de universalidad debe manejarse con cautela por
varias razones. El Seguro Popular no garantizó la universalidad de la cobertura
de población, ni la universalidad de la cobertura de patologías o interven­
ciones. En primer lugar, se trataba de la cobertura del Sistema de Protección So-
cial en Salud (spss o Seguro Popular) sumada a la cobertura de la seguridad
social tradicional estimada (imss, issste, Pemex, Marina, institutos estata-
les).18 Es decir, incluía la cobertura de todas las personas a través de la variedad
de sistemas que existían durante la vigencia del Seguro Popular. Para esto, el
imss estimaba la cobertura de la seguridad social laboral en ese instituto a tra-
vés de la multiplicación del número de trabajadores registrados por el tamaño
promedio de la familia en México. Sin embargo, por una parte, no es raro que

portabilidad interestatal entre secretarías de salud, no comprende portabilidad institucio-

nal entre secretarías de salud e institutos de seguridad social.
16 La reforma a la Ley General de Salud de 2003 además erige en ley el aseguramiento con el
fin de lograr el acceso universal al derecho a la salud. Por esta razón podría considerarse
también 2003 como el año del surgimiento del spss.
17 El piloto se denominó “Salud para Todos” y funcionó en cinco estados: Aguascalientes, Cam­
peche, Colima, Jalisco y Tabasco. En 2002, otras 14 entidades habían aceptado ofrecer servi­
cios acordes con este piloto, y la afiliación sumaba 295 513 familias.
18 No hay información individualizada sobre la cobertura de los servicios de salud de la segu-
ridad social. Los institutos de seguridad social cuentan el número de trabajadores afiliados
y lo multiplican por el tamaño medio de familia. Esto conduce a dos errores: por una parte,
sobrestima la cobertura cuando en un hogar hay más de un cotizante. En segundo lugar, so-
brestima la cobertura al multiplicar el número de asegurados por el tamaño promedio de
hogar, porque hay más cobertura en los deciles más altos, donde los hogares son menores, y
menos cobertura en los deciles bajos, donde los hogares son mayores. En síntesis, la cober-
tura de la seguridad social laboral parece haberse sobrestimado, lo que significa que el pre-
supuesto del Seguro Popular debería hacerse sobre la base de una población carente mayor
que la estimada en la actualidad.

58
dos trabajadores asegurados coincidan en la misma familia. La estimación es-
tadística señalaba que la cobertura poblacional de dos trabajadores asegura-
dos es de ocho personas (al multiplicar un asegurado por el tamaño promedio
de la familia). Pero si en una familia coincidían estos trabajadores, entonces la
cobertura real era de dos personas por cada asegurado, es decir un total de cua-
tro. En segundo lugar, el spss aceptaba que no cubría cualquier intervención.
Las intervenciones cubiertas al 100% y sin costo para el paciente o su familia
aparecían en el Causes. Aunque el portal de la Secretaría de Salud federal refe-
ría a un documento sin paginado con un total de 256 intervenciones cubiertas
al 100% por el Causes, es decir, sin costo para el beneficiario, en 2010 la página
de la Secretaría de Salud afirmaba que eran 275, y finalmente, un reporte de
2012 de la cnpss afirmaba que se cubría el 100% de las intervenciones de pri-
mer nivel, el 95% de las de segundo nivel (los que sumados dan 256 intervencio-
nes) y 57 cubiertas con el Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos
(fpgc). En otras palabras, no existió la universalidad de cobertura de enferme-
dades. En tercer lugar, el Seguro Popular imponía un conjunto de requisitos ad-
ministrativos cuyos efectos se exploran en este capítulo: pedía más identi­fi­
caciones que otros servicios y sistemas públicos; pedía también confirmar la
afiliación de un recién nacido antes de los 90 días, por medio de una copia del
acta de nacimiento; la afiliación expiraba a los tres años, cuando se debía vol-
ver a pasar la prueba socioeconómica; excluía automáticamente a los jóvenes
al cumplir 18 años, y éstos debían reafiliarse individualmente; y no había un
mecanismo automatizado para reafiliar a quien pierde un empleo formal y en-
tra a la informalidad o el desempleo. Todo esto significa que era muy difícil que la
cobertura fuera universal, y las encuestas de población encuentran que no lo era.
A partir del 1 de diciembre de 2006, el Seguro Popular se enfrentó a una com­
­plicación adicional: durante su campaña presidencial, Felipe Calderón ofreció
cobertura universal a los nacidos a partir de su toma de posesión. Esta prome-
sa se concretó en el Seguro Médico para una Nueva Generación (smng). Éste sí
era un programa, y como tal tenía reglas de operación, publicaba sus padrones
nominales y era evaluado de acuerdo con los lineamientos aplicables a progra-
mas. El smng era operado por el Sistema de Protección Social en Salud, pero
era distinto de él. Los recién nacidos podían ser afiliados a él si sus padres lo
deseaban. En la primera página del folleto sobre el smng se lee que “otorga co-
bertura completa de servicios de salud a los nacidos a partir del 1º de diciembre

59
de 2006”.19 Pero en el siguiente párrafo, por el contrario, se afirma que “cubre
108 acciones médicas adicionales” a las previstas en el Seguro Popular. Un fun-
cionario entrevistado por nosotros en marzo de 2012 aclaró que eran 131 accio-
nes médicas adicionales, no 108. Sin embargo, si el recién nacido requiere una
intervención que no esté incluida en esas 131 o en el cuadro del Seguro Popular,
la familia debe pagar, con lo cual la “cobertura completa” deja de serlo. Al cum-
plir cinco años, los niños beneficiados por el smng eran dados de baja, y sus
fami­lias debían afiliarlos al esquema normal del Seguro Popular. El smng com-
plicaba la estrategia del sector salud porque definía un grupo más, diferencia-
do de la seguridad social, de los beneficiarios de Oportunidades, de los benefi-
ciarios normales del Seguro Popular y de la población carente de todo lo
anterior. El punto hasta el cual la experiencia de los usuarios confirmaba que el
smng definía un trato especial que dejaba de serlo a los cinco años se verá en
este análisis.

Transparencia para la investigación: el acceso a los padrones

Este inciso relata la búsqueda del padrón nominal de afiliados al Seguro Popu-
lar por parte de las investigadoras Gabriela Sánchez, Daniela Jiménez, Laura
Cajigal y Laura Pedraza.20 Aunque el énfasis de este estudio se colocó en el ac-
ceso efectivo a las políticas públicas por parte de la población objetivo de ellas, y
en especial la que reside en las zonas prioritarias de la política social, la bús-
queda de esta información por parte de jóvenes profesionales hábiles en el ma-
nejo de la web —distintos de la población objetivo— es relevante para indicar

19 En el portal del smng en la página del Sistema de Protección Social en Salud, se leía: “Este
seguro ofrece atención médica completa e integral a los niños nacidos a partir del 1° de
diciembre del 2006 que no cuentan con ningún tipo de seguridad social y garantiza la afi-
liación inmediata de toda la familia al Sistema de Protección Social en Salud”. En este úl­
timo texto se afirmaba que se incluía a toda la familia. Esto no es correcto, como se descri-
be en varios casos mencionados en este texto (consultado el 7 de agosto de 2012, entonces
disponible en <http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/index.php?option=com_conten-
t&view=article&id=5&Itemid=185>. Ahora es posible encontrarlo en <http://web.archive.
org/web/20110116194757/http://seguro-popular.salud.gob.mx/index.php?option=com_
content&view=article&id=5&Itemid=185>.
20 Las tres primeras, autoras de las monografías estatales. Pedraza hizo investigación de ga-
binete en apoyo al proyecto.

60
cuán abierta a inspección por parte de la sociedad está la política en cuestión.
En el caso del Seguro Popular, la transparencia del padrón sería particular-
mente importante por su estructura de financiamiento. Con el fin de obtener
un mayor subsidio, los servicios estatales de salud tenían fuertes incentivos
para reportar a la federación grandes cantidades de hogares y personas afilia-
das, sin que necesariamente estas personas supieran que habían sido motivo
de un subsidio a su gobierno estatal y sin que, potencialmente, recibieran algún
servicio. Contar con los padrones nominales de afiliados al seguro en las locali-
dades de estudio nos permitiría contrastar los beneficiarios reportados a la fe-
deración con las respuestas de las personas, lo cual logramos hacer, aunque
con algunos problemas, en el caso de Progresa-Oportunidades. Solicitamos a
las investigadoras que buscaran los padrones con el fin de saber qué tan trans-
parente era el Seguro Popular en este sentido. Nunca, en ningún estado, por
más que se insistió, se obtuvo el padrón nominal de afiliados. Por lo tanto, no
fue posible contrastar los reportes administrativos de afiliación con lo que las
personas manifestaban aunque, como se verá más adelante, sí es posible es­ti­
mar si la fracción de la población cubierta en los registros administrativos, que
reportan el número de afiliados sin identificarlos, coincide con una estimación
de nuestra encuesta de localidad, o cualquier otra encuesta de hogares.
En Oaxaca, la búsqueda del padrón y de la información de las clínicas, per-
sonal y servicios otorgados se desarrolló así:

Aunque empleé todos los medios a mi alcance para concretar una cita (antes de
viajar a Oaxaca), nadie sabía de mi visita en las oficinas estatales del Seguro Popu-
lar. Unos días antes de llegar, hablé por teléfono con la asistente del jefe del Depar-
tamento de Promoción y Afiliación, pero la empleada negó rotundamente frente a
su jefe haberme dado información sobre a quién y cómo dirigir mi solicitud y sobre
la posibilidad de visitarlos directamente. Me preguntaron quién me había envia-
do y si era periodista. Las asistentes de los jefes de departamento con quienes me
entrevisté se deslindaban de cualquier responsabilidad de atención y aseguraban
que mi solicitud no era de su “competencia”.
Después de tres horas de espera y rechazos, una asistente sugirió que existía
una figura dedicada a estas solicitudes y expresó que lo sabía porque había asis­
tido a un taller. Finalmente, llegué a la oficina de la persona que fungía como enla-
ce de transparencia, quien, al ver el formato libre de mi solicitud, me preguntó si

61
 conocía el sieaip,21 a lo que contesté que no. Me enseñó someramente la manera
en que funcionaba y me recomendó que ingresara. En ese momento, yo no tenía
acceso a una computadora ni a Internet, pero ella insistió en que no podía recibir
mi solicitud en ese formato y que por fuerza debía hacerla llegar a través del sistema.
Le expliqué que, de acuerdo con la ley, yo estaba en todo mi derecho de entregar
una solicitud en ese formato y ellos en la obligación de recibirla,22 pero me contes-
tó: “A nuestro jefe no le gusta recibir solicitudes que no sean por el sistema. Yo te
recomiendo que lo hagas por ahí si quieres que te contesten”.
Tuve que dirigirme a las oficinas del sieaip, donde me explicaron que no era la
primera vez que el Seguro Popular rechazaba solicitudes y que, desafortunada-
mente, para muchos sujetos obligados el sistema era una forma legal de evadir el
contacto con los ciudadanos. En el sieaip me ayudaron a entender el sistema y a
elaborar la solicitud en sus equipos de cómputo.
Durante el tiempo que esperé recibir atención en las oficinas del Seguro Popu-
lar, fui testigo de al menos cuatro casos que acudían por orientación y que eran
remitidos a los módulos de orientación que les “corresponden” en sus localidades
o barrios. Les explicaban que esos asuntos eran “competencia” de los gestores mé-
dicos, a quienes llamaban “su doctor del Seguro Popular”.
Una pareja proveniente de Tlacolula me explicó que ya habían recurrido a los
módulos del hospital, pero que jamás habían atendido su caso, y que era difícil ha-
blar con los médicos porque precisamente ellos estaban implicados en la pérdida
de un expediente en el que constaban las autorizaciones de los servicios por hos-
pitalización y laparoscopía, motivo por el cual ahora debían pagar cerca de ocho
mil pesos.
En asuntos de orientación, los ciudadanos eran rechazados con el argumento
de utilizar las instancias y vías que corresponden o que son consideradas “correc-
tas”, sin imaginar que quizás éstas no funcionan, o que los ciudadanos constru-
yen trayectorias que responden a sus experiencias y necesidades más allá de la
pauta que el sistema dicta.
En cuanto a la transparencia y acceso a la información, no pude dejar de pre-
guntarme qué sucede con las dudas puntuales de personas que no tienen acceso a

21 Sistema Estatal de Acceso a la Información Pública.

22 La ley también prevé que el enlace de transparencia debe asistir al ciudadano en la prepa-
ración y entrega de la solicitud cuando sea necesario.

62
 tecnologías de información y les resulta complejo el sistema, sobre todo de quie-
nes no saben leer o escribir y que muestran más habilidades de expresión verbal
que escrita. ¿Qué sucede cuando ya se han acabado las vías estrictas que presupo-
ne el sistema para el acceso a la información, la orientación y la atención? (Sán-
chez, 2012: 35-36).

Una vez que se logró entregar un conjunto de solicitudes de información, el Se-

guro Popular resultó la acción pública menos dispuesta a entregar esta in­
forma­ción. Se negó el acceso al padrón, pero dos secretarías de salud o repss
estatales (Régimen Estatal de Protección Social en Salud), a través de sus sis­
temas de información pública, entregaron información abundante sobre las
clínicas, su personal y los servicios que han ofrecido al público. Además, en el
Seguro Popular Oaxaca no existían las acciones que garantizaran que en un fu-
turo previsible se pudieran consultar acciones o presupuestos por jurisdicción
o clínica. Al cambio en el gobierno estatal, se prometió más acceso a este tipo
de información.
En Jalisco, el acceso a la información del Seguro Popular también fue difí-
cil: la página oficial del Seguro Popular Jalisco remitía al Departamento de
Difu­sión y Diseño, y de ahí a la Dirección del repss, que en el momento de la in-
vestigación (abril de 2011) no remitía a ningún enlace de transparencia o que
ofreciera el tipo de información buscada. En otras palabras, era un callejón sin
salida. Se presentaron solicitudes de información en las oficinas del repss,
pero hasta la redacción del informe estatal —meses después— no fueron aten-
didas. Narra la autora:

El primer contacto que tuve con personal del Seguro Popular en Jalisco coincidió
con la restitución del actual director. La operadora me remitió al Departamento
de Difusión y Diseño en donde me proporcionaron los teléfonos de la Dirección del
Seguro Popular, no sin antes preguntar mi procedencia, pues supusieron que era
periodista y llamaba de algún periódico o noticiero. Me aclararon que si tenía al-
gún problema me comunicara de nuevo, “para que no te peloteen y le damos sali-
da”. Marqué el número que me indicó y me comunicaron con quien dijo ser la asis-
tente de la dirección. Después de explicarle el motivo de mi llamada, acordamos
que le enviaría la carta de presentación y la carta solicitando la información y en-
trevista a la dirección de correo que me proporcionó, que imprimiría las cartas, se

63
 las mostraría al director y él le indicaría cuándo y a quién dirigirme. Hasta ese
momento consideré que la solicitud había tomado la vía adecuada. Después de in-
numerables llamadas en las cuales me informaban que mi solicitud no había po-
dido ser atendida, informé que me presentaría en sus oficinas y solicité que me
indicaran con quién dirigirme, me dijeron que no era necesario, que las oficinas se
encuentran muy retiradas y que era difícil localizar el domicilio, que mi solicitud
había llegado por la vía indicada, y que esperara su llamada. Tras esperar varios
días me comuniqué de nuevo y me informaron que el director no había podido
leer mi solicitud, pues se encontraba recibiendo el puesto, que llegaba temprano y
se reunía con auditores y el director anterior todo el día. Días más tarde me comu-
niqué de nuevo y la asistente me dijo que no me preocupara, que me tenían en
mente y que al día siguiente ella me llamaba para darme una respuesta. De nuevo
esperé varios días, llamé y la asistente me dijo que el director ya había terminado
de recibir el puesto, que ya sabía de mi asunto, confirmó mi teléfono y me dijo que
ella me llamaría, “tengo muchos asuntos pero la tengo en mi mente”. Me informó
que suspenderían actividades los días santos y semana de Pascua (de 2011). Al
concluir ese periodo seguí insistiendo, me dijo que ya le habían dado salida a mi
asunto, que investigaría quién lo atendió y me llamaría. Por último, después de
varios días de no tener respuesta me indicó que enviara de nuevo la solicitud a
otra dirección de correo electrónico y esperara su llamada. Volví a comunicarme
y se me informó que las oficinas habían cambiado de dirección y teléfonos. Al co-
municarme al nuevo número telefónico la anterior asistente me informó que se
encontraba laborando en otra área y me indicó quién había ocupado su puesto.
Fue necesario enviar de nuevo la solicitud de información a la cual no se le dio res-
puesta (Cajigal, 2012: 34).

Los directores del estudio obtuvieron posteriormente información valiosa por

medio de varias entrevistas con el director general del repss Jalisco, de un di-
rector regional y de otros funcionarios.
En Michoacán y en Chiapas sólo se obtuvo acceso al total de familias por
municipio y localidad, con retraso de casi dos años, que de cualquier manera es
el que aparece en el portal de la secretaría federal. Las solicitudes de informa-
ción respecto del padrón nominal, de un padrón más actualizado (con menos
de dos años de antigüedad), y de las aportaciones financieras per cápita tanto de
la federación como del estado de Michoacán fueron denegadas. La razón adu-

64
cida fue que la información era reservada. Sólo se obtuvo copia del convenio
estatal-federal de financiamiento al Seguro Popular en Jalisco. Solicitamos los
padrones de todo el país de manera independiente a través del Sistema Infomex,
y 20 días después obtuvimos la cantidad total de familias afiliadas por mu­nicipio
y según su afiliación o no al Programa Oportunidades, pero no los padrones.23
Esta información, sin embargo, fue la más actualizada que se pudo obtener.
La misma ruta del portal de la secretaría federal de salud, sin embargo, lle-
va al Seguro Médico para una Nueva Generación. Este sí era un programa, por
lo tanto estaba sujeto a la publicación de sus padrones. Sí era posible ubicar a
los beneficiarios por su nombre y en su localidad. El único problema con el que
se toparon las investigadoras en este caso fue que, dado que los niños son afi-
liados al nacer, no siempre fue posible saber quiénes eran: una buena cantidad
de padres no llevó a tiempo el acta de nacimiento de su hijo para darlo de alta
en el smng, por consiguiente quedaron como “R.N.” (recién nacido).
En síntesis, en ninguno de los cuatro estados fue posible verificar la corres-
pondencia entre las personas reportadas como afiliadas en los padrones (con
los que los estados cobran a la federación un per cápita) y la experiencia de esas
personas. Por esta razón, debía haber diferencias importantes entre la pobla-
ción reportada como afiliada a la federación, y la población que sabía que tenía
el servicio y accedía efectivamente a él.

Afiliación formal

Como se mencionó en la “Introducción”, consideramos que el acceso efectivo

consta de dos grandes etapas: el acceso formal y el acceso efectivo. Éste no es
necesariamente el caso de toda acción pública (por ejemplo, el uso de infraes-
tructura pública), pero sí de las acciones analizadas en este estudio. En princi-
pio, el acceso formal es condición del acceso efectivo. Pero la relación entre am-

23 Con sólo seis meses de retraso (solicitud con folio número 0001200211610). Si se toma en
cuenta que el trayecto de la información de los afiliados está mediada por múltiples instan-
cias que en los inicios del Seguro Popular no tenían una plataforma tecnológica única, el
retraso de seis meses es comprensible. El mayor retraso observado en el portal oficial fue de
dos años y medio. A partir de mediados de 2011 se colocó el resumen de afiliación de 2010 y
unos meses después el de 2011.

65
bos no es unilineal: cuando se perciben problemas en el acceso efectivo, la
población puede no buscar la afiliación formal.
Este apartado es el primero del texto que se basa en el trabajo de campo en
las zap. Aunque interesa entender el proceso normado de afiliación, lo que se
propone establecer es cuál es la experiencia de las personas en este proceso. El
tercer apartado analiza la evolución de la capacidad de atención, y el cuarto,
el acceso efectivo propiamente dicho.
El Seguro Popular, al contrario de Oportunidades, estimulaba la iniciativa
de las familias para afiliarse. Esto es positivo, porque podría haber llegado a ser
mucho más eficiente que depender siempre de la iniciativa del Estado para de-
tectar personas con ciertas carencias. Sin embargo, observamos algunos obs-
táculos a las afiliaciones, y la estrategia de crecimiento del sistema fue varian-
do a lo largo de su corta historia. El proceso normado de afiliación al Seguro
Popular comenzaba por el contacto entre el Seguro y la persona, ya sea por ini-
ciativa de uno o de la otra, y la aplicación de un cuestionario que ubicaba al ho-
gar en uno de los deciles socioeconómicos del país. Los hogares en los primeros
dos deciles (los más bajos) no pagaban ninguna cuota. Los hogares del tercer
decil con un miembro de hasta cinco años de edad, tampoco. Los demás de-
bían pagar una cuota diferencial según el decil en que fueron ubicados. Se asu-
mía que las familias de Oportunidades pertenecían a los dos primeros deciles,
puesto que para ser afiliados a ese programa tuvieron que ser clasificados por
debajo de un umbral socioeconómico bajo, y no se les aplicaba la sección co-
rrespondiente. En los hechos, sin embargo, se reconoció que se había afiliado
en categorías no contributivas a una cantidad excesiva de hogares. Aunque los
funcionarios describían el sistema como sensible al nivel socioeconómico, de
tal manera que los no pobres pagaban por sus servicios, al ser cuestionados un
poco más profundamente, manifestaban satisfacción de afiliar gratuitamente
a todos los que carecían de seguridad social laboral. En otras palabras, queda-
ron registradas, y no se cuestionó, una gran cantidad de respuestas que subes-
timaban el nivel socioeconómico de los hogares.
El uso de los cuestionarios de afiliación al Seguro Popular para estudiar la
situación socioeconómica de las familias produciría una imagen muy dis­
torsionada y empobrecida de México. Sólo el 1% de los afiliados quedó clasifi-
cado en categorías contributivas: menos de 120 000 hogares en 2011 (Cajigal,

66
2012: 131). El Seguro Popular clasificó como pertenecientes al 20% más pobre a
una cantidad de hogares y personas que superaba con mucho ese número. Esto
dio lugar a una pregunta: ¿era y debía ser el Seguro Popular un sistema “focali-
zado” en los pobres?, o por el contrario, ¿representaba la estrategia del gobierno
federal para brindar un piso básico de atención en salud para toda la población,
al completar la cobertura de la seguridad social en salud? Ambas opciones son
legítimas. Es cierto que si el presupuesto federal fuera muy débil sería priori­
taria la afiliación gratuita de las familias de bajos ingresos. Pero el financia-
miento federal a la salud logró crecer mucho más rápido que el presupuesto to-
tal. En estas condiciones, el Seguro Popular podía defenderse como un piso
básico ciudadano universal de bienestar en salud. De hecho, poseía algunos
rasgos de él: la cuota federal per cápita era igual a la que aporta el gobierno fe-
deral a los institutos de seguridad social. La repetición de la prueba cada tres
años como condición para la reafiliación, y la imposición de la reafiliación mis-
ma, tenían cada vez menos sentido si se buscaba ofrecer protección universal
a la población no asegurada. Debía restituirse el sentido de la norma, ya fuera
que se ofreciera el seguro gratis a quien no lo tenía, o que se aplicara la cuota
diferencial tal como se indicaba en los manuales y sistemas.
Cuando no se era beneficiario del Programa Oportunidades se solicitaban
cuatro documentos para ser afiliado (acta de nacimiento, credencial de elector,
curp y comprobante de domicilio). Los funcionarios explicaban que éste era
un requisito federal, y que resultaba difícil para algunas personas presentar to-
dos. El principal problema era que el acta tenía que ser “original”, es decir, certi-
ficada. Muchas personas carecían, y siguen careciendo, de este papel. Algunas
porque son migrantes (aunque sean de municipios cercanos a éste ya es un
problema) y otros simplemente porque no tienen dinero o tiempo de tramitar-
la. Los documentos entonces también son factor de exclusión. Aun así, encon-
tramos alguna flexibilidad en cada estado.
En 2011, la práctica más común para afiliarse en Jalisco era que las perso-
nas acudieran a un mao, los cuales operan en algunas clínicas, pero en muchos
casos estaban fuera —y lejos— de ellas. Sin embargo, antes de eso se usaban so-
bre todo otros mecanismos de afiliación.
En la encuesta de localidad, las tasas de afiliación en las entidades y las co-
munidades de estudio fueron las mostradas en la tabla 3.1.

67
 TABLA 3.1 Porcentaje de hogares que afirma estar afiliado al Seguro Popular

Hogares con
Población afiliados al Seguro
Entidad federativa Municipio Localidad (censo 2010) Popular (%)

Las Margaritas Saltillo 1 222 96.1

Las Margaritas El Encanto 974 91.8
Chiapas El Aguaje (ejido
San Cristóbal 667 89.8
La Albarrada)
Promedio* 92.7
Mazatlán Villa Mazatlán Villa
976 74.0
de Flores de Flores
Sta. Elena
Oaxaca Santiago Jamiltepec 840 88.0
Comaltepec
Santiago Jamiltepec Charco Nduayoo 746 40.0
Promedio* 67.3
Cherán Tanaco 2 947 18.4
Nahuatzen Arantepacua 2 707 84.3
Michoacán
Salvador Escalante Zirahuén 2 942 40.0
Promedio* 48.0
Cuautitlán de García
Chacala 1 024 90.0
Barragán
Cuautitlán de García
Telcruz 1 252 96.0
Barragán
Jalisco
Mezquitic Nueva Colonia 297 56.0

Promedio* 80.7

* Los promedios son promedios simples de la afiliación en las tres localidades de cada estado,
no los promedios de afiliación del estado completo. Se entrevistaron hogares: conjunto de per­
sonas que habitan bajo el mismo techo y comen de la misma olla.
Fuente: Encuesta de localidad 2012, ciesas y Censo de Población y Vivienda 2010, Inegi.

68
Las cifras anteriores deben tomarse con cierto cuidado. En primer lugar, debi-
do a la propia estrategia de campo de nuestro equipo: seleccionaron una o va-
rias zonas de los poblados a partir de lo que ellas percibieron como los barrios o
las manzanas más pobres. Por lo tanto, nuestra encuesta tiene un sesgo pro po-
bre, que es consistente con nuestra metodología, pero que no representa al
pobla­do en general. Segundo, por más que hicimos un muestreo sistemático de
50 hogares repartidos en esos barrios o manzanas, esta muestra es insuficiente
para definir con un error estadístico aceptable la tasa de afiliación. Su objetivo
es proporcionar evidencia independiente sobre los niveles de afiliación. Nues-
tra encuesta ofrece lo que la propia población sabía respecto de su afiliación, y
esto es valioso porque algunas personas eran reafiliadas sin su conocimiento.
Si no sabían que tenían acceso, no acudían a solicitar servicios como miembros
del Seguro Popular, aunque en las estadísticas fueran contados como miem-
bros. Por lo tanto, aunque aparecieran en las estadísticas era muy improbable
que tuvieran acceso efectivo al sp. Tercero, una respuesta positiva significa que
un adulto en el hogar afirmó que alguien dentro del hogar tenía cobertura.
Esto no significa que todos en ese hogar la tuvieran, por varias razones: las per-
sonas se referían indistintamente al Seguro Popular y al Seguro Médico para
una Nueva Generación, que afiliaba a menores de cinco años, recién nacidos y
a sus madres, pero no a los demás miembros de la familia; algunos podían no
ha­­berse inscrito, no haber completado su documentación, o haber cumplido
18 años y no haberse afiliado como individuos.
En tres estados se afilió preferentemente a familias beneficiarias de Oportu-
nidades; en Michoacán, por el contrario, se desanimaba a las familias de Opor-
tunidades, con el argumento de que ya tenían cobertura de buena calidad a
través del imss-Oportunidades. En una de las tres localidades chiapanecas, el
personal a cargo del proceso no anotó a todos los miembros del hogar, sino sólo
a la titular de Oportunidades, por lo que los demás integrantes descubrieron
que no estaban afiliados cuando intentaron usar los servicios del Seguro Popu-
lar; así, en nuestra muestra de Chiapas hay cobertura en casi 93% de los hoga-
res, pero no de las personas. La in­vesti­gadora reporta que una gran cantidad de
jóvenes solteros sin hijos no tienen cobertura, además de otros grupos (Jimé-
nez, 2012a).

69
Oaxaca
En sus inicios, el Seguro Popular basó su crecimiento en dos acciones: las bri-
gadas de afiliación que visitaban los pueblos y el padrón del Programa Oportu-
nidades. De las tres localidades oaxaqueñas la pionera fue Mazatlán Villa de
Flores porque es cabecera de uno de los 100 municipios más pobres y margina-
dos del país. En este sentido, esta política pública sí dio prioridad a los munici-
pios más marginados. Allí llegaron brigadas desde 2006, cuando el sistema te-
nía menos de dos años de existencia. Por desgracia, las primeras brigadas
tuvieron muy poco éxito por cuestiones ajenas a ellas: un grupo político logró
expulsar al presidente municipal del Palacio, y cuando llegaron las brigadas
montaron su oficina en la casa personal del presidente (que siguió en funciones
fuera del Palacio). Por esta razón, la mayoría de la gente del pueblo pensó que
las brigadas eran parte de una estrategia del presidente para recuperar el apo-
yo político o para dañar a sus opositores, y no recibió a las brigadas cuando
éstas iban de casa en casa. Esta desconfianza basada en divisiones políticas es
muy común en el México rural y pobre, pero en los últimos años ha permeado
el estado de Oaxaca, y ha entorpecido la obtención de éste y otros servicios.
En Mazatlán Villa de Flores el Seguro Popular reportó una afiliación del
91% de la población, gracias a que las brigadas subsecuentes lograron superar
el malentendido inicial. Sin embargo, en nuestra encuesta de localidad sólo el
74% de los hogares reportó estar afiliado. Una buena cantidad de personas no
renovó su afiliación cuando expiró a los tres años de inscripción. Sucedieron
varias cosas por las cuales la población perdía el interés en la afiliación al Segu-
ro Popular:

• Las familias seguían acudiendo al médico privado o al tradicional. Y los

tradicionales en particular resultaban muy económicos.
• Según nuestra encuesta de localidad en los hogares, sólo el 16% de los afi­
liados que acudieron a consulta en el Seguro Popular recibieron medicina
gratuita.24
• La mitad de los afiliados que acudieron a consulta tuvieron que comprar el
medicamento.

24 No necesariamente el 100% debía recibir medicamento. Pero 16% es muy bajo.

70
• Las brigadas sólo afiliaban nominalmente a la madre y a su hijo, y el resto
de la familia se enteraba de que no estaba afiliado cuando intentaba usar
los servicios.
• La atención es mejor en los centros de salud de segundo nivel, y para los
dueños de vehículos era mucho más barato llegar a ellos. Allí había mejor
atención y estaban mejor abastecidos. Ellos hacían lo necesario para man-
tenerse en el Seguro Popular o afiliarse. Por lo tanto, había cierta regresivi-
dad en la reafiliación a la fecha del estudio.
• El 28% excluido del Seguro Popular mostraba los mismos procesos de aten-
ción en salud que los beneficiarios.25 Es decir, que las personas afiliadas no
percibían que recibieran un trato o servicio sustancialmente mejor que
quie­nes carecían de Seguro Popular. Contar con la afiliación no les daba
un beneficio claro.
• Hubo un conflicto con la clínica local, que intentó seguir cobrando las cuo-
tas de recuperación usuales. Aunque se eliminó el cobro poco antes del
estudio, muchas personas pensaban que seguía vigente y que por ello la afi-
liación no planteaba ventaja alguna.

En el segundo poblado (Santa Elena Comaltepec) las brigadas acudieron por

primera vez en 2010. Sólo se encontraron dos familias con afiliaciones previas,
realizadas cuando dos mujeres acudieron a dar a luz al hospital de segundo ni-
vel más cercano. La escasa antigüedad de la afiliación general significa que no
hubo afiliaciones vencidas ni renovadas. Las brigadas permanecieron una se-
mana en Santa Elena. Aunque iniciaron por las familias de Oportunidades,
mujeres lactantes y embarazadas, y niños menores de cinco años, su estancia
permitió hacer una afiliación casi completa de la población. A la fecha del
trabajo de campo, el 88% de los hogares reportó estar afiliado.26
Esta población había sido atendida en clínicas imss-Oportunidades, que
se encontraban bastante saturadas, lo cual había provocado el crecimiento
del sec­tor médico privado. Santa Elena es menos pobre que Mazatlán, o sea

25 Así lo reporta Sánchez (2012). Cabe pensar, sin embargo, que comparaba afiliados y no afi-
liados de bajos recursos, y no a propietarios de vehículos.
26 El resumen de familias afiliadas publicado en la página de la ss es inútil en este caso, por-
que la brigada de afiliación llegó al pueblo después de dicho resumen, a pesar de los dos
años transcurridos.

71
que más familias han pagado por servicios privados. Al llegar el Seguro Popu-
lar las familias fueron redirigidas a la clínica de primer nivel de la Secretaría de
Salud en San Andrés Huaxpaltepec. Las familias de Santa Elena tenían muy es-
casas relaciones con San Andrés, y se requería pagar dos boletos de autobús
para llegar allá. Además, como es clínica de primer nivel, daba preferencia a la
población de su propio municipio. Los problemas de acceso físico a esta clínica
y su saturación con su población “propia” provocaron que los habitantes de
Santa Elena siguieran asistiendo al servicio del imss-Oportunidades o a médi-
cos y farmacias privados.
La tercera comunidad del estudio en Oaxaca es el Charco Nduayoo. Ahí
llegó una brigada de afiliación que anunció que afiliaría en primer lugar a las fa-
milias de Oportunidades. El segundo día anunció que se daba prioridad a quien
tuviera fotos de los individuos de su familia.27 En realidad podía afiliar a todo
el que llegara, careciera de seguridad social y diera su información, pero a mu-
chos no les quedó claro. El resumen publicado en el portal de la Secretaría de
Salud contó nueve familias, o 36 personas aproximadamente, en 2008. La en-
cuesta de localidad encontró un 40% de los hogares, o alrededor de 300 indivi-
duos, afiliados dos años después.28 Quedó fuera una cantidad apreciable de fa-
milias beneficiarias del Programa Oportunidades, simplemente por falta de
tiempo de la brigada. Sin embargo, la principal diferencia entre el Charco y las
otras localidades es que todos, afiliados y no afiliados al Seguro Popular, reci-
bían mejor trato. Había una mayor oferta de medicamentos (34% los obtuvie-
ron gratuitamente), y los recibían tanto los afiliados como los no afiliados. Esto
era producto del compromiso de una promotora de salud local, que tenía 15
años de experiencia, conocía su materia y disponía de medicamentos a través
del imss-Oportunidades. Pero se repite la historia de Santa Elena, en el sentido
de que las clínicas a las que debían acudir por estar afiliados al Seguro Popular
con frecuencia no les brindaban atención.
En Oaxaca en general, los habitantes de estas comunidades y quienes fue-
ron entrevistados en las unidades médicas correspondientes fueron afiliados
sobre todo por brigadas. Sólo el 6% de los afiliados realizó el trámite en un mao.
Sánchez (2012) reporta que a la fecha del estudio no se había alcanzado la co-

27 Porque se descompuso la cámara fotográfica de la brigada.

28 Esta localidad tiene también poca población afiliada a Procampo y a Oportunidades.

72
bertura de la población de escasos recursos sin seguridad social. Esta cobertu-
ra incompleta se debía a tres factores: el anuncio de que se daba preferencia a
los afiliados al Programa Oportunidades; que algunas familias no beneficia-
rias de este programa sí acudieron al módulo pero no contaban con los do­
cumentos de identificación requeridos y fueron rechazados; y que las brigadas
estuvieron muy poco tiempo en cada poblado. A la fecha del estudio ya opera-
ban 26 mao en el territorio estatal. Cada uno realizaba en promedio de 30 a 40
afiliaciones por día. En las zonas de estudio había tres. Pero las brigadas se-
guían siendo un mecanismo importante de afiliación.29
Se mencionó antes que las pólizas tenían una vigencia de tres años. En Oa-
xaca, sin embargo, en 2008 se entregaron credenciales y pólizas cuya vigencia
había iniciado un año antes. Esto forzaba a las personas a renovar antes. Ade-
más, si no les advertían podían buscar atención con la idea errónea de que su
póliza seguía vigente.

Jalisco
En este estado, las primeras afiliaciones se hicieron en 2005, antes que las re-
gistradas en Oaxaca, porque, como ya se explicó, éste fue uno de los estados
piloto. Al igual que en Oaxaca, las primeras afiliaciones se hicieron con briga-
das, pero en 2010-2011 la mayor parte de las afiliaciones se hacían en los mao.
En Chacala y Telcruz, del municipio de Cuautitlán de García Barragán, las bri-
gadas y los sistemas se acababan de instalar. Al principio no funcionaron
correc­tamente, y una gran cantidad de familias tuvo que entregar papeles o
hacer la entrevista varias veces, porque sus documentos no llegaban a Guada-
lajara o porque las oficinas tuvieron problemas de electricidad e Internet y per-
dieron información.30 Ya para la fecha del estudio, en Jalisco había 151 mao, es
decir, uno o más en cada municipio, y en estas localidades marginadas el acce-
so al proceso de afiliación había mejorado.

29 Es decir, que cada día se afiliaba a un máximo de 1 026 personas en todo el estado. Dada la
caducidad de una gran cantidad de primeras afiliaciones, con base en la cantidad de mao y
el promedio de afiliaciones que ahí se realizan, la población con afiliación formal vigente
disminuye, no crece, sin las brigadas.
30 Se acababa de instalar Internet en la localidad donde se registró la mayor parte de los usua-
rios del Seguro Popular.

73
 Como se dijo, al ingresar al Seguro Popular se respondía un cuestionario
que determinaba si el hogar debía o no pagar una cuota. Mientras que en Oa­
xaca nadie reportó haber tenido que pagar por afiliarse al Seguro Popular, en
Jalisco algunos jóvenes mayores de 18 años y económicamente activos sí debie-
ron pagar alrededor de 400 pesos por su afiliación anual. Sin embargo, en las
localidades del estudio hubo anuncios en el sentido de que a partir de 2011 no
habría ningún cobro de afiliación o reafiliación. Anteriormente, el cobro y al-
gunos rumores imprecisos sobre él habían desalentado a otros jóvenes, pero
también a algunos jefes de familia.
En Jalisco se estudiaron los municipios de Mezquitic y Cuautitlán de Gar-
cía Barragán. En Mezquitic se estudió Nueva Colonia, que es una población
wixárika o huichola con 319 habitantes (Inegi, 2005). Los primeros operativos
de incorporación datan de 2005, cuando se invitó a la población a pasar a afi-
liarse a la capital municipal. En 2009 hubo brigadas dirigidas exclusivamente a
beneficiarios de Oportunidades. Durante la visita, el personal de salud reportó
que habían registrado 168 pólizas correspondientes a Nueva Colonia, pero este
total incluye rancherías aledañas. Según este cálculo, se está muy cerca de la
afiliación universal, pero al parecer —tal como sucedía en Oaxaca— no des-
cuenta las afiliaciones vencidas. En la encuesta de localidad, sólo el 56% de los
hogares reportó estar afiliado, sobre todo porque una buena parte no pudo re-
novar sus pólizas cuando expiraron sus credenciales de elector. El mao fue
tole­rante en Nueva Colonia. Una buena parte de los hogares que reportaron
usar el servicio no habían presentado sus documentos completos, pero tenían
ac­ceso. También tenían acceso a los servicios del Seguro Popular en clínicas de
primer nivel aunque su póliza hubiera expirado. Sin embargo, sí se les exigía re-
novarla para recibir servicios en hospitales de segundo nivel. En ambos senti-
dos, entonces, el acceso en Nueva Colonia era mucho más permisivo que en
Oaxaca. En el otro municipio (Cuautitlán de García Barragán), la localidad de
Telcruz contaba con 1 165 habitantes y 367 pólizas, y la de Chacala con 1 032
habitantes y 314 pólizas, es decir que también se estaba cerca de la afiliación
universal, incluso si se supone que no existe la seguridad social laboral. Según
la tabla 3.1, el 96% de las familias de Telcruz y el 90% de Chacala reportaron es-
tar afiliadas.

74
Chiapas
En Chiapas, los primeros operativos de incorporación, registrados en 2007 en
estas comunidades, no consistieron en brigadas, sino que estuvieron a cargo
del personal de salud. El personal médico pedía los papeles de las mujeres em-
barazadas y de las beneficiarias del Programa Oportunidades cuando éstas
acudían a consulta o revisión. Según la encuesta de localidad, la principal ra-
zón de afiliación al Seguro Popular no se relaciona con el embarazo ni con al-
guna patología, y la investigadora quedó sorprendida de que en los hogares, la
razón que se ofreció más a menudo para afiliarse, fue la prevención del gasto.
Esto, en su opinión, denotaba un éxito notable de los primeros operativos de
afiliación. Sin embargo, el personal de salud que participó en ese operativo, al
ser entrevistado sobre dicha estrategia, opinó que esos primeros operativos
fueron notablemente insuficientes. La labor de convencimiento por sí misma
no bastaba para afiliar a la población objetivo. Por lo tanto, al hacer este balan-
ce negativo se estableció alianza con todos los servicios públicos relacionados
con el Seguro Popular, y en todas las clínicas y en todas las reuniones del Pro-
grama Oportunidades se promovió mucho más activamente la afiliación, con
lo que sí creció muy rápido.
Por desgracia, y como ya se anotó, en los operativos de afiliación a partir
del padrón de Oportunidades en una de las tres localidades se afilió sólo a la ti-
tular, y los otros miembros de la familia se sorprendieron cuando intentaron
usar servicios que erróneamente les habían dicho que ya tenían. Entonces de-
bieron hacer sus propios trámites con papeles completos en los mao, ubicados
sólo en los hospitales de segundo nivel.
El reto en Chiapas en el momento del estudio era lograr la reafiliación. El
personal de salud opinaba que era un reto muy significativo porque muchas per­
sonas no veían el sentido de reafiliarse por dos razones: la primera era que no
habían hecho nada para merecer ser excluidos, expresiones de las personas
como “¿por qué me sacan?” reflejaban la opinión de que uno es excluido de un
beneficio cuando ha hecho algo mal; la segunda se basa en la experiencia ya
que la mayor parte de los afiliados tuvo que seguir pagando todo el medi­
camento, excepto el paracetamol, y los tratamientos excluidos en el Seguro Po-
pular. Por lo tanto, opinaban que la afiliación tenía muy poco valor, al igual que
en Oaxaca.

75
Michoacán
Michoacán presentaba la afiliación más baja de los cuatro estados estudiados,
y hay varias razones para ello. En primer lugar, la afiliación al imss-Oportuni-
dades y al Seguro Popular se presentaban como disyuntivas a la población. Si la
población tenía que ir a cumplir corresponsabilidades a clínicas del imss-Opor-
tunidades, se le animaba a que permaneciera en ese sistema y no se afiliara.
En segundo lugar, se animaba a las mujeres embarazadas a que se afiliaran en
cualquier momento al Seguro Popular, y poco a poco en el trabajo de campo
surgió que había otros grupos con este derecho, entre los que se encontraban
los migrantes, a quienes no sólo se les permitía afiliarse cuando volvían a sus
comunidades, sino que, según funcionarios de salud, se les permitía cumplir
con las corresponsabilidades de salud del Programa Oportunidades cuando
estaban en la localidad de afiliación, y no según un calendario fijo. El resto de la
población podía afiliarse únicamente cuando había campañas de afiliación,
que habían sido breves hasta 2010. El personal de salud afirmaba que esto se
debía a que no había capacidad de atención, y era contraproducente saturar el
Seguro Popular cuando había población que ya tenía servicio gratuito en el
imss. Nótese, sin embargo, que en otros lugares la población afiliada al progra-
ma Oportunidades, que con mucha frecuencia era atendida en el imss, era la
prioritaria para el Seguro Popular. Como resultado de lo anterior, encontramos
una buena cantidad de personas de escasos recursos y no asegurados que con-
siguieron todos los papeles solicitados, acudieron al mao y fueron rechazados.
Los funcionarios de los mao les decían que tenían que esperar a que hubiera
campaña.

A., una mujer de 54 años, padece diabetes e hipertensión. Tiene que gastar 300 pe-
sos quincenales en pastillas. Su yerno, que vive en la cdmx, le sugirió que se afi­
liara y le dijo qué papeles necesitaba. Cuando los reunió y fue al mao, le dijeron
que debía esperar la campaña de afiliación y que sólo las embarazadas podían afi-
liarse en cualquier momento. Menciona en tono de broma “ya he andado pensando
que me voy a poner panza de embarazada para tener Seguro Popular” (Jiménez,
2012b: 113).

76
Las reglas decretadas por la Secretaría de Salud en Michoacán sobre afiliación
preferencial de embarazadas podían tener consecuencias perversas:

Lourdes tuvo un aborto antes de los tres meses de gestación. Cuando estaba en
la quinta semana, fue al módulo de Cherán porque en la clínica le dijeron que po-
día inscribirse al Seguro Popular. Así relató el inicio de su travesía: “Fui de pasada
porque andaba haciendo unas cosas en Cherán y pues aproveché, pero ese día no
llevaba los papeles que tenía que llevar porque iba a otra cosa, y luego hice desidia
[…] luego un día me dio un dolor bien fuerte y que me voy a la clínica, de ahí que
me dice la doctora que tenía que irme rápido para Cherán, que podía perder al
niño” (ibidem: 114).

El trayecto al hospital de Cherán lo hizo con la ayuda de un cuñado que tiene

vehículo. Estuvo internada durante dos días y una noche en el hospital.
Cuando ingresó al hospital, le dijeron que no se preocupara porque, como
estaba embarazada, podía ver con la médica gestora que la afiliara al Seguro
Popular y así no tener que pagar los gastos de la hospitalización. Pero perdió al
bebé. Lourdes relató que cuando los promotores del Seguro Popular se entera-
ron de que había perdido al niño, ya no quisieron inscribirla y, por lo tanto, tuvo
que pagar la cuenta del hospital. Ella se encontraba muy molesta ante la situa-
ción y cuestionó:

¿Por qué si Calderón dijo que era un seguro para todos, ahora no nos lo quieren
dar?, pero ahí me dijeron que también Calderón tiene la culpa porque dijo que
Cherán ya no es un municipio pobre, y que por eso ya no nos llegan los apoyos
como antes, y ahora ¿cómo le hacemos para hacerlo entender que sí necesitamos
tener apoyos? ¿Por qué primero nos dice que es un derecho de todos los mexicanos
y luego anda diciendo que ya no? […]. ¿Pues quién lo entiende? Ahí por andar de
creidota tengo ahora una deuda en la caja (de ahorros) de Paracho (idem).31

31 La explicación que Lourdes dice haber recibido sobre la falta de financiamiento al Seguro
Popular en Cherán es falsa. Como se explicó al inicio, el financiamiento de este sistema no
depende de la clasificación del municipio en términos de su marginalidad o pobreza. Por el
contrario, el financiamiento tendió a aumentar más en regiones pobres, porque habían te-
nido un financiamiento inercial bajo con el sistema anterior de definir el gasto en salud en
Ramo 12 y fassa.

77
Una de las poblaciones con menor acceso efectivo a los programas de gobierno
son las mujeres sin Oportunidades, o bien, que fueron dadas de baja después de
los 50 años:

El caso de doña Adela es paradigmático en este sentido; ella nunca fue beneficia-
ria del programa Oportunidades ni de la cobertura de servicios de salud que ofre-
ce. Además, como ya se mencionó, en las localidades michoacanas la afiliación al
Seguro Popular privilegia a las mujeres en edad reproductiva. El descontento de
doña Adela es evidente. Tiene 64 años y es viuda; no tuvo hijos y “por eso nunca
me llegó la Oportunidad […] yo no tuve hijos, y por eso el gobierno no volteó a
verme”. Cuando escuchó por la televisión que había un sistema de protección de
salud que era “para todos y que me iban a salir gratis la enfermedad y la medicina,
pues que me apuro para sacarlo”. Afiliarse no fue una tarea sencilla; fue con la do-
cumentación requerida al mao de Cherán, pero le negaron la afiliación. Meses
más tarde, hubo una campaña de afiliación dirigida a los artesanos “y ahí que me
apunto, yo estaba bien contenta porque pues a uno le da pena enfermarse porque
ahí deje usted que se le vaya la vida, se le va todo porque para poder pagar hay
que andar empeñando hasta lo que uno no tiene” (ibidem: 110).

Otras personas iban a ciudades donde la afiliación estaba siempre abierta,

como Morelia o Zamora. Pedían un comprobante de domicilio de un conocido
o pariente, y se afiliaban. Pero entonces sus clínicas de adscripción les que­da­
ban muy lejos. Doña C. quedó afiliada en Zamora por esta razón. Para ella era
muy importante porque su esposo tiene cálculos en los riñones. Pero ahora no
los atienden en el hospital de segundo nivel más cercano (Cherán), y tiene que
esperar para juntar dinero y llevarlo a Zamora, donde lo van a operar.
Sin embargo, al final del periodo de campo en Michoacán se entró en cam-
paña electoral para gobernador. La situación cambió radicalmente. Se coloca-
ron carteles en los caminos que invitaban a la población a afiliarse, y la afilia-
ción se abrió. En las pequeñas comunidades del estudio, por medio del sistema
de altavoces se invitaba a la población a afiliarse también. Lo que notó Jiménez
fue que había un cariz partidista, tanto en los carteles como en las invitacio-
nes. En los carteles, se tomaban prestados los colores de cierto partido político,
y los anuncios de los altavoces se hacían a nombre de una persona que o bien

78
era candidata a puesto de elección o bien era una figura del partido muy reco-
nocida en la localidad. El anuncio no mencionaba al partido político, pero la
población entendía que el anuncio era sólo para sus simpatizantes, y los que no
se identificaban con él no acudían a afiliarse.
Durante esta última campaña de afiliación los funcionarios narraron al-
gunas dificultades para afiliar. Las dos principales eran que, como es un estado
con una muy intensa migración internacional, las madres no quieren registrar
a sus hijos sin los apellidos del padre (migrante), y por lo tanto hay muchos ni-
ños sin acta de nacimiento hasta que vuelve el migrante y ambos padres lo re-
gistran. Otro grupo de difícil afiliación fue el de los jóvenes, que no lo consi­
deraban necesario. Por un lado no se sienten vulnerables, y por otra todavía
son parte de su familia de origen y deberían estar afiliados junto con ella. Así
que los funcionarios amenazaban a las titulares de Oportunidades con darlas
de baja si sus hijos mayores de 18 años no se afiliaban individualmente al Segu-
ro Popular. Ni siquiera eso funcionó. Lo que muchas titulares decidieron fue re-
portar que sus hijos mayores de 18 años habían abandonado el hogar, y así evi-
taban el problema.
Las estrategias estatales para causar el menor desconcierto posible al am-
pliar simultáneamente las coberturas del Seguro Popular y del smng fueron
muy diversas. Cada una provocó problemas específicos. En Oaxaca, la afilia-
ción inició con activismo gubernamental expresado en brigadas de afiliación.
En muchos casos se asistió a poblaciones con grandes cantidades de afiliados a
Oportunidades, y en otros se les relegó hasta el final porque esas familias ya
contaban con imss-Oportunidades.
En Chiapas, se buscó que el personal de salud hiciera propaganda para que
la población en general se afiliara, pero la estrategia no consiguió llegar a las
metas de afiliación y se solicitó a los funcionarios de otros programas sociales
que ayudaran a invitar a más población.
En Michoacán, hasta abril de 2011, la afiliación en zonas rurales sólo fue
posible durante “campañas”, pero fuera de esos momentos tenían acceso las
mujeres embarazadas, sus hijos recién nacidos, los migrantes y los residentes
de las mayores ciudades del estado. Se impidió por todos los medios que las fa-
milias con Oportunidades accedieran al Seguro Popular. Sin embargo, cuando
comenzó la campaña para gobernador todo cambió y se abrió la afiliación a to-

79
dos, aunque la población supuso que se invitaba preferentemente a los simpati-
zantes del partido en el gobierno. Jiménez lo explica así, antes de que inicie la
campaña:

El personal del Seguro Popular confirmó que en los mao que corresponden a las
localidades de estudio, las afiliaciones se hacen por periodos y fuera de éstos no se
realizan. Además, se da prioridad a las localidades atendidas por la Secretaría
de Salud ante la falta de información sobre las diferencias entre ser derechoha-
biente del imss y tener cobertura de atención de unidades de salud de imss-Opor-
tunidades: “Los que tienen imss-Oportunidades pues tienen imss, entonces no
tienen prioridad, ellos ya tienen las clínicas de ese programa”, aseguró el personal
del mao. Reconoció que la población muestra descontento ante estas políticas de
afiliación, que, incluso, se contraponen a las intensas campañas mediáticas del
Seguro Popular, que la promueven durante todo el año (2012b: 106).

En Jalisco, las brigadas no excluían a las familias afiliadas a Oportunidades,

pero fue insuficiente la simple invitación a afiliarse, por lo que posteriormente
se hizo necesario recurrir a brigadas que peinaban las zonas marginadas del
estado. Había pocas familias en Oportunidades en Jalisco, y esas familias eran
atendidas por la Secretaría de Salud (en los casos estudiados), de tal manera
que el gobierno estatal no parecía interesado en ahorrar recursos al excluir a
familias afiliadas a ese programa.
En otras palabras, las secretarías de salud estatales separaban a las pobla-
ciones; impidieron el acceso al Seguro Popular en ciertos periodos de tiempo o
a ciertos grupos; en algunos casos (en Santa Elena Comaltepec) amenazaron a
las beneficiarias de Oportunidades con quitarles ese programa si se afiliaban
al Seguro Popular. Pero en otras comunidades del mismo estado ofrecieron ac-
ceso al Seguro Popular a las mismas personas. El trato a las familias de Opor-
tunidades dependía de la existencia o no de un convenio entre la Secretaría de
Salud federal y la estatal, pero además parecía estar sujeto a decisiones de nivel
jurisdiccional o local. En otros estados o momentos, se abrió la afiliación a to-
dos los no asegurados por igual.
En el proceso de afiliación también observamos rasgos comunes: hubo bri-
gadas iniciales en tres de los cuatro estados, y en casi todos habían sido erra­

80
dicadas para dar paso al funcionamiento normal de los mao. Los documentos
exigidos formalmente eran los mismos en todos los casos. En casi todos estos
también, los funcionarios de los mao condicionaban la permanencia de los re-
cién nacidos en el smng para que las familias entregaran pronto su registro de
nacimiento.
Otro rasgo general es que el spss era un sistema con muchos candados
(prueba socioeconómica, a veces un trámite tardado de afiliación, cuatro do-
cumentos probatorios para afiliarse, necesidad de reafiliación a los tres años,
necesidad de presentarse con la prueba de afiliación en la clínica de primer
nivel y en el hospital de segundo nivel, etcétera). No se ha mencionado que, ade-
más, el spss llevaba a cabo una revisión periódica de las bases de datos de la
seguridad social para excluir a los doblemente asegurados. En general, estos
candados militaban en contra de la afiliación universal. Y cuando llegaba a
haber problemas de acceso efectivo, la población decidía no reafiliarse y la co-
bertura del sistema caía en vez de subir. Este último punto es altamente sin­
tomático del acceso efectivo a servicios de salud satisfactorios: para 2011 y
2012, en todos los estados había llegado el momento de reafiliarse para una
parte de la población. Los funcionarios se quejaban de que la población no se
estaba reafiliando en suficiente cantidad. En Jalisco, dos responsables del mao
se percataron de que estaban reafiliando a la población “por sistema”, de tal
manera que aunque no se presentaran al mao aparecían en el registro como re-
afiliados. Aunque esto disminuyó su trabajo, también notaron que se había re-
afiliado a personas que habían muerto.

Infraestructura y capacidad de atención

Aunque el apartado anterior describe algunas razones por las cuales la afilia-
ción no creció tanto como se esperaba en algunas regiones, queda claro que la
población afiliada al Seguro Popular se incrementó en por lo menos seis millo-
nes de personas cada año. Esto implica una ampliación y mejora de la capaci-
dad de atención. Contar con oferta de salud adecuada incluía dos pasos bá­
sicos: la expansión de la capacidad de atención (edificios, equipo, suministros y
personal) y la acreditación ante el Seguro Popular que hacía constar que se
contaba con los requisitos para brindar esa atención. La enorme disparidad

81
existente en la infraestructura, la capacidad y la calidad en los diversos esta-
dos hacía nece­sario no sólo que se nivelara el financiamiento, sino que ese fi-
nanciamiento tuviera consecuencias en la mejora y la homogeneidad del servi-
cio. La acreditación estaba definida como requisito para la prestación de
servicios tanto en la Ley General de Salud (artículo 77 Bis 9 y Bis 30), como en el
reglamento de la ley correspondiente a protección social en salud, en toda su
sección segunda. Aunque el conjunto del contenido de esta sección es relevan-
te, el artículo 27 resulta particularmente pertinente: “Para que un estableci-
miento de atención a la salud sea incorporado como prestador del sistema, de-
berá contar con el dictamen de acreditación que emita la Secretaría, como
consecuencia de la aplicación del proceso de evaluación que se establezca en el
manual…”.
En entrevista telefónica, en junio de 2011, el responsable de acreditación de
establecimientos y servicios32 afirmó que en acreditaciones “la competencia es
federal y somos la única instancia encargada de dictaminar que una unidad de
salud sea acreditada para dar servicio a los afiliados”. Los prestadores de servi-
cios en las comunidades algunas veces respondieron que dicha atribución era
estatal, pero ellos podían haberse confundido porque remitían la documenta-
ción a sus propias subsecretarías estatales de calidad, quienes la turnaban a la
instancia federal. Por lo tanto, la solicitud de acreditación debía hacerse con el
encargado en cada entidad, aunque la acreditación propiamente dicha fuera
federal.
Insistimos en la acreditación porque es el mecanismo que permitía que los
recursos se convirtieran en servicios de cierta calidad. En sus inicios, a través
del Seguro Popular y del smng efectivamente aumentó el financiamiento a los
estados y la afiliación de familias. Pero la capacidad de atención no crecía, y
esto condujo a sobresaturación y mal servicio en múltiples estados. Es com-
prensible que inicialmente la creación de capacidad de atención en salud cre-
ciera menos que los recursos. Sin embargo, funcionarios del spss aseguraron
que en 2011 ya deberían haber entrado en servicio nuevas instalaciones y más
personal, de tal manera que el problema debió haberse superado. En otras pala-
bras, el acceso efectivo estuvo entorpecido por la dificultad técnica y humana
de solucionar la escasez de personal, de provisiones médicas y de instalaciones,

32 Entrevista con el Dr. Edgar Martínez Zúñiga.

82
pero para la fecha del estudio ésta debió haber sido resuelta. Por lo tanto, sí ca-
bía esperar una expansión de los servicios.
Una vez que las clínicas mejoraban su capacidad de atención y habían sido
acreditadas para prestar el servicio del Seguro Popular, debían dejar de cobrar
por los servicios incluidos en el Causes: “La afiliación elimina el pago de cuotas
de recuperación por concepto de servicios médicos incluidos en el Causes y ga-
rantiza el surtimiento de los medicamentos e insumos asociados a éste”.33

Oaxaca
La oferta de servicios médicos públicos muestra el mayor rezago en Oaxaca. La
razón es simple: las clínicas no habían recibido recursos frescos del Seguro
Popu­lar cuando se hizo el estudio. Pero además, el proceso de acreditación de
la calidad de la atención era prácticamente inexistente. La acreditación de las
clínicas inició a través de la Subdirección General de Innovación y Calidad o
Sicalidad, que era parte de los servicios de salud del estado.34 El proceso inicia
en Internet. Los encargados de las clínicas u hospitales debían llenar un forma-
to de autoevaluación en línea a través del sistema de acreditación y garantía de
calidad. La herramienta de autoevaluación comprendía un formato de captura
electrónica para la auditoría de procesos y establecía una cobertura que per­
mitía garantizar la atención en las unidades acreditadas. Eran 300 criterios de
autoevaluación en capacidad, seguridad y calidad.
Las tres clínicas de las comunidades que se visitaron y estudiaron perso-
nalmente en Oaxaca se reportaban como acreditadas. Pero de ellas, sólo una
contaba con servicio de Internet, que es necesario para completar los formatos
de autoevaluación para la acreditación. Las demás acreditaciones se hicieron
sin el conocimiento del personal que labora en ellas, lo cual sin duda es erróneo

33 Consultado el 11 de mayo de 2012, entonces disponible en <http://www.seguro-popular.sa-

lud.gob.mx>. Ahora disponible en <http://web.archive.org/web/20181224014642/https://
www.gob.mx/salud/seguropopular>.
34 Según el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud, la
acreditación es un “procedimiento de auditoría inicial de las condiciones de Capacidad,
Segu­r idad y Calidad con que los establecimientos de prestación de servicios de atención
médica otorgan los servicios incluidos en los Catálogos vigentes o aquellas patologías de-
terminadas por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud”. Véase <www.calidad.
salud.gob.mx> (en Cajigal, 2012: 136).

83
porque no se acreditó físicamente ninguno de los requisitos para la atención.
La investigadora recopiló de Internet los principales requisitos para la acre­
ditación de unidades de primer y segundo niveles, desde el estado de las insta-
laciones físicas hasta la lista de medicamentos básicos. Sin haber agotado los
300 criterios ya mencionados, es posible decir que las unidades rurales de San
Andrés Huaxpaltepec y de Mazatlán Villa de Flores carecían de la mayoría de
los elementos básicos para prestar el servicio del Seguro Popular, desde lo más
elemental (luz eléctrica, por ejemplo) hasta medicamentos (muy incompletos)
y mantenimiento. Sin embargo, ambas aparecían como acreditadas, a pesar de
sus múltiples deficiencias e insuficiencias. Ningún miembro del personal había
completado la herramienta de autoevaluación.
Por el contrario, en la clínica de El Faisán el personal sí demostró conocer
el proceso de acreditación, que se realizó correctamente. El repss la reportó
acreditada desde 2007, aunque el dictamen era de 2008 y en 2009 empezaron a
recibir apoyos del Seguro Popular. Esto incluyó instrumental y equipo médico
(incluso la antena de satélite para Internet y equipo de cómputo) así como una
dotación al 80% de los medicamentos incluidos en la herramienta de autoeva-
luación para la acreditación. En opinión de la investigadora, la acreditación
real de esta clínica y sus consecuencias positivas en equipamiento y servicio
estaban fuertemente mediadas por el nivel, la experiencia y el compromiso de
su personal. La médica a cargo de las instalaciones era titulada y tenía 12 años
en la clínica al momento del estudio. Aquí operó una “espiral de ventajas acu-
muladas” que, mediante trabajo, hizo posible una mejora sustancial de la capa-
cidad y la calidad.
Los gobiernos locales no son responsables de construir, financiar y abaste-
cer las clínicas, pero sus deficiencias repercuten claramente en su funciona-
miento: en Mazatlán Villa de Flores no había gobierno municipal en funciones.
Los comités municipales de salud habían sido disueltos más de una vez por la
autoridad en turno cuando se volvían demandantes. También sucedía que el
personal de salud no se acercaba a dichos comités por temor a ser identificado
con una facción política cualquiera. La autoridad local carecía de los recursos
materiales y la capacidad técnica para apoyar al personal. Hay dos ejemplos
del proceso que condujo a mala atención y a costos para la población afiliada al
Seguro Popular. El proceso de surtido de medicamentos era muy difícil. O bien

84
viajaba de Mazatlán Villa de Flores a Oaxaca un médico, que se ausentaba
tres días para ir, surtir y volver (Sánchez, 2012: 186), o bien —lo que de hecho
ocurría— los medicamentos eran surtidos por los policías municipales, en el
curso de viajes con múltiples propósitos, quienes acortaban mucho el tiempo
de traslado porque usaban una camioneta del municipio. Sin embargo, ellos
hacían varias cosas en Oaxaca, y no usaban la lista de medicamentos faltantes
hecha por la clínica,35 sino que sólo recogían lo que les entregaban en la Secre-
taría de Salud, y no acudían a la bodega (distinta) de medicamento del Seguro
Popular. El resultado era que los botiquines de la clínica estaban sustancial-
mente subabastecidos.36
El otro ejemplo se refiere al financiamiento para los partos. La clínica reci-
bió una notificación de que el Seguro Popular pagaría a la clínica 1 500 pesos en
medicamentos y equipamiento por cada parto, para cubrir los gastos y otorgar
un estímulo, al tiempo que prohibía cobrar por el servicio. Pero el estímulo no
había llegado a pesar de que a partir de la fecha del comunicado se habían aten-
dido 24 partos. Antes del comunicado, el personal del hospital compraba al
mayoreo un paquete de insumos de parto, que vendía a cada familia en 300 pe-
sos. A partir del comunicado esto era ilegal, de manera que el personal le pedía
a cada familia que comprara su propio paquete, al doble de precio, en al­g una
farmacia. Había una brecha administrativa, ya fuera en la clínica o en la comu-
nicación con la cabecera jurisdiccional, que impedía que la clínica recibiera el
estímulo para que los asegurados obtuvieran un servicio gratuito.
Si se toma en cuenta que la clínica de Mazatlán Villa de Flores fue acredi-
tada de la misma manera que muchas otras en las jurisdicciones estudiadas,
es decir, sin que nadie constatara la capacidad de atención, se puede compren-
der por qué subsiste una insuficiencia de la oferta visible en la saturación, en las
dis­tancias que debe recorrer el personal a las cabeceras jurisdiccionales y los afi-
liados a las clínicas y a los hospitales regionales, y en el mal servicio.

35 En Sánchez (2012) no se explica si el personal de la clínica siempre elabora la lista de medi-

camentos faltantes o no.
36 Según la investigadora, el personal médico afirma que el medicamento del Seguro Popular
está disponible pero inaccesible. Se quejan de que nadie está a cargo de que llegue el medi-
camento a la clínica (véase la fotografía en Sánchez, 2012: 189).

85
 En la clínica de primer nivel de Huaxpaltepec la situación era similar, a pesar
de contar formalmente con dos núcleos básicos de atención. En las dos visitas
sólo se encontró una médica pasante que decía haber atendido 40 consultas dia-
rias. La sobresaturación de esta clínica llevó al personal a dar más referencias a
hospitales de segundo nivel para atención de maternidad, pero las clínicas de
segundo nivel empezaron a rechazar mujeres afiliadas porque estaban satura-
das. Los medicamentos existentes en esta clínica, según el personal a cargo,
comprendían el 35% del cuadro del Seguro Popular (véase la fotografía 3.1). La
clínica carecía de lo más básico: no había abastecimiento de agua potable y el
líquido se almacenaba en recipientes poco adecuados.
Como consecuencia, la oferta de servicios en la zona de estudio en Oaxaca
era mucho menor a la de todos los demás estados. Esto obviamente incremen-
taba el costo y el tiempo de traslado, pero también las esperas y los riesgos en
caso de urgencias.

FOTOGRAFÍA 3.1 Vista parcial de tres de los cinco gabinetes de la farmacia de la unidad
de dos núcleos de San Andrés Huaxpaltepec (abastecimiento al 35%)

Fuente: Sánchez (2012: 188).

86
 La oferta en Oaxaca no sólo es menor a la de otros estados sino que, por los
testimonios del personal entrevistado, es la que menos recursos adicionales
había recibido. Se construían hospitales que luego se inauguraban sin suficien-
te personal, instalaciones, equipamiento o medicamentos. Un mes después de
inaugurado, el hospital de Puerto Escondido trabajaba con tres médicos (ningún
ginecobstetra) y carecía de medicamentos, instrumental y enfermeras (Sán­chez,
2012). Un año después todavía carecía de ginecobstetra, que es la especialidad
de 90% de sus intervenciones. La falta de ginecólogos, combinada con la pre-
sencia de cirujanos, había llevado a un exceso de cesáreas: 54% de los partos
eran cesáreas, sin importar que fueran mujeres jóvenes y sanas. Aunque el hos-
pital de Cuicatlán sí tenía un ginecobstetra, la mayoría de los partos era aten-
dida también por cirujanos. Esto se debía a la sobrecarga de todos pero par­
ticularmente del ginecólogo, que promedia 21-24 intervenciones diarias entre
consultas y partos.
Durante el estudio, en Oaxaca se observaron nuevas instalaciones médi-
cas, pero con frecuencia no ofrecían servicios. Según Cristian, residente de Tu-
tutepec:

Pero como éste (Pinotepa) hay hospitales que ni doctores tienen, aquí según no
nos pasan con el doctor porque no les convienen los del seguro [sic], pero yo digo,
si a los doctores como sea les pagan. Dicen que en Tututepec hay un hospital del
Seguro Popular, pero no tiene doctores ni herramientas, no tiene nada, nada más
es como haga de cuenta una casa abandonada. Yo quise platicar contigo [la inves-
tigadora] para poner una queja, por eso te busqué, porque allá no hay dónde poner
quejas, yo te vi y pensé que eras como un supervisor (Sánchez, 2012: 164-165).

La sobrecarga de los hospitales regionales de la Secretaría de Salud puede rela-

cionarse con el reporte que recibió la investigadora en Santa Elena Comaltepec
en el sentido de que el promotor de salud del hospital de Santiago Jamiltepec, y
encargado del área de atención de Oportunidades, aseguró a las beneficiarias
de este programa que si se inscribían al Seguro Popular perderían la afiliación
a Oportunidades. La mayor parte no le creyó y se afilió, pero las mujeres te-
nían temor de usar el Seguro Popular ante la posibilidad de que “las reportaran”
a Oportunidades. En septiembre-noviembre de 2010 estaban por inaugurarse

87
o se acababan de inaugurar cuatro hospitales en la jurisdicción IV de Oaxaca y
cuatro más en Tuxtepec, Teotitlán de Flores Magón y San Ernesto Tenango.
Pero los inaugurados no contaban con plantillas de personal completas, por lo
cual no podían ser acreditados ante el Seguro Popular. La investigadora notó
también que el énfasis mediático en las nuevas clínicas se relaciona con el
abandono de las clínicas antiguas, que tenían cada vez menos personal, mante­
nimiento y equipo.
La saturación tuvo repercusiones en toda la atención médica pública del
estado de Oaxaca. La mayor demanda en ginecobstetricia y en pediatría origi-
nada por el smng (que en teoría era universal desde el nacimiento y gozaba de
un paquete más generoso de atención que el Seguro Popular) no se podía aten-
der, y por lo mismo la atención en este programa dependiente del Seguro Popu-
lar también sufrió considerablemente.
En Oaxaca se obtuvo una gran cantidad de documentación del Seguro Po-
pular a través del sieaip. La colaboración de dicho sistema hizo posible que se
detectaran situaciones anómalas como la siguiente:

El repss, por medio de la Subdirección de Gestión de Servicios de Salud y el De-

partamento de Garantía al Beneficiario, emitió el documento “Reporte de pro-
ductividad de la unidad médica de Santa Elena Comaltepec” que obtuvimos como
parte de la respuesta a una solicitud de información relativa a la productividad en
materia de salud reproductiva. El documento reporta un total de 95 atenciones
en salud reproductiva con un costo total de 2 850 ejercido en una unidad médica
que no existe.
En Santa Elena Comaltepec únicamente cuentan con el apoyo de una asistente
de salud, que carece de un espacio adecuado para su trabajo, y se limita a difundir
información respecto a saneamiento básico y noticias de campañas de vacunación
o actividades del Programa Oportunidades. La asistente rural de la comunidad no
supo dar razón de la fuente de dicho reporte y aclaró que en esa comunidad no se
atienden partos ni se administran métodos anticonceptivos (Sánchez, 2012: 40).

Detectamos un problema común a las clínicas de la Secretaría de Salud (ss) a

las que debían asistir los afiliados en Oaxaca: las cuotas de recuperación. La
Secretaría de Salud (ss) había prohibido que se cobraran cuotas a los beneficia-
rios del Seguro Popular por las intervenciones del causes, como ya se dijo. Sin

88
IMAGEN 3.1 Documento obtenido mediante solicitud de Información (folio 3237)
realizada a través del sieaip del Instituto Estatal de Acceso a la Información Pública en
Oaxaca (ieaip) el 29 de septiembre de 2010

Fuente: Sánchez, 2012: 40.

embargo, el personal de las clínicas de primer nivel estudiadas en Oaxaca re-

portó de manera casi unánime37 que no recibían fondos nuevos a raíz de la
creación del Seguro Popular, y que por esa razón necesitaban las cuotas de re-
cuperación, con las que pagaban mantenimiento, luz, agua y otras necesida-
des. Por este motivo, los médicos opinaron que el Seguro Popular había jugado
en su contra; que les había hecho más difícil el trabajo y reducido los ingresos
para el mantenimiento de las clínicas. En Mazatlán Villa de Flores una deci-
sión comunitaria acabó con las cuotas porque en opinión de la comunidad ése
era el sentido de todos los anuncios del Seguro Popular. En las otras comunida-
des subsistieron los cobros en la Secretaría de Salud (no en el imss). Este factor
jugaba en contra de la afiliación al Seguro Popular, puesto que las personas

37 Con excepción de la clínica de El Faisán.

89
preferían seguir asistiendo al imss-Oportunidades, donde el servicio siempre
fue gratuito:

A partir de la difusión en los medios de comunicación del Seguro Popular, mu-

chas personas están enteradas de que los servicios deben ser gratuitos, lo que ha
provocado conflictos entre los prestadores locales de salud del Estado y quienes
reclaman gratuidad como derecho; esta situación ha agravado la condición en que
operan las clínicas y ha vuelto más ríspida la relación entre las poblaciones y los
centros de salud, ya que las familias no comprenden que los gastos de los centros no
son cubiertos ni por el Seguro Popular ni por el gobierno municipal, y que en mu-
chas ocasiones corren por cuenta de los médicos que ahí trabajan… (ibidem: 162).

Jalisco
Jalisco inició un proceso de expansión gradual de los servicios de salud en 2001,
como parte de los estados piloto en los que se inició el Seguro Popular. A partir
de la creación del Seguro Popular dicho proceso se aceleró con recursos nue-
vos, pero la expansión de esta capacidad de atención mostró un retraso respec-
to de la afiliación: la población afiliada creció más rápido que la capacidad de
atención durante los primeros años. Así se entiende que haya habido un retraso
sustancial en la entrega de credenciales del Seguro Popular durante los prime-
ros años del sistema. Este retraso aseguraba recursos federales pero daba tiem-
po a los servicios de mejorar la oferta. El director general del repss afirmó que
el estado desarrolló en 2004 una estrategia geográfica de expansión del Seguro
Popular. Una vez que las clínicas se construían, remodelaban o expandían, se
contrataba personal adicional y se gestionaba la compra de suministros, enton­
ces se afiliaba a la población del área de influencia de cada una. Sin embargo,
este proceso no pudo mantenerse a partir de enero de 2007, porque el smng
prometido por el presidente durante su campaña había ofrecido atención uni-
versal a todos los nacidos a partir de su toma de posesión. Esto significa que,
dondequiera que hubieran nacido, debían gozar de un paquete médico incluso
más amplio que el del Seguro Popular. A partir de dicha fecha, la estrategia
geográfica de expansión cedió su lugar a un proceso acelerado y simultáneo en
todo el estado de dotación de lo necesario que, aun así, enfrentó insuficiencias:
no se pudo dotar de todo a todas las clínicas al mismo tiempo.

90
 La clínica de Nueva Colonia, en la zona wixárika de Mezquitic, fue remode-
lada y ampliada a fines de 2009 y principios de 2010, con lo cual hay un aumento
de la capacidad de atención. Según la antropóloga que realizó el trabajo de
campo en esa región: “En la actualidad, la clínica se encuentra completamente
equipada […] acaban de entregar el espacio ampliado y remodelado, lo cual le
había costado [a la médica responsable] más de un año de gestiones” (Cajigal,
2012: 135). La clínica contaba en ese año con un médico responsable, una enfer-
mera de base (con licencia), un técnico de atención primaria (tap), un promo-
tor de salud, dos médicos pasantes y a veces un vacunador (no había durante la
visita). Dice la responsable: “Nunca habíamos tenido tanto personal, quiero su-
poner que he molestado tanto […] no se puede llevar un buen control con poco
personal […] por oficio se deben atender 15 consultas diarias por médico […] En
el 2010 se atendieron 1 600 consultas, pero otros años ha llegado a más de 2000”
(ibidem: 136). La responsable también atiende partos en la Unidad Auxiliar de
Salud (uas). No está previsto que esta pequeña clínica lo haga, pero curiosamen­
te le mandan una mesa que puede acomodar para que las mujeres indígenas
den a luz a su manera, y el sistema de información incluye indicadores de par-
tos atendidos. Aun así, no lo hace cuando se trata de partos de riesgo, o si el ul-
trasonido revela algún problema.
La Unidad Auxiliar de Salud de Telcruz, en Cuautitlán de García Barragán
en el otro extremo del estado, en 2012 tenía 25 años de operación, pero también
acababa de ser remodelada. El personal consistía en una enfermera y dos médi-
cos pasantes (uno para la unidad fija y otro para la móvil). Durante el trabajo
de campo se observó la presencia de un enfermero de la unidad móvil. La ma-
yor parte del tiempo, sin embargo, no estaban presentes los médicos. Según la
enfermera, existían al menos dos problemas: que los pasantes estaban de des-
canso o vacaciones muy seguido, y que a veces laboraba un médico “por contra­
to” de seis meses, pero solían renunciar muy pronto, cuando se daban cuenta
del sueldo y de las condiciones de aislamiento y trabajo. La ausencia de médi-
cos pasantes o titulados tenía consecuencias importantes, porque la enferme-
ra no podía recetar antibióticos ni medicamentos restringidos. A los enfermos
que necesitaban receta médica se les mandaba a otras unidades de salud de Ja-
lisco y de Colima. La debilidad de esta unidad se encontraba en la escasez de
personal y en la rotación y ausentismo de los médicos. Pero la enfermera a cargo

91
también se quejaba de la repartición de tareas entre los médicos y ella. Afirma-
ba que en el pasado los médicos ayudaban a llevar el control de sanos (del Pro-
grama Oportunidades), a dar las distintas pláticas y anotar corresponsabilida-
des, pero que los más recientes no lo querían hacer —o no estaban— y ella
sufría sobrecarga de trabajo.
Una parte importante de los pobladores de Telcruz acudía a la Unidad Au-
xiliar de Salud de Ayotitlán, no sólo porque es más grande y sí tenía médicos,
sino porque allí había un mao y se podían hacer los trámites del Seguro Po­
pular. Al momento del estudio acababan de instalarles Internet, y el pequeño
espacio reservado al Seguro Popular estaba saturado de expedientes con los
documentos de los afiliados en original o fotocopia.
En la tercera clínica, en Chacala, el personal incluía una enfermera, una
doc­tora, una encargada de la farmacia del Seguro Popular, y el tap que atiende
las 10 agencias. Fue creada como clínica del imss-Coplamar, pero en 1985 fue
adscrita a la Secretaría de Salud. La clínica siempre ha cobrado una cuota para
limpieza y ventiladores; en alguna época organizaban rifas y con eso equiparon
más la clínica. Sí contaban con un vehículo oficial de la unidad móvil, pero no
lo usaban para trasladar pacientes porque la mayor parte quería ser referido a
Colima, donde había acuerdo, y ese vehículo no debía circular en ese estado.
Pero había un acuerdo informal con otra persona que hacía transportes a pre-
cio razonable.
Las farmacias de la uas de Nueva Colonia estaban bien surtidas. Las de
Telcruz también. Según el enfermero, cuando las personas regresaban de la
consulta médica a la que asistieron a Colima, él les recordaba que se llevaran
su medicina de esta clínica: “Se trata de que la gente no se quede sin medica-
mento. Lo que falta son doctores, la farmacia está casi al 100%”. Ambos, en­
fermera y enfermero, explicaban que tenían procedimientos para hacer listas de
medicamentos faltantes, y que cada 15 días hacían un viaje para surtirlos. La
farmacia de Chacala se surtía menos frecuentemente (cada dos o tres meses).
En Jalisco también se cobraban cuotas por el servicio en las clínicas de pri-
mer nivel visitadas. En dos de las tres comunidades, las cuotas habían sido
acordadas en asamblea con la comunidad, y un comité supervisaba su aplica-
ción en insumos básicos para las clínicas, pero en la otra había resistencia local

92
y se suscitaron conflictos, dado que los medios de comunicación habían insisti-
do en el carácter gratuito de los servicios para los asociados al Seguro Popular.
La enfermera a cargo de la uas de Nueva Colonia conocía los requisitos de
la acreditación y elaboró una lista, junto con la investigadora, de cómo la clínica
los cubría. La acreditación ocurrió en octubre de 2010. A diferencia de las clíni-
cas de las otras comunidades de Jalisco, los auditores que acreditaron Nueva
Colonia estaban adscritos únicamente al estado de Jalisco. La médica a cargo
pensaba que el procedimiento de acreditación debía mejorar porque contaban
igual cosas fundamentales, como la provisión de agua, que portar el gafete.
La acreditación de la uas de Telcruz se hizo en noviembre de 2010. La audi-
toría contó con personal de varios estados. La conclusión del equipo fue que
“aunque era la unidad más alejada era la más surtida”. La acreditación de Cha-
cala se hizo en agosto de 2010, y les surtieron el cuadro de medicamentos com-
pleto para ese fin, pero a partir de esa fecha los medicamentos se surtían con
poca frecuencia.

Chiapas
En Chiapas se habían hecho 172 acreditaciones en total. Las acreditaciones en
la zona de estudio habían ocurrido entre 2005 y 2008 con vigencia de cinco
años. Se visitaron las clínicas de segundo nivel en Las Margaritas y San Cristó-
bal, y de primer nivel en las tres localidades de estudio. Sólo las de segundo ni-
vel habían sido acreditadas. Para ese fin fueron visitadas y, hasta donde se pudo
saber (el personal había cambiado casi totalmente), la acreditación se había he-
cho conforme al manual.
Las condiciones de prestación del servicio en el hospital de San Cristóbal
eran muy deficientes, y el personal y los usuarios se quejaron repetidamente
con la investigadora. Había humedad y filtraciones de agua, y gran parte del
equipo estaba viejo y desgastado. Miembros del personal afirmaban que las
con­­diciones del hospital reducían sustancialmente la capacidad de atención,
porque los enfermos recaían por las malas condiciones hospitalarias. Hay
“carre­ras del enfermo muy largas”, por no contar con personal médico suficien-
te para la atención: “Un paciente que tiene un padecimiento que bien podría
ser atendido en tres días se está en el hospital 15 porque no hay personal o ma-
terial médico suficiente para atenderlos” (Jiménez, 2012a: 121).

93
 Pero se acababa de terminar un “Hospital de las Culturas”. Según la inves-
tigadora y el personal médico del hospital de segundo nivel de San Cristóbal:

En un principio se sugirió que esto significaría el reemplazo del hospital de San

Cristóbal y que el personal se trasladaría a estas nuevas instalaciones, mas no fue
así. El día de la inauguración no había luz, se trajo equipamiento de otros lados,
no había personal, la inauguración fue en julio pero entonces no había condicio-
nes para echarlo a andar. Se abrió con la mitad del instrumental. El área de ciru-
gía fue por etapas. El hospital tiene dos salas de expulsión y un quirófano, pero
ahora estarán sin uso porque la atención de ginecología, pediatría y neonatología
permanecerán en el Hospital Regional de San Cristóbal. Afirma una funcionaria:
“Mira, te lo voy a explicar, si se concentra toda la atención en el Hospital de las
Culturas pues tiene muchos beneficios para la población porque finalmente es in-
fraestructura nueva, pero eso también significaría un solo presupuesto hospita­
lario y si se quedan con los dos, pues son dos presupuestos para el estado”. Este
hospital, dice, tenían más de 10 años solicitándolo, y a pesar de su reciente inau-
guración, el personal de atención de salud encuentra que “al no ser ni un hospital
regional, ni un hospital de especialidades, pues se convierte en un proyecto polí­
tico más que social”, “mira, eso sí aumenta el número de camas, y pues es parte de
los objetivos del milenio que trae el gobernador, pero está construido sobre un ba-
surero, en la zona de tolerancia, no tiene área de descanso para los familiares de
los pacientes y ¡tiene una suite de lujo! (ibidem: 121-122).

Michoacán
La clínica de primer nivel de Arantepacua contaba con dos médicos, uno regu-
larizado y otro con un contrato del Seguro Popular, así como con una enferme-
ra y una trabajadora de limpieza. El médico de mayor antigüedad opinaba que
había ocurrido un cambio radical en la epidemiología de esta comunidad. Seis
años antes se tenía un perfil típico de subdesarrollo y pobreza, con prevalencia
de infecciones digestivas y respiratorias, mientras que, en 2012, la cantidad de
crónicos (con padecimientos como diabetes e hipertensión) rebasaba con mu-
cho su abasto de medicamentos.
En Michoacán, los habitantes de Zirahuén concurrían a la clínica de se­
gun­do nivel de Santa Clara, en la cabecera de Salvador Escalante. Ésta fue

94
acreditada en 2009. La clínica de su localidad no había sido auditada ni acre­
ditada. Las otras dos clínicas de localidad (Nahuatzen y Arantepacua) fueron
auditadas y acreditadas en 2010. Finalmente, el hospital de segundo nivel de
Cherán no había sido acreditado hasta marzo de 2012, y algunos entrevistados
afirmaron que esto podía deberse a las condiciones de inseguridad de la zona.
La enfermera de Arantepacua opinaba que ni la acreditación ni la presen-
cia del Seguro Popular habían apoyado mucho a la clínica. Eso sí, había más
papeleo. Sin embargo, durante el proceso de acreditación recibieron una mesa
de exploración y algún mobiliario, y tuvieron que erradicar las cuotas que
siempre habían cobrado.
A este descontento se suma el cobro de algunos servicios de salud que no
estaban considerados en el Causes. El problema era que los afiliados al Seguro
Popular suponían, por los anuncios en radio y televisión, que la cobertura de
enfermedades era universal y gratuita. Personal de las unidades médicas que
recibían afiliados a este sistema de protección de salud sugerían que “la pro-
moción debería de ser más veraz, que diga lo real, decir que no tiene cobertura
completa, en la televisión dice que es para todos y nos afecta, aquí vienen y nos
gritan y nosotros no podemos hacer nada […] [estamos] entre la espada y la pa-
red” (Jiménez, 2012b: 106). Poco antes de concluir el estudio, Jiménez hizo nue-
vas visitas a campo en Michoacán y Jalisco, y entrevistas con personal a cargo
de las clínicas y con alto nivel de responsabilidad en las capitales estatales. En
este momento ya estaba en proceso la “segunda etapa” del proceso de acredita-
ción. Según dichos entrevistados, el énfasis del nuevo proceso de acreditación
era distinto. Mientras que el primer proceso de este tipo se centró en las insta-
laciones, el mobiliario y el equipo, este segundo auditaba con mucho mayor de-
talle los procesos médicos. Si este era el caso, y las acreditaciones se llevaban a
cabo por medio de auditorías físicas en las clínicas, era de esperarse que mejo-
rara la calidad de la atención. Sin embargo, no quedaba claro cómo se solventa-
ría la situación de una proporción significativa de las clínicas donde, como se
documenta en este apartado, todavía hacía falta lo básico: personal médico,
equipo y medicamentos.
En suma, hay tres factores que parecen explicar la enorme variabilidad en
la capacidad de atención encontrada en cada estado. El primero es el financia-
miento desigual. La estrategia contenida en la reforma a la Ley General de Salud

95
de 2003 y a su reglamento otorgaba recursos adicionales homogéneos a cada
estado por persona no asegurada en el imss ni en el Programa Oportunidades.38
Con el fin de que estos recursos no se convirtieran en gasto burocrático sino
que se invirtieran en atención, se destinaban a una entidad nueva en cada esta-
do: el repss, era el encargado de canalizarlos a donde se necesitaban. Pero esta
estrategia no logró igualar los fondos per cápita de salud pública para pobla-
ción no asegurada en cada estado. Las desigualdades previas subsistieron,
aminoradas sólo por la nueva capitación homogénea. Quienes tenían el mejor
servicio previamente, y una gran población incorporable al Seguro Popular,
acrecentaron su ventaja: podían invertir todos o la inmensa mayoría de los
recur­sos del Seguro Popular en atención (medicamentos, infraestructura,
equipo). Los estados cuyos servicios carecían de lo básico fuera de las ciudades
capitales (Oaxaca, Chiapas, Michoacán), por el contrario, tuvieron arduos pro-
blemas para llegar a un nivel satisfactorio de atención en el conjunto de su
terri­torio.
Sin embargo, el factor antes mencionado no obsta para decir que la gestión
estatal de los recursos para la salud también ha sido muy diferencial. En Oaxa-
ca, Chiapas y Michoacán el personal de las clínicas y de los hospitales regiona-
les de segundo nivel afirmaban que no les habían llegado recursos frescos a tra-
vés del Seguro Popular, y que sólo les había aumentado la carga de trabajo y de
papeleo. No constatamos con documentos históricos de cada clínica el dicho,
pero era generalizado. Y queda claro que el repss de Oaxaca entregó documen-
tos con información falsa sobre atención en 2010. En Jalisco hubo mejoras en la
infraestructura y los medicamentos en todos los casos, y contratación de per-
sonal nuevo en dos de las tres clínicas. Pero había dos problemas: en ningún lu-
gar parecía haberse resuelto totalmente el cambio en la atención, en el sentido
de que las cargas adicionales reales de trabajo no correspondían a mejores sa-
larios ni a una mejora integral de la capacidad de atención. Y cuando se buscó o
se contrató personal nuevo, tenía contratos y salarios muy inferiores a los del
personal previo, lo que llevaba a vacantes permanentes, abandonos del empleo
y protestas masivas de los nuevos —y precarios— contratados.

38 Las secretarías de salud estatales y el imss-Oportunidades reciben recursos per cápita

para la población afiliada al Programa Oportunidades.

96
 La dupla repss-acreditación debió haber servido para hacer llegar los re-
cursos a las clínicas de primer nivel. No queda claro por qué las acreditaciones
tuvieron una historia tan variable en cada lugar, incluso dentro de cada estado,
y por qué, si no se acreditaban las clínicas, de todas maneras se les exigía dar el
servicio del Seguro Popular. Cualquier servicio de salud general público debe
contar con un mecanismo de acreditación eficaz.

Acceso efectivo

En este apartado se analiza, finalmente, la atención que recibían los afiliados

al Seguro Popular en cada estado. Los apartados anteriores tienen sentido
como contexto o mecanismo para entender lo que se expresa en éste. ¿Recibían
o no las personas una atención que les permitiera resolver sus crisis de salud, o
tratarlas de una manera apropiada? Cabe suponer que si se expandiera la co-
bertura pero no la capacidad de atención, entonces el acceso efectivo sería
poco probable. Por el contrario, en los casos de poca expansión de cobertura
pero donde había evidencia de inversión o mejora, la atención podría ser de me-
jor calidad.
Para analizar si éste es el caso nos basamos en las tag, es decir las expe-
riencias vividas por las personas que necesitaron atención de salud en el Segu-
ro Popular. En cada una de las 12 comunidades de estudio, las investigadoras
hicieron una encuesta de localidad que les permitió ubicar los hogares donde
había personas con experiencias positivas o negativas en cada una de las accio-
nes públicas estudiadas. De ahí se extrajeron casos de estudio. Dichos casos
son largos y proveen el contexto de cada familia que tuvo una experiencia con
una o más acciones sociales. En esta sección presentamos y analizamos ex-
tractos breves de las trayectorias que siguieron las personas al buscar atención
de salud en el Seguro Popular. Esas experiencias son el indicador más claro del
acceso que tienen o no las personas. Los casos son muy diversos: hay víctimas
de violencia, enfermos crónicos y/o congénitos, y una gran cantidad de requeri-
mientos de atención característicos de estas regiones y estas poblaciones: in-
fecciones, partos, problemas neonatales y accidentes. El apartado de acceso
efectivo concluye con una exposición de lo que el Seguro Popular logró y no lo-
gró con la población prioritaria de la política social: los habitantes pobres de
zonas rurales y marginadas de México.

97
Oaxaca

Según la encuesta de localidad de Mazatlán Villa de Flores, como ya se dijo, el

74% de la población reportó estar afiliada formalmente al Seguro Popular.
Quienes habían recurrido a sus servicios sumaban el 43% de la población. Para
ellos, saber que contaban con el Seguro Popular significaba básicamente no
pagar la cuota de recuperación de la clínica. Sólo el 16% de los afiliados recibie-
ron medicamento gratuito, y el 50% de las familias afiliadas compraron medi-
camento, ya sea porque no lo recibieron en el Seguro Popular o porque re­
currieron a otros servicios médicos. Algo que denota que el Seguro Popular no
tuvo un impacto sustancial en las trayectorias de atención de salud es que, en
opinión de la investigadora, el modo de afrontar los procesos de salud-enfer-
medad no difiere de manera importante entre afiliados y no afiliados.
La monografía de Oaxaca señala que hubo una proporción significativa de
resoluciones positivas gracias a tratamientos gratuitos brindados por el Seguro
Popular (Sánchez, 2012: 192-195), como cirugías de hernias, apéndice, colecisti-
tis, displasias leves, así como diagnósticos caros y complejos por resonancia
magnética u otros medios de alta tecnología existentes en la ciudad de Oaxaca.
Esto no obsta para afirmar que la calidad de la atención y la cantidad de inter-
venciones médicas provistas distan mucho del beneficio supuesto tanto por el
Seguro Popular como por el smng, y que los servicios con menor eficacia tienen
que ver con traumatología, pediatría y ginecobstetricia, lo cual es grave dado que
son los que más pesan en la expectativa de vida de la población de este estado.
Otro factor que incide en el acceso efectivo es el aumento formal en las op-
ciones de tratamiento para algunas familias. Las familias afiliadas a Oportu­
nida­des de una de estas comunidades, por ejemplo, estaban asignadas a una
clínica imss-Oportunidades. Al llegar el Seguro Popular, fueron afiliadas prio-
ritariamente a éste por estar en Oportunidades. Esto significa que a partir de
ese momento tenían acceso a otra clínica, en este caso de la Secretaría de Sa-
lud y del Seguro Popular. Contar con servicios de imss-Oportunidades y con el
Seguro Popular en principio debería haber agregado opciones de atención para
esta población. Pero la realidad no necesariamente era así.
En algunos casos la afiliación al sp se convirtió, paradójicamente, en una
doble exclusión. Como explica Cristian, por ser beneficiarios simultáneos del

98
Seguro Popular y de Oportunidades el hospital del imss-Oportunidades recha-
zó atender a su esposa en trabajo de parto, pero el hospital de la Secretaría de
Salud (y del Seguro Popular) también la rechazó:

Llegamos aquí [al hospital del imss-Oportunidades de Jamiltepec] porque mi

mujer ya venía con dolores de parto; nos recibió una doctora y entonces la pa-
saron a ella [mi esposa]; ya parecía que la iban a atender, pero le preguntaron
si tenía Seguro Popular y ella dijo que sí y pues ahí fue cuando nos hicieron
una hoja de que la iban a mandar a Pinotepa [el hospital de la ss y del Seguro
Popular en Pinotepa Nacional] porque le iban a hacer un, no me acuerdo cómo
se llama, le iban a checar el corazón al bebé, que porque aquí no tenían el apa-
rato, pero no era cierto porque siempre tienen el aparato con el que checan el
corazón, yo ya conozco el aparato y yo lo vi. Al llegar a Pinotepa nos salieron
con que no lo tenían; allá nos dijeron que tenían más recursos acá, y acá que
tenían más recursos allá. Pero ninguno daba de sí. Allá lo único que hizo el
doctor del Seguro fue darnos un pase para acá, pero cuando llegué acá me di-
jeron que por qué me regresaba, que me quedara allá. Y así que no la aten­
dieron a mi mujer en Pinotepa, la anotaron y yo sé que a las embarazadas las
deben de atender luego, pero nos tuvieron ahí como seis horas […] según los de
aquí de Jami[ltepec], ella no tenía líquido, pero allá nos dijeron que sí tenía, y
ya luego nos mandaron aquí [de regreso al hospital de Jamiltepec] porque allá
no hay ginecóloga. Me dijeron que no tenían médico, que ya no se abría turno,
y que el seguro no valía porque ya se había vencido, y cómo, si yo tengo aquí mi
póliza (Sánchez, 2012: 164).39

El hospital de la Secretaría de Salud de Pinotepa les cobró un estudio de sangre,

una placa de rayos X y un ultrasonido, aduciendo que el Seguro Popular no los
cubre. A pesar de todo, Cristian pensaba que el desenlace no era tan malo, por-
que en la clínica del imss-Oportunidades de Jamiltepec no les cobraban nada,

39 Cristian y su esposa vienen de una comunidad cercana a Santa Elena, que también fue re-
dirigida por el Seguro Popular de la clínica del imss-Oportunidades a la de Pinotepa. La
mujer embarazada había sido afiliada cinco meses antes de acudir a las clínicas, o sea que
no había vencido la póliza. Cabe señalar que la distancia entre Santa Elena Comaltepec y
Pinotepa Nacional es de 37.1 kilómetros que se recorren en 56 minutos en automóvil. Para
consultar el testimonio más extenso, véase la monografía de Oaxaca (Sánchez, 2012).

99
y permitían que la mamá y su bebé estuvieran internados cuatro días, lo que a
él le brindaba tranquilidad.
Las tag de Oaxaca permiten afinar el diagnóstico de acceso efectivo. Lo
sucedido a Mercedes40 ilustra a la vez la resistencia burocrática a ofrecer los
beneficios del Seguro Popular y su eficacia una vez que se obtenía la afiliación.
Mercedes fue balaceada el 16 de agosto de 2008 cuando salió a mediano-
che a refrescarse a jicarazos en una enramada que le sirve de ducha. Su pareja
no vivía con ella, pero estaba de visita porque era la fiesta de Santa Elena (Co-
maltepec). Una bala le rozó la mano izquierda, otra la atravesó del glúteo al es-
tómago, y la tercera le fracturó un pie. Santa Elena es una comunidad afiliada
masivamente a Oportunidades, y la población tiene acceso a la clínica del
imss-Oportunidades de Jamiltepec. Por lo mismo, fue de las últimas en recibir
brigadas y ni habían oído hablar del Seguro Popular.
Su pareja —que un año después fue asesinado de la misma manera— la lle-
vó en su camioneta a la clínica que les tocaba, en Jamiltepec. Allí le dieron un
analgésico y dijeron que no había cirujano, y debían ir al hospital general de la
Secretaría de Salud en Pinotepa. La llevaron. Allí le dijeron que su estado ya era
crítico. Le pusieron suero, le dieron sedantes y les dijeron que fueran al hospital
general de Ometepec en Guerrero. Finalmente, llegaron allá a las 6:30 de la ma-
ñana y a las 8:30 horas empezaron a operarla. En esa ocasión quedó internada
siete semanas y media, durante las cuales gastaron alrededor de 53 000 pesos
en múltiples intervenciones y material que ellos debieron comprar por fuera.
Esto no contabiliza el tiempo de la familia ni su subsistencia en fondas y pen-
siones de Ometepec. Como es sabido, en una gran cantidad de hospitales pú­
blicos los parientes se convierten en enfermeros y su presencia al lado del enfer­
mo es obligatoria. El marido de Mercedes pagó casi todo con un préstamo de
su patrón de Puerto Escondido, pero el resto de la familia fue asumiendo partes
de la deuda pidiendo cada uno más préstamos, que pagaron en año y medio.
A pesar de que en ese lapso él se enteró del Seguro Popular y trató de afiliarla,
no lo pudo hacer porque en Guerrero no le quisieron recibir ningún papel por
ser de Oaxaca. Cuenta su hermana cómo las trataban:

40 Para una descripción más detallada, véase tag 12 en Sánchez (2012: 202-204).

100
 Nosotras nos pasamos más de dos meses en el mero hospital, sí, había un alber-
gue, pero estaba lejos y teníamos que pagar un pasaje, por eso ya mejor nos quedá-
bamos ahí. Ahí comíamos, ahí bañábamos y todo. Le dábamos su medicina, le
limpiábamos su bolsa, la bañábamos con esponja, una enfermera nos enseñó todo
eso. Íbamos por sus resultados y pedíamos los estudios y le comprábamos su
agua, sus pañales y todo, porque ahí no te dan, no le daban el agua, nomás la co-
mida. Todos los días le comprábamos sus bolsas [le habían hecho colostomía] y se
la cambiábamos, a 150 cada una, puro gasto diario. Ella no tuvo Seguro Popular
desde el principio porque […] bueno, nosotros sí quisimos sacárselo, cómo no íba-
mos a querer, si ahí veíamos a la gente, sabíamos que había ese apoyo, pero todo
fue por una vieja [trabajadora social] que nunca quiso darnos la mano. Yo creo
que no le caíamos bien, porque cuando veíamos que mi hermana no tenía comida,
o que no le ponían su suero, rápido íbamos a pedírselo y hasta nos dijo una vez,
“estas indias creen que son doctoras”. Así nos dijo, y que voy y la reporto y la re­
gañó un doctor, yo creo su jefe, y así nos agarró saña la vieja y nada nos decía, si
había un apoyo o algo, nada, nos decía nada más que ni éramos de ahí [Guerrero],
que nos devolviéramos a nuestro pueblo, pero no contaba con que mi cuñado que
en paz descanse iba a tramitar su Seguro en Puerto [Escondido]. Impresionada
se quedó la mujer cuando venimos con la hoja [póliza] y se tuvo que aguantar por-
que lo último ya no nos cobraron nada […]. Ahí nunca nos dieron informes bien,
informes, al que se los dieron fue a mi cuñado, porque él sí sabe hablar [se refiere a
capacidad de gestión, no al castellano] (Sánchez, 2012: 204).

Gracias a la afiliación que tramitaron en Puerto Escondido, Oaxaca, con un

ges­tor amable, se presentaron asegurados la segunda vez. Los costos hospita-
larios de la segunda estancia con operaciones para remover la colostomía y la
férula del pie sumaron 27 000 pesos, pero no pagaron nada. A su regreso, Mer-
cedes no cumplió con los ejercicios y las prácticas que le recomendaron para
sanar mejor y más rápido, pero su recuperación era prácticamente total en el
momento del estudio.
Como suele suceder en esta región, la crisis médica de urgencia inicia con
un acto violento cuya explicación no es segura. Ni el imss-Oportunidades ni el
hospital de segundo nivel de Pinotepa de la Secretaría de Salud de Oaxaca la
podían atender. Sin la camioneta y el marido que la condujo, Mercedes hubiera
muerto en el camino o sus parientes no la hubieran podido llevar por el costo.

101
La peregrinación duró más o menos seis horas, entre los viajes y las esperas en
los dos primeros hospitales. La actuación de la trabajadora social es reprobable
porque discrimina en contra de las personas, pero también debe notarse que
las intervenciones fueron adecuadas, y que con la póliza los cobros desapare-
cieron a pesar de tratarse de otro estado.
Las crisis de salud de aparición súbita como la de Mercedes eran poco pro-
picias para beneficiarse del Seguro Popular. Las personas no estaban prepara-
das ni informadas, y seguían trayectorias de atención basadas en información
escasa o inexacta, hasta que obtenían la información correcta e —idealmente—
accedían a los servicios correctos. Las enfermedades crónicas, por el contrario,
aunque implican también un periodo de incertidumbre y búsqueda, podían
reci­bir más atención y recursos del Seguro Popular, porque la atención es re­
petitiva y tanto el personal como el asegurado conocían las rutas correctas de
acceso efectivo.41
Dorotea y su nieto viven en una comunidad afromestiza de la Costa Chi-
ca.42 Su hija se “fulló” con un hombre que la dejó muy pronto, embarazada, en
casa de la madre de él. Ella decidió regresar a su casa, donde dio a luz a Daniel
sin novedad. Pero al año y medio el niño empezó a tener crisis de salud diag-
nosticadas de diversas maneras en su clínica y el hospital de segundo nivel de
Pinotepa.

Así lo estuvimos controlando hasta que cuando él tenía 4 años [octubre de

2007] llevé al niño al hospital de Pinotepa porque estaba ardiendo en fiebre.
Me dijeron “¿por qué hasta ahora?”.43 No, dije, si yo vengo cada mes. Y que me
dice “no pues aquí su expediente no tiene nada”. Y salió la muchacha que da
la cita y dijo que se había extraviado el expediente. Y le dije pues si no está el
expediente aquí no es mi culpa, porque cada estudio que le hacían al niño se
iba archivando en ese expediente y no puedo sacarle todos los estudios otra

41 De hecho, uno de los temores centrales de quienes diseñan sistemas de servicios como el
Seguro Popular es que los enfermos crónicos, a través de sus padecimientos o de todos los
problemas de salud a los que se vuelven susceptibles, absorban la mayor parte de los recur-
sos del sistema. No es casualidad que, ante esta perspectiva y un financiamiento reducido,
se limite su acceso, ya sea que se trate de sistemas públicos o privados.
42 Véase tag 11 en Sánchez (2012: 197-200).
43 Es decir: “¿Por qué nunca había traído al niño al hospital?”.

102
 vez porque yo soy de bajos recursos […]. De todos modos, me pidieron nuevos
estudios para ver qué tenía. Yo creí que se habían llevado el expediente, la fa-
milia de otro niño, Miguelito, que siempre va a consulta y a estudio con mi
niño, y como ellos son de los cerros y no entienden pues igual se lo llevaron y ni
cuenta se dieron porque vieron ahí el nombre de su hijo. Pero el expediente
nunca apareció, el doctor nomás dijo “vamos a tratar de hacerle su expedien-
te”, ¿pero los estudios atrasados, dónde quedan?, le dije, y contestó “no se preo-
cupe, hasta ahorita está bien”. El doctor de Jami habló con los doctores de es-
pecialidad de Oaxaca y les explicó que no le daba ningún medicamento al
niño porque no aparecía acá su expediente; entonces me mandaron hasta Oa-
xaca, nomás me dijo “el niño no va a ser atendido aquí, tiene que ir hasta
Oaxa­ca”. Y le digo, espéreme tantito, deme cita para otra semana, porque di-
nero no tengo. Y me dijo “madre, es esta semana cuando usted lo tiene que lle-
var”. Entonces fue así que me dieron una semana para conseguir dinero y ya
estar lunes por allá. Conseguí para el pasaje, me fui con mil pesos que me dio
mi gente, mi mamá me ayudó con 500, yo tenía 200 y unas gallinas que se iban
a andar por ahí le dije a mi hija “véndelas que ahorita andamos ocupando el
dinero”. Y nos fuimos las dos (Sánchez, 2012: 197-198).

En ese momento no estaban asegurados todavía. A Daniel le diagnosticaron

drepanocitosis en Oaxaca, una condición genética atípica característica de po-
blaciones afro, también llamada anemia falciforme. La persona pierde glóbulos
rojos rápidamente, y además de necesitar medicamentos no cubiertos por el
Seguro Popular necesita transfusiones periódicas. En esa primera ocasión
(2007) la trabajadora social le condonó 1 900 pesos después de hacerle un estu-
dio socioeconómico. Le hicieron una transfusión, y ellas gastaron 2 000 en cua-
tro días de estancia en Oaxaca. Su hija se fue casi inmediatamente a Estados
Unidos, y ella se quedó con Daniel. Tan pronto como contaron con el diagnósti-
co, Dorotea se informó y se afiliaron ella, su hija y su nieto al Seguro Popular.
A partir de la afiliación los costos bajaron, pero sólo modestamente. La
condición de Daniel no estaba cubierta por el Causes, y debían viajar a Oaxaca
a que le hicieran transfusiones. La madre consiguió apoyo para las transfusio-
nes, pero también medicamentos especializados que le donaron en asociaciones
civiles. Las cosas a veces se complicaban por otras razones: durante unos me-
ses, no pudo obtener uno de estos medicamentos, con precio de 2 800 pesos,

103
porque el pueblo estaba aislado por los destrozos de los huracanes. Por fin, una
colaboradora de una de las asociaciones que la apoyaban logró llegar al pueblo
con él y dárselo. Las transfusiones deben pagarse en especie. La costumbre es
que las familias consigan donadores. En el momento del estudio Dorotea debía
ocho donaciones de sangre. El problema para ella es que debía pagarles a los
donadores el viaje a Oaxaca o a Pinotepa y la comida, y no podía hacerlo.
Fermina44 se desvanecía y tenía náuseas. Le hicieron una citología y la re-
mitieron a Oaxaca, donde tuvo que permanecer cinco semanas. Le diagnosti-
caron cáncer cervicouterino. Para eso tuvo que averiguar por conocidos dónde
vivía su hermano en Oaxaca, el único que podría alojarla. Se llevó 4 500 pesos,
pero se le acabaron, y ni para comer tenía. Su hermano le ayudó. La hablante de
mixteco narra en español:

Allá compro taco. Sale caro ese taco. Tengo que comer y lloro y me quiero ir, por-
que no tengo para comer. “No mama, no te vayas”, me dice mi hermanito y me da
botecito de salsa y tortilla, “come”. Ese día [la primera temporada que estuvo en
Oaxaca] yo pagué el medicamento, todos comprados, ya después fue gratis cuan-
do ya tuve yo ese Seguro Popular. Me dijo el doctor “sácate ese Seguro Popular
porque nada te va a cobrar por la pastilla”, y después saqué mi papel de Seguro Po-
pular [septiembre de 2009] (Sánchez, 2012: 205).

La afiliación le permitió cubrir la radioterapia y los estudios de laboratorio,

pero se empobreció significativamente por razones no inmediatamente aparen-
tes: el hombre con quien vivía la dejó de apoyar desde que ella presentó signos
de debilidad, hacía menos trabajo doméstico y perdió el interés en el sexo. Pero
el apoyo del Seguro fue real:

En el Seguro Popular me dijeron “tres años va a tardar45 ese papel y ya después

sacas otro”. Ahí tardé yo un rato [en el mao] hasta que me entendieron; ahí me
sacaron mi papel, mi foto, lo acomodaron y ya está. Pero sí hice como tres via-
jes en que me costaban las pastillas y ya después con ese papel ya no costaban

44 Véase tag 13 en Sánchez (2012: 205-207).

45 Quiere decir “tres años tendrá validez”.

104
 […] Yo tuve marrano, y ya vendo yo uno, vendo dos, vendo tres. Me quedé sin
cuchito46 […]. No sé cuánto dinero gasté […] (ibidem: 206).

Fermina se había recuperado notablemente. Los documentos que muestra a la

investigadora claramente hablan de cáncer, pero ella no sabe leer y dice que es
otra cosa pero ya está mejor. Decidió irse a vivir sola para “ya no cuidar al se-
ñor” y poder juntar animalitos para vender y pagar sus viajes a los siguientes
tratamientos.
El éxito en el diagnóstico oportuno y el tratamiento de Fermina es lo que
se espera de un servicio como el Seguro Popular. Ella fue atendida en Oaxaca,
donde también fue diagnosticado Daniel —el caso anterior— de manera
correc­ta. La capacidad de diagnóstico y tratamiento fuera de esa ciudad es
mucho menor. Por otro lado, la dificultad y el costo del acceso (transporte) al
tratamiento siguen siendo significativos. Aunque el Seguro Popular hizo posi-
ble que ella continuara el tratamiento (ya sin cochinos ella no tendría nada que
vender), los viajes a las radioterapias siguieron absorbiendo toda su capacidad
de ahorro y gasto.
La rápida transición epidemiológica que constata gran parte del personal
médico en Oaxaca impone nuevas demandas sobre los servicios. Idealmente,
los pacientes crónicos deben tener citas regulares para que se les surtan medi­
camento, así como algún método de fomento de vida sana y seguimiento que
favorezca su salud, disminuya sus complicaciones (y la demanda de interven-
ciones adicionales en el Seguro Popular) y los haga vivir más.
Martina tenía 66 años durante el estudio.47 Fue diagnosticada con diabe-
tes gracias a las revisiones del Programa Oportunidades. De otra manera no
habría asistido a la clínica, porque le quedaba lejos. A pesar de que se señaló
que las farmacias de la clínica de primer nivel de Mazatlán estaban muy mal
surtidas, los dos medicamentos que se surten a los diabéticos sí existían, salvo
cuando los caminos eran destruidos por huracanes. Sin embargo, Martina no los
tomaba: “Muy difícil comer pastilla, me da mareo, me da cansancio, yo no
como pastilla porque me siento mal […] yo creo que la pastilla del centro de sa-
lud no sirve” (ibidem: 208).

46 Es decir, marranito.
47 Véase tag 14 en Sánchez (2012: 207-209).

105
 Nuestro trabajo48 observó que el tratamiento de estos enfermos es comple-
jo porque los medicamentos y las dosis deben personalizarse, pero además
porque los pacientes deben ejercitarse y alimentarse bien. Este caso muestra,
como muchos otros, que una mala dieta y la pasividad física favorecen la apari-
ción de efectos secundarios del medicamento como los descritos por Martina,
además de que empeoran la condición de la persona.
La falta de adherencia terapéutica provocada por estos factores a su vez
conduce a crisis agudas que requieren hospitalización y exigen grandes recur-
sos de las personas y de las instituciones. En cinco casos observados, la hospi-
talización de diabéticos críticos duró en promedio tres días. Pero el Seguro Po-
pular no la pagaba: la explicación podría ser que el Seguro Popular apostaba al
funcionamiento del protocolo completo de tratamiento del diabético, no a que
fallara. Esto llevaba a conflictos entre el paciente que decía que la diabetes sí
está cubierta por el causes y el personal, que negaba que sus complicaciones
lo estén.
Durante su última crisis, su hija cuenta que Martina:

[…] estaba tan mala que vino el doctor a verla acá, porque cuando le agarra no se
puede levantar, le da mucho sueño y pierde la memoria, ya no siente. Era como las
ocho de la noche cuando vino el doctor a verla, y se la llevó al centro de salud y de
ahí la sacaron como a las doce de la noche y de ahí se la llevaron a Cuicatlán como
a las cinco de la mañana porque no se componía (ibidem: 209).

En el caso de Martina, el ingreso al Seguro Popular le produjo un aumento del

costo de las intervenciones médicas, no lo contrario. Antes, la afiliación al Pro-
grama Oportunidades le daba acceso al imss-Oportunidades que era gratuito.
Con el Seguro Popular tuvo que pagar medicamentos y hospitalización. Pero
Martina piensa que el medicamento pagado sí sirve, mientras que el gratuito no.

Eficacia resolutiva del sistema de referencias en Oaxaca

Sólo Sánchez (2012: 190-194) analizó las referencias a hospitales de segundo ni-
vel emitidas por la clínica de Mazatlán Villa de Flores. De las 86 referencias, 72

48 Este problema coincide con los detectados previamente en la evaluación cualitativa 2008
del Programa Oportunidades (Sánchez, 2008).

106
no correspondían a afiliados al Seguro Popular y se enviaron a otro hospital.
Catorce sí, y de ellos 12 eran de residentes de la localidad. En seguimiento indi-
vidual en sus hogares, ella determinó que tres recibieron atención y tratamien-
to con eficacia resolutiva; dos fueron clasificados como de mediana eficacia
porque una no llegó al hospital por destrozos de huracanes y decidió buscar
atención en Puebla, mientras que la otra fue diagnosticada con epilepsia y reci-
bió atención diagnóstica gratuita, pero compró medicamento y la familia pagó
5 200 pesos de ambulancia además de la estancia de dos semanas en Oaxaca
que estuvo el acompañante. Cuatro no acudieron a la cita de referencia por el
costo del transporte o el tiempo de espera para la cita, y optaron por consultar
con médicos tradicionales o hacerse remedios caseros. Uno negoció que le die-
ran referencia al otro hospital, por la cercanía y porque tiene parientes en esa
ciudad. Por último, dos casos fueron clasificados como “sin eficacia resolutiva”
porque a una le dieron mal la información de la cita de referencia, no la atendie-
ron y no había sido atendida hasta la fecha del estudio; y otra, después de una
visita prenatal con amenaza de parto prematuro y póliza a punto de expirar,
decidió acudir a servicios privados.
Esta relación de las referencias indica que una cuarta parte tuvo eficacia
resolutiva. Si se agregan la joven con epilepsia y la mujer que finalmente se fue
a Puebla porque ambas recibieron tratamiento gratuito49 en el Seguro Popular,
entonces la eficacia resolutiva sube a 4 de cada 10. Uno más recibió tratamiento
gratuito en una clínica pública, aunque no del Seguro Popular. Con ese caso, la
eficacia resolutiva de la salud pública de cualquier tipo —no del Seguro Popu-
lar— sube a la mitad de los casos. La otra mitad de los casos está conformada
por abandonos de la referencia que se pueden considerar relacionados con ca-
racterísticas del Seguro Popular: errores en la cita, largos tiempos de espera,
costos de transporte, expiración de la póliza.
Además de estos tres factores endógenos, el análisis de los 12 casos hace
ver que la distancia y el costo del transporte son claves para definir la adherencia
o no a la referencia y la obtención del tratamiento ulterior. El factor distan-
cia-costo de transporte en sí mismo constituye un punto de discusión. Una

49 No queda totalmente claro, pero todo indica que la medicina que debió comprarse para la
joven con epilepsia no era parte del cuadro del Seguro Popular, por lo que haberla compra-
do no significa incumplimiento.

107
gran cantidad de comunidades, pero sobre todo las cabeceras, cuenta con am-
bulancia pagada por las autoridades municipales o por la población de manera
directa. Pero es evidente que en una cabecera como Mazatlán Villa de Flores
los habitantes no cuentan con este servicio. ¿Debe pedirse a los municipios que
ofrezcan el servicio como parte de sus contraprestaciones a algún fondo del
Ramo 33? ¿A las clínicas mismas, por el hecho de recibir el subsidio del estado,
si es que lo reciben? ¿Tendría que haber un sistema de teléfono o radio para que
las comunidades periféricas puedan usar el servicio? Un factor adicional es
que en Oaxaca, debido a la poca construcción de clínicas y de carreteras, la
combinación distancia-costo es particularmente negativa.
En términos conceptuales, los seis abandonos no muestran un desenlace
catastrófico, por lo menos en el periodo de residencia en la comunidad por par-
te de la investigadora. El de la joven epiléptica sí significó una venta de activos
porque la familia debió financiar el viaje y la estancia de un familiar en la ciu-
dad de Oaxaca. La joven que decide que su parto sea atendido en una clínica
privada no fue entrevistada después del suceso. Pero cada uno de ellos era po-
tencialmente catastrófico, en caso de que la alternativa (tratamiento privado,
tradicional o casero) no funcionara o forzara a sacrificar otras necesidades. Al-
guna de las alternativas podía resultar satisfactoria, pero si no lo era, entonces
solía suceder que los casos regresaban al Seguro Popular, pero ya como urgen-
cias, y que posiblemente resultaran catastróficos o trágicos.
Cabe señalar que los pacientes referidos a hospitales de mayor nivel no te-
nían ninguna manera de corroborar la cita en esa segunda institución, y que la
saturación en el segundo nivel provocaba que aun cuando el hospital hubiera
sido notificado de la cita referida, podía no atender a la persona. Además, el pase
de un médico de primer nivel no garantizaba el servicio como parte del Seguro
Popular. Era necesario que un “gestor del Seguro Popular” en la clínica de se-
gundo nivel autorizara el servicio como parte del Causes. Si no estaba el gestor
podía suceder que no se brindara el servicio o que se cobrara por él.
Un problema derivado de la saturación de los hospitales de segundo nivel
(por referencias) es que, cuando el médico de segundo nivel difería en su diag-
nóstico del emitido por la clínica de primer nivel, por lo normal se interrumpía el
tratamiento, y no se reorientaba al paciente hacia el examen o al especialista

108
adecuado según el médico de segundo nivel. Obviamente esto repercutía en la
no resolución del caso.

Jalisco
Como se explicó antes, en Telcruz a menudo faltaba personal médico. Esto re-
percutía claramente en el acceso efectivo. En esa localidad es donde se reporta
con mayor frecuencia que no se recibió atención médica cuando se buscó, y que
la causa fue que no había personal médico. Los usuarios refirieron los siguien-
tes problemas en esta clínica:

• Ausencia de médicos o su mal desempeño

• Largo tiempo de espera
• Atención denegada
• Falta de medicamentos y/o cobro de ellos50

En Chacala se presentaron menos quejas, y la percepción de la atención recibi-

da en Nueva Colonia fue positiva.
En Nueva Colonia, a pesar de que se dijo que se había tolerado la afiliación
sin la documentación completa, la encuesta de localidad señala que, de los no
afiliados, una tercera parte no fue afiliada por carecer de la documentación re-
querida; el 23% “por desidia”; el 13.6% no se enteró oportunamente de la campa-
ña de afiliación, y el resto mencionó otras razones.
Las tag recopiladas en Jalisco incluyen los siguientes referentes a la clínica
de Telcruz: “No sacan de apuros en esta clínica, mi hijo menor se enfermaba
mucho de los bronquios, una vez lo llevé al doctor pero había mucha gente, el
niño no se quiso esperar y se fue a la escuela, pero se le complicó. Fuimos a
Cuautitlán y de ahí lo mandaron a Autlán [por sus propios medios] donde tuvo
que ser hospitalizado […]” (Cajigal, 2012: 153).

50 Según Clementina (Cajigal, 2012: 156), la enfermera cobra la asistencia a las pláticas de
Oportunidades y de los adultos mayores porque ellos tienen que comprar las medicinas ya
que “el gobierno nomás prometió que iba a ayudar y no cumplió”.

109
 Refugio narra cómo, debido a la falta de atención médica adecuada, se re-
trasó significativamente la operación del apéndice de su hijo.51 En respuesta a
su solicitud, la enfermera fue a su casa a las 2 de la mañana y le dio paraceta-
mol al niño pero el dolor siguió. Refugio rentó un carro de un conocido para ir a
Minatitlán (Colima), porque la ambulancia es más cara. Ya en Colima, lo man-
daron en ambulancia sin cobrarle y lo operaron de emergencia. Para hacer citas
de revisión posoperatoria tuvo que realizar llamadas telefónicas que la enfer-
mera le cobró a 15 pesos. Refugio se queja de que en Telcruz por todo cobran, y
de que la ambulancia resultaba mucho más cara que el carro rentado: “Renté
un carro a Minatitlán, de un conocido que nomás nos cobró cien pesos, porque
aquí la ambulancia te cobra cuatrocientos […]” (ibidem: 154).
Cuando el hijo de Baudelia52 tuvo un accidente en la bicicleta, se lastimó
seriamente: “Los cuernos de la bici se le enterraron en la panza, le perforaron,
traía las tripas de fuera, tenía tres heridas en la cabeza, se le veía el coco, le salía
mucha sangre, también el cuello se le perforó y se le fracturó la mano […]”. Le
dieron pase a Colima y los llevó el sacerdote, que sólo les cobró 300 pesos a di­
ferencia del chofer de la ambulancia que cobraba 70053 pesos por viaje a pesar
de que recibía recursos de la presidencia para el vehículo: “Al señor lo pusieron
del comité de salud, pero siempre piden cooperación de 10 pesos y aparte cobra,
el presidente municipal le da 50 litros de gasolina a la semana, un día después
del pago de Oportunidades nos pidió cooperación de 50 pesos para comprar
llantas […] pero el presidente municipal le dio llantas nuevas”.
La tag 20 reitera que subsistían los cobros de varios tipos: “Ahora le cobran
20 pesos a los viejitos, 10 en las juntas [las pláticas a beneficiarias de Oportu­
nidades], la enfermera nos dice que ellos compran las medicinas porque el
gobier­no nomás prometió que iba a ayudar y no cumplió. El chofer de la ambu-
lancia […] cobra muy caro; y la enfermera me vende a 50 pesos el frasquito de
omeprazol…” (ibidem: 156).

51 Véase tag 18 en Cajigal (2012: 154).

52 Véase tag 19 en Cajigal (2012: 155).
53 La informante dice que efectivamente antes el chofer de la ambulancia había cobrado 400,
pero que a la fecha del estudio ya cobraba 700 pesos.

110
Chiapas
Ejemplos de atención sin resolución positiva por parte del Seguro Popular:

Caso 1. Enfermedad del riñón

Don Ernesto es beneficiario del Seguro Popular. Es la primera vez que utiliza
los servicios médicos ofrecidos.
Hace un par de meses “como por ahí de mayo” empezó a sentir molestias
“al baño y no bien podía hacer de a poquitos, y luego ya más dolor”; acudió a
recibir atención directamente al hospital de Las Margaritas. En su estancia
en el hospital le pidieron que se hiciera unos análisis y concluyeron que tenía
que verlo un urólogo.
En Margaritas no hay médico con esa especialidad, y le dijeron que era ur-
gente que se trasladara a Tuxtla o a Tapachula para ser operado. Uno de sus
hijos le ayudó a realizar los trámites: pedir la cita en el hospital para ser inter-
nado y trasladado en ambulancia. En Tuxtla estuvo hospitalizado seis días,
se trasladaron tres de sus hijos. Al llegar les solicitaron 500 pesos para unos
análisis que eran necesarios para la intervención quirúrgica. Pasaron los días
y la operación no se concretaba, la doctora les decía que parecía que no iba a
ser necesaria “vamos a ver otro rato, a ver si mejora”. Así trascurrieron los
días sin resolución sobre su caso. Le hicieron un tratamiento, para el cual cuen-
ta su hija “era un trabajo con una sonda, ahí tuvimos que pagar otros 150 pe-
sos”. Sin resolución, fue dado de alta pero el traslado de regreso ya no fue en
ambulancia, ni cubierto por el Seguro Popular así, “y eso que cuando yo me
inscribí el muchacho me dijo que ya con mi hojita me iban a dar medicina y la
atención gratis”. Los gastos de traslado fueron de 1 000 pesos.
Dos días después de su regreso a Las Margaritas, don Ernesto empezó
nue­­vamente a tener molestias más agudas con sangrado en la orina. Asusta-
do, fue al hospital y ahí “me regañó mucho el doctor porque me dijo que me
debían de haber operado, que yo debí de haberle insistido al doctor para que
me operaran”. Le dijeron que nuevamente tenía que pedir una cita y ser tras-
ladado a Tuxtla. Pero ahora recurrieron a un médico privado, lo llevaron de
urgencia a Comitán a una clínica y ahí “llegó un urólogo, pero ya había perdido

111
 mucha sangre, le pusieron cuatro unidades, tuvimos que pagar bien mucho,
cada unidad 1 700 pesos”.
En total invirtieron 30 000 pesos, y fue necesario vender un terreno para
poder pagar. Juana su hija sigue muy enojada (ha pensado en poner una de-
manda en Derechos Humanos): “Es que uno se cansa, nos dijo Calderón en la
televisión que a los pobres nos iba a dar medicamentos gratis y nada, aten-
ción gratis y nada, mi papá ahí se lo creyó y fue a afiliarse al Seguro Popular
[…] ahí lo tienes juntando sus papeles, ¿y para qué?, para que el día que lo ne-
cesitas vayas todo confiadote al hospital y luego te digan que no sirve para
nada, eso no es justo, son chingaderas”.

Caso 2. Leucemia

El esposo de doña Isabel, afiliado al Seguro Popular, tuvo leucemia y falleció a

principios de 2010. A doña Isabel le dijeron en el hospital de Las Margaritas
que “el Seguro Popular no cubre ese padecimiento en su totalidad”, “pues me
decían que algunos estudios me cubrían la mitad […] eso fue hace dos años,
se la detectaron porque ya no tenía fuerza porque la sangre se le acabó”.
El esposo de doña Isabel tuvo los síntomas más contundentes de su pade-
cimiento durante una migración laboral a la capital del país: “Supo de su en-
fermedad cuando se fue a trabajar a México, allá se enfermó y pues regresó
acá […] primero fuimos a Margaritas pero ahí nos hacían esperar y esperar,
no nos daban ninguna respuesta, hasta que nos mandaron a Comitán, ahí tu-
vimos que pagar dinero para que nos atendieran y nos hicieran los análisis
para enviarnos a Tapachula”.
“En Tapachula estuvimos tres meses, sufrimos mucho, se necesitaba mu-
cho dinero, le dieron quimioterapia y nos cobraron 50 000 pesos; nos dijeron
que era muy caro porque le habían cambiado toda la sangre; además yo tenía
que rentar un cuarto para poderme bañar; en lo que sí nos ayudaron fue en
las ambulancias, eran 700 pesos y no nos lo cobraron, y sí cubrió también un
poco de medicinas […] ya ni me acuerdo pero muy poco. Mire, seguimos te-
niendo Seguro Popular porque pues me sirve para los hijos, no vaya a ser que
se enfermen […] Yo le dije al enfermero que por qué no me había cubierto todo

112
 el Seguro Popular y él me dijo que porque hay enfermedades que no vienen
en el libro del seguro, pero que pues de algo ayudó y que mejor no me estuvie-
ra quejando”.

Caso 3. Síndrome de debilitamiento en las terminales nerviosas

El esposo de doña Francisca de la comunidad de El Encanto en Las Margari-

tas padece de un raro síndrome que debilita las terminales nerviosas y ani-
quila la posibilidad de movimiento. La recuperación es mediante reposo ab-
soluto que puede durar varios meses.
“Me dijo el doctor que era como si a mi marido se le hubieran quemado los
cables y ya se hubieran quedado todos pelados [no recuerda el nombre del pa-
decimiento y no tenía ningún papel del hospital a la mano para poder confir-
mar el nombre]”.54
“Un día así nomás perdió la fuerza, se le hizo líquido la columna, eso fue lo
que me dijeron en el hospital de Comitán”. El periplo había iniciado en el hos-
pital de Las Margaritas “pero ahí nos dijeron que nunca habían visto un en-
fermo como mi esposo y luego lo trasladaron a Tapachula al hospital de espe-
cialidades para que fuera atendido por un Neurólogo. Ahí nos dijeron que esa
enfermedad no estaba en el Seguro Popular y que no lo querían recibir, y que
nos iban a cobrar como 130 000 pesos, ¡imagínese!, de dónde vamos a sacar
tanto dinero, sí lo conseguimos pero toda la familia está ahora endeudada”.
El tratamiento que recibió fue mediante un medicamento de “algo así como

54 Los síntomas y el tratamiento coinciden con el síndrome de Guillain-Barré. Se caracteriza

por la pérdida de mielina y el bloqueo de la conducción nerviosa, lo que doña Francisca re-
mite como “se le quemaron los cables”. Se caracteriza por la debilidad en las extremidades
inferiores, hasta llegar a todo el cuerpo. Como fue comentado en este caso, el cuadro puede
presentarse sin síntomas previos y puede llegar a niveles crónicos incluso en horas. Se rela-
ciona con enfermedades virales mal tratadas o con algunos de los coadyuvantes utilizados
en las vacunas de gripe, pero no hay resultados concluyentes sobre esta hipótesis. La recu-
peración es lenta y puede tomar de seis meses a un año. No afecta ni al cerebro ni a la médu-
la espinal. El “lavado de la sangre para sacarle el virus” comentado por doña Francisca es
plasmaféresis.

113
 plamafelicis55o un lavado de sangre para sacarle el virus, porque es un virus
que todos tenemos pero sólo ataca a unos”. Previo a este episodio había esta-
do alrededor de tres meses con dolores “de huesos pero un doctor de Las
Margaritas le dio prodolina y con eso ahí la llevaba; pero como le digo un día
así, se le acabaron de una vez todas las fuerzas”.
En Tapachula estuvieron un mes. “Lo llevaron a la Ciudad de la Salud, para
llevarlo no nos cobraron la ambulancia sólo nos pidieron 1 000 pesos para la
gasolina, el doctor dijo que lo iba a meter por el Seguro Popular; tampoco nos
cobraron la cama ni los otros medicamentos que nos daban, los 130 000 fue-
ron de 10 tratamientos de plasma, eso que le digo que era 13 000 por cada
trata­miento; pero si viera, regresó igual, no se podía mover, ahora después de
6 meses ya está agarrando fuerzas y puede mover una mano y los pies”.
Durante estos meses debería tomar terapia para recobrar la movilidad,
pero “la terapia me dijo el presidente del dif que no podía regalárnosla por-
que apenas habían comprado el aparato y pues todavía no podían; y la verdad
yo ahí como Dios me da entender le doy terapia, lo muevo de un lado a otro,
porque ya no podemos pagar más”.
Respecto al Seguro Popular señala: “Mire, sería yo muy mala si dijera que
es todo malo porque pues algún estudio sí cubrió, pero cuando fuimos a Ta-
pachula fuimos tranquilos pensando que iba a cubrir su enfermedad y no fue
así, aunque nos ayudó con algunos gastos”. Calcula que fueron alrededor de
8 000 pesos lo que se ahorró con el Seguro Popular (Jiménez, 2012a: 115-118).

Casos con resolución positiva en el Seguro Popular

Caso 1. Tiroides; tratamiento de yodo radiactivo

La inclusión de nuevos padecimientos dentro del catálogo (Causes) del Segu-

ro Popular se manifiesta con doña Eugenia de Jesús que fue diagnosticada
con problemas en la tiroides desde 2008.

55 Plasmaféresis (véase la nota anterior).

114
 Desde entonces ha tenido que hacer diversas inversiones en la salud. La
detección de la enfermedad fue en la clínica de la localidad y fue transferida
primero a Comitán y luego a Tuxtla Gutiérrez. La primera inversión en salud
fue a principios de 2009 por 8 000 pesos. “Me había salido una bola y me la
quitaron, ahí sí tenía Seguro Popular pero me dijeron que mi padecimiento
no valía”. El dinero “lo conseguí vendiendo los animales que tenía y sacando un
préstamo”. Tras la operación le hablaron de la necesidad de tomar un trata-
miento de yodo radiactivo para su padecimiento “pero no me lo daban en el
Seguro Popular y la bola pues me seguía creciendo, y ahora ya no tenemos
más que vender”.
Doña Eugenia continuó con las revisiones mas debía ir directamente a
Tux­tla Gutiérrez para ser atendida: “Allá quedaron mis citas, y pues no deja-
ba de ir porque me dijeron que ya estaba en primera etapa de cáncer”. En sep-
tiembre de 2010 fue a una nueva revisión y le comentaron “que ahora sí vale ya
mi enfermedad con el Seguro Popular, que me iban a apoyar y pues ahora sí
voy a empezar en enero con el yodo radiactivo… pues no sé bien por qué aho-
ra sí vale”.

Caso 2. Anemia

La familia López Muñoz está afiliada al Seguro Popular. En la primera afi­

liación (2007) estaba sólo el nombre de la titular de Oportunidades, pero al
renovar el seguro quedaron finalmente inscritos los cinco miembros del ho-
gar. “La primera vez sólo estaba mi nombre porque así lo había dejado el doc-
tor, pero me pegó la anemia y fui al hospital y ahí me dijeron en el hospital
que debía renovarlo para poder recibir atención, me dijeron que tenía que lle-
var unos papeles y ya los llevé y sí, me dieron mi medicina”.
La anemia fue detectada tras la solicitud de unos análisis por parte del
doctor de la unidad de salud de la ss durante las revisiones que se realizan
como parte del Programa Oportunidades en la clínica de su comunidad, y la
transferencia para la atención la hizo el mismo doctor con una solicitud por
escrito.

115
 Caso 3. Úlcera

A Ramiro Hernández, esposo de Dolores Medina, le detectaron una úlcera en

2008. Ya contaban con Seguro Popular.
“Ya traía molestias, pero un día me pegó un dolor bien fuerte aquí [se se-
ñala la boca del estómago] y nos fuimos directo al hospital porque ni cami-
nar podía del dolor, y pues nos fuimos y yo le dije a mi esposa que se llevara la
hojita blanca para que sí nos atendieran” y así fue. La primera vez que fueron
“había mucha gente y no nos hicieron caso, y ahí se me pasó el dolor y nos re-
gresamos a la casa, pero que me vuelve a dar el dolor bien fuerte en la madru-
gada, ahí me aguanté y en la mañana que nos volvemos a dar la vuelta pero
ahora sí nos atendieron, ya un doctor me revisó; sólo que no tenía medica-
mentos y hubo que comprarlos […] ahí estuvo el gasto porque el doctor no nos
cobró pero sí tuvimos que comprar medicinas”.
Para comprar las medicinas, la pareja regresó a la comunidad a pedir un
préstamo y envió a uno de sus hijos al día siguiente a comprar los medica-
mentos en la Farmacia Similares que se encuentra en la cabecera municipal
próxima al hospital. “El problema es que se gasta mucho dando vueltas, el
viaje en carro cuesta, y luego hay que dejar todo ese día el trabajo porque uno
sí gasta todo el día en que lo atiendan”.
Don Ramiro no acudió a la clínica de la localidad sino directamente al
hospital de segundo nivel de la cabecera municipal (Jiménez, 2012a: 118-120).

En Chiapas, de manera similar a Oaxaca, se encontraron múltiples trayectorias

en donde el padecimiento empeoró debido a que las clínicas no atendieron o
atendieron muy deficientemente a las personas cuando buscaron asistencia
médica por primera vez. Esto se observa en los casos antes mencionados y en la
atención materno-infantil. Jiménez recopiló testimonios de mujeres que pre-
sentaron complicaciones poco antes del parto, pero que no fueron atendidas
hasta que su situación se hizo crítica, y lo mismo sucedió con varios menores
de un año, de los cuales dos murieron porque no se recibió la atención buscada,
o el problema se atendió únicamente con analgésicos.

116
 La desilusión de los ciudadanos encuentra en Chiapas una variante: mien-
tras que en Oaxaca y Jalisco el personal médico parecía haber convencido a
los afiliados de que “el gobierno no cumplió” y sus clínicas no recibían fondos
—razón por la cual los afiliados deben ser pacientes y pagar consultas y me­
dicamentos— en Chiapas algunas personas manifestaron que si los medios
decían que la atención es gratuita es porque el presidente sí había dado los re-
cursos para el sistema: “El presidente sí los da [medicamentos] pero, a Chiapas,
no llegan” (Jiménez, 2012a:114).

Michoacán

Fernanda tiene 18 años. Rodrigo, su primogénito, nació hace un año bajo la

cobertura del Seguro Popular en el hospital de Uruapan. Se afilió al Seguro
Popular “porque el doctor nos dijo que era una obligación para que pudiera
estarme checando, y que con eso no me iban a cobrar el parto [en el hospital]
cuando naciera el niño”. El doctor de Arantepacua le proporcionó la información
sobre la documentación que requería para el trámite de afiliación, el cual realizó
en el mao ubicado en la cabecera del municipio colindante de Cherán. Tuvo que
acudir en dos ocasiones: una para la afiliación y “otra vuelta para ir recoger mi
hoja blanca porque no me la entregaron ese mismo día”. Además de la dificultad
que resulta reunir los recursos necesarios para el viaje al mao, otra cuestión que
dificultó la afiliación fue que Fernanda tenía que tramitar su acta de nacimiento
en otra localidad, por la cual le cobraron 180 pesos más el costo del viaje. Además,
no recibió ninguna sesión o taller informativo sobre los servicios y la cobertura
que ofrece el Seguro Popular, y aseguró que la “hoja blanca” [hoja de afiliación] le
fue entregada junto con el Causes. Por las características de su afiliación, Fernan-
da tiene el smng, aunque ella nunca ha escuchado hablar de éste.
Cuando iniciaron las labores de parto, primero fue al hospital de Cherán pero
“ahí no me hacían caso, me decían que esperara, que tenían mucha gente […] de-
cían ‘tú aguántate, el niño todavía no va a salir’ […], como si Rodrigo se fuera a es-
perar a que tuvieran camas en el hospital”. Su suegro y su esposo tomaron la deci-
sión de llevarla al hospital de Uruapan rápidamente porque traían un vehículo
que les había prestado un conocido. En Uruapan, al llegar, fue atendida, pero no le
permitieron la entrada a ninguno de sus familiares al parto. El niño nació con

117
 icteri­cia (cantidad adicional de bilirrubina) y debió permanecer en el hospital
(ibidem: 102).
En varios casos, la expectativa era que el Seguro Popular cubriría el total del
costo de los padecimientos y entregaría medicamentos, gratuitos y suficientes.
Principalmente, se encontraron casos en Arantepacua con diagnóstico de diabe-
tes controlada que se afiliaron para reducir los gastos que implicaba el tratamien-
to de dicha enfermedad. Aunque la clínica de salud de la localidad también da
segui­miento al padecimiento en su mayoría, el medicamento es insuficiente.
Asistir a una cita médica es difícil cuando se tiene un horario de trabajo. Para
tener acceso a los servicios médicos en las comunidades de estudio, es necesario
esperar durante largo tiempo; la saturación de pacientes en las unidades de salud
puede significar esperas de hasta seis horas, o incluso más. A esto se suma que, en
ocasiones, la resolución efectiva de algún padecimiento puede significar periplos
de varios meses.
Aunque en el mao de Cherán los migrantes y sus familias tenían la ventaja de
que podían afiliarse al Seguro Popular en cualquier época del año, también tenían
dificultades para acceder a los servicios de salud que ofrece el Estado y cumplir
sus obligaciones si se tiene un trabajo con horario fijo.
Luis es un joven que regresó a la comunidad de Arantepacua después de vivir
con su esposa en Tijuana durante tres años. Tuvieron que volver después de varios
meses sin trabajo al cerrar la maquiladora en la que ambos trabajaban. Luis, al
momento de la entrevista, tenía 28 años de edad y 10 como diabético; tenía tan
sólo unas semanas de haber empezado a trabajar como ayudante en un taller de
carpintería en la misma comunidad. Estela, su madre, comentó que “acá primero
no le querían dar el Seguro Popular en la clínica de Cherán que hasta que hubiera
campaña [de afiliación] […]. Si viera que nos la vimos bien complicada, este mu-
chacho sin trabajo y sintiéndose mal, y mi nuera y yo viendo porque acá para las
mujeres no hay trabajo, yo coso, pero eso apenas da unos pesos”.
En una ocasión, Luis tuvo una crisis y acudió a la unidad de salud de la comu-
nidad, en la que fue atendido por el doctor. Su madre relató que “pensaba que no
nos iban a recibir porque ellos no estaban apuntados, pero el doctor sí nos dio
medi­camento y él fue quien nos dijo que mi hijo sí se podía afiliar porque es mi-
grante y que acá a todos los migrantes los pueden inscribir en cuanto lleguen”.
Durante algunos meses, Luis estuvo recibiendo medicamento de la clínica: “A ve-

118
ces sí había, a veces no, y [cuando no hay] tiene uno que comprar y le cuesta 300
pesos y apenas le dura 15 días”.
Luis se afilió al Seguro Popular con la esperanza de que recibiría mejor aten-
ción y medicamentos, “pero es lo mismo que acá [la unidad de salud de la clínica],
a veces sí tienen, y a veces no, lo que sí es que tienes que irte desde las seis de la
mañana para alcanzar ficha de medicina […], pero el problema es que si vas, pier-
des el día de trabajo y pues no te conviene […] me tardé meses en conseguir el tra-
bajo de ayudante en el taller de madera y acá no hay trabajo como para perderlo
[…] y pues mire lo que hemos pensado, y pues ahí vemos cómo, pero mejor compro
el medicamento cuando hay dinero, porque como quiera con el Seguro Popular
siempre algo terminan cobrando, si no es la medicina, son las jeringas, algo […] es
mentira que cubre todo” (ibidem: 103-104).
En la misma comunidad se dio seguimiento al caso de don Ricardo, de 68 años,
afiliado al Seguro Popular, quien tardó un año y medio en la resolución efectiva de
su padecimiento, desde la primera visita a la unidad de salud hasta que le infor­
ma­ron que debía ser operado de la vesícula. Finalmente, tuvo que ser intervenido
en un servicio privado de salud por el propio personal del hospital de Uruapan que
le hizo la operación “por fuera”. Don Ricardo manifestó que “el Seguro Popular no
sirvió, no nos cumplió su palabra […], a mí primero me dijeron que era urgente que
me operaran de la vesícula y luego no me hacían caso”.
Don Ricardo acudió a diferentes hospitales del sector salud: “El primer hospi-
tal al que fui, fue aquí en Cherán. Primero me dijeron que me veían muy mal y que
debían operarme con urgencia […no me operaron y] en ocho días me mandaron a
mi casa, pero el doctor me dijo que debía volver […] y a los ocho días llegué y nada,
el doctor me dijo que no había lugar, pero que podía esperar, que no me veía tan
grave, y que regresara en tres meses […], y a los tres meses regresé, si viera qué ner-
vioso estuve yo todo ese tiempo pensando que me iba a morir de la vesícula, pero
que regreso y que me dicen lo mismo, que sí tenía eso, pero que ahora no me veía
tan mal, así que me regresaron otra vez, pero ahora la consulta era hasta dentro
de seis meses”.
Don Ricardo tomó la iniciativa de buscar atención médica en los hospitales de
la Secretaría de Salud en Guadalajara. No contaba con referencia médica, que es
un requisito importante para ser atendido, pero suponía que no era necesario al
estar inscrito a este sistema de protección (llevaba su hoja de afiliación al Seguro

119
 Popular). Don Ricardo comentó que la decisión la tomó por su desesperación, ade-
más de que uno de sus hijos que trabajaba en esta ciudad le envió dinero para que
se fuera con él. Durante diez días, acudía a diario a las 6 de la mañana al hospital,
esperando que lo internaran, pero nadie lo recibía, hasta que una enfermera se
apiadó de él y lo mandó a servicio social, y entonces consiguió que un médico lo
revisara. Nuevamente postergaron su atención para dentro de tres meses; le expli-
caron que no podían operarlo porque no había camas. Toda esta trayectoria que
don Ricardo sufrió alimentó su sentimiento de que el Seguro Popular le “falló”.
Tras año y medio de estar esperando una cita en el sector salud para ser opera-
do de la vesícula, fue por recomendación de “un compadre de Uruapan con un
médico particular que también trabaja en el hospital general”. El doctor primero
lo revisó en el consultorio del hospital de Uruapan, “pero me dijo que ahí me podía
dar otra cita hasta dentro de tres meses […], pero tiene su maña porque también
tiene su consultorio particular, donde cobra, pero lo hace más rápido y pues me
convenció cuando me dijo que por ser purépecha me iba a cobrar menos”. A los
ocho días fue intervenido con un costo de 15 000 pesos (ibidem: 105-106).

El lector puede acceder a más testimonios, y a estos mismos en mayor exten-

sión, en las monografías estatales (Cajigal, 2012; Jiménez, 2012a; Sánchez, 2012).
La revisión de los anteriores, sin embargo, hace posible afirmar lo siguiente:

• Hay múltiples casos en que la afiliación al Seguro Popular redujo sustan-

cialmente el costo de los tratamientos, o que lo eliminó por completo (salvo
por una serie de cuidados que se piden a familiares del paciente, lo que los
forzó a pernoctar en las bancas de los hospitales o en pensiones cercanas).
En este punto nuestros hallazgos concuerdan plenamente con las evalua-
ciones de impacto.
• Sin embargo, también hay una gran cantidad de casos en los que el acceso a
la afiliación fue difícil o muy tardado, ya sea por política estatal, falta de do-
cumentos, problemas de pérdida de documentos o falla de Internet. Sin em-
bargo, los testimonios más recientes tendían a mostrar que la afiliación era
cada vez más expedita. Había mucha confusión en la información que las
personas recibían sobre quién estaba afiliado en cada familia.
• Hasta la fecha del estudio, el principal problema era que la capacidad de
prestar el servicio no era la adecuada. El problema era mucho mayor en Oa-

120
 xaca y Michoacán, algo menor en Chiapas y aun menor en Jalisco, pero éste
seguía siendo el problema básico que evitaba el acceso efectivo al Seguro
Popular. El problema tenía múltiples aristas: faltaba personal, faltaban es-
pacios y medicamentos. Una mejor gestión local de cada clínica podía ali-
viar el problema parcialmente. Pero todo hace pensar que los recursos del
Seguro Popular no habían llegado a las clínicas de primer nivel estudiadas
con más detalle.
• Sin embargo, no era el único problema. Por desgracia, sólo en Oaxaca se
pudo contrastar el testimonio de los afiliados con el de los médicos, y esto
aclaró problemas. Contar sólo con el testimonio del afiliado o de su familia
es evidentemente parcial. Haberle dicho a una embarazada con dolores de
parto que el niño podía esperar no es prueba de descuido. Podría ser correc-
to. Pero abundan los testimonios en los que hay un retraso significativo en
el tratamiento, con riesgo de la vida de los pacientes, y en un caso por lo me-
nos, su muerte. También es posible que la falta de atención oportuna se
rela­cione con la muerte fetal narrada en el caso de Michoacán. Es posible
que la práctica de rechazar pacientes no se debiera únicamente a la falta de
capacidad de atención. Era necesario vigilar que la atención se prestara
conforme a la norma y, a todas luces, se falló.
• Un mejor ejercicio de regulación por parte de la Secretaría de Salud federal
podría haber mejorado sustancialmente el servicio.
• Era necesario, también, que se igualara el financiamiento per cápita a po-
blación no asegurada entre estados. Las desigualdades eran menores en
2012, pero persistían.
• Y, finalmente, la norma de prestación de servicios del Seguro Popular no se
aplicaba a los protocolos de atención. En 2011-2012, las nuevas acreditacio-
nes hacían énfasis en este tema, pero las deficiencias básicas hacían impo-
sible exigir calidad de atención homogénea en el país.

Conclusiones

El Seguro Popular seguramente fue la iniciativa de política social más relevante

de los sexenios de Enrique Peña Nieto (2012-2018) y Felipe Calderón (2006-
2012). Su correcto funcionamiento debía reducir sustancialmente los gastos

121
catastróficos que empobrecen más a los pobres, y abrirles el acceso a un con-
junto de tratamientos médicos que les posibilitarían vivir más y mejor. Esto
hubiera significado, como consecuencia, una reducción de la desigualdad en
los derechos y en los hechos: respecto de la población asegurada, y respecto de
la población que puede pagar estos servicios con holgura. Sin embargo, dicho
sistema no logró sus objetivos.

Transparencia: el padrón de afiliados

El estudio del padrón del programa fue imposible debido a que ni el Seguro Po-
pular de manera directa, ni los institutos de información pública de los esta-
dos, lo entregaron, a pesar de que dichos institutos apoyaron este estudio. Lo
que obtuvimos fue el total de afiliados por municipio y localidad, con un retra-
so significativo, aunque una investigadora, solicitud de por medio, lo obtuvo
finalmente con sólo seis meses de retraso. Esto significa que no es posible saber
si las familias por las que los estados reciben subsidios de la Secretaría de Salud
federal en efecto tenían acceso formal o efectivo al Seguro Popular. Ésta es una
falta seria a la obligación de transparencia en el uso de los recursos públicos.
En el Instituto Federal de Acceso a la Información (ifai) se argumentó, en 2009,
que el hecho de que el Seguro Popular no fuera un programa lo liberaba de la
obligación. El sustancial retraso del resumen del padrón que publicó el Seguro
Popular también provocó otro problema: encontramos más hogares con afilia-
dos que los que reporta la página del Seguro Popular, pero fue imposible es­
table­cer correspondencia entre subsidio y afiliación real.

Afiliación formal: el problema de las identificaciones (múltiples)

Como se mencionó en la “Introducción”, la identidad es un derecho básico, im-

prescindible e instrumental. Sin ella se carece de múltiples otros derechos: se
impide el acceso, incluso físico, a servicios y programas gubernamentales, y
crecientemente se restringe también el acceso a servicios privados: en aero-
puertos, terminales de autobuses, bancos y casas de cambio es casi imposible
recibir servicios sin una identificación válida. Por otra parte, en el momento en
que se busca que el ejercicio de los derechos sociales sea universal, se pone de

122
manifiesto que el primer paso es definir la forma de acceso a estos beneficios.
En algunos países se otorga el servicio a quien se presenta, sin preguntar nacio-
nalidad, condición socioeconómica o migratoria. En el caso de todos los pro-
gramas y del servicio de salud que analizamos aquí, tal como en la inmensa
mayoría de los servicios públicos mexicanos, por el contrario, se requiere pro-
bar varias cosas relacionadas con la identidad, la nacionalidad, la condición
migratoria, la residencia y, en el caso de algunos programas, el nivel socioeco-
nómico o la condición étnica. Estas pruebas convierten la universalidad en ilu-
soria, puesto que una parte de la población queda excluida por no presentar
toda la documentación correcta. La prueba socioeconómica es justificable.
Pero el Seguro Popular pedía más documentos de identidad (acta de nacimiento
certificada, credencial de elector, curp y comprobante de domicilio) que los
otros programas que analizamos en el estudio. El acceso a esos documentos es
más difícil en las zap, y además pueden costar más.56 Como política pública,
es comprensible el énfasis del Seguro Popular en documentar a su población.
Como derecho, sin embargo, era contraproducente: quienes viven en peores
condiciones, mayor aislamiento y probablemente tengan menos competencias
lingüísticas y de alfabetización tenían mucha mayor probabilidad de quedar
excluidos. Por otra parte, denota que la Secretaría de Salud desconfía de los do-
cumentos de identidad expedidos por el gobierno mexicano: si un adulto tiene
una credencial de elector vigente, ¿por qué se le pide un acta de nacimiento cer-
tificada y, en algunos estados, recién expedida? ¿No es más fácil para el emplea-
do de un mao con Internet tramitar ahí mismo la curp que para una persona
con múltiples carencias sociales?
Sólo en Michoacán, donde el ingreso al Seguro Popular estuvo restringido
durante años, había concesiones especiales a los migrantes: ellos podían ins-
cribirse al Seguro Popular cuando quisieran, a diferencia de todos los demás

56 Hubo testimonios en el sentido de que las actas de nacimiento llegaban a costar más de
800 pesos en algunas localidades de Oaxaca y Chiapas, cuando había brigadas de afiliación
a los programas sociales. Como se explicó, la curp, que es gratuita para quien posee un
equipo de cómputo y lo maneja, en el caso de la mayoría de los adultos de las zap tiene un
costo. Tienen que ir a un establecimiento que ofrezca servicios de Internet y pagar a al-
guien para que la tramite. Y si el registro civil local no hizo el reporte correctamente, tal vez
no la puedan obtener en un día.

123
pobladores, y también se hacía lo posible porque las brigadas de afiliación coin-
cidieran con la época del año en que volvían a casa, para afiliarlos y que recibie-
ran pláticas.
Además de que resulta discriminatorio en contra de los pobladores rurales
pobres, la política de múltiples identificaciones agravia a los migrantes. Son
pocos los que cuentan con todos los documentos. Piénsese en jornaleros agríco-
las que trabajan en estados norteños, o en migrantes indocumentados que son
deportados de Estados Unidos. No sólo son indocumentados allá, sino que muy
frecuentemente les quitan sus identificaciones mexicanas, y no pueden afiliar-
se de inmediato si lo necesitan.

Las cuotas de recuperación

Tradicionalmente, las clínicas de las secretarías de salud estatales han cobra-

do cuotas de recuperación, no así el imss-Oportunidades. Como se dijo, cuando
una clínica prestaba servicios a la población afiliada al Seguro Popular debía
dejar de cobrarle por las 256 (o más) intervenciones establecidas en el Causes,
además de reducirle los cobros por una cantidad sustancial de otras interven-
ciones de salud que son parte del fpgc. O sea que la población debía acceder a
mejor atención sin costo en el Causes y con costo reducido en el fpgc. Sin em-
bargo, encontramos que en la mitad de las clínicas (4/9) de la Secretaría de Sa-
lud no desaparecieron los cobros. Las justificaciones fueron variadas. En algu-
nos casos los empleados de la clínica afirmaban que “el gobierno prometió
recursos, pero nunca llegaron”. En otros, aunque llegó mobiliario, personal y
medicamento, el personal afirmaba que no se habían agregado partidas presu-
puestales para el mantenimiento rutinario de las clínicas, por lo que era nece-
sario que los beneficiarios (portadores de subsidio) siguieran aportando cuo-
tas. En cualquier caso, era notorio que en estas clínicas las cuotas siguieron
vigentes, en contra de lo dispuesto por la Secretaría de Salud y por el spss. El
subsidio tanto federal como estatal comprometido con el sistema debería ha-
ber bastado para erradicar el cobro por estas intervenciones. Nuestra investi-
gación no consistió en una auditoría, por lo que no pudimos averiguar la razón
por la que ese cobro había persistido.

124
Infraestructura y capacidad de prestar el servicio del spss

Hasta la fecha de este estudio no se había logrado que los recursos fiscales del
sistema hicieran que la oferta de servicios médicos cumpliera con la norma en
las zap estudiadas. En Oaxaca, una de las tres clínicas estudiadas fue acredita-
da fehacientemente y cumplía con la norma, mientras que las otras recibieron
la acreditación sin haber sido visitadas57 y sin recibir ningún recurso del Seguro
Popular. En Chiapas, ninguna de las de primer nivel había sido acreditada, pero
las de segundo nivel sí, aunque el personal se quejaba de no recibir recursos
adicionales. En Jalisco, las tres de primer nivel sí habían sido correctamente
acreditadas, pero en una no había médico, y en otra el personal cobraba el me-
dicamento aduciendo falta de financiamiento. Y en Michoacán faltaba acreditar
una clínica de primer nivel y un hospital de segundo nivel. Aunque la acredita-
ción física por medio de la visita de un equipo médico a cada clínica no garanti-
zaba la calidad del servicio —la acreditación tenía vigencia de cinco años pero el
personal, el medicamento y el equipo no permanecían cinco años— sí ase­g u­
raba que en ese momento se contara con lo necesario. Quedaba claro que las
siete clínicas no acreditadas nunca habían cumplido con la provisión de los ser­
vicios en las condiciones estipuladas por el Seguro Popular a pesar de que brin-
daban servicios en su nombre, y que las acreditadas podían no haberlo sido en
los hechos (como dos de las tres oaxaqueñas), no recibir medicamentos opor-
tunos, o perder personal o equipo, como se ha mostrado. Si la oferta de servi-
cios no estaba al nivel de lo esperado —más allá de las limitaciones del causes
que sólo asegura el pago de 256 intervenciones médicas—, es imposible que la
población recibiera el beneficio previsto por el Seguro Popular.

Reafiliación

La realidad de la provisión de los servicios del Seguro Popular, que se manifes-

taba en largas colas, cobro por medicamentos y materiales, errores y tardanza
en las referencias, falta de personal pasante o titulado, y cobro por consulta, lle-
vó a una cantidad significativa de afiliados a decidir no reafiliarse, porque no

57 Las consideramos no acreditadas: el personal no sabía de la acreditación hasta que la in-

vestigadora se lo comunicó. Además, no cumplían con los requisitos.

125
había un beneficio percibido. En dichas circunstancias, la universalidad del Se-
guro Popular para la población no asegurada era patentemente falsa.

Cobertura universal

La proclamación de la universalidad de la cobertura del Seguro Popular en los

31 estados mexicanos (excepto el Distrito Federal, hoy Ciudad de México), en
los medios de comunicación, era contraproducente porque el público que ha-
bía buscado tener ese servicio —el que más lo necesitaba— sabía que no exis-
tía. Se hizo un esfuerzo significativo y absolutamente real para mejorar los servi­
cios de salud, y en 2011 y 2012 la mitad de la población del país estaba afiliada al
Seguro Popular, pero este esfuerzo fue insuficiente para lograr la universalidad
y la atención debida de las intervenciones incluidas en la norma. Este contraste
entre la propaganda gubernamental y los problemas que muchos experimenta-
ron, ya sea con la afiliación o con el servicio mismo, refuerza el escepticismo de
esta población respecto del gobierno, aunque de un sitio a otro variaba la enti-
dad gubernamental a la que las personas responsabilizaban del problema.

Afiliación o acceso formal al Seguro Popular

Se debe reconocer el éxito en el esfuerzo de afiliación al Seguro Popular y la

realidad de que se expidieron más de 52 millones de pólizas individuales. Este
logro por sí mismo revirtió la tendencia hacia la creciente carencia de seguri-
dad social que se dio en México durante 30 años. Sin embargo, en cada estado
la estrategia varió, aunque hay que aceptar que el paquete de servicios del Se-
guro Popular era notablemente inferior al de la seguridad social. La insuficien-
te capacidad para atender a la población —un fenómeno comprensible puesto
que era imposible expandir la red de clínicas, médicos, equipo y medicamentos
de manera instantánea— hizo que cada estado obrara de distinta manera. En
Michoacán se impidió durante años que la población rural se afiliara salvo du-
rante las campañas de afiliación. En Oaxaca un funcionario, probablemente
desesperado por la saturación de su clínica, amenazó a las titulares de Opor­
tunidades con excluirlas de este programa si buscaban afiliarse al Seguro Po-

126
pular. Pero la afiliación avanzó, y en 2012 se había superado la mayor parte de
los problemas iniciales. Sin embargo, aún carecían de afiliación:

• Por diseño, todos los afiliados a la seguridad social laboral, porque ellos
contaban con sus propios servicios y recibían subsidio por ellos.58
• Quienes no estaban en el Programa Oportunidades y no reunían los cuatro
requisitos: acta de nacimiento certificada, curp, credencial de elector y
comprobante de domicilio. Estos documentos se obtienen fácilmente en
contextos urbanos, pero no en muchos rurales, además de que en estas zo-
nas es más difícil y caro obtenerlos.
• Los hijos de migrantes internacionales retornados al país, que carecen de
documentos mexicanos o que tienen un solo ejemplar de copia del acta de na-
cimiento consular, no la quieren perder y por lo tanto no la entregaban al
módulo respectivo del Seguro Popular.59
• Quienes fueron afiliados con la credencial de elector que caducó y no reno-
varon su credencial.
• Todos los que no se reafiliaron al vencer su afiliación inicial.60 Éstos inclu-
yen a desanimados, como en Oaxaca, quienes pensaban que el servicio no
daba lo que prometía y prefirieron opciones tradicionales o privadas, así
como una gran cantidad de personas que pensaban que no lo iban a nece­
sitar.
• Los hijos de familia que cumplieron 18 años después de que la familia se afi-
lió y no se afiliaron por sí mismos o que, como en Michoacán, habían sido
rechazados en las campañas de afiliación porque no eran prioritarios.

58 De hecho, como la Secretaría de Salud no puede revisar en línea y de manera instantánea

los padrones de afiliados a la seguridad social laboral, se produjo un traslape importante
de afiliaciones al Seguro Popular y al imss o issste. Es posible que, ahora que el padrón de
afiliados al Seguro Popular ya no debe crecer como antes, dicho traslape se reduzca.
59 Según la Secretaría de Relaciones Exteriores, la información de los registros consulares se
trans­fiere al Registro Civil central en el D.F. (actualmente Ciudad de México) cada año, y allí
es posible obtener copias de las actas de nacimiento consulares. Pero en las zonas de estudio
los migrantes de retorno no lo saben, ni se les brinda esta información.
60 En mayo de 2012 se nos reportó en Jalisco que “el sistema” había dejado de suspenderle el
servicio a las personas que no se reafiliaban, pero que una consecuencia de esto era que la
lista de afiliados incluía personas recién fallecidas. Hasta la fecha del estudio, no se había
modificado el requisito formal de la reafiliación cada tres años.

127
• Los niños nacidos en el sexenio cuyos padres no acudieron en un plazo de
90 días a dar los datos oficiales del registro civil.
• Los que perdieron un empleo formal o decidieron dejarlo y no hicieron el
trámite de afiliación.
• Quienes no estaban informados o interesados, incluida una parte de la cla-
se media.
• Como se mencionó, en algunos lugares los funcionarios afiliaron a la pobla-
ción a pesar de no contar con todos los documentos actualizados, pero en
otros la regla se aplicó sin flexibilidad. También supimos en mayo de 2012
que en un estado se había dejado de excluir a quienes no se reafiliaban.

Acceso efectivo a los servicios del Seguro Popular

Los múltiples casos que hemos presentado en el texto muestran que el Seguro
Popular sí ofreció, en varios casos, acceso efectivo a servicios de calidad. Trató
enfermedades raras y comunes, agudas y crónicas, y en una proporción consi­
de­rable de los casos redujo sustancialmente los gastos de bolsillo de la pobla-
ción pobre estudiada, y se llegó a resoluciones satisfactorias. Sin embargo, en
2012 aún había aspectos importantes susceptibles de mejora. Carecían de ac-
ceso efectivo las personas:

• Que viven en estados donde las clínicas de primer nivel, por la razón que
sea, no recibían61 la capitación62 o los pagos por evento previstos: esas per-
sonas tenían que pagar por acceder a la clínica, que carecía del espacio, el
personal, el equipo y el medicamento prometidos por el Seguro Popular. Po-
dían tener acceso al piso básico de atención de la Secretaría de Salud con
todas sus deficiencias, pero no al Seguro Popular.
• Que acudían, por referencia médica de su clínica de primer nivel, con su
comprobante de afiliación, a una clínica saturada de segundo nivel y eran
rechazados, aun con cita.

61 En Michoacán, Oaxaca y Chiapas la queja común del personal es que las clínicas no reciben
presupuesto adicional por atender pacientes del Seguro Popular. En Jalisco sí lo reciben.
62 Como se explica en el texto, la capitación es el recurso per cápita establecido para el finan-
ciamiento del Seguro Popular. En algunos estados, las clínicas recibían la capitación direc-
tamente, en otros, no.

128
• Que acudían de la misma manera a clínicas de segundo nivel en momentos
en que el gestor del Seguro Popular no estaba y no autorizaba el pago de la
intervención médica en cuestión.
• Embarazadas que se presentaban en clínicas de primer y de segundo nive-
les con embarazos avanzados y a veces complicados. Se presentaron en este
texto ejemplos que muestran que no se les atendió oportunamente, con
consecuencias reales y potenciales para ellas y sus bebés. Según el informe
publicado por el Coneval (2012), la mortalidad materna resulta sobre todo
de esta falta de atención oportuna.
• Algunos beneficiarios simultáneos de imss-Oportunidades y Seguro Popu-
lar, porque eran “rebotados” entre un servicio y otro.
• En algunos estados había mejorado notablemente la capacidad de ofrecer
transporte a los usuarios de servicios médicos. En otros, las personas con
movilidad limitada, incluso discapacitados, ancianos y mujeres con emba-
razo avanzado, carecían de acceso efectivo ya sea porque vivían lejos, no
había ambulancia o no podían pagar el transporte. Esto sucedió sólo en al-
gunos lugares y algunos estados.

El Seguro Popular operaba con transferencias per cápita iguales en todos los
estados. Sin embargo, otros fondos federales aportados a los estados para la sa-
lud pública habían mantenido o incluso reforzado sus desigualdades. En esta
situación, era imposible alcanzar una calidad homogénea del servicio de salud
pública.

Avances en la portabilidad interestatal

Aunque no era el propósito de este estudio, encontramos múltiples evidencias

de que los acuerdos de portabilidad entre las secretarías de salud estatales fun-
cionan. En Jalisco, encontramos personas del extremo norte del estado que
obtu­v ieron atención en Zacatecas y viceversa, así como personas del extremo
sur, colindante con Colima, que recibieron buena atención en este último esta-
do. Se refirió el caso de Mercedes, mujer oaxaqueña que fue atendida en Gue-
rrero. Lo mismo sucede con migrantes laborales interestatales, aunque en el
momento del estudio la mayor parte de ellos todavía no sabía que podía acce-

129
der al servicio en otros estados y por lo tanto no lo solicitaban, o no llevaban el
comprobante de afiliación.

El Seguro Popular y los migrantes

El Seguro Popular fue concebido para incluir a las poblaciones migrantes. En

términos de acceso efectivo, el saldo final de este estudio es que los hogares
con migrantes ausentes y con migrantes de retorno accedían al Seguro Po­
pular con una frecuencia parecida a otros hogares, por lo que no se puede decir
que eran o son un grupo discriminado. Sin embargo, observamos algunos pro-
blemas para los migrantes internacionales:

• Las restricciones durante el arranque del Seguro Popular entorpecieron la

afiliación de migrantes, pero esta etapa fue superada.
• Los migrantes que regresan sin documentos por haber sido deportados de-
bían tramitar nuevos documentos antes de afiliarse al Seguro Popular.
• Particularmente en municipios pobres, la recuperación o actualización de
documentos oficiales de identidad es cara y tardada, lo que entorpeció la
afiliación de migrantes.
• El procedimiento para “pre-afiliar” a las familias desde el extranjero no se
usaba, pero tampoco perjudicaba a nadie esta omisión.
• Los nacidos en Estados Unidos sin registro civil mexicano enfrentaban pro-
blemas de afiliación.
• Los nacidos en Estados Unidos con registro consular mexicano podían de-
cidir no afiliarse con tal de no perder su copia registrada del acta consular.
• La proporción de mexicanos en Estados Unidos que habían tenido proble-
mas de salud en ese país con efectos serios sobre ellos o sus familias era
alta.
• Había un uso creciente del Seguro Popular por parte de migrantes retorna-
dos con problemas de salud.
• Aunque no se estudió de manera específica, encontramos evidencia de que
los transmigrantes indocumentados en México evitaban las clínicas de la
Secretaría de Salud, a menos que tuvieran una seria emergencia.

130
Por lo que respecta a los migrantes internos:

• Encontramos considerable evidencia positiva del funcionamiento del con-

venio “32 × 32” que permitía a los afiliados en un estado usar el Seguro
Popu­lar en otro estado, pero sobre todo con habitantes de zonas limítrofes
entre estados.
• Una gran parte de los migrantes internos no sabía que podía acceder al Se-
guro Popular fuera de su estado, o que tenía que llevar su documento de afi-
liación.

131
 4. Programa Oportunidades

Aspectos generales del programa

El Programa de Desarrollo Humano Oportunidades es la más conocida de las

cuatro acciones de gobierno analizadas en el proyecto “Calidad de la rendición
de cuentas: transparencia y acceso efectivo a los programas sociales en Méxi-
co”. Su mayor popularidad ha sido en gran medida el resultado de acertados
elementos de diseño (novedosos en su momento) y de las evaluaciones que lo
acompañaron, año con año, a lo largo de su historia.1 En este apartado hace-
mos, en primer lugar, un breve repaso de las acciones de este programa social y
remitimos a los lectores interesados en sus detalles o en su impacto a las eva-
luaciones y los numerosos artículos que han sido escritos sobre ello. En segundo
lugar, realizamos una síntesis de los hallazgos del proyecto en lo que al Progra-
ma Oportunidades nos concierne.
El programa nació en 1997 con el nombre Programa de Educación, Salud y
Alimentación (Progresa) y el objetivo de romper el ciclo de transmisión interge-
neracional de la pobreza mediante un conjunto de acciones en los ámbitos de
la educación, nutrición y salud. La noción de transmisión intergeneracional
de la pobreza que el programa manejó desde un principio es una idea compleja,
nutrida por el conocimiento que las ciencias sociales han producido en torno a

1 Como directores de la Evaluación Cualitativa del Programa Oportunidades a lo largo de

10 años (Escobar y González de la Rocha, desde 1999 hasta 2005: Escobar Latapí, 2000; Gon­
zález de la Rocha, 2000; Escobar Latapí y González de la Rocha, 2005; González de la Rocha,
2000; González de la Rocha y Escobar, 2001, 2002a, 2002b, 2005), y González de la Rocha de
2006 a 2008: González de la Rocha, 2006; González de la Rocha, 2008) fuimos parte de la es-
trategia de difusión de los resultados de las evaluaciones. Esto le dio al programa una pre-
sencia en los medios de comunicación y en otros espacios públicos que no logró tener nin-
guna de las otras tres acciones de gobierno de nuestro de nuestro estudio.

133
la economía campesina y la organización social de sus unidades productivas
(los grupos domésticos familiares): la transmisión de la pobreza de padres a hi-
jos es un proceso caracterizado por el abandono temprano de la escuela (por
motivos casi siempre económicos); la inserción también temprana en el mundo
del trabajo en condiciones de precariedad y escasez de recursos; tasas elevadas
de fecundidad o estrategias reproductivas que maximizan el número de traba-
jadores potenciales del hogar; uniones tempranas e inicio precoz de los ciclos
reproductivos. Progresa fue diseñado para a) mantener a los niños en la escue-
la y con ello prolongar las trayectorias educativas y mejorar la educación de la
población joven más pobre; b) mejorar la salud de las familias más pobres a tra-
vés de un mayor énfasis en la prevención de la enfermedad (visitas periódicas a
la clínica-revisión de niño sano, por ejemplo); y c) promover mejoras en el ámbi-
to de la alimentación enfatizando, sobre todo, la nutrición infantil.2 La cons-
trucción de capital humano (mejor nutrición y más y mejor educación y salud)
en niños y jóvenes alejaría a esta generación de la pobreza cuando llegara a la
edad adulta, mediante ocupaciones y empleos obtenidos a través de una mejor
preparación para competir por esos puestos laborales. Desde un principio, el
programa apostó por los niños y jóvenes, guiado por la idea de que es impor-
tante invertir en el presente para gozar de un mejor futuro.
El programa encontró en las mujeres madres a sus mejores aliadas. Nadie
como ellas está dispuesto a acatar condiciones y corresponsabilidades, a reali-
zar tareas que, sumadas a las actividades productivas y reproductivas cotidia-
nas, se convierten en jornadas de trabajo pesado y de difícil cumplimiento. Las
mujeres madres que entrevistamos a lo largo de muchos años de investigación
estuvieron siempre dispuestas a hacer todo lo necesario para conservar los
apoyos económicos que bimestralmente les aliviaban la carga de los gastos del

2 A cada uno de estos ámbitos correspondieron distintas acciones: de educación, salud y ali-
mentación. Es necesario mencionar que las prácticas instrumentadas, las acciones realiza-
das por el programa, fueron modificándose en función de las necesidades de expansión del
programa y en función, también, de los resultados de las evaluaciones realizadas a lo largo
del tiempo. Por ejemplo, el énfasis en la nutrición para abatir la anemia infantil sufrió cam-
bios importantes (cambios en la fórmula del complemento alimenticio); la prioridad de las
acciones iniciales del programa en la reproducción (salud reproductiva y salud infantil) fue
sustituida por un enfoque de “ciclo de vida” con el que propone atender las necesidades
cambiantes de atención a la salud de las personas a lo largo de sus vidas o los distintos per-
files epidemiológicos de la población de distintos grupos de edad.

134
hogar. Sí, es cierto que las madres procuraban la asistencia ininterrumpida de
sus hijos a la escuela porque sabían que las inasistencias les reducían los apo-
yos de dinero en efectivo, pero, también, porque ellas albergaban la esperanza
(tal como el gobierno y el programa mismo) de que la educación de los hijos po-
día y debía resultar en vidas menos difíciles que las suyas propias.3 El mejor
aliado es siempre el que está dispuesto a darlo todo para lograr el objetivo. La
promesa de un mejor futuro para los hijos fue suficiente aliciente para que las
mujeres madres de este país se convirtieran en el actor social más importante
en la operación del programa Progresa-Oportunidades.
Oportunidades fue un programa interinstitucional en el que participaban
la Secretaría de Educación Pública (sep), la Secretaría de Salud, el imss, la Sede-
sol y los gobiernos estatales y municipales. Es decir que el programa no brinda-
ba estos servicios, sino que dependía de la Secretaría de Salud y del imss para
sus acciones en salud y nutrición, y de la sep para sus acciones educativas. Sin
embargo, la Coordinación Nacional del Programa, a través del cálculo del nivel
de elegibilidad (condiciones socioeconómicas)4 de cada hogar, mantenía el
control técnico y operativo de la selección, la incorporación y la permanencia
en el programa.5 Cada dos meses, las oficinas centrales de este pro­g rama pro-
cesaban la información de cumplimiento de condicionalidades por parte de
más de seis millones de hogares beneficiarios, y emitía los pagos individualiza-
dos que correspondían a cada uno.
La cobertura de Oportunidades pasó por un proceso de expansión consi-
derable. En el año 2000, dos millones y medio de hogares recibían sus apoyos, y
en 2004 el número de hogares incorporados llegó a cinco millones, cifra que se
mantuvo sin cambios hasta 2006, cuando el número de familias beneficiarias
llegó a ser equivalente al número de hogares que se encontraban por debajo de
la línea de pobreza de capacidades. De 2006 a 2012, cuando llevamos a cabo el
trabajo de campo del proyecto sobre rendición de cuentas y acceso efectivo, si-

3 Las historias de la mayoría de estas mujeres, así como las de sus maridos, incluyen el aban-
dono escolar a muy temprana edad por la necesidad de ganar dinero y contribuir a la eco-
nomía del hogar.
4 Los métodos y las bases para definir la elegibilidad de cada hogar fueron previos a la defini-
ción de las líneas de pobreza oficiales (ctmp, 2002), y por lo tanto distintas de ellas.
5 Como explica Escobar (2008), en las distintas etapas de desarrollo del programa se previe-
ron formas específicas de participación de los gobiernos municipales.

135
guió creciendo en términos del número de familias beneficiarias (poco más de
800 000 adicionales a las ya existentes en 2006), y aumentó su presencia en lo-
calidades y municipios (en un poco más de cinco mil localidades adicionales y
en cuatro municipios más; véase la tabla 4.1).
El método de selección de las familias rurales constó, al principio, de dos
pasos principales: en primer lugar, se seleccionaron las comunidades rurales
de alto y muy alto grados de marginación. En segundo lugar, se aplicó una en-
cuesta a la totalidad de los hogares de las localidades (Encuesta Nacional de
Características Socioeconómicas de los Hogares o Encaseh) para determinar
qué hogares se ubicaban por debajo del umbral de incorporación, definido por
un puntaje construido por análisis discriminante.
Los apoyos del programa eran de distintos tipos. Por un lado, las familias
recibían un suplemento nutricional para la madre, durante el embarazo o en
periodo de lactancia, para todos los infantes entre los cuatro meses y los dos
años de edad, y para los menores de entre dos y cinco años que presentaban in-
dicios de desnutrición. Además, daba a las familias seleccionadas transferen-
cias en efectivo para complementar el ingreso familiar y propiciar una mejor
alimentación (el “apoyo para alimentación” o pal) y transferencias en efectivo
por concepto de becas para apoyar la educación cuando había niños en edad
escolar en el hogar, a partir de tercero de primaria.6 Semestralmente, otorgaba
a los becarios de nivel primaria una cantidad para útiles escolares y un apoyo
monetario anual a los becarios de secundaria y de Educación Media Superior. En
un principio y hasta 2001, las becas se daban a los niños y jóvenes que cursaban

6 A partir de agosto de 2008, las familias beneficiarias recibían el Apoyo Alimentario Vivir
Mejor que, en el momento en el que fue creado, tuvo la finalidad de compensar el incremen-
to en los precios de los alimentos. Ese apoyo continuaba llegando a los beneficiarios en 2012
(120 pesos mensuales). Además, a partir del 1 de enero de 2008, los hogares beneficiarios
recibían un componente adicional de apoyos, el componente “energético”, que representaba
el 25% de lo que en promedio gastan las familias beneficiarias del Programa Oportunida-
des. Este apoyo se sumaba a todos los anteriores y, en palabras de Felipe Calderón: “Al apo-
yar el gasto energético y liberar así recursos de las familias, éstas contarán con recursos
económicos adicionales para destinarlos a los propósitos que ellas mismas determinen li-
bremente”, consultado el 14 de febrero de 2011, entonces disponible en <http://www. opor
tunidades.gob.mx/Portal/wb/Web/did_01_24012008>. Ahora se puede encontrar en <http://
web.archive.org/web/20110115183323/http://www.oportunidades.gob.mx/Portal/wb/
Web/did_01_24012008>. En 2012 este apoyo ascendía a 60 pesos mensuales.

136
entre tercero de primaria y el tercer año de secundaria con montos crecientes
por año y nivel educativo, y con un diferencial de género favorable para las mu-
jeres a partir de primero de secundaria. En 2001, el programa empezó a dar be-
cas a los estudiantes que cursaban la preparatoria, uno de sus más llamativos
aciertos (dados los impactos que esta medida tuvo). Las becas de nivel prepara-
toria siguieron la misma lógica de montos crecientes, de acuerdo con el año y el
nivel educativo, y el diferencial de género que, con montos levemente más altos
para las mujeres, pretendía cerrar la brecha de género en la escolaridad que ha
existido históricamente en México a favor de los varones.7 En el segundo se-
mestre de 2010 los montos vigentes habían aumentado para situarse en los ni-
veles mostrados en la tabla 4.2.

TABLA 4.1 Expansión de la cobertura del programa Oportunidades 2000-2010

Año Municipios Localidades Familias

2000 2 166 53 232 2 476 430
2001 2 310 67 539 3 116 042
2002 2 354 70 520 4 240 000
2003 2 360 70 436 4 240 000
2004 2 429 86 973 5 000 000
2005 2 435 86 091 5 000 000
2006 2 441 92 672 5 000 000
2007 2 444 92 961 5 000 000
2008 2 445 95 819 5 049 206
2009 2 445 97 922 5 209 359
2010 2 445 97 053 5 818 954
Fuente: Sedesol (2011).

7 El programa logró, en efecto, no sólo cerrar la brecha de género en escolaridad sino invertir-
la a favor de las mujeres (González de la Rocha, 2008).

137
 TABLA 4.2 Montos de apoyos julio-diciembre de 2010
Alimentario (pal) 220
Energético 60
Alimentario Vivir Mejor 120
Adultos Mayores 305
Apoyos educativos
Primaria Hombres y mujeres
3o. 145
4o. 170
5o. 220
6o. 290
Secundaria Hombres Mujeres
1o. 425 450
2o. 450 495
3o. 475 545
Educación Media Superior Hombres Mujeres
1o. 715 820
2o. 765 875
3o. 810 925
Montos apoyo útiles escolares Adquisición Reposición
Primaria 195 95
Secundaria 365

Educación Media Superior 365

Fuente: dof (2010).

138
Las transferencias de educación eran acumulativas sólo hasta cierto punto. Las
becas escolares tenían dos montos “máximos” por familia (cantidades de dine-
ro en efectivo), según el nivel escolar al que asistían los hijos. Una familia con
becarios en primaria y en secundaria podía en 2010 recibir hasta 1 515 pesos
por mes, mientras que los grupos domésticos con becarios en primaria, secun-
daria y preparatoria (en cualquier combinación pero con estudiantes en este
último nivel) podían recibir hasta 2 440 pesos por mes (véase la tabla 4.3).
En el ciclo escolar 2004-2005, el número total de becarios fue de poco más
de cinco millones (5 157 151), en 2005-2006 aumentó ligeramente (5 298 756),
pero de ese año a 2009 fue disminuyendo año con año a pesar del aumento de
los becarios del nivel bachillerato. Los tres niveles escolares tuvieron dinámi-
cas distintas. Los becarios del nivel primaria tuvieron su punto más elevado en
el ciclo escolar 2004-2005, cuando llegaron a ser 2 882 294, y fueron disminu-
yendo cada año a partir de entonces. En el ciclo 2008-2009 había casi 400 000
becarios menos en primaria que en el glorioso ciclo escolar 2004-2005. El nú-
mero de becarios en secundaria fue aumentando gradualmente desde el inicio
del programa hasta su cúspide, el ciclo escolar 2007-2008, cuando se becaba a
1 768 341 jóvenes. En el ciclo escolar 2008-2009, sin embargo, el número de be-
carios del nivel secundaria se redujo (16 475 becarios menos) en 2008-2009
(1 751 866 becarios). El nivel de ems fue el que registró aumentos constantes a
partir del año en el que se empezaron a ofrecer las becas a estudiantes de
bachi­llerato (el ciclo escolar 2001-2002). De ese año a la fecha más reciente con
registro del número de becarios (2008-2009) se presentó un aumento de casi
medio millón de becarios (515 398). La dinámica observada —descenso en el
núme­ro de becarios en primaria y aumento de los becarios en ems— coincidía
con la tendencia característica de la transición demográfica por la que el país
transita. Sin embargo, es necesario plantear que el número de becarios no
agota­ba al número de niños pobres que estudiaban en los distintos niveles edu-
cativos y que formaban parte de hogares que cumplían con el perfil de bene­
ficiarios (ni siquiera en la primaria, mucho menos en la secundaria).
Por último, el programa también consideraba como parte de los apoyos, la
información que se proporcionaba en las sesiones educativas mensuales para
la promoción y el cuidado de la salud, conocidas en las localidades como las
“pláticas de salud”. En ellas se daba información sobre higiene y nutrición,
campañas de vacunación y prevención de enfermedades, entre otros temas.

139
 TABLA 4.3 Monto máximo mensual por familia (pesos) julio-diciembre de 2010

Con becarios
Con becarios en Educación Media
Apoyo en educación básica Superior (ems)
Alimentario (pal) 220 220
Energético 60 60
Alimentario Vivir Mejor 120 120
Subtotal 400 400
Monto máximo becas 1 115 2 040
Monto máximo de apoyos 1 515 2 440
Fuente: dof (2010).

TABLA 4. 4 Cobertura escolar, ciclos 2004-2009

Nivel escolar, número de becarios

Ciclo escolar Primaria Secundaria ems Total
2000-2001 1 677 138 808 185 n/a 2 485 323
2001-2002 2 046 407 1 012 152 266 965 3 325 524
2002-2003 2 588 587 1 330 589 436 751 4 355 927
2003-2004 2 609 692 1 432 254 535 063 4 577 009
2004-2005 2 882 294 1 633 626 641 231 5 157 151
2005-2006 2 867 760 1 734 643 696 353 5 298 756
2006-2007 2 728 676 1 757 110 739 530 5 225 316
2007-2008 2 586 258 1 768 341 771 160 5 125 759
2008-2009 2 496 012 1 751 866 782 363 5 030 241
Fuente: Programa Oportunidades, Padrón de becarios, Variación de becarios del inicio del ci­
­clo escolar por nivel educativo del año 2000-2009, consultado el 14 de julio de 2010.

140
 Las transferencias llegaban a las familias bimestralmente de manera di-
recta o a través de cuentas bancarias. Los apoyos estaban condicionados al
cumplimiento de las corresponsabilidades: la asistencia de los niños y jóvenes
a las instituciones educativas, el cumplimiento de las citas médicas por parte
de todos los miembros del hogar y la asistencia a las pláticas de salud.8 Aunque
no fueran formalmente parte de las corresponsabilidades, muchas mujeres ti-
tulares tenían que cumplir también con faenas de trabajo colectivo, organiza-
das sobre todo por los médicos y las enfermeras, destinadas a la limpieza de las
escuelas, las clínicas o los espacios públicos de los pueblos (limpieza de la plaza
central o de las calles, o campañas contra el dengue y otras enfermedades a
través de acciones de higiene comunitaria).9
Los cambios más significativos se realizaron en 2003 y empezaron a ope-
rar a partir de 2004. En el primer año referido funcionó por primera vez la Pla-
taforma de Jóvenes con Oportunidades (pjo), más conocida en las comunida-
des como “los puntos de Oportunidades”. Este nuevo componente fue, de
acuerdo con el propio programa: “Un nuevo incentivo para los jóvenes que es-
tudian el bachillerato a fin de abrirles nuevas opciones [...]. Los becarios del
programa, que terminan la educación media superior, pueden tramitar una
cuenta de ahorros que los vincula con nuevas opciones para seguir estudiando,
iniciar un proyecto productivo o mejorar su vivienda” (Sedesol, 2005: 16). Con-
sistía en un beneficio económico diferido que se acumulaba gradualmente en
forma de puntos a partir del tercer grado de secundaria y hasta el último grado
de ems. Los puntos se convertían en pesos que se depositaban en una cuenta de
ahorros (a través de un factor de conversión de puntos a pesos, aproximada-

8 Los responsables de la provisión de los servicios educativos y de salud llevaban registro

mensual de la asistencia y por lo tanto del cumplimiento de estas corresponsabilidades.
9 Los promotores de salud, sobre todo, eran quienes visitaban las localidades y quienes solían
amenazar a las titulares con quitarles el apoyo del programa si no cumplían con la limpieza
de las calles del pueblo o ranchería, el aseo de la clínica, etcétera. Esto estaba totalmente
ausente de las reglas de operación del programa. Se observaron absurdas escenas de mu­
jeres barriendo las calles de tierra de su pueblo en medio de una gran nube de polvo que,
naturalmente, volvía a caer al suelo, y otras, de naturaleza tóxica, de quemas de basura
(que actualmente contiene más plástico que residuos orgánicos) que emanan humos extre-
madamente dañinos para la salud.

141
mente un peso por punto) administrada por una institución financiera.10 Ese
dinero podía ser empleado por los jóvenes para seguir estudiando, iniciar un
negocio, mejorar la vivienda o adquirir un seguro de salud. Para ser acreedores
a este componente, los egresados de la ems debían tener menos de 22 años y
formar parte de una familia activa en el Programa Oportunidades (que cumple
con sus corresponsabilidades). Cuando el recién egresado cumplía con los re­
qui­sitos era en teoría notificado, a través de una carta, que era elegible para
recibir los beneficios del componente y que podía proceder a formalizar su
cuenta de ahorro (mediante la presentación de la documentación que le era so-
licitada: comprobante del término de sus estudios y comprobante de pertenen-
cia a una familia activa del Programa Oportunidades). Estos jóvenes podían
acumular en total hasta un máximo de 3 000 puntos.11
En 2004 empezó a operar el Esquema Diferenciado de Apoyos (eda). Al
cumplir tres años de recibir los beneficios del programa, los hogares debían su-
jetarse a un proceso de recertificación que evaluaba nuevamente las condicio-
nes socioeconómicas de las familias incorporadas a través de la aplicación de
una encuesta, llamada de recertificación (Encreceh). Con base en los resulta-
dos de esta encuesta, el programa tenía los elementos para decidir si mantener
a las familias que seguían siendo elegibles sin cambios en los apoyos (esquema
tradicional), transferir al eda a las familias que habían superado este nivel, y

10 La tasa de conversión de puntos es actualizada anualmente, fijada por la Coordinación Na-

cional y autorizada por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público de conformidad con el
Índice Nacional de Precios de la Canasta Básica.
11 Pocos componentes o aspectos de operación del programa fracasaron tan claramente
como la pjo. El número de jóvenes que lograban formalizar sus cuentas fue siempre mucho
menor de lo que se esperaba porque había muchos obstáculos para ello (entre otros, la edad
tope de 22 años, ya que los pobres suelen estar retrasados en sus trayectorias escolares). Los
pocos que sí lo hicieron tuvieron un sinfín de problemas para cobrar sus puntos acumu­lados
pues debían realizar demasiados trámites burocráticos y, además, se observó que la ins­­ti­
tu­ción pagadora cometía muchos abusos. Este componente dejó de operar con la fi­na­l i­dad
de ser modificado. A partir de abril de 2010 estuvo de nuevo en funciones y operaba más o
me­­nos de la misma manera, excepto que el uso del dinero era aparentemente libre (podía
ser empleado para lo que los jóvenes desearan). Seguía existiendo la edad tope de 22 años y
el mismo número de puntos (3 000), que se convertían en aproximadamente 4 000 pesos.

142
dar de baja a familias que se consideraban errores de inclusión.12 El eda se basa­
ba en puntajes para detectar hogares que habían estado por encima del umbral
de elegibilidad, tanto en el momento de la incorporación como en el momento
en que la Encreceh había sido aplicada. Estos hogares no eran transferidos al
eda, sino que eran dados de baja como “errores de inclusión”. Los hogares rura-
les que durante el proceso de ser beneficiarios habían superado el umbral, eran
transferidos al eda a los seis años de su incorporación, y los urbanos a los cuatro
años. Las familias transferidas al eda dejaban de recibir los apoyos alimen­
tarios y las becas de primaria, y recibían sólo las becas de secundaria y prepa-
ratoria, sin cambio en las corresponsabilidades. Si en un hogar transferido al
eda había niños que cursaban la primaria, éstos no recibían la beca pero de-
bían seguir asistiendo a la escuela como si la recibieran, porque la asistencia
de todos los niños a la escuela seguía siendo parte del cumplimiento de las co-
rresponsabilidades. Un hogar sin jóvenes que cursaran secundaria o prepa­
ratoria dejaba de recibir todos los apoyos económicos, aunque continuaba la
exigencia del cumplimiento de las corresponsabilidades porque, en teoría, di-
cho hogar era aún beneficiario.
Los esquemas del eda y la pjo pueden ser entendidos como esquemas de
“graduación”, o puertas de salida del programa. Su diseño respondió a la idea
de que empezaban a salir “cohortes” de beneficiarios del programa, es decir,
por una parte, de becarios que terminaban la ems, momento en el que el pro-
grama veía su acción, con esos becarios, terminada. Por la otra, con familias
que habían superado el umbral de elegibilidad y que, se estimaba, tendrían la
capacidad de mantenerse fuera de la pobreza por sí mismas. Mientras que el
eda y la pjo eran esquemas en los que subsistían muchos de los apoyos del pro-
grama (aunque había familias que por no tener niños en primaria y secundaria
perdían todos los apoyos), con el sistema de “bajas”13 el programa cancelaba su
interacción con las familias que en teoría nunca debieron ser incorporadas o

12 Los errores de inclusión eran los hogares que fueron seleccionados como beneficiarios pero
que sobrepasaban el nivel de elegibilidad desde hacía varios años. Es decir, no eran tan po-
bres cuando fueron incluidos en el programa.
13 Los hogares podían ser dados de baja por incumplimiento de las corresponsabilidades,
porque sus condiciones socioeconómicas sobrepasaban el umbral de elegibilidad, o al tér-
mino del tercer año dentro del eda.

143
que no cumplieron con sus corresponsabilidades. Las investigaciones realiza-
das en distintos momentos del tiempo sobre el eda y la pjo mostraron no sólo
los fracasos ya señalados sino, también, que 1) los hogares dados de baja eran,
en su mayoría, errores de inclusión u hogares que por sus características socio­
eco­nómicas nunca debieron haber sido incorporados al programa; 2) los hogares
que habían transitado al eda mostraban respuestas típicas de crisis: aumento
del número de trabajadores, deserción escolar, disminución del consumo, mo-
dificaciones del tipo de alimentos consumidos, etcétera;14 3) la mejoría eco­
nómica (por lo que habían sido trasladados al eda) estaba asociada con el paso
a una etapa del ciclo doméstico conocida por su mayor balance o equilibrio
económico y, por lo tanto, con mayor bienestar para los miembros del hogar: la
etapa de consolidación o equilibrio (González de la Rocha, 1986; 1994) y no fue
posible distinguir el efecto del ciclo doméstico del efecto del Programa Oportu-
nidades; y 4) los vaivenes típicos de la vida con recursos escasos habían sumido
otra vez a algunos hogares trasladados al eda en la pobreza, especialmente du-
rante eventos de enfermedad, lo que obligaba a repensar estos esquemas a la
luz de la vulnerabilidad, condición compleja y de difícil abatimiento. La opera-
ción del eda puso de manifiesto una contradicción entre esta puerta de salida
(que se basaba en una medición de la pobreza a un determinado tiempo de ex-
posición al programa, independientemente de la edad y el nivel escolar alcan-
zado por los hijos) y los objetivos del programa que se centraban en dar fin al
proceso de transmisión de la pobreza en la generación de los hijos en los hoga-
res beneficiarios. El largo plazo que caracterizaba al objetivo del programa
nada tenía que ver con los seis o cuatro años de exposición.
No obstante, la gran mayoría de los hogares beneficiarios continuaron en
el esquema “completo” (no fueron transferidos al eda) y gozando de las transfe-
rencias del programa en la medida en que cumplían con las corresponsabilida-
des, dependiendo del tipo de hogar, que moldeaba los obstáculos para el cum-
plimiento o conducía a situaciones más favorables para cumplir con dichas
corresponsabilidades (véase González de la Rocha, 2006).

14 Muy semejantes a las respuestas familiares y domésticas a la crisis económica de los años
ochenta analizadas por González de la Rocha (1991).

144
Transparencia, rendición de cuentas y acceso efectivo

Los municipios que forman parte de zonas de atención prioritaria (zap) son los
espacios que nos interesa observar. Nuestra investigación partió de la nece­
sidad de conocer los procesos de búsqueda de información y atención en el
marco de cuatro acciones de política pública, una de ellas el Programa Opor­
tunidades. Nuestro estudio se distingue de otros que nos han precedido en la
investigación en el campo de la transparencia y la rendición de cuentas en el he-
cho de que no hablamos de un usuario simulado sino de usuarios reales, de
carne y hueso. Tampoco esos usuarios reales somos nosotros mismos, aunque
iniciamos el estudio con una búsqueda propia mediante solicitudes de informa-
ción a los sujetos obligados. Los usuarios reales de los que hablamos son habi-
tantes de municipios dentro de las zap. Ésa es, nos parece, la verdadera prueba
de la transparencia y la rendición de cuentas en nuestro país.
La población mexicana es heterogénea y la gran mayoría —especialmente
los que la polí­tica social busca beneficiar— no tiene el perfil de un usuario si-
mulado. Nos intere­sa analizar las trayectorias de búsqueda de información y
atención de habitantes rurales, con frecuencia analfabetos o con muchas dificul-
tades de lectoescritura, hablantes de alguna lengua mesoamericana como pri-
mera lengua y con problemas de comunicación en español y, sobre todo, con
muy limitado acceso a Internet y al uso de computadoras. En nuestra opinión,
son estos usua­rios quienes mejor información deberían tener sobre las accio-
nes públicas destinadas a mejorar sus vidas: son ellos quienes deben recibir la
información apropiada y ser capaces de obtener de las autoridades lo que les
corresponda. Son ellos y no los usuarios simulados, imaginados en alguna ofi-
cina metropolitana, los que tienen el derecho de contar con acceso efectivo a
los servicios de dichas acciones públicas.

El beneficiario imaginado por las prácticas de transparencia que privi­legian In-

ternet como vehículo de acceso a la información sólo habita en los portales vir-
tuales, en los cuales los programas sociales organizan su oferta de servicios. El
usuario imaginado sabe leer y escribir, posee habilidades en el manejo de equipos
de cómputo y tecnologías de comunicación, habita en una localidad con acceso a
estos servicios y tiene capacidad económica para pagarlos. Durante el trabajo de

145
 campo, ninguno de los campesinos entrevistados en hogares y centros de aten-
ción mostró habilidades para usar una computadora y jamás había tenido acceso
a Internet. Comúnmente, los campesinos se enteraban de los apoyos por las auto-
ridades agrarias locales, otros campesinos de la comunidad o por sus parientes.
Estas redes eran locales y jamás ajenas a su comunidad. Durante una entrevista
con un encargado del Centro de Apoyo al Desarrollo Rural (Cader), en Teotitlán de
Flores Magón, éste replicó: “Los programas existen, el problema es que la gente se
entere de los programas. Hay muchos y diferentes apoyos, pero cómo hacerles sa-
ber cuándo y cómo los presente [solicitudes]. Para nosotros es difícil porque no
tenemos personal ni presu­puesto para hacer ese trabajo, pero es algo que se supo-
ne que debemos hacer. Muchas veces simplemente las personas no saben escribir,
mucho menos redactar el proyecto y presentarlo debidamente, no cuentan con
máquina de escribir [sic] que no es un requisito pero ellos piensan que sí…” (Sán-
chez, 2012: 43).

De las cuatro acciones gubernamentales, el Programa Oportunidades se distin­

guió como un ejemplo de transparencia en los padrones de beneficiarios. Éstos
existían, estaban actualizados y en general el equipo de investigación no tuvo
ningún problema en obtener la información. Podría pensarse que esta facilidad
se debe a que, como directores de las evaluaciones cualitativas de Oportuni­
dades, tenemos un conocimiento acumulado sobre el funcionamiento del pro-
grama, al igual que las tres investigadoras involucradas en este estudio (Lau­­ra
Cajigal, Daniela Jiménez y Gabriela Sánchez), quienes habían formado parte de
los equipos de evaluación del programa en años anteriores. El portal electró­
nico no dejaba, sin embargo, de tener algunas incongruencias, especialmente en
la información que el programa daba sobre las solicitudes de incorporación, en la
sección de “Preguntas frecuentes”. En el portal se decía: “Puedes dar tus datos
al personal del Programa para que se te considere cuando se autorice la aten-
ción a nuevas familias” (también en la descripción del procedimiento de incor-
poración que aparecía en documentos de Sedesol se señalaba que los apoyos
podían ser solicitados por “los ciudadanos de manera individual o en grupo de
forma directa”). Las vocales en Chiapas aseguraban que durante las capa­
citaciones que recibían por parte del personal de Oportunidades habían ob­
tenido información sobre las posibilidades de que los individuos o grupos de
individuos solicitaran su incorporación. Sin embargo, sabemos que estas solici­

146
tudes no eran tomadas en cuenta puesto que las reglas de operación estable-
cían otros métodos de selección que nada tenían que ver con la solicitud por
parte de los interesados. Como dice Jiménez (2012a), esto dio lugar a prácticas
de simulación en las que se realizaban “listas” de esperanzadas familias no be-
neficiarias que eran efectivamente recibidas en las oficinas de la Sedesol pero
que nunca tenían el resultado esperado. Esa rigidez provocaba que el progra-
ma fuera totalmente incapaz de responder a las crisis familiares y económicas
que son comunes en contextos de escasez, o a fenómenos como la crisis inter-
nacional de 2007-2009. Otros problemas, aunque menores, aparecían al buscar
en el portal elementos específicos: las bajas habían dejado de aparecer en el pa-
drón de beneficiarios por localidad (en años anteriores habíamos constatado
que esta información existía y se podía saber no sólo cuántas beneficiarias ha-
bían sido dadas de baja sino la fecha en la que dicho evento había sucedido).
El personal del programa, por otra parte, siempre estuvo dispuesto a com-
pletar la información que fuera necesaria. No obstante, la transparencia que
como equipo de investigación encontramos, se opacó en los procesos de bús-
queda de información por parte de los beneficiarios cuando se trataba de solu-
cionar problemas con sus pagos. En 2011 se puso en práctica un sistema para
tramitar eficientemente esas aclaraciones que habría que evaluar.
Oportunidades era también el programa, de las cuatro acciones del gobier-
no federal que analizamos, que tenía mayor presencia en las localidades donde
habitaban sus beneficiarios y mayor contacto con éstos. Se trataba de un pro-
grama que contaba con mecanismos de operación que, por su diseño, necesa-
riamente ponían a su personal en contacto directo con los beneficiarios. Nos re­­
ferimos a las mesas de atención que bimestralmente se instalaban en los
puntos de pago a los que acudían las titulares a recibir sus apoyos monetarios.
70 y Más se asemejaba a Oportunidades en cuanto a presencia y contacto con
los beneficiarios, en gran medida porque replicó en un inicio la modalidad de
pago hasta cierto punto montado sobre la estructura operativa de Oportuni-
dades. En contraste, Procampo y el Seguro Popular tenían muchas más limita-
ciones para acercarse a los beneficiarios (productores y afiliados).
Otro aspecto digno de nuestra atención es el papel que el Programa Opor-
tunidades desempeñó en la regularización de los documentos de identidad. A lo
largo de su relativa larga historia, este programa fomentó la regularización de
documentos oficiales: actas de nacimiento, expedición de credenciales de elec-

147
tor, etcétera, sobre todo entre las mujeres en edad reproductiva, menores, ni-
ños y jóvenes escolares. Aun así, persistían los problemas de “identidad” que
constituían un fuerte obstáculo para el acceso efectivo. El siguiente caso, to-
mado del reporte de investigación de Oaxaca (Sánchez, 2012), muestra con cla-
ridad este tipo de problemas:

“Nomás nos preguntaron ‘¿cómo te llamas?’ ”

A Manuela Soto, titular del Programa Oportunidades, la mandaron llamar con

una vocal de su pueblo, en Santa Elena Comaltepec. Era la tercera vez que le de-
cían que tenía que cambiar su acta de nacimiento porque presentaba errores en
sus apellidos. Las vocales le comentaron que ya no recibiría el apoyo del Programa
Oportunidades y que causaría baja, que cooperara pues el programa estaba en
pleno proceso de recuperación de documentos.
Manuela explicó que su primera acta “la sacó mal”; en ese entonces estaba por
casarse y era chamaca. En su acta decía Manuela Zoto y le faltaba el apellido ma-
terno. La dejó en el Registro Civil y no volvió a verla. No le prestó atención, jamás
necesitó aclarar ese asunto. En su ife15 venían sus dos apellidos “porque ahí no-
más nos preguntaron así ¿cómo te llamas?”. Al nacer su primera hija tramitó de
nuevo un acta de nacimiento, pero nunca se dio a entender que la quería con sus
dos apellidos y no con uno, no obstante que presentó su fe de bautismo y hasta
quería llevar al cura de la iglesia para que diera constancia. A pesar de estos es-
fuerzos, su acta volvió a salir con un solo apellido.
Hace unos meses, durante el proceso de afiliación del Seguro Popular, Manue-
la le pagó a una maestra 50 pesos para que le pusiera con letra de máquina su ape-
llido materno sobre el documento oficial. El Seguro Popular se lo aceptó, pero al
mostrarlo para la recuperación de documentos ante la mesa de Oportunidades le
dijeron que era necesario que tramitara un acta nueva. Como sea le pagaron, pero
a ella esta situación le preocupa. Por eso acudió otra vez al Registro Civil y dejó un
abono de 500 pesos pero le faltaban 400. En días anteriores la oficial del registro
nos había dicho en entrevista directa que en casos como éstos se pagaban 694 pe-
sos, pero la urgencia y el favor también tienen su precio. La funcionaria le pidió a

15 Credencial de elector expedida por el Instituto Nacional Electoral.

148
 Manuela que volviera pronto porque ella no estaría en las semanas siguientes, “se
va a Oaxaca”, dice.
Manuela hace comales de barro para venderlos en 30 pesos cada uno. “Quiero
juntar el dinero”. Dentro de tres días sería la fiesta de Todos Santos y a la semana
darían el apoyo de Oportunidades. En vísperas de la celebración se preocupaba
pensando que sería difícil pagar su papel y que no hay otro modo de conseguirlo.
Su esposo es jornalero en los Bajos (tierras a nivel del mar con plantaciones de fru-
tos tropicales que dan empleo a muchos jornaleros de la región). Ese día el marido
llegó tarde porque había estado tomando en la cantina; venía cansado y muy
borra­cho, como había llegado el día anterior (Sánchez, 2012: 86-87).

Incorporación y cobertura

Aunque seguían existiendo problemas de inclusión (hogares que nunca debie-

ron ser incorporados porque tienen más recursos o no son pobres) nos parecía
más importante conocer si en las zap estudiadas los hogares más pobres y ne-
cesitados habían sido incorporados al Programa Oportunidades y habían lo-
grado acceder efectivamente a los beneficios y apoyos que el programa ofrecía
a sus beneficiarios. Como se explicó en la “Introducción”, una concepción de
la política social a partir de los derechos de las personas tiene como consecuen-
cia básica que se exija a las políticas públicas proveer acceso al ejercicio de esos
derechos. Lo grave desde este punto de vista es que se excluya a quien necesite
el servicio, no que se incluya a quien no. Nos interesa entender las razones más
frecuentes por las que los pobres no cuentan con acceso efectivo y los factores
que sería necesario tomar en cuenta para mejorar los procesos de atención a la
población objetivo.
Sabemos, gracias a investigaciones anteriores, que la cobertura del Progra-
ma Oportunidades era heterogénea, muy amplia en muchas regiones del país y
muy baja en otras, particularmente en zonas urbanas y en las regiones caracte-
rizadas por una topografía accidentada, de difícil acceso y con patrones de
asentamiento poblacional dispersos o no concentrados (Sariego, 2008). Los
cuatro estados y sus respectivas tres localidades de cada uno, que comprenden
nuestro universo de investigación actual, podían considerarse como relativa-
mente privilegiados en materia de cobertura del Programa Oportunidades. De
acuerdo con la encuesta que aplicamos en todas las localidades estudiadas, la

149
cobertura de Oportunidades era muy elevada, en particular en Oaxaca y Chia-
pas.16 En Oaxaca, como respuesta gubernamental al desastre causado por el
huracán Paulina,17 se realizaron incorporaciones masivas durante las prime-
ras etapas de operación del Progresa. Las localidades chiapanecas también go-
zaron de incorporaciones tempranas y numerosas, de manera que la gran ma-
yoría de los hogares beneficiarios fueron incorporados en 1998 y 1999.18 Es
claro que al menos en estos dos estados las incorporaciones masivas se realiza-
ron sin seguir los procesos de afiliación estandarizados de los que hablan las
reglas de operación (reunían a las mujeres de la localidad y les apli­caban el
cuestionario o las afiliaban a todas, no se realizaron las visitas do­miciliarias,
entre otras irregularidades).
La incorporación de familias al programa fue temprana en todas las locali-
dades estudiadas. Esto quiere decir que las 12 localidades en donde se realizó
el trabajo de campo cuentan con historias de afiliación que datan de 1998,
cuando el Progresa iniciaba su operación. A pesar de que en todas ellas se ha-
bían realizado los llamados procesos de recertificación, los padrones de bene­
ficiarios en todas esas localidades habían envejecido ante la relativa escasa
incor­poración de nuevas familias y la permanencia de la mayoría de los ho­
gares afiliados cuando el programa nació. Esto puede considerarse como algo

16 La amplia cobertura —“casi universal”— en Oaxaca y en Chiapas, en contraste con la que

se observaba en regiones del norte del país —concretamente la Sierra Tarahumara— fue
se­ñalada en la Evaluación Cualitativa de Impacto del Programa Oportunidades, Largo Plazo,
Zonas Rurales (véase González de la Rocha, 2008; Agudo, 2008; Sariego, 2008). A pesar de
esta amplia cobertura, en términos generales había por supuesto variaciones entre las re-
giones y las localidades. Por ejemplo, de las localidades oaxaqueñas, la localidad mazateca
era la de mayor cobertura; la localidad mixteca de la costa (Santa Elena Comaltepec) y la
localidad afromestiza (Charco Nduayoo) tenían menos beneficiarios que Mazatlán Villa de
Flores (en la Sierra Mazateca) a pesar de estar ubicadas en la costa, la región que fue más
afectada por el huracán Paulina. Esto puede ser explicado por las bajas relacionadas con
incumplimiento de corresponsabilidades.
17 Este fenómeno meteorológico tuvo lugar en las costas de Oaxaca y Guerrero entre el 5 y el
10 de octubre de 1997.
18 Según el Padrón de Beneficiarios de Oportunidades, había un total de 200 hogares benefi-
ciarios en la localidad de Saltillo. De ellos, 149 fueron incorporados en 1999 y 51 en 2004. En
El Encanto, 118 hogares de los 192 hogares beneficiarios se incorporaron en 1998; 53 en 2001,
y los 21 hogares restantes entre 2001 y 2005. El Aguaje tenía 100 hogares beneficiarios, 58
incorporados en 1998; 30 en 2001 y 12 en 2004.

150
positivo porque la ruptura del proceso de transmisión intergeneracional de la po­
breza, que era el objetivo primordial del programa, es una tarea que no se pue-
de realizar a corto plazo. Era necesario que las familias continuaran recibiendo
los apoyos del programa para que el impacto de éste pudiera apreciarse en la
generación de los hijos al cabo de trayectorias escolares idealmente más largas,
ingrediente fundamental en la construcción de “capital humano” (la apuesta
del programa). Pero el envejecimiento del padrón de Oportunidades quiere de-
cir —como veremos con detalle más adelante— que se habían incorporado
muy pocos hogares nuevos o, dicho de otra forma, que los nuevos pobres tuvie-
ron pocas oportunidades de ser afiliados al programa.
Más del 70% de la población total de los dos estados del sur, Oaxaca y Chia-
pas (con una cobertura del 89% en las localidades chiapanecas estudiadas), con­
taba con los apoyos del Programa Oportunidades. La mayor parte de los hoga-
res beneficiarios eran de larga exposición, o sea, fueron incorporados durante
los primeros años de operación del programa. En contraste, sólo el 34% de la
población de Michoacán era beneficiaria, aunque el porcentaje de hogares in-
corporados al programa en las localidades estudiadas era mayor, llegando
inclu­so a 87% en Arantepacua (65.3% en Tanaco y 65% en Zirahuén). Del total
de hogares entrevistados por la encuesta de localidad, el 62.66% contaba con el
apoyo de Oportunidades, con un promedio de 6.5 años de antigüedad en el pro-
grama.
A lo largo de la investigación surgieron varios puntos de interés para la re-
flexión sobre el acceso efectivo a la información y a los servicios, los que a con-
tinuación plantearemos.

Nichos de exclusión y problemas de acceso efectivo

Encontramos patrones de exclusión que se presentaban sistemáticamente en

las 12 localidades estudiadas. Dada la regularidad de estos hechos observados
hablamos de patrones. Se trata de situaciones y factores que provocaban la no
incorporación de individuos y hogares a pesar de ser pobres y que, por lo tanto,
constituían nichos de exclusión o acceso nulo a los servicios a los que en teoría
deberían haber tenido acceso. En otras palabras, en los nichos de exclusión
aquí descritos es posible ubicar con claridad los principales obstáculos para el
acceso efectivo a los apoyos y beneficios del Programa Oportunidades. Los ni-

151
chos de exclusión a los que damos prioridad en este texto son: 1) etnicidad y
migración; 2) las nuevas uniones y los núcleos conyugales dependientes; 3) la
doble exclusión (de varios programas y esquemas de protección); 4) el trabajo a
cambio de un salario; 5) religión e incorporación; y 6) la nueva tecnología como
factor de exclusión.

Etnicidad y migración
Aunque la incorporación de hogares beneficiarios no haya hecho distingos en-
tre­indígenas y no indígenas (de hecho, miles de hogares indígenas fueron
incor­porados, aunque no todos los que deberían haber sido), se han dado pro-
cesos de exclusión de algunos grupos de población indígena. La población indí-
gena del norte de Jalisco (wixárika o huichol) era, en nuestra investigación, la
que carecía más claramente de acceso a la información para ingresar y
mantenerse en el programa, y para contar con el acceso a los servicios y apoyos
que el programa brindaba.19 Un buen ejemplo de esto es el de Nueva Colonia,
una localidad del norte de Jalisco que presenta los índices de rezago y margina-
ción más altos del estado y recibía transferencias educativas menores (menos
becas y de menor monto).20 Más que una medida discriminatoria por parte del
programa, eran las diferencias en los modos de subsistencia y las maneras de
allegarse el sustento las que desempeñaban un papel determinante en la con-
formación de las realidades observadas. Los indígenas wixárika de Nueva Co-
lonia se emplean, como muchos otros habitantes del México rural, como jorna-

19 En la Evaluación Cualitativa de Impacto, Largo Plazo, Zonas Rurales, 2008 (González de la

Rocha, 2008) analizamos los principales obstáculos para que la población indígena fuera
incorporada al programa, permaneciera en él mientras su condición de pobreza lo requi-
riera y recibiera los beneficios que la titularidad brindaba a los beneficiarios. Entre los más
importantes destacaban: 1) las prácticas de exclusión de indígenas que habitan en las serra-
nías del país como la Sierra Tarahumara: dispersión poblacional, inaccesibilidad y difícil
topografía; 2) problemas de comunicación debido a los precarios flujos de información por
parte del programa hacia los beneficiarios, muchas veces lingüísticos —monolingüismo en
español por parte de los empleados del programa y en lengua indígena por parte de secto-
res de la población beneficiaria—, pero muchas otras veces simplemente debido a men­­sajes
confusos o a la escasez de tiempo destinado a la atención beneficiaria.
20 Sólo 51 familias de Nueva Colonia (45.9% de las familias beneficiarias) recibían apoyos edu­
ca­tivos con un promedio de 1 426.37; en Chacala, en cambio, el promedio por hogar bene­fi­
ciario del apoyo educativo era de 1 714.05 por bimestre, y en Telcruz era de 2 049.26 pesos.

152
leros agrícolas y combinan el trabajo asalariado con la producción de
subsistencia cuando se cuenta con los recursos necesarios para ella. Pero a di-
ferencia de muchos otros habitantes rurales, las costumbres y patrones migra-
torios de los pobladores de Nueva Colonia implican la participación de todos
los miembros del hogar en el proceso migratorio y en las actividades producti-
vas en las que se involucran como jornaleros agrícolas. De esa manera, como
dice Cajigal:

No solamente migra el jefe de familia o algún miembro en edad productiva, sino

que suelen migrar varios o todos los miembros del hogar, y aunque ha disminuido
la mano de obra infantil, ésta es aún empleada […]. Los huicholes conservan aún
prácticas ancestrales de migración estacional y cuentan regularmente con dos vi-
viendas: una “fija”, ubicada en la localidad, y el “rancho de aguas” en el área de la
barranca, donde pueden sembrar sin necesidad de utilizar fertilizantes, general-
mente cultivos de traspatio (2012: 109).

Las ausencias durante una temporada del año ocasionaban problemas en el

cumplimiento de corresponsabilidades, lo que a la larga llevaba a la baja del pro­
grama. Muchas madres, por ello, decidían dar de baja a los miembros del hogar
que habían emigrado como una medida de conservación de los apoyos.
Efectivamente, muchas diferencias en la cobertura estaban asociadas a
patrones migratorios de distinta naturaleza. La población mazateca, a diferen-
cia de la población de Nueva Colonia en Jalisco, estaba involucrada en procesos
migratorios muy intensos sin que ello afectara el estatus de la mayoría de los
hogares beneficiarios en el padrón del programa. Aunque hay familias enteras
que se han ido, la migración no involucra a los niños de los hogares y, más bien,
son los adultos o los jóvenes los que van y vienen en nutridos flujos entre Ma-
zatlán Villa de Flores y la Ciudad de México, su principal destino laboral. En
este caso, existía una fuerte compatibilidad entre la migración y el acceso al
programa. La proximidad y eficiencia del sistema de transporte de pasajeros (el
destino migratorio está a sólo seis horas en autobús de la localidad) permitía
que las titulares o sus hijos volvieran a la localidad de origen, Mazatlán Villa de
Flores, a cumplir con las corresponsabilidades. Las titulares, además, habían
aprendido que las ausencias más prolongadas (más de dos meses) eran un obs-
táculo para el acceso a los apoyos y, por ello, daban de baja a los miembros del

153
hogar que permanecían ausentes por temporadas más largas. Esto, y el hecho
de que muchos de los migrantes que no van y vienen con tanta frecuencia son
los jóvenes, hacía que los hogares beneficiarios de Mazatlán Villa de Flores re-
cibieran montos mucho menores por concepto de educación (becas). Había
menos jóvenes estudiantes de preparatoria en esta localidad de los que había,
por ejemplo, en Santa Elena Comaltepec (localidad con muy poca migración), y
ello se traducía en una diferencia importante en el monto que las comunidades
en conjunto recibían por concepto de apoyos educativos (98 510 pesos para Ma-
zatlán Villa de Flores y 162 510 pesos para Santa Elena Comaltepec).
En contraste con los dos casos anteriores, Charco Nduayoo es una locali-
dad afromestiza de la Costa Chica de Oaxaca con una consolidada tradición de
emigración internacional. Los jóvenes de ambos sexos se van desde muy corta
edad a Nueva Jersey y a otros destinos en Estados Unidos. La emigración a es-
tos destinos también involucra, especialmente en tiempos recientes, a mujeres
adultas madres de familia (quienes llevan a sus hijos o los dejan al cuidado de
las abuelas). Este tipo de migración era la menos compatible con la incorpora-
ción a Oportunidades y su permanencia en el programa. Era claro que la mi-
gración internacional guardaba una estrecha relación con la baja cobertura de
éste y otros programas sociales por dos razones: a) la ausencia (y la distancia, a
diferencia de lo que sucede con los migrantes mazatecos a la Ciudad de Méxi-
co) no permitía el cumplimiento de corresponsabilidades; y b) las remesas se
habían utilizado para construir y mejorar las viviendas de las familias de ori-
gen de los migrantes (la casa de los padres) o para edificar la casa en la que el
migrante sueña con habitar en el futuro para formar ahí su propio hogar (que,
mientras el retorno se hace realidad, dejan al cuidado de algún pariente). Las
características de estas viviendas —de “material”, muchas veces de dos pisos,
con herrería y ventanas de cristal que las distingue de los precarios materiales
de construcción de otras viviendas— y en general la acumulación de bienes
que es posible apreciar en esos casos, hacen de sus habitantes sujetos no elegi-
bles. En realidad, sus ingresos podían ser bajos, inestables y sin ningún tipo de
seguridad en cuanto a la recepción y disposición de recursos.21 Particularmen-

21 En la Evaluación Cualitativa de Impacto del Programa Oportunidades, Largo Plazo, Zonas

Rurales 2008 se observó que la migración tenía efectos contrastantes en las capacidades de
las familias de permanecer en el programa según el destino migratorio: a diferencia de los

154
te, los parientes de menores recursos que “cuidaban” la gran casa de un mi-
grante resultaban excluidos del programa a pesar de que sus propios ingresos
podían ser muy insuficientes para subsistir.
Salir del Programa Oportunidades por baja definitiva llevaba a una situa-
ción de doble marginación de los programas de política social. Es decir, la baja
de Oportunidades implicaba la no entrada a otros programas. El caso de una
familia mixteca de la Costa Chica de Oaxaca sirve como ejemplo de los proble-
mas que los migrantes tenían para mantener los apoyos de Oportunidades e
ingresar a cualquier otro programa social. Con la finalidad de conseguir el
dine­ro para construir una vivienda propia, los integrantes de esta familia emi-
graron a la Ciudad de México. Era el tiempo de las primeras incorporaciones al
Programa Oportunidades, pero los miembros de este hogar se fueron de su lo-
calidad de origen antes de ser tomados en cuenta para la incorporación. En
una visita temporal, unos años después, la jefa del hogar recibió al equipo de
Oportunidades que realizaba un nuevo proceso de incorporación. Fue selec-
cionada pero no pudo cumplir con las corresponsabilidades porque iba y venía
de su localidad a su destino migratorio, así que la dieron de baja. Aunque los
miembros de este hogar ya estaban de regreso en su pueblo de origen y había
habido incorporaciones recientes, nunca volvieron a considerarla. Se inscribió
en el pal, cobró un bimestre y después perdió el beneficio porque, según las re-
glas de operación, la baja definitiva de Oportunidades le impedía ser conside-
rada en el pal.
Basados en lo anterior, podemos decir que los distintos patrones migrato-
rios están asociados a distintos grados de acceso a las acciones del gobierno
federal en materia de política social. La migración a destinos distantes sin
duda complica el acceso, lo mismo que la migración familiar (que incluye a los
niños y a los jóvenes del hogar). Ambos tipos de migración obstaculizaban el
cumplimiento de responsabilidades y el acceso a la información necesaria para
inscribirse en un programa y mantenerse en él. Esto quiere decir que el princi-
pal obstáculo para que la población migratoria tenga un acceso efectivo a los

ma­­zatecos de los que se habló en párrafos arriba, los migrantes de la región Mixe tenían
muchas más dificultades para permanecer como beneficiarios del programa debido, sobre
todo, a que sus destinos migratorios son lejanos: Monterrey y algunas ciudades de Estados
Unidos (González de la Rocha, Sánchez y Paredes, 2008).

155
apoyos de los programas y acciones gubernamentales era y sigue siendo la falta
de portabilidad de dichos programas. Los migrantes internacionales o con des­­
tinos nacionales pero distantes son quienes mayores dificultades de acceso tie-
nen. En estos casos, como dice Sánchez (2012), no sólo la obvia dificultad para
cumplir con las corresponsabilidades obstaculizaba la permanencia en Opor-
tunidades, sino el hecho de que las remesas casi siempre se invierten en la edi-
ficación o mejora de viviendas, como se explicó antes. Independientemente de
la migración, existían otros factores que dificultaban el acceso efectivo de las
familias indígenas a los beneficios de Oportunidades. El más claro es el factor
lingüístico. Las barreras de la lengua se explican porque, simplemente, el pro­
grama era monolingüe en español y porque los conocimientos de esa lengua
por parte de una porción importante de la población indígena son limitados
(además de que es difícil para cualquiera entender procedimientos técnicos).
Estas barreras lingüísticas fueron señaladas con detalle en la evaluación cuali-
tativa dirigida por González de la Rocha en 2008.22 En la investigación sobre
acceso efectivo confirmamos este problema, lo que nos lleva a plantear que los
programas sociales y todas las acciones del gobierno federal deben reconocer
la heterogeneidad cultural (que incluye la diversidad lingüística) y actuar en
consecuencia si se quiere fomentar el acceso efectivo a sus apoyos.

Las nuevas uniones y los núcleos conyugales dependientes

Párrafos arriba mencionamos que los padrones del programa en todas las loca-
lidades estudiadas eran padrones envejecidos, con un alto porcentaje de ho­
gares que fueron incorporados cuando el Progresa inició sus operaciones en
1997-1998. Esto quiere decir que sólo un pequeño porcentaje de hogares había
sido incorporado más recientemente. En la investigación de la que ahora da-
mos cuenta pudimos observar que en todas las localidades de nuestro estudio,

22 Una de las incidencias más claras de las evaluaciones cualitativas de impacto en el progra-
ma fue, precisamente, la nueva modalidad de capacitación y contratación de promotores
indígenas en las regiones con mayoría indígena. Nuestras conclusiones destacaron los pro-
blemas de comunicación debidos al limitado conocimiento de español por parte de la po­
bla­ción indígena y el monolingüismo (en castellano) de los promotores hasta entonces con­
­tratados por el programa (González de la Rocha, Sánchez y Paredes, 2008). No tuvimos la
oportunidad de conocer de cerca esta nueva modalidad, pero creemos que fue una muestra
de que el programa había empezado a incluir la heterogeneidad cultural en sus esquemas.

156
en los cuatro estados donde hicimos trabajo de campo etnográfico, había nue-
vos pobres a los que no se había incorporado. Se puede afirmar que el padrón
del programa había permanecido relativamente “estático” y que uno de los re-
tos del programa, al momento de la investigación que presentamos aquí, era
precisamente imprimir mayor dinamismo a su padrón de beneficiarios para
acompañar la dinámica demográfica. De manera breve, exponemos aquí los
contextos domésticos y familiares que limitaban la detección de estos nuevos
pobres y, dadas las reglas de operación del programa (sólo un núcleo conyugal
de un grupo doméstico extenso podía afiliarse al programa), obstaculizaban
su incorporación.

• Las nuevas uniones formadas por una pareja que se queda a vivir en la vi-
vienda del hogar de origen de uno de ellos. Normalmente, se trata de un pa-
trón de residencia virilocal, de manera que la gran mayoría de las nuevas
parejas habita en la casa de los padres del varón, suegros de la nueva despo-
sada. Muchos de los pobres de nuestro estudio que no habían logrado tener
acceso a los apoyos de Oportunidades habitaban en arreglos domésticos/
habitacionales de este tipo. En esta situación, el hogar de origen era muchas
veces titular pero la nueva pareja no. En el México rural es muy común que
la primera etapa de cohabitación de una pareja transcurra en un hogar ex-
tenso de este tipo. La joven pareja, aparentemente cobijada por el hogar re-
ceptor, aporta trabajo y adquiere obligaciones que el género dicta: el joven
marido continúa colaborando con su propio padre y hermanos en la agri-
cultura, mientras que la novia/nueva esposa contribuye con su fuerza de
trabajo en la realización de las tareas domésticas, la agricultura de traspa-
tio y la crianza de animales domésticos. El trabajo de las nueras es muchas
veces un factor de apoyo muy importante para que sus cuñadas, las muje-
res jóvenes del hogar de origen de su novio/marido, sean liberadas de respon-
sabilidades domésticas y puedan continuar sus trayectorias educativas. La
nueva pareja, en esas condiciones, es total o casi totalmente dependiente y
subordinada, y tal vez tiene mínimos ingresos propios. Además de todo, la
nueva pareja era invisible a los ojos del programa y aunque se le visibilizara,
las reglas de operación del programa hacían a un lado a estos jóvenes. Al
respecto Sánchez comenta:

157
 La nuera es incorporada a la dinámica de la familia y del hogar de origen de su
marido, en donde la nueva pareja reside durante los primeros años de integración
del nuevo núcleo conyugal. Las nueras son un recurso muy importante para el or-
denamiento de las economías domésticas campesinas que requieren una fuerte
participación de la mujer en el trabajo doméstico para sustentar el trabajo de los
varones en el campo. Las nueras son quienes, en su papel de mujeres, llevan una
buena carga de las tareas domésticas y, aunque tienen hijos pequeños, es la suegra
la que por lo general es titular del Programa Oportunidades. Estas mujeres jóve-
nes no están teniendo acceso al programa porque carecen de vivienda propia […]
(2012: 142-143).

• Visto desde la perspectiva de los objetivos del programa, esta “reproduc-

ción” de la necesidad de los apoyos de Oportunidades ponía en tela de juicio
su impacto de largo plazo, aunque de hecho las nuevas parejas que vivían
en los hogares de origen no fueran titulares sino hasta que se independi­
zaran, al menos en cuanto a vivienda se tratara. En teoría, los hogares bene­
ficiarios de largo plazo eran los escenarios de la construcción de capital
huma­no en la nueva generación, que estaría en mejores condiciones para
competir en el mercado de trabajo. En la práctica, muchos de estos jóvenes
y nuevas parejas formadas por jóvenes ex becarios de Oportunidades, se-
guían siendo pobres y, por lo tanto, seguían requiriendo los apoyos del pro-
grama.
• En una situación parecida a la de las nuevas uniones, encontramos a las
madres solteras que viven en su hogar de origen. Por las mismas razones,
eran poco visibles a los ojos del programa, y el hecho de vivir en el seno de
un hogar donde ya existía una titular del programa hacía totalmente invia-
ble su incorporación.
• También observamos mujeres adultas que nunca se casaron ni tuvieron
descendientes y que vivían con algún pariente.
• En general, los hogares extensos, caracterizados por la coexistencia de más
de un núcleo conyugal como los aquí descritos, constituyen escenarios donde
existen individuos con descendientes (núcleos conyugales) que carecen de re-
cursos. Estos individuos hubieran calificado para ser incorporados, pero no
lo fueron por cohabitar con parientes que sí habían sido incorporados al

158
 programa. Todo esto, en nuestra opinión, es el resultado de que el programa
manejaba una noción tradicional de familia y hogar (una pareja y su des-
cendencia o familia nuclear) que dejaba fuera a quienes habitaban en hoga-
res caracterizados por muchos otros arreglos domésticos y familiares.

La doble exclusión
Observamos que en muchas de las localidades del estudio (en los cuatro esta-
dos) se había utilizado el padrón de beneficiarios de Oportunidades como un
instrumento de afiliación a otros programas y acciones gubernamentales. Esta
práctica, empleada al menos por el Seguro Popular, produjo dobles exclusiones
puesto que los hogares pobres que eran errores de exclusión, aquellos que de-
berían haber sido seleccionados por Oportunidades, fueron quedando fuera,
de modo que no sólo habían sido excluidos de éste sino que también quedaron
al margen del Seguro Popular. Así, la política social en su conjunto creó lo que
según Sariego (2008) son los distintos pisos de la pobreza: un piso o nivel de po-
bres afortunados que fueron incorporados a los programas sociales y otro de
pobres que eran aún más pobres porque estaban al margen de los beneficios
de los programas. El fenómeno de la doble exclusión y su gravedad variaban en-
tre regiones y localidades. Por ejemplo, de acuerdo con la encuesta de localidad
aplicada en Oaxaca, el 57% de los hogares contaba con la doble afiliación
(Opor­tunidades y Seguro Popular); el 18.66% carecía de ambos programas y
sólo el 9.3% tenía Seguro Popular a pesar de no ser beneficiario de Oportunida-
des. Es claro que el fenómeno de la doble exclusión como resultado del uso del
padrón de Oportunidades como herramienta de afiliación al Seguro Popular se
presentó asociado a la premura con la que sus brigadas de afiliación operaron.
En los casos en los que éstas tuvieron más tiempo —como en Santa Elena Co-
maltepec, Oaxaca— la afiliación al Seguro Popular incluyó a individuos y fami-
lias aunque no fueran beneficiarios de Oportunidades. Una vez que la incorpo-
ración al Seguro Popular avanzó en los estados del estudio, la apertura de los
mao permitió a quienes no fueron incorporados en brigada, asistir a esos mó-
dulos e inscribirse en el Seguro. En este caso, sin embargo, se les aplicó la prue-
ba socioeconómica que provocó que algunos debieran pagar por su afiliación.
El caso de Elizabeth en Jalisco se suma a otros que observamos en ése y en
los otros tres estados del estudio y que constituían la personificación del pa-
trón de doble exclusión, sin Oportunidades y sin Seguro Popular:

159
 Elizabeth tiene treinta y seis años y vive con su actual pareja en Nueva Colonia.
Tiene cinco hijos de su primera pareja y dos que le regalaron. El mayor tiene veinte
años y estudia preparatoria en Nueva Colonia, en el plantel que se acaba de insta-
lar; sigue una hija de dieciocho años quien también estudia la preparatoria en
Nueva Colonia y tiene una hija; le sigue otra mujer de dieciséis y estudia tercero de
secundaria en Huejuquilla; otro tiene catorce años y estudia cuarto de primaria
en Nuevo Colonia; otro también de catorce años y estudia primero de secundaria en
Huejuquilla; y por último la niña de doce años que no quiso ir a la escuela, ni al
kínder, y ahora cuida a la hija de su hermana. Elizabeth hace artesanía de chaqui-
ra y su pareja era chofer del camión que va a Huejuquilla pero ahora no tiene tra-
bajo. Siembran poco y sin fertilizante por lo que casi no se da. Ella tenía un empleo
como cocinera de un albergue pero actualmente tampoco tiene trabajo […] viven
de préstamos. Elizabeth no tiene Oportunidades y explica así su situación: “La
primera vez que vinieron no estaba aquí, ya cuando llegué me di cuenta […] he ba-
tallado, no sé cómo hicieron o no estuve cuando agarraron la Oportunidad, mu-
chas mujeres ni hablan ni entienden [español] y tienen, tengo dos años pregun-
tando a las mujeres [titulares], a los que vienen [los promotores en la mesa de
atención el día de entrega de apoyos] […] no sé cómo le voy a hacer para agarrar
ese apoyo. Mis hijos a veces hasta se enojan cuando llega el apoyo porque las ma-
más les compran cosas a sus hijos y yo no puedo […]”. Tampoco está afiliada al Se-
guro Popular: “La verdad no me di cuenta […] según que aquí se apuntaron” (Caji-
gal, 2012: 122).

El trabajo como factor de exclusión y la sustitución de ingreso laboral

por transferencias condicionadas
En esta investigación corroboramos un fenómeno ya observado en estudios
anteriores. Las mujeres trabajadoras que tienen que salir de su hogar para de­
sempeñarse como generadoras de ingresos (muchas veces son las únicas pro-
veedoras de ingreso en sus hogares) eran frecuentemente excluidas de las hues-
tes de beneficiarios de Oportunidades. Esto era así por varias razones. Entre
ellas las más importantes son: a) la ausencia de la mujer en el hogar al momen-
to de las visitas del personal de Oportunidades (bien sea para la aplicación de
la encuesta o para la certificación de las condiciones de vida); b) las dificultades
para el cumplimiento de las corresponsabilidades que sobre todo las mujeres
trabajadoras enfrentaban. La pérdida de un día de salario o no contar con per-

160
miso para faltar en el trabajo producía incumplimiento de corresponsabili­
dades (o merma en los ingresos del hogar) y ello reducía los apoyos, en primera
instancia, o llevaba a la pérdida total de ellos (baja por incumplimiento); y c) fal-
ta de tiempo para realizar trámites por compromisos laborales.
Presentamos aquí el caso de Salomé:

Salomé tiene treinta y cuatro años, es madre soltera y tiene cuatro hijos [de entre
16 y 4 años]. Salomé hace costuras, le pagan 60 pesos por cada una y debe hacer
tres a la semana “pa’ que salga”. La señora para quien trabaja es de la localidad y le
da material. Salomé también vende golosinas afuera de su casa y consiguió empleo
en la cocina del kínder […] “Eso ha sido de gran ayuda porque lo que queda [comi-
da] me lo llevo a mi casa”. [Dada su condición de jefa de hogar y mujer trabajadora]
“en Santiago [localidad donde vivía antes de mudarse a Chacala] ni a las juntas de
la escuela podía yo ir, sí había Oportunidades pero ¿con qué tiempo?, mis vecinas
me invitaban pero mi jefe no me daba permiso. En marzo me vine a vivir a Chaca-
la […] ya me anoté a Oportunidades con el muchacho [el Enlace Municipal], nos
dijo que nos esperáramos, que nos iba a llegar una hoja”.
En los hogares con jefatura femenina las mujeres deben trabajar para sostener
el hogar. Por esta razón no pueden acceder a los apoyos del programa. Salomé
tuvo acceso a información para ingresar al programa mediante sus redes de rela-
ciones, pero en su momento perdió la oportunidad de ingresar debido a sus com-
promisos laborales (Cajigal, 2012: 120).

Contamos con estudios de caso de titulares del programa que, con tal de no per-
der los apoyos, habían preferido abandonar su fuente de ingreso asalariado.
Ob­servamos en los cuatro contextos estatales que existían fuertes incompatibi­
li­dades entre las prácticas de subsistencia (que obviamente incluyen trabajo
asalariado pero también trabajo doméstico y otras formas de trabajo) y el cum-
plimiento de corresponsabilidades. Cuando constatamos que las incompati­bi­
li­dades se centraban sobre todo en el trabajo de las mujeres afirmamos que la fal-
ta de compatibilidad es el resultado del modelo de familia que el programa
ma­nejaba, aquel de tipo tradicional en el que la mujer adulta se desempeña como
madre y ama de casa, sin tomar en cuenta que muchas de estas mujeres se ven
for­­zadas a desempeñarse como trabajadoras asalariadas. Pero también se ob­ser­
vó que el trabajo de los hijos es incompatible con el acceso efectivo al programa:

161
 Los hijos de doña Estela salieron a trabajar fuera de la comunidad. Tienen 23 y 19
años, respectivamente. Ambos están inscritos junto con su familia en la S1 (regis-
tro de asistencia a los servicios de salud) y el personal de salud de la localidad in-
siste en que los jóvenes asistan a las pláticas que se organizan en la comunidad.
Doña Estela pretende darlos de baja en “el formato de Oportunidades donde están
los de la familia” porque están condicionando la recepción de “mi apoyo con que
mis muchachos estén en las pláticas de jóvenes. El enfermero ya me dijo que si no
van a la plática a mí no me va a llegar mi apoyo”. A pesar de los intentos que ha hecho
para darlos de baja, además, no ha logrado que en la mesa de atención le resuelvan
su problema: “Son amables pero me dicen que ellos nos pueden hacer nada” (Jimé-
nez, 2012a: 62).

Ante la falta de resolución de este tipo de trámites, las únicas otras alternativas
para que las mujeres como doña Estela tuvieran acceso efectivo al monto total
de sus transferencias eran: a) que los hijos regresaran a vivir a la localidad, lo
que implicaba que dejaran el empleo allá donde se encontraban; o b) que regre-
saran a su localidad con regularidad para asistir a la plática de jóvenes, lo que
se traducía en gastos en transporte y en la pérdida de un día de trabajo/salario
o más.
Cajigal observó en la localidad de Nueva Colonia, en Jalisco, dado que la
migración afectaba la posibilidad de acceder a los apoyos o mantenerse en cali-
dad de beneficiarios (especialmente cuando emigraba toda la familia como
parte de flujos de migrantes cuyos lugares de destino —lejanos— no permitían
conjugar las actividades económicas con las corresponsabilidades del progra-
ma), que “las familias han modificado sus prácticas migratorias con el fin de
permanecer en el programa, en particular los hogares con jefatura femenina
cuyas titulares sustituyen el ingreso obtenido en trabajos temporales fuera de
la localidad por los apoyos que otorga el programa” (Cajigal, 2012: 126). La in-
compatibilidad entre los modos y mecanismos de subsistencia y el cumpli-
miento de corresponsabilidades se resolvía en estos casos mediante la decisión
de no emigrar y sustituir el ingreso laboral con las transferencias condiciona-
das del programa.
La tag 1 de Michoacán ofrece otros casos de mujeres que habían decidido
dejar el empleo con la finalidad de conservar o recuperar los apoyos de Opor­
tunidades:

162
 Lo que más inquieta a las mujeres de Zirahuén son las razones por las cuales una
familia es seleccionada o dada de baja en el programa. Las vocales avalan y com-
prenden las bajas en los hogares cuando uno de sus integrantes trabaja como
maestro o tiene “un puesto en el gobierno”. Sin embargo, están preocupadas por
algunos casos que fueron dados de baja y consideran que son casos de exclusión.
Para las vocales, debería darse prioridad a las madres solteras, a las viudas y a las
mujeres que son “dejadas cuando sus maridos ya no regresan del norte”. Hay dos
casos que llaman la atención.
En uno de ellos, la familia perdió el beneficio del programa por tener ingresos
precarios adicionales que, además, desaparecieron cuando la ex titular, María
Luisa, perdió su empleo. Durante el tiempo que estuvo incorporada al programa,
aproximadamente cinco años, sus dos hijos recibían becas educativas. Ahora és-
tos cursan la secundaria. La mujer encontró trabajo en la cercana localidad de
Santa Clara del Cobre como afanadora en un restaurante por las mañanas. Tam-
bién su marido había encontrado trabajo como peón en una huerta de aguacates
durante dos meses. En ese entonces los encuestadores de Oportunidades los en-
trevistaron para decidir si seguían o no en el programa […] los dieron de baja por-
que había más trabajadores en el hogar.
María Luisa, quien desde hace un año está desempleada, sólo conservó su em-
pleo en el restaurante durante seis meses porque decidió recuperar su estatus de
beneficiaria. Así, se dedicó a cumplir las corresponsabilidades aun sin ser benefi-
ciaria, porque le dijeron que su baja podría haberse debido al incumplimiento.
Ella guardaba las esperanzas de que se tratara sólo de una suspensión temporal y
que, al asistir a las juntas y hacer las faenas comunitarias, los funcionarios del
programa se darían cuenta de su interés y la reincorporarían (Jiménez, 2012b: 66).

Estas situaciones necesariamente nos llevan a la reflexión, iniciada por Santiago

Levy (2008) y por Maloney (2004) hace varios años, del efecto perverso de los
programas de transferencias condicionadas en las capacidades laborales de
los beneficiarios. Cuando un programa de política social está de hecho fomen-
tando el abandono del mercado laboral no está cumpliendo con el objetivo de
reforzar las economías familiares y cimentar las capacidades individuales para
romper los ciclos de pobreza. Al contrario. Un programa que fomenta la no in-
serción económica está de hecho reproduciendo la dependencia de las transfe-
rencias monetarias condicionadas. Esto en sí mismo no afecta el acceso efectivo

163
a los servicios y apoyos de Oportunidades, interés primordial del presente aná-
lisis, pero es una situación que muestra con claridad los sacrificios que los be-
neficiarios tienen que hacer —dadas las condicionalidades y las dificultades
que en ocasiones se tienen para cumplirlas— para proteger el acceso efectivo.
El abandono del trabajo asalariado es en sí mismo y por lo que representa para
la economía del país, de las regiones y de las familias, un asunto de extrema
gra­vedad.

Religión e incorporación
El fenómeno religioso en nuestro país es complejo, heterogéneo y cambiante. El
cambio religioso ha tenido lugar, como bien han apuntado los expertos en este
tema (De la Torre y Zúñiga, 2007), en muchas regiones del país, desde el extremo
sur en Chiapas hasta la frontera con Estados Unidos. La religión como factor
que excluía o incluía a los pobres de los apoyos de Oportunidades se observó
únicamente en las localidades chiapanecas de nuestro estudio, pero no por ello
es menos importante. En Saltillo, una comunidad tojol’ab’al en Chiapas, existe
una división entre la mayoría católica y los disidentes religiosos, un grupo de
familias protestantes. Los no católicos eran excluidos de las “listas” de no be-
neficiarios —con la firma y el sello del agente municipal— que se realizaban en
asambleas con la finalidad de presentarlas al programa para solicitar el ingreso
de estas familias. Independientemente de que estas listas fueran sólo buenos
deseos (este tipo de solicitudes no formaban parte de los mecanismos de incor-
poración del programa), este caso es útil para mostrar que, en contextos comu-
nitarios católicos, la población no católica —que puede ser igualmente pobre o
más— fue quedando relegada de los flujos de información que sí podían mar-
car la diferencia entre ser o no ser incorporado o mantenerse o no en Oportuni-
dades. En esta localidad, Jiménez (2012a) encontró que los flujos de informa-
ción favorecían a las familias católicas porque éstas gozaban de una trayectoria
más larga de contacto con las instituciones. Las mujeres católicas de esta co-
munidad habían tenido experiencia y construido formas de organización que
las vincularon a las instituciones y al acceso a la información como el Comité
del Agua o el Comité de Promoción Comunitaria (las vocales). En contraste, las
mujeres no católicas estaban mucho más aisladas, con contactos entre sí pero
no hacia las instituciones ni hacia las otras familias de la localidad.

164
Innovaciones tecnológicas, nuevos factores de exclusión
Por lo menos hasta 2012, el Programa Oportunidades hizo un esfuerzo cons-
tante para mejorar su operación y la atención que brindaba a sus beneficiarios.
La captura de información mediante dispositivos electrónicos móviles y la di-
gitalización de los sistemas de información constituyeron ejemplos de dichos
esfuerzos. En teoría, estas modalidades de captura son eficientes porque ahorra-
ban una serie de pasos entre la recolección del dato en las localidades de re­­
sidencia de los beneficiarios y la captura de la información en sistemas electró-
nicos, y en cada paso ahorrado también se evitaban posibilidades de errores.
Los empleados “de campo” del programa llevaban sus dispositivos móviles en
los que directamente introducían la información socioeconómica de los poten-
ciales beneficiarios, o como parte de los procesos de recertificación. Todo esto
podría haber sido un magnífico avance para el programa y la atención a los be-
neficiarios. Sin embargo, muchas veces había problemas de conexión que difi-
cultaban el proceso. Ello se observó en las localidades chiapanecas. Pero el ma-
yor problema que estos dispositivos presentaban tuvo lugar en Oaxaca y tiene
que ver con los errores de captura en los dispositivos móviles que, según los
propios promotores y el personal contratado de Oportunidades, ocasionaban
que de 30 recertificaciones que causaban baja, 20 no eran correctas; el resulta-
do de los errores que aquí describimos:

Los operativos de Oportunidades en campo (los promotores sociales y el personal

de contrato que se suma a los equipos de los car23 durante las recertificaciones)
comentaron en entrevista lo siguiente: “A veces estás vaciando en el dm [dispositi-
vo móvil] y te descuidas, tiene los botones muy juntos y ya la regaste, te equivo-
caste porque la verdad esa gente sí necesitaba el programa, uno tiene que hacerlo
bien rápido. Algunas veces sí puedes volver y corregir, pero no siempre, así que
cuando terminas y esperas el resultado te das cuenta que la doñita no quedó, cuan-
do tú que estás en su casa ves que sí necesitaba el apoyo, y es que el cuestionario
ese tiene muchas preguntas que se hicieron como pensando en la ciudad, hay ve-
ces en que uno ya sabe que tiene que saltar más de la mitad y hacer unas poquitas
preguntas que sí se adaptan a las condiciones de las comunidades a donde va-
mos” (Sánchez, 2012: 146).

23 Centros de Atención y Registro.

165
Recepción de apoyos o acceso efectivo a los beneficios del programa

En esta sección no hablaremos de los problemas de cobertura o exclusión que

se describieron en los párrafos anteriores. Más bien nos centramos en los ho­
gares que ya habían sido incorporados al programa y los seguimos en sus tag.
El objeto de esta sección es corroborar si los seleccionados como beneficiarios
tenían acceso a todos los beneficios que les correspondían.
En esta investigación nos preguntamos, en primer lugar, si los hogares bene­
ficiarios habían recibido los apoyos del programa durante los últimos meses­.
Las evaluaciones que realizamos en el pasado indicaban que, en general, las
transferencias llegaban a sus destinos aunque a veces con reducciones que
las titulares no siempre comprendían. De acuerdo con la información re­co­pi­la­
da en este proyecto sobre rendición de cuentas y acceso efectivo, todos los ho-
gares beneficiarios en las tres localidades de Chiapas tuvieron acceso a las
transferencias a las que tenían derecho en su calidad de beneficiarios. Había
dis­crepancias en los otros estados, aunque pequeñas. En Jalisco, dos de los
126 ho­­gares de la encuesta de localidad no recibieron los apoyos, mientras que
el 100% de los hogares en Michoacán recibió sus apoyos de manera efectiva, y en
Oaxaca encontramos cinco irregularidades de un total de 118 hogares (véase la
tabla 4.5).
Es precisamente esa situación, la recepción incompleta de las transferen-
cias o su interrupción, la razón más importante que los beneficiarios tenían
para hacer trámites, buscar información y gestionar soluciones. Cuando los apo­
yos no llegaban completos o de plano no llegaban, las titulares se veían en la
necesidad de realizar viajes e indagar las razones de su problema. Ahí empeza-
ba un camino o trayectoria de búsqueda de información y solución a los proble-
mas que no siempre era fácil.

Contextos poco propicios al acceso efectivo

Según las reglas de operación, los apoyos educativos dependían de la asistencia

continua de los niños y jóvenes a los planteles escolares. El cumplimiento de
esta corresponsabilidad debía ser certificado por la planta docente: eran los
maes­tros los que llenaban los formatos correspondientes para dar cuenta de
las asistencias y las faltas de los hijos de las titulares de Oportunidades. Ahora

166
 TABLA 4.5 Beneficiarios de Oportunidades y recepción de apoyos

Número de Casos que

Población afiliados según cobraron el apoyo
Entidad (censo la encuesta en los últimos
federativa Municipio Localidad de 2010) de localidad dos meses (n, %)
Chiapas Las Margaritas Saltillo 1 222 45 45 (100)
Las Margaritas El Encanto 974 47 47 (100)
San Cristóbal El Aguaje (Ejido 667 41 41 (100)
La Albarrada)
Oaxaca Mazatlán Mazatlán 976 40 37 (92.5)
Villa de Flores Villa de Flores
Santiago Jamiltepec Sta. Elena 840 38 37 (97.4)
Comaltepec
Santiago Jamiltepec Charco Nduayoo 746 30 29 (96.7)
Michoacán Cherán Tanaco 2 947 23 22 (95.6)
Nahuatzen Arantepacua 2 707 35 33 (94.3)
Salvador Escalante Zirahuén 2 942 36 34 (94.4)
Jalisco Cuautitlán de Chacala 1 024 40 41 (102.2)
García Barragán
Cuautitlán de Telcruz 1 252 46 44 (95.6)
García Barragán
Mezquitic Nueva Colonia 297 40 40 (100)

Fuente: Encuesta de localidad 2012 (ciesas) y Censo de Población y Vivienda 2010 (Inegi).

bien, el ausentismo de los maestros era un fenómeno generalizado (en muchos

casos éste estaba relacionado con las largas distancias que separan a las locali-
dades de origen/residencia de los maestros y las localidades donde se desempe-
ñan como maestros y, simple y sencillamente no llegaban a tiempo los lunes
después de los fines de semana en los que iban a sus casas). El ausentismo de
los maestros en Oaxaca era un obstáculo enorme para el acceso efectivo por
varias razones. En primer lugar, porque los estudiantes no recibían la edu­
cación que se supone debían recibir en la escuela. No había maestro, no había
clases, no había educación.24 En segundo lugar, el ausentismo de los profesores

24 Estimamos, basados en nuestras propias observaciones en campo, que los días/clase en las
escuelas oaxaqueñas de estas localidades es de aproximadamente tres a la semana, pero es

167
acarreaba problemas en la certificación de las corresponsabilidades y, por tanto,
en el acceso efectivo a las becas educativas que dependían del control de asis-
tencia escolar.
En algunos contextos (regiones enteras como en el caso de la Mazateca) en
los que al problema anterior debe sumarse el continuo conflicto magisterial, las
huelgas de maestros, las asambleas en días laborales, las manifestaciones en
la capital del estado y los plantones en las cabeceras municipales daban lugar a
pro­longadas ausencias de parte de los maestros. Todo esto se traducía en una
reducción de horas aula, problema de por sí enorme para la educación de los ni-
ños y jóvenes.
Otro elemento del contexto que afectaba el acceso a la totalidad de los apo-
yos del programa y que a la larga podía cristalizar en la pérdida de la titulari-
dad (mediante la baja por incumplimiento) era la escasez de materiales (como
todo lo necesario para practicar el Papanicolau). Cuando las clínicas no conta-
ban con estos materiales, las titulares eran remitidas a otras localidades, fre-
cuentemente capitales regionales, pero no todas podían asistir, bien fuera por-
que no tenían con qué sufragar los gastos del transporte, por falta de acuerdo
con los maridos, por la pérdida de un día o más en el trayecto o por trabajo do-
méstico o remunerado que tenían que desempeñar. Aunque el Papanicolau no
formaba parte de las corresponsabilidades, muchos empleados del Sector Sa-
lud lo incluían en el conjunto de las responsabilidades de las titulares. Estos
problemas atentaban contra la certificación del cumplimiento y contra la re-
cepción completa de los apoyos.
Una de las tag de Jalisco da cuenta, precisamente, de los problemas que las
beneficiarias llegaban a tener cuando el personal de salud no hacía su tarea en
los procesos de recertificación de corresponsabilidades:

necesario señalar que la jornada escolar es corta y que, además, muchas de esas horas se em­­
plean en ensayos de festivales (que abundan a lo largo del calendario escolar), sesiones de
aprendizaje del himno nacional en español y en lengua mazateca, mixe, mixteca, etcétera,
y entrenamientos de basquetbol (para competencias intra e interregionales). La escasez de
materiales educativos, la cuestionable calidad pedagógica y de formación del profesorado y
los maltratos hacia los estudiantes han sido también señalados como rasgos de la escasa
calidad de la educación que se imparte en el México rural (Agudo, 2008; Sariego, 2008; Gon-
zález de la Rocha, 2008).

168
Las circunstancias en las cuales se lleva a cabo la certificación de corresponsabi-
lidades dependen del personal involucrado en los servicios educativos y de salud
correspondientes, cuyos criterios son a veces arbitrarios. En la localidad de Tel-
cruz encontramos numerosos casos en que el personal del centro de salud, ac-
tuando de forma intransigente, no registraba las asistencias y las familias resulta-
ban perjudicadas. Esta situación se puede explicar por la excesiva carga de trabajo
del personal del centro de salud, que ocasiona que no cumplan con sus funciones
adecuadamente […]. Ana está casada con Rubén, con quien tuvo siete hijos. Actual­
mente, sólo las dos hijas menores viven con ella. Ramona, de 17 años, que estudia
tercero de secundaria, y Mayra, que estudia cuarto de primaria. Las dos tienen
beca de Oportunidades. Ana entró al programa hace 12 años. El apoyo nunca le
llegaba completo porque sus hijos vivían en Manzanillo, allá iban a pesarse pero
la enfermera de Telcruz no se los hacía válido. El Enlace Municipal le decía a Ana
que la enfermera debía aceptárselos porque sus hijos no podían perder sus estu-
dios por eso, pero la enfermera se negó. Ana, cansada de la situación, terminó
dando a sus hijos de baja ante el programa. Socorro, la mayor, estudió la prepara-
toria en Manzanillo, tenía exámenes y no podía ir a Telcruz a la cita; el compro-
bante de allá nunca se lo valieron. Durante los tres años de preparatoria no recibió
beca y, por consiguiente, el apoyo de Jóvenes con Oportunidades […]
Baudelia cuenta con el apoyo de Oportunidades desde hace 12 años. En la úl­ti­
ma entrega le llegó incompleto. Ella cree que esto se debe a que “la enfermera es­
taba de malas, no pesó a mis hijos y les puso falta, los de Oportunidades me dicen
que faltamos pero no es cierto, es la enfermera la que no nos quiere atender […]”
(Cajigal, 2012: 113-114).

169
 Epílogo: rendición de cuentas para el acceso efectivo

Las revisiones detalladas de hallazgos se encuentran en el cuerpo de cada uno

de los dos capítulos analíticos, que a su vez se basan en cuatro excelentes mo-
nografías estatales que ya hemos referido múltiples veces a lo largo del texto. El
objetivo de este epílogo es sintetizar lo que significan esos hallazgos en térmi-
nos de acceso efectivo, y las lecciones que de este análisis se desprenden para
políticas públicas actuales y futuras.
Este estudio se propuso establecer si dos grandes acciones del Estado
mexicano (un programa social y una política de Estado integrada a la Ley Ge-
neral de Salud) fueron capaces de brindar la información necesaria de manera
oportuna para que las personas que cumplían con el perfil social definido por
el Gobierno y el Congreso pudieran gozar efectivamente de los beneficios esta-
blecidos en ellas. Ambas tenían una ambición universalista: es decir que cual-
quier persona u hogar con el perfil adecuado pudiera acceder a esos beneficios,
aunque ambos eran también condicionales. En el caso del Seguro Popular, se
trataba de la población de cualquier nivel socioeconómico que careciera de
aseguramiento gubernamental en salud: es decir que careciera de derechoha-
biencia en el imss, issste, Sedena, Pemex u otro esquema cualquiera de asegu-
ramiento a servicios de salud derivados del empleo. En el caso del Programa
Progresa-Oportunidades-Prospera, la combinación de ingresos y de activos del
hogar (tipo de construcción, espacios por habitante, materiales, electrodomésti­
cos) debía arrojar un puntaje por debajo del cual todos eran candidatos.1 Am-

1 De hecho, el umbral técnico para la afiliación se define de manera compleja: dependiendo de

la región, el umbral varió, ya que se ubicaba a los hogares de cada región en un rango, y eran
los hogares debajo de cierto umbral los que calificaban para estar en Progresa-Oportuni-
dades-Prospera.

171
bas acciones públicas enfrentaron dificultades para esta cobertura, que resol-
vieron o enfrentaron de distintas maneras.
Nuestro enfoque privilegia un tipo de rendición de cuentas: no se trata de
que, a solicitud expresa, el sistema oficial de transparencia, con todos sus com-
plejos procedimientos, brinde información a una persona sobre su registro en
un padrón. Sino que, en una oficina claramente establecida, quien piense que
es candidato pueda tramitar su acceso o ser informado de que no es candidato,
por alguna razón claramente establecida, y una vez que se le informa que sí pro­
cede su afiliación, que tenga acceso a los bienes y servicios de la acción en cues-
tión. En otras palabras, buscamos conocer el sistema de rendición de cuentas
para brindar acceso efectivo.

Seguro Popular: escaso acceso efectivo

El análisis podría extenderse, dado el rico material que ya se examinó en capítu-

los anteriores. Por el contrario, en primer lugar se expone una pequeña síntesis
analítica de hallazgos; una reflexión sobre las posibles razones por las que la ca-
lidad del acceso sea la encontrada, y lecciones para nuevas políticas públicas.

Afiliación al Seguro Popular

En la historia de aproximadamente ocho años que tenía el programa en el mo-

mento del análisis, el acceso formal al sp pasó por varias etapas, que no fueron
uniformes en el país, sino que variaron en cada estado. En algunos estados se
privilegió a los afiliados al Programa Oportunidades, y en otros se les relegó,
con el argumento de que ya tenían servicios a través del imss-Oportunidades.
El temor era que, en estados con muchos afiliados al Programa Oportunida-
des y una infraestructura de la Secretaría de Salud estatal muy débil, el arribo de
miles de nuevos afiliados al Seguro Popular saturara los servicios públicos
de salud. Sin embargo, las acciones al nivel del terreno y lo reportado al sp di­
firieron: algunos estados sí reportaron rápidamente a todas las familias de
Oportunidades como afiliadas (aunque se impidiera su tránsito al sp), con ob-
jeto de recibir el subsidio federal que acompañó al sp. En Chiapas, la afiliación
se hizo primero directamente en campo por personal de Salud a través de cam-

172
pañas, y después, al ver que no se alcanzaban las metas de afiliación, se solicitó
el apoyo de programas federales como Oportunidades o 70 y Más para que ayu-
daran a afiliar a más personas. En Michoacán se amenazó a los beneficiarios
de Oportunidades con quitarles este programa si se afiliaban al sp. En los cuatro
estados, sin embargo, se transitó con el tiempo hacia afiliación y reafiliación en
Módulos de Atención y Orientación (mao) permanentes, lo que facilitó el tra­
bajo de los funcionarios y de los afiliados. Hacia 2012, el programa reportaba
52 millones de afiliados.
Los cuatro documentos que se solicitaban, por su parte, también fueron
un obstáculo. Consideramos que alrededor del 10% de los usuarios potenciales
del sp carecían de alguno de estos documentos la primera vez que intentaron
afiliarse. Aunque la información sobre estos documentos empezó a propagar-
se, y cada vez hubo más personas que cumplieron, el requisito obró en contra
de muchos migrantes. Entre 2007 y 2010 regresaron a vivir al país 980 000 me­
xi­canos que habían estado, las más de las veces como indocumentados, en EE.
UU. El censo de 2010 encontró esta cantidad de personas que reportaban haber
vivido en EE. UU. en 2005. Su naturaleza de indocumentados, y el hecho de que
una buena parte de ellos fueran deportados, hacía que no pudieran afiliarse al
programa en el momento de reintegrarse a algún hogar en México. Los trámi-
tes para recuperar los documentos eran variables, pero en Oaxaca se reportó
que muchas veces los municipios más pobres cobraban cuotas altas para expe-
dir o reexpedir documentos del Registro Civil, sobre todo cuando había cam-
pañas de afiliación al sp. Es posible que hoy el acceso a las actas de nacimiento
sea más sencillo, pero seguimos recibiendo noticias de municipios que aún no
permiten la expedición electrónica de copias de actas. Más difícil aún es el
caso de los hijos de migrantes retornados con acta de nacimiento estadouni-
dense. En algunos estados tuvieron acceso sencillo al sp, en otros no. Un tercer
caso de migrantes —además de los mexicanos retornados y de sus hijos naci-
dos en Estados Unidos— es el de los migrantes centroamericanos. Si los fun-
cionarios del mao conocían el procedimiento y no simplemente les impedían la
afiliación, primero se les pedía una prueba de estancia legal, y con ella se les
procesaba como afiliados regulares. En la frontera sur, algunas veces se facilitó
que, al carecer los migrantes de esta prueba, se les expidiera un documento de
acceso al sp por 90 días, en el supuesto de que sólo viajaban por México para ir
a EE. UU. Pero lejos de la frontera este recurso era poco conocido. La documen-

173
tación, entonces, fue un obstáculo, en particular para migrantes de retorno,
para migrantes internos, para los hijos de los migrantes nacidos en Estados
Unidos y para migrantes indocumentados provenientes de Centroamérica.2
El problema del acceso formal fue más complejo: a los recién nacidos se les
afiliaba inmediatamente al programa Seguro Médico para una Nueva Genera-
ción, o Seguro Médico Siglo XXI, como se le llamó posteriormente, pero se exi-
gía a los padres que presentaran el acta del Registro Civil a los 90 días, so pena
de perder el programa. Muchos no lo hacían, y llegaban a solicitar servicios mé-
dicos, a menudo de urgencia, con un infante que ya no tenía derecho.
Para todos los demás, la costumbre de que la madre de familia afiliara a to-
dos los miembros del hogar a los programas, acompañada de falta de informa-
ción en el momento de la afiliación, hacía que todos en el hogar creyeran que
tenían acceso una vez que ella se había registrado. Esto era falso. Ella sólo po-
día registrarse a sí misma y a sus hijos menores de 18 años. Los demás tenían
que hacer el trámite individualmente. Una vez más, muchos jóvenes, el cónyu-
ge, u otros adultos del hogar, se presentaban como afiliados y se les comunica-
ba que no lo estaban, que primero tenían que afiliarse.
La validez de la afiliación por tres años, cuyo objetivo era llevar control de
los afiliados, y (en teoría) repetir la prueba socioeconómica, por su parte, tam-
bién tomó por sorpresa a muchos. Dado que la mayoría de los que recurren a
este servicio lo hacen por urgencia (alguna enfermedad aguda), se presentaban
a solicitar servicio cuando su afiliación había caducado, y se les comunicaba
que tenían que renovarla. Sólo en Jalisco supimos que, hacia 2011, se empezó a
reafiliar a las personas “por sistema”. Esto tiene la ventaja de que no hay que re-
petir el proceso, pero algunos funcionarios comentaron que de esa manera no
se daba de baja a los fallecidos.
Por último, el cuestionario para la afiliación incluía preguntas destinadas
a establecer el nivel socioeconómico de la persona. Como ya se dijo, la normati-
vidad del sp dictaba que se afiliara gratuitamente a quienes pertenecían a los
dos deciles más bajos de ingreso, las mujeres embarazadas y los recién nacidos
a partir del 1 de diciembre de 2006, hasta cinco años. Todos los demás debían
pagar una cuota creciente según el nivel socioeconómico definido por el cues-
tionario. Aun así, menos del 1% de los afiliados pagaba cuota, y se decidió facili-

2 Esto último es de conocimiento de los autores por nuestras otras investigaciones.

174
tar el ingreso. Algunos de los primeros afiliados reportaron que se les indicaba
cómo debían responder para evitar la cuota. Hacia el momento del estudio, sin
embargo, los entrevistados ya no reportaban haber enfrentado ningún proble-
ma. En otras palabras, se abandonó la idea de cobrar a quienes tuvieran un ma-
yor nivel de ingreso. Esto es positivo para el acceso formal, pero fuerza a pre-
guntar por qué se decidió abandonar la prueba socioeconómica.
En suma, entonces, el acceso formal al sp mostró amplias diferencias entre
estados, puso condiciones difíciles y discriminó contra migrantes, pero a la lar-
ga facilitó su propio crecimiento formal y afilió a casi la mitad de la población
mexicana.

Acceso efectivo

La investigación que nos respalda muestra que el acceso efectivo a los servicios
de salud previstos por el Seguro Popular tuvo serias deficiencias. El Seguro Po-
pular sí brindó más y mejores servicios que los existentes en la mayoría de los
estados hasta ese momento, pero no brindó acceso gratuito a todas las inter-
venciones ni a todos los medicamentos previstos en sus catálogos. Además, en
cada estado los resultados fueron distintos. Mientras que en Jalisco tenemos
evidencia de provisión de más y mejores servicios en muchos casos, basados en
la existencia de más clínicas, equipo y personal, en los otros estados las defi-
ciencias fueron muy significativas. Existieron casos de acceso efectivo a trata-
mientos resolutivos que fueron analizados aquí, pero también múltiples ins-
tancias en que servicios teóricamente incluidos en el Causes se les negaron.
Estas serias deficiencias llevaron a muchos afiliados a dejar de buscar estos
servicios, a que decidieran perder la afiliación y, en los peores casos, a que el
desenlace de una crisis de salud fuera negativo, y/o causara un gran costo. A
pesar de todo, en algunos casos revisados aquí, y en otros, el sp sí brindó aten-
ción gratuita para enfermedades que antes provocaban costos o la falta de
atención en salud. En otras palabras, hubo algunas mejoras en el servicio, si
bien distan mucho de lo que preveían el diseño y el presupuesto del sp. Es decir,
en muchos casos hubo una mejora, pero no queda claro cuánto mejoró el servi-
cio en cada caso. Esta opacidad resulta clave desde el punto de vista de nuestro
estudio. Este apartado sintetiza los hallazgos sobre este punto.

175
 En primer lugar, conviene aclarar hasta qué punto el Seguro Popular ofre-
ció una mejora en la disponibilidad de los servicios y la accesibilidad a ellos.
Por las monografías estatales y las tag que analizamos aquí, encontramos
que la capacidad de brindar servicios se expandió en pequeña medida. Las
perso­nas reportan que, al unirse al sp, se les enviaba a las clínicas ya existentes.
El personal señala, en casi todos los estados, que el empleo de médicos, enfer-
meras y otro personal de salud no creció o lo hizo muy escasamente. Sólo en
Jalisco queda claro que había nuevas clínicas y nuevo personal. Sin embargo, el
personal nuevo contratado por el sp era precario y abandonaba los empleos por
las condiciones de paga y trabajo o porque los pueblos que analizamos estaban
muy aislados. En Chiapas y Oaxaca se reportaba que nuevos hospitales regio-
nales de la Secretaría de Salud estatal se inauguraban sin médicos ni equipo.
En Michoacán se reorientaba a los afiliados de clínicas del imss-Oportunidades
a clínicas de salud más lejanas y con menor capacidad de atención. Encontra-
ban algunos que afiliarse al sp de hecho les quitaba el acceso del que ya gozaban,
porque ya no les daban servicio en las clínicas del imss-Oportunidades.
Nuestros registros en las clínicas reportan falta de medicamentos y de su-
ministros, aunque las experiencias fueron variables. La información sobre las
intervenciones incluidas en el sp era desconocida por la mayor parte del perso-
nal de salud, y la existencia del Causes, el catálogo con estas intervenciones, no
le era revelada a los usuarios. De esta manera, el personal podía negar la aten-
ción a un asegurado sin que esto ocasionara conflicto. En estas condiciones, la
accesibilidad y la disponibilidad del servicio mejoró poco.
¿Cómo se explica por qué el servicio de las clínicas y hospitales de las
secretarías de salud estatales tuvo poca mejoría con el sp? Las razones son
bastante claras.
La explicación más obvia es que los recursos no llegaban a las clínicas y hos-
pitales. Ninguna de las solicitudes de información que hicimos a la Secretaría
de Salud federal, a las de los cuatro estados, a los repss, y a otras instancias, para
que rindieran cuentas de la manera en que los recursos federales y estatales se
gastaban en personal, construcción, equipo y medicinas, tuvo una respuesta. A
fin de cuentas, siempre se nos negó. La opacidad presupuestal mueve a pensar
que el presupuesto asignado, tanto el federal como el estatal, no llegó en su to-
talidad a los puntos de servicio. Por esta misma razón, la acreditación, que era

176
clave puesto que dictaminaba si una clínica u hospital era capaz de brindar los
servicios previstos, en unos cuantos casos se hizo correctamente, pero en mu-
chos otros, no. La acreditación como idea es absolutamente positiva y debería
mantenerse en cualquier servicio nacional de salud, tal como el actual Insabi.
Pero en el sp no se ejecutó correctamente. Es decir, que se acreditaron clínicas
y hospitales que no contaban con lo previsto para ejecutar las intervenciones
del Causes y brindar el equipo, los suministros y los medicamentos necesarios.
Una vez más, en cada estado la situación fue distinta (con Jalisco a la cabeza
como el que cumplió mejor), pero en general esta situación tuvo deficiencias.
Por esta misma razón, creemos que la información del Causes y de los medica-
mentos previstos en el sp no se brindó a los beneficiarios, y muchas veces tam-
poco a las clínicas de primer nivel. De esta insuficiencia presupuestal se deriva
entonces una falta de información a los afiliados o beneficiarios, y su ejercicio
deficiente del derecho al acceso efectivo.
Es primordial que el nuevo servicio de salud conserve las aportaciones del
Seguro Popular, y que supere sus deficiencias. En primer lugar, es primordial
que exista una presupuestación transparente que indique cuántos recursos se
convierten en infraestructura, personal, equipo, suministros y medicamentos,
en cada unidad de servicio. En segundo lugar, la acreditación como proceso
debe mantenerse y ejecutarse correctamente, con una periodicidad normada,
y un sistema de suministro actualizado. Este paso es fundamental para que el
sistema de salud tenga información sobre lo que existe y lo que falta, de acuer-
do con la población que debe beneficiarse. En tercer lugar, tiene que existir in-
formación transparente sobre lo que sí se puede brindar, y en qué estableci-
miento. Ningún servicio público de salud puede cubrir todas las intervenciones
todo el tiempo, de manera inmediata, saber qué sí, es imprescindible. Este paso
lleva entonces al último, que consiste en que la población sepa a qué tiene acce-
so efectivo, de qué manera y en qué establecimiento. Éste es el paso fundamen-
tal no sólo para el acceso efectivo, sino para el ejercicio del derecho ciudadano
—y en sentido más amplio, poblacional— a la salud.
El Seguro Popular fue diseñado con todos estos pasos. El problema fue
que la opacidad y, en consecuencia, la deficiencia presupuestal, llevaron a un
cumplimiento deficiente del derecho.

177
Acceso efectivo al Programa Progresa-Oportunidades

Aunque el programa cambió de nombre en 2014 para convertirse en Prospera,

este análisis se refiere al programa hasta antes de esa última transformación.

Acceso formal al Programa Oportunidades

En general, en las zonas rurales y urbanas pequeñas que estudiamos para este
libro, la población sabía cuáles eran los criterios generales que daban acceso al
programa. Sin embargo, la población no tuvo nunca información precisa al res-
pecto. Ésta era una decisión técnica resultante de un algoritmo, que en térmi-
nos generales se podía explicar, pero que de manera particular no compren-
dían los afiliados.
Por otra parte, en sus primeros años el programa no se abrió a solicitudes
espontáneas de la población, sino que la afiliación se fue realizando conforme
se daban las condiciones presupuestales y de servicio necesarias para brindar
los servicios y para que la población cumpliera con sus corresponsabilidades
en educación, salud y capacitación. Esto era positivo, porque minimizó la exis-
tencia de población afiliada sin acceso efectivo, pero implicaba que existía
pobla­ción potencial sin acceso (ni formal ni efectivo). Sin embargo, ya en el mo-
mento del estudio existían los Centros de Atención Regionales (car), en donde
sí era posible hacer el trámite de afiliación, y pedir la resolución de problemas
específicos. Por tanto, hacia el momento del estudio, y en las comunidades es-
tudiadas aquí, sí existían las condiciones para el acceso formal.
Con todo, el programa siempre tuvo el problema de la afiliación urbana. En
zonas urbanas el algoritmo definido para zonas rurales nunca fue adecuado, y
el sistema de afiliación fue deficiente. Siempre faltó incorporar población de es-
casos recursos que habitaba viviendas en condiciones deficientes y que se hu-
biera beneficiado del programa.
La transparencia en la afiliación era muy alta. Esto lo pudimos comprobar
en campo y se reporta en este estudio, donde la correspondencia entre las listas
nominales del programa y el reporte de las familias coincide casi por completo.
En el peor de los casos, el 92% de las familias que el programa reportaba como
beneficiarias, lo eran. En el mejor, el 102% reportó afiliación. Pero en cualquier

178
caso la coincidencia es extremadamente alta (98%). Esto no fue posible hacerlo
respecto del Seguro Popular, porque nunca se brindaron listas nominales.

Acceso efectivo al Programa Oportunidades

Una vez que la población era afiliada, tanto en las reuniones bimestrales de
pago, como en las pláticas a las que tenían que asistir las titulares, éstas se en-
teraban de los beneficios, las prestaciones y sus obligaciones. De esta manera,
los componentes del programa —becas educativas, apoyo básico, componente
energético, útiles escolares, papillas, así como los requisitos de asistencia esco-
lar, a pláticas y a clínicas— quedaban bastante claros. Esto no estuvo exento de
manipulaciones: los maestros, médicos y enfermeras fueron capaces de impo-
ner condiciones adicionales, en algunos casos, lo que también a veces implica-
ba gastos y trabajo adicional para las familias. El no cumplimiento de estas
obligaciones adicionales podía repercutir en que se reportaran ausencias de
los afiliados, y en la pérdida parcial o total de su transferencia monetaria, lo
cual constituía un abuso por parte de este personal. El abuso podía tener un
propósito positivo, por ejemplo participar en campañas de limpieza. Pero tam-
bién, en ocasiones, implicaba el pago de cuotas que tan sólo beneficiaban per-
sonalmente a esos agentes del Estado.
Las condicionalidades fueron impuestas con un fin de Estado, que era parte
del desarrollo nacional: la mayor educación y la mejor nutrición y salud de las
madres, los niños y los adolescentes. Por tanto, dichas condicionalidades, bien
aplicadas, tenían una excelente justificación. Estas condicionalidades exis­tían
sobre la base de premisas socioeconómicas y de servicios gubernamentales
que no se cumplieron. Los servicios de educación y salud tenían deficiencias que
impedían que la población alcanzara su potencial (en este sentido, el análisis
del sp apoya esta noción, aunque no hicimos un análisis de los servicios educa-
tivos). La mayor contribución del programa al desarrollo nacional consistía en
posibilitar la inserción laboral adecuada de los jóvenes más saludables y educa-
dos que egresaban del programa. Esto se encontró en evaluaciones de impacto
del programa, particularmente en las cualitativas, pero distó de cumplir total-
mente con los objetivos, debido a que el mercado de trabajo formal nunca cre-
ció lo suficiente, ni creó las oportunidades laborales de nivel medio y alto, ni

179
redujo las desigualdades entre ocupaciones, que propiciaran la movilidad so-
cial y condujeran a una menor desigualdad socioeconómica.
En síntesis, creemos que las transferencias monetarias bien focalizadas
produjeron cambios positivos en la población de escasos recursos de zonas ru-
rales, y particularmente en la educación, salud y nutrición de los niños y jóve-
nes. Por el contrario, en zonas urbanas fue difícil encontrar resultados pareci-
dos y, sobre todo, con la cobertura suficiente. Es decir, que en zonas urbanas
siempre hubo una población de escasos recursos que no accedió al programa y
sus beneficios.
Si nos ceñimos a la definición estricta de la palabra necropsia, examen de
un cadáver para determinar las causas de su muerte, es necesario reconocer
que nuestro análisis, aunque ordenado y minucioso, no explica las causas de la
muerte de estas dos acciones gubernamentales. Para que pudiera ser estricta-
mente una necropsia tendríamos que haber incluido en el análisis, además de
la observación (opsis = observar) del cadáver (nekrós), los indicios de las causas
y las herramientas que causaron la muerte. Para ello, el análisis presentado de-
bería haber incluido el contexto político actual (con López Obrador en la Presi-
dencia de la República), las razones del Ejecutivo para aniquilar los programas
previos, y la lógica que guió el diseño y la instrumentación de los programas y
acciones de política social que sustituyeron los aquí analizados.
¿Qué acción gubernamental sucedió al programa Progresa-Oportunida­
des-Prospera? El Progresa-Oportunidades-Prospera tenía un propósito claro
en términos del desarrollo de los hijos de las familias de bajos ingresos en
México. Tenía criterios explícitos y estrictos de inclusión y de exclusión. De ma­
nera más relevante para el análisis aquí presentado, era absolutamente trans­
pa­rente en sus padrones, en los montos transferidos a las familias y en las
razones por las cuales las familias podían recibir una transferencia menor o
mayor. Todo esto permitió un escrutinio y una crítica a veces parcial y a veces
extremadamente rigurosa, tanto en el ámbito nacional como internacional. En
los actuales programas de transferencias no existe este tipo de información.
Por lo mismo, es absolutamente imposible hacer una comparación rigurosa.
Por su parte, el Seguro Popular contó con operativos de afiliación y de
orientación nacionales, que permitían a una persona saber cuándo tenía dere-
cho a ciertas cosas y cuándo no; con un Causes que, si bien era poco conocido,

180
informaba a las personas sobre las intervenciones que se financiaban, y cómo,
y con un botiquín definido por un panel de expertos. También contaba con
reglas que permitían acreditar a las clínicas para asegurar que se brindaran
todas las intervenciones del caso, aunque estas reglas no siempre se cumplieron.
Por último, aunque el Seguro Popular nunca publicó sus padrones nominales,
pudimos aseverar que en las zonas donde operaba, la cantidad de hogares que
reportaba afiliación era cercana a lo dicho por las autoridades a cargo. Por des-
gracia, el Seguro Popular no fue suficientemente transparente, de tal manera
que se pueda decir hoy que en su momento se podía dar cuenta de cada peso
gastado, como sí era posible hacerlo en el Progresa-Oportunidades-Prospera.
Esa falta de transparencia, y lo que en nuestra opinión fue una fuga de recursos
que ocurrió entre la llegada de fondos federales al estado y la llegada de mate-
riales, personal e infraestructura diversos a las clínicas, hicieron posible que
muchos estuviéramos de acuerdo con que era necesario reformarlo drástica-
mente. Desgraciadamente, dicha reforma, que creó el Instituto de Salud para el
Bienestar (Insabi), ha producido un deterioro sustancial de la atención, no la
mejora de las deficiencias del Seguro Popular. Esto no lo sabemos porque haya
evaluaciones externas que lo hayan dicho con evidencia rica, independiente, ri-
gurosa y diversa —no las hay— sino porque las personas que recibían ciertos
servicios del Seguro Popular se han quejado por todos los medios del deterioro
en las clínicas y hospitales. Hay nuevos cobros, hay menos medicamentos, hay un
deterioro de la infraestructura y en suma hay un servicio público de salud con
mucha menor capacidad de atención a las personas. Este deterioro del servi­cio
público de salud fue evidente en el curso de la pandemia causada por el sars-
CoV-2.
Nuestra crítica informada al Seguro Popular y al Progresa-Oportunida-
des-Prospera debería permitir, en un futuro, diseñar acciones públicas que su-
peren a ambos. Nuestro análisis señaló dónde estuvieron los logros, que fueron
múltiples y significativos, pero también los defectos, que deberán estudiarse
para que las nuevas acciones brinden derechos efectivos.

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tas/863056.html>.

189
Agustín Escobar Latapí es investigador de ciesas
desde 1981, fundador de ciesas-Occidente en Gua-
dalajara, e investigador nacional nivel III desde 2003.
Se interesa particularmente en mercados de trabajo
manuales tanto urbanos como rurales, en migra-
ción internacional México-Estados Unidos-México, y
en política social y pobreza. Es autor de una amplia
obra publicada en México y el extranjero.

Mercedes González de la Rocha es antropóloga, inves­

tigadora del ciesas Occidente e investigadora nacio-
nal nivel III desde 2003. Es estudiosa de las economías
familiares y la organización social de los grupos do-
mésticos tanto en periodos de estabilidad como de
crisis económicas. Actualmente, su principal interés
es el estudio de procesos como el aislamiento social,
la mercantilización en el intercambio de favores y
la vulnerabilidad social. Sus estudios sobre política
social, desarrollados de 1999 a 2008 como co-direc-
tora y directora de las evaluaciones cualitativas del
programa Oportunidades fueron la antesala de la
investigación sobre acceso efectivo, transparencia y
rendición de cuentas, uno de cuyos frutos es el libro
que hoy se publica.
 Acceso efectivo al desarrollo social.
Necropsia y lecciones de dos acciones gubernamentales.
se terminó de imprimir el 14 de febrero de 2022 en los talleres de
Litográfica Pixel, S.A. de C.V., Av. Emilio Carranza, 229,
San Andrés Tetepilco, Alcaldía Iztapalapa, C.P. 09440, Ciudad de México.
El tiraje consta de 250 ejemplares.
En décadas recientes, en México se han incrementado la cantidad y los
recursos destinados a programas sociales. ¿Acceden efectivamente
los mexicanos de escasos recursos a ellos? ¿obtienen beneficios tangi-
bles? Los programas sociales sólo hacen realidad los derechos cuando
la población que se pretende beneficiar recibe sus beneficios.
Este libro describe, a partir de múltiples comunidades, estados y
familias, cómo y por qué algunos acceden a esos beneficios y otros no,
y qué hace falta para que entreguen realmente sus bienes y servicios
a la población que justifica su existencia.