1 Fusionado

CAPACITACIÓN PTEE
Clínica la Sabana | Julio 2023

©2022 ARTHUR J. GALLAGHER & CO.
TEMAS
● ¿Qué es el programa PTEE?
● Importancia y objetivos del Programa
● Conceptos básicos
● Políticas
● Responsabilidades
● Reportes
¿QUÉ ES EL PROGRAMA DE TRANSPARENCIA Y
ÉTICA EMPRESARIAL PTEE?
Colocación Estratificación
3
Programa de Transparencia
y Etica Empresarial - PTEE
Conjunto de políticas y procedimientos

que tienen la función de identificar,
detectar, prevenir, gestionar y mitigar los
Riesgos corrupción, opacidad, fraude y
soborno. Adicionalmente, establece y
difunde una cultura ética y de
transparencia.
MARCO NORMATIVO:
CIRCULAR EXTERNA 2022151000000053-5 DE 2022
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA Y LOS OBJETIVOS
DEL PROGRAMA DE TRANSPARENCIA Y ÉTICA
EMPRESARIAL - PTEE?
5
OBJETIVOS DEL PTEE
Cultivar y consolidar una cultura ética Promover el cumplimiento de la

1 corporativa 2 de la ley y los reglamentos
Construyendo valores, principios y normas para Para asegurar que la Clínica sea
para una conducta empresarial transparente. responsable en todos los aspectos.
transparente.
Establecer sistemas de prevención y Capacitar y sensibilizar a los

3 mitigación de riesgos éticos 4 empleados
Colocación Para fomentar una visión corporativa más

Para identificar rápidamente cualquier
corporativa más ética y responsable en
comportamiento inadecuado, tomar medidas y
en todas las actividades empresariales.
y evitar posibles sanciones.
empresariales.
6
IMPORTANCIA DEL PTEE
La ética empresarial en el Sector Salud es vital para asegurar la equidad, responsabilidad social,
responsabilidad social, transparencia y calidad en todos los niveles de la atención médica y en el desarrollo
médica y en el desarrollo del objeto social de la Clínica.
Además de ser lo moralmente correcto, el compromiso con conductas éticas sólidas da un valor agregado
un valor agregado en la imagen institucional.
Las entidades prestadoras de salud que ponen la ética en el centro de sus estrategias de negocio son más
negocio son más confiables para pacientes, comunidades y los propios trabajadores.
Colocación
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IMPORTANCIA DEL PTEE
1 2 3
Reputacional Operacional Laboral
Mejora la imagen pública de la Clínica y Disminuye la vulnerabilidad empresarial ya Fortalece la cultura, los valores
Clínica y su percepción como actor ya que reduce la exposición a riesgos legales y institucionales y el Código de
Colocación
confiable y responsable. legales y sanciones económicas. Integridad.
8
CONSECUENCIAS POR NO MITIGAR ESTOS RIESGOS
Pérdida de ingresos, desaceleración de la

Impacto económico 💸 inversión y la innovación, y degradación de la
imagen y la reputación corporativa.
Afectación de empleados, clientes, y

Impacto social 🧑‍🤝‍🧑
proveedores, y la erosión de la confianza y
credibilidad en la institucionalidad empresarial.
Multas, sanciones, procesos legales, y

Impacto legal 🚔
pérdida de licencias o autorizaciones para
operar.
CONCEPTOS BÁSICOS
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¿QUÉ ES SOBORNO Y CORRUPCIÓN?
Dar o recibir + Obtener un beneficio

propio o para la = Soborno y corrupción
Clínica
Esta foto de Autor desconocido está bajo

licencia CC BY-SA-NC
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¿QUÉ ES OPACIDAD Y FRAUDE?
La opacidad en las empresas se refiere a la falta de transparencia en la
información financiera o de gestión.
La opacidad puede ser intencional o no, y puede manifestarse de diversas

formas, como conflictos de intereses, propiedad oculta de activos, o
malversación de fondos.
El fraude es un término que se utiliza para describir actos engañosos,

deshonestos o ilegales realizados con el propósito de obtener ganancias o
beneficios indebidos, a expensas de otras personas o entidades. Es una acción
intencionada de manipulación, ocultación de información o falsificación que
busca obtener ventajas indebidas o perjudicar a otros.
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POLÍTICAS
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Clínica la Sabana ha definido y documentado:
❖ Compromiso de cumplimiento desde la Junta
Directiva
❖ Políticas para regalos y hospitalidades, donaciones,
patrocinios, pago de comisiones.
❖ Procedimientos de debida diligencia
❖ Señales de alerta
Colocación ❖ CódigoEstratificación
de Integridad
❖ Manejo de conflictos de interés
Te invitamos a leer el Manual del Programa de PTEE y

a interiorizarlas en la ejecución de tus actividades.
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RESPONSABILIDADES
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Todos debemos cumplir el Programa PTEE. En
nuestro Manual se encuentran establecidas las
responsabilidades para:
• Junta Directiva
• Representante Legal
• Comité de ética
• Oficial de Colocación
cumplimiento Estratificación
• Colaboradores
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REPORTES
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¿QUÉ REPORTAR?
•Actuaciones irregulares, actos de corrupción o fraude, actividades sospechosas o inusuales.
inusuales.
•Robos o uso indebido de bienes.
•Conflictos de interés.
•Falsificación de información o documentación, uso indebido de información confidencial.

confidencial.
•Acoso laboral o abuso de autoridad.

•Incumplimientos de los lineamientos del Código de Conducta o Políticas.
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¿CÓMO REPORTAR?
[email protected]
O en la página web:
www.clinicalasabana.com
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
CÓDIGO DE CONDUCTA Y BUEN CÓDIGO VERSIÓN FECHA
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
Contenido
INTRODUCCIÓN: ..................................................................................................................... 3
CÁPITULO I. ASPECTOS GENERALES ................................................................................ 3
1.1. Naturaleza jurídica ........................................................................................................ 3
1.2 Reseña histórica ............................................................................................................. 3
1.3 Promesa de Servicio....................................................................................................... 5
1.4 Principios de bioética .................................................................................................... 5
1.5 Principio de autonomía ................................................................................................... 6
1.6 Principio de beneficencia ................................................................................................ 7
1.7 Principio de no maleficencia ........................................................................................... 7
1.8 Principio de justicia ......................................................................................................... 8
CAPITILO II PLATAFORMA ESTRATÉGICA .......................................................................... 8
2.1 Misión .............................................................................................................................. 8
2.2 Visión .............................................................................................................................. 9
2.3 Principios corporativos:................................................................................................... 9
2.4 Valores corporativos ....................................................................................................... 9
2.5 Organigrama ................................................................................................................. 10
CAPÍTULO III MEJORES PRÁCTICAS EN EL DISEÑO ORGANIZACIONAL. .................... 11
3.1 Máximo órgano social asamblea general ..................................................................... 11
3.2 Junta directiva .............................................................................................................. 13
3.3 Gerencia........................................................................................................................ 17
3.4 Revisoría fiscal.............................................................................................................. 22
3.5 Director científico: ......................................................................................................... 23
3.6 Responsable del sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo SGSST .. 24
3.7 Comités institucionales ................................................................................................ 25
3.8 Otros funcionarios ........................................................................................................ 28
3.9. Política de inclusión del código del buen gobierno ..................................................... 28
Teniendo en cuenta la importancia que representa para CLÍNICA LA SABANA S.A. la
excelente atención, el respeto y el trato humanizado, el CODIGO DEL BUEN
GOBIERNO Y ETICA, se convierte en una gran herramienta gerencial que nos permite
hacer seguimiento a las actividades propias de la entidad para lograr su objeto social,
controlar el actuar y el desempeño transparente de quienes componen la empresa desde
su máximo nivel directivo, hasta los funcionarios administrativos y asistenciales de la
Clínica, ................................................................................................................................ 28
3.10 Vigilancia y control ..................................................................................................... 28
CÁPITULO IV. COMPROMISO DE LA CLÍNICA CON LOS GRUPOS DE INTERÉS. ....... 30
4.1 Compromiso con los pacientes y su Familia ................................................................ 30
4.2 Compromiso con la comunidad en general.................................................................. 31
4.3 Compromiso con los proveedores y las empresas contratantes ................................. 31
4.4 Compromiso con los Especialistas:.............................................................................. 31
4.5 Compromisos con los funcionarios .............................................................................. 32
4.6 Compromiso con los socios.......................................................................................... 32
4.7 Compromiso con los Organismos de Dirección y Control ........................................... 33
4.8 Compromisos con la competencia ............................................................................... 33
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
4.9 Transparencia en la Contratación de Personal............................................................ 33

4.10 Transparencia en las compras ................................................................................... 33
CÁPITULO V. MANEJO DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN ................................ 34
5.1 Cascada de la información. .......................................................................................... 34
5.2 Comunicación y mecanismos de difusión del Código ................................................. 35
5.3 Mecanismos de construcción, actualización, difusión y envío de informes del código
............................................................................................................................................. 37
Hay dos maneras de resolver un conflicto: ........................................................................ 38
Las ventajas de una solución negociada son: ............................................................... 38
El manejo de conflictos es el siguiente: ............................................................................. 38
CÁPITULO VI. PRINCIPIOS ÉTICOS ................................................................................... 39
6.1 Con la institución y sus funcionarios: ........................................................................... 39
6.2 Con el paciente ............................................................................................................. 40
6.3 Con empresas contratantes ......................................................................................... 40
6.4 Con el estado ................................................................................................................ 40
6.5 Con la competencia ...................................................................................................... 41
6.6 Con los Socios .............................................................................................................. 41
CÁPITULO VII. SISTEMA DE EVALUACIÓN Y CONTROL ............................................... 41
7.1 Evaluación de directivos ............................................................................................... 41
7.2 Evaluación de colaboradores ....................................................................................... 42
7.3 Seguimiento y medición del clima ético ....................................................................... 42
7.4 Seguimiento y medición del cumplimiento al código de buen gobierno ...................... 42
7.5 Medidas disciplinarias................................................................................................... 43
7.6 Auditorias ...................................................................................................................... 43
DEFINICIONES ...................................................................................................................... 43
MARCO LEGAL ...................................................................................................................... 46
BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 46
APROBACIÓN ........................................................................................................................ 47
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
INTRODUCCIÓN:
El presenta código aplica a toda la junta directiva, accionistas, gerencia, direcciones,

coordinaciones, trabajadores, contratistas, proveedores y usuarios, con el objetivo de que
CLÍNICA LA SABANA S. A cumpla con el compromiso de respetar principios éticos frente al
Estado, la comunidad y los accionistas.
El Código de Ética y de Buen Gobierno es el documento por medio del cual CLÍNICA LA
SABANA S. A, define los principios y valores que guían las decisiones y el trabajo diario de
sus integrantes, orientan el desarrollo de la organización y rigen su relacionamiento con los
demás actores del sistema y, en particular con los usuarios del servicio de la salud.
El presente código, está compuesto por los principios, valores, deberes y derechos de los
usuarios, lo que implica la manifestación explicita de CLÍNICA LA SABANA S. A de velar
por el respeto de estos principios, esperando así facilitar el cumplimiento del objetivo
Institucional de ofrecer una atención centrada en el usuario y su familia, con humanización,
seguridad y enfoque de riesgo.
CÁPITULO I. ASPECTOS GENERALES
1.1. Naturaleza jurídica
CLINICA LA SABANA S.A., es una Institución Prestadora de Servicios de Salud

Ambulatorios de Consulta Externa, consulta prioritaria, Apoyo Diagnóstico, Apoyo
Terapéutico y Cirugía, con domicilio en Bogotá D.C., según Escritura Pública 2444 del 14
de julio de 1997, de la Notaria 25 de Bogotá.
1.2 Reseña histórica
El 28 de septiembre de 1987 la institución se registró como Sociedad Clínica La Sabana

LTDA., constituida por medio de la Escritura Pública Número 2958 en la Notaria Veinticinco
(25) de Bogotá, a partir de la iniciativa de un grupo de ortopedistas para ejercer su
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
profesión de una manera liberal, independiente, pero con los beneficios del trabajo en
equipo y de la libre asociación.
La Clínica ha venido prestando servicios médicos a los usuarios de las más importantes
Compañías de Medicina Prepagada, Administradoras de Riesgos Profesionales,
Aseguradores, Entidades Promotoras de Salud y pacientes particulares.
La CLÍNICA LA SABANA S.A. se ha venido comprometiendo con el cumplimiento de la

normatividad aplicable y tiene implementado el Sistema Único de Habilitación con
seguimiento mediante auditorías internas y seguimiento de indicadores de las
características del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de atención en salud:
accesibilidad, oportunidad, disponibilidad, racionalidad científica y seguridad, además de la
satisfacción de nuestros usuarios , eventos adversos trazadores y seguimiento a riesgos,
siendo medidos para establecer las acciones pertinentes.
Adicionalmente tiene implementado el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el

trabajo cumpliendo lo establecido en el Decreto 1072 de 2015: Decreto único reglamentario
sector trabajo, Libro 2 Régimen reglamentario sector trabajo, Parte 2 reglamentaciones,
Titulo 4 Riesgos Laborales, Capítulo VI Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
trabajo SG-SST, sistema al que se le realiza seguimiento con auditorías internas,
indicadores y Revisión por la Gerencia
GIPM0: Manual de bioseguridad para prestadores de servicios de salud que brinden
atención en salud ante la eventual introducción del nuevo coronavirus (ncov-2019) a
Colombia.
GIPS05: Lineamientos para la detección y manejo de casos por los Prestadores de

Servicios de Salud, frente a la introducción del SARS-CoV-2 (COVID-19) a Colombia.
(MINISTERIO DE SALUD)
Circular 036: Implementación de protocolos, protección de los usuarios, Protección del

Talento Humano
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
Circular 059 recomendaciones para la modificación operativa de servicios ambulatorio,

hospitalario y cirugía.
Circular 064 Acciones mínimas de evaluación e intervención de los factores de riesgo

psicosocial, promoción de la salud mental y la prevención de problemas y trastornos
mentales en los trabajadores en el marco de la actual emergencia sanitaria por SARS-
COV-2 en Colombia
1.3 Promesa de Servicio.
La promesa de servicio corresponde al compromiso que adquiere la IPS con el paciente y

su familia, para velar por la satisfacción de sus necesidades, expectativas y deseos, y
superarlas con altos estándares de Calidad.
“PRESTAR UN SERVICIO HUMANIZADO, OPORTUNO CON ALTOS ESTANDARES DE

CALIDAD, CENTRADO EN LA PERSONA Y SU ENTORNO, PARA CONTRIBUIR EN EL
BIENESTAR DE NUESTROS USUARIOS”
1.4 Principios de bioética
La bioética podría definirse como “el estudio sistemático de la conducta humana en el

ámbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a la luz de los
valores y de los principios morales” (Encyclopedia of Bioethics, 2014).
Definida la Bioética como “La conciencia de la ciencias médicas y biológicas, como una
práctica dinámica, racional, y reguladora de los valores éticos y ontológicos con la
característica de ser multidisciplinaria y que tiene como objetivo la preservación de la
dignidad humana en sus diversas expresiones”, sus principios fundamentales son los
siguientes:
5
CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
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La bioética tiene gran importancia en la prestación de servicios humanizados, donde se

vela por el bienestar, la dignidad humana, los derechos y la calidad de vida de los pacientes
y si familia.
Esta humanización en la prestación de los servicios de salud tiene relación con la ética
médica donde se deben tener en cuenta los valores y principios de la práctica médica,
basados en el código deontológico de esta profesión.
Los principios fundamentales son los siguientes:
1.5 Principio de autonomía
La autonomía expresa la capacidad para darse normas o reglas a uno mismo sin influencia
de presiones, (Gómez-Pineda, 2014) traslada a la bioética clínica como «la capacidad del
paciente de servirse de su propio entendimiento, en sentido positivo o, sin la dirección del
médico, en sentido negativo» que, recoge la idea de C. B. Macpherson de que «el individuo
es, esencialmente, el propietario de su propia persona y de sus capacidades».
El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma,

excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan no ser autónomas o
presenten una autonomía disminuida (personas en estado vegetativo o con daño cerebral,
etc.), en cuyo caso será necesario justificar por qué no existe autonomía o por qué esta se
encuentra disminuida. En el ámbito médico, el consentimiento informado es la máxima
expresión de este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un
deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el
punto de vista ético y suponen que el objetivo del médico es respetar esta autonomía
porque se trata de la salud del paciente.
6
CÓDIGO PROCESO
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1.6 Principio de beneficencia
Obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y

suprimiendo prejuicios. En medicina, promover los intereses del paciente pero sin tener en
cuenta la opinión de este. Supone que el médico posee una formación y conocimientos de
los que el paciente carece, por lo que aquel sabe (y por tanto, decide) lo más conveniente
para este. Es decir "todo para el paciente pero sin contar con él".
Un primer obstáculo al analizar este principio es que desestima la opinión del paciente,
primer involucrado y afectado por la situación, prescindiendo de su opinión debido a su falta
de conocimientos médicos. Sin embargo, las preferencias individuales de médicos y de
pacientes pueden discrepar respecto a qué es perjuicio y qué es beneficio. Por ello, es
difícil defender la primacía de este principio, pues si se toman decisiones médicas desde
este, se dejan de lado otros principios válidos como la autonomía o la justicia.
1.7 Principio de no maleficencia
«El principio de no maleficencia, cuyo origen es desconocido, hace parte de la medicina

clásica hipocrática». Gómez-Pineda, Floro Hermes (2014). Significa abstenerse
intencionadamente de realizar actos que puedan causar daño o perjudicar a otros. Es un
imperativo ético válido para todos, no solo en el ámbito biomédico sino en todos los
sectores de la vida humana. En medicina, sin embargo, este principio debe encontrar una
interpretación adecuada pues a veces las actuaciones médicas dañan para obtener un
bien. Entonces, de lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros. El análisis
de este principio va de la mano con el de beneficencia, para que prevalezca el beneficio
sobre el perjuicio.
Las implicaciones médicas del principio de no maleficencia son varias: tener una formación
teórica y práctica rigurosa y actualizada permanentemente para dedicarse al ejercicio
profesional, investigar sobre tratamientos, procedimientos o terapias nuevas, para mejorar
los ya existentes con objeto de que sean menos dolorosos y lesivos para los pacientes;
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
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avanzar en el tratamiento del dolor; evitar la medicina defensiva y, con ello, la multiplicación
de procedimientos y/o tratamientos innecesarios.
1.8 Principio de justicia
Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las situaciones de
desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.). En nuestra sociedad, aunque en
el ámbito sanitario la igualdad entre todos los hombres es solo una aspiración, se pretende
que todos sean menos desiguales, por lo que se impone la obligación de tratar igual a los
iguales y desigual a los desiguales, para disminuir las situaciones de desigualdad.
El principio de justicia puede desdoblarse en dos: un principio formal (tratar igual a los
iguales y desigual a los desiguales) y un principio material (determinar las características
relevantes para la distribución de los recursos sanitarios: necesidades personales, mérito,
capacidad económica, esfuerzo personal, etc.).
La relación médico-paciente se basa fundamentalmente en los principios de beneficencia y

de autonomía, pero cuando estos principios entran en conflicto, a menudo por la escasez
de recursos, es el principio de justicia el que entra en juego para mediar entre ellos. En
cambio, la política sanitaria se basa en el principio de justicia, y será tanto más justa en
cuanto que consiga una mayor igualdad de oportunidades para compensar las
desigualdades.
CAPITILO II PLATAFORMA ESTRATÉGICA
2.1 Misión
Fortalecer continuamente nuestro posicionamiento como prestadores de servicios de salud

en Ortopedia, Traumatología y Otorrinolaringología, logrando los mejores estándares de
calidad en cirugía ambulatoria de alta complejidad, basados en la investigación científica y
las mejores prácticas médicas, consolidando nuestra presencia a nivel local y contando con
la atención de pacientes internacionales.
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
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2.2 Visión
Somos una Clínica especializada en las áreas de traumatología, ortopedia y

otorrinolaringología con servicios oportunos de consulta externa prioritaria, cirugía
ambulatoria e imágenes diagnósticas comprometidos con mejorar la calidad de vida de
nuestros pacientes.
2.3 Principios corporativos:
• Cumplimiento: ser oportunos y realizar a cabalidad las tareas asignadas, llevando

a cabo lo ofrecido a los usuarios y lo acordado con las entidades contratantes.
• Responsabilidad: obligación de responder en el cumplimiento de nuestras
actividades.
• Servicio: organización con el personal y recursos necesarios destinados a la
satisfacción del usuario y clientes.
• Dedicación: esfuerzo y empeño en lograr el cumplimiento de los objetivos del área
y desde ella los de la Organización.
• Compromiso: convicción de la importancia de la adecuada realización de nuestra
labor en beneficio de los usuarios y clientes.
• Calidad: satisfacer plenamente las necesidades del cliente haciendo bien las cosas
desde el principio
• Ética: realización de nuestra labor en términos de eficiencia, integridad,
transparencia y orientación hacia el bien común.
2.4 Valores corporativos
• Respeto: Reconocemos los derechos y deberes que tienen nuestros pacientes,

usuarios y médicos para brindar un trato digno y humanizado.
• Honestidad: Honramos nuestros compromisos con compañeros, usuarios y
nosotros mismos actuando de manera sincera y acorde a lo que pensamos y
decimos.
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
• Justicia: Ofrecemos nuestros servicios de manera equitativa tratando a cada

persona como un ser humano que merece nuestra atención y respeto.
• Compromiso: Hacemos todo lo que está en nuestras manos para mejorar la
calidad de vida de nuestros pacientes, funcionarios y especialistas.
• Ética: Nos comportamos de acuerdo con los principios, normas y procesos de la
institución.
• Diligencia: Le dedicamos mucho interés en la realización y cumplimiento de
nuestras obligaciones.
2.5 Organigrama
CLÍNICA LA SABANA S.A. cuenta con las siguientes instancias de dirección y toma de
decisiones Se anexa Organigrama a continuación.
Fuente: Elaboración propia
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
CAPÍTULO III MEJORES PRÁCTICAS EN EL DISEÑO ORGANIZACIONAL.
3.1 Máximo órgano social asamblea general
En el capítulo V de los estatutos, artículo 36; Funciones de la Asamblea General:

Corresponde a la Asamblea General de Accionistas el ejercicio de las siguientes facultades
y atribuciones:
• Nombrar y remover libremente a los Miembros de la Junta Directiva al Revisor Fiscal
y a sus respectivos suplentes y señalar sus asignaciones.
• Aprobar o improbar, en cada una de sus reuniones ordinarias, los estados financieros
de propósito general. En caso de que éstos no fueren aprobados nombrará de su
seno una comisión plural para que los examine y estudie y le rinda un informe a la
Asamblea en la fecha que ésta señale para continuar la sesión.
• Decretar la distribución de utilidades o la cancelación de pérdidas y determinarla
forma de pago de los dividendos a que haya lugar.
• Considerar los informes que le presenten la Junta Directiva, la Gerencia y el Revisor
Fiscal y exigir informes a cualquier otro funcionario o empleado de la Compañía.
• Ordenar la formación de reservas especiales y decretar aumentos de capital, la
capitalización de utilidades, la ampliación o modificación del objeto; el cambio del
domicilio social; la prórroga del terminó de duración de la compañía, o su disolución
anticipada; su transformación en una de otra especie; su fusión o la absorción de
otras sociedades; la enajenación de la empresa social y el cambio de su
denominación.
• Reformar los estatutos.
• Ordenar las acciones que correspondan contra los administradores, los funcionarios
directivos o el Revisor Fiscal
• Delegar en la Junta Directiva o en la Gerencia, de manera precisa y para cada caso
concreto, alguna o algunas de sus funciones, en cuanto por su naturaleza fueren
delegables.
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
• Autorizar la emisión de bonos, señalando el monto de los mismos, su valor nominal,

la tasa de interés, el lugar y la forma de pago, el sistema de amortización si lo
hubiere, y las demás condiciones de la emisión;
• Autorizar que una determinada emisión de acciones ordinarias sea colocada sin
sujeción al derecho de preferencia.
• Autorizar la emisión de acciones privilegiadas señalando los privilegios que las
mismas otorgarán a sus titulares.
• Aprobar el reglamento de colocación de Acciones privilegiadas.
• Disminuir o suprimir los privilegios concedidos a unas acciones.
• Autorizar la emisión de acciones con dividendo preferencial y sin derecho a voto
señalando los derechos que las mismas otorgarán a sus titulares.
• Aprobar el reglamento de Colocación de Acciones con dividendo preferencial y sin
derecho a votos.
• Convertir en acciones ordinarias las acciones con dividendo preferencial y sin
derecho a voto y aprobar modificaciones que pueden desmejorar las condiciones o
derechos fijados para estas últimas.
• Aprobar el ingreso de nuevos accionistas.
• Resolver todo asunto no previsto en estos estatutos y ejercer las demás funciones y
atribuciones que ellos le confieren y las que legal o naturalmente le corresponden
como Órgano supremo de la Compañía.
Decisiones: Para la validez de los actos y resoluciones de la Asamblea General de

Accionistas y los nombramientos unitarios se requerirá que la decisión o el nombramiento
obtengan la mayoría de los votos presentes.
Los accionistas que tengan el carácter de administradores o empleados de la sociedad no

podrán votar cuando se trate de la aprobación de los estados financieros de propósito
general y las cuentas de fin de ejercicio.
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
Actas: De todas las reuniones, deliberaciones y resoluciones de la Asamblea General, se

dejará testimonio en un libro de “Actas” que serán firmadas por el presidente y el secretario
de la respectiva sesión o, en su defecto, por el Revisor Fiscal.
3.2 Junta directiva
• Composición de la Junta: La Junta Directiva se compondrá de cinco (5) Miembros,

cada uno de los cuales tendrá un (1) Suplente personal, elegidos por la Asamblea
General de Accionistas para periodos de un (1) año y reelegibles indefinidamente.
Para dirigir sus deliberaciones, durante el lapso que ella misma señale, la Junta
Directiva en su primera reunión elegirá de su seno un presidente.
• Quórum: La Junta Directiva deliberará y decidirá válidamente con la presencia y los

votos de la mayoría de sus miembros. De sus deliberaciones y decisiones, se dejará
constancia en Actas que se sentarán en un libro registrado en la Cámara de
Comercio de Bogotá, las cuales serán firmadas por quienes hayan actuado como
presidente y secretario en cada reunión.
• Reuniones: La Junta Directiva se reunirá por lo menos una vez al mes y, además,
cuando sea convocada por ella misma, por el Presidente, por el Gerente de la
Compañía, por el Revisor Fiscal o por dos de sus Miembros que actúen como
principales. A este efecto, deberán ser convocados los miembros principales y, en
caso de excusa de uno de ellos, se citará inmediatamente al suplente respectivo.
• Funciones y atribuciones: Corresponden a la Junta Directiva las siguientes:
✓ Nombrar y remover libremente al Gerente de la Compañía y a su suplente y

señalar sus asignaciones.
✓ Crear los empleos necesarios para la buena marcha de la empresa social, fijar
sus funciones, dotaciones y asignaciones.
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
✓ Convocar la Asamblea General de Accionistas a sesiones extraordinarias cuando

lo juzgue conveniente o cuando se lo soliciten accionistas que representen, por lo
menos, una cuarta parte de las acciones suscritas, siempre que precisen el
objeto de la reunión. En este último caso la convocatoria deberá ser hecha dentro
de los diez (15) días siguientes a aquel en que se reciba la petición, en la forma
prevista en el artículo treinta y tres (33o.) de los Estatutos y para una fecha
comprendida dentro de los quince (15) días inmediatamente siguientes.
✓ Presentar a la Asamblea General, en sus sesiones ordinarias, los estados
financieros de propósito general junto con sus notas a fin del respectivo ejercicio,
acompañados de los documentos a que se refiere al Articulo cuatrocientos
cuarenta y seis (446) del Código de Comercio, de un proyectó de distribución de
las utilidades repartibles y de los dictámenes sobre los estados financieros y los
demás informes emitidos por el Revisor Fiscal.
✓ Presentar a la Asamblea General de Accionistas un informe de gestión que
deberá contener una exposición fiel sobre la evolución de los negocios y las
situación jurídica, económica y administrativa de la sociedad e incluir las
indicaciones que se señalan en el Artículo 47 de la Ley 222 de 1995, informe que
puede ser el mismo elaborado por la Gerencia si está de acuerdo con él, o uno
distinto o simplemente complementario.
✓ Determinar la inversión que debe darse a la reserva legal.
✓ Decidir sobre las excusas y licencias del Gerente y de los directores y llamar a
los Suplentes.
✓ Reglamentar la colocación de acciones ordinarias.
✓ Aprobar el prospecto de la emisión de bonos, ordena por la asamblea general de
accionistas, cuando esta le delegue dicha atribución.
✓ Cumplir y hacer cumplir las decisiones de la asamblea general y las suyas
propias, servir de órgano consultivo a la gerencia.
✓ Autorizar al gerente para grabar hipotecar y dar en prenda los bienes inmuebles o
muebles de la compañía y para ejecutar o celebrar cualquier acto o contrato cuya
cuantía excede 1000 SMLV.
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CÓDIGO PROCESO
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GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
✓ Decidir qué acciones judiciales deben adelantarse y autorizar a la gerencia para

designar apoderados de la compañía.
✓ Decidir que las diferencias que ocurran con ocasión del ejercicio de las
actividades sociales, se comprometen o transigen y autorizar a la gerencia para
celebrar tales contratos.
✓ Disponer cuando lo estime conveniente la formación de comités especiales para
asesorar a la gerencia y señalar la remuneración de quienes los integren.
✓ Autorizar a la gerencia para que en forma transitoria y para cada caso concreto
delegue alguna o algunas de sus funciones en uno a varios de los empleados de
la compañía, en cuanto por su naturaleza fueren delegables.
✓ Ejercer las atribuciones que le delegue la asamblea general de accionistas y
delegar en la gerencia las atribuciones que se le confieren en el presente
artículo, en cuanto por su naturaleza fueren delegables.
✓ Examinar los libros, las cuentas la correspondencia. Los documentos y la caja de
la sociedad, comprobar las inexistencias y visitar las inmuebles dependencias y
demás bienes de la compañía, ya por si a ya por comisiones o delegados de su
seno.
✓ Autorizar a los administradores para enajenar o adquirir acciones en circulación
de la sociedad, de conformidad con lo señalado por el Articulo cuatrocientos
cuatro (404) del Código del Comercio.
✓ Nombrar y remover al oficial de cumplimiento
✓ Aprobar las políticas de la entidad en materia de administración de todos los
riesgos que pueden afectar los objetivos de la entidad y que son presentadas por
el Comité de Control interno y de Riesgos, a partir del trabajo con el área de
gestión de riesgos, en caso de que existan, órgano equivalente o de las
diferentes áreas de la entidad.
✓ Aprobar los reglamentos, manuales de procesos, procedimientos y funciones de
las áreas pertenecientes a la entidad, así como sus respectivas actualizaciones.
✓ Aprobar el Código de Conducta y de Buen Gobierno. el sistema de control
interno, la estructura organizacional y tecnológica del Sistema Integrado de
Gestión de Riesgos.
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
✓ Aprobar el diseño y definir la periodicidad de los informes internos para los

reportes de la gestión de los riesgos, especialmente los prioritarios que se van a
presentar a las diferentes áreas de la entidad.
✓ Aprobar el marco general de indicadores de alerta temprana y los límites de
exposición como mínimo a los riesgos prioritarios.
✓ Aprobar las actuaciones en caso de sobrepasar o exceder los límites de
exposición como mínimo frente a los riesgos prioritarios o cualquier excepción de
las políticas, así como los planes de contingencia a adoptar en caso de
presentarse escenarios extremos.
✓ Conocer los resultados de las pruebas de tensión (stress test) en el caso que
apliquen y el plan de acción a ejecutar con base en ellos, presentado por el
Comité de Riesgos u órgano equivalente.
✓ Garantizar los recursos técnicos y humanos que se requieran para implementar y
mantener en funcionamiento el Sistema Integrado de Gestión de Riesgos,
teniendo en cuenta las características de cada riesgo y el tamaño y complejidad
de la entidad.
✓ Realizar el nombramiento del Comité de Riesgos en caso de que la entidad
decida establecerlo, definir sus funciones y aprobar su reglamento, de acuerdo
con las normas legales que le apliquen.
✓ Pronunciarse y hacer seguimiento sobre los informes periódicos que elabore el
Comité de Riesgos y la Revisoría Fiscal, respecto a los niveles de riesgo
asumidos por la entidad, las medidas correctivas aplicadas para que se cumplan
los límites de riesgo previamente establecidos y las observaciones o
recomendaciones adoptadas para el adecuado desarrollo de cada uno de los
Subsistemas de Administración de Riesgo.
✓ Designar la(s) instancia(s) responsable(s) del diseño de las metodologías,
modelos e indicadores cualitativos y/o cuantitativos de reconocido valor técnico
para la oportuna detección de la exposición como mínimo a los riesgos
prioritarios en los casos que aplique.
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
✓ Aprobar las metodologías de segmentación, identificación, medición, control y

monitoreo de los diferentes Subsistemas de Administración de Riesgos,
diseñadas por la instancia responsable.
✓ Monitorear el cumplimiento de los lineamientos de los diferentes Subsistemas de
administración de Riesgos promoviendo su continuo fortalecimiento y que la toma
de decisiones este en función de la selección e implementación de las estrategias
para el tratamiento y control de los diversos riesgos y de su comportamiento.
3.3 Gerencia
La sociedad tendrá un Gerente, quién será reemplazado en sus faltas absolutas,

temporales o accidentales, por un (1) suplente, elegidos por la Junta Directiva para
periodos de 1 año y reelegibles indefinidamente.
El Gerente será el Representante Legal de la Sociedad y tendrá a su cargo la inmediata

dirección y la administración de los negocios sociales, correspondiéndole de manera
exclusiva el uso de la firma social.
Todos los funcionarios y empleados de la Sociedad, distintos a los directores y el Revisor

Fiscal y sus dependientes, estarán subordinados al Gerente y bajo sus Órdenes e
inspecciones inmediatas.
• Funciones: Corresponden al Gerente las siguientes funciones:

✓ Nombrar y remover libremente a todos los empleados de la Compañía cuyo
nombramiento y remoción no correspondan a la Asamblea General, a la Junta
Directiva o al Revisor Fiscal.
✓ Convocar a la Asamblea General y a la Junta Directiva a sesiones
extraordinarias, cuando lo juzgue necesario
✓ Presentar a la Asamblea General en sus sesiones ordinarias y por conducto de la
Junta Directiva, los estados financieros de propósito general junto con sus notas
a fin del respectivo ejercicio, acompañados de los documentos a que se refiere el
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CÓDIGO PROCESO
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GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
Artículo 446 del Código del Comercio, de un proyecto de distribución de las

utilidades repartibles y de los dictámenes sobre los estados financieros y los
demás informes emitidos por el Revisor Fiscal
✓ Presentar a la Asamblea General de Accionistas un informe de gestión que
deberá contener una exposición fiel sobre la evolución de los negocios y la
situación jurídica, económica y administrativa de la sociedad e incluir las
indicaciones que se señalan en el Artículo 47 de la ley 222 de 1995; e). Presentar
a la Junta Directiva el balance de prueba que debe confeccionarse el último día
de cada mes.
✓ Presentar a la Junta Directiva el balance de prueba que debe confeccionarse el
último día de cada mes.
✓ Mantener a la Junta Directiva detalladamente informada de los negocios sociales
y suministrarle todos los datos e informaciones que solicite
✓ Otorgar los poderes especiales para la inmediata defensa de los intereses
sociales
✓ Apremiar a los empleados y demás dependientes de la Compañía para que
cumplan oportunamente con los deberes a su cargo y vigilar continuamente la
marcha de las empresas sociales
✓ Cumplir y hacer cumplir las decisiones de la Asamblea General y de la Junta
Directiva.
✓ Tomar todas las medidas y ejecutar o celebrar los actos y contratos necesarios o
convenientes para el debido cumplimiento y desarrollo del objeto social, pudiendo
obrar libremente en cuanto tales medidas o negocios no obliguen a la Compañía
por una suma superior al valor de un mil (1.000) salarios mínimos mensuales y
con la previa autorización de la Junta Directiva, cuando su cuantía exceda de
dicha suma o cuando siendo menor trate de uno de aquellos a que se refieren los
ordinales K.,L.,LL. Del 46 de estos estatutos;
✓ Ejercer todas las funciones que le delegue la Asamblea General o la Junta
Directiva y las demás que le confieren los estatutos o las leyes por la naturaleza
del cargo que ejerce.
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CÓDIGO PROCESO
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GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
✓ Velar por el cumplimiento efectivo de las políticas establecidas por la Junta

Directiva.
✓ Adelantar un seguimiento permanente de las etapas y elementos constitutivos del
Subsistema de Administración del Riesgo de Corrupción, la Opacidad y el Fraude
- SICOF.
✓ Designar el área o cargo que actuará como responsable de la implementación y
seguimiento del SICOF.
✓ Desarrollar y velar porque se implementen las estrategias con el fin de establecer
el cambio cultural que la Administración de este Riesgo implica para la entidad.
✓ Velar por la correcta aplicación de los controles del Riesgo inherente, identificado
y medido.
✓ Recibir y evaluar los informes presentados por el oficial de cumplimiento o
persona encargada por la entidad para la ejecución del SICOF, de acuerdo con
los términos establecidos en la presente Circular.
✓ Velar porque las etapas y elementos del SICOF, cumplan, como mínimo, con las
disposiciones señaladas en la presente Circular. h. Velar porque se implementen
los procedimientos para la adecuada Administración del Corrupción, Opacidad y
Fraude a que se vea expuesta la entidad en desarrollo de su actividad.
• Funciones de la Gerencia y su suplente en el Sistema de Gestión de la seguridad y

salud en el trabajo SG-SST:
✓ Cumplir según el Decreto 1072, Decreto único del Sector Trabajo el Artículo
2.2.4.6.8. Obligaciones de los empleadores. El empleador está obligado a la
protección de la seguridad y la salud de los trabajadores, acorde con lo
establecido en la normatividad vigente. Dentro del Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) en la empresa, el empleador tendrá
entre otras, las siguientes obligaciones:
✓ Definir, firmar y divulgar la política de Seguridad y Salud en el Trabajo a través de
documento escrito, el empleador debe suscribir la política de seguridad y salud
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CÓDIGO PROCESO
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en el trabajo de la empresa, la cual deberá proporcionar un marco de referencia

para establecer y revisar los objetivos de seguridad y salud en el trabajo.
✓ Asignación y Comunicación de Responsabilidades: Debe asignar, documentar y
comunicar las responsabilidades específicas en Seguridad y Salud en el Trabajo
(SST) a todos los niveles de la organización, incluida la alta dirección.
✓ Rendición de cuentas al interior de la empresa: A quienes se les hayan delegado
responsabilidades en el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo (SGSST), tienen la obligación de rendir cuentas internamente en relación
con su desempeño. Esta rendición de cuentas se podrá hacer a través de medios
escritos, electrónicos verbales o los que sean considerados por los responsables.
La rendición se hará como mínimo anualmente y deberá quedar documentada.
✓ Definición de Recursos: Debe definir y asignar los recursos financieros, técnicos
y el personal necesario para el diseño, implementación, revisión evaluación y
mejora de las medidas de prevención y control, para la gestión eficaz de los
peligros y riesgos en el lugar de trabajo y también, para que los responsables de
la seguridad y salud en el trabajo en la empresa, el Comité Paritario o Vigía de
Seguridad y Salud en el Trabajo según corresponda, puedan cumplir de manera
satisfactoria con sus funciones.
✓ Cumplimiento de los Requisitos Normativos Aplicables: Debe garantizar que
opera bajo el cumplimiento de la normatividad nacional vigente aplicable en
materia de seguridad y salud en el trabajo, en armonía con los estándares
mínimos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de
Riesgos Laborales de que trata el artículo 14 de la Ley 1562 de 2012.
✓ Gestión de los Peligros y Riesgos: Debe adoptar disposiciones efectivas para
desarrollar las medidas de identificación de peligros, evaluación y valoración de
los riesgos y establecimiento de controles que prevengan daños en la salud de
los trabajadores y/o contratistas, en los equipos e instalaciones.
✓ Plan de Trabajo Anual en SST: Aprobar el plan de trabajo anual para alcanzar
cada uno de los objetivos propuestos en el Sistema de Gestión de la Seguridad y
Salud en el Trabajo (SG-SST), el cual debe identificar claramente metas,
responsabilidades, recursos y cronograma de actividades, en concordancia con
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CÓDIGO PROCESO
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los estándares mínimos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del

Sistema General de Riesgos Laborales
✓ Prevención y Promoción de Riesgos Laborales: Monitorear, implementar y
desarrollar actividades de prevención de accidentes de trabajo y enfermedades
laborales, así como de promoción de la salud en el Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), de conformidad con la normatividad
vigente.
✓ Participación de los Trabajadores: Debe asegurar la adopción de medidas
eficaces que garanticen la participación de todos los trabajadores y sus
representantes ante el Comité Paritario o Vigía de Seguridad y Salud en el
Trabajo, en la ejecución de la política y también que estos últimos funcionen y
cuenten con el tiempo y demás recursos necesarios, acorde con la normatividad
vigente que les es aplicable.
✓ Así mismo, el empleador debe informar a los trabajadores y/o contratistas, a sus
representantes ante el Comité Paritario o el Vigía de Seguridad y Salud en el
Trabajo, según corresponda de conformidad con la normatividad vigente, sobre el
desarrollo de todas las etapas del Sistema de Gestión de Seguridad de la Salud
en el Trabajo SG-SST e igualmente, debe evaluar las recomendaciones
emanadas de estos para el mejoramiento del SG-SST.
✓ El empleador debe garantizar la capacitación de los trabajadores en los aspectos
de seguridad y salud en el trabajo de acuerdo con las características de la
empresa, la identificación de peligros, la evaluación y valoración de riesgos
relacionados con su trabajo, incluidas las disposiciones relativas a las situaciones
de emergencia, dentro de la jornada laboral de los trabajadores directos o en el
desarrollo de la prestación del servicio de los contratistas.
✓ Dirección de la Seguridad y Salud en el Trabajo–SST en las Empresas: Debe
garantizar la disponibilidad de personal responsable de la seguridad y la salud en
el trabajo, cuyo perfil deberá ser acorde con lo establecido con la normatividad
vigente y los estándares mínimos que para tal efecto determine el Ministerio del
Trabajo
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CÓDIGO PROCESO
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GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
✓ Integración: El empleador debe involucrar los aspectos de Seguridad y Salud en

el Trabajo, al conjunto de sistemas de gestión, procesos, procedimientos y
decisiones en la empresa.
✓ Por su importancia, el empleador debe identificar la normatividad nacional
aplicable del Sistema General de Riesgos Laborales, la cual debe quedar
plasmada en una matriz legal que debe actualizarse en la medida que sean
emitidas nuevas disposiciones aplicables a la empresa.
3.4 Revisoría fiscal
La Sociedad tendrá un Revisor Fiscal que será reemplazado en sus faltas absolutas o
temporales por un suplente, elegido por la Asamblea General de Accionistas para periodos
de un (1) año.
• Incompatibilidades: El Revisor Fiscal no podrá en ningún caso tener acciones en la

Sociedad, o en su matriz o en alguna de sus subordinadas, ni estar ligado por
matrimonio o parentesco dentro del cuatro grado de consanguinidad, primero civil o
segundo de afinidad o ser consocio de alguno de los miembros de la Junta
Directiva, del Gerente, del Cajero o Contador de la sociedad y su cargo es
incompatible con cualquier otro cargo o empleado en la misma sociedad, en sus
subordinadas y de la Rama Jurisdiccional o del Ministerio Publico.
• Funciones: Corresponden al Revisor Fiscal las siguientes:
✓ Examinar todas las operaciones, inventarios, actas, correspondencia y negocios

de la Sociedad y comprobantes de las cuentas.
✓ Verificar la comprobación de todos los valores de la Compañía y de los que este
tenga en custodia;
✓ Cerciorarse de que las operaciones que se ejecutan por cuenta de la Compañía
están conformes con los estatutos; con las decisiones de la Asamblea General de
Accionistas y con las disposiciones legales
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CÓDIGO PROCESO
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✓ Dar oportunamente cuenta por escrito a la Asamblea General de Accionistas, de

las irregularidades que anote en los actos de la Sociedad
✓ Examinar todas las cuentas de la Sociedad, los balances mensuales de
comprobación y los generales y autorizar dichos balances con sus firmas
✓ Convocar la Asamblea General de Accionistas cuando lo estime conveniente.
✓ Las demás que le señalen los estatutos o la Asamblea General de Accionistas,
compatibles con las anteriores.
✓ Pronunciarse anualmente sobre el sarlatf, sicof y ética empresarial.
✓ Sin perjuicio de las funciones asignadas en otras disposiciones al Revisor Fiscal,
éste debe elaborar un reporte al cierre de cada ejercicio contable, en el que
informe acerca de las conclusiones obtenidas en el proceso de evaluación del
cumplimiento de las normas e instructivos sobre el Subsistema de Administración
del Riesgo de Corrupción, la Opacidad y el Fraude - SICOF.
✓ A su vez, debe poner en conocimiento del Representante Legal los
incumplimientos del SICOF, sin perjuicio de la obligación de informar sobre ellos a
la Junta Directiva u órgano que haga sus veces.
3.5 Director científico:
• Conocer, aplicar y contribuir de manera efectiva en el cumplimiento la misión de la

Clínica.
• Aplicar y hacer cumplir por el personal Médico las políticas institucionales que se
mencionan más adelante
• Velar por la calidad y eficiencia de los servicios prestados en la Clínica
• Presentar a la Gerencia Propuestas de mejora de la prestación de los servicios
Asistenciales de la Clínica
• Responder por la organización y supervisión de los servicios Asistenciales con el fin
de alcanzar los resultados establecidos
• Supervisar y controlar que los servicios asistenciales del área Médica estén acordes a
la legislación vigente y, con las políticas y procedimientos de la Clínica
• Organizar y supervisar al personal del área médica y sus reemplazos externos
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CÓDIGO PROCESO
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• Asistir Mensualmente a los Comités asistenciales de la clínica, mencionados más

adelante
• Implementar y Coordinar la realización de la auditoria de cumplimiento de guías
clínicas de atención por PARES
• Elaborar los comunicados a los especialistas de la clínica en cumplimiento de
requisitos legales y de procedimientos de la CLINICA LA SABANA S.A.
• Emitir comunicados a los especialistas derivados de fallas relacionadas con el
registro en la historia Clínica y hacer seguimiento a su mejora
• Apoyar Técnicamente a los funcionarios de Cartera en las Glosas por pertinencia
medica
• Revisar las respuestas a las quejas de pertinencia médica
• Citar Comités Técnico científicos de Especialistas Extraordinarios por presentación de
Casos de hechos de naturaleza asistencial (Pertinencia Médica)
• Asistir a las reuniones de análisis de incidentes y eventos adversos presentados en la
institución
• Coordinar la actualización y Unificación de Guías Clínicas del área médica
• Dar visto bueno final a los documentos de la Clínica relacionados con el área
asistencial
• Recibir las auditorías internas y externas de los procedimientos a su cargo
• Manejo estricto de la información confidencial (información clínica y datos personales
del paciente)
3.6 Responsable del sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo SGSST
Dando cumplimiento al Decreto 1072 de marzo de 2015, en el Capítulo VI. Se nombra

responsable del Sistema de Gestión de la seguridad y salud en el trabajo SG-SST, quien
cumple los requisitos de idoneidad establecidos en la Resolución 1111 de 2017 y asesora
directamente a la Gerencia, en el cumplimiento de requisitos del SG-SST.
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CÓDIGO PROCESO
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Funciones:
Son funciones del responsable del Sistema de Gestión de la seguridad y salud en el trabajo
SG-SST, según el Artículo 2.2.4.6.8. Obligaciones de los empleadores punto 10:
Se debe garantizar la disponibilidad de personal responsable de la seguridad y la salud en

el trabajo, cuyo perfil deberá ser acorde con lo establecido con la normatividad vigente y los
estándares mínimos (resolución 1111 de 2017), que para tal efecto determine el Ministerio
del Trabajo quienes deberán, entre otras:
• Planear, organizar, dirigir, desarrollar y aplicar el Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST, y como mínimo una (1) vez al año,
realizar su evaluación
• Informar a la alta dirección sobre el funcionamiento y los resultados del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST, y;
• Promover la participación de todos los miembros de la empresa en la
implementación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo SG-
SST”
3.7 Comités institucionales
La CLÍNICA LA SABANA S.A. de acuerdo con la normatividad cuenta con los Comités
Asistenciales, los cuales se reúnen mensualmente para trabajar los temas inherentes a
cada uno de ellos.
• Comité de Bioética, que es la instancia que vigila el cumplimiento del Código del
Buen Gobierno y Ética de la Clínica
• Comité Técnico Científico y de Seguridad del Paciente
• Comité de Infecciones
• Comité de Historias Clínicas
• Comité de Farmacia y terapéutica
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• Comité de GAGAS, Grupo Administrativo de Gestión Ambiental y sanitaria

• Comité de Trasplante de tejidos
De igual forma para nuestro Sistema de Gestión de la Seguridad y salud en el trabajo

SG-SST existen los siguientes Comités:
• Comité de Convivencia Laboral:

• Comité de emergencias
• COPASST, Comité Paritario de Seguridad y Salud en el trabajo
La CLÍNICA LA SABANA S.A. cuenta con los siguientes Comités Administrativos:

• Comité Directivo
• Comité de compras
• Comité Financiero
• Grupos Primarios
• Gagas.
• Comité de Glosas
La CLÍNICA LA SABANA S.A. cuenta con los siguientes Comités de Control:

• Comité de Riesgos y Control interno
Funciones del Comité de Riesgos:
✓ Evaluar y formular a la Junta Directiva o quien haga sus veces, las metodologías
de segmentación, identificación, medición, control y monitoreo de los riesgos a los
que se expone la entidad, para mitigar su impacto, presentadas y diseñadas por el
área de gestión de riesgos. Asimismo, las actualizaciones a las que haya lugar.
✓ Velar por el efectivo, eficiente y oportuno funcionamiento del ciclo general de
gestión de riesgos, incluyendo todas las etapas que se mencionaron en el punto
anterior, para cada uno de los riesgos identificados.
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CÓDIGO PROCESO
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✓ Evaluar y formular a la Junta Directiva o quien haga sus veces, los ajustes o
modificaciones necesarios a las políticas de los diferentes Subsistemas de
Administración de Riesgos, presentadas y diseñadas por el área de gestión de
riesgos.
✓ Evaluar y proponer a la Junta Directiva o quien haga sus veces, el manual de
procesos y procedimientos y sus actualizaciones, a través de los cuales se
llevarán a la práctica las políticas aprobadas para la implementación de los
diferentes Subsistemas de Administración de Riesgos.
✓ Identificar las consecuencias potenciales que pueda generar la materialización de
los diferentes riesgos sobre las operaciones que realiza la entidad.
✓ Evaluar los límites de exposición para cada uno de los riesgos identificados, y
presentar a la Junta Directiva y al Representante Legal, las observaciones o
recomendaciones que considere pertinentes, presentadas y diseñadas por el área
de gestión de riesgos.
✓ Objetar la realización de aquellas operaciones que no cumplan con las políticas o
límites de riesgo establecidas por la entidad o grupo empresarial oficialmente
reconocido al cual esta pertenezca. Cabe resaltar que de acuerdo con las políticas
que establezca la entidad, cada instancia podrá tener diferentes atribuciones para
aprobar operaciones que incumplan las políticas establecidas inicialmente por la
entidad y que violen los límites de exposición para cada uno de los riesgos
identificados.
✓ Conocer y discutir los resultados de las pruebas de tensión (stress test) en el caso
que apliquen y el plan de acción a ejecutar con base en ellos para informarlo a la
Junta Directiva, Consejo de Administración u órgano que haga sus veces.
✓ Informar a la Junta Directiva y al Representante Legal sobre los siguientes
aspectos:
• El comportamiento y los niveles de exposición de la entidad a cada uno de los
riesgos (como mínimo los riegos prioritarios), así como las operaciones objetadas.
Los informes sobre la exposición de riesgo deben incluir un análisis de sensibilidad
por escenarios y pruebas bajo condiciones extremas basadas en supuestos
razonables (stress testing). • Las desviaciones con respecto a los límites de
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CÓDIGO PROCESO
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exposición de riesgo previamente establecidos, si se llegasen a presentar

(posibles incumplimientos frente a los límites), operaciones poco convencionales o
por fuera de las condiciones de mercado y las operaciones con vinculados.
• Validar e informar a la Junta Directiva y al Representante Legal, el avance en los
planes de acción y de mejoramiento, para la adopción de las medidas que se
requieran frente a las deficiencias informadas, respecto a temas relacionados con
el Sistema Integrado de Gestión de Riesgos.”
3.8 Otros funcionarios
La Gerencia asegura la disponibilidad, para apoyar la gestión, de la Dirección

Administrativa, Dirección Financiera, Dirección de Sistemas, Dirección de Mercadeo,
Dirección de Calidad, Dirección de Mercadeo, Coordinación de Talento Humano,
Coordinación de Cartera, como veedores del cumplimiento del Código de ética.
Los otros funcionarios de la Institución son responsables del cumplimiento de lo establecido

en el Código de Ética de la Clínica.
3.9. Política de inclusión del código del buen gobierno
Teniendo en cuenta la importancia que representa para CLÍNICA LA SABANA S.A. la

excelente atención, el respeto y el trato humanizado, el CODIGO DEL BUEN GOBIERNO Y
ETICA, se convierte en una gran herramienta gerencial que nos permite hacer seguimiento
a las actividades propias de la entidad para lograr su objeto social, controlar el actuar y el
desempeño transparente de quienes componen la empresa desde su máximo nivel
directivo, hasta los funcionarios administrativos y asistenciales de la Clínica,
3.10 Vigilancia y control
CLINICA LA SABANA S.A, está sometida a la vigilancia y control de los entes reguladores
del estado como son entre otros:
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✓ Supersalud
✓ Dian
✓ Superintendencia de Industria y Comercio
✓ Ministerio de Salud y protección social.
✓ Secretaria de Salud
✓ IDEAM
✓ Secretaria de ambiente
✓ INVIMA
✓ Hospital de la Localidad de Usaquén
✓ Ministerio de Trabajo
✓ UIAF: Unidad de Inteligencia y análisis financiero.
Para regular en diferentes temas concientizando al personal y vigilando a través de comités

la Clínica cuenta con las siguientes políticas
• Política de seguridad del paciente

• Política humanización
• Política de tratamiento de datos personales
• Política para la seguridad de la información
• Talento humano
• Política de adopción de guías de práctica clínica
• política de gestión de residuos
• Política de Seguridad y salud en el trabajo
• Política de prevención de acoso laboral
• Política de prevención del consumo de Alcohol y sustancias psicoactivas
• Política de uso racional de antibióticos
• Política de reúso
• Política de sistemas
• Política de prevención de lavado de activos y financiación del terrorismo –
SARLAFT
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• Política de Sicof, Sistema Integrado de Anticorrupción Opacidad y fraude.

• Política de compras, caducidad, garantías y devoluciones
• política de pago a proveedores
• Política comisiones y otros incentivos para colaboradores
• Política de control interno y gestión del riesgo
• Política de activos fijos
• Política de administración del riesgo de crédito
• Política de administración del riesgo de liquidez
• Política de administración del riesgo de mercado
• Política de beneficios préstamos y descuentos
• Política operacional
• Política de regalos y obsequios
CÁPITULO IV. COMPROMISO DE LA CLÍNICA CON LOS GRUPOS DE INTERÉS.
La CLINICA LA SABANA S.A. reconoce como grupos de interés a los pacientes y su

familia, las empresas contratantes y los proveedores, los socios, los Organismos de
Dirección y Control, la competencia, los funcionarios y la comunidad en general
4.1 Compromiso con los pacientes y su Familia
• Brindar atención de manera oportuna y amable

• Velar por su seguridad y la minimización de riesgos durante la atención
• Cumplir los derechos de los pacientes
• No realizar discriminación con los pacientes, de ningún tipo religioso, político, social
etc.
• Dar respuesta oportuna a sus inquietudes, opiniones, quejas y reclamos, para lo
cual se cuenta con el PROCEDIMIENTO MANEJO DE LA OPINIÓN DEL USUARIO
• Se analizan y Gestionan indicadores de Satisfacción del Usuario
• Las quejas por hechos de naturaleza asistencial se presentan en COMITÉ
TÉCNICO CIENTÍFICO Y DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
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• Las quejas por violaciones de otros derechos del paciente se presentan en COMITÉ
DE BIOETICA.
4.2 Compromiso con la comunidad en general

• Brindar atención en salud en grado óptimo de acuerdo a la población asegurada.
• Proteger la seguridad y minimizar los riesgos de los pacientes e atendidos.
• Cumplir con lo definido en la Política de Participación Social en salud PPSS de
acuerdo a la resolución 2063 de 2017
4.3 Compromiso con los proveedores y las empresas contratantes

• No hacer contratos con personas naturales o jurídicas descalificadas por entidades
competentes de regulación, vigilancia y fiscalización
• Vigilar la ejecución oportuna del objeto contratado
• Ofrecer alta calidad de atención y un costo- beneficio adecuado para las dos partes
• No contratar servicios que sobrepasen la capacidad de la Clínica, para lo cual se
cuenta con la Capacidad instalada con seguimiento mensual
• Escoger a los proveedores por calidad y eficiencia y por recomendaciones de otras
instituciones verificadas de su optimo desempeño
• Verificar que los productos o servicios recibidos cumplan con los requisitos de Ley,
organizacionales y contractuales
• Dar respuesta oportuna a sus inquietudes
• Realizar los contratos de una manera transparente, ética y legal
• Asegurar que proveedores y contratistas cumplan con el SG SST.
4.4 Compromiso con los Especialistas:
• Velar por bienestar de los Médicos Especialistas que genere ambientes de trabajo
seguro.
• Apoyar a los Médicos en la gestión de su ejercicio médico frente a los convenios
establecidos.
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4.5 Compromisos con los funcionarios
• Cumplir con el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST

• Mantener actualizados y difundidos los perfiles de los diferentes cargos
• Identificar los diferentes peligros a los que están expuestos los trabajadores, evaluar
y valorar los riesgos para establecer las medidas de control y minimización de
peligros.
• Dar a conocer a los trabajadores los peligros a los que están expuestos y las
medidas de control
• Velar por bienestar de los trabajadores que genere ambientes de trabajo seguros
• Tomar medidas de prevención de accidentes de trabajo y enfermedades laborales
• Realizar actividades de promoción y protección de la salud de los trabajadores.
• Cumplir con los pactos contractuales y/o con los pagos de ley y parafiscales para los
funcionarios de nómina
• Propender por el bienestar, desarrollo y la capacitación permanente a los
funcionarios
• Realizar los procesos de selección de personal transparente, claro y ético.
• Identificar y subsanar las necesidades de capacitación de los funcionarios a todo
nivel.
• Realizar entrega de elementos de protección personal de acuerdo al perfil laboral.
4.6 Compromiso con los socios
• Anteponer el bien común sobre el particular.

• Asegurar la atención adecuada a los pacientes y proteger su seguridad en la
atención
• Dar cumplimiento a los requisitos legales
• Dar utilidades - rentabilidad
• Fomentar una activa participación para lograr el mantenimiento del equilibrio
económico
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
• No utilizar información de la Clínica la Sabana ni documental ni sensible para

beneficio propio ni de terceros.
4.7 Compromiso con los Organismos de Dirección y Control
• Estar al día con los cambios legales y propender por su estricto cumplimiento
• Cumplir con los requisitos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
Atención en Salud
• Cumplir con los requisitos del SG SST.
• Cumplir con los requisitos del estatuto tributario.
4.8 Compromisos con la competencia
• No realizar prácticas de competencia desleal

• Evitar emitir juicios de valor de otras empresas y profesionales de la Salud
• Acudir al Comité técnico Científico en Caso de diferencias conceptuales del ejercicio
médico.
4.9 Transparencia en la Contratación de Personal
Clínica la Sabana cuenta con procedimientos de selección de personal, contratación y

terminación de contrato, en el que se consideran los diferentes tipos de contratos, se
realizan pruebas de psicotécnicas y de conocimientos donde se selecciona al candidato
idóneo para la vacante.
4.10 Transparencia en las compras
Se cuenta con un comité, procedimiento y una política de compras que permiten realizar
estas de una forma transparente para la clínica.
Anualmente se realiza la evaluación de los proveedores que permiten verificar el

cumplimiento de la normatividad y de los criterios de calidad exigidos por la clínica.
33
CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
CÁPITULO V. MANEJO DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
Ningún funcionario, ni directivo podrá utilizar información privilegiada y confidencial para

sus propios intereses
Para los cargos directivos, los funcionarios Administrativos y asistenciales, diferentes de los
socios de la entidad que manejen información privilegiada, firman acuerdos de
confidencialidad para que se asegure que la información que es reserva de la Clínica no
sea publicada o conocida por terceros
Todos los funcionarios de la Clínica mantendrán la estricta reserva de la Historia clínica de

los pacientes y de los registros asistenciales.
5.1 Cascada de la información.
La Gerencia realiza mensualmente el comité Directivo mediante el cual se definen planes,

programas y proyectos que permitan cumplir la misión organizacional y los compromisos
adquiridos con La Junta Directiva. La cascada de información del Comité Directivo es la
siguiente
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
ASAMBLEA GENERAL
JUNTA DIRECTIA
GERENCIA
COMITÉ DIRECTIVO
DIRECCION DE
CALIDAD DIRECCION DE DIRECCION DE DIRECCION DIRECCIÓN
SISTEMAS MERCADEO FINANCIERA ADMINISTRATIVA
COORDINACIONES DE LAS
ÁREAS
FUNCIONARIOS
Fuente: Elaboración propia
5.2 Comunicación y mecanismos de difusión del Código
5.2.1 Canales de comunicación Internos
• Difusión de información en Cascada por jefes inmediatos
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
• Carpeta compartida en computadores funcionarios, donde tienen acceso para su

consulta a procedimientos, protocolos, políticas, Guidas Clínicas, legislación,
matriz legal, Plan de trabajo anual, etc.
• Capacitaciones al personal
• Reuniones informativas
5.2.3 Canales de comunicación Externos
• Página WEB: Se busca establecer un espacio de comunicación virtual con todos los
tipos de audiencia de la Clínica, la cual contiene información de la Clínica que ayuda
al posicionamiento de la marca en el mercado y el reconocimiento de la Institución
en el sector salud. Aquí también se publica el Código del buen Gobierno y Ética.
• Línea de atención telefónica – Conmutador: Es el PBX de la Clínica 6221120 en
donde se brinda información general de la Clínica.
• Buzón de sugerencias: herramienta utilizada para conocer las opiniones,
necesidades, expectativas, quejas y sugerencias de los pacientes de la Clínica.
• Comunicación escrita (paciente): Documento enviado dando respuesta a las
sugerencias y/o inconformidades presentadas por los usuarios a través de los
buzones de sugerencias de la Clínica y/o la comunicación directa con Asistencia al
usuario.
• Comunicación escrita a proveedores: Documento enviado a los diferentes
proveedores y entes externos dando respuesta a algún requerimiento o por el
contrario realizando algún requerimiento.
• Pautas Publicitarias: Son publicaciones realizadas en diferentes medios de
comunicación (radio, televisión, revistas, periódicos, entre otros) para generar
recordación y posicionamiento de marca.
• Se define un enlace con un formulario para recibir anónimamente información sobre
fraude, soborno, corrupción y opacidad.
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
5.3 Mecanismos de construcción, actualización, difusión y envío de informes del código
• Jornadas de Sensibilización y Construcción Participativa del Código:

En el caso de las actualizaciones de este código, se envía correo a los miembros
de Junta para la lectura y aprobación del contenido del Código y posterior a la
aprobación se enviará al resto de Socios
• Actualizaciones del Código: Se realizarán actualizaciones con una periodicidad no

superior a 2 años. La actualización correrá a la par de los cambios de los planes
estratégicos institucionales, del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, del SG-
SST y otros.
• Divulgación del Código:

Mediante charlas de socialización con los trabajadores
Divulgación en carpeta compartida
Página WEB
El Código de Buen Gobierno y Ética estará a disposición de los Socios, así como
de las autoridades de control y de los usuarios, empresas contratantes, en tanto
sean requeridos razonablemente por éstos.
• Informes Periódicos a la Superintendencia Nacional de Salud:

Sobre los resultados del Sistema de Gestión Ética aplicable a cada Organización; se deben
rendir informes por lo menos cada dos (2) años, contados a partir del primero presentado
en el mes de noviembre de 2007
Las enmiendas o actualizaciones que se realicen a los Códigos deberán ser informadas
a esta Superintendencia y a los usuarios, en un plazo no mayor a los 10 días hábiles
siguientes a su ocurrencia
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
5.4 Manejo de conflictos
Hay dos maneras de resolver un conflicto:
Una de ellas cuando la decisión se toma en juicios en tribunales o arbitraje, nadie controla
el proceso ni el resultado. El resultado del conflicto se determina por reglas jurídicas de
conocimiento público, que son interpretadas por los abogados y finalmente por la autoridad
quien es el que decide.
La otra manera es que las partes deciden la conciliación: Negociando pueden lograr
acuerdos para evitar o resolver un problema.
Las ventajas de una solución negociada son:
• Existe comunicación personal o facilitada entre las partes

• Permite el control de la situación a ambas partes
• Brinda absoluta confidencialidad
• No crea un ganador y un perdedor, ambas partes ganan y quedan
satisfechas
• Previene conflictos más profundos
El manejo de conflictos es el siguiente:
Los conflictos generados entre los socios, o entre el Gerente y los socios serán manejados
directamente en la Junta Directiva y quedará constancia del manejo tomado en las actas de
la Junta, con acceso restringido.
Los conflictos generados entre direcciones y coordinaciones, serán manejados

directamente por la Gerencia, dejando constancia en actas de Comité de Directivo. Estos
conflictos, cuando aplique seguirán lo establecido en la Ley 1010 de Acoso Laboral en el
Comité de Convivencia Laboral.
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
Los conflictos generados entre la Clínica y la competencia, empresas contratantes, entes

reguladores, proveedores, etc., serán manejados por la Gerencia como Representante
Legal. Si el conflicto con la competencia implica desacuerdo clínico, el caso del (de la)
paciente se someterá a una Junta Médica, por la Dirección Científica, con asistencia de
representantes de ambas partes y otros especialistas cuando se requiera.
CÁPITULO VI. PRINCIPIOS ÉTICOS
6.1 Con la institución y sus funcionarios:
• Cumplir los Valores y principios de la Clínica.

• No aceptar, ni ofrecer regalos, pagos o donaciones tendientes a obtener resultados
fuera de conductos regulares, o de agilizar o asignar contratos, manejo con
proveedores, de laboratorios farmacéuticos, etc. (Política de recepción de regalos y
hasta donde da la clínica)
Esto es un documento aparte a este código, será necesario redactarlo y aprobarlo.
• Cumplir cabal y oportunamente sus labores en bien de la clínica, teniendo sentido
de pertenecía con la institución.
• Dentro de sus actividades diarias deben ser proactivos y no reactivos.
• Manejar el respeto, la amabilidad y el trabajo en equipo en todos los niveles de la
Organización en beneficio de la Clínica y de los pacientes
• Asegurarse de que exista un trato equitativo a todo nivel sin discriminación y velar
porque existan medidas preventivas del acoso laboral.
• Abstenerse de participar por sí solo o por causas interpuestas con personas en
actividades que impliquen competencia con la clínica o en actos respecto de los
cuales exista conflicto de intereses.
• No transmitir información de la Clínica La Sabana a otras instituciones de
documentos, procedimientos ni cualquier otra información sensible de la Clínica La
Sabana.
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
• No hablar mal de la institución ni de sus integrantes.

• No usar en forma directa o indirecta o permitir el uso indebido de bienes de
cualquier tipo, de la institución.
• Guardar y proteger la reserva y la información confidencial de la clínica y de sus
pacientes, inclusive después de retirarse de la Clínica La Sabana.
6.2 Con el paciente
• Establecer contacto visual y expresarnos con amabilidad y respeto mostrándole

nuestro interés en atenderlo
• Atender al paciente con amabilidad.
• Brindarle una orientación oportuna y adecuada
• Rechazar la discriminación, acosos, insultos, ofensas, abusos e intimidaciones de
cualquier tipo.
• Velar por el cumplimiento de los deberes y derechos del paciente.
• Velar por el cumplimiento de la política de seguridad del paciente.
6.3 Con empresas contratantes
• Atenderlas con cordialidad tanto para información general como para cualquier
queja y seguir los procedimientos establecidos en la clínica.
• En caso de no poder atender su solicitud especifica comunicarlo con la Dirección
Administrativa o la Dirección de calidad quienes le brindarán la información
solicitada.
• Ser oportunos en la entrega de la información.
• Participar activamente en el cumplimiento del objeto del contrato.
6.4 Con el estado
• Mantener el compromiso de atención a los entes reguladores

• Entregar información real y verificable
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
• Atender oportunamente la información solicitada

• Enviar oportunamente los informes de los entes reguladores
• Recibir las visitas de entes reguladores de una manera positiva y con disposición a
la mejora
6.5 Con la competencia
• No emitir ninguna clase de juicio sobre el desempeño de la competencia, ni sobre el

manejo de los pacientes.
• Atenderle de manera respetuosa y amable
6.6 Con los Socios
• No emitir juicios por parte del personal acerca del desempeño de los socios.
• Atender los requerimientos de los socios a través de la Gerencia.
CÁPITULO VII. SISTEMA DE EVALUACIÓN Y CONTROL
7.1 Evaluación de directivos

La evaluación del cumplimiento por parte de la Gerencia de lo establecido en el Código de
Ética y Buen Gobierno se realizará por la Junta Directiva, dejando el soporte
correspondiente.
La evaluación al desempeño de los demás funcionarios de la Clínica se realizará a través

Coordinación de Talento Humano, quien informará el resultado a la Dirección
administrativa, quedando constancia en las evaluaciones correspondientes, solo en casos
especiales o que salgan de su contexto se notificaran a la gerencia.
Y si se presentan casos de no cumplimiento por en lo establecido en el Código de Ética y

Buen Gobierno, serán evaluados en el comité de bioética que se reúne mensualmente.
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
7.2 Evaluación de colaboradores
La evaluación del cumplimiento de las políticas Éticas por parte de los funcionarios se
realizará por las direcciones y la Dirección Administrativa dentro de la misma evaluación del
desempeño.
Para lo anterior se tienen en cuenta los casos presentados de no cumplimiento por parte de
los funcionarios relacionados con no cumplimiento de políticas éticas.
7.3 Seguimiento y medición del clima ético
De la evaluación y la medición del cumplimiento del clima ético, la Gerencia dejará

constancia del reporte de los siguientes indicadores:
Indicador: Porcentaje de casos de no cumplimiento de políticas del código ética.
Se refiere a los casos presentados en el año en que se incumpla lo establecido en el código

de Ética, por parte de cualquier funcionario.
Indicador: Porcentaje de Casos de quejas de pacientes por mala actitud o mala atención de
un funcionario. Se refiere a los casos en que se presenten quejas del paciente por mala
actitud o mala atención de un funcionario, sobre el total de pacientes atendidos.
Los indicadores serán analizados en el comité de bioética institucional.
7.4 Seguimiento y medición del cumplimiento al código de buen gobierno
De la evaluación y la medición del cumplimiento de las pautas establecidas en el Código

del Buen Gobierno, la Junta Directiva, dejará constancia de la evaluación del nivel directivo
de manera anual:
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
Indicador: Porcentaje de Casos de no cumplimiento de políticas del Código del Buen

Gobierno en el año.
Se refiere a los casos presentados en el año en que se incumpla políticas establecidas para
el nivel directivo por parte de la Gerencia o los socios.
Se espera que no se reporten casos de no cumplimiento de las políticas del Código, quiere
esto decir que el resultado del indicador sea cero o tendiente a cero.
7.5 Medidas disciplinarias
Se someterán a cargo de la Gerencia y la Junta Directiva las sanciones a imponer a

funcionarios, médicos y proveedores.
7.6 Auditorias
Serán realizadas por el comité de Control interno y Revisoría Fiscal.
DEFINICIONES
Acoso Laboral: Toda conducta persistente y demostrable ejercida sobre un empleado,

trabajador por parte de un empleador, un jefe o superior jerárquico inmediato o mediato, un
compañero de trabajo o un subalterno, encaminada a infundir miedo, intimidación, terror y
angustia, a causar perjuicio laboral, generar desmotivación en el trabajo, o inducir la
renuncia del mismo.
Alta gerencia: Personas del más alto nivel jerárquico en el área administrativa
(denominados administradores) u organizacional de la entidad. La Junta Directiva la hace
responsable del giro ordinario del negocio de la entidad y la encarga de idear, ejecutar y
controlar los objetivos y estrategias de la misma. También se incluye en la Alta Gerencia el
Auditor Interno
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
Arquitectura de control: Concepto integral que agrupa todo lo relacionado con el

ambiente de control, gestión de riesgos, sistemas de control interno, información,
comunicación y monitoreo. Permite a la entidad contar con una estructura, unas políticas
y unos procedimientos ejercidos por toda la organización (desde la Junta Directiva y la
Alta Gerencia, hasta los propios empleados), los cuales pueden proveer una seguridad
razonable en relación con el logro de los objetivos de la empresa.
Conflicto de Interés: Entendemos por conflicto de interés la situación originada cuando

una persona puede ser influida en su juicio por una intención o un fin diferente al que está
obligado a perseguir por su rol, sea profesional de la salud o de otra profesión, para obtener
ventajas para si o sus allegados.
Grupos de Interés: Personas, grupos o entidades sobre las cuales la Clínica tiene
Influencia, o son influenciadas por ella. Es sinónimo de “Clientes internos y externos”, o
“partes interesadas”.
Junta directiva: Es el máximo órgano colegiado encargado de la dirección de la entidad.

Sus miembros se conocen como Directores. Lo aquí dispuesto para la Junta Directiva y
sus Directores se entiende dicho para el Consejo de Administración de las cooperativas y
sus consejeros, respectivamente. Para efectos de la presente Circular, en cuanto a las
cajas de compensación familiar, las disposiciones sobre las Juntas Directivas aplican
para los Comités de Dirección de EPS. Tal denominación puede variar según la figura
jurídica de la que se trate.
Políticas: Directrices u orientaciones por las cuales la Alta Dirección define el marco de
actuación con el cual se orientará la gestión de servicio, para el cumplimiento de los fines
constitucionales y misionales de la Entidad, de manera que se garantice la coherencia entre
sus prácticas y propósitos.
44
CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
Principio: Causa fundamental o verdad universal; lo inherente a cualquier cosa. La

explicación última del ser de algo. La fuente primaria de todo ser, de toda la actualidad y de
todo conocimiento.
Responsabilidad Social: Concepto en el cual las empresas integran de una manera

Voluntaria los aspectos sociales y de medio ambiente en sus negocios y en su relación con
las partes interesadas
Riesgos: Posibilidad de ocurrencia de eventos, tanto internos como externos, que pueden
afectar o impedir el logro de los objetivos de la Entidad, entorpeciendo el desarrollo normal
de sus funciones o generando oportunidades para su cumplimiento.
Sistema de Control Interno (SCI): Conjunto de principios, procedimientos y mecanismos

de verificación y evaluación establecidos por la Junta Directiva u órgano equivalente, la
Alta Gerencia y demás funcionarios de una entidad aseguradora del sistema de salud
colombiano, para proporcionar un grado de seguridad razonable en cuanto a la
consecución de los siguientes objetivos: (i) La efectividad, la seguridad y la eficiencia de
las operaciones, (ii) La confiabilidad y la transparencia de la información de salud y
financiera, (iii) El cumplimiento de las leyes y normas que sean aplicables a la
entidad, (iv) El salvaguardar los recursos de la entidad, y, (v) El seguimiento y
verificación de lo relacionado con las normas vigentes en materia de garantía de la
calidad.
Valores: Formas de ser y actuar de las personas que son altamente deseables como
atributos o cualidades nuestras y de los demás, por cuanto posibilitan la construcción de
una convivencia gratificante en el marco de la dignidad humana.
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CÓDIGO PROCESO
GESTIÓN GERENCIAL
GOBIERNO F-GG-035 7 21/07/2023
MARCO LEGAL
Circular Única 047 de 2007 y sus modificaciones, Superintendencia Nacional de Salud,

Título I disposiciones Generales, Capitulo cuarto Códigos de buen gobierno y ética.
Atendiendo lo establecido por la Supersalud: “Cada organización definirá la forma de

presentación y articulación de los Códigos, instrumentos que pueden integrarse en un sólo
documento, siempre y cuando conserven las características esenciales de cada uno o que
pueden ser presentados en forma separada, en todo caso, conservando la debida
conexión.”, La CLÍNICA LA SABANA S.A., define tener los dos códigos en un solo
documento.
• Los Códigos de Ética (conducta) deberán estar dispuestos permanentemente para la

consulta del público, en particular para los integrantes de la clínica, sus usuarios y
relacionados. Para lo anterior la CLÍNICA LA SABANA S.A., los publica en Carpeta
compartida de computadores de los funcionarios y en la página web de la clínica
• Por su parte, los Códigos de Buen Gobierno estarán a disposición de los inversionistas o
propietarios, así como de las autoridades de control y de los usuarios, en tanto sean
requeridos razonablemente por éstos. Para lo anterior la CLÍNICA LA SABANA S.A., los
publica en la página web de la clínica.
• CIRCULAR EXTERNA 20211700000005-5
BIBLIOGRAFÍA
Gómez-Pineda, Floro Hermes (2014). «3: Identificación entre Bioética y ética

médica». ¿Qué es la bioética?. Universidad Libre. p. 52. Consultado el 7 de febrero de
2021.
46
PROCESO
MANUAL
GERENCIA
MANUAL PARA EL PROGRAMA CÓDIGO VERSIÓN FECHA
DE TRANSPARENCIA Y ÉTICA M-GG- 131/07/2023
31/07/2023
EMPRESARIAL - PTEE 006
CONTROL DE CAMBIOS DEL MANUAL
VERSION DESCRIPCIÓN DE LA MODIFICACIÓN FECHA DE

APROBACION
0 Existían versiones anteriores NA
1 Creación en gestión documental 31/07/2023
FORMATOS QUE PERTENECEN A ESTE MANUAL
CODIGO VERSION FORMATO
ANEXOS DEL MANUAL
N° NOMBRE DEL ANEXO
ELABORADO REVISADO APROBADO

Regente de Farmacia Dirección de calidad Director Científico
PROCESO
MANUAL
GERENCIA
31/03/2023
1. INTRODUCCIÓN
Basados en el compromiso de responsabilidad social y la cultura de integridad que guía el

accionar de todas las partes relacionadas con la Clínica la Sabana, el presente MANUAL
PARA EL PROGRAMA DE ÉTICA Y TRANSPARENCIA de la Clínica, es un elemento
fundamental de esta cultura, el cual plasma la filosofía y políticas que orientan la conducta
organizacional y personal de todas nuestras contrapartes.
En el marco de nuestro Código de Conducta y Buen Gobierno y bajo condiciones de

competencia transparente dentro del sector que atiende la Clínica, se asume de manera
explícita el compromiso comportamental y operativo, enmarcado y guiado por el programa
de ética que en este documento se expone.
La Junta Directiva de la Clínica, aprueba este manual siendo de obligatorio cumplimiento

por todos los colaboradores, la Alta Dirección, los contratistas y demás grupos de interés.
El Programa de Transparencia y Ética Empresarial rige nuestro actuar y busca promover y

sostener la cultura de integridad en la Clínica, que conlleva a una competencia sana y
equilibrada y que preserva una actitud de integridad por parte de los accionistas,
colaboradores, contratistas y demás terceros vinculados.
Finalmente, este programa es un reflejo del compromiso de la Clínica y sus Altos

Directivos, con un actuar ético y transparente, así como el de conducir el desarrollo del
objeto social de la Clínica de una manera responsable, actuando intolerante a los actos que
contraríen sus principios en cumplimiento de la normatividad vigente.
2. OBJETIVO
El programa de Transparencia y Ética Empresarial de la Clínica tiene como propósito

principal llevar a cabo el desarrollo de su objeto social de manera ética, transparente y
honesta, con el fin de poder identificar, prevenir y controlar los riesgos relacionados con
corrupción, Opacidad y Fraude (COF) y soborno que atenten contra nuestros principios
corporativos y éticos, así como nuestros valores corporativos que se encuentran definidos
en el Código de Conducta y Buen Gobierno.
3. ALCANCE
Este manual reúne las políticas internas en materia de prevención de los riesgos
relacionados con corrupción, Opacidad y Fraude (COF) y soborno para actuar de forma
ética, transparente y honesta.
Adicionalmente, comprende el diseño, aprobación, divulgación, capacitación,

responsabilidades, seguimiento y revisión del PTEE, el cual se actualizará cuando sea
necesario mejorar o aumentar la eficiencia y eficacia del programa o porque la normatividad
lo exija.
Elaborado Revisado Aprobado

Gallagher Consulting LTDA Oficial de Cumplimiento y Junta Directiva
Oficial de cumplimiento
suplente
PROCESO
MANUAL
GERENCIA
31/03/2023
Este Manual es de obligatorio cumplimiento para todos los accionistas, colaboradores,

Contratistas y terceros que tengan alguna relación con la Clínica
4. PRINCIPIOS GENERALES
4.1. Compromiso de los altos directivos
En La Clínica los Altos Directivos establecen y difunden una cultura de ética, transparencia,
de antisoborno y anticorrupción conforme a la normatividad vigente. Es por esta razón, que
en este Manual de PTEE se definen las Políticas de Cumplimiento, las cuales serán
difundidas a todos sus Accionistas, Colaboradores, Clientes, Contratistas y demás terceros
vinculados.
Las políticas son los pilares para identificar, detectar, prevenir y mitigar los riesgos
relacionados con corrupción, Opacidad y Fraude (COF) y soborno y contarán con los
controles y supervisiones para su cabal cumplimiento
4.2. Evaluación de riesgos

El principio de evaluación de los riesgos relacionados con corrupción, Opacidad y Fraude
(COF) y soborno, identificados a partir de la operación de la Clínica, es uno de los puntos
más importantes para la implementación y desarrollo del Programa de PTEE. En donde a
través de las diferentes etapas de identificación, evaluación, mitigación y seguimiento de
estos riesgos se implementan las respectivas medidas de mitigación.
4.3. Gestión del Programa de cumplimiento

La gestión del programa de PTEE es dinámica, por lo cual su estructura permite una mejora
continua. Los Altos Directivos designan al Oficial de Cumplimiento para liderar y administrar
el sistema de gestión de riesgos relacionados con corrupción, Opacidad y Fraude (COF) y
soborno.
La Clínica le garantiza al Oficial de Cumplimiento la autonomía, recursos humanos y

económicos requeridos para poner en marcha las Políticas definidas en este Manual.
Adicionalmente, cuenta con acceso directo a los Altos Directivos en caso de que lo
requiera.
4.4. Procedimientos de debida diligencia

La Clínica gestionará los procesos de conocimiento de contrapartes que permitan prever
los riesgos relacionados con corrupción, Opacidad y Fraude (COF) y soborno de acuerdo
con los procedimientos definidos en el Manual del SARLAFT.
4.5. Señales de alerta

Las señales de alerta son situaciones, eventos o transacciones que están por fuera del
curso normal de las operaciones de la Clínica, por lo tanto, requieren de análisis y

suplente
PROCESO
MANUAL
GERENCIA
31/03/2023
posiblemente de planes de acción. Para esto se tendrán en cuenta los procedimientos de

señales de alerta que se encuentran documentados en el Manual de SICOF y en el Manual
de SARLAFT.
4.6. Auditoría o Monitoreo

El oficial de cumplimiento se encargará de elaborar y garantizar con un programa de
monitoreo que permita evaluar el cumplimiento de lo establecido en este Manual, así como
sobre la eficiencia y efectividad del programa de PTEE, informando el resultado de esta
gestión a la Junta Directiva.
Adicionalmente, el revisor fiscal por lo menos una vez al año realizará la verificación al
cumplimiento de la normatividad y de este Manual.
4.7. Canales de Comunicación

La línea ética es el mecanismo definido por la Clínica y que se encuentra disponible en la
página web https://www.clinicalasabana.com/, mecanismo de fácil acceso para cualquier
tercero, incluso de manera anónima, para reportar posibles conductas sospechosas,
irregulares, poco éticas o inadecuadas, garantizando la confidencialidad de la información y
la protección del denunciante.
5. NORMATIVIDAD APLICABLE
Este Manual ha sido construido teniendo en cuenta los requerimientos normativos definidos
en la Circular Externa No. 2022151000000053-5 del 5 de agosto de 2022 de la
Superintendencia de Salud.
6. POLÍTICAS DE CUMPLIMIENTO
A continuación, se presentan las políticas que rigen el comportamiento de todas las

actividades realizadas por Clínica la Sabana.
6.1. Política de Transparencia y Ética Empresarial
Clínica la Sabana comprometida con el cumplimiento del Programa de Transparencia de

Ética Empresarial adopta las medidas, protocolos y mecanismo de control y reporte, con el
fin de asegurar la identificación, evaluación, prevención y corrección de situaciones que
puedan generar conductas de corrupción, Opacidad y Fraude (COF) y soborno.
Los principios y valores de la Clínica establecidos en este Manual son la base del
comportamiento con todos los grupos de interés lo cual genera una cultura de integridad en
todas las relaciones. En este sentido, en todas las actuaciones es imperativo anteponer los
principios y valores al cumplimiento de las metas.
Considerando la cultura de integridad de la Clínica, la cual guía el accionar de sus Altos

suplente
PROCESO
MANUAL
GERENCIA
31/03/2023
Directivos y colaboradores, se prohíbe de manera expresa cualquier tipo de soborno y otras

prácticas corruptas o de fraude, de manera directa o indirecta. Así mismo, cualquier forma
de abuso de poder encaminado a obtener un provecho ilícito y exige el cumplimiento de las
Normas anticorrupción y antisoborno incluyendo la Circular Externa 2022151000000053-5
de 2022 de la Superintendencia de Salud.
Ningún empleado, accionista, contratista u otros terceros que tengan relación con la Clínica
bajo ninguna circunstancia podrá utilizar indebidamente influencias para obtener algún
beneficio personal, para la Clínica o para un tercero.
Se prohíben las relaciones laborales o comerciales con personas naturales, personas

jurídicas o administradores de personas jurídicas que hayan sido condenadas por delitos
asociados a corrupción, Opacidad y Fraude (COF) y soborno, así como otras prácticas
corruptas en Colombia o el exterior.
Las personas vinculadas a la Clínica deben conocer y cumplir con todas las políticas y
procedimientos que integran el Programa de PTEE, por lo tanto, todos los Empleados,
Accionistas, Altos Directivos, Contratistas y terceros vinculados están obligados a
denunciar cualquier hecho o comportamiento sospechoso que pueda implicar un fraude, un
hecho de corrupción o un soborno, en Colombia o en el exterior, del cual tengan
conocimiento que haya realizado un Empleado, Accionista, Contratista o tercero
relacionado directa o indirectamente con la Clínica.
6.2. Código de Integridad
El código de integridad de la Clínica está compuesto por los siguientes valores: Honestidad,
Respeto, Compromiso, Diligencia y Justicia; los cuales son promovidos desde la alta
dirección y son de obligatorio cumplimiento por parte de los empleados y demás terceros
que tengan relación con la Clínica.
La actuación de los empleados, contratistas y otros terceros se ceñirá a estos valores, de

tal manera que la independencia de la Clínica no se vea comprometida.
Aplicación:
El Código de Integridad se puede consultar en nuestro Código de Conducta y Buen

Gobierno.
6.3. Documentación que hace parte del Programa PTEE
La Clínica cuenta con el Código de Conducta y Buen Gobierno el cual regula los principios
y estándares de nuestra ética, que constituyen la base fundamental para el armónico y
positivo funcionamiento de la Clínica dentro del sector salud, sus grupos de interés,
promulgando los principios rectores de la sana convivencia, la transparencia y honestidad
con sus grupos de interés internos y externos.

suplente
PROCESO
MANUAL
GERENCIA
31/03/2023
El código de Conducta y Buen Gobierno, el Manual del SICOF y el Manual SARLAFT son
considerados como documentos que complementan el Programa PTEE, de igual forma,
son una carta de navegación para los empleados y demás terceros relacionados con la
Clínica. Se debe garantizar su cumplimiento, asegurando los principios, valores y
directrices.
Aplicación:
La Clínica ha documentado el Código de Conducta y Buen Gobierno, el Manual del SICOF

y el Manual SARLAFT los cuales están disponibles para ser consultados.
6.4. Conflicto de interés
La Política de Conflictos de Interés de la Clínica tiene el propósito de regular los posibles

conflictos de interés que se puedan presentar, es por esta razón que nuestro Código de
Conducta y Buen Gobierno establece el manejo para este tipo de situaciones.
Aplicación:
Cualquier situación o consulta sobre un potencial conflicto de intereses deberá ser

informado al superior inmediato, quien deberá trasladarlo al Comité de Ética y al Oficial de
Cumplimiento y en todo caso se debe asegurar el cumplimiento al Código de Conducta y
Buen Gobierno.
6.5. Política de regalos y hospitalidad
La presente Política define los estándares y la conducta de la Clínica para dar y recibir
regalos y atenciones en concordancia con los lineamientos éticos y de transparencia, que
se han definido.
La Clínica ha establecido la Política de regalos y obsequios de la Clínica que da alcance al

Código de Ética y Buen Gobierno y que tiene como principio no promover prácticas que
atenten contra la ética y transparencia y a su vez se encuentran los lineamientos a tener en
cuenta para los bienes y/o servicios, en dinero o en especie que sean ofrecidos por
terceros y que puedan influenciar a favor de quien los recibe o quien los otorgue.
Aplicación:
Se debe dar cumplimiento a la Política de regalos y obsequios de la Clínica.
Cuando el empleado tenga dudas acerca de la aceptación de un obsequio o atención,

deberá consultar con el oficial de cumplimiento, quien evaluará la situación de acuerdo con
esta política y en un término no mayor de tres (3) días informará la decisión.

suplente
PROCESO
MANUAL
GERENCIA
31/03/2023
6.6. Política de donaciones y patrocinios
Clínica la Sabana se abstendrá de recibir o realizar donaciones que no tengan un fin licito o
sobre las cuales exista la sospecha que servirán para encubrir conductas de corrupción o
soborno o para obtener ventajas en los negocios de la Clínica.
Por medio de la presente política, la Clínica establece los lineamientos y pautas de

cumplimiento obligatorio que regirán la aprobación de donaciones, contribuciones y
patrocinios.
Aplicación:
Donaciones
Las donaciones deben tener una clara justificación para realizarlas y deben cumplir con los
lineamientos de este Manual. Todas las donaciones deben ser aprobadas por la Gerencia
General y en caso de que él lo requiere consultará al Comité de Ética, quien tomará su
decisión conforme a los siguientes lineamientos:
 Relacionadas directa o indirectamente a actividades conexas al negocio, o que

guarde relación clara con los fines de la Clínica, y que contribuyan con el
fortalecimiento de la organización, la sostenibilidad y mejora de la calidad de vida.
 El beneficiario deberá comprometerse por escrito a recibir dichas donaciones para
ser destinadas a los fines que la Clínica establezca y cumplir con aquellas
condiciones establecidas en el presente Manual de Cumplimiento, así como
respetar los lineamientos de la presente política y permitir la verificación posterior
por parte de la Compañía.
 Se prohíbe realizar donaciones mediante la entrega de dinero en efectivo.
La transacción se debe formalizar documentalmente y con el debido cumplimiento de la ley

sobre el particular, teniendo en cuenta como mínimo los siguientes aspectos:
 Aplicar proceso de debida diligencia al tercero
 Registrar en una cuenta contable especifica las donaciones
 Solicitar certificado del revisor fiscal de la donación (aplica sólo si esta obligado a
tener este órgano de control).
 Autorización de recepción o entrega de la donación por parte del Gerente General.
Patrocinios
Los patrocinios deben tener una clara justificación para realizarlos y deben cumplir con los
lineamientos de este Manual de Cumplimiento. Todos los patrocinios deben ser aprobados
por Gerencia y el Oficial de cumplimiento, quienes tomarán su decisión conforme a los
siguientes lineamientos:
 Relacionadas directa o indirectamente a actividades conexas al negocio, o que

guarde relación clara con los fines de la Clínica.

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GERENCIA
31/03/2023
 Organice, apoye y focalice el desarrollo de contenidos científicos, técnicos o

formativos.
 Los beneficiarios deberán comprometerse por escrito a recibir los patrocinios para
ser destinadas a los fines que la Clínica establezca y cumplir con aquellas
condiciones establecidas en el presente Manual de Cumplimiento, así como
respetar los lineamientos de la presente política y permitir la verificación posterior
por parte de la Clínica.
 Cuente con mecanismos comprobables que permitan verificar la identidad de los
patrocinados.
6.7. Política de remuneraciones y pago de comisiones

La Clínica compensará a sus colaboradores comisiones e incentivos según el
procedimiento PO-GG-007 Comisiones y otros incentivos a empleados y no realizarán
pagos que no estén previstos en este procedimiento o en las cláusulas contractuales, salvo
que el Gerente General lo autorice.
7. ÓRGANOS ENCARGADOS Y RESPONSABLES

7.1. Junta Directiva
 Encargado de aprobar el Programa de PTEE y propender por su cumplimiento por
parte de todos los colaboradores, accionistas, y demás terceros vinculados.
 Asumir un compromiso de intolerancia a los riesgos relacionados con soborno,
Corrupción, Opacidad y Fraude (COF) y a cualquier práctica corrupta, de manera tal
que La Clínica pueda llevar a cabo el desarrollo de su objeto social de manera
transparente y honesta.
 Adoptar decisiones estratégicas en materia de prevención de los riesgos
relacionados con soborno y Corrupción, Opacidad y Fraude (COF) y otras prácticas
corruptas, cuando las circunstancias así lo requieran.
 Adelantar las acciones pertinentes contra los Accionistas cuando infrinjan lo
previsto en este Manual de Cumplimiento.
 Designar el oficial de cumplimento y brindarle la autonomía y recursos necesarios
para el desarrollo de sus funciones, facilitar la capacitación correspondiente para el
cumplimiento de las funciones.
 Revisar los informes que presente el Oficial de Cumplimiento por lo menos una vez
al año
7.2. Representante Legal

 Asumir un compromiso de intolerancia a los riesgos relacionados con soborno,
Corrupción, Opacidad y Fraude (COF) y a cualquier práctica corrupta, de manera
tal que La Clínica pueda llevar a cabo el desarrollo de su objeto social de manera
transparente y honesta.
 Revisar y presentar con el Oficial de Cumplimiento la propuesta del PTEE y

suplente
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someterlo a aprobación de la Junta Directiva.

 Garantizar el cumplimiento del plan de trabajo del Oficial de Cumplimiento para la
evaluación del PTEE.
 Verificar que se realicen las capacitaciones correspondientes sobre el PTEE.
 Gestionar las sanciones derivadas del incumplimiento del presente Manual,
teniendo en cuenta el informe presentado por el Comité de Ética en conjunto con el
Oficial de Cumplimiento.
 Facilitar y colaborar con lo que requiera el oficial de cumplimiento para desempeñar
sus funciones.
7.3. Comité de Ética

 Las personas que conforman el Comité de Ética, serán encargados de dar ejemplo
con el cumplimiento a este Manual y a la cultura ética de la Clínica, y velaran por
propender el cumplimiento del PTEE por parte de los terceros con los que tiene
vínculos la Clínica.
 Incluir en las reuniones del Comité de Ética la revisión junto con el Oficial de
cumplimiento de resultados del PTEE, situaciones y alertas que puedan afectar la
ética y transparencia.
 Facilitar y colaborar con lo que requiera el oficial de cumplimiento para desempeñar
sus funciones.
 Evaluar junto con el Oficial de Cumplimiento las controversias, conflictos y faltas
relacionadas con el presente Manual; así mismo, determinar los planes de acción
que correspondan y presentar las sugerencias de sanciones que haya lugar al
representante legal.
 Verificar en conjunto con el Oficial de Cumplimiento, los casos reportados a través
de la Línea Ética o casos internos o externos reportados por fuera de ella.
7.4. Oficial de Cumplimiento

El Oficial de Cumplimiento deberá ser colaborador de La Clínica de segundo nivel
jerárquico y gozar de capacidad de decisión en la Clínica. El Oficial de Cumplimiento
deberá conocer la operación de la Clínica y saber sobre la administración de los Riesgos
Asociados a COF y Soborno.
Adicionalmente, el Oficial de Cumplimiento tendrá las siguientes inhabilidades e

incompatibilidades:
 Pertenecer a otros órganos de control y auditoría, como: Revisor Fiscal,
Representante Legal o el auditor (interno o externo) de la Clínica.
 Tener vínculos como proveedor, subcontratista, o Accionista de la Clínica.
 Estar inhabilitado por la normatividad aplicable a la Clínica.
A continuación, se encuentran las funciones que estarán a cargo del Oficial de

Cumplimiento:
 Diseñar y presentar con el Representante Legal la propuesta del PTEE y someterlo
a aprobación de la Junta Directiva.

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31/03/2023
 Presentar por lo menos una vez al año, informes de la gestión del PTEE a la Junta
Directiva. Como mínimo los informes deben contener una evaluación y análisis
sobre la eficiencia y efectividad del PTEE y, de ser el caso, proponer las mejoras
respectivas. Así mismo, se deberán demostrar los resultados de esta gestión.
 Encargado de liderar y articular la estructuración del Programa de Transparencia y
ética empresarial - PTEE, con el fin de garantizar su adecuado cumplimiento por
parte de todos los Colaboradores, Accionistas, Contratistas y demás terceros.
 Gestionar los Riesgos de COF y Soborno, de manera que pueda establecer de
manera eficiente actividades que contribuyan con la prevención de su
materialización. Asegurando el cumplimiento efectivo, eficiente y oportuno del
PTEE.
 Garantizar la implementación de canales apropiados para permitir que cualquier
persona informe, de manera confidencial y segura, acerca de presuntos
incumplimientos del PTEE y posibles actividades sospechosas relacionadas con
COF y Soborno.
 Liderar y asegurar que en la Clínica se lleve a cabo de manera periódica la
evaluación de los riesgos de COF y Soborno por medio de procesos Auditoría.
 Establecer con el Comité de Ética las sanciones en caso de incumplimiento de lo
establecido en este manual.
 Articular con el área de gestión humana el inicio de procedimientos internos de
investigación si se tiene sospecha de algún tipo de incumplimiento al Manual del
PTEE.
 Adoptar medidas para garantizar que ninguno de los denunciantes sea objeto de
represalias por haber reportado infracciones al Programa de PTEE a través de la
línea ética.
 Coordinar el desarrollo de programas internos de capacitación del PTEE.
 Revisar por lo menos una (1) el cumplimiento del PTEE y proponer su actualización
según los aspectos identificados, cambios normativos o acciones de mejora.
 Analizar los informes presentados por Revisoría fiscal, para que sirvan como insumo
para la formulación de planes de acción para la adopción de las medidas que se
requieran frente a los riesgos de COF y el Soborno.
En caso de ausencia del Oficial de cumplimiento principal, las funciones descritas

anteriormente estarán a cargo del Oficial de Cumplimiento Suplente. Adicionalmente, el
oficial de cumplimiento suplente es un apoyo para el desarrollo de las funciones del Oficial
de Cumplimiento principal.
7.5. Revisoría Fiscal

 Incluir en sus programas de auditoría un programa específico de verificación y
cumplimiento de los procesos y control de los riesgos de COF y Soborno con el fin
de medir la efectividad y cumplimiento de este.
 Informar al Oficial de cumplimiento, Representante Legal y Junta Directiva los
resultados de las respectivas revisiones del PTEE.
 Realizar seguimiento a los planes de acción establecidos por parte del Oficial de

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Cumplimiento.
7.6. Colaboradores
 Realizar todas las actividades conforme al presente Manual.
 Reportar por los canales autorizados, cualquier situación que pueda ir en contra de
la ética y transparencia de la Clínica. Al tercero que informe respecto de un posible
incumplimiento del programa se le garantizará la confidencialidad frente a la
información suministrada y a las personas denunciadas.
 Tomar las capacitaciones programadas por el oficial de cumplimiento e informar
cualquier duda sobre el PTEE.
8. GESTIÓN DE RIESGOS
La Clínica ha establecido una metodología de riesgos que le permite realizar la

identificación, evaluación, mitigación y seguimiento de sus riesgos. Específicamente para
los riesgos relacionados con corrupción, Opacidad y Fraude (COF) y soborno se ha
construido la matriz de riesgos PTEE que contiene cada uno de los riesgos identificados,
controles y su calificación respectiva.
9. SANCIONES
El presente Manual es de obligatorio cumplimiento y el no garantizarlo o infringirlo

representa una falta grave. La imposición de la sanción se realizará de acuerdo con lo
establecido en el Reglamento Interno de trabajo de la Clínica.
Respecto a las demás Contrapartes, todo incumplimiento a las disposiciones contenidas en

el presente documento y en el PTEE, como también la omisión de los controles
establecidos para administrar y mitigar estos riesgos, se considera como una razón
suficiente para dar lugar a la finalización de la relación contractual, comercial o legal.
10. DIVULGACIÓN Y COMUNICACIÓN
La Clínica ha establecido como método de divulgación y comunicación interna las

capacitaciones sobre el programa de PTEE, así como su almacenamiento en el repositorio
de consulta documental interno disponible para todos los colaboradores.
Para las personas naturales o jurídicas de la clínica que son externas pueden consultar
este Manual en la página web: https://www.clinicalasabana.com/.
11. DOCUMENTACIÓN
La documentación relacionada con los riesgos, análisis e investigaciones relacionadas con

el Programa de PTEE estará a cargo del Oficial de Cumplimiento quien deberá guardar
reserva de la información tanto interna como externa.

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12. GLOSARIO
 Altos Directivos: Son las personas encargadas de administrar y dirigir la Compañía

conforme a los estatutos sociales.
 COF: corrupción, Opacidad y Fraude
 Corrupción: según el parágrafo 1 del artículo 59 de la Ley 2195 de 2022, se entiende
por acto de corrupción las conductas penales enlistadas en los capítulos de delitos
contra la administración pública, el medio ambiente, el orden económico y social,
financiación del terrorismo y de grupos de delincuencia organizada, administración de
recursos relacionados con actividades terroristas y de la delincuencia organizada, los
consagrados en la Ley 1474 de 2011, los delitos electorales o cualquier conducta
punible relacionada con el patrimonio público.
 Oficial de Cumplimiento: Es la persona natural, designada por los Administradores
para liderar y administrar el Programa Transparencia y Ética Empresarial. El mismo
individuo podrá, si así lo deciden los órganos competentes de la Compañía, asumir
funciones en relación con otros sistemas de gestión de riesgo, tales como los
relacionados con el lavado de activos, la financiación del terrorismo y la financiación de
la proliferación de armas de destrucción masiva, la protección de datos personales y la
prevención de infracciones al régimen de competencia.
 Opacidad: Falta de claridad o transparencia, especialmente en la gestión pública.
 PTEE: Programa de Transparencia y Ética Empresarial.
 Regalos: Hace referencia a cualquier gratificación, favor, descuento o promoción que
no está abiertamente disponible para todos los Colaboradores, se incluyen como
regalos los servicios, mercancías, transporte, alojamiento y comidas, ya sean
otorgadas en especie o mediante un bono.
 Soborno: Es el acto de dar, ofrecer, prometer, solicitar o recibir cualquier cosa de valor
a cambio de un beneficio o ventaja indebidos, o como contraprestación a cambio de
realizar u omitir un acto inherente a una función pública o privada, con independencia
de que la oferta, promesa, o solicitud sea para uno mismo o para un tercero, o en
nombre de esa persona o en nombre de un tercero.
Se aprueba por junta directiva el 31 de Julio del 2023

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PROCES ADMINISTRACIÓN DE LA
CÓDIGO GDFL03
O GESTIÓN DOCUMENTAL
FORMAT VERSIÓ
CIRCULAR EXTERNA 1
O N
CIRCULAR EXTERNA 2022151000000053-5 DE 2022
05-08-2022
PARA: ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) DEL RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO, SUBSIDIADO Y RÉGIMEN ESPECIAL Y DE EXCEPCIÓN,
ENTIDADES ADAPTADAS AL SISTEMA, EMPRESAS DE MEDICINA
PREPAGADA (EMP), SERVICIOS DE AMBULANCIA PREPAGADA (SAP),
GENERADORES Y RECAUDADORES DE RECURSOS, PRESTADORES DE
SERVICIOS DE SALUD.
DE: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
ASUNTO: LINEAMIENTOS RESPECTO AL PROGRAMA DE TRANSPARENCIA

Y ÉTICA EMPRESARIAL, MODIFICACIONES A LAS CIRCULARES EXTERNAS
007 DE 2017 Y 003 DE 2018 EN LO RELATIVO A LA IMPLEMENTACIÓN DE
MEJORES PRÁCTICAS ORGANIZACIONALES – CÓDIGO DE CONDUCTA Y DE
BUEN GOBIERNO
FECHA: 05-08-2022
1. ANTECEDENTES
Desde la adopción del enfoque de la Supervisión Basada en Riesgos, la

Superintendencia Nacional de Salud viene trabajando en la promoción de
buenas prácticas empresariales, incluyendo códigos de ética y conducta, así
como medidas que aportan a la transparencia e incentivan la autorregulación,
autocontrol y autogestión. Teniendo en cuenta lo anterior y la importancia de
evitar cualquier acto de corrupción, opacidad o fraude al interior de las
organizaciones vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud, se han
emitido lineamientos a través de las Circulares Externas: 009 de 2016, 007 de
2017, 003 de 2018, 004 de 2018 y 20211700000005-5 de 2021.
Con el objeto de Implementar herramientas que contribuyan a la sanción y la

prevención de los actos de corrupción, así como fomentar la cultura de la
legalidad, la corresponsabilidad, la integridad y el buen manejo de los recursos
públicos, se adicionó el artículo 34-7 de la Ley 1474 de 2011, a través del
artículo 9 de la Ley 2195 de 2022, “Artículo 34-7 “PROGRAMAS DE
TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL, obliga a “ Las personas jurídicas
sujetas a su inspección, vigilancia o control adoptar programas de
transparencia y ética empresarial que incluyan mecanismos y normas internas
de auditoría”.
En razón de lo anterior, se establecen los lineamientos para la adopción por

parte de los vigilados del Programa de Transparencia y Ética Empresarial
- PTEE, como principal medida de control de los riesgos de soborno,
corrupción, opacidad, y fraude, los cuáles hacen parte de los riesgos
priorizados para ser gestionados por los actores del Sistema General de
Seguridad Social en Salud - SGSSS. En concordancia con lo dispuesto se emiten
las siguientes instrucciones.
2. INSTRUCCIONES
Las entidades a las cuales va dirigida la presente circular y que son vigiladas
por esta Superintendencia, deberán diseñar, adoptar e implementar un PTEE;
el cual hará parte de las Políticas de Gobierno Organizacional enfocadas en
prevenir que en las entidades se presenten fenómenos de Corrupción,
Opacidad y Fraude - COF y soborno en las actividades que desarrollan de
acuerdo con el rol que desempeñan en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud -SGSSS, manteniendo los esfuerzos para operar de manera eficaz y
responsable frente a cualquier acto.
Digitally signed by SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

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Date: 2022.08.05 20:44:54 COT
ADMINISTRACIÓN DE LA
PROCESO CÓDIGO GDFL03
GESTIÓN DOCUMENTAL
FORMATO CIRCULAR EXTERNA VERSIÓN 1
2022151000000053-5
El PTEE deberá elaborarse y desarrollarse de acuerdo con las condiciones

específicas de cada entidad como tamaño, estructura, actividad económica y
demás características particulares. De cualquier manera, el PTEE debe
permitirles a las entidades, prevenir, detectar y corregir situaciones que
tengan la potencialidad de convertirse en una práctica indebida o fraudulenta.
En el PTEE se compilan de manera integral todas las normas internas en

materia de prevención y mitigación de los Riesgos de COF y soborno, así como
los principios y valores éticos que cada entidad considere apropiados, para
llevar a cabo su operación de manera ética, transparente y honesta. En
consecuencia, cualquier modificación al PTEE deberá incorporarse en forma
detallada y rigurosa en el documento correspondiente. Este debe estar
aprobado por la Junta Directiva o quien haga sus veces.
El diseño del PTEE deberá hacerse con fundamento en una evaluación

exhaustiva de los Riesgos de COF y soborno (Matriz de Riesgo de COF y
soborno y/o Matriz de Riesgo de Soborno) que cada entidad haya identificado,
y deba mitigar en el marco de sus funciones en el SGSSS.
En el PTEE se debe precisar los empleados o colaboradores y funciones

asignadas para el diseño, implementación y ejecución del PTEE.
Conforme con lo anterior y teniendo en cuenta las buenas prácticas

organizacionales, las presentes instrucciones están encaminadas a la
elaboración y puesta en marcha de manera obligatoria del programa de
transparencia y ética empresarial de los vigilados de la Superintendencia
Nacional de Salud.
3. MODIFICACIÓN CIRCULAR EXTERNA 007 DE 2017
3.1. Modifíquense el numeral 3.4 “MEDIDAS DE CONDUCTA” de

la Circular Externa 007 de 2017, la cual quedará así:
“
3.4 TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL
3.4.1 MEDIDAS DE CONDUCTA
Medida 108. La entidad cuenta con lineamientos de Conducta que recogen

todas las disposiciones correspondientes a la gestión ética de la organización
en el día a día. Estos deben contener los principios, valores y directrices que
todo empleado de una EPS, EMP o SAP, debe tener en cuenta en el ejercicio de
sus funciones, en coherencia con lo dispuesto en esta Circular para el tema de
Buen Gobierno.
La entidad debe propender por adoptar diferentes políticas y medidas

encaminadas a implementar acciones para el fortalecimiento continuo de una
cultura ética, transparente, de lucha contra la corrupción, opacidad, fraude,
una gestión antisoborno, y un Código de Integridad que esté acompañado
de valores como: Honestidad, Respeto, Compromiso, Diligencia y
Justicia, entre los demás valores que consideren relevantes las entidades.
Los objetivos de estas políticas, medidas, acciones y valores del código de

integridad son prevenir, detectar, y, cuando sea el caso, denunciar la
corrupción, la opacidad y el fraude que, en cualquiera de sus formas,
eventualmente se pueda presentar, por parte o en contra de la entidad.
La implementación y seguimiento de estas medidas van estrechamente

ligadas a las políticas y los principios establecidos por la entidad, y deben estar
provistos en el Gobierno Organizacional (Código de Conducta y de Buen
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GESTIÓN DOCUMENTAL
2022151000000053-5
Gobierno), de ahí la importancia de su implementación y mejoramiento

continuo.
Medida 109. Los lineamientos de Conducta están estructurados como mínimo,

sobre los siguientes pilares temáticos:
a) Los principios éticos y valores institucionales

b) Código de integridad que reúna como mínimo los siguientes valores:
Honestidad, Respeto, Compromiso, Diligencia y Justicia 1.
c) Direccionamiento estratégico de la entidad
d) Las políticas para propender una gestión ética, en la interacción con los
diferentes grupos de interés; entre la empresa y los usuarios internos y
externos, entre los empleados y el manejo de la información y uso de los
bienes, así como en lo relacionado con la interacción con actores externos,
la sociedad, el Estado, la competencia, el medio ambiente, entre otros.
e) Pautas que guíen las relaciones con cada uno de los grupos de interés de la
entidad
f) Pautas de conducta frente a la corrupción, la opacidad, el fraude y la
gestión antisoborno.
g) El tratamiento de las actuaciones ilegales o sospechosas
h) Pautas de comportamiento frente a regalos e invitaciones
i) Principios de responsabilidad social empresarial
j) Mecanismos para la difusión y socialización permanente de los
lineamientos de Conducta, entre los colaboradores de la entidad.
k) El establecimiento de los procesos e instancias que permitan, a través de
indicadores, el control sobre el sistema de gestión ética institucional.
Medida 110. Los lineamientos de Conducta establecen pautas de

comportamiento relacionadas con:
a) La obligación de informar sobre actuaciones ilegales o sospechosas de los

diferentes grupos de interés.
b) El compromiso con la protección y uso adecuado de los activos de la
entidad.
c) La importancia de colaborar con las autoridades competentes.
d) El manejo de la información confidencial y privilegiada de la entidad.
3.4.2. PROGRAMA DE TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL -

PTEE
Medida 111. El PTEE compilará de manera integral todas las normas

internas en materia de prevención y mitigación del riesgo de COF y soborno,
así como los principios y valores éticos que cada entidad considere apropiados,
para llevar a cabo su operación de manera ética, transparente y honesta. En
consecuencia, cualquier modificación al PTEE y a la Política de Gestión de
Riesgos, se incorporará de forma detallada y rigurosa en el documento
respectivo de acuerdo con lo aprobado por el órgano correspondiente.
Medida 112. La entidad diseña el PTEE con fundamento en una evaluación

exhaustiva de los riesgos de COF y Soborno, y, otras prácticas que cada
entidad tenga intención de mitigar. El PTEE debe estar aprobado por la Junta
Directiva o quien haga sus veces.
1
Las entidades públicas seguirán los lineamientos que estipule el Departamento
Administrativo de la Función Pública.
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GESTIÓN DOCUMENTAL
2022151000000053-5
Medida 113. La entidad definirá en el PTEE los empleados o colaboradores a

los que les asignarán las facultades y funciones necesarias para el diseño,
implementación y ejecución del PTEE.
Las funciones y facultades se traducen en reglas de conducta que orienten la

actuación de sus empleados, asociados, administradores y demás vinculados o
partes interesadas. De esta forma, tales asignaciones constarán por escrito.
Medida 114. La entidad realizará las siguientes acciones para poner en

marcha el PTEE:
a) Asumirá un compromiso dirigido a la prevención del riesgo de COF y

soborno, así como de cualquier otra práctica corrupta, de forma tal que la
entidad pueda llevar a cabo sus actividades de manera ética, transparente
y honesta.
b) Determinará las acciones pertinentes contra los administradores,

asociados y cualquier empleado de la entidad, cuando cualquiera de los
anteriores infrinja lo previsto en el PTEE.
c) Establecerá una estrategia de comunicación para garantizar la divulgación

del PTEE a los empleados, asociados, contratistas y la ciudadanía en
general. La estrategia contará como mínimo con los siguientes elementos:
I. La divulgación tanto en el ámbito interno y externo del compromiso

relacionado con la prevención de cualquier práctica corrupta.
II. La puesta en marcha de mecanismos adecuados para comunicar a los

asociados, administradores y empleados, de manera clara y simple, los
beneficios del PTEE, así como las consecuencias de infringirlo.
Medida 115. La entidad delegará en el Oficial de Cumplimiento o quien haga

sus veces la administración del PTEE. La entidad determinará de manera
expresa (i) el perfil del administrador del PTEE; (ii) las incompatibilidades e
inhabilidades; (iii) la administración de conflictos de interés; y (iv) las
funciones específicas que se le asignen a la persona que tenga dicha
responsabilidad, adicionales a las establecidas en otras medidas o normas.
Medida 116. Además de las funciones que se le asignarán a la persona

encargada de la administración del PTEE, tendrá a su cargo las siguientes:
a) Presentar con el representante legal, para aprobación de la junta directiva

o quien haga sus veces, la propuesta del PTEE.
b) Presentar, por lo menos una vez al año, informes de la gestión del PTEE a
la junta directiva o quien haga sus veces. Como mínimo los informes
deberán contener una evaluación y análisis sobre la eficiencia y efectividad
del PTEE y, de ser el caso, proponer las mejoras respectivas. Así mismo,
deberán demostrar los resultados de esta gestión.
c) Velar porque el PTEE se articule con las Políticas de Riesgo adoptada por la
junta directiva o quien haga sus veces.
d) Velará por el cumplimiento efectivo, eficiente y oportuno del PTEE.
e) Garantizar la implementación de canales apropiados para permitir que
cualquier persona informe, de manera confidencial y segura, acerca de
presuntos incumplimientos del PTEE y posibles actividades sospechosas
relacionadas con COF y soborno.
f) Verificar la debida aplicación de la política de protección a denunciantes
que la entidad haya establecido.
g) Coordinar el desarrollo de programas internos de capacitación del PTEE.
h) Realizar la evaluación del cumplimiento del PTEE como mínimo una vez al
año.
”
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GESTIÓN DOCUMENTAL
2022151000000053-5
4. MODIFICACIÓN CIRCULAR EXTERNA 003 DE 2018
4.1. Modifíquense el numeral 3.4 “MEDIDAS DE CONDUCTA” de

la Circular Externa 003 de 2018, la cual quedará así:
“
3.4 TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL
Medida 105. La entidad cuenta con lineamientos de Conducta que recogen

todas las disposiciones correspondientes a la gestión ética de la organización
en el día a día. Estos deben contener los principios, valores y directrices que
todo empleado de una IPS debe tener en cuenta en el ejercicio de sus
funciones, en coherencia con lo dispuesto en esta Circular para el tema de
Buen Gobierno.
La entidad debe propender por adoptar diferentes políticas y medidas

encaminadas a implementar acciones para el fortalecimiento continuo de una
cultura ética, transparente, de lucha contra la corrupción, opacidad, fraude,
una gestión antisoborno, y un Código de Integridad que esté acompañado
de valores como: Honestidad, Respeto, Compromiso, Diligencia y
Justicia, entre los demás valores que consideren relevantes las entidades.
Los objetivos de estas políticas, medidas, acciones y valores del código de

integridad son prevenir, detectar, y, cuando sea del caso, denunciar la
corrupción, la opacidad y el fraude que, en cualquiera de sus formas,
eventualmente se pueda presentar, por parte o en contra de una entidad.
La implementación y seguimiento de estas medidas van estrechamente

ligados a las políticas y principios establecidos por la entidad, y deben estar
provistos en el Gobierno Organizacional (Código de Conducta y de Buen
Gobierno), de ahí la importancia de su implementación y mejoramiento
continuo.
En el caso de las IPS públicas, los lineamientos a las que se refiere esta
medida serán construidas teniendo en cuenta lo establecido al respecto por la
ley 1474 de 2011, ley 190 de 1995 o las normas que la modifiquen, sustituyan
o eliminen.
Medida 106. Los lineamientos de conducta están estructurados como mínimo,

sobre los siguientes pilares temáticos:

b) Código de integridad que reúna como mínimo los siguientes valores:
Honestidad, Respeto, Compromiso, Diligencia y Justicia 2.
d) Las políticas para propender una gestión ética, en la interacción con los
diferentes grupos de interés; entre la empresa y los usuarios internos y
externos, entre los empleados y el manejo de la información y uso de los
bienes, así como en lo relacionado con la interacción con actores externos,
la sociedad, el Estado, la competencia, el medio ambiente, entre otros.
e) Pautas que guíen las relaciones con cada uno de los grupos de interés de la
entidad
f) Pautas de conducta frente a la corrupción, la opacidad, el fraude y la
gestión antisoborno.
2
Las entidades públicas seguirán los lineamientos que estipule el Departamento
Administrativo de la Función Pública.
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j) Mecanismos para la difusión y socialización permanente de los
lineamientos de Conducta.
k) El establecimiento de los procesos e instancias que permitan, a través de
indicadores, el control sobre el sistema de gestión ética institucional.
En el caso de las IPS públicas, los lineamientos a las que se refiere esta medida
serán construidas teniendo en cuenta lo establecido al respecto por la ley 1474
de 2011, ley 190 de 1995 o las normas que la modifiquen, sustituyan o
eliminen.
Medida 107. Los lineamientos de conducta establecen pautas de

a) La obligación de informar sobre actuaciones ilegales o sospechosas de los

b) El compromiso con la protección y uso adecuado de los activos de la
entidad.
c) La importancia de colaborar con las autoridades.
3.4.2. PROGRAMA DE TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL -

PTEE
El PTEE, hace parte de las Políticas de Gobierno Organizacional enfocadas en

prevenir que en las entidades se presenten fenómenos de Corrupción,
Opacidad y Fraude - COF y soborno, manteniendo los esfuerzos para operar de
manera eficaz y responsable frente a cualquier acto.
Los PTEE deberán elaborarse y desarrollarse de acuerdo con las condiciones

específicas de cada entidad. De cualquier manera, el PTEE debe permitirles a
las entidades, prevenir, detectar y corregir situaciones que tengan la
potencialidad de convertirse en una práctica indebida o fraudulenta.
Medida 108. El PTEE compilará de manera integral todas las normas

internas en materia de prevención y mitigación del riesgo de COF y soborno,
así como los principios y valores éticos que cada entidad considere apropiados,
para llevar a cabo su operación de manera ética, transparente y honesta. En
consecuencia, cualquier modificación al PTEE y a la Política de Gestión de
Riesgos, se incorporará de forma detallada y rigurosa en el documento
correspondiente de acuerdo con lo aprobado por el órgano competente.
Medida 109. La entidad diseñará el PTEE con fundamento en una evaluación

exhaustiva de los riesgos de COF y Soborno, y, otras prácticas que cada
entidad tenga intención de mitigar. El PTEE debe estar aprobado por la Junta
Directiva o quien haga sus veces.
Medida 110. La entidad detallará en el PTEE los empleados o colaboradores

a los que les corresponderá el ejercicio de las facultades y funciones
necesarias frente al diseño, implementación y ejecución del PTEE.
Las funciones y facultades se traducen en reglas de conducta que orienten la

actuación de sus empleados, asociados, administradores y demás vinculados o
partes interesadas. De esta forma, tales asignaciones constan por escrito.
Medida 111. La entidad realizará las siguientes acciones para poner en

marcha el PTEE:
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a) Asumirá un compromiso dirigido a la prevención del riesgo de COF y

soborno, así como de cualquier otra práctica corrupta, de forma tal que la
entidad pueda llevar a cabo sus actividades de manera ética, transparente
y honesta.
b) Determinará las acciones pertinentes contra los administradores,

asociados y cualquier empleado de la entidad, cuando cualquiera de los
anteriores infrinja lo previsto en el PTEE.
c) Establecerá una estrategia de comunicación para garantizar la divulgación

del PTEE entre los empleados, asociados, contratistas y la ciudadanía en
general. La estrategia contará como mínimo con los siguientes elementos:
I. La divulgación tanto en el ámbito interno y externo del compromiso

relacionado con la prevención de cualquier práctica corrupta.
II. La puesta en marcha de mecanismos adecuados para comunicar a los

asociados, administradores y empleados, de manera clara y simple, los
beneficios del PTEE, así como las consecuencias de infringirlo.
Medida 112. La entidad delegará en el Oficial de Cumplimiento o quien haga

sus veces, la administración del PTEE. La entidad determina de manera
expresa (i) el perfil del administrador del PTEE; (ii) las incompatibilidades e
inhabilidades; (iii) la administración de conflictos de interés; y (iv) las
funciones específicas que se le asignen a la persona que tenga dicha
responsabilidad, adicionales a las establecidas en otras medidas o normas.
Medida 113. Además de las funciones que se le asignarán a la persona

encargada de la administración del PTEE, tendrá a su cargo las siguientes:
a) Presentar con el representante legal, para aprobación de la junta

directiva o quien haga sus veces, la propuesta del PTEE.
b) Presentar, por lo menos una vez al año, informes de la gestión del PTEE
a la junta directiva o quien haga sus veces. Como mínimo los informes
deben contener una evaluación y análisis sobre la eficiencia y
efectividad del PTEE y, de ser el caso, proponer las mejoras respectivas.
Así mismo, se deberán demostrar los resultados de esta gestión.
c) Velar porque el PTEE se articule con las Políticas de Riesgo adoptadas
por la junta directiva o quien haga sus veces.
d) Velar por el cumplimiento efectivo, eficiente y oportuno del PTEE.
e) Garantizar la implementación de canales apropiados para permitir que
cualquier persona informe, de manera confidencial y segura, acerca de
presuntos incumplimientos del PTEE y posibles actividades sospechosas
relacionadas con COF y Soborno.
f) Verificar la debida aplicación de la política de protección a denunciantes
que la entidad haya establecido.
h) Realizar la evaluación del cumplimiento del PTEE como mínimo una
vez al año.”
Por medio de la presente circular se modifican las Circulares Externas

007 de 2017 y 003 de 2018 en lo aquí dispuesto.
5. CONTROL AL CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR
De conformidad con lo establecido en los artículos 130 y 131 de la Ley 1438 de

2011, modificados por los artículos 2 y 3 de la Ley 1949 de 2019, la
inobservancia e incumplimiento de las instrucciones impartidas en esta circular
dará lugar al inicio de procesos administrativos sancionatorios, sin perjuicio de
las responsabilidades disciplinarias, fiscales, penales o civiles que puedan
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derivarse y las sanciones que puedan imponer otras autoridades judiciales y/o
administrativas.
Las entidades obligadas al cumplimiento de lo dispuesto en esta Circular deben

adaptar sus procesos a las condiciones aquí establecidas, sin perjuicio del
cumplimiento de la normatividad vigente.
6. PERÍODO DE TRANSICIÓN
La implementación del numeral 3.4.2 “PROGRAMA DE TRANSPARENCIA Y ÉTICA

EMPRESARIAL” de la Circular Externa 007 de 2017 y de la Circular Externa 003
de 2018 cuenta con un plazo máximo para su implementación de 12 meses a
partir de la expedición de la presente Circular.
7. VIGENCIA Y DEROGATORIAS
La presente Circular rige a partir de su publicación y promulgación en el Diario

Oficial y deroga todas aquellas disposiciones que le resulten contrarias, en
especial el Capítulo Cuarto sobre “Códigos de Ética y de Buen Gobierno” del
Título I “Disposiciones Generales” de la Circular Única de la Superintendencia
Nacional de Salud y todas aquellas disposiciones que le sean contrarias, en lo
que respecta a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de los
grupos C1, C2 y D1 de acuerdo con la Circular Externa 20211700000005-5 de
2021.
Dada en Bogotá D.C., a los 05 días del mes 08 de 2022.
FABIO ARISTIZÁBAL ANGEL

Superintendente Nacional de Salud
Proyectó: Kevin Alberto Chaverra Bechara – Profesional Especializado Subdirección de

Metodologías e Instrumentos de Supervisión
Revisó: Daniel Andrés Pinzón Fonseca - Director Técnico de Innovación y Desarrollo
Giselle Vesga Reyes - Subdirectora de Metodologías e Instrumentos de Supervisión.
María de los Ángeles Meza Rodríguez – Directora Jurídica
Aprobó: Henri Philippe Capmartin Salinas – Delegado para Entidades de Aseguramiento en Salud
Willis Simancas Mendoza – Delegado para Prestadores de Servicios de Salud
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ADMINISTRACION DE LA
PROCESO CODIGO GDFL03
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIudi
FORMATO CIRCULAR EXTERNA VERSION 1
CIRCULAR EXTERNA NUMERO ( 000003 ] DE [ 24 MAY 20181
PARA: INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPS) DE

LOS GRUPOS Cl Y C2 PLJBLICOS, PRIVADOSY MIXTOS VIGILADOS
POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD.
DE: SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD.
ASUNTO: INSTRUCCIONES GENERALES PARA LA IMPLEMENTACION DE

MEJORES PRACTICAS ORGANIZACIONALES - CODIGO DE
CON DUCTA Y DE BUEN GOBIERNO IPS DE LOS GRUPO Cl Y 02.
FECHA: 24 141Y 2018-
1. ANTECEDENTES
En virtud de Ic establecido en Ia Ley 1122 de 2007 Ia Superintendencia Nacional de Salud

tiene la responsabilidad de cumplir con los deberes de insecciOn, vigilancia y control en el
sentido de Vigilar que las instituciones prestadoras ( ... ) del S/sterna General de Seguridad
Social en Salud ado pten y apliquen ( ... ) un Cod/go de Conducta y de Buen Gobierno que
oriente Ia prestac/On de los servicios a su cargo y asegure Ia realizaciOn de los fines de Ia
presente Ley".
A su vez, de conformidad con Ic señalado en Ia Circular Externa 047 de 2007 y en el numeral

4 del artIculo 6 del Decreto 2462 de 2013, Ia Superintendencia Nacional de Salud cuenta
con facultades para emitir instrucciones a los sujetos vigilados sobre la manera como deben
cumplirse las disposiciones normativas que regulan su actividad, fijar los criterios técnicos
y juridicos que faciliten el cumplimiento de tales normas y señalar los procedimientos para
su cabal aplicaciOn. Asimismo, Ia Ley 1474 de 2011, en sus artIculos 11 y 12, preceptüa
que corresponde a esta Superintendencia establecer un conjunto de medidas preventivas
para evitar fraudes y combatir la corrupciOn en el sector de laseguridad social en salud,
además de Ia creación de un sistema preventivo de prácticas riesgosas financieras y de
atención en salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, con elfin de ejercer
sus funciones de inspecciOn, vigilancia y control a los sujetos vigilados.
1
Literal h, articulo 40, CapItulo VII "InspecciOn, Vigilancia y Control", Ley 1122 de 2007.
GESTION DOCUMENTAL
Supersa1ud
FORMATO CIRCULAR EXTb003 VERSION
Que el numeral 39 del artIculo 6 delr Decreto 2462 de 2013 establece como función de Ia
Superintendencia Nacional de Salud "Adelantar acciones de inspecciOn, vigilancia y control
para que las instituciones ( ... ) prestadoras del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, ado pten y apliquen un Codigo de Conducta y de Buen Gobierno que oriente Ia
prestación de los servicios a su cargo y asegure Ia realizaciOn de los fines señalados en Ia
ley".
Adicionalmente, el numeral 26 del artIculo 21 del Decreto 2462 de 2013 establece como
una de las funciones del Despacho del Superintendente Delegado para Ia Supervision
Institucional "Ejercer inspecciOn y vigilancia para garantizar que los sujetos vigilados
adopten y apliquen un COdigo de Conducta y de Buen Gobierno de con formidad con lo
previsto en/a leyy en elpresente decreto"; y el numeral 12 del artIculo 23 del mismo Decreto
relaciona como una de las funciones de Ia Dirección de InspecciOn y Vigilancia para
Prestadores de Servicios de Salud el "Realizar actividades de inspecciOn y vigilancia para
garantizar que los Prestadores de Servicios de Salud, ado pten y apliquen un COdigo de
Conducta y de Buen Gobierno, de con formidad con lo previsto en Ia ley y los criterios y
lineamientos establecidos por Ia Superintendencia"
Dicho lo anterior, las buenas prácticas de gobierno y de conducta se reconocen como

instrumentos a ser aplicados para Ia mitigaciOn de riesgos en las entidades de derecho
ptblico y privado que conforman el Sistema General de Seguridad Social de Salud
(SGSSS). A nivel internacional Ia Organización para Ia CooperaciOn y el Desarrollo
Económicos (OCDE) ha establecido y promovido una serie de principios que deben revisar
las organizaciones a este respecto, los cuales son de aplicaciOn general en todos los
sectores2. Referenciando entre otros aspectos, el garantizar Ia base de un marco eficaz
para el Gobierno Organizacional, los derechos y el trato equitativo para los miembros del
Máximo Organo Social, las funciones claves de los propietarios, las responsabilidades de
Ia Junta Directiva, Ia divulgaciOn de datos y Ia transparencia, entre otros3. Asimismo, Ia
CorporaciOn Andina de Fomento (CAF), a partir de Ia crisis financiera mundial del año 2008,
ha rediseñado algunos lineamientos referentes a Ia arquitectura de control, en Ia que se
aborda Ia gestion de riesgos y el control interno, y al Gobierno Organizacional para Grupos
Empresariales4 .
Son diversos los aspectos que conforman el Gobierno Organizacional y Ia Etica

Empresarial, y condicionan de una y otra manera Ia evoluciOn de una entidad en entornos
cambiantes y con alta competencia5. Par ende, es necesario proparcionar herramientas
2 OECD. (2004). White paper" sabre Gobierno Corporativo en America Latina. Paris: OECD.
OECD. (2015). G20/OECD Principles of Corporate Governance. Paris: OECD.
" CAF. (2013). Lineamientos para un Código Latinoamericano de Gobierno Corporativo. Madrid:
CAF. I
Tirole, J. (2001). Corporate Governance. Econometrica, 69(1), 1-35.
Supersaiud() -
FORMATOi CIRCULAR EXTERNA VERSION 1
000003
técnicas y juridicas que permitan el balance entre la gestión de cada Organo y el control de
dicha gestión. La observancia de principios y buenas prácticas par parte de los prestadores
de servicios de salud es determinante para el buen desempeño de los sistemas de salud.
La experiencia internacional demuestra que el mejoramiento de las prácticas de buen

gobierno, asi coma de buena conducta, requieren de Ia acción conjunta de las autoridades
gubernamentales, las empresas, los empleados y los propietarios, mediante Ia adopcián de
normas con esquemas de autorregulaci6n6. Asimismo, se ha comprobado que el adoptar
unas adecuadas prácticas organizacionales permite garantizar un acertado
direccionamiento estrategico, a través del cual se pueden lograr los objetivos gerenciales
de Ia entidad y el cumplimiento de Ia misión institucional7.
En consecuencia, dando aplicacion a las disposiciones citadas en precedencia, se imparten

las siguientes medidas a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IFS) de los
grupos Cl y C2, en Ia relacionado con Ia implementaciôn de su Sistema de Gobierno
Organizacional y de Conducta.
AMBITO DE APLICAC ION
La presente Circular Externa está dirigida a las IFS de los grupos Cl y 02, establecidos en
Ia Circular Externa 018 de 2015 de Ia Superintendencia Nacional de Salud, a las normas
que Ia modifiquen, sustituyan a eliminen.
CODIGO DE CONDUCTA Y DE BUEN GOBIERNO IPS
El Código de Conducta y de Buen Gobierno, se define coma un conjunto de medidas

concretas para las IFS, en materia de: (i) Maxima Organo Social, (ii) Organos de
6
Superintendencia Financiera de Colombia. (2014). Circular Externa 028 de 2014. Anexo 1: Codigo
de Mejores Präcticas Corporativas de Colombia - Nuevo COdigo Pals. Bogota: Superintendencia
Financiera de Colombia.
OECD. (2013). Supervision and enforcement in Corporate Governance. Paris: OECD.
Alexander, J. & Lee, S. (2006). Does governance matter? Board configuration and performance in
not-far-profit hospitals. The Milbank Quarterly, 84(4), 733-758.
Fama, E. & Jensen, M. (1983). Separation of ownership and control. The Journal of Law &
Economics, 26(2), 301-325.
Fama, E. & Jensen, M. (1983). Agency problems and residual claims. The Journal of Law &
Economics, 26(2), 327-349.
Maya, J. (2011). Gobierno corporativo en hospitales. Revista CES Salud PUblica, 2(1), 91-101.
N
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud
FORMATO CIRCULAR EXT5R.NA 003 VERSION
Administración, (iii) Organos de Control, (iv) Grupos de Interés, (v) Revelación de

Información y, (vi) Pautas de Conducta. Lo dispuesto en la presente Circular se entiende
sin perjuicio de los requisitos que deben acreditar las personas juridicas pUblicas y privadas
de las I PS, establecidos par normas de las autoridades competentes que regulen Ia materia.
Al igual que Ia Circular Externa 007 de 2017, Ia esencia del Codigo de Conducta y de
Buen Gobierno es Ia implementacion voluntaria de las medidas, sin perjuicio de que
algunas de estas medidas resulten deabligatario cumplimiento par estar cansagradas en
a normatividad vigente. Estas medidas voluntarias, al ser implementadas par Ia entidad,
deberán contar con vocación de permanencia y carácter vinculante para Ia entidad
prestadora, contemplando no solo procedimientos sino acciones al momenta de detectar
algün tipo de vulneración a dichas prácticas.
Lo dispuesto en Ia presente Circular, se adoptará de acuerdo a Ia estructura

organizacional de cada entidad prestadora del servicio de salud. En particular, las
responsabilidades atribuidas a los diferentes órganos de administración y vigilancia de Ia
entidad deberán aplicarse de conformidad con los organos sociales a cargos que se hayan
creado para desarrollar las funciones análogas a las de Ia Junta Directiva, el Comité de
Auditorla a ContralorIa Interna, y otros órganos de vigilancia y administraciôn a los cuales
se haga referencia en esta Circular acorde con Ia figura jurIdica correspondiente.
La Superintendencia sugiere que Ia implementaciOn de estas medidas se realice de manera

gradual, en el corto, mediano y largo plaza, teniendo en cuenta el contexto en el que se
desempeña, Ia estructura y otros determinantes de la organización empresarial de cada
entidad.
La entidad deberá reportar ante esta Superintendencia Ia Implementación del Código de

Conducta y de Buen Gobierno, mediante el Anexo Técnico GTO01 (sección 4. Anexo
Técnico y Reporte de Información). Este reporte, se fundamenta en el principio "Cumpla
o Explique", taT principlo, solicita un pronunciamiento concreto sabre las recomendaciones
adoptadas a no del Código de Conducta y de Buen Gobierno, y permite que las entidades
puedan voluntariamente añadir cualquier otra información o aclaración relacionadas
con sus prácticas de buen gobierno y de ética, en Ia medida que resulten relevantes
para Ia camprensión de las respuestas. De manera que, en todos los casos el prestador
deberá indicar si adoptô a no las medidas al momenta del reporte, junta con su justificacián.
Adicionalmente, las entidades deben dar a conocer esta información mediante Ta

divulgacion bienal del reporte de implementación del Codigo de Conducta y de Buen
Gobierno.
in
m
PROCESO CODIGO GDFLO3
GESTION DOCUMENTAL•
SupersaIud O
FoM,ATO CIRCULAR EXTb60 VERSION
03
Cabe resaltar que El Codigo de Etica y Buen Gobierno fue diseñado para Ia estructura del
sector salud, par Ia cual aplica para cualquier tipo de figura juridica (fundaciones, cajas,
ESE, cooperativas, corporacianes entre otras más).
3.1 OBJETIVOS
Esta Circular emite los lineamientos para Ia implementaciôn y Ia ejecución de las prácticas
de buen gabierna y de buena conducta empresarial dentro de los prestadares de servicios
de salud (IFS) de los grupas Cl y 02, baja Ia inspecciOn, vigilancia y control de Ia
Superintendencia Nacional de Salud, con elfin de lograr el cumplimiento de los derechos
derivados de la prestación de los servicios de salud, garantizando con ella Ia protección del
derecho constitucional a Ia salud de los usuarios.
El Buen Gobierno, también denominado Gobierno Organizacional: i) Proporciona un marco

sólido que define derechos y responsabilidades, donde se tiene coma propôsito alcanzar el
mayor grado de coordinación posible entre los intereses del Maxima Organa Social, Ia Junta
a Consejo Directivo, los representantes legales y demás administradores8 ; ii) Brinda un
adecuado entomb dentro del cual se relacionan los órganas de gobierna de Ia entidad,
incluyendo el Revisor Fiscal y los correspandientes órganas de control; y iii) Pravee
mecanismos que aseguran as buenas prácticas en Ia gestión de Ia entidad, contribuye a
una competitividad responsable, permite un mejor desarrollo institucianal y ofrece una
mayor eficiencia en el manejo de los recursos.
Par ende, en esta Circular el Gobierno Organizacional se entiende coma el conjunta de

narmas, principios y órganas internas a través del cual se dirige, controla y diseña Ia gestion
de una persona juridica, ya sea de manera individual a dentro de un Grupa Empresarial.
Basados en los pilares de Buen Gobierno planteados par la Corporaciôn Andina de
Fomento, el Nuevo Côdigo Pals y Ia Organizacion parala Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OECD), Ia presente Circular enseña unas medidas pertinentes para IFS9, que
al aplicarse servirán para:
I. Tener entidades más eficientes que brinden servicios con mayor calidad y aportunidad
a los usuarias.
8 Superintendencia Financiera de Colombia. (2010). Documento Conceptual de Gobierno

Corporativo. Delegatura para Riesgos de Conglomerados y Gobierno Corporativo, SubdirecciOn de
Metodologias de Supervision y Análisis de Riesgos; VersiOn 2.0; M-MN-SEG-002.
Gaitän, A. (2011). Grupos empresariales y control de sociedades en Colombia. Bogota, D.C.:
Superintendencia de Sociedades.
Estas medidas se actualizarãn cuando se considere necesaria y pertinente.
GESTION DOCUMENTAL
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FORMATO CIRCULAR EXT bP66 0Q3 VERSION 1
Reconocer mejor los derechos de las diferentes partes interesadas, entre ellas, los
usuarios del sistema de salud.
Facilitar el ejercicio de los derechos y el trato equitativo a los miembros del Maxima
Organo Social.
Garantizar la revelación oportuna y precisa de Ia informaciOn.
Garantizar Ia orientación estratégica, el control efectivo de Ia dirección ejecutiva y Ia
responsabilidad de esta frente a Ia empresa y a los miembros del Maxima Organo
Social.
Por otra parte, en Ia presente Circular los lineamientos de Conducta se definen como un
referente formal e institucional que versa sobre Ia conducta profesional y personal que debe
tener toda persona con vmnculo a una entidad prestadora de Servicios de Salud, ya sea
empleado, Director de Ia Junta Directiva, contratista o proveedor, entre otros.
El objetivo de tener estas pautas básicas de Conducta es enmarcar todo aquello que debe
ser considerado coma ético "( ... ) en el cotidiano de las acciones y Ia forma en que cada
sujeto debe encararla soluciOn de dilemas que pongan enjuego su capacidad moral'10 . Su
impartancia radica en el componente disciplinario al interior de las entidades prestadoras
de servicios de salud en Colombia. La literatura internacional11 ha mastrado que el poseer
unos estándares de Conducta, fortalece el campramiso personal de cada trabajador,
garantizando mejores indicadores en términos de gestión eficiente, eficaz, responsable,
Integra y transparente en el dIa a dIa.
Se propende porque Ia razón misional, de todos y cada uno de los actores del SGSSS, vaya
encaminada a Ia existencia y a Ia adopción del Codigo de Conducta (Etica) y de Buen
Gobierno (Gobierno Organizacional). Esa misión tendria efectos en Ia comunidad que se
verlan reflejados en un aumento de Ia confianza y Ia legitimidad de las instituciones y del
Estado, en el fortalecimiento de los procesos de participación ciudadana y en el
fortalecimiento empresarial de los actores.
El desarrollo e implementación del COdigo de Conducta y de Buen Gobierno generará

importantes lineamentos institucionales, arientará de mejor manera al usuario,
praporcionará equidad en el trato a las personas pertenecientes a un Grupo de Interés que
se encuentren en igualdad de candiciones, entre otros beneficios más.
10
Ministerio del Trabajo. (2013). Codigo de Etica. Bogota, D.C.: Ministerio del Trabajo.
11
Lee, Y., Choi, J., Moon, B., & Babin, B. (2014). Codes of ethics, corporate philanthropy, and
employee responses. International Journal of Hospitality Management, 39, 97-1 06.
Sennewald, C., & Baillie, C. (2016). Ethics and conflicts of interest. En: Sennewald, C., & Baillie, C.
(Eds.). Effective Security Management (59-68) (6 Ed.). Oxford: Elsevier Inc.
0
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'~)
FORMATO CIRCULAR EXT ERN A 0Q3 VERSION
Luego, con base en los lineamientos otorgados por Ia presente Circular Externa, las IFS
deberán diseñar, construir, adaptar, consolidar y adoptar su propio Códiga de Conducta y
de Buen Gobierno.
Este Código debe estar a total disposiciôn del Maxima Organo Social y de Ia Altà Gerencia
de Ia entidad, asI como de todos sus integrantes, de las autoridades de control y de los
usuarios del SGSSS. Este documenta debe ser publicado en Ia pagina web institucional del
prestador y ser de fácil consulta. Si no es posible por medio web, Ia publicación podrá
realizarse a través de carteles en lugares visibles de las instalaciones fIsicas de Ia entidad.
La documentación de las prácticas de Gobierno Organizacional y de Buena Conducta es

necesaria para que las mismas tengan vocaciOn de permanencia. Los principios y prácticas
que las entidades prestadoras adopten, deben estar expresamente plasmados en un
documento con elfin de que exista claridad frente a las mismos. Este documenta y sus
posteriores cambios deben ser aprobados por el Organo de Administración, previa
presentación al Maxima Organo Social. Es importante que su modificación se realice a
través de un procedimiento formalmente establecido12.
3.2 DEFINICIONES13
Para Ia aplicaciôn de la presente Circular Externa se tendrán en cuenta los siguientes

conceptos:
Alta Gerencia: Personas del más alto nivel jerárquico en el area administrativa
(denominados administradores) u organizacional de Ia entidad. La Junta Directiva Ia hace
responsable del giro ordinario del negocio de Ia entidad y Ia encarga de idear, ejecutar y
contralar los objetivos y estrategias de Ia misma También se incluye en Ia Alta Gerencia el
Auditor lnterno14.
12
La adapción pUblica y formal del Codigo de Conducta y de Buen Gobierno es considerada coma
una buena práctica.
13
El alcance de Ia definiciôn dada a los términos estipulados en esta secciôn se limita a su significado
en el Codigo de Conducta y de Buen Gobierno IPS y en ningün momenta pretende reemplazar las
definiciones legales, al tiempo que no van en contravia de las mismas.
14
Dada que Ia administración y Ia gestion corporativa son actividades complejas, que demandan Ia
toma de decisiones de forma ãgil y eficiente, y exigen unas capacidades determinadas, no deben
ser los miembros del Maxima Organo Social directamente quienes ejerzan esas funciones, por Ia
que normalmente éstas delegan Ia administracion de Ia entidad en Ia Junta Directiva, instancia que
a su vez delega el gira ordiriarlo en los miembros de Ia Alta Gerencia, estableciendo asI las tres
niveles dave de gobierno: propiedad (miembros del Maxima Organo Social), administraciôn (Junta
Directiva u Organo equivalente) y gira ordinaria (Alta Gerencia)
E
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GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud.
FORMATO
- .. 1
CIRCULAR EXT
6'66 003 VERSION
Arquitectura de Control: Concepto integral que agrupa todo lo relacionado con el

ambiente de control, gestion de riesgos, sistemas de control interno, información,
comunicaciOn y monitoreo. Permite a Ia entidad contar con una estructura, unas polIticas y
unos procedimientos ejercidos por toda Ia organización (desde Ia Junta Directiva y Ia Alta
Gerencia, hasta los propios empleados), los cuales pueden proveer una seguridad
razonable en relación con el logro de los objetivos de Ia empresa.
Asamblea General: ReuniOn colectiva de los miembros del Máximo Organo Social, que
puede darse de manera ordinaria o extraordinaria, segün lo establece el COdigo de
Comercio o Ia norma que regule cada tipo especial de entidad y los estatutos de Ia entidad.
Comité de Gobierno Organizacional: Organo conformado por miembros delegados por

Ia Junta Directiva, encargado de apoyar a Ia misma en Ia definición de una politica de
nombramientos y retribuciones, Ia garantia de acceso a información veraz y oportuna sobre
Ia entidad, Ia evaluaciOn anual del desempeño de Ia Junta Directiva, los órganos de gestión,
control interno y Ia monitorizaciOn de negociaciones con terceros, entre estos las entidades
que hacen parte del mismo Grupo Empresarial.
El Comité de Gobierno Organizacional en ningUn momento sustituye Ia responsabilidad que

corresponde a Ia Junta Directiva y a Ia Alta Gerencia sobre Ia dirección estratégica del
talento humano y su remuneraciOn. En tal contexto, su responsabilidad quedara Ilmitada a
servir de apoyo al órgano directivo.
Conflicto de interés: Se considera que existe un conflicto de interés cuando por una
situación de control, influencia directa o indirecta entre entidades, personas naturales o
jurIdicas, se realicen operaciones, transacciones, decisiones, traslado de recursos,
situaciones de ventaja, mejoramiento en Ia posiciOn de mercado, competencia desleal,
desviaciones de recursos de seguridad social, o cualquier situación de hecho o de derecho
que desequilibre el buen funcionamiento financiero, comercial o de materialización del
riesgo al interior del sector. Estos desequilibrios tienen su fundamento en un interés
privado" que motiva a actuar en contravia de sus obligaciones y puede generar un beneficio
comercial o econOmico para Ia parte que incurre en estas conductas.
Directores: Son los miembros de Ia Junta Directiva u organos equivalentes segün Ia figura
jurIdica de que se trate.
Empresas off-shore: Empresas creadas en centros financieros con un nivel impositivo muy
bajo. También conocidas como "paralsos fiscales".
Grupos de interés: Todas aquellas personas que, por su vinculación con Ia entidad, tienen
interés en esta, a saber: el püblico en general, miembros del Maxima Organo Social,
PROCESO CóDIGO GDFL03
supersaIudr)
00000a
empleados, proveedores de bienes y servicios, clientes, usuarios, autoridades económicas
y tributarias, autoridades de regulación, inspección, vigilancia y control, y otros actores
identificados como grupos de interés por Ia entidad, silos Ilegase a tener15 .
Grupo Empresarial: Se entiende como Ia conformaciôn de grupo empresarial de acuerdo

al artIculo 28 de la Ley 222 de 1995, siempre que las categorias de matriz, filial y subsidiaria
a las que hace referencia el Codigo de Comercio para establecer el vInculo de
subordinación, incluyan a sociedades civiles como las entidades Sin ánimo de lucro,
asociaciones mutuales, cooperativas y otras entidades propias del sector de Ia salud.
Hallazgo material: Un hecho económico es material cuando, debido a su naturaleza 0

cuantla, su conocimiento a desconocimiento, teniendo en cuenta las circunstancias de su
entomb, puede alterar significativamente las decisiones económicas de los usuarios de Ia
información. Al preparar estados financieros, Ia materialidad se debe determinar en relación
con el activo total, el pasivo total, el pasivo corriente, el capital de trabajo, el patrimonio a
los resultados del ejercicio, segün corresponda.
Independiente: Se entiende por independiente, aquella persona que en ningün caso sea:
- Empleado o directivo de Ia IPS o de alguna de sus filiales, subsidiarias o

controlantes, incluyendo aquellas personas que hubieren teriido tal calidad durante
el año inmediatamente anterior a la designacion, salvo que se trate de Ia reelección
de una persona independiente.
- Miembros del Máximo Organo Social que directamente o en virtud de convenio
dirijan, orienten o controlen Ia mayorIa de los derechos de voto de Ia entidad 0 que
determinen Ia composición mayoritaria de los organos de administraciOn, de
direcciôn a de control de la misma.
- Socio o empleado de asociaciones o sociedades que presten servicios de asesorla
o consultorIa a Ia IPS o a las entidades que pertenezcan al mismo Grupo
Empresarial del cual forme parte esta, cuando los ingresos por dicho concepto
representen para aquellos, el veinte por ciento (20%) o más de sus ingresos
operacionales.
- Empleado o directivo de una fundación, asociación o sociedad que reciba donativos
importantes de Ia IPS. Se consideran donativos importantes aquellos que
representen més del veinte por ciento (20%) del total de donativos recibidos por Ia
respectiva instituciôn.
- Administrador de una entidad en cuya Junta Directiva participe un Representante
Legal (Principal o Suplente) de Ia IPS.
15
Freeman, R. (2010). Strategic management: A stakeholder approach. Cambridge: Cambridge
University Press,
111
4
PROCESO CDIGO GDFL03
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud
- Persona natural que reciba directamente de Ia IPS alguna remuneración diferente a

los honorarios como miembro de Ia Junta Directiva, del Comité de Contraloria
Interna o de cualquier otro Comité creado por la Junta Directiva.
Junta Directiva: Es el máximo órgano colegiado encargado de Ia dirección de Ia entidad.

Sus miembros se conocen como Directores. Lo aqui dispuesto para la Junta Directiva y sus
Directores se entiende dicho para el Consejo de Administración de las cooperativas y sus
consejeros, respectivamente. Tal denominación puede variar segün Ia figura jurIdica de la
que se trate.
Matriz: Sociedad que ostenta el control o el poder de decisiOn sobre otra u otras Ilamadas
filiales (si se trata de un control directo) o subsidiaria (si es por intermedio de sus propias
subordinadas). Ver artIculo 260 y siguientes del COdigo de Comercio, el CapItulo V de Ia
Ley 222 de 1995 y demás normas que lo modifiquen o adicionen.
Máximo Organo Social: Es el máximo órgano de gobierno de Ia entidad. Es Ia Asamblea

General o quien haga sus veces y puede variar su denominación segUn la figura jurIdica de
Ia que se trate. Para esta circular se llamarán "miembros del Máximo Organo Social" a
"miembros" al accionista, en el caso de una sociedad comercial por acciones, al socio en
las sociedades comerciales con cuotas o partes de interés, al miembro en una mutual, al
cooperado en una cooperativa, al empresario afiliado en caso de una caja de compensaciOn
que cuenta con autorización para operar programas de salud, al miembro del Consejo del
más alto rango en una Fundación, o por cualquier denominaciOn que se adopte de acuerdo
a Ia naturaleza jurIdica de Ia respectiva entidad.
Su principal función es velar por el cumplimiento de los objetivos misionales de Ia entidad,

mediante Ia realización de Asambleas, que pueden darse de manera ordinaria o
extraordinaria, segün lo establece el Código de Comercio o Ia norma que regule cada tipo
especial de entidad y los estatutos de Ia entidad.
Miembro Minoritario: Aquél miembro del Máximo Organo Social que por su reducida
participación en el capital social o en Ia propiedad de Ia entidad no tiene capacidad de
controlar directa a indirectamente a Ia entidad ni de influir en Ia toma de decisiones, a aquel
definido como tal de acuerdo con los estatutos de Ia entidad a de las normas vigentes.
Miembro Significativo: Aquel miembro del Máximo Organo Social que por si solo o en
virtud de acuerdo con otros miembros, es titular de derechos de voto que superan un
determinado Ilmite (fijado en el 5% del total de derechos de voto) y cuya participacion tenga
una finalidad estable.
W-
I
GESTION DOCUMENTAL
Supersalud
000003
Miembros: También referenciado como miembros del Máximo Organo Social. Este término
es utilizado en Ia presente Circular con elfin de identificar al accionista, en caso de una
sociedad comercial por acciones, al socio en las sociedades comerciales con cuotas o
partes de interés, al miembro en una mutual, al cooperado en una cooperativa, al afiliado
en caso de una caja de compensaciôn familiar que cuenta con autorización para operar
programas de salud, o a cualquier denominación que se adopte de acuerdo a Ia naturaleza
juridica de la respectiva entidad.
Partes Vinculadas: Siguiendo Ia Norma Internacional de Contabilidad (N IC) N° 24:
"Una parte se considera vinculada con Ia entidad si dicha parte.-arte:

(a) directa, o indirectamente a través de uno o más intermediarios:
controla a, es controlada por, o está bajo control corn Un con, Ia entidad
(esto incluye dominantes, dependientes y otras dependientes de Ia
misma dominante);
tiene una participaciOn en Ia entidad que le otorga influencia
significativa sobre Ia misma; o
tiene control conjunto sobre Ia entidad;
es una asociada (segUn se define en Ia NIC 28 Inversiones en Entidades
Asociadas) de Ia entidad;
es un negocio conjunto, donde Ia entidad es uno de los partIcipes (véase Ia
NIC 31 Intereses en Negocios Conjuntos);
es personal dave de Ia direcciOn de Ia entidad o de su dominante;
es un familiar cercano de una persona que se encuentre en los supuestos
(a) o (d);
es una entidad sobre Ia cual alguna de las personas que se encuentra en
los supuestos (d) o (e) ejerce control, control conjunto o influencia significativa,
o bien cuenta, directa o indirectamente, con un importante poder de voto; o
es un plan de prestaciones post-em pleo para los trabajadores, ya sean de
Ia propia entidad o de alguna otra que sea parte vinculada de esta."
Participación significativa: Se considerará participación significativa en una entidad,

aquella equivalente al cinco por ciento (5%) o más del capital o de las acciones en
circulación, segün su naturaleza juridica.
Presidente Ejecutivo: PosiciOn individual dentro de Ia entidad que responde ante la Junta
Directiva. El Presidente Ejecutivo es el máximo responsable del giro ordinario de Ia entidad
y a él reportan de forma directa Ia mayoria de los miembros de Ia Alta Gerencia. También
identificado como Gerente General, generalmente actüa como Representante Legal
Principal o Titular de Ia sociedad. Tal denominaciôn puede variar segün Ia figura juridica de
Ia que se trate.
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud
FORMATO CIRCULAR EXTEA 3 VERSION
000 00
Propuesta de Acuerdo:Texto preparado por Ia Junta Directiva que acompaña a cada uno
de los puntos incluidos en Ia Agenda de Ia Asamblea General. La Propuesta de Acuerdo
describe literalmente Ia cuestión que Ia Junta Directiva somete a Ia votación de los
miembros del Máximo Organo Social y puede incluir una sugerencia de Ia Junta Directiva a
los miembros sobre el sentido de voto.
SegregaciOn: Se entiende por segregación o escisión impropia Ia operación mediante Ia

cual una sociedad, que se denomina "segregante" destina una o varias partes de su
patrimonio a Ia constitución de una o varias sociedades o al aumento de capital de
sociedades ya existentes, que se denominarán "beneficiarias". Como contraprestaciôn, Ia
sociedad segregante recibe acciones, cuotas o partes de iriterés en las sociedades
beneficiarias.
Se considerará que un aporte en especie constituye segregación cuando, como resultado

del mismo, se entregue una linea de negocio, establecimiento de comercio o se produzca
un cambio significativo en el desarrollo del objeto social de Ia entidad segregante. En este
sentido se presume que se ha producido un cambio significativo en el desarrollo del objeto
social de Ia entidad segregante cuando el valor neto de los bienes aportados equivalga o
sea superior al veinticinco por ciento (25%) del total del patrimonlo de Ia respectiva sociedad
o cuando los activos aportados generen el treinta por ciento (30%) a más de los ingresos
operacionales de Ia misma, tomando como base los estados financieros correspondientes
al ejercicio inmediatamente anterior.
Sistema de Control lnterno (SCI): Conjunto de principios, procedimientos y mecanismos

de verificaciôn y evaluaciOn establecidos por Ia Junta Directiva u órgano equivalente, Ia Alta
Gerencia y demás funcionarios de una entidad prestadora del sistema de salud colombiano
para proporcionar un grado de seguridad razonable en cuanto a Ia consecución de los
siguientes objetivos: (i) La efectividad, Ia seguridad y Ia eficiencia de las operaciones, (ii)
La confiabilidad y Ia transparencia de Ia información de salud y financiera, (iii) El
cumplimiento de las leyes y normas que sean aplicables a Ia entidad, (iv) El salvaguardar
los recursos de Ia entidad, y, (v) El seguimiento y verificaciôn de Ia relacionado con las
normas vigentes en materia de garantia de la calidad.
El Sistema de Control Interno se fundamenta principalmente en las definiciones, principios

y metodologlas del COSO (Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway
Commission), en particular de COSO I, COSO II y COSO III, los cuales son
complementarios.
Usuario: Es toda persona natural a Ia que Ia entidad le presta a suministra un servicio de

salud.
a
PROCESO CóDIGO GDFLO3
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud'
OMATO CIRCULAR EXTb003 VERSION
3.3 MEDIDAS RELACIONADAS CON LAS MEJORES PRACTICAS DE GOBIERNO

ORGANIZACIONAL
3.3.1 MAXIMO ORGANO SOCIAL
3.3.1.1 De los miembros del Máximo Organo Social
3.3.1.1.1 Tratamiento equitativo
Medida 1. La entidad propprciona un trato igualitario a todos los miembros del

Maxima Organo Social que, dentro de una misma categarla, determinada asi
par los estatutos de Ia entidad, se encuentran en las mismas condiciones, sin
que ella suponga el acceso a información privilegiada de unos de los miembros
respecta de otras.
3.3.1.1.2 Deber de información general
Preámbulo: La entidad promueve el principia general de que Ia información

debe ir a los miembros del Máximo Organo Social y no que éstos tengan que ir
a Ia informacián. Transforma el derecho de éstos a recibir informaciön en una
obligacion de Ia entidad de proveerla.
Para alcanzar este objetivo se contempla Ia siguiente medida:
Medida 2. La entidad cuenta con mecanismos de acceso permanente y usa

dirigido exclusivamente a los miembros del Maxima Organo Social, tales coma
un vinculo en Ia web de acceso exclusivo para ellos, o una oficina de atención
a relaciones con miembros del Maxima Organo Social, reunianes informativas
periódicas, entre atros, para que puedan expresar sus opinianes a plantear
inquietudes a sugerencias sabre el desarrollo de Ia entidad a aquellas asociadas
a su condiciôn de miembros. De igual manera, Ia entidad cuenta con un
conducto regular para Ia solicitud de información clara, oportuna y confiable par
parte de los miembros del Maxima Organo Social.
3.3.1.2 De Ia Asamblea General de los miembros del Máximo Organo Social
Medida 3. La entidad tiene un reglamento interno de funcionamiento de Ia

Asamblea General que coma minima abarca los temas de convocatoria y
celebración.
GESTION DOCUMENTAL
Supersatud .
3.3.1.2.1 Convocatoria
Medida 4. La entidad facilita a los miembros del Máximo Organo Social Ia torna
de decisiones informadas en Ia Asamblea General, poniendo a su disposición,
dentro del término de Ia convocatoria, en el dornicilio social y en una página web
de acceso restringido a los miembros, la docurnentación necesaria sobre los
tern as por tratar.
Medida 5. La convocatoria a las reuniones del Máxirno Organo Social se

realiza, como minimo, con Ia antelación establecida en Ia ley, y contiene, por lo
rnenos:
El orden del dia, evitando menciones genéricas.

El lugar especifico, fecha y hora de Ia reunion.
C) Lugar, oportunidad y persona ante quien podrá ejercerse el derecho de
inspeccián, en los casos en que Ia ley lo establece.
El mecanismo utilizado para garantizar que los asociados estén debidarnente
inforrnados, de los ternas a tratar.
Cuando sea necesario, los posibles candidatos a conformar Ia Junta
Directiva, junto con Ia inforrnación sobre sus perfiles (experiencia,
especialidad, estudios) y Ia evaluaciOn que de ellos se haya hecho segün los
procedimientos previstos para el efecto.
3.3.1.2.2 Celebración
Medida 6. Sin perjuicio del derecho que les asiste a los miembros de presentar
sus propuestas en las reuniones de Asarnblea (ordinarias o extraordinarias), en
el orden del dia establecido para aquellas, se desagregan los diferentes asuntos
por tratar de rnodo que no se confundan con otros, dando al orden del dia una
secuencia Iógica de ternas, salvo aquellos puntos que deban discutirse
conjuntamente por tener conexidad entre si, hecho que deberá ser advertido.
Medida 7. Existen algunos ternas de vital irnportancia que son decididos por Ia
Asarnblea General, y no ünicarnente por Ia Junta Directiva, entre ellos:
SegregaciOn, fusiones, adquisiciones, escisiones, conversiones, cesiones de

activos, paSivoS, contratos y carteras u otras forrnas de reorganizacion,
disolución anticipada, renuncia al derecho de preferencia, carnbio del
domicilio social y modificaciOn del objeto social.
La aprobación de Ia poiltica general de remuneraciôn de Ia Junta Directiva y
Ia Alta Gerencia.
La aprobación de Ia politica de sucesión de Ia Junta Directiva.
0
ii
GESTION DOCUMENTAL
Supersalud rt) FORMATOI CIRCULAR EXTERNA VERSION 1
(1)00003
La adquisiciôn, yenta o gravamen de activos estratégicos que a juicio de la
Junta Directiva resulten esenciales para el desarrollo de Ia actividad, o
cuando, en Ia práctica, estas operaciones puedan devenir en una
modificacián efectiva del objeto social.
Establecer un proceso de selecciôn del Revisor Fiscal y de los organos de
control bajo criterios de independencia e idoneidad.
Establecer y aprobar la politica de creación de organizaciones subordinadas.
Estos temas son incluidos en Ia convocatoria cuando a ello haya lugar.
3.3.1.2.3 Representación y Asistencia
Medida 8. Teniendo en cuenta los Ilmites previstos en el artIculo 185 del

Côdigo de Comercio o normas que lo modifiquen, sustituyan o eliminen, Ia
entidad no limita el derecho del miembro a hacerse representar en Ia Asamblea
General, pudiendo delegar su voto en cualquier persona, sea esta miembro o
no.
Medida 9. La entidad minim iza el uso de delegaciones de voto en blanco, sin

instrucciones de voto, promoviendo de manera activa el uso de un modelo
estándar de carta de representación que Ia propia entidad hace Ilegar a los
convocados o que publica en su página web. En el modelo se incluyen los
puntos del Orden del DIa y las correspondientes Propuestas de Acuerdo
conforme aI procedimiento establecido con anterioridad. Aquellas propuestas
serán sometidas a Ia consideración de los convocados, con el objetivo de que
el constituyente, si asI 10 estima conveniente, indique, en cada caso, el sentido
de su voto a su representante.
Medida 10. El reglamento de Ia Asamblea de Ia entidad exige que los

Directores de Ia Junta Directiva u organo equivalente y, muy especialmente, los
Presidentes de los Comités de Ia Junta Directiva, asI como el Presidente
Ejecutivo de Ia entidad, asistan a Ia Asamblea para responder a las inquietudes
de los convocados.
3.3.1.3 De las funciones del Máximo Organo Social
Medida 11. Se tienen como funciones aquellas dispuestas en los estatutos y en

el reglamento de funcionamiento de Ia propia Asamblea General, sin perjuicio
de lo dispuesto por Ia normatividad legal vigente para cada entidad en particular.
El Máximo Organo Social se encarga entre otras actividades de:

a) Estudiar y aprobar las reformas de los estatutos.
GESTION DOCUMENTAL
Supersaludi..'
FORMATO CIRCULAR EXT5 0Q3 VERSION
,.;J
b) Velar por el cumplimiento de los objetivos de Ia entidad y sus funciones

indelegables, mediante Ia realización de asambleas, que pueden celebrarse
de manera ordinaria a extraordinaria.
C) Examinar, aprobar a improbar los balances de fin de ejercicio y las cuentas
que deban rendir los administradores o representantes legales.
Considerar los informes de los administradores a del Representante Legal
sabre el estado de los negocios sociales, y el informe del Revisor Fiscal.
Analizar y aprobar los principios y procedimientos para Ia selección de
miembros de Ia Alta Gerencia y de la Junta Directiva de Ia entidad, definición
de funciones y responsabilidades, organización, estrategias para Ia toma de
decisiones, evaluación y rendición de cuentas.
Las demás que les señalen los estatutos o las leyes.
3.3.1.4 Conflictos de Interés
3.3.1.4.1 Grupos Empresariales
Medida 12. La entidad se compromete a declarar Ia existencia del Grupo

Empresarial, cuando a ello haya lugar, haciendo visible al püblico interesado y
a las entidades de control esta situación, por los medios idóneos.
Medida 13. Sin perjuicio de Ia independencia de cada entidad individual

integrada en el Grupo Empresarial y las responsabilidades de sus Organos de
admiriistración, existe una estructura organizacional del Grupo Empresarial que
define para los tres (3) niveles de gobierno —Asamblea General, Junta Directiva
y Alta Gerencia - los órganos y posiciones individuales dave, asI coma las
relaciones entre ellos, Ia cual es piiblica, clara y transparente, y permite
determinar Ilneas claras de responsabilidad y comunicación, y facilita Ia
orientación estratégica, supervisiOn, control y administracián efectiva del Grupo
Empresarial.
Medida 14. Baja Ia anterior premisa, Ia entidad matriz y sus subordinadas han
definido un marco de referencia de relaciones institucionales a través de Ia
suscripción de un acuerdo, de carácter püblico y aprobado por Ia Junta Directiva
de cada una de dichas empresas, que regula:
La definiciOn del interés del Grupo Empresarial al que pertenecen, entendido

coma el interés primario que todas las empresas deben perseguir y defender.
El reconacimiento y apravechamiento de sinergias entre entidades del Grupo
Empresarial, bajo Ia premisa de respeto por los miembras minoritarios.
C) Las respectivas areas de actividad y eventuales negocios entre ellas.
m- N
GESTION DOCUMENTAL
Supersa1ud'
FORIVIATot CIRCULAR EXTERNA VERSION 1
000003
Los servicios comunes prestados por Ia matriz, una subordinada y/o por
terceros.
Los criterios o manera de determinar el precio y condiciones de los negocios
entre entidades del Grupo Empresarial y de los servicios comunes prestados
por alguna de ellas o terceros.
La bUsqueda de Ia cohesion del Grupo Empresarial, mediante una vision
comün y compartida de las posiciones dave de Ia Arquitectura de Control
como contralorla interna (también denominada auditorla interna) y gestiOn
de riesgos.
La actuaciOn y coordinación de los Comités de Ia Junta Directiva de Ia matriz
y de los Comités que sea conveniente u obligatorlo constituir en las Juntas
Directivas de las subordinadas.
Las situaciones que generan conflicto de interés, los mecanismos previstos
para resolverlos y las consecuencias derivadas de incurrir en ellos.
La previsiOn de que cuando se presenten operaciones vinculadas entre una
empresa subordinada y su empresa matriz, se aplicará con especial
sensibilidad y rigor Ia polItica de administraciOn de conflicto de interés, para
asegurar, entre otras cuestiones, que las operaciones propendan hacia
precios y condiciones de mercado.
3.3.1.4.2 Resolución de controversias
Medida 15. Salvo para aquellas disputas entre miembros del Máximo Organo
Social, o entre miembros del mismo y la entidad o su Junta Directiva, que por
atribuciOn legal expresa deban dirimirse necesariamente ante Ia jurisdicción
ordinaria, los estatutos de Ia entidad incluyen mecanismos para Ia resoluciOn de
controversias tales como el acuerdo directo, Ia amigable composiciOn, Ia
conciliaciOn o el arbitraje.
3.3.2 ORGANOS DE ADMINISTRACION
3.3.2.1 Junta Directiva u órgano equivalente
Medida 16. Los Consejos Directivos de las cajas de compensaciOn familiar que
operan IPS constituyen un Comité de DirecciOn de IPS.
Esta medida aplica ünicamente para las cajas de compensaciOn familiar.
V-,
1~k
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud'
FORMATO CIRCULAR EXT516003 VERSION
3.3.2.1.1 Responsabilidades
Medida 17. Los estatutos de Ia entidad establecen que Ia Junta Directiva (u

órgano equivalente) tiene entre sus responsabilidades, además de las
establecidas en Ia ley, al menos las siguientes:
Definir Ia orientacián estratégica de Ia entidad y su cobertura geográfica, en

el contexto de Ia regulación que le es aplicable y hacerle seguimiento
periódico.
Medir y evaluar de forma periódica, Ia calidad de los servicios de salud
prestados y de los procesos de atención al usuario.
Realizar Ia planeación financiera y Ia gestion de los recursos necesarios para
el cumplimiento de Ia misión de Ia entidad.
Aprobar el presupuesto anual y el plan estrategico.
Identificar, medir y gestionar las diversas clases de riesgos (de salud,
económicos, reputacionales, de lavado de activos, entre otros), y establecer
las politicas asociadas a su mitigacion.
Establecer planes de sistemas de información para cumplir los objetivos de
Ia entidad y los requerimientos de las autoridades, los pagadores y los
usuarios, y supervisar su implementaciôn.
Verificar el adecuado funcionamiento del SCI de Ia entidad, de las politicas
del sistema de gestión de riesgos y el cumplimiento e integridad de las
politicas contables.
Hacer Ia propuesta a Ia Asamblea General para Ia designación del Revisor
Fiscal, previo el análisis de experiencia y disponibilidad de tiempo, recursos
humanos y recursos técnicos necesarios para su labor.
Establecer las politicas de información y comunicación con los grupos de
interés de la entidad, incluyendo: los pacientes y sus familias, el cuerpo
medico, las autoridades nacionales y locales, los pagadores y los
proveedores.
Proponer Ia polItica general de remuneración de Ia Junta Directiva y de la
Alta Gerencia.
Proponer la polltica de sucesión de la Junta Directiva.
I) Proponer los principios y los procedimientos para Ia selección de miembros
de la Alta Gerencia y de Ia Junta Directiva de Ia entidad, Ia definiciOn de sus
funciones y responsabilidades, Ia forma de organizarse y deliberar, y las
instancias para evaluacián y rendición de cuentas.
m)La aprobación del Código de Conducta y de Buen Gobierno.
n) Velar por el cumplimiento de las normas de Gobierno Organizacional.
0) La aprobaciOn de las politicas referentes con los sistemas de denuncias
anónimas o "whistleblowers".
P,
GESTION DOCUMENTAL
Supersa1ud.
F4ORMAT;O CIRCULAR EXT ,
R6A VERSIN I
0003
Identificar las Partes Vinculadas.
Conocer y administrar los conflictos de interés entre Ia entidad y miembros
del Méximo Organo Social, miembros de Ia Junta Directiva (u organo
equivalente) y la Alta Gerencia.
Velar porque el proceso de proposiciOn y elecciôn de los Directores de la
Junta Directiva se efectüe de acuerdo con las formalidades previstas por la
entidad.
Conocer y, en caso de impacto material, aprobar las operaciones que Ia
entidad realiza con miembros del Máximo Organo Social significativos,
definidos de acuerdo con Ia estructura de propiedad de Ia entidad, 0
representados en Ia Junta Directiva; con los Directores de Ia Junta Directiva
y otros administradores o con personas a ellos vinculadas (operaciones con
Partes Vinculadas), asi como con empresas del Grupo Empresarial al que
pertenece.
Medida 18. La Junta Directiva revisa periódicamente los estatutos y otras

politicas que debe establecer y aprobar, tales como:
PolItica de inversiones en activos de la entidad.

PolItica de compras que sobrepasen cierto monto, por ellos establecido.
C) Transacciones con bienes inmobiliarios.
PolItica de orientación formal que deben recibir los miembros de Ia Junta
Directiva.
Politica para permitir que se hagan denuncias ante sospechas de
comportamientos no adecuados por parte de otros Directores de Ia Junta
Directiva o de empleados de Ia organizacion.
3.3.2.1.2 Conformación
Medida 19. Dentro de los limites legales, Ia Junta Directiva está conformada
por un nUmero impar de Directores que sea suficiente para el adecuado
desempeño de sus funciones, y que permita una eficaz administraciôn y
gobierno de Ia entidad.
Medida 20. La entidad adopta ciertos requisitos, en adiciOn a los establecidos

legalmente, para Ia designacion de Directores. Los requisitos aluden a Ia
experiencia, conocimiento, formación académica y destrezas profesionales,
para el mejor desarrollo de las funciones de Ia Junta.
Medida 21. Todo Director de Junta Directiva cuenta con su Carta de

Aceptaciôn, entendiendo por esta un documento que firma al serelegido 0
reelegido y en Ia que se resumen los compromisos que el nuevo (a reelegido)
Director de Ia Junta Directiva asume con Ia entidad. Esta carta, aborda
1~4
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud V
FORMATO CIRCULAR EXTN6Q03 VERSION
cuestiones tales como: plazo del nombramiento; deberes y derechos;

compromisos estimados de tiempo; programa de inducciôn; remuneración;
gastos; devolución de documentos; terminación de Ia designación; pOlizas de
responsabilidad civil de administradores y directivos; reuniones estimadas;
conflictos de interés; aceptación de Ia normativa interna de Ia sociedad y
sujeción a los principios de Ia misma (Estatutos, Reglamentos, Código de
Conducta y de Buen Gobierno, entre otros). Al firmar Ia Carla de Aceptación se
deja constancia del recibo y/o capacitación sobre su contenido.
En el caso de los Directores independientes, Ia Carla de Aceptación incluirá su

declaración de independencia y cumplimiento de los requisitos establecidos por
Ia sociedad para integrarse en esta categoria.
Medida 22. La entidad identifica el origen de los distintos Directores de Ia Junta

Directiva de acuerdo con el siguiente esquema:
Directores independientes, quienes, como minimo, cumplen con los

requisitos de independencia establecidos en la sección de Definiciones de Ia
presente Circular, y demás reglamentación interna expedida por Ia entidad
para considerarlos como tales, independientemente del miembro del Maxima
Organo Social o grupo de miembros que los haya nominado y/o votado.
Directores patrimoniales, quienes no cuentan con el carácter de
independientes y son miembros del Maxima Organo Social, ya sean
personas jurIdicas o naturales, o personas expresamente nominadas por un
miembro a grupo de miembros del Maxima Organo Social, para integrar Ia
Junta Directiva.
C) Directores Ejecutivos, que son los representantes legales, miembros de Ia
Alta Gerencia o lideres de Ia parte asistencial que participan en Ia gestión
diana de Ia entidad.
Medida 23. El Reglamento de Ia Junta Directiva, estipula que los Directores

independientes y patrimoniales son siempre mayorIa respecto a los Directores
ejecutivos, cuyo nUmero, en el supuesto de integrarse en la Junta Directiva, es
el minimo necesario para atender las necesidades de información y
coordinacióri entre Ia Junta Directiva y Ia Alta Gerencia de Ia sociedad.
Medida 24. En Ia Junta Directiva no hay Directores ejecutivos.
Medida 25. Además de los requisitos de independencia ya previstos

anteriormente, Ia entidad adopta una definiciOn de independencia rigurosa, a
través de su reglamento de Junta Directiva, e incluye, entre otros requisitos que
deben ser evaluados, los siguientes:
GESTIbN DOCUMENTAL
r?~
Supersatud)
FORMATOr: CIRCULAR EXTERNA VERSION 1
000003
Las relaciones o vInculos de cualquier naturaleza del candidato a Director
independiente con miembros significativos y sus Partes Vinculadas,
nacionales y del exterior.
Declaración de independencia del candidato ante Ia entidad, sus miembros
del Máximo Organo Social y miembros de Ia Alta Gerencia, instrumentada a
través de su Carta de Aceptación.
Declaración de Ia Junta Directiva, respecto a Ia independencia del candidato,
donde se expongan los posibles vinculos que puedan estar en contravià con
Ia definición de independencia que haya adoptado Ia entidad.
Medida 26. Si Ia Junta Directiva se compone de:
- 3 a 4 Directores, al menos uno (1) es independiente.

- 5 a 8 Directores, al menos dos (2) son independientes.
- 9 o 12 Directores, al menos ties (3) son independientes.
- 13 o más Directores, al menos cuatro (4) son independientes.
Medida 27. La entidad cuenta con un procedimiento, articulado a través del

Comité de Gobierno Organizacional u otro que cumpla sus funciones, que
permite a Ia Junta Directiva, a través de su propia dinámica y las conclusiones
de las evaluaciones anuales, alcanzar los siguientes objetivos:
Identificar Ia composicián tentativa de perfiles funcionales (asociados a

aspectos tales como conocimientos y experiencia profesional) que en cada
circunstancia se necesitan en Ia Junta Directiva.
I. Habrá diversidad de perfiles profesionales, incluyendo al menos
persortas con experiencia y conocimiento en salud, asi comO en
asuntos administrativos y financieros.
Identificar los perfiles personales (vinculados con trayectoria,
reconocimiento, prestigio, disponibilidad, liderazgo, dinámica de grupo, etc.)
más convenientes para Ia Junta Directiva.
C) Evaluar el tiempo y dedicacián necesarios para que puedan desempeñar
adecuadamente sus obligaciones.
3.3.2.1.3 Elección de Directores
Medida 28. La entidad cuenta con un procedimiento interno para evaluar las
incompatibilidades e inhabilidades de carácter legal y Ia adecuación del
candidato a las necesidades de Ia Junta Directiva, a través de Ia evaluación de
un conjunto de criterios que deben cumplir los perfiles funcionales y personales
de los candidatos, y Ia verificación del cumplimiento de unos requisitos objetivos
0
GESTION DOCUMENTAL
SupersaludT,
FORMATO CIRCULAR EXT5 003 VERSION
para ser miembro de Junta Directiva y otros adicionales para ser Director
independiente.
Medida 29. La entidad, a través de su normativa interna, considera que Ia Junta

Directiva, por medlo de su Presidente y con el apoyo del Comité de Gobierno
Organizacional o quien cumpla sus funciones, es el Organo más adecuado para
centralizar y coordinar con anterioridad a Ia Asamblea General el proceso de
conformación del órgano de administración.
Medida 30. El reglamento de Ia Junta Directiva prevé que Ia evaluación de Ia

idoneidad de los candidatos es una actividad cuya ejecución es anterior a Ia
realización de Ia Asamblea General, de tal forma que los miembros del Máximo
Organo Social dispongan de información suficiente (calidades personales,
idoneidad, trayectoria, experiencia, integridad, etc.) sobre los candidatos
propuestos para integrarla, con Ia antelación que permita su adecuada
valoración.
3.3.2.1.4 Reglamentos y Declaraciones
Medida 31. Al momento de posesionarse los Directores de Ia Junta Directiva,

éstos hacen una declaración de su compromiso de obrar en el interés general
de Ia entidad y sus usuarios, en un ejercicio de maxima transparencia, y no en
el interés particular de algUn miembro del Máximo Organo Social o parte
interesada.
Asimismo, todos los Directores deben firmar un documento de confidencialidad

con relación a Ia información que se recibe y se discute en cada una de sus
reu n ones.
Medida 32. La Junta Directiva construye el reglamento interno que regula su

organizacion y funcionamiento, asI coma las funciones y responsabilidades de
sus miembros, del Presidente y del Secretario de Ia Junta Directiva, y sus
deberes y derechos. Tal reglamento es difundido entre los miembros del
Máximo Organo Social para su aprobacián en Asamblea General y su carácter
es vinculante para los Directores de Ia Junta Directiva.
3.3.2.1.5 Funcionamiento
Medida 33. El Presidente de Ia Junta Directiva con Ia asistencia del Secretario

de la Junta Directiva y del Presidente Ejecutivo de Ia entidad prepara un plan
de trabajo de Ia Junta Directiva para un determinado periodo, herramienta que
facilita determinar el nimero razonable de reuniones ordinarias por año y su
duracián estimada.
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud..
FORMATO CIRCULAR EXT56003 VERSION
Medida 34. La Junta Directiva sesiona minima cuatro (4) veces por año. Su foco
está claramente orientado a la definiciôn y seguimiento de Ia estrategia de Ia
entidad.
Medida 35. El Presidente de Ia Junta Directiva asume, con el concurso del

Secretarlo de Ia Junta Directiva, Ia responsabilidad ültima de que los miembros
reciban Ia información con antelaciOn suficiente y que Ia información sea ütil,
por lo que en el conjunto de documentos que se entrega (acta de Ia Junta
Directiva) debe primar Ia calidad frente a Ia cantidad.
Medida 36. Anualmente Ia Junta Directiva evalüa la eficacia de su trabajo coma

organo colegiado, Ia de sus Comités y la de los miembros individualmente
considerados, incluyendo Ia evaluaciOn por pares, asI coma Ia razonabilidad de
sus normas internas y Ia dedicación y rendimiento de sus Directores,
proponiendo, en su caso, las modificaciones a su organizaciOn y funcionamiento
que considere pertinentes.
Medida 37. La Junta Directiva facilita Ia instauración de estándares de calidad

y de referenciación de los mismos.
3.3.2.1.6 Comités
Medida 38. La Junta Directiva podrá crear los Comités que considere
necesarios para el adecuado funcionamiento de Ia entidad. Establecerá para
cada uno de ellos las responsabilidades, objetivos, plan de trabajo y
mecanismos de evaluación de su desempeño, a los que deberán ajustarse.
Medida 39. Cada uno de los Comités de Ia Junta Directiva cuenta con libro de
actas y un reglamento interno que regula los detalles de su conformación, las
materias, funciones sabre las que debe trabajar el Comité, y su operativa,
prestando especial atención a los canales de comunicacián entre los Comités y
Ia Junta Directiva y, en el caso de los Grupos Empresariales, a los mecanismos
de relacionamiento y coordinaciOn entre los Comités de Ia Junta Directiva de Ia
matriz y los de las empresas subordinadas, Si existen.
Las reuniones y decisiones de cada uno de los Comités de Ia Junta Directiva

constan por escrito en informes a actas, los cuales están a disposición de Ia
Junta Directiva, autoridades internas y externas de control.
Medida 40. Los miembros de los diferentes Comités son nombrados por Ia
Junta Directiva. Asimismo, este órgano designa los Presidentes de cada
Comité.
'k-
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud'
Medida 41. Los diferentes Comités de Ia Junta Directiva sesionan al menos una
(1) vez cada trimestre.
Medida 42. Todos los Comités de Ia Junta Directiva tienen presencia de al

menos dos (2) directores independientes.
Medida 43. La Junta Directiva establece un Comité de Mejoramiento de Ia

Calidad para asegurar Ia calidad del tratamiento de salud recibido por los
pacientes.
3.3.2.1.6.1 Comité de Contraloria Interna
Medida 44. El reglamento de Ia Junta Directiva crea un Comité de Contralorla

Interna. Está conformado por mInimo dos (2) directores y un (1) experto externo
delegado por Ia Junta Directiva, quienes cuentan con conocimientos contables,
financieros y de gestión operativa relacionada con temas de proteccián al
us uario.
Este Comité apoya Ia inspección y seguimiento de las politicas, procedimientos

y controles internos que se establezcan, el análisis de Ia ejecución de las
operaciones de Ia entidad, el análisis de las salvedades generadas por el
Revisor Fiscal y Ia revision periódica de Ia Arquitectura de Control de Ia entidad
y del sistema de gestiOn de riesgos. Aunque el Auditor Interno puede asistir a
las reuniones, éste no posee poder de voto en el Comité de Contralorla Interna.
El Comité cuenta con Ia libertad para reportar sus hallazgos y revelarlos

internamente, y las facilidades suficientes para mantener una comunicación
directa y sin interferencia con el Organo de Administración existente.
Medida 45. Las funciones del Comité de Contralorla Interna incluyen, al menos:
Establecer las politicas, criterios y prácticas que utilizará Ia entidad en Ia

construcción, revelaciOn y divulgación de su informaciOn financiera y
contable.
Definir mecanismos para consolidar Ia informacián de los órganos de control
de Ia entidad para Ia presentación de Ia informaciOn a Ia Junta Directiva.
Proponer para aprobación de Ia Junta Directiva u Organo que haga sus
veces, Ia estructura, procedimientos y metodologias necesarios para el
funcionamiento del SCI.
Presentarle a Ia Junta Directiva o al Organo que haga sus veces, las
propuestas relacionadas con las responsabilidades y atribuciones asignadas
a los diferentes cargos y areas respecto de la administración del Sd,
incluyendo Ia gestión de riesgos.
f,
GESTION DOCUMENTAL
Supersa1udl
FORIVIAT01 CIRCULAR VERSION
EXTEPN Ô003
Evaluar Ia estructura del control interno de Ia entidad de forma tal que se
pueda establecer si los procedimientos diseñados protegen razonablemente
los activos de Ia entidad, asi como los de terceros que administre a custodie,
y si existen controles para verificar que las transacciones están siendo
adecuadamente autorizadas y registradas.
Establecer planes de auditoria sobre areas tales como atenciôn al usuario y
sistemas de respuesta a los usuarios.
Verificar el debido cumplimiento de protocolos de Ia entidad.
Informar a Ia Junta Directiva u órgano equivalente sobre el no cumplimiento
de Ia obligacion de los administradores de suministrar Ia información
requerida por los ôrganos de control para Ia realizaciôn de sus funciones.
Estudiar los estados financieros y elaborar el informe correspondiente para
someterlo a consideraciôn de Ia Junta Directiva, con base en Ia evaluación
no sOlo de los proyectos correspondientes, con sus notas, sino también de
los dictámenes, observaciones de las entidades de control, resultados de las
evaluaciones efectuadas por los Comités competentes y demás documentos
relacionados con los mismos.
Supervisar las funciones y actividades del Departamento de Contralorla
Interna de Ia entidad u Organo que haga sus veces, con el objeto de
determinar su independencia y objetividad en relaciOn con las actividades
que audita, determinar Ia existencia de limitaciones que impidan su adecuado
desempeño y verificar si el alcance de su labor satisface las necesidades de
control de Ia entidad.
Evaluar los informes de control interno practicados por el Auditor o Contralor
Interno, u otras instancias de control interno establecidas legalmente o en los
reglamentos internos, verificando que Ia administraciOn haya atendido sus
sugerencias y recomendaciones.
I) Hacer seguimiento al cumplimiento de las instrucciones dadas por Ia Junta
Directiva u Organo equivalente, en relación con el SCI.
m)Solicitar los informes que considere convenientes para el adecuado
desarrollo de sus funciones.
n) Analizar el funcionamiento de los sistemas de información, su confiabilidad e
integridad para Ia toma de decisiones.
0) Emitir concepto, mediante un informe escrito, respecto de las posibles
operaciones que se planean celebrar con Partes Vinculadas, para lo cual
deberá verificar que las mismas se realicen en condiciones de mercado.
p) Presentar al Maxima Organo Social, por conducto de Ia Junta Directiva, los
candidatos para ocupar el cargo de Revisor Fiscal, sin perjuicio del derecho
de los miembros de presentar otros candidatos en Ia respectiva réunión. En
tal sentido, Ia funciOn del Comité será recopilar y analizar Ia información
a
7,
11 GESTION DOCUMENTAL
Supersalud
000003
suministrada por cada uno de los candidatos y someter a consideración del
Maxima Organo Social los resultados del estudio efectuado.
q) Elaborar el informe que Ia Junta Directiva deberá presentar al Máximo
Organo Social respecto al funcionamiento del SCI, el cual deberá incluir entre
otros aspectos:
Las politicas generales establecidas para la implementaciOn del SCI

de la entidad.
El proceso utilizado para Ia revision de la efectividad del SCI, con
mención expresa de los aspectos relacionados con la gestiOn de
riesgos.
Las actividades más relevantes desarrolladas por el Comité de
Contralorla Interna.
Las deficiencias materiales detectadas, las recomendaciones
formuladas y las medidas adoptadas, incluyendo entre otros temas
aquellos que pudieran afectar los estados financieros y el informe de
gestion.
Las observaciones formuladas por los Organos de supervisiOn y las
sanciones impuestas, cuando sea del caso.
Si existe un Departamento de Contralorla Interna o area equivalente,
presentar Ia evaluación de Ia labor realizada por Ia misma, incluyendo
entre otros aspectos el alcance del trabajo desarrollado, Ia
independencia de Ia función y los recursos que se tienen asignados.
En caso de no existir, señalar las razones concretas por las cuales no
se ha considerado pertinente contar con dicho departamento a area.
Las demás que le fije Ia Junta Directiva, en su reglamento interno.
Medida 46. En el Comité de Contraloria Interna los Directores independientes

son mayorIa.
3.3.2.1.6.2 Comité de Gobierno Organizaciona!
Medida 47. El reglamento de Ia Junta Directiva crea un Comité de Gobierno

Organizacional. Se conforma por un nUmero impar, igual o mayor a tres (3), de
Directores y expertos externos delegados por Ia Junta Directiva con
conocimientos de gobierno organizacional.
Este Comité está encargado de apoyar a Ia Junta Directiva (o quien haga sus
veces) en Ia definiciOn de una politica de nombramientos y retribuciones, Ia
garantla de acceso a informaciOn veraz y oportuna sobre Ia entidad, Ia
evaluación anual del desempeño de Ia Junta Directiva, los órganos de gestion,
GESTION DOCUMENTAL
Supersa1ud" 1
FORMATO1 CIRCULAR EXTERNA VERSION
000003
control interno y la monitorización de negociaciones con terceros, entre estos
las entidades que hacen parte del mismo Grupo Empresarial (si es el caso).
El Comité de Gobierno Organizacional en ningün momento sustituye Ia

responsabilidad que corresponde a Ia Junta Directiva y a Ia Alta Gerencia sobre
Ia dirección estrategica del talento humano y su remuneración. En tal contexto,
su responsabilidad quedará limitada a servir de apoyo al organo directivo.
En el caso de que Ia IPS haga parte de un Grupo Empresarial, este Comité

puede ser el mismo para todas las empresas que lo conforman, siempre y
cuando se cumpla a cabalidad con todas las funciones establecidas en Ia
presente Circular.
Medida 48. El Comité de Gobierno Organizacional tiene entre otras funciones,

sin limitarse a ellas, apoyar a la Junta Directiva en los siuientes temas:
Propender por que los miembros del Máximo Organo Social, los usuarios y
el piiblico en general tengan acceso de manera completa, veraz y oportuna
a Ia información de Ia entidad que deba revelarse.
Revisar y evaluar Ia manera en que Ia Junta Directiva dio cumplimiento a sus
deberes durante el periodo.
Monitorear las negociaciones realizadas por Directores de Ia Junta Directiva
con acciones, cuotas o partes de interés de Ia entidad o por otras entidades
del mismo Grupo Empresarial.
Monitorear las negociaciones realizadas por miembros del Máximo Organo
Social con terceros, incluidas las entidades que hacen parte del mismo
Grupo Empresarial.
Supervisar el cumplimiento de Ia polItica de remuneración de los
adm in istradores.
Revisar el desempeno de Ia Alta Gerencia, entendiendo por ella al Presidente
Ejecutivo y a los funcionarios del grado inmediatamente inferior.
Proponer una polItica de remuneraciones y salarios para los empleados de
Ia entidad, incluyendo Ia Alta Gerencia.
Proponer una politica de relacionamiento con el cuerpo medico y el personal
asistencial que establezca conductos regulares y espacios apropiados para
consulta y discusión de asuntos de interés para personal de Ia entidad.
I) Hacer seguimiento a las instancias internas previstas para asuntos de ética
médica.
j) Proponer una polltica para Ia revelación y el manejo adecuado de eventuales
conflictos de interés para miembros de Junta Directiva, Alta Gerencia y
personal asistencial. La polItica debe incluir las consecuencias de su
incumplimiento.
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud
k) Proponer los criterios objetivos por los cuales Ia entidad contrata a sus
principales directivos y personal asistencia.
3.3.2.1.6.3 Comité de Riesgos
Medida 49. El reglamento de Ia Junta Directiva crea un Comité de Riesgos.

Presenta una composiciOn interdisciplinaria que incluye al menos los siguientes
miembros: un (1) profesional con formación en salud y con conocimientos en
epidemiologIa, un (1) profesional con formación en actuarIa o economIa o
matemáticas o estadistica, un (1) profesional con formación en finanzas o
economIa o administración de empresas con nücleo esencial en finanzas, o
carreras profesionales afines, y un (1) Director de Ia Junta Directiva.
Este Comité está encargado de liderar la implementación y desarrollar el

monitoreo de Ia poiltica y estrategia de Ia gestiOn de riesgos de Ia entidad.
Medida 50. Las funciones del Comité de Riesgos deben incluir, por lo menos
las siguientes:
Establecer estrategias para prevenir y mitigar los riesgos en salud.

Identificar, medir, caracterizar, supervisar y anticipar, mediante metodologias
adecuadas, los diversos riesgos (de salud, económicos, operativos, de
grupo, lavado de activos, reputacionales, entre otros) asumidos por Ia
entidad, propios de su funciôn en el SGSSS.
C) Hacer seguimiento y evaluar periOdicamente el funcionamiento de los
Comités internos de Ia instituciOn relacionados con asuntos de salud,
incluidos los de vigilancia epidemiológica, historias clinicas, infecciones, y
farmacia.
Velar por el cumplimiento y mejoramiento progresivo de los procesos y
estándares relacionados con Ia seguridad del paciente.
Supervisar los procesos de atención al paciente, velar por una atención
humanizada, y medir y evaluar indicadores de atenciôn (seguimiento y
análisis de quejas y reclamos, orientación al usuario, tiempos de espera,
etc.).
3.3.2.1.6.4 Comité de Conducta
Medida 51. El reglamento de Ia Junta Directiva crea un Comité de Conducta.

Se conforma por miembros de Ia Alta Gerencia y deben ser un nümero impar,
igual o mayor a tres (3). Si el tema de discusión implica directamente al
Presidente Ejecutivo (o quien haga sus veces) o al Auditor Interno, un nümero
impar, igual o mayor a tres (3), de Directores de la Junta Directiva acciona como
Comité de Conducta.
to
GESTION DOCUMENTAL
Supersaudi
FORMATp( CIRCULAR EXTF6003 VERSION 1
Medida 52. Las funciones del Comité de Conducta incluyen al menos las
siguientes:
Construir, coordinar y aplicar estrategias para fortalecer los pilares de

conducta ética aI interior de cada entidad.
Apoyar a la Junta Directiva u órgano equivalente en sus funciones de
resolución de conflictos de interés.
C) Elaborar los programas necesarios para Ia divulgación y difusión de los
principios y valores éticos de Ia entidad.
d) Crear y apoyar las actividades para Ia actualización del Código de Conducta
y de Buen Gobierno, en lo relacionado con temas de Conducta, cuando asI
se necesite.
Medida 53. El Comité de Conducta construye los lineamientos de las polIticas

anti-soborno y anti-corrupción para Ia entidad. Asimismo, garantiza su
divulgación de manera constante, completa y precisa.
Medida 54. El Comité de Conducta implementa un Programa Empresarial de

Cumplimiento AnticorrupciOn, de acuerdo a las directrices dadas por la
Secretaria de Transparencia de Ia Presidencia de Ia Repiblica de Colombia o
Ia Oficina de las Naciones Unidas contra Ia Droga y el Delito (UNODC).
Medida 55. Sin perjuicio de los procesos de riesgo identificados por el Comité
de Conducta, este define politicas claras para prevenir o controlar los siguientes
comportamientos16 :
Soborno a funcionarios del Estado o particulares delegados para el ejercicio

de funciones püblicas17 .
Soborno comercial y otras actividades corruptas adoptadas para el beneficio
económico de Ia entidad o de una persona natural.
C) Cualquier alteración de registros contables para realizar un fraude, soborno
u otros actos indebidos.
Uso de terceras partes, esto es, agentes externos, consultores y otros
intermediarios en posibles esquemas de soborno.
Riesgo de corrupciOn respecto de posibles socios de negocio: Uniones
temporales de negocio, consorcios, subsidiarias, fusiones y adquisiciones.
16
Esto, en linea con to dispuesto en Ia secciOn 3.3.1 del documento: Secretaria de Transparencia.
(2016). Gula para empresas en Colombia. c Cômo y por qué implementar un Programa Empresarial
de Cumplimiento AnticorrupciOn? Bogota D.C.: Presidencia de Ia Repüblica.
17
Por ejemplo, las empresas privadas que hacen visitas a nombre de una entidad de control en virtud
de un contrato.
0
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud. O~ FORMATO CIRCULAR EXT5N6Ø03 VERSION
Pagas monetarios yloen especie para agilizar procesos y trámites (pagos de

facilitación).
Pagos monetarios y/o en especie por Ia captación preferente e indebida de
pacientes
Donaciones filantrópicas y contribuciones caritativas que tengan por finalidad
realizar fraudes al sistema (coma descapitalizarse a evitar embargos, entre
otros actos).
I) Otras areas de alto riesgo, coma contribuciones politicas ilegales, conflictas
de interés, compromisos de campensación, el usa de recursos de Ia
seguridad social en salud para otros fines diferentes a ella, y todos los
acuerdos a convenios, asi coma las prácticas y decisiones concertadas que,
directa a indirectamente, tengan por objeto impedir, restringir a falsear el
juego de Ia libre escogencia dentro del SGSSS.
3.3.3 ORGANOS DE CONTROL18
3.3.3.1 Principios
Medida 56. La entidad incluye coma minima los siguientes tres principias en los
diferentes elementos que constituyen el SCI de manera expresa, documentada
y soportada:
Autocontrol: Es Ia capacidad de todos y cada uno de los funcionarios de

Ia organizacion, independientemente de su nivel jerárquico para evaluar
y controlar su trabajo, orientarlo a Ia satisfacción del derecho a Ia salud
de los usuarias, detectar desviaciones y efectuar correctivas en el
ejercicia y cumplimiento de sus funciones, asi coma para mejorar sus
tareas y responsabilidades.
En consecuencia, sin perjuicia de Ia responsabilidad atribuible a los

administradores en Ia definición de politicas y en Ia ordenación del diseño
de Ia estructura del Sd, es deber que les correspande a todos y cada
uno de los funcionarios dentro de Ia organización su cumplimiento,
quienes por ende, en desarrollo de sus funciones y con Ia aplicación de
18
Esta secciOn sigue de cerca los lineamientos dados por la Circular Externa 014 de 2009 de Ia
Superintendencia Financiera de Colombia, asi como de los estándares planteados por el COSO
(Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission), Ia Ley SOX (Sarbanes-
OxleyAct of 2002, Section 404), el Acuerdo de Basilea III (Base! Committee on Banking Supervision),
los COBIT 5 (Control Objectives for In formation and related Technology) y el IIA (Instituto de
Auditores Internos de Colombia).
11W
0
a
GESTION DOCUMENTAL
Supersatud
FORATO CIRCULAR EXTERNA VERSION 1
000003
procesos operativos apropiados, procuran el cumplimiento de los
objetivos trazados por Ia dirección, en busca de lograr un mejor nivel de
calidad en los servicios prestados, siempre sujetos a los lImites por ella
establecidos.
Autorregulaciôn: Se refiere a Ia capacidad de Ia organizacion para

desarrollar y aplicar métodos, normas y procedimientos que permitan el
desarrollo, implementación y mejoramiento del SCI, dentro del marco de
las disposiciones aplicables.
AutoqestiOn: Apunta a Ia capacidad de Ia entidad para interpretar,

coordinar, ejecutar y evaluar de manera efectiva, eficiente y eficaz su
funcionamiento.
Basado en los principios mencionados, el SCI establece las acciones, los

métodos, procedimientos y mecanismos de prevención, de control, de
evaluaciOn y de mejoramiento continuo de Ia entidad que le permiten tener una
seguridad razonable acerca de Ia consecución de sus objetivos, cumpliendo las
normas que Ia regulan.
3.3.3.2 Elementos del Sistema de Control Interno
Medida 57. La entidad prestadora diseña e implementa Ia estructura de control

interno necesaria para alcanzar los fines ya mencionados, incluyendo por lo
menos los siguientes tópicos: (I) Ambiente de control, (ii) Gestión de riesgos, (iii)
Actividades de control, (iv) lnformacián y comunicación, (v) Monitoreo, y (vi)
Evaluaciones independientes.
3.3.3.2.1 Ambiente de control
Preâmbulo: El ambiente de control está dado por Ia implementación y

consolidaciôn de una cultura organizacional que fomenta los principios antes
señalados, orientados hacia el control, procurando el acceso a los servicios de
salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para Ia preservación, el
mejoramiento y Ia promoción de Ia salud. Es el fundamento de todos los demás
elementos del SCI, dado que Ia eficacia del mismo depende de que las
entidades cuenten con personal competente e inculquen en toda Ia organización
un sentido de integridad y concientización sabre el control.
Medida 58. En lo relacionado con el ambiente de control, Ia entidad realiza

coma mInimo las siguientes funciones:
a
-j
%
PROCESO ADMINISTRACION DE LA
GESTION DOCUMENTAL CODIGO GDFLO3
SupersaIud1'0
FORMATO CIRCULAR EXT5N6003 VERSION
Determinar formalmente, por parte de Ia Alta Gerencia, los principios básicos

que rigen Ia entidad, los cuales deben constar en documentos que se
divulguen a toda Ia organización y a grupos de interés.
Establecer unos lineamientos de Conducta (incluidos explIcitamente en el
Codigo de Conducta y de Buen Gobierno), los cuales deben ser
expresamente adoptados por todos los funcionarios de Ia entidad.
C) Adoptar los procedimientos que propicien que los empleados en todos los
niveles de Ia organizaciôn cuenten con los conocimientos, habilidades y
conductas necesarios para el desempeño de sus funciones. Para el efecto,
las entidades deben contar con polIticas y prácticas expresas de gestión
humana, que incluyan las competencias, habilidades, aptitudes e idoneidad
de sus funcionarios, asi como una definiciOn clara de los niveles de autoridad
y responsabilidad, precisando el alcance y Ilmite de los mismos. La
estructura organizacional debe estar armonizada con el tamaño y naturaleza
de las actividades de Ia entidad, soportando el alcance del SCI.
d) Establecer unos objetivos coherentes y realistas, que deben estar alineados
con Ia misión, vision y objetivos estrategicos de Ia entidad y del SGSSS, para
que, a partir de esta definiciOn, se formule Ia estrategia y se determinen los
correspondientes objetivos operativos, de reporte y de cumplimiento para Ia
organizaciOn.
Se entiende por objetivos operativos aquellos que se refieren a Ia utilizaciOn

eficaz y eficiente de los recursos en las operaciones de Ia entidad. Deben
reflejar Ia razôn de ser de las organizaciones y van dirigidos a Ia consecuciOn
del objeto social. Los objetivos de reporte o de información consisten en Ia
preparacián y publicaciOn de informes de gestiOn en salud y estándares de
resultados en salud, estados financieros y otros informes que divulga Ia entidad.
Los objetivos de cumplimiento se refieren a aquellos que pretenden asegurar el
cumplimiento por parte de Ia entidad de las normas legales y los reglamentos
que le sean aplicables.
Estos tres tipos de objetivos deben ser difundidos por Ia Alta Gerencia a todos
los niveles de Ia entidad y actualizarse en forma periódica.
3.3.3.2.2 Gestión de riesgos
Medida 59. La entidad adelanta como minimo los siguientes procedimientos

respecto a Ia gestiOn de riesgos:
a) Identificar las amenazas que enfrenta Ia entidad y las fuentes de las mismas.
I
GESTION DOCUMENTAL
Supersalud"O
ORM.iTO VERSION 1
CIRCULAR EXT5FÔN6003
Autoevaluar los riesgos existentes en sus procesos, identificándolos,

clasificándolos y priorizándolos a través de un ejercicio de valaración,
teniendo en cuenta los factores propios de su entomb y Ia naturaleza de su
actividad. Las categorlas de riesgos incluirán coma minima los riesgos en
salud, los riesgos econ6micas19 , los riesgos asociados a procesos operativos
de las entidades y el riesgo de lavado de activos y financiaciOn del terrarismo.
Medir Ia probabilidad de acurrencia de los riesgos y su impacto sabre los
recursos de Ia entidad (económicos, humanas, entre otros), asI coma sabre
su credibilidad y buen nombre, en casa de materializarse. Esta mediciôn es
cuantitativa, sin embargo, en caso excepcional de no cantar con Ia suficiente
información, podrá ser cualitativa.
Identificar y evaluar con criteria conservador, los controles existentes y su
efectividad, mediante un proceso de valoración realizado con base en Ia
experiencia y un análisis razanable y objetivo de los eventas ocurridos.
Construir los mapas de riesgos que resulten pertinentes, los cuales deben
ser actualizados periódicamente, permitiendo visualizarlos de acuerdo con Ia
vulnerabilidad de Ia arganización a los mismos.
lmplementar, probar y mantener un proceso para administrar Ia continuidad
de Ia operaciOn de Ia entidad, que incluya elementas coma: prevención y
atención de emergencias, administración de crisis, planes de cantingencia
para responder a las fallas e interrupciones especIficas de un sistema a
proceso y capacidad de retorna a Ia aperacion normal.
Divulgar entre los funcionarios que intervienen en los procesos respectivos,
los mapas de riesgos y las polIticas definidas para su administración.
Gestionar los riesgos en forma integral, aplicando diferentes estrategias que
permitan Ilevarlos hacia niveles tolerables. Para cada riesga se debe
seleccionar Ia alternativa que presente Ia mejor relación entre el beneficia
esperado y el Costa en que se debe incurrir para su tratamiento. Entre las
estrategias posibles se encuentran las de evitar los riesgos, mitigarlas,
campartirlas, transferirlos, a aceptarlas, segün resulte procedente.
Registrar, medir y reportar los eventos de pérdidas par materialización de
riesgos.
Hacer seguimienta a través de los órganas campetentes, de acuerdo al
campo de acción de cada uno de ellos, estableciendo los reportes a accianes
de verificación que Ia administración de Ia entidad y los jefes de cada órgano
social consideren pertinentes a les exija Ia narmativa vigente.
Definir las accianes correctivas y preventivas derivadas del proceso de
seguimiento y evaluaciôn de los riesgos (planes de mejoramiento).
19
Se incluye entre atros, los financieros, de grupa y fallas de mercado. 8
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud
FORMATO CIRCULAR EXTR 003 VERSION
I
Adicionalmente, las entidades cumplen las instrucciones especiales que en

materia de gestión de riesgos imparte Ia Superintendencia Nacional de Salud y
Ia normatividad vigente en Ia materia. Estos sistemas de gestión de riesgos
especificos antes mencionados, no son independientes del SCI, sino que
forman parte integral del mismo.
3.3.3.2.3 Actividades de control
Preámbulo: Las actividades de control son el desarrollo de las poilticas y los

procedimientos que deben seguirse para lograr que las instrucciones de Ia
administración con relaciôn a sus controles se cumplan.
Las actividades de control son seleccionadas y desarrolladas considerando Ia

relación beneficio/costo y su potencial de efectividad para mitigar los riesgos
que afecten en forma material el logro de los objetivos de Ia organizaciOn.
Dichas actividades implican una polItica que establece lo que debe hacerse y
adicionalrnente los procedimientos para Ilevarla a cabo. Todas estas actividades
deben tener como principal objetivo Ia determinación y prevención de los
riesgos (potenciales a reales), errores, fraudes u otras situaciones que afecten
a puedan liegar a afectar la estabilidad y/o el prestigia de Ia entidad.
Medida 60. La entidad adelanta unas actividades de control obligatorias para

todas las areas, operaciones y procesos de Ia entidad, tales coma, las
siguientes:
Revisiones de alto nivel, coma son el análisis de informes y presentaciones

que solicitan los Directores de Junta Directiva u órganos que hagan sus
veces y otros altos directivos de Ia organización para efectos de analizar y
monitorear los resultados a el progreso de Ia entidad hacia el logro de sus
objetivos; detectar problemas, tales coma deficiencias de control, errores en
los informes financieros o en las resultados en salud y adoptar las correctivos
necesarios
Controles generales, que rigen para todas las aplicaciones de sistemas y
ayudan a asegurar su continuidad y aperacion adecuada. Dentro de éstos se
incluyen aquellos que se hagan sabre la administración de Ia tecnolagIa de
infarmación, su infraestructura, Ia administración de seguridad y Ia
adquisiciôn, desarrollo y mantenimienta del software.
C) Controles deaplicación, los cuales incluyen pasos a través de sistemas
tecnológicos y manuales de procedimientos relacionados. Se centran
directamente en Ia suficiencia, exactitud, autorización y validez de Ia captura
y procesamiento de datos. Su principal objetivo es prevenir que los errores
Bn
II
GESTION
DOCUMENTAL
Supersalu~~
O~
FORM4T9 CIRCULAR EXTN 003 VERSION
se introduzcan en el sistema, asi como detectarlos y corregirlos una vez

involucrados en él. Si se diseñan correctamente, pueden facilitar el control
sobre los datos introducidos en el sistema.
Limitaciones de acceso fIsico a las distintas areas de Ia organizaciOn, y
controles de acceso a los sistemas de información, de acuerdo con el nivel
de riesgo asociado a cada area, teniendo en cuenta tanto Ia seguridad de los
funcionarios de Ia entidad como de sus bienes, de los activos de terceros que
administra y de su informaciôn.
SegregaciOn de funciones.
Acuerdos de confidencialidad.
Procedimientos de control aleatorios.
Difusión de las actividades de control.
3.3.3.2.4 InformaciOn y Comunicación
3.3.3.2.4.1 Información
Medida 61. Los sistemas de información de Ia entidad son funcionales y

permiten Ia dirección y control de Ia operación en forma adecuada. Asimismo,
manejan tanto los datos internos como aquellos que se reciben del exterior.
Tales sistemas garantizan que Ia informaciôn cumpla con los criterios de
seguridad (confidencialidad, integridad y disponibilidad), calidad (completitud,
validez y confiabilidad) y cumplimiento, para 10 cual se establecen, controles
generales y especIficos para Ia entrada, el procesamiento y Ia salida de Ia
información, atendiendo su importancia relativa y nivel de riesgo.
La entidad adelanta como minimo las siguientes acciones respecto a Ia gestión

de Ia información:
Identificar Ia informaciOn que se recibe y su fuente.

Asignar el responsable de cada información y las personas que pueden tener
acceso a la misma.
C) Diseñar formularios y/o mecanismos que ayuden a minimizar errores u
omisiones en Ia recopilaciOn y procesamiento de Ia informaciOn, asI como en
Ia elaboración de informes.
Diseñar procedimientos para detectar, reportar y corregir los errores y las
irregularidades que puedan presentarse.
Establecer procedimientos que permitan a la entidad retener o reproducir los
documentos fuente originales, para facilitar la recuperaciOn o reconstrucción
de datos, asI como para satisfacer requerimientos legales.
GESTION DOCUMENTAL
Supersatud
FORMATO CIRCULAR EXTERNA VERSIN 1
000003
Definir controles para garantizar que los datos y documentos sean
preparados por personal autorizado para hacerlo.
Implementar controles para proteger adecuadamente Ia información sensible
contra acceso o modificación no autorizada.
Diseñar procedimientos para Ia administración del almacenamiento de
información y sus copias de respaldo.
Establecer parámetros para Ia entrega de copias, a través de cualquier
modalidad (papel, medio magnético, entre otros).
Clasificar Ia información (en püblica, clasificada o reservada, entre otras,
segin corresponda).
Verificar Ia existencia o no de procedimientos de custodia de Ia información,
cuando sea del caso, y de su euicacia.
I) Implementar mecanismos para evitar el usa de información privilegiada, en
beneficio propio o de terceros.
m)Detectar deficiencias y aplicar acciones de mejoramiento.
n) Cumplirjos requerimientas legales y reglamentarios.
Medida 62. Además de Ia información que se proporciana al ptiblico y a la

Superintendencia Nacional de Salud de confarmidad con las normas vigentes,
se difunde, de acuerdo con Ia que los administradores de Ia entidad consideran
pertinente, la información que hace posible conducir y controlar Ia organización,
sin perjuicio de aquella que sea de carácter privilegiada, confidencial a
reservado, respecto de Ia cual se adoptan todas las medidas que resultan
necesarias para su protección, incluyendo Ia relacionado con su
almacenamiento, acceso, conservacián, custodia y divulgaciOn.
Medida 63. A Ia informaciOn clasificada a sujeta a reserva por disposición legal,

solo tiene acceso directo ciertas personas (sujetos calificados), en razón de su
profesion u aficia, ya que de conocerse podrIa vulnerarse el derecho a Ia
intimidad de las personas. Los registras individuales que incluyen informaciOn a
nivel de individuos pueden usarse internamente a con terceras para fines
analIticos, estadIsticos a de investigacion siempre y cuando sean debidamente
anonimizados de conformidad con el artIculo 6 de la Ley 1581 de 2012 (a
cualquier norma que Ia sustituya, modifique a elimine).
Medida 64. A Ia información que se proporciona a esta Superintendencia Ia

entidad adiciana, sin ser excluyente, Ia exposición de las transaccianes que se
realizan entre las Partes Vinculadas y dentro de su Grupo Empresarial, segün
sea el casa, asI coma las relacianes existentes entre unas y atras, siguienda Ia
dispuesto en este sentido por Ia Norma Internacianal de Contabilidad (NIC 24),
E
GESTION DOCUMENTAL
Supersalud'.
I
FORMATOf C RCULAR VERSION
EXTbNOQ3
06
Ia Ley 222 de 1995 y demás disposiciones que adicionen, modifiquen o
sustituyan.
Medida 65. Los administradores de Ia entidad definen politicas de seguridad de

Ia información, mediante Ia ejecución de un programa que comprende, entre
otros, el diseño, Ia implantaciôn, Ia divulgacion, Ia educación y el mantenimiento
de las estrategias y mecanismos para administrar Ia seguridad de Ia
informaciOn, Ia cual incluye, entre otros mecanismos, Ia celebración de
acuerdos de confidencialidad20, en aquellos casos en los cuales resulta
indispensable suministrar informaciôn privilegiada a personas que en
condiciones normales no tienen acceso a Ia misma.
3.3.3.2.4.2 Comunicación
Medida 66. Cada empleado conoce el papel que desempeña dentro de Ia

organización y dentro del SCI y Ia forma en Ia cual las actividades a su cargo
están relacionadas con el trabajo de los demás. Para el efecto, Ia entidad
dispone de medios para comunicar Ia información significativa, tanto al interior
de Ia organizacion como hacia su exterior.
Medida 67. Como parte de una adecuada administración de Ia comunicación,

Ia entidad cuenta cuando menos con los siguientes elementos:
Canales de comunicaciOn.
Responsables de su manejo.
C) Requisitos de Ia información que se divulga.
Frecuencia de Ia comunicación.
Responsables.
Destinatarios.
Controles al proceso de comunicación.
Adicionalmente, los administradores de Ia entidad adoptan los procedimientos

necesarios para garantizar Ia calidad, Ia oportunidad, Ia veracidad, Ia suficiencia
y en general el cumplimiento de todos los requisitos que inciden en la
credibilidad y utilidad de la información que la respectiva organizacion revela al
pUblico.
20
La confidencialidad es uno de los elementos más importantes de Ia seguridad de la informacion y
tiene como propôsito garantizar que ella sOlo pueda ser conocida, consultada y divulgada P01
personas autorizadas.
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud
FORMATO CIRCULAR EXTN 003 VERSION 1
I.-
1!I
3.3.3.2.5 Monitoreo
Medida 68. La entidad cuenta con un proceso en el que se permite verificar Ia

calidad del control interno a través del tiempo. Se efectüa por medio de Ia
supervision continua que realizan los jefes o Ilderes de cada area o proceso
como parte habitual de su responsabilidad (directores, coordinadores, etc.,
dentro del ámbito de Ia competencia de cada uno de ellos), asI coma de las
evaluaciones periOdicas que realiza el Departamento de ContralorIa lnterna u
Organo equivalente, el Presidente Ejecutivo o máximo responsable de Ia
organización y otras revisiones dirigidas.
Las deficiencias de control interno son identificadas y comunicadas de manera

oportuna a las partes responsables de tomar acciones correctivas y, cuando
resultan materiales, se informa también a Ia Junta Directiva u órgano
equivalente.
3.3.3.2.6 Evaluaciones independientes
Medida 69. La entidad utiliza empresas de Auditoria Externa para revisar Ia

efectividad del control interno. Las debilidades resultado de esta evaluaciOn y
sus recomendaciones de mejoramiento, son reportadas de manera ascendente,
informando sobre asuntos representativos de manera inmediata al Comité de
Contraloria Interna, y haciéndoles seguimiento.
3.3.3.3 Areas especiales dentro del Sistema de Control Interno
Preámbulo: El SCI debe abarcar todas las areas de Ia organización, aplicando

para cada una de ellas los objetivos, principios, elementos y actividades de
control, información, comunicaciOn y otros fundamentos del sistema. No
obstante, por su particular importancia se considera pertinente entrar a analizar
algunos aspectos del SCI relacionados con las areas de salud, financiera y
tecnolOgica.
3.3.3.3.1 Control interno en Ia gestión de salud
Medida 70. La entidad implementa los sistemas necesarios para hacer una
evaluaciOn sistemética de Ia atención en salud (en los tópicos de accesibilidad,
oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad), a través de los procesos de
contraloria, seguimiento, evaluación, identificación de problemas y solución de
los mismos, mediante técnicas de auditorIa o de autoevaluación para Ia
calificaciOn y mejoramiento de Ia calidad en Ia atención en salud.
I
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud'
FORMATO: CIRCULAR VERSION
EXTbR003
Los representantes legales son responsables de adelantar todas las acciones

necesarias para garantizar Ia calidad en Ia prestación de sus servicios, de
conformidad con las normas vigentes en materia de garantia de Ia calidad, para
lo cual diseñan procedimientos de control necesarios e incluyen en el informe
de gestión que los administradores de Ia entidad presenten a la Asamblea
General u ôrgano equivalente, y a Ia Junta Directiva o quien haga sus veces,
evaluaciones sobre el desempeño de los mencionados sistemas.
Medida 71. Los representantes legales informan a Ia Junta Directiva u órgano

equivalente sobre Ia implementación y desarrollo de las acciones de auditoria
para Ia garantia de Ia calidad, Ia revision y el monitoreo de los niveles de
acreditación, sobre las medidas que se deben adoptar para Ia superación de los
eventos detectados, sobre los resultados de siniestralidad resultante respecto
de Ia esperada y del mercado, sobre los eventos de seguridad relevantes y,
particularmente, todas las deficiencias encontradas y medidas adoptadas para
s u pera rlas.
3.3.3.3.1.1 PolIticas de gestión en salud
Medida 72. La Junta Directiva u Organo equivalente adopta las polIticas de

gestión en salud orientadas a obtener Ia mejor calidad, para ello las definen,
desarrollan, documentan y comunican, junto con los recursos, procesos,
procedimientos, metodologlas y controles necesarios para asegurar su
cumplimiento, en procura de garantizar, cuando menos, accesibilidad,
oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad en Ia prestaciOn del servicio.
Tales polIticas se refirieren, cuando menos a:
Definición de estándares de calidad en Ia atención en salud que se pretenden

alcanzar.
Estructura y procesos que se implementan para lograr los objetivos.
C) Acciones de seguimiento, evaluaciOn continua y sistemática a los niveles de
calidad y a Ia concordancia entre los resultados obtenidos y los estándares
planteados, de conformidad con las pautas dadas por el Ministerio de Salud
y Protección Social y con Ia normatividad vigente.
Procesos de auditoria interna o en el mejor caso auditoria externa, para
evaluar sistemáticamente los procesos de atenciOn a los usuarios para
determinar su nivel de satisfacciOn.
Diseño de programas para establecer una cultura de calidad en Ia atención
en salud que incluya programas de capacitaciOn y entrenamiento de los
funcionarios.
(e, ___________ GESTION DOCUMENTAL
Supersatud • I
FORMATO CIRCULAREXTERNA 3 VERSION 1
f) Diseño de programas para establecer acciones pedagógicas que tengan por

finalidad fomentar Ia cultura del cuidado en los usuarios.
3.3.3.3.2 Control interno en Ia gestión financiera
Medida 73. Los representantes legales son los responsables del

establecimiento y mantenimiento de adecuados sistemas de revelación y control
de la informaciôn financiera, por lo cual diseñan procedimientos de control sobre
Ia calidad, suficiencia y oportunidad de Ia misma. Además, verifican Ia
operatividad de los controles establecidos al interior de Ia correspondiente
entidad, e incluyen en el informe de gestión que los administradores presenten
a Ia Asamblea General u organo equivalente, Ia evaluación sobre el desempeño
de los mencionados sistemas de revelación y control.
Medida 74. Los representantes legales son los responsables de informar ante
el Comité de Contralorla Interna o en su defecto a Ia Junta Directiva u organo
equivalente, todas las deficiencias significativas encontradas en el diseño y
operación de los controles internos que hubieran impedido a Ia entidad registrar,
procesar, resumir y presentar adecuadamente Ia informaciOn financiera de Ia
misma. También son los responsables de reportar los casos de fraude que
hayan podido afectar Ia calidad de Ia información financiera, asI como cambios
en Ia metodologla de evaluación de Ia misma.
3.3.3.3.2.1 PolIticas contables
Medida 75. La entidad adopta como mInimo las siguientes politicas de control
contable:
Supervision de los procesos contables.

Evaluaciones y supervisiOn de los aplicativos, accesos a Ia informaciOn y
archivos, utilizados en los procesos contables.
C) Presentación de informes de seguimiento.
Validaciones de calidad de Ia informaciOn, revisando que las transacciones
u operaciones sean veraces y estén adecuadamente calculadas y valoradas
aplicando principios de medición y reconocimiento.
Comparaciones, inventarios y análisis de los activos de la entidad, realizados
a través de fuentes internas y externas.
SupervisiOn continua de los Sistemas de lnformaciOn.
Autorizaciôn apropiada de las transacciones por los Organos de direcciOn y
administración.
Autorización y control de documentos con informaciOn financiera.
GESTION DOCUMENTAL
Supersalud
F,ORM(? CIRCULAR EXTb0 VERSION
03
i) Autorizaciones y establecimiento de limites en las diferentes actividades del
proceso contable.
3.3.3.3.3 Control Interno para Ia gestión de Ia tecnologia
Medida 76. La entidad establece, desarrolla, documenta y comunica polIticas

de tecnologia y define los recursos, procesos, procedimientos, metodologIas y
controles necesarios para asegurar el cumplimiento de las polIticas adoptàdas.
3.3.3.3.3.1 Pollticas de tecnologia
Medida 77. La entidad cuenta con un plan de infraestructura de tecnologia, que

incluye, por lo menos las siguientes variables:
Administración de proyectos de sistemas.

Administraciôn de Ia calidad.
C) AdquisiciOn de tecnologia.
d) Adquisicion y mantenimiento de software de aplicación.
e) lnstalación y acreditación de sistemas.
f) Administración de cambios.
g) Administración de servicios con terceros.
h) Administraciôn, desempeño, capacidad y disponibilidad de Ia
infraestructura tecnolOgica.
I) Continuidad del negocio.
Seguridad de los sistemas.
Capacitación y entrenamiento de usuarios.
I) Administraciôn de los datos.
m)Administración de instalaciones.
n) Administración de operaciones de tecnologia y documentación.
Es importante resaltar que Ia Junta Directiva u órgano equivalente debe conocer

y hacer seguimiento a su desempeño, asi como participar activamente en Ia
definiciOn de sus componentes, objetivos y ajustes, a lo largo del tiempo,
mediante Ia determinación de las polIticas, necesidades y expectativas de Ia
entidad.
3.3.3.4 Responsabilidades dentro del Sistema de Control Interno
3.3.3.4.1 Junta Directiva u Organo equivalente
Medida 78. En adición a las obligaciones especiales asignadas a este Organo,

o el que haga sus veces en las normas legales, estatutarias o en reglamentos
17
GESTION DOCUMENTAL
Supersalud..
000003
vigentes de conformidad con Ia naturaleza juridica de Ia entidad, en materia de
control interno, Ia Junta Directiva u organo equivalente es Ia instancia
responsable de:
Participar en la planeación estrategica de Ia entidad, aprobarla y hacerle

seguimiento, para determinar su ajuste, cuando se requiera.
Definr y aprobar las estrategias y polIticas generales relacionadas con el
SCI, con fundamento en las recomendaciones de los Comités de Ia Junta
Directiva cuando los haya.
Establecer mecanismos de evaluación formal a Ia gestion de los
administradores y sistemas de remuneración e indemnización atados al
cumplimiento de objetivos a largo plazo y los niveles de riesgo.
Definir claras Ilneas de responsabilidad y rendición de cuentas a través de Ia
org a nizaciôn.
Designar a los directivos de las areas encargadas del SCI, salvo que el
regimen legal aplicable a Ia respectiva entidad establezca una instancia
diferente para el efecto.
Adoptar las medidas necesarias para garantizar la independencia del Auditor
Interno y hacer seguimiento a su cumplimiento.
Conocer los informes relevantes respecto del SCI que sean presentados por
los diferentes Organos de control o supervision e impartir las órdenes
necesarias para que se adopten las recomendaciones y correctivos a que
haya lugar.
Solicitar y estudiar, con Ia debida anticipaciOn, toda Ia información relevante
que requiera para contar con Ia ilustración suficiente para adoptar
responsablemente las decisiones que le corresponden y solicitar asesoria
experta, cuando sea necesario.
Requerir las aclaraciones y formular las objeciones que considere
pertinentes respecto a los asuntos que se someten a su consideración.
Aprobar los recursos suficientes para que el SCI cumpla sus objetivos.
Efectuar seguimiento en sus reuniones ordinarias directamente o a través de
informes periódicos que le presenten los Comités de Ia Junta Directiva, sobre
Ia gestión de estos aspectos en Ia entidad y las medidas más relevantes
adoptadas para su control, por lo menos cada seis (6) meses, o con una
frecuencia mayor si asi resulta procedente.
I) Evaluar las recomendaciones relevantes que formulen los Comités de Junta
Directiva cuando los haya, y de los otros órganos de control internos y
externos; adoptar las medidas pertinentes y hacer seguimiento a su
cumplimiento.
9-1
Mr.
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud'
FORMAO1 CIRCULAR VERSION
EXTbQO3
m)Evaluar los estados financieros, con sus notas, antes de que sean
presentados al Maxima Organo Social, teniendo en cuenta los informes y las
recomendaciones que le presente el Corn ité de Contralorla Interna.
n) Presentar al final de cada ejercicia al Maxima Organa Social un informe sobre
el resultado de Ia evaluaciOn del SCI y sus actuaciones sobre el particular.
Todas las decisiones y actuaciones que se producen en desarrollo de las

atribuciones antes mencionadas constan por escrito en el acta de la reunion
respectiva y están debidamente motivadas. La Junta Directiva u ôrgano
equivalente determina Ia informaciOn que debe ser divulgada a los diferentes
niveles de Ia organizacion, de acuerdo con lo que considera pertinente.
3.3.342 Representante Legal21
Medida 79. En adición a las obligaciones especiales asignadas al

Representante Legal en otras disposiciones legales, estatutarias o en
reglamentos, en materia de control interno el Representante Legal es Ia
instancia responsable de:
Implementar las estrategias y polIticas aprobadas por Ia Junta Directiva u

órgano equivalente en relaciôn con el SCI.
Comunicar las polIticas y decisiones adoptadas por Ia Junta Directiva u
Organo equivalente a todos y cada uno de los funcionarios dentro de la
entidad, quienes en desarrollo de sus funciones y con la aplicación de
procesos operativos apropiados deben procurar el cumplimiento de los
objetivos trazados por Ia direccián, siempre sujetos a los lineamientos por
ella establecidos.
Poner en funcionamiento Ia estructura, procedimientos y metodologlas
inherentes al SCI, en desarrollo de las directrices impartidas por la Junta
Directiva, garantizando una adecuada segregación de funciones y
asignación de responsabilidades.
Implementar las diferentes informes, protocolos de camunicación, sistemas
de infarmación y demás determinaciones de Ia Junta Directiva relacionados
con el SCI.
Fijar los lineamientos tendientes a crear Ia cultura organizacional de control,
mediante Ia definición y puesta en práctica de las politicas y los controles
suficientes, Ia divulgacion de las narmas éticas y de integridad dentro de Ia
institución y Ia definicián y aprabación de canales de comunicaciOn, de tal
21
Q en su defecto, el Representante Legal Suplente, el cual reemplaza al Principal en sus ausencias
o cuando haya inhabilidad para actuar en un caso especifico.
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud
FORMATO CIRCULAR EXTN 003 VERSION
000
forma que el personal de todos los niveles comprenda Ia importancia del
control interno e identifique su responsabilidad frente al mismo.
Realizar revisiones periódicas al Côdigo de Conducta y de Buen Gobierno.
Proporcionar a los órganos de control internos y externos, toda Ia
informacián que requieran para el desarrollo de su labor.
Proporcionar los recursos que se requieran para el adecuado
funcionamiento del SCI, de conformidad con lo autorizado por Ia Junta
Directiva u organo equivalente.
Certificar que los estados financieros y otros informes relevantes para el
ptiblico no contienen vicios, imprecisiones o errores que impidan conocer Ia
verdadera situación patrimonial o las operaciones de Ia correspondiente
entidad.
Establecer y mantener adecuados sistemas de revelación y control de Ia
información de los resultados en salud y de Ia información financiera, para
lo cual deberá diseñar procedimientos de control y revelación para que Ia
información sea presentada en forma adecuada.
Establecer mecanismos para Ia recepcion de denuncias (Ilneas telefánicas,
buzones especiales en el sitio web, entre otros) que faciliten a quienes
detecten eventuates irregularidades ponerlas en conocimiento de los
órganos competentes de Ia entidad.
I) Verificar Ia operatividad de los controles establecidos al interior de Ia
entidad.
m) Incluir en su informe de gestiOn un aparte independiente en el que se dé a
conocer at Máximo Organo Social Ia evaluación sobre el desempeño del SCI
en cada uno de sus elementos.
En general, el Representante Legal es el responsable de dirigir Ia

implementaciôn de los procedimientos de control y revelación, verificar su
operatividad al interior de Ia correspondiente entidad y su adecuado
funcionamiento, para lo cual demuestra Ia ejecución de los controles que le
corresponden.
Medida 80. El Representante Legal deja constancia documental de sus

actuaciones relacionadas con sus responsabilidades, mediante memorandos,
cartas, actas de reuniones o los documentos que resulten pertinentes para el
efecto.
Adicionalmente, mantiene a disposician del Auditor Interno, el Revisor Fiscal y

demás organos de supervision o control los soportes necesarios para acreditar
Ia correcta implementacián del SCI, en sus diferentes elementos, procesos y
procedimientos.
Supersa(udr)
F.ORMATO CIRCULAR EXTERNA VERSION 1
000003
3.3.3.5 Departamento de ContralorIa Interna u organo que cumpla funciones
equivalentes
Preámbulo: La contralorla interna es una actividad que se fundamenta en

criterios de independencia y objetividad concebida para agregar valor y mejorar
las operaciones de una organización, ayudándola a cumplir sus objetivos
aportando un enfoque sistemático y disciplinado para evaluar y mejorar Ia
eficacia de los procesos de gestión, control y gobierno.
En tal sentido y ante Ia importancia que representa Ia contralorla (o auditoria)

interna en el control y gestión exitosos de una organización, Ia Superintendencia
Nacional de Salud estima necesaria que las entidades bajo su supervision que
cuenten con un auditor interno, contralor, juntas de vigilancia o funcionario que
cumpla funciones equivalentes, adopten como referente y cumplan normas y
parámetros minimos que garanticen el ejercicio profesional e idóneo de Ia
auditoria a contralorla interna, acorde con los estándares y mejores prácticas
internacionales.
Para las entidades a las que va dirigida esta Circular que pertenezcan al sector
pUblico, se admitirá el enfoque de auditoria o contralorla interna establecido en
el Modelo Estándar de Control Interno (MECI)22. En todo caso, las oficinas a
areas de control interno, auditoria interna o quienes hagan sus veáes se les
recomienda, en lo que no sea contrario a las disposiciones legales aplicables,
los lineamientos básicos de Ia presente Circular.
En adiciôn a Ia previsto para el cumplimiento de las exigencias legales sabre

garantia de Ia calidad, cuando a ella haya lugar, se considera como buena
práctica de gobierno organizacional contar con un area, departamento a
dependencia que asuma como minima las siguientes medidas.
3.3.3.5.1 Pautas para el ejercicio de Ia Contralorla Interna
3.3.3.5.1.1 Objetivo y responsabilidad
Medida 81. Los objetivos, Ia autoridad y Ia responsabilidad de Ia contraloria

interna están farmalmente definidos en un documento, debidamente aprabado
par la Junta Directiva u ôrgana equivalente, en donde se establece un acuerdo
22
Este madelo adaptada par el Gabierna Nacional para las entidades del Estado actualmente se rige
par el Decreta Na. 943 de 2014 "Por el cual se actualiza el Mode/a Estándar de Control /nterno
(MECI)", el cual proparciona una estructura para el control a Ia estrategia, gestion y evaluaciOn del
desempeño institucional, con el prapôsito de mejorarlo mediante el fortalecimiento del control y de
los procesas de evaluaciOn.
GESTION DOCUMENTAL
Supersaud.
FORMATO CIRCULAR EXTA 3 VERSION
000 0 0
con Ia Alta Gerencia de Ia entidad respecto de Ia función y responsabilidad de
a actividad de contraloria interna, su posición dentro de Ia organización y Ia
autorización al Auditor Interno para que tenga acceso a todos los registros
relevantes para Ia ejecución de su labor.
3.3.3.5.1.2 Independencia y objetividad
Medida 82. La actividad de contraloria interna es independiente, y el Auditor

Interno es objetivo en el cumplimiento de sus trabajos a través de una actitud
imparcial y neutral, buscando siempre evitar conflictos de intereses.
Si Ia independencia u objetividad del Auditor Interno en cualquier momento se

ye comprometida de hecho o en apariencia, los detalles del impedimento se dan
a conocer por escrito a Ia Junta Directiva u órgano equivalente.
Medida 83. El Auditor Interno o quien haga sus veces es nombrado por Ia Junta
Directiva u organo equivalente.
3.3.3.5.1.3 Pericia y debido cuidado pro fesional
Medida 84. Tanto el Auditor Interno como su equipo de trabajo reünen los
conocimientos, las aptitudes y las competencias necesarias para cumplir con
sus responsabilidades. Cuentan con asesorla y asistencia competente para
aquellas areas especializadas respecto de las cuales él o su personal no
cuentan con los conocimientos necesarios.
Los Auditores Internos cumplen su trabajo con el cuidado y Ia pericia que se

esperan de un especialista razonablemente prudente y competente.
3.3.3.5.1.4 Pro grama de calidad y cumplimiento
Medida 85. El Auditor Interno desarrolla y mantiene un programa de calidad y

mejora que cubre todos los aspectos de Ia actividad de contraloria interna y
revisa continuamente su eficacia. Este programa incluye evaluaciones de
calidad externas e internas periôdicas y supervision interna continua. Cada
parte del programa está diseñada para ayudar a la actividad de contraloria
interna a añadir valor y a garantizar que cumpla con las normas aplicables a
esta actividad.
Cuando el incumplimiento afecta el alcance general o el funcionamiento de Ia

actividad de contraloria interna, se aclara esta situación a Ia Alta Gerencia y a
Ia Junta Directiva u órgano competente, informándoles los obstáculos que se
presentaron para generar esta situación.
m
Ii
GESTION DOCUMENTAL
Supersalud"
FORMATO CIRCULAR EXTERNA VERSIN 1
000003
3.3.3.5.1.5 Administración de ía actividad
Medida 86. El Auditor Interno gestiona efectivamente Ia actividad que

desarrolla para asegurar que su trabajo está generando valor agregado a Ia
organizacion, para 10 cual ejerce entre otras, las siguientes actividades:
Plan anual: Establece anualmente, planes soportados en los objetivos de Ia

entidad, de acuerdo a las mejores prácticas basadas en riesgos, a fin de
determinar las prioridades de Ia actividad de contraloria interna, incluyendo
entre otros, el derivado de las operaciones y relaciones con otras entidades
del mismo Grupo Empresarial (si es el caso). Esto lo comunica al
Representante Legal y a Ia Junta Directiva.
Requerimientos: Determina los requerimientos de recursos para el adecuado
ejerciclo de su labor y lo comunica al Representante Legal y a Ia Junta
Directiva directamente o por conducto del Comité de Contralorla Interna,
para Ia adecuada revision y aprobaciOn. También comunica el impacto de
cualquier limitación de recursos.
C) Politicas: Establece polIticas y procedimientos para guiar Ia actividad de
contraloria interna, en pro de asegurar Ia adecuada ejecuciOn de acciones
contra riesgos. Asimismo, comparte información y coordina actividades con
los otros Organos de control para lograr una cobertura adecuada y minimizar
Ia duplicación de esfuerzos.
d) Condiciones de los informes: Los informes emitidos por el Auditor Interno son
precisos, objetivos, claros, constructivos, completos y oportunos.
Igualmente, están debidamente soportados en evidencias suficientes y
realizan el seguimiento a las acciones tomadas por Ia administraciOn frente
a estas comunicaciones.
3.3.3.5.1.6 Funciones
Medida 87. La actividad de contraloria interna evalUa y contribuye a Ia mejora

de los procesos de gestion de riesgos, control y gobierno de Ia entidad,
utilizando un enfoque sistemático y disciplinado, que incluye por lo menos las
siguientes funciones:
GestiOn de salud: Evalüa Ia eficacia del sistema de gestión de salud de Ia

entidad para verificar si se están cumpliendo las politicas y directrices
trazadas por Ia Junta Directiva.
Sistema de Control Interno: La actividad de contraloria interna asiste a Ia
organizaciOn en el mantenimiento de controles efectivos, mediante Ia
evaluaciOn de Ia eficacia y eficiencia de los mismos y promoviendo Ia mejora (T\T
1%,
GESTION DOCUMENTAL
SupersaJud
000003
continua, sin perjuicio de Ia autoevaluación y el autocontrol que
corresponden a cada funcionario de Ia entidad.
Gobierno interno: La actividad de contraloria interna evalüa y hace las
recomendaciones apropiadas para mejorar el proceso de gobierno interno,
para lo cual evalüa el diseño, implantación y eficacia de los objetivos,
programas y actividades de Ia organización.
El Auditor Interno establece un proceso de seguimiento, para supervisar y
verificar que las acciones de Ia direccián, si liegasen a existir, hayan sido
efectivamente implantadas. Este aspecto queda debidamente documentado.
Comunicación de resultados: El Auditor Interno comunica los resultados de
su labor, en forma precisa, objetiva, clara, concisa, constructiva, completa y
oportuna. Por Ia menos al cierre de cada ejercicio, el Auditor Interno o quien
haga sus veces presenta un informe de su gestión y su evaluación sobre Ia
eficacia del Sistema de Control Interno, incluyendo todos sus elementos.
Dicho informe contiene por Ia menos lo siguiente:
i. Identificaciôn de los tenias, procesos, areas a materias objeto del

examen, el periodo y criterios de evaluación y la responsabilidad sobre Ia
información utilizada, precisando que Ia responsabilidad del Auditor
Interno es señalar los hallazgos y recomendaciones sobre los Sistemas
de Control Interno.
H. Especificacián respecto a que las Siguientes evaluaciones se realizaron
de acuerdo con Ia regulaciôn, las politicas definidas por Ia Junta Directiva
u árgano equivalente y mejores prácticas de contralorla sobre el
particular: evaluaciôn de Ia confiabilidad de los sistemas de informaciôn
contable, financiera y administrativa; evaluación sobre el funcionamiento
y confiabilidad del Sistema de Control Interno; evaluación de Ia calidad y
adecuación de los sistemas establecidos para garantizar el cumplimiento
con las Ieyes, regulaciones, politicas y procedimientos y evaluación de Ia
calidad y adecuación de otros sistemas y procedimientos; análisis de Ia
estructura organizacional y evaluación de Ia adecuación de los métodos
y recursos en relación con su distribuciôn.
Resultados de Ia evaluación realizada respecto a Ia existencia,
funcionamiento, efectividad, eficacia, confiabilidad y razonabilidad de los
Sistemas de Control Interno.
lnformacion de Ia forma en que fueron obtenidas sus evidencias,
indicando cuál fue el soporte técnico de sus conclusiones.
lndicacián sobre las limitaciones encontradas para realizar sus
evaluacianes, para tener acceso a información u otros eventos que
puedan afectar el resultado de las pruebas realizadas y las conclusiones.
GESTION DOCUMENTAL
Su.persaIud
FOMTOr CIRCULAR EXTbP66 VERSIN
003
Relación de las recomendaciones formuladas sobre deficiencias
materiales detectadas, mencionando los criterios generales que se
tuvieron en cuenta para determinar Ia importancia de las mismas.
Resultados del seguimiento a Ia implementación de las recomendaciones
formuladas en informes anteriores.
Es de advertir que, si bien resulta viable que la administración de las entidades

supervisadas contrate externamente Ia realización de las actividades propias de
Ia auditorIa o contraloria, en ningün caso ello implica el traslado de Ia
responsabilidad sobre Ia auditoria misma. Es decir, que Ia administración de Ia
entidad solo entrega la ejecuciOn de Ia labor más nola responsabilidad misma
de Ia realización de la auditorla, Ia cual conserva siempre.
En tal sentido, Ia administraciôn de Ia entidad debe realizar el direccionamiento,

administraciOn y seguimiento de Ia actividad realizada por el tercero, sin delegar
Ia toma de decisiones. Adicionalmente debe garantizarse el acceso permanente
de la administración y del supervisor a Ia información de Ia auditorla y a los
papeles de trabajo, el establecimiento de un plan de contingencias para que no
cese Ia labor en caso de algün problema en Ia ejecución del contrato, y Ia
independencia entre el Auditor Interno y Externo (si existe este ültimo), teniendo
en cuenta que las dos funciones mencionadas no pueden ser desarrolladas por
Ia misma entidad o persona.
3.3.3.6 Organos Externos
3.3.3.6.1 Revisor Fiscal
Medida 88. El Revisor Fiscal de Ia entidad valora los Sistemas de Control

Interno y de GestiOn de Riesgos implementados a fin de emitir Ia opiniOn a Ia
que se refiere. Para el caso especifico de IPS, se sigue Jo previsto en el artIculo
232 de la Ley 100 de 1993 o normas que lo modifiquen, sustituyan o eliminen.
El Revisor Fiscal seleccionado, para poder cumplir con el criterio de

independencia, garantiza que sus ingresos provenientes de la IFS no superan
el tres por ciento (3%) de sus ingresos totales.
De otra par-te, cuando Ia revisoria fiscal es una persona juridica, Ia IPS.establece

su cam bio a más tardar cada 5 años. Cuando es personal natural se cambia a
más tardar cada tres años.
B
ADMINISTRACION OF LA
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud.
FORMATO CIRCULAR EXTER-NA 0Q3 VERSION
3.3.4 GRUPOS DE INTERES
3.3.4.1 Rendición de Cuentas
3.3.4.1.1 Frente al PUblico
Medida 89. En las Audiencias PCjblicas de Rendición de Cuentas, se dará

información sabre Ia gestión integral adelantada por Ia entidad prestadora de
servicios de salud, eI manejo presupuestal, financiero y administrativo, los
avances y logros obtenidos como producto de las reuniones concertadas con
las asociaciones respectivas y las acciones correctivas tomadas par el ejercicio
del proceso veedor.
3.3.4.1.2 Frente a las Autoridades Locales
Medida 90. La Junta Directiva de Ia entidad designa un interlocutor, miembro

de Ia Alta Gerencia, para atender las relaciones con el(los) Secretario(s) de
Salud sabre:
Coordinación de actividades de salud püblica.

Acceso de los usuarios a los servicios de salud y calidad de los mismos.
Sistema de atención al usuario.
Procedimientos para que estos representantes de las autoridades locales
puedan establecer comunicación con Ia Junta Directiva como segunda
instancia de dicho interlocutor.
Esta medida aplica Unicamente para las Instituciones Prestadoras de Salud.
3.3.4.1.3 Frente a Ia comunidad cientifica y médica
Medida 91. La entidad realiza anualmente una convocatoria dirigida a expertos

en medicina, salud püblica y epidemiologia con miras a realizar una rendición
de cuentas académica. En esta reunion:
Se presenta en detalle los indicadores más relevantes de sus sistemas de

administración de riesgo en salud, asI como las mediciones a evaluaciones
del impacto de sus programas de salud.
Asisten los Directores de Ia Junta Directiva. El Presidente de Ia Junta
Directiva presidirá Ia reunion.
a
GESTION DOCUMENTAL
Supersalud
FOIRMATP VERSION
CIRCULAR EXTb6QO3
3.3.4.1.4 Frente a Ia Superintendencia Nacional de Salud
Medida 92. La entidad aporta oportunamente a Ia Superintendencia Nacional

de Salud Ia informaciôn detallada para que ésta pueda supervisar Ia integridad
y rigor de las metodologlas de gestion del riesgo en salud y financiero, el
sistema de atenciOn al usuario y el SCI. Asimismo, Ia entidad cumple a
cabalidad con todas las instrucciones emitidas por esta Superintendencia.
3.3.4.2 Transparencia en Ia Contratación de Personal Medico
Medida 93. La entidad tiene un documento, aprobado por resolución de Ia Junta

Directiva, que especifica los criterios que aplica y perfiles que tiene en cuenta
para seleccionar y vincular el cuerpo medico. El documento considera las
diferentes especialidades y tiene previsiones claras para abrir nuevos procesos
de selecciôn y vinculacián teniendo como criterio principal la necesidad del
servicio.
3.3.4.3 Transparencia en Ia Politica de Corn pras
Medida 94. La entidad tiene una politica de compras, aprobada por Ia Junta
Directiva, que incluye los criterios y procedimientos, asi como las areas
responsables para Ia adquisicion de bienes y servicios necesarios para Ia
operacion y sus respectivas atribuciones. Para las categorias de bienes y
servicios y las cuantlas que Ia entidad define, hay pluralidad de oferentes y
comparacion de ofertas con criterios predefinidos.
3.3.5 REVELACION DE INFORMACION
3.3.5.1 PolItica General de RevelaciOn de Información
Medida 95. La Junta Directiva aprueba una politica de revelación de

información, en Ia que se identifica, como minimo, 10 siguiente:
Identificacián del departamento o unidad responsable al interior de Ia entidad

de desarrollar Ia politica de revelación de información.
La informaciOn que se debe revelar.
La forma como se debe revelar esa información.
A quién se debe revelar Ia información, discriminando a miembros del
Máximo Organo Social, los usuarios o pacientes, las autoridades, los
pagadores y el püblico general, entre otros grupos de interés (stake ho!ders).
PROCESO CÔDIGO GDFL03
GESTION DOCUMENTAL
Supersalud
000003 1
En lo relacionado con los reportes a las autoridades, se identifican los
responsables de generar los datos incluidos en reportes como Registros
Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), Sistema Nacional
de Vigilancia en Salud Püblica (SIVIGILA), Cuenta de Alto Costo,
EstadIsticas Vitales y los relacionados con Ia Superintendencia Nacional de
Salud, asi como de establecer y aplicar los controles para garantizar su
integridad y oportunidad. Esto sin perjuicio de Ia responsabilidad que al
respecto recae sobre Ia Junta Directiva y Ia Alta Gerencia.
Mecanismos para asegurar Ia maxima calidad y representatividad de Ia
informaciôn revelada.
Procedimiento para Ia calificación de Ia información como reservada o
confidencial y para el manejo de esta informaciOn frente a las exigencias de
revelación de Ia normativa vigente.
3.3.5.2 Frente a las Autoridades
Medida 96. La entidad establece procedimientos para que Ia contralorla interna

y Ia revisorla fiscal hagan una evaluaciOn independiente y se pronuncien sobre
Ia calidad de los datos en salud que Ia entidad reporta a las diferentes
autoridades (incluyendo entre otros RIPS, SIVIGILA, Cuenta de Alto Costo y
EstadIsticas Vitales), y al pUblico general.
3.3.5.3 Frente al Püblico
3.3.5.3.1 lnformación sobre Ia entidad
Medida 97. La entidad cuenta con una página web que contiene información
relevante de su institución -preservando el habeas data-, Util para cada una de
las partes interesadas, que inc!uye al menos estos vInculos o enlaces23 :
3.3.5.3.1.1 !nformación de Ia Entidad
La página web cuenta con una sección "acerca de Ia entidad" que incluye:
historia, principales datos, visiOn y valores, modelo de organización, modelo de
gobierno y en el caso de Grupos Empresariales las relaciones entre matriz y
subordinadas, entre otros temas.
23 De no ser posible mediante página web, la publicaciOn podrá realizarse a través de carteles en
lugares visibles de las instalaciones fisicas de Ia entidad.
PROC ESO CODIGO GDFL03
GESTION DOCUMENTAL
Supersa1ud"'
FORMATO( CIRCULAR EXTERNA VERSIN 1
n0000a
3.3.5.3.1.2 !nformación sobre los miembros o propietarios
La página web cuenta con una sección "acerca de los miembros 0 propietarios"
donde:
Las sociedades comerciales explican quiénes son sus propietarios,

señalando los que tengan al menos el 5% de Ia propiedad, y sus respectivas
participaciones.
Las cooperativas y mutuales indican el nUmero de miembros, discriminando
las personas naturales y jurIdicas. Explican el perfil de las personas naturales
afiliadas (estadIsticas sobre profesiones u ocupaciones, departamentos o
ciudades de residencia, u otros datos que se consideren pertinentes). E
identifican las personas jurIdicas afiliadas.
Las cajas de compensación familiar indican el nUmero de empresas afiliadas
y su perfil (por tamaño y sector econOmico). E identifican los 10 empleadores
más grandes afiliados a Ia respectiva caja.
3.3.5.3.1.3 Información sobre Ia administración
La entidad identifica en su página web a los Directores de Ia Junta Directiva (u

órgano equivalente), y a los miembros de Ia Alta Gerencia. En ambos casos se
incluyen las principales datos de sus hojas de vida, sus fechas de nombramiento
y se indica si pertenecen a han pertenecido a atras Juntas Directivas:
3.3.5.3.1.4 lnformación sobre los organos de control
La IPS identifica en su página web Ia entidad a Ia persona que dirige el Sistema

de Control Interno. Identifica asimisma las entidades a personas que han
ejercido Ia revisorla fiscal en el presente y en el pasada con sus respectivas
fechas. lncluye datos relevantes sabres las calificaciones e idoneidad de
quienes ejercen Ia contralorla interna y Ia revisorja fiscal. En el caso de las
cooperativas y mutuales los órganos de control incluyen las juntas de vigilancia.
3.3.5.3.1.5 lnformación sobre los usuarios
EstadIsticas sobre su nümero, perfil demográfico y distribuciôn geográfica.
3.3.5.3.2 Información sobre Salud
Medida 98. La pagina web de Ia entidad incluye informaciôn sobre las

actividades y resultados en salud. Tiene, al menos, datos relevantes sobre:
ADMINISTRACIONDE LA
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud)
FORMATO CIRCULAR EXTEN6003 VERSION
OU
Servicios habilitados y en operación.
Volumen de procedimientos y actividades en salud realizados.
lnformación sobre la calidad de los servicios, incluyendo indicadores de
proceso, asi coma de resultados en salud.
lnformaciôn sabre el recurso humano de Ia institución.
Actividades de promoción y prevención de Ia salud.
Las tarifas minimas y máximas par tipo de pagador, presentando las
principales estadIsticas descriptivas en cada uno.
3.3.5.3.3 Información Financiera
Medida 99. La página web de Ia entidad incluye información financiera y

administrativa. Puede incluir presentaciones (de resultados, de operaciones),
informes financieros, de gestión, informacián a entes supervisores y noticias
significativas. Adicionalmente, incluye al menos los resultados financieros
trimestrales, presentados de manera consistente con los reportes de Ia entidad
a Ia Superintendencia Nacional de Salud.
3.3.5.4 Frente a los miembros del Máximo Organo Social
3.3.5.4.1 Informe de Gobierno Organizacional
Medida 100. La entidad prepara anualmente un Informe de Gobierno

Organizacional, de cuyo contenido es responsable Ia Junta Directiva, previa
revisián e informe favorable del Corn ité de Contralorla Interna, que se presenta
junta con el resta de documentos de cierre de ejercicio.
Para las IPS que hacen parte de Grupos Empresariales, el informe se puede
presentar par su sociedad matriz, no obstante, este tiene que incluir Ia
información explicita del prestador y cumplir a cabalidad con las medidas y
recomendaciones que contiene la presente Circular.
Medida 101. La estructura del Informe Anual de Gobierno Organizacional

de Ia entidad está alineada con el siguiente esquema:
Estructura de Ia ,oropiedad de Ia entidad a Grupo Empresarial.
Capital y estructura de Ia pro piedad de Ia entidad.

Identidad de los miembros del Maxima Organo Social que cuenten con
participaciones significativas (participaciones mayores a igual al 5%),
directas e indirectas.
lnformación de las acciones de las que directamente (a titulo personal) a
indirectarnente (a través de entidades u otros vehIculos) sean propietarios
m
LM
supersaludrt)
FORMATOr CIRCULAR EXTERNA VERSION 1
000003
los Directores de Ia Junta Directiva y de los derechos de voto que
representen.
Relaciones de Indole familiar, comercial, contractual o societaria que existan
entre los titulares de las participaciones significativas en Ia propiedad 0 el
control de Ia entidad, o entre los titulares de participaciones significativas
entre si.
Negociaciones que los Directores de Ia Junta Directiva, de Ia Alta Gerencia
y demás administradores han realizado con las acciones y los demás valores
emitidos por Ia entidad.
Sintesis de los acuerdos entre miembros del Maxima Organo Social de los
que se tenga conocimiento.
Acciones propias en poder de Ia entidad.
Estructura de Ia administraciOn de Ia entidad a GruDo Empresarial.
Composición de Ia Junta Directiva e identificaciôn del origen a procedencia

de cada uno de los Directores y de los miembros de los Comités constituidos
en su seno. Fecha de primer nombramiento y posteriores.
Hojas de vida de los Directores de Ia Junta Directiva.
Cambios en Ia Junta Directiva durante el ejercicio.
Directores de Ia Junta Directiva de Ia matriz que se integran en las Juntas
Directivas de las entidades subordinadas o que ocupan puestos ejecutivos
en estas (caso de Grupos Empresariales).
PolIticas aprobadas por Ia Junta Directiva durante el periodo que se reporta.
Proceso de nombramiento de los Directores.
PolItica de remuneración de Ia Junta Directiva.
Remuneración de Ia Junta Directiva y miembros de la Alta Gerencia.
Quorum de Ia Junta Directiva.
Datos de asistencia a las reuniones de Ia Junta Directiva y de los Comités.
Presidente de la Junta Directiva (funciones y temas claves).
I) Secretario de Ia Junta Directiva (funciones y temas claves).
m)Relaciones durante el año de Ia Junta Directiva con el Revisor Fiscal,
analistas financieros, bancas de inversion y agendas de calificaciOn.
Asesoramiento externo recibido por Ia Junta Directiva.
PolItica de revelación de informaciOn establecida por Ia Junta Directiva.
Actividades de los Comités de Ia Junta Directiva.
InformaciOn sobre Ia realizaciOn de los procesos de evaluaciOn de Ia Junta
Directiva y de Ia Alta Gerencia, asi coma sintesis de los resultados.
Operaciones con partes vinculadas
"t
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud
FORMATO CIRCULAR EXTERNA VER SION 1
000003 1 _______
Atribuciones de Ia Junta Directiva sobre este tipo de operaciones y
situaciones de conflictos de interés.
Revelación de información sobre propiedad indirecta, es decir, Ia revelación
de las diferentes capas de propiedad indirecta y control indirecto, con elfin
de identificar Partes Vinculadas que no son evidentes en los propietarios
directos o en los miembros del Máximo Organo Social.
Detalle de las operaciones con Partes Vinculadas más relevantes a juicio de
Ia entidad, incluidas las operaciones entre entidades del Grupo Empresarial.
Conflictos de interés presentados y actuación de los Directores de Ia Junta
Directiva.
Mecanismos para resolver conflictos de interés entre entidades del mismo
Grupo Empresarial y su aplicación durante el ejercicio.
Sistemas de gestiOn de riesgos de Ia entidad o Grupo Empresarial
Explicación del Sistema de Control Interno (SCI) de Ia entidad o Grupo

Empresarial y sus modificaciones durante el ejercicio.
Descripción de Ia polItica de riesgos y su aplicación durante el ejercicio.
Materialización de riesgos durante el ejercicio.
Planes de respuesta y supervision para los principales riesgos.
3.3.5.4.2 Salvedades del Revisor Fiscal
Medida 102. De existir salvedades en el informe del Revisor Fiscal, estas y las
acciones que Ia entidad plantea para solventar Ia situaciOn, son objeto de
proriunciamiento ante los miembros del Máximo Organo Social reunidos en
Asamblea General, por parte del presidente del Comité de Contralorla Interna.
Cuando ante las salvedades y/o párrafos de énfasis del Revisor Fiscal, Ia Junta
Directiva considera que debe mantener su criterio, esta posición es
adecuadamente explicada y justificada mediante informe escrito a Ia Asamblea
General, concretando el contenido y el alcance de Ia discrepancia.
3.3.5.5 Partes Vinculadas
Medida 103. Las operaciones con o entre Partes Vinculadas, incluidas las
operaciones entre empresas del Grupo Empresarial que, por medio de
parámetros objetivos tales como volumen de Ia operaciOn, porcentaje sobre
activos, ventas u otros indicadores, sean calificadas como materiales por Ia
entidad, se incluyen con detalle en Ia información financiera püblica, asI como
Ia menciOn a la realización de operaciones con empresas off-shore.
GESTION DOCUMENTAL
Supersa1ud r?~ FO:RMATO1 VERSIN 1

CIRCULAR EXTEfb003
NA
3.3.5.6 Grupos Empresariales
Medida 104. En el caso de Grupos Empresariales, Ia revelaciôn de información

a terceros es integral y transversal, referente al conjunto de empresas, que
permita a los terceros externos formarse una opinion fundada sobre Ia realidad,
organizaciOn, complejidad, actividad, tamaño y modelo de gobierno del Grupo
Empresarial.
3.4 MEDIDAS DE CONDUCTA
Medida 105. La entidad prestadora de servicios de salud cuenta con unos

lineamientos de Conducta que recogen todas las disposiciones
correspondientes a Ia gestión ética en el dia a dIa de Ia organizacion. Estos
deben contener los principios, valores y directrices que, en coherencia con
lineamientos dispuestos en esta Circular para el tema de Buen Gobierno, todo
empleado de IPS, debe ejercer en el ejercicio de sus funciones.
Medida 106. Los lineamientos de Conducta estân estructurados como minimo,

sobre los siguientes Ordenes temáticos:
Las generalidades de la ernpresa (reseña histôrica, certificaciones de

calidad, etc.).
Direccionamiento estratégico de Ia entidad.
Los principios éticos.
Los valores institucionales.
Las politicas a observar para Ia gestiOn ética, a nivel de Ia interacciOn con los
diferentes grupos de interés, entre Ia empresa y respecto a los usuarios,
entre los funcionarios de la organización, en relación con el manejo de Ia
informaciOn y el uso de los bienes, asi coma en Ia que se refiere a Ia
interacciOn con actores externos, Ia sociedad, el Estado, Ia competencia, el
medio ambiente, entre otros.
PolItica anti-soborno y anti-corrupciOn de Ia entidad.
Principios de responsabilidad social empresarial.
Los mecanismos para Ia difusiOn y socialización permanente de los
lineamientos de Conducta.
El establecimiento de los procesos e instancias que permitan, a través de
indicadores, el control sobre el sistema de gestiOn ética institucional.
Medida 107. Los lineamientos de Conducta establecen pautas. de

GESTION DOCUMENTAL I
Superso1ud
FORMATO CIRCULAR EXTERNA VERSIN I
000003
La obligación de informar sabre actuaciones ilegales a sospechosas de los
El compromiso con Ia proteccióri y uso adecuado de los activos de Ia entidad.
La importancia de colaborar con las autoridades.
El manejo de Ia información confidencial y privilegiada de Ia entidad.
4. ANEXO TECNICO Y REPORTE DE INFORMACIÔN
4.1 GENERALIDADES
Para efecto de verificar el cumplimiento normativo, Ia Superintendencia Nacional de Salud

establece el formato de reporte de información para los actores aqul mencionados, a través
del Anexo Técnico Archivo Tipo GTOO1, el cual debe cumplir con las siguientes
especificaciones técnicas para el cargue y reporte de Ia informaciôn:
a) Nombre del archivo: NITDVPPANNOFFFFF.EXT, las sintaxis que componen el nombre

del archivo deben estar unidas, sin caracteres de separaciOn, y en el orden mencionado.
Donde:
NIT : Nmero de identificación tributaria de Ia entidad que reporta.

DV Dig ito de verificaciOn.
PP Periodo de carte de Ia información reportada.
Este valor siempre será igual a 90 (PP90).
ANNO Año de corte de Ia información reportada.
Para el primer reporte será 2018, para el segundo reporte 2020, para
el tercer reporte 2022, y asi sucesivamente.
FFFFF Nümero de archivo (es decir, FFFFFGT001).
EXT : Extension del archivo en XML
El Representante Legal de Ia entidad prestadora, será el responsable del

diligenciamiento, asi coma de Ia integralidad y veracidad de Ia información consolidada
en las respuestas. Par atra parte, el acceso para Ia transmisiOn de Ia informaciôn
requerirá Ia firma digital del correspondiente Representante Legal.
La metodologia para diligenciar el Reporte de Implementaciôn del Côdigo de Conducta

y de BUen Gobierno IPS, se fundamenta en el principia "Cumpla a Explique", de manera
que, en todos los casos el prestador deberá indicar si adoptO o no las medidas al
momenta del reporte.
a,-
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIud'
FORMATO,' CIRCULAR EXTERNA VERSIN 1
000003
Toda Ia información debe seguir los principios de transparencia, integralidad y veracidad,

por tal razón no podrá contener información sesgada, insuficiente, no verificable, o
cualquier otra que pueda inducir a error o confusion, o no permita a los actores del
SGSSS hacerse un juiclo fundado y objetivo sobre el prestador de servicios de salud.
En el contexto de "Cumpla a Explique", tal principio exige un pronunciamiento concreto

sobre las recomendaciones adoptadas o no del Côdigo de Conducta y de Buen Gobierno
IPS, y permite que las entidades puedan voluntariamente añadir cualquier otra
informaciOn a aclaraciôn relacionadas con sus prácticas de gobierno organizacional y de
buena conducta, en Ia medida que resulten relevantes para Ia comprensiOn de las
respuestas. Por ello, el espacio destinado en el reporte para la explicación de Ia adopción
o no de las medidas es de 3.000 caracteres (incluyendo espacios). Tales explicaciones
deberán estar redactadas en un lenguaje claro, coherente y preciso.
Cuando Ia respuesta de cumplimiento sea afirmativa (es decir, que si se adoptó Ia

medida), el prestador debe describir los mecanismos formales tales como estatutos,
reglamentos, cOdigos u otra normativa interna, a través de los cuales se asegura Ia
implementaciOn material de una determinada recomendaciOn, asI como Ia forma en que
se ha llevado a Ia práctica.
En caso de no haber implementado alguna recomendaciOn al momento del reporte, Ia

IPS está en Ia estricta obligacion de explicar las razones para ello.
En el evento en que por razones legales no le sea posible adoptar Ia recomendaciOn, Ia

IPS deberá responder N (No Aplica) e indicar en forma precisa Ia norma que se Ia impide.
Además del reporte sobre Ia adopciOn o no de las 107 medidas consagradas en el

COdigo de Conducta y de Buen Gobierno IPS, se puede agregar informaciOn referente a
si el prestador cuenta can prácticas de gobierno organizacional y/o de buena conducta
adicionales, complementarias a diferentes a las previstas por el COdigo de Conducta y
de Buen Gobierno.
Para ello, debe incluir en el Anexo Técnico un ünico (1) registro adicional, diligenciado
como sigue: en 'nummed' (elemento #1) escribir 108; en 'respmed' (elemento #2) escribir
1 y en 'medexp' (elemento #3) escribir Ia explicación sobre prácticas adicionales,
complementarias a distintas a las dispuestas en las 107 medidas de esta Circular (ser
concretos, el espacio limite son 3.000 caracteres incluyendo espacios).
PROCESO CóDIGO GDFL03
GESTION DOCUMENTAL
Supersalud)
FORMATO VERSION
CIRCULAR EXTbN6003
Las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud (IPS) que segtn la Circular Externa
018 de 2015 de Ia Superintendencia Nacional de Salud (o normas que Ia modifiquen o
sustituyen) pertenezcan a los Grupos Cl y C2, deberán remitir obligatoriamente el
reporte a Ia Superintendencia Nacional de Salud. Asimismo, deben publicar tal reporte
en su página web.
Para los prestadores a quienes va dirigida Ia presente Circular, pero que no pertenecen
a los grupos Cl y C2 (segtin Ia Circular Externa 018 de 2015 o normas que Ia modifiquen
a sustituyen), ünicamente están en Ia obligacion de publicar el reporte en su página web
(no lo deben reportar a la Superintendencia Nacional de Salud). Dicha publicación tendrá
que ser actualizado de manera bienal (junio de 2018, junio de 2020, y asi
sucesivamente). De no ser posible por página web, Ia publicación puede realizarse a
través de carteles en lugares visibles de las instalaciones fisicas de Ia entidad.
4.2 CONTEXTUALIZACION DE LAS PREGUNTAS
Cuando por su naturaleza Ia IPS no cuente con el órgano especIfico al que se refiere Ia
medida sobre Ia cual se pregunta, se entenderá que Ia misma hace referencia al órgano
que al interior de Ia entidad sea equivalente o haga sus veces.
4.3 PERIODIC lOAD
El diligenciamiento del reporte es bienal, y debe reflejar Ia situación de Ia IPS, frente a las
medidas del Codigo de Conducta y de Buen Gobierno al momenta del reporte. El primer
reporte de esta Circular Externa tendrá fecha de code el 30 abril de 2018, con plazo maxima
de reporte el 30 de junio de 2018. El siguiente reporte, tendrá como fecha de code el 30 de
abril de 2020, con plazo maxima de reporte el 30 de junio de 2020. El tercer reporte tendrá
como fecha de code el 30 de abril de 2022, con plazo máximo de reporte el 30 de junio de
2022; y asI sucesivamente.
4.4 ANEXO TECNICO
Modifiquese el Anexo Técnico GTO01 del numeral 4.4 Anexos Técnicos de Ia Circular
Externa 007 de 2017 de la Superintendencia Nacional de Salud.
E
GESTION DOCUMENTAL
Supersatud
FOMATp,. CIRCULAR E XTERNA VERSION 1
000003
ARCHIVO TIPO GTOOI
Reporte de Implementación del Código de Conducta
y de Buen Gobierno
TIPO DE ENTIDAD A LA QUE APLICA: Empresas Promotoras de Salud, Empresas de Medicina

Prepagada y Servicios de Ambulancia Prepagada.
PERIODICIDAD: Bienal.
FECHA DE CORTE: Para el reporte inicial es el 30 de noviembre de 2017. Para los siguientes
reportes es el 30 de abril (de 2018, 2020, 2022, ...).
FECHA DEL REPORTE: Para el reporte inicial es el 15 de diciembre de 2017. Para los siguientes
reportes es el 30 dejunlo (de 2018, 2020, 2022, ...).
TIPO DE ENTIDAD A LA QUE APLICA: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - Grupos

Cl y C2 (Circular Externa 018 de 2015 y normas que Ia modifiquen 0 sustituyan).
FECHA DE CORTE: 30 de abril (de 2018, 2020, 2022, ...).
FECHA DEL REPORTE: 30 de jun10 (de 2018, 2020, 2022, ...).
Elemento GTOOI
# Identificador Longitud Registro

Atributo DescripciOn
maxima permitido
NUmero de Ia NUmero de Ia medida de acuerdo al COdigo

nummed 3 Numérico
medida de Conducta y de Buen Gobierno
Respuesta a
1 := Si Ia respuesta es "Si se cumple".
Ia adopciôn 0
2 respmed 0 := Si Ia respuesta es 'No se cumple". 1 Alfanumérico
no doa
N := Si Ia respuesta es "No aplica".
medida
3 medexp ExplicaciOn ExplicaciOn de Ia adopcion o no de Ia medida. 3.000 Alfanumérico
S. DISPOSICIONES GENERALES
5.1 DEROGATORIAS
La presente Circular deroga el CapItulo Cuarto 'Códigos de Etica y de Buen Gobierno" del
Ttulo I "Disposiciones Generales" de Ia Circular ILJnica de Ia Superintendencia Nacional de
w
GESTION DOCUMENTAL
SupersaIui.
FORMATO CIRCULAR EXTERNA VERSION
Salud y todas aquellas disposiciones que le sean contrarias, en lo que respecta a las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de los grupos Cl y C2 de acuerdo a Ia
Circular Externa 18 de 2015.
5.2 VIGENCIA
La presente Circular rige a partir de su publicación y promulgaciOn.
5.3 CONTROL AL CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR EXTERNA
De conformidad con lo establecido en los artIculos 130 y 131 de Ia Ley 1438 de 2011, Ia
inobservancia e incumplimiento de las instrucciones impartidas en Ia presente Circular, dará
lugar al inicio de procesos administrativos sancionatorios, sin perjuicio de las
responsabilidades disciplinarias, penales o civiles que ellas conlleven y las sanciones que
puedan imponer otras autoridades administrativas.
Dado en Bogota, D.C., a los

24 MAY 2010
PUBLIQUESE Y CIJMPLASE,
LrH
I S 1 1 1 ~, DOARAUJO
Superintendente Nacional de Salud
Proyectó: Kevin Alberto Chaverra Bechara - Profesional Oficina de Metodologlas de Supervision y Anális( Riesgo
Revisó: José Manuel Suarez Delgado - Jefe Oficina Asesora Juridica (E)L
José Oswaldo Bonilla Rincón - Superintendente Delegada paraora Institucional (E) '
Edna Paola Najar Rodriguez - Superintendente Delegado para la Supervision de Riesgos (E) 4S
Daniel Andrés Pinzón Fonseca - Jefe Oficina de Metodologlas de SupervisiOn y Análisis de Riesg -
Guillermo Cadena Ronderos - Jefe Oficina de Tecnologias de Ia lnformación

Aprobó: Daniel Andrés Pinzón Fonseca - Jefe Oficina de Metodologlas de Supervision y nOlisis de sg9.
José Oswaldo Bonilla Rincón - Superintendente Delegada para Ia Supervision Institucional
Edna Paola Najar Rodriguez - Superintendente Delegado para Ia Supervision de Riesgos j
LI
CIRCULAR EXTERNA 7 DE 2017
(junio 30)
Diario Oficial No. 50.285 de 5 de julio de 2017
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
PARA: ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) DEL RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO, EMPRESAS DE MEDICINA
PREPAGADA (EMP) Y SERVICIOS DE AMBULANCIA PREPAGADA
(SAP), VIGILADAS POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
|SALUD.
DE: SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD.
ASUNTO: INSTRUCCIONES GENERALES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE
MEJORES PRÁCTICAS ORGANIZACIONALES – CÓDIGO DE CONDUCTA
Y DE BUEN GOBIERNO EPS, EMP Y SAP.
FECHA: 30 JUNIO DE 2017
Resumen de Notas de Vigencia
NOTAS DE VIGENCIA:
- Modificada por la Circular 53 de 2022, 'LINEAMIENTOS RESPECTO AL PROGRAMA

DE TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL, MODIFICACIONES A LAS
CIRCULARES EXTERNAS 007 DE 2017 Y 003 DE 2018 EN LO RELATIVO A LA
IMPLEMENTACIÓN DE MEJORES PRÁCTICAS ORGANIZACIONALES – CÓDIGO
DE CONDUCTA Y DE BUEN GOBIERNO', publicada en el Diario Oficial No. 52.117 de 5
de agosto de 2022.
- Modificada por la Circular 5 de 2021, 'INSTRUCCIONES GENERALES RELATIVAS AL

SUBSISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO DE CORRUPCIÓN, OPACIDAD
Y FRAUDE (SICOF), Y MODIFICACIONES A LAS CIRCULARES EXTERNAS 018 DE
2015, 009 DE 2016, 007 DE 2017 Y 003 DE 2018', publicada en el Diario Oficial No. 51.800
de 17 de septiembre de 2021.
- Modificada por la Circular 3 de 2018, 'instrucciones Generales para la Implementación de

Mejores Prácticas Organizacionales – Código de Conducta y de Buen Gobierno IPS de los
Grupo C1 y C2. ', publicada en el Diario Oficial No. 50.603 de 24 de mayo de 2018.
1) ANTECEDENTES.
En virtud de lo establecido en la Ley 1122 de 2007 la Superintendencia Nacional de Salud tiene

la responsabilidad de cumplir con los deberes de inspección, vigilancia y control en el sentido de
“Vigilar que las instituciones aseguradoras (…) del Sistema General de Seguridad Social en
Salud adopten y apliquen (…) un Código de Conducta y de Buen Gobierno que oriente la
prestación de los servicios a su cargo y asegure la realización de los fines de la presente ley”[1].
A su vez, de conformidad con lo señalado en la Circular Externa 047 de 2007 y en el numeral 4

del artículo 6o del Decreto 2462 de 2013, la Superintendencia Nacional de Salud cuenta con
facultades para emitir instrucciones a los sujetos vigilados sobre la manera como deben
cumplirse las disposiciones normativas que regulan su actividad, fijar los criterios técnicos y
jurídicos que faciliten el cumplimiento de tales normas y señalar los procedimientos para su
cabal aplicación. Asimismo, la Ley 1474 de 2011, en sus artículos 11 y 12, preceptúa que
corresponde a esta Superintendencia establecer un conjunto de medidas preventivas para evitar
fraudes y combatir la corrupción en el sector de la seguridad social en salud, además de la
creación de un sistema preventivo de prácticas riesgosas financieras y de atención en salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, con el fin de ejercer sus funciones de inspección,
vigilancia y control a los sujetos vigilados.
Que el numeral 39 del artículo 6o del Decreto 2462 de 2013 establece como función de la
Superintendencia Nacional de Salud “Adelantar acciones de inspección, vigilancia y control para
que las instituciones aseguradoras (…) del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
adopten y apliquen un Código de Conducta y de Buen Gobierno que oriente la prestación de los
servicios a su cargo y asegure la realización de los fines señalados en la ley”.
Adicionalmente, el numeral 26 del artículo 21 del Decreto 2462 de 2013 instaura como una de
las funciones del Despacho del Superintendente Delegado para la Supervisión Institucional
“Ejercer inspección y vigilancia para garantizar que los sujetos vigilados adopten y apliquen un
Código de Conducta y de Buen Gobierno de conformidad con lo previsto en la ley y en el
presente decreto”; y el numeral 17 del artículo 22 del mismo decreto relaciona como una de las
funciones de la Dirección de Inspección y Vigilancia para Entidades Administradoras de Planes
de Beneficios (EAPB) el “Realizar actividades de inspección y vigilancia para garantizar que las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) o las que hagan sus veces, adopten y
apliquen un Código de Conducta y de Buen Gobierno, de conformidad con lo previsto en la ley y
los criterios y lineamientos establecidos por la Superintendencia”.
Dicho lo anterior, las buenas prácticas de gobierno y de conducta se reconocen como

instrumentos a ser aplicados para la mitigación de riesgos en las entidades de derecho público y
privado que conforman el Sistema General de Seguridad Social de Salud (SGSSS). A nivel
internacional la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD) ha
establecido y promovido una serie de principios que deben revisar las organizaciones a este
respecto, los cuales son de aplicación general en todos los sectores[2]. Referenciando entre otros
aspectos, el garantizar la base de un marco eficaz para el Gobierno Organizacional, los derechos
y el trato equitativo para los miembros del Máximo Órgano Social, las funciones claves de los
propietarios, las responsabilidades de la Junta Directiva, la divulgación de datos y la
transparencia, entre otros[3]. Asimismo, la Corporación Andina de Fomento (CAF), a partir de la
crisis financiera mundial del año 2008, ha rediseñado algunos lineamientos referentes a la
arquitectura de control en la que se aborda la gestión de riesgos y el control interno, y el
Gobierno Organizacional para Grupos Empresariales[4].
Son diversos los aspectos que conforman el Gobierno Organizacional y la Ética Empresarial, y
condicionan de una y otra manera la evolución de una entidad en entornos cambiantes y con alta
competencia[5]. Por ende, es necesario proporcionar herramientas técnicas y jurídicas que
permitan el balance entre la gestión de cada órgano y el control de dicha gestión. La observancia
de principios y buenas prácticas por parte de las entidades responsables del aseguramiento en
salud es determinante para el buen desempeño de los sistemas de salud. En Colombia, dada la
competencia regulada y el diseño institucional del SGSSS, el Código de Conducta y de Buen
Gobierno adquiere una relevancia aún mayor.
La experiencia internacional demuestra que el mejoramiento de las prácticas de buen gobierno,

así como de buena conducta, requieren de la acción conjunta de las autoridades gubernamentales,
las empresas, los empleados y los propietarios, mediante la adopción de normas con esquemas de
autorregulación[6].
En consecuencia, dando aplicación a las disposiciones citadas en precedencia, se imparten las

siguientes medidas a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las Empresas de Medicina
Prepagada (EMP) y los Servicios de Ambulancia Prepagada (SAP), en lo relacionado con la
implementación de su Sistema de Gobierno Organizacional y de Conducta.
2) ÁMBITO DE APLICACIÓN.
La presente Circular Externa está dirigida a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del
Régimen Contributivo y Subsidiado incluyendo las EPS Indígenas (EPS-I), a las Empresas de
Medicina Prepagada (EMP) y a las entidades que suministren Servicios de Ambulancia
Prepagada (SAP), vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud.
Las disposiciones de la presente Circular se ajustarán de forma proporcional al interior de la

estructura organizacional de cada entidad responsable del aseguramiento en salud.
En particular, las responsabilidades atribuidas a los diferentes órganos de administración y

vigilancia de la entidad, deberán aplicarse de conformidad con los órganos sociales o cargos que
se hayan creado para desarrollar las funciones análogas a las de la Junta Directiva, el Comité de
Auditoría o Contraloría Interna, y otros órganos de vigilancia y administración a los cuales se
haga referencia en esta Circular acorde con la figura jurídica correspondiente.
3) CÓDIGO DE CONDUCTA Y DE BUEN GOBIERNO EPS, EMP Y SAP.
El Código de Conducta y de Buen Gobierno EPS, EMP y SAP se define como un conjunto de
medidas concretas para las EPS, las EMP y los SAP, en materia de: i) Máximo Órgano Social; ii)
Órganos de Administración; iii) Órganos de Control; iv) Grupos de Interés; v) Revelación de
Información y, vi) Pautas de Conducta. Lo dispuesto en la presente Circular se entiende sin
perjuicio de los requisitos que deben acreditar las personas jurídicas públicas y privadas de las
EPS, las EMP y los SAP, establecidos por normas de las autoridades competentes que regulen la
materia.
La metodología para diligenciar el Reporte de Implementación del Código de Conducta y de

Buen Gobierno EPS, EMP y SAP, se fundamenta en el principio “Cumpla o Explique”, de
manera que, en todos los casos el asegurador deberá indicar si adoptó o no las medidas al
momento del reporte junto con su justificación.
Los destinatarios de la presente Circular deben dar a conocer esta información a los actores del
SGSSS, mediante el diligenciamiento y divulgación bienal del reporte de implementación del
Código de Conducta y de Buen Gobierno EPS, EMP y SAP, cuya finalidad es la revelación
general sobre las prácticas de Gobierno Organizacional y de Buena Conducta de cada EPS, EMP
y SAP. Dicho reporte, con sus respectivos detalles técnicos, se incorpora a la presente Circular
Externa mediante el Anexo Técnico GT001 (sección 4. Anexo Técnico y Reporte de
Información).
El reporte debe ser publicado por la aseguradora en su página web y debe actualizarse con la
misma periodicidad con la que se envía el Anexo Técnico GT001 a la Superintendencia Nacional
de Salud. El diligenciamiento de este reporte, de obligatorio cumplimiento, es bienal (cada dos
años) y debe reflejar la situación de la EPS, de la EMP o del SAP, frente a las medidas descritas
en el Código de Conducta y de Buen Gobierno EPS, EMP y SAP.
3.1. Objetivos
Esta Circular emite los lineamientos para la implementación y la ejecución de las prácticas de
buen gobierno y de buena conducta empresarial dentro de las entidades responsables del
aseguramiento en salud (EPS, EMP y SAP), bajo la inspección, vigilancia y control de la
Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de lograr el cumplimiento de los derechos
derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud y una
mejor prestación de los servicios, garantizando con ello la protección del derecho constitucional
a la salud de los usuarios.
El Buen Gobierno, también denominado Gobierno Organizacional: i) Proporciona un marco

sólido que define derechos y responsabilidades, donde se tiene como propósito alcanzar el mayor
grado de coordinación posible entre los intereses del Máximo Órgano Social, la Junta o Consejo
Directivo, los representantes legales y demás administradores[7];
ii) Brinda un adecuado entorno dentro del cual se relacionan los órganos de gobierno de la
entidad, incluyendo el Revisor Fiscal y los correspondientes órganos de control;
y iii) Provee mecanismos que aseguran las buenas prácticas en la gestión de la entidad,
contribuye a una competitividad responsable, permite un mejor desarrollo institucional y ofrece
una mayor eficiencia en el manejo de los recursos.
Por ende, en esta Circular el Gobierno Organizacional se entiende como el conjunto de normas,
principios y órganos internos a través del cual se dirige, controla y diseña la gestión de una
persona jurídica, ya sea de manera individual o dentro de un Grupo Empresarial. Basados en los
pilares de Buen Gobierno planteados por la Corporación Andina de Fomento, el Nuevo Código
País y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OECD), la presente
Circular enseña unas medidas pertinentes para EPS, EMP y SAP[8], que al aplicarse servirán
para:
i. Reconocer mejor los derechos de las diferentes partes interesadas, entre ellas, los usuarios del
sistema de salud.
ii. Facilitar el ejercicio de los derechos y el trato equitativo a los miembros del Máximo Órgano
Social.
iii. Garantizar la revelación oportuna y precisa de la información.
iv. Garantizar la orientación estratégica, el control efectivo de la dirección ejecutiva y la

responsabilidad de esta frente a la empresa y a los miembros del Máximo Órgano Social.
Por otra parte, en la presente Circular los lineamientos de Conducta se definen como un referente
formal e institucional que versa sobre la conducta profesional y personal que debe tener toda
persona con vínculo a una entidad aseguradora (EPS, EMP o SAP), ya sea empleado, Director de
la Junta Directiva, contratista o proveedor, entre otros.
El objetivo de tener estas pautas básicas de Conducta es enmarcar todo aquello que debe ser
considerado como ético “(…) en el cotidiano de las acciones y la forma en que cada sujeto debe
encarar la solución de dilemas que pongan en juego su capacidad moral”[9]. Su importancia
radica en el componente disciplinario al interior de las entidades aseguradoras de servicios de
salud en Colombia. La literatura internacional[10] ha mostrado que el poseer unos estándares de
Conducta, fortalece el compromiso personal de cada trabajador, garantizando mejores
indicadores en términos de gestión eficiente, eficaz, responsable, íntegra y transparente en el día
a día.
Se propende porque la razón misional, de todos y cada uno de los actores del Sistema de
Seguridad Social en Salud, vaya encaminada a la existencia y a la adopción del Código de
Conducta (Ética) y de Buen Gobierno (Gobierno Organizacional). Esa misión tendría efectos en
la comunidad que se verían reflejados en un aumento de la confianza y la legitimidad de las
instituciones y del Estado, en el fortalecimiento de los procesos de participación ciudadana y en
el fortalecimiento empresarial de los actores.
El desarrollo e implementación del Código de Conducta y de Buen Gobierno generará

importantes lineamentos institucionales, orientará de mejor manera al usuario, proporcionará
equidad en el trato a las personas pertenecientes a un Grupo de Interés que se encuentren en
igualdad de condiciones, entre otros beneficios más.
Luego, con base en los lineamientos otorgados por la presente Circular Externa, las EPS, las
EMP y los SAP deberán diseñar, construir, adaptar, consolidar y adoptar su propio Código de
Conducta y de Buen Gobierno.
Este Código debe estar a total disposición de los propietarios y de la Alta Gerencia de la entidad,
así como de todos sus integrantes, de las autoridades de control y de los usuarios del SGSSS.
Este documento debe ser publicado en la página web institucional de la aseguradora y debe ser
de fácil consulta.
La documentación de las prácticas de Gobierno Organizacional y de Buena Conducta es

necesaria para que las mismas tengan vocación de permanencia. Los principios y prácticas que
las entidades aseguradoras adopten, deben estar expresamente plasmados en un documento con
el fin de que exista claridad frente a los mismos. Este documento y sus posteriores cambios
deben ser aprobados por el Órgano de Administración, previa presentación al Máximo Órgano
Social. Es importante que su modificación se realice a través de un procedimiento formalmente
establecido[11].
3.2. Definiciones[12]
Para la aplicación de la presente Circular Externa se tendrán en cuenta los siguientes conceptos:
Alta gerencia: Personas del más alto nivel jerárquico en el área administrativa (denominados
administradores) u organizacional de la entidad. La Junta Directiva la hace responsable del giro
ordinario del negocio de la entidad y la encarga de idear, ejecutar y controlar los objetivos y
estrategias de la misma. También se incluye en la Alta Gerencia el Auditor Interno[13].
Arquitectura de control: Concepto integral que agrupa todo lo relacionado con el ambiente de
control, gestión de riesgos, sistemas de control interno, información, comunicación y monitoreo.
Permite a la entidad contar con una estructura, unas políticas y unos procedimientos ejercidos por
toda la organización (desde la Junta Directiva y la Alta Gerencia, hasta los propios empleados),
los cuales pueden proveer una seguridad razonable en relación con el logro de los objetivos de la
empresa.
Asamblea general: Reunión colectiva de los miembros del Máximo Órgano Social, que puede
darse de manera ordinaria o extraordinaria, según lo establece el Código de Comercio o la norma
que regule cada tipo especial de entidad y los estatutos de la entidad.
Comité de dirección de EPS: Los Consejos Directivos de las Cajas de Compensación Familiar
que operan programas de EPS constituirán un Comité de Dirección de EPS, integrado por un
subconjunto de los miembros del Consejo Directivo de la Caja, e invitados externos. El Comité
de Dirección de EPS hará las veces de Junta Directiva del programa de salud.
Conflicto de interés: Se considera que existe un conflicto de interés cuando por una situación de
control, influencia directa o indirecta entre entidades, personas naturales o jurídicas; se realicen
operaciones, transacciones, decisiones, traslado de recursos, situaciones de ventaja,
mejoramiento en la posición de mercado, competencia desleal, desviaciones de recursos de
seguridad social, o cualquier situación de hecho o de derecho que desequilibre el buen
funcionamiento financiero, comercial o de materialización del riesgo al interior del sector. Estos
desequilibrios tienen su fundamento en un “interés privado” que motiva a actuar en contravía de
sus obligaciones y puede generar un beneficio personal, comercial o económico para la parte que
incurre en estas conductas.
Directores: Son los miembros de la Junta Directiva u órganos equivalentes según la figura
jurídica de que se trate.
Empresas off-shore: Empresas creadas en centros financieros con un nivel impositivo muy bajo.
También conocidas como “paraísos fiscales”.
Grupos de interés: Todas aquellas personas que, por su vinculación con la entidad, tienen interés
en esta, a saber: el público en general, miembros del Máximo Órgano Social, empleados,
proveedores de bienes y servicios, afiliados, clientes, usuarios, autoridades económicas y
tributarias, autoridades de regulación, inspección, vigilancia y control, y otros actores
identificados como grupos de interés por la entidad, si los llegase a tener[14].
Grupo empresarial: Se entiende como la conformación de grupo empresarial de acuerdo al

artículo 28 de la Ley 222 de 1995, siempre que las categorías de matriz, filial y subsidiaria a las
que hace referencia el Código de Comercio para establecer el vínculo de subordinación, incluyan
a sociedades civiles como las entidades sin ánimo de lucro, asociaciones mutuales, cooperativas
y otras entidades propias del sector de la salud.
Hallazgo material: Un hecho económico es material cuando, debido a su naturaleza o cuantía, su

conocimiento o desconocimiento, teniendo en cuenta las circunstancias de su entorno, puede
alterar significativamente las decisiones económicas de los usuarios de la información. Al
preparar estados financieros, la materialidad se debe determinar en relación con el activo total, el
pasivo total, el pasivo corriente, el capital de trabajo, el patrimonio o los resultados del ejercicio,
según corresponda.
Independiente: Se entiende por independiente, aquella persona que en ningún caso sea:
- Empleado o directivo de la EPS, la EMP o el SAP o de alguna de sus filiales, subsidiarias o

controlantes, incluyendo aquellas personas que hubieren tenido tal calidad durante el año
inmediatamente anterior a la designación, salvo que se trate de la reelección de una persona
independiente.
- Miembros del Máximo Órgano Social que directamente o en virtud de convenio dirijan,
orienten o controlen la mayoría de los derechos de voto de la entidad o que determinen la
composición mayoritaria de los órganos de administración, de dirección o de control de la
misma.
- Socio o empleado de asociaciones o sociedades que presten servicios de asesoría o consultoría a

la EPS, la EMP o el SAP o a las entidades que pertenezcan al mismo Grupo Empresarial del cual
forme parte esta, cuando los ingresos por dicho concepto representen para aquellos, el veinte por
ciento (20%) o más de sus ingresos operacionales.
- Empleado o directivo de una fundación, asociación o sociedad que reciba donativos

importantes de la EPS, la EMP o el SAP. Se consideran donativos importantes aquellos que
representen más del veinte por ciento (20%) del total de donativos recibidos por la respectiva
institución.
- Administrador de una entidad en cuya Junta Directiva participe un Representante Legal

(Principal o Suplente) de la EPS, la EMP o el SAP.
- Persona natural que reciba directamente de la EPS, la EMP o el SAP alguna remuneración
diferente a los honorarios como miembro de la Junta Directiva, del Comité de Contraloría Interna
o de cualquier otro Comité creado por la Junta Directiva.
Junta directiva: Es el máximo órgano colegiado encargado de la dirección de la entidad. Sus

miembros se conocen como Directores. Lo aquí dispuesto para la Junta Directiva y sus
Directores se entiende dicho para el Consejo de Administración de las cooperativas y sus
consejeros, respectivamente. Para efectos de la presente Circular, en cuanto a las cajas de
compensación familiar, las disposiciones sobre las Juntas Directivas aplican para los Comités de
Dirección de EPS. Tal denominación puede variar según la figura jurídica de la que se trate.
Matriz: Sociedad que ostenta el control o el poder de decisión sobre otra u otras llamadas filiales
(si se trata de un control directo) o subsidiaria (si es por intermedio de sus propias subordinadas).
Ver artículo 260 y siguientes del Código de Comercio, el Capítulo V de la Ley 222 de 1995 y
demás normas que lo modifiquen o adicionen.
Máximo órgano social: Es el máximo órgano de gobierno de la entidad. Es la Asamblea General

o quien haga sus veces y puede variar su denominación según la figura jurídica de la que se trate.
Para esta Circular se llamarán “miembros del Máximo Órgano Social” o “miembros” al
accionista, en el caso de una sociedad comercial por acciones, al socio en las sociedades
comerciales con cuotas o partes de interés, al miembro en una mutual, al cooperado en una
cooperativa, al afiliado en caso de una caja de compensación familiar que cuenta con
autorización para operar programas de salud, o por cualquier denominación que se adopte de
acuerdo a la naturaleza jurídica de la respectiva entidad.
Su principal función es velar por el cumplimiento de los objetivos misionales de la entidad,

mediante la realización de Asambleas, que pueden darse de manera ordinaria o extraordinaria,
según lo establece el Código de Comercio o la norma que regule cada tipo especial de entidad y
los estatutos de la entidad.
Miembro minoritario: Aquel miembro del Máximo Órgano Social que por su reducida
participación en el capital social o en la propiedad de la entidad no tiene capacidad de controlar
directa o indirectamente a la entidad ni de influir en la toma de decisiones, o aquel definido como
tal de acuerdo con los estatutos de la entidad o de las normas vigentes.
Miembro significativo: Aquel miembro del Máximo Órgano Social que por sí solo o en virtud de
acuerdo con otros miembros, es titular de derechos de voto que igualan o superan un
determinado límite (fijado en el 5% del total de derechos de voto) y cuya participación tenga una
finalidad estable.
Miembros: También referenciado como miembros del Máximo Órgano Social. Este término es
utilizado en la presente Circular con el fin de identificar al accionista, en caso de una sociedad
comercial por acciones, al socio en las sociedades comerciales con cuotas o partes de interés, al
miembro en una mutual, al cooperado en una cooperativa, al afiliado en caso de una caja de
compensación familiar que cuenta con autorización para operar programas de salud, o a cualquier
denominación que se adopte de acuerdo a la naturaleza jurídica de la respectiva entidad.
Partes vinculadas: Siguiendo la Norma Internacional de Contabilidad (NIC) No 24:
“Una parte se considera vinculada con la entidad si dicha parte:
(a) directa, o indirectamente a través de uno o más intermediarios:
(i) controla a, es controlada por, o está bajo control común con, la entidad (esto incluye
dominantes, dependientes y otras dependientes de la misma dominante);
(ii) tiene una participación en la entidad que le otorga influencia significativa sobre la misma; o
(iii) tiene control conjunto sobre la entidad;
(b) es una asociada (según se define en la NIC 28 Inversiones en Entidades Asociadas) de la

entidad;
(c) es un negocio conjunto, donde la entidad es uno de los partícipes (véase la NIC 31 Intereses
en Negocios Conjuntos);
(d) es personal clave de la dirección de la entidad o de su dominante;
(e) es un familiar cercano de una persona que se encuentre en los supuestos (a) o (d);
(f) es una entidad sobre la cual alguna de las personas que se encuentra en los supuestos (d) o (e)
ejerce control, control conjunto o influencia significativa, o bien cuenta, directa o indirectamente,
con un importante poder de voto; o (g) es un plan de prestaciones post-empleo para los
trabajadores, ya sean de la propia entidad o de alguna otra que sea parte vinculada de esta.”
Participación significativa: Se considerará participación significativa en una entidad, aquella

equivalente al cinco por ciento (5%) o más del capital o de las acciones en circulación, según su
naturaleza jurídica.
Presidente ejecutivo: Posición individual dentro de la entidad que responde ante la Junta
Directiva. El Presidente Ejecutivo es el máximo responsable del Giro Ordinario de la entidad y a
él reportan de forma directa la mayoría de los miembros de la Alta Gerencia.
También identificado como Gerente General, comúnmente actúa como Representante Legal
Principal o Titular de la sociedad. Tal denominación puede variar según la figura jurídica de la
que se trate.
Propuesta de acuerdo: Texto preparado por la Junta Directiva que acompaña a cada uno de los
puntos incluidos en la Agenda de la Asamblea General. La Propuesta de Acuerdo describe
literalmente la cuestión que la Junta Directiva somete a la votación de los miembros del Máximo
Órgano Social y puede incluir una sugerencia de la Junta Directiva a los miembros sobre el
sentido de voto.
Segregación: Se entiende por segregación o escisión impropia la operación mediante la cual una
sociedad, que se denomina “segregante” destina una o varias partes de su patrimonio a la
constitución de una o varias sociedades o al aumento de capital de sociedades ya existentes, que
se denominarán “beneficiarias”. Como contraprestación, la sociedad segregante recibe acciones,
cuotas o partes de interés en las sociedades beneficiarias.
Se considerará que un aporte en especie constituye segregación cuando, como resultado del
mismo, se entregue una línea de negocio, establecimiento de comercio o se produzca un cambio
significativo en el desarrollo del objeto social de la entidad segregante. En este sentido se
presume que se ha producido un cambio significativo en el desarrollo del objeto social de la
entidad segregante cuando el valor neto de los bienes aportados equivalga o sea superior al
veinticinco por ciento (25%) del total del patrimonio de la respectiva sociedad o cuando los
activos aportados generen el treinta por ciento (30%) o más de los ingresos operacionales de la
misma, tomando como base los estados financieros correspondientes al ejercicio inmediatamente
anterior.
Sistema de Control Interno (SCI): Conjunto de principios, procedimientos y mecanismos de

verificación y evaluación establecidos por la Junta Directiva u órgano equivalente, la Alta
Gerencia y demás funcionarios de una entidad aseguradora del sistema de salud colombiano, para
proporcionar un grado de seguridad razonable en cuanto a la consecución de los siguientes
objetivos: (i) La efectividad, la seguridad y la eficiencia de las operaciones, (ii) La confiabilidad
y la transparencia de la información de salud y financiera, (iii) El cumplimiento de las leyes y
normas que sean aplicables a la entidad, (iv) El salvaguardar los recursos de la entidad, y, (v) El
seguimiento y verificación de lo relacionado con las normas vigentes en materia de garantía de la
calidad.
El Sistema de Control Interno se fundamenta principalmente en las definiciones, principios y

metodologías del COSO (Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway
Commission), en particular de COSO I, COSO II y COSO III, los cuales son complementarios.
Usuario: Es toda persona natural a la que la entidad le garantiza el acceso a servicios de salud
mediante el aseguramiento.
3.3. Medidas relacionadas con las mejores prácticas de gobierno organizacional
3.3.1. Máximo órgano social
3.3.1.1. De los miembros del Máximo Órgano Social
3.3.1.1.1. Tratamiento equitativo
Medida 1. La entidad proporciona un trato igualitario a todos los miembros del Máximo Órgano
Social que, dentro de un rango determinado de participación en el capital social o en la propiedad
de la entidad, se encuentran en las mismas condiciones, sin que ello suponga el acceso a
información privilegiada de unos de los miembros respecto de otros.
3.3.1.1.2. Deber de información general
Preámbulo: La entidad promueve el principio general de que la información debe ir a los

miembros del Máximo Órgano Social y no que estos tengan que ir a la información.
Transforma el derecho de estos a recibir información en una obligación de la entidad de

proveerla.
Para alcanzar este objetivo se contemplan las siguientes medidas:
Medida 2. La entidad cuenta con una página web corporativa con secciones acerca de los
miembros del Máximo Órgano Social, los Directores de la Junta Directiva, los administradores
de la Alta Gerencia y los órganos de control. Adicionalmente, tiene otras secciones con el Código
de Conducta y de Buen Gobierno, las estadísticas descriptivas sobre sus afiliados, los servicios
prestados y la información financiera en los términos propuestos en las medidas dadas en esta
Circular en la sección sobre revelación de información frente al público. La información allí
publicada no incluye aquella confidencial de la entidad o cuya divulgación puede ser utilizada en
detrimento de la misma.
Medida 3. La entidad cuenta con mecanismos de acceso permanente y uso dirigido

exclusivamente a los miembros del Máximo Órgano Social, tales como un vínculo en la web de
acceso exclusivo para ellos, o una oficina de atención o relaciones con miembros del Máximo
Órgano Social, reuniones informativas periódicas, entre otros, para que puedan expresar sus
opiniones o plantear inquietudes o sugerencias sobre el desarrollo de la entidad o aquellas
asociadas a su condición de miembros. De igual manera, la entidad cuenta con un conducto
regular para la solicitud de información clara, oportuna y confiable por parte de los miembros del
Máximo Órgano Social.
3.3.1.2. De la Asamblea General de los miembros del Máximo Órgano Social
Medida 4. La entidad tiene un reglamento interno de funcionamiento de la Asamblea General

que como mínimo abarca los temas de convocatoria y celebración.
3.3.1.2.1. Convocatoria
Medida 5. La entidad facilita a los miembros del Máximo Órgano Social la toma de decisiones
informadas en la Asamblea General, poniendo a su disposición, dentro del término de la
convocatoria, en el domicilio social y en una página web de acceso restringido a los miembros, la
documentación necesaria sobre los temas por tratar.
Medida 6. La convocatoria a las reuniones del Máximo Órgano Social se realiza, como mínimo,
con la antelación establecida en la ley, y contiene, por lo menos:
a) El orden del día, evitando menciones genéricas.
b) El lugar específico, fecha y hora de la reunión.
c) Lugar, oportunidad y persona ante quien podrá ejercerse el derecho de inspección, en los casos
en que la ley lo establece.
d) El mecanismo utilizado para garantizar que los asociados estén debidamente informados, de
los temas a tratar.
e) Cuando sea necesario, los posibles candidatos a conformar la Junta Directiva, junto con la
información sobre sus perfiles (experiencia, especialidad, estudios) y la evaluación que de ellos
se haya hecho según los procedimientos previstos para el efecto.
3.3.1.2.2. Celebración
Medida 7. Sin perjuicio del derecho que les asiste a los miembros de presentar sus propuestas en
las reuniones de Asamblea (ordinarias o extraordinarias), en el orden del día establecido para
aquellas, se desagregan los diferentes asuntos por tratar de modo que no se confundan con otros,
dando al orden del día una secuencia lógica de temas, salvo aquellos puntos que deban discutirse
conjuntamente por tener conexidad entre sí, hecho que deberá ser advertido.
Medida 8. Existen algunos temas de vital importancia que son decididos por la Asamblea
General, y no únicamente por la Junta Directiva, entre ellos:
a) Segregación, fusiones, adquisiciones, escisiones, conversiones, cesiones de activos, pasivos,

contratos y carteras u otras formas de reorganización, disolución anticipada, renuncia al derecho
de preferencia, cambio del domicilio social y modificación del objeto social.
b) La aprobación de la política general de remuneración de la Junta Directiva y la Alta Gerencia.
c) La aprobación de la política de sucesión de la Junta Directiva.
d) La adquisición, venta o gravamen de activos estratégicos que a juicio de la Junta Directiva

resulten esenciales para el desarrollo de la actividad, o cuando, en la práctica, estas operaciones
puedan devenir en una modificación efectiva del objeto social.
e) Establecer un proceso de selección del Revisor Fiscal y de los órganos de control bajo criterios
de independencia e idoneidad.
f) Establecer y aprobar la política de creación de organizaciones subordinadas.
Estos temas son incluidos en la convocatoria cuando a ello haya lugar.
3.3.1.2.3. Representación y asistencia
Medida 9. Sin perjuicio de los límites previstos en el artículo 185 del Código de Comercio o
normas que lo modifiquen, sustituyan o eliminen, la entidad no limita el derecho del miembro a
hacerse representar en la Asamblea General, pudiendo delegar su voto en cualquier persona, sea
esta miembro o no.
Medida 10. La entidad minimiza el uso de delegaciones de voto en blanco, sin instrucciones de
voto, promoviendo de manera activa el uso de un modelo estándar de carta de representación que
la propia entidad hace llegar a los convocados o que publica en su página web. En el modelo se
incluyen los puntos del Orden del Día y las correspondientes Propuestas de Acuerdo conforme al
procedimiento establecido con anterioridad. Aquellas propuestas serán sometidas a la
consideración de los convocados, con el objetivo de que el constituyente, si así lo estima
conveniente, indique, en cada caso, el sentido de su voto a su representante.
Medida 11. El reglamento de la Asamblea de la entidad exige que los Directores de la Junta
Directiva u órgano equivalente y, muy especialmente, los Presidentes de los Comités de la Junta
Directiva, así como el Presidente Ejecutivo de la entidad, asistan a la Asamblea para responder a
las inquietudes de los convocados.
3.3.1.3. De las funciones del Máximo Órgano Social
Medida 12. Se tienen como funciones aquellas dispuestas en los estatutos y en el reglamento de
funcionamiento de la propia Asamblea General, sin perjuicio de lo dispuesto por la normatividad
legal vigente para cada entidad en particular.
El Máximo Órgano Social se encarga entre otras actividades de:
a) Estudiar y aprobar las reformas de los estatutos.
b) Velar por el cumplimiento de los objetivos de la entidad y sus funciones indelegables,

mediante la realización de asambleas, que pueden celebrarse de manera ordinaria o
extraordinaria.
c) Examinar, aprobar o improbar los balances de fin de ejercicio y las cuentas que deban rendir
los administradores o representantes legales.
d) Considerar los informes de los administradores o del Representante Legal sobre el estado de
los negocios sociales, y el informe del Revisor Fiscal.
e) Analizar y aprobar los principios y procedimientos para la selección de miembros de la Alta

Gerencia y de la Junta Directiva de la entidad, definición de funciones y responsabilidades,
organización, estrategias para la toma de decisiones, evaluación y rendición de cuentas.
f) Aprobar las políticas para prevención y control de Riesgos de Lavado de Activos y

Financiación del Terrorismo (SARLAFT).
g) Las demás que les señalen los estatutos o las leyes.
3.3.1.4. Conflictos de interés
3.3.1.4.1. Grupos empresariales
Medida 13. La entidad se compromete a declarar la existencia del Grupo Empresarial, cuando a
ello haya lugar, haciendo visible al público interesado y a las entidades de control esta situación,
por los medios idóneos.
Medida 14. Sin perjuicio de la independencia de cada entidad individual integrada en el Grupo
Empresarial y las responsabilidades de sus órganos de administración, existe una estructura
organizacional del Grupo Empresarial que define para los tres (3) niveles de gobierno –Asamblea
General, Junta Directiva y Alta Gerencia– los órganos y posiciones individuales clave, así como
las relaciones entre ellos, la cual es pública, clara y transparente, y permite determinar líneas
claras de responsabilidad y comunicación, y facilita la orientación estratégica, supervisión,
control y administración efectiva del Grupo Empresarial.
Medida 15. Bajo la anterior premisa, la entidad matriz y sus subordinadas han definido un marco
de referencia de relaciones institucionales a través de la suscripción de un acuerdo, de carácter
público y aprobado por la Junta Directiva de cada una de dichas empresas, que regula:
a) La definición del interés del Grupo Empresarial al que pertenecen, entendido como el interés
primario que todas las empresas deben perseguir y defender.
b) El reconocimiento y aprovechamiento de sinergias entre entidades del Grupo Empresarial,
bajo la premisa de respeto por los miembros minoritarios.
c) Las respectivas áreas de actividad y eventuales negocios entre ellas.
d) Los servicios comunes prestados por la matriz, una subordinada y/o por terceros.
e) Los criterios o manera de determinar el precio y condiciones de los negocios entre entidades
del Grupo Empresarial y de los servicios comunes prestados por alguna de ellas o terceros.
f) La búsqueda de la cohesión del Grupo Empresarial, mediante una visión común y compartida
de las posiciones clave de la Arquitectura de Control como contraloría interna (también
denominada auditoría interna) y gestión de riesgos.
g) La actuación y coordinación de los Comités de la Junta Directiva de la matriz y de los Comités

que sea conveniente u obligatorio constituir en las Juntas Directivas de las subordinadas.
h) Los mecanismos previstos para resolver posibles conflictos de interés entre las empresas.
i) La previsión de que cuando se presenten operaciones vinculadas entre una empresa

subordinada y su empresa matriz, se aplicará con especial sensibilidad y rigor la política de
administración de conflicto de interés, para asegurar, entre otras cuestiones, que las operaciones
propendan hacia precios y condiciones de mercado.
3.3.1.4.2. Resolución de controversias
Medida 16. Salvo para aquellas disputas entre miembros del Máximo Órgano Social, o entre
miembros del mismo y la entidad o su Junta Directiva, que por atribución legal expresa deban
dirimirse necesariamente ante la jurisdicción ordinaria, los estatutos de la entidad incluyen
mecanismos para la resolución de controversias tales como el acuerdo directo, la amigable
composición, la conciliación o el arbitraje.
3.3.2. Órganos de administración
3.3.2.1. Junta directiva u órgano equivalente
Medida 17. Los Consejos Directivos de las cajas de compensación familiar que operan
programas de EPS constituyen un Comité de Dirección de EPS.
Esta medida aplica únicamente para las cajas de compensación familiar.
3.3.2.1.1. Responsabilidades
Medida 18. Los estatutos de la entidad establecen que la Junta Directiva (u órgano equivalente)
tiene entre sus responsabilidades, además de las establecidas en la ley, al menos las siguientes:
a) Definir la orientación estratégica de la entidad y su cobertura geográfica, en el contexto de la

regulación que le es aplicable y hacerle seguimiento periódico.
b) Medir y evaluar la calidad de los servicios de salud y de los procesos de atención al usuario.
c) Realizar la planeación financiera y la gestión de los recursos necesarios para el cumplimiento

de la misión de la entidad.
d) Aprobar el presupuesto anual y el plan estratégico.
e) Identificar, medir y gestionar las diversas clases de riesgos (de salud, económicos,
reputacionales, de lavado de activos, entre otros), y establecer las políticas asociadas a su
mitigación.
f) Establecer planes de sistemas de información para cumplir los objetivos de la entidad y los
requerimientos de las autoridades, los prestadores y los usuarios, y supervisar su
implementación.
g) Verificar el adecuado funcionamiento del SCI de la entidad, de las políticas del sistema de
gestión de riesgos y el cumplimiento e integridad de las políticas contables.
h) Hacer la propuesta a la Asamblea General para la designación del Revisor Fiscal, previo
análisis de experiencia y disponibilidad de tiempo, recursos humanos y recursos técnicos
necesarios para su labor.
i) Proponer la política general de remuneración de la Junta Directiva y de la Alta Gerencia.
j) Proponer la política de sucesión de la Junta Directiva.
k) Proponer los principios y los procedimientos para la selección de miembros de la Alta

Gerencia y de la Junta Directiva de la entidad, la definición de sus funciones y responsabilidades,
la forma de organizarse y deliberar, y las instancias para evaluación y rendición de cuentas.
l) La aprobación del Código de Conducta y de Buen Gobierno.
m) Velar por el cumplimiento de las normas de Gobierno Organizacional.
n) La aprobación de las políticas referentes con los sistemas de denuncias anónimas o

“whistleblowers”.
o) Identificar las Partes Vinculadas.
p) Conocer y administrar los conflictos de interés entre la entidad y miembros del Máximo
Órgano Social, miembros de la Junta Directiva (u órgano equivalente) y la Alta Gerencia.
q) Velar porque el proceso de proposición y elección de los Directores de la Junta Directiva se

efectúe de acuerdo con las formalidades previstas por la entidad.
r) Conocer y, en caso de impacto material, aprobar las operaciones que la entidad realiza con
miembros del Máximo Órgano Social significativos, definidos de acuerdo con la estructura de
propiedad de la entidad, o representados en la Junta Directiva; con los Directores de la Junta
Directiva y otros administradores o con personas a ellos vinculadas (operaciones con Partes
Vinculadas), así como con empresas del Grupo Empresarial al que pertenece.
3.3.2.1.2. Conformación
Medida 19. Dentro de los límites legales, la Junta Directiva está conformada por un número
impar de Directores que sea suficiente para el adecuado desempeño de sus funciones, y que
permita una eficaz administración y gobierno de la entidad.
Medida 20. La entidad adopta ciertos requisitos, en adición a los establecidos legalmente, para la
designación de Directores. Los requisitos aluden a la experiencia, conocimiento, formación
académica y destrezas profesionales, para el mejor desarrollo de las funciones de la Junta
Directiva.
Medida 21. Todo Director de Junta Directiva cuenta con su Carta de Aceptación, entendiendo
por esta un documento que firma al ser elegido o reelegido y en la que se resumen los
compromisos que el nuevo (o reelegido) Director de la Junta Directiva asume con la entidad.
Esta carta, aborda cuestiones tales como: plazo del nombramiento; deberes y derechos;
compromisos estimados de tiempo; programa de inducción; remuneración; gastos; devolución de
documentos; terminación de la designación; pólizas de responsabilidad civil de administradores y
directivos; reuniones estimadas; conflictos de interés; aceptación de la normativa interna de la
sociedad y sujeción a los principios de la misma (Estatutos, Reglamentos, Código de Conducta y
de Buen Gobierno, entre otros).
Al firmar la Carta de Aceptación se deja constancia del recibo y/o capacitación sobre su
contenido.
En el caso de los Directores independientes, la Carta de Aceptación incluirá su declaración de

independencia y cumplimiento de los requisitos establecidos por la sociedad para integrarse en
esta categoría.
Medida 22. La entidad identifica el origen de los distintos Directores de la Junta Directiva de
acuerdo con el siguiente esquema:
a) Directores independientes, quienes, como mínimo, cumplen con los requisitos de

independencia establecidos en la sección de Definiciones de la presente Circular, y demás
reglamentación interna expedida por la entidad para considerarlos como tales,
independientemente del miembro del Máximo Órgano Social o grupo de miembros que los haya
nominado y/o votado.
b) Directores patrimoniales, quienes no cuentan con el carácter de independientes y son

miembros del Máximo Órgano Social, ya sean personas jurídicas o naturales, o personas
expresamente nominadas por un miembro o grupo de miembros del Máximo Órgano Social, para
integrar la Junta Directiva.
c) Directores ejecutivos, que son los representantes legales, miembros de la Alta Gerencia o
líderes de la parte asistencial que participan en la gestión diaria de la entidad.
Medida 23. El Reglamento de la Junta Directiva, estipula que los Directores independientes y
patrimoniales son siempre mayoría respecto a los Directores ejecutivos, cuyo número, en el
supuesto de integrarse en la Junta Directiva, es el mínimo necesario para atender las necesidades
de información y coordinación entre la Junta Directiva y la Alta Gerencia de la sociedad.
Medida 24. En la Junta Directiva no hay Directores ejecutivos.
Medida 25. Además de los requisitos de independencia ya previstos anteriormente, la entidad

adopta una definición de independencia rigurosa, a través de su reglamento de Junta Directiva, e
incluye, entre otros requisitos que deben ser evaluados, los siguientes:
a) Las relaciones o vínculos de cualquier naturaleza del candidato a Director independiente con
miembros significativos y sus Partes Vinculadas, nacionales y del exterior.
b) Declaración de independencia del candidato ante la entidad, sus miembros del Máximo
Órgano Social y miembros de la Alta Gerencia, instrumentada a través de su Carta de
Aceptación.
c) Declaración de la Junta Directiva, respecto a la independencia del candidato, donde se

expongan los posibles vínculos que puedan estar en contravía con la definición de independencia
que haya adoptado la entidad.
Medida 26. Si la Junta Directiva se compone de:
– 3 a 4 Directores, al menos uno (1) es independiente.
– 5 a 8 Directores, al menos dos (2) son independientes.
– 9 o 12 Directores, al menos tres (3) son independientes.
– 13 o más Directores, al menos cuatro (4) son independientes.
Medida 27. La entidad cuenta con un procedimiento, articulado a través del Comité de Gobierno
Organizacional u otro que cumpla sus funciones, que permite a la Junta Directiva, a través de su
propia dinámica y las conclusiones de las evaluaciones anuales, alcanzar los siguientes objetivos:
a) Identificar la composición tentativa de perfiles funcionales (asociados a aspectos tales como

conocimientos y experiencia profesional) que en cada circunstancia se necesitan en la Junta
Directiva.
i) Habrá diversidad de perfiles profesionales, incluyendo al menos personas con experiencia y

conocimiento en salud, así como en asuntos administrativos y financieros.
b) Identificar los perfiles personales (vinculados con trayectoria, reconocimiento, prestigio,

disponibilidad, liderazgo, dinámica de grupo, etc.) más convenientes para la Junta Directiva.
c) Evaluar el tiempo y dedicación necesarios para que puedan desempeñar adecuadamente sus
obligaciones.
3.3.2.1.3. Elección de directores
Medida 28. La entidad cuenta con un procedimiento interno para evaluar las incompatibilidades
e inhabilidades de carácter legal y la adecuación del candidato a las necesidades de la Junta
Directiva, a través de la evaluación de un conjunto de criterios que deben cumplir los perfiles
funcionales y personales de los candidatos, y la verificación del cumplimiento de unos requisitos
objetivos para ser Director de Junta Directiva y otros adicionales para ser Director independiente.
Medida 29. La entidad, a través de su normativa interna, considera que la Junta Directiva, por
medio de su Presidente y con el apoyo del Comité de Gobierno Organizacional o quien cumpla
sus funciones, es el órgano más adecuado para centralizar y coordinar con anterioridad a la
Asamblea General el proceso de conformación del órgano de administración.
Medida 30. El reglamento de la Junta Directiva prevé que la evaluación de la idoneidad de los
candidatos es una actividad cuya ejecución es anterior a la realización de la Asamblea General,
de tal forma que los miembros del Máximo Órgano Social dispongan de información suficiente
(calidades personales, idoneidad, trayectoria, experiencia, integridad, etc.) sobre los candidatos
propuestos para integrarla, con la antelación que permita su adecuada valoración.
3.3.2.1.4. Reglamentos y declaraciones
Medida 31. Al momento de posesionarse los Directores de la Junta Directiva, estos hacen una
declaración juramentada de su compromiso de obrar en el interés general de la entidad y sus
afiliados, en un ejercicio de máxima transparencia, y no en el interés particular de algún miembro
del Máximo Órgano Social o parte interesada.
Asimismo, todos los Directores deben firmar un documento de confidencialidad con relación a la
información que se recibe y se discute en cada una de sus reuniones.
Medida 32. La Junta Directiva construye el reglamento interno que regula su organización y
funcionamiento, así como las funciones y responsabilidades de sus Directores, del Presidente y
del Secretario de la Junta Directiva, y sus deberes y derechos.
Tal reglamento es difundido entre los miembros del Máximo Órgano Social para su aprobación
en Asamblea General y su carácter es vinculante para los Directores de la Junta Directiva.
3.3.2.1.5. Funcionamiento
Medida 33. El Presidente de la Junta Directiva con la asistencia del Secretario de la Junta
Directiva y del Presidente Ejecutivo de la entidad prepara un plan de trabajo de la Junta Directiva
para un determinado periodo, herramienta que facilita determinar el número razonable de
reuniones ordinarias por año y su duración estimada.
Medida 34. La Junta Directiva sesiona mínimo cuatro (4) veces por año. Su foco está claramente
orientado a la definición y seguimiento de la estrategia de la entidad.
Medida 35. El Presidente de la Junta Directiva asume, con el concurso del Secretario de la Junta
Directiva, la responsabilidad última de que los miembros reciban la información con antelación
suficiente y que la información sea útil, por lo que en el conjunto de documentos que se entrega
(acta de la Junta Directiva) debe primar la calidad frente a la cantidad.
Medida 36. Anualmente la Junta Directiva evalúa la eficacia de su trabajo como órgano
colegiado, la de sus Comités y la de los miembros individualmente considerados, incluyendo la
evaluación por pares, así como la razonabilidad de sus normas internas y la dedicación y
rendimiento de sus Directores, proponiendo, en su caso, las modificaciones a su organización y
funcionamiento que considere pertinentes.
3.3.2.1.6. Comités
Medida 37. Cada uno de los Comités de la Junta Directiva cuenta con libro de actas y un
reglamento interno que regula los detalles de su conformación, las materias, funciones sobre las
que debe trabajar el Comité, y su operativa, prestando especial atención a los canales de
comunicación entre los Comités y la Junta Directiva y, en el caso de los Grupos Empresariales, a
los mecanismos de relacionamiento y coordinación entre los Comités de la Junta Directiva de la
matriz y los de las empresas subordinadas.
Las reuniones y decisiones de cada uno de los Comités de la Junta Directiva constan por escrito
en informes o actas, los cuales están a disposición de la Junta Directiva, autoridades internas y
externas de control.
Medida 38. Los miembros de los diferentes Comités son nombrados por la Junta Directiva.
Asimismo, este órgano designa los Presidentes de cada Comité.
Medida 39. Los diferentes Comités de la Junta Directiva sesionan al menos una (1) vez cada
trimestre.
Medida 40. Todos los Comités de la Junta Directiva tienen presencia de al menos dos (2)
Directores independientes.
3.3.2.1.6.1. Comité de Contraloría Interna
Medida 41. El reglamento de la Junta Directiva crea un Comité de Contraloría Interna.
Está conformado por mínimo dos (2) Directores y un (1) experto externo delegado por la Junta
Directiva, quienes cuentan con conocimientos contables, financieros y de gestión operativa
relacionada con temas de protección al usuario.
Este Comité apoya la inspección y seguimiento de las políticas, procedimientos y controles

internos que se establezcan, el análisis de la ejecución de las operaciones de la entidad, el análisis
de las salvedades generadas por el Revisor Fiscal y la revisión periódica de la Arquitectura de
Control de la entidad y del sistema de gestión de riesgos. Aunque el Auditor Interno puede asistir
a las reuniones, éste no posee poder de voto en el Comité de Contraloría Interna.
El Comité cuenta con la libertad para reportar sus hallazgos y revelarlos internamente, y las
facilidades suficientes para mantener una comunicación directa y sin interferencia con el Órgano
de Administración existente.
Medida 42. Las funciones del Comité de Contraloría Interna incluyen, al menos:
a) Establecer las políticas, criterios y prácticas que utilizará la entidad en la construcción,

revelación y divulgación de su información financiera y contable.
b) Definir mecanismos para consolidar la información de los órganos de control de la entidad

para la presentación de la información a la Junta Directiva.
c) Proponer para aprobación de la Junta Directiva u órgano que haga sus veces, la estructura,
procedimientos y metodologías necesarios para el funcionamiento del SCI.
d) Presentarle a la Junta Directiva o al órgano que haga sus veces, las propuestas relacionadas
con las responsabilidades y atribuciones asignadas a los diferentes cargos y áreas respecto de la
administración del SCI, incluyendo la gestión de riesgos.
e) Evaluar la estructura del control interno de la entidad de forma tal que se pueda establecer si
los procedimientos diseñados protegen razonablemente los activos de la entidad, así como los de
terceros que administre o custodie, y si existen controles para verificar que las transacciones
están siendo adecuadamente autorizadas y registradas.
f) Establecer planes de auditoría sobre áreas tales como atención al usuario y sistemas de
respuesta a los afiliados.
g) Informar a la Junta Directiva u órgano equivalente sobre el no cumplimiento de la obligación

de los administradores de suministrar la información requerida por los órganos de control para la
realización de sus funciones.
h) Estudiar los estados financieros y elaborar el informe correspondiente para someterlo a
consideración de la Junta Directiva, con base en la evaluación no sólo de los proyectos
correspondientes, con sus notas, sino también de los dictámenes, observaciones de las entidades
de control, resultados de las evaluaciones efectuadas por los Comités competentes y demás
documentos relacionados con los mismos.
i) Supervisar las funciones y actividades del Departamento de Contraloría Interna de la entidad u

órgano que haga sus veces, con el objeto de determinar su independencia y objetividad en
relación con las actividades que audita, determinar la existencia de limitaciones que impidan su
adecuado desempeño y verificar si el alcance de su labor satisface las necesidades de control de
la entidad.
j) Evaluar los informes de control interno practicados por el Auditor o Contralor Interno, u otras
instancias de control interno establecidas legalmente o en los reglamentos internos, verificando
que la administración haya atendido sus sugerencias y recomendaciones.
k) Hacer seguimiento al cumplimiento de las instrucciones dadas por la Junta Directiva u órgano
equivalente, en relación con el SCI.
l) Solicitar los informes que considere convenientes para el adecuado desarrollo de sus
funciones.
m) Analizar el funcionamiento de los sistemas de información, su confiabilidad e integridad para

la toma de decisiones.
n) Emitir concepto, mediante un informe escrito, respecto de las posibles operaciones que se
planean celebrar con Partes Vinculadas, para lo cual deberá verificar que las mismas se realicen
en condiciones de mercado.
o) Presentar al Máximo Órgano Social, por conducto de la Junta Directiva, los candidatos para
ocupar el cargo de Revisor Fiscal, sin perjuicio del derecho de los miembros de presentar otros
candidatos en la respectiva reunión. En tal sentido, la función del Comité será recopilar y
analizar la información suministrada por cada uno de los candidatos y someter a consideración
del Máximo Órgano Social los resultados del estudio efectuado.
p) Elaborar el informe que la Junta Directiva deberá presentar al Máximo Órgano Social respecto
al funcionamiento del SCI, el cual deberá incluir entre otros aspectos:
i. Las políticas generales establecidas para la implementación del SCI de la entidad.
ii. El proceso utilizado para la revisión de la efectividad del SCI, con mención expresa de los
aspectos relacionados con la gestión de riesgos.
iii. Las actividades más relevantes desarrolladas por el Comité de Contraloría Interna.
iv. Las deficiencias materiales detectadas, las recomendaciones formuladas y las medidas
adoptadas, incluyendo entre otros temas aquellos que pudieran afectar los estados financieros y el
informe de gestión.
v. Las observaciones formuladas por los órganos de supervisión y las sanciones impuestas,
cuando sea del caso.
vi. Si existe un Departamento de Contraloría Interna o área equivalente, presentar la evaluación
de la labor realizada por el mismo, incluyendo entre otros aspectos el alcance del trabajo
desarrollado, la independencia de la función y los recursos que se tienen asignados. En caso de
no existir, señalar las razones concretas por las cuales no se ha considerado pertinente contar con
dicho departamento o área.
vii. Las demás que le fije la Junta Directiva, en su reglamento interno.
Medida 43. En el Comité de Contraloría Interna los Directores independientes son mayoría.
3.3.2.1.6.2. Comité de Gobierno Organizacional
Medida 44. El reglamento de la Junta Directiva crea un Comité de Gobierno Organizacional. Se

conforma por un número impar, igual o mayor a tres (3), de Directores y expertos externos
delegados por la Junta Directiva con conocimientos en gobierno organizacional.
Este Comité está encargado de apoyar a la Junta Directiva (o quien haga sus veces) en la
definición de una política de nombramientos y retribuciones, la garantía de acceso a información
veraz y oportuna sobre la entidad, la evaluación anual del desempeño de la Junta Directiva, los
órganos de gestión, control interno y la monitorización de negociaciones con terceros, entre estos
las entidades que hacen parte del mismo Grupo Empresarial (si es el caso).
El Comité de Gobierno Organizacional en ningún momento sustituye la responsabilidad que

corresponde a la Junta Directiva y a la Alta Gerencia sobre la dirección estratégica del talento
humano y su remuneración. En tal contexto, su responsabilidad quedará limitada a servir de
apoyo al órgano directivo.
En el caso de que la EPS, la EMP o el SAP haga parte de un Grupo Empresarial, este Comité
puede ser el mismo para todas las empresas que lo conforman, siempre y cuando se cumpla a
cabalidad con todas las funciones establecidas en la presente Circular.
Medida 45. El Comité de Gobierno Organizacional tiene entre otras funciones, sin limitarse a
ellas, apoyar a la Junta Directiva en los siguientes temas:
a) Propender por que los miembros del Máximo Órgano Social, los afiliados y el público en
general tengan acceso de manera completa, veraz y oportuna a la información de la entidad que
deba revelarse.
b) Revisar y evaluar la manera en que la Junta Directiva dio cumplimiento a sus deberes durante
el periodo.
c) Monitorear las negociaciones realizadas por Directores de la Junta Directiva con acciones,
cuotas o partes de interés de la entidad o por otras entidades del mismo Grupo Empresarial.
d) Monitorear las negociaciones realizadas por miembros significativos con terceros, incluidas
las entidades que hacen parte del mismo Grupo Empresarial.
e) Supervisar el cumplimiento de la política de remuneración de los administradores.
f) Revisar el desempeño de la Alta Gerencia, entendiendo por ella al Presidente Ejecutivo y a los
funcionarios del grado inmediatamente inferior.
g) Proponer una política de remuneraciones y salarios para los empleados de la entidad,

incluyendo la Alta Gerencia.
h) Proponer el nombramiento y remoción del Presidente Ejecutivo, Gerente General o cargo

equivalente, así como su remuneración.
i) Proponer los criterios objetivos por los cuales la entidad contrata a sus principales ejecutivos.
3.3.2.1.6.3. Comité de Riesgos
Medida 46. El reglamento de la Junta Directiva crea un Comité de Riesgos. Presenta una
composición interdisciplinaria que incluye al menos los siguientes miembros: un (1) profesional
con formación en salud y con conocimientos en epidemiología, un (1) profesional con formación
en actuaría o economía o matemáticas o estadística, un (1) profesional con formación en finanzas
o economía o administración de empresas con núcleo esencial en finanzas, o carreras
profesionales afines, y un (1) Director de la Junta Directiva.
Este Comité está encargado de liderar la implementación y desarrollar el monitoreo de la política

y estrategia de la gestión de riesgos de la entidad.
Medida 47. Las funciones del Comité de Riesgos deben incluir, por lo menos las siguientes:
a) Establecer estrategias para prevenir y mitigar los riesgos en salud.
b) Identificar, medir, caracterizar, supervisar y anticipar, mediante metodologías adecuadas, los

diversos riesgos (de salud, económicos –incluyendo coberturas o reaseguros–, operativos, de
grupo, lavado de activos, reputacionales, entre otros) asumidos por la entidad, propios de su
gestión en el SGSSS.
c) Establecer medidas prudenciales como la correcta constitución de reservas técnicas, y velar

por la suficiencia patrimonial. Para el caso de las EPS no indígenas, este Comité debe velar por
el cumplimiento del Capítulo 2 “Condiciones de habilitación financiera de las EPS” del Decreto
Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, Decreto 780 de 2016 o normas que lo
sustituyan, adicionen o modifiquen.
d) Supervisar los procesos de atención al usuario y medir y evaluar el funcionamiento del sistema
de atención al usuario (seguimiento y análisis de quejas y reclamos, orientación al usuario,
tiempos de espera, etc.).
3.3.2.1.6.4. Comité de Conducta
Medida 48. El reglamento de la Junta Directiva crea un Comité de Conducta. Se conforma por
miembros de la Alta Gerencia y deben ser un número impar, igual o mayor a tres (3). Si el tema
de discusión implica directamente al Presidente Ejecutivo (o quien haga sus veces) o al Auditor
Interno, un número impar, igual o mayor a tres (3), de Directores de la Junta Directiva acciona
como Comité de Conducta.
Medida 49. Las funciones del Comité de Conducta incluyen al menos las siguientes:
a) Construir, coordinar y aplicar estrategias para fortalecer los pilares de conducta ética al interior
de cada entidad.
b) Apoyar a la Junta Directiva u órgano equivalente en sus funciones de resolución de conflictos

de interés.
c) Elaborar los programas necesarios para la divulgación y difusión de los principios y valores
éticos de la entidad.
d) Crear y apoyar las actividades para la actualización del Código de Conducta y de Buen
Gobierno, en lo relacionado con temas de Conducta, cuando así se necesite.
Medida 50. El Comité de Conducta construye los lineamientos de las políticas antisoborno y
anticorrupción para la entidad. Asimismo, garantiza su divulgación de manera constante,
completa y precisa.
Medida 51. El Comité de Conducta implementa un Programa Empresarial de Cumplimiento

Anticorrupción, de acuerdo a las directrices dadas por la Secretaría de Transparencia de la
Presidencia de la República de Colombia o la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y
el Delito (UNODC).
Medida 52. Sin perjuicio de los procesos de riesgo identificados por el Comité de Conducta, este
define políticas claras para prevenir o controlar los siguientes comportamientos[15]:
a) Soborno a funcionarios del Estado o particulares delegados para el ejercicio de funciones

públicas[16].
b) Soborno comercial y otras actividades corruptas adoptadas para el beneficio económico de la

entidad o de una persona natural.
c) Cualquier alteración de registros contables para realizar un fraude, soborno u otros actos
indebidos.
d) Uso de terceras partes, esto es, agentes externos, consultores y otros intermediarios en posibles
esquemas de soborno.
e) Riesgo de corrupción respecto de posibles socios de negocio: Uniones temporales de negocio,

consorcios, subsidiarias, fusiones y adquisic iones.
f) Pagos monetarios y/o en especie para agilizar procesos y trámites (pagos de facilitación).
g) Donaciones filantrópicas y contribuciones caritativas que tengan por finalidad realizar fraudes
al sistema (como descapitalizarse o evitar embargos, entre otros actos).
h) Otras áreas de alto riesgo, como contribuciones políticas ilegales, conflictos de interés,
compromisos de compensación, el uso de recursos de la seguridad social en salud para otros
fines diferentes a ella, y todos los acuerdos o convenios, así como las prácticas y decisiones
concertadas que, directa o indirectamente, tengan por objeto impedir, restringir o falsear el juego
de la libre escogencia dentro del sistema general de la seguridad social en salud.
3.3.3. Órganos de Control[17]
3.3.3.1. Principios
Medida 53. La entidad incluye como mínimo los siguientes tres principios en los diferentes
elementos que constituyen el SCI de manera expresa, documentada y soportada:
Autocontrol: Es la capacidad de todos y cada uno de los funcionarios de la organización,

independientemente de su nivel jerárquico para evaluar y controlar su trabajo, orientarlo a la
satisfacción del derecho a la salud de los afiliados, detectar desviaciones y efectuar correctivos en
el ejercicio y cumplimiento de sus funciones, así como para mejorar sus tareas y
responsabilidades.
En consecuencia, sin perjuicio de la responsabilidad atribuible a los administradores en la

definición de políticas y en la ordenación del diseño de la estructura del SCI, es deber que les
corresponde a todos y cada uno de los funcionarios dentro de la organización su cumplimiento,
quienes por ende, en desarrollo de sus funciones y con la aplicación de procesos operativos
apropiados, procuran el cumplimiento de los objetivos trazados por la dirección, en busca de
lograr un mejor nivel de calidad en los servicios prestados, siempre sujetos a los límites por ella
est ablecidos.
Autorregulación: Se refiere a la capacidad de la organización para desarrollar y aplicar métodos,

normas y procedimientos que permitan el desarrollo, implementación y mejoramiento del SCI,
dentro del marco de las disposiciones a plicables.
Autogestión: Apunta a la capacidad de la entidad para interpretar, coordinar, ejecutar y evaluar

de manera efectiva, eficiente y eficaz su func ionamiento.
Basado en los principios mencionados, el SCI establece las acciones, los métodos,
procedimientos y mecanismos de prevención, de control, de evaluación y de mejoramiento
continuo de la entidad que le permiten tener una seguridad razonable acerca de la consecución de
sus objetivos, cumpliendo las norma s que la regulan.
3.3.3.2. Elementos del Sistema de Control Interno
Medida 54. La entidad aseguradora diseña e implementa la estructura de control interno

necesaria para alcanzar los fines ya mencionados, incluyendo por lo menos los siguientes
tópicos: (i) Ambiente de control, (ii) Gestión de riesgos, (iii) Actividades de control, (iv)
Información y comunicación, (v) Monitoreo, y (vi) Evaluaciones independientes.
3.3.3.2.1. Ambiente de control
Preámbulo: El ambiente de control está dado por la implementación y consolidación de una

cultura organizacional que fomenta los principios antes señalados, orientados hacia el control,
procurando el acceso al aseguramiento en salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la
preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud.
Es el fundamento de todos los demás elementos del SCI, dado que la eficacia del mismo depende
de que las entidades cuenten con personal competente e inculquen en toda la organización un
sentido de integridad y concientización sobre el control.
Medida 55. En lo relacionado con el ambiente de control, la entidad realiza como mínimo las
siguientes funciones:
a) Determinar formalmente, por parte de la Alta Gerencia, los principios básicos que rigen la
entidad, los cuales deben constar en documentos que se divulguen a toda la organización y a
grupos de interés.
b) Establecer unos lineamientos de Conducta (incluidos explícitamente en el Código de

Conducta y de Buen Gobierno), los cuales deben ser expresamente adoptados por todos los
funcionarios de la entidad.
c) Adoptar los procedimientos que propicien que los empleados en todos los niveles de la
organización cuenten con los conocimientos, habilidades y conductas necesarios para el
desempeño de sus funciones. Para el efecto, las entidades deben contar con políticas y prácticas
expresas de gestión humana, que incluyan las competencias, habilidades, aptitudes e idoneidad
de sus funcionarios, así como una definición clara de los niveles de autoridad y responsabilidad,
precisando el alcance y límite de los mismos. La estructura organizacional debe estar armonizada
con el tamaño y naturaleza de las actividades de la entidad, soportando el alcance del SCI.
d) Establecer unos objetivos coherentes y realistas, que deben estar alineados con la misión,
visión y objetivos estratégicos de la entidad y del SGSSS, para que, a partir de esta definición, se
formule la estrategia y se determinen los correspondientes objetivos operativos, de reporte y de
cumplimiento para la organización.
e) Se entiende por objetivos operativos aquellos que se refieren a la utilización eficaz y eficiente
de los recursos en las operaciones de la entidad. Deben reflejar la razón de ser de las
organizaciones y van dirigidos a la consecución del objeto social. Los objetivos de reporte o de
información consisten en la preparación y publicación de informes de gestión en salud y
estándares de resultados en salud, estados financieros y otros informes que divulga la entidad.
f) Los objetivos de cumplimiento se refieren a aquellos que pretenden asegurar el cumplimiento

por parte de la entidad de las normas legales y los reglamentos que le sean aplicables.
g) Estos tres tipos de objetivos deben ser difundidos por la Alta Gerencia a todos los niveles de la
entidad y actualizarse en forma periódica.
3.3.3.2.2. Gestión de riesgos
Medida 56. La entidad adelanta como mínimo los siguientes procedimientos respecto a la gestión
de riesgos:
a) Identificar las amenazas que enfrenta la entidad y las fuentes de las mismas.
b) Autoevaluar los riesgos existentes en sus procesos, identificándolos, clasificándolos y

priorizándolos a través de un ejercicio de valoración, teniendo en cuenta los factores propios de
su entorno y la naturaleza de su actividad. Las categorías de riesgos incluyen como mínimo los
riesgos en salud, los riesgos económicos[18], los riesgos asociados a procesos operativos de las
entidades y el riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo.
c) Medir la probabilidad de ocurrencia de los riesgos y su impacto sobre los recursos de la

entidad (económicos, humanos, entre otros), así como sobre su credibilidad y buen nombre, en
caso de materializarse. Esta medición es cuantitativa, sin embargo, en caso excepcional de no
contar con la suficiente información, podrá ser cualitativa.
d) Identificar y evaluar con criterio conservador, los controles existentes y su efectividad,

mediante un proceso de valoración realizado con base en la experiencia y un análisis razonable y
objetivo de los eventos ocurridos.
e) Construir los mapas de riesgos que resulten pertinentes, los cuales deben ser actualizados
periódicamente, permitiendo visualizarlos de acuerdo con la vulnerabilidad de la organización a
los mismos.
f) Implementar, probar y mantener un proceso para administrar la continuidad de la operación de
la entidad, que incluya elementos como: prevención y atención de emergencias, administración
de crisis, planes de contingencia para responder a las fallas e interrupciones específicas de un
sistema o proceso y capacidad de retorno a la operación normal.
g) Divulgar entre los funcionarios que intervienen en los procesos respectivos, los mapas de
riesgos y las políticas definidas para su administración.
h) Gestionar los riesgos en forma integral, aplicando diferentes estrategias que permitan llevarlos
hacia niveles tolerables. Para cada riesgo se selecciona la alternativa que presente la mejor
relación entre el beneficio esperado y el costo en que se debe incurrir para su tratamiento. Entre
las estrategias posibles se encuentran las de evitar los riesgos, mitigarlos, compartirlos,
transferirlos, o aceptarlos, según resulte procedente.
i) Registrar, medir y reportar los eventos de pérdidas por materialización de riesgos.
j) Hacer seguimiento a través de los órganos competentes, de acuerdo al campo de acción de cada
uno de ellos, estableciendo los reportes o acciones de verificación que la administración de la
entidad y los jefes de cada órgano social consideren pertinentes o les exija la normatividad
vigente.
k) Definir las acciones correctivas y preventivas derivadas del proceso de seguimiento y

evaluación de los riesgos (planes de mejoramiento).
l) Adicionalmente, las entidades cumplen las instrucciones especiales que en materia de gestión
de riesgos imparte la Superintendencia Nacional de Salud y la normatividad vigente en la
materia.
3.3.3.2.3. Actividades de control
Preámbulo: Las actividades de control son el desarrollo de las políticas y los procedimientos que
deben seguirse para lograr que las instrucciones de la administración con relación a sus controles
se cumplan.
Las actividades de control son seleccionadas y desarrolladas considerando la relación

beneficio/costo y su potencial de efectividad para mitigar los riesgos que afecten en forma
material el logro de los objetivos de la organización. Dichas actividades implican una política
que establece lo que debe hacerse y adicionalmente los procedimientos para llevarla a cabo.
Todas estas actividades deben tener como principal objetivo la determinación y prevención de
los riesgos (potenciales o reales), errores, fraudes u otras situaciones que afecten o puedan llegar
a afectar la estabilidad y/o el prestigio de la entidad.
Medida 57. La entidad adelanta unas actividades de control obligatorias para todas las áreas,
operaciones y procesos de la entidad, tales como, las siguientes:
a) Revisiones de alto nivel, como son el análisis de informes y presentaciones que solicitan los
Directores de Junta Directiva u órganos que hagan sus veces y otros altos directivos de la
organización para efectos de analizar y monitorear los resultados o el progreso de la entidad
hacia el logro de sus objetivos; detectar problemas, tales como deficiencias de control, errores en
los informes financieros o en los resultados en salud y adoptar los correctivos necesarios.
b) Controles generales, que rigen para todas las aplicaciones de sistemas y ayudan a asegurar su
continuidad y operación adecuada. Dentro de estos se incluyen aquellos que se hagan sobre la
administración de la tecnología de información, su infraestructura, la administración de
seguridad y la adquisición, desarrollo y mantenimiento del software.
c) Controles de aplicación, los cuales incluyen pasos a través de sistemas tecnológicos y

manuales de procedimientos relacionados. Se centran directamente en la suficiencia, exactitud,
autorización y validez de la captura y procesamiento de datos.
Su principal objetivo es prevenir que los errores se introduzcan en el sistema, así como
detectarlos y corregirlos una vez involucrados en él. Si se diseñan correctamente, pueden facilitar
el control sobre los datos introducidos en el sistema.
d) Limitaciones de acceso físico a las distintas áreas de la organización, y controles de acceso a

los sistemas de información, de acuerdo con el nivel de riesgo asociado a cada área, teniendo en
cuenta tanto la seguridad de los funcionarios de la entidad como de sus bienes, de los activos de
terceros que administra y de su información.
e) Segregación de funciones.
f) Acuerdos de confidencialidad.
g) Procedimientos de control aleatorios.
h) Difusión de las actividades de control.
3.3.3.2.4. Información y comunicación
3.3.3.2.4.1 Información
Medida 58. Los sistemas de información de la entidad son funcionales y permiten la dirección y
control de la operación en forma adecuada. Asimismo, manejan tanto los datos internos como
aquellos que se reciben del exterior. Tales sistemas garantizan que la información cumpla con los
criterios de seguridad (confidencialidad, integridad y disponibilidad), calidad (completitud,
validez y confiabilidad) y cumplimiento, para lo cual se establecen controles generales y
específicos para la entrada, el procesamiento y la salida de la información, atendiendo su
importancia relativa y nivel de riesgo.
La entidad adelanta como mínimo las siguientes acciones respecto a la gestión de la información:
a) Identificar la información que se recibe y su fuente.
b) Asignar el responsable de cada información y las personas que pueden tener acceso a la
misma.
c) Diseñar formularios y/o mecanismos que ayuden a minimizar errores u omisiones en la

recopilación y procesamiento de la información, así como en la elaboración de informes.
d) Diseñar procedimientos para detectar, reportar y corregir los errores y las irregularidades que
puedan presentarse.
e) Establecer procedimientos que permitan a la entidad retener o reproducir los documentos

fuente originales, para facilitar la recuperación o reconstrucción de datos, así como para
satisfacer requerimientos legales.
f) Definir controles para garantizar que los datos y documentos sean preparados por personal
autorizado para hacerlo.
g) Implementar controles para proteger adecuadamente la información sensible contra acceso o

modificación no autorizada.
h) Diseñar procedimientos para la administración del almacenamiento de información y sus

copias de respaldo.
i) Establecer parámetros para la entrega de copias, a través de cualquier modalidad (papel, medio
magnético, entre otros).
j) Clasificar la información (en pública, clasificada o reservada, entre otras, según corresponda).
k) Verificar la existencia o no de procedimientos de custodia de la información, cuando sea del

caso, y de su eficacia.
l) Implementar mecanismos para evitar el uso de información privilegiada, en beneficio propio o

de terceros.
m) Detectar deficiencias y aplicar acciones de mejoramiento.
n) Cumplir los requerimientos legales y reglamentarios.
Medida 59. Además de la información que se proporciona al público y a la Superintendencia

Nacional de Salud de conformidad con las normas vigentes, se difunde, de acuerdo con lo que
los administradores de la entidad consideran pertinente, la información que hace posible conducir
y controlar la organización, sin perjuicio de aquella que sea de carácter privilegiado, confidencial
o reservado, respecto de la cual se adoptan todas las medidas que resultan necesarias para su
protección, incluyendo lo relacionado con su almacenamiento, acceso, conservación, custodia y
divulgación.
Medida 60. A la información clasificada o sujeta a reserva por disposición legal, sólo tiene
acceso directo ciertas personas (sujetos calificados), en razón de su profesión u oficio, ya que de
conocerse podría vulnerarse el derecho a la intimidad de las personas.
Los registros individuales que incluyen información a nivel de individuos pueden usarse
internamente o con terceros para fines analíticos, estadísticos o de investigación siempre y
cuando sean debidamente anonimizados de conformidad con el artículo 6o de la Ley 1581 de
2012 (o cualquier norma que lo sustituya, modifique o elimine).
Medida 61. A la información que se proporciona a esta Superintendencia la entidad adiciona, sin
ser excluyente, la exposición de las transacciones que se realizan entre las Partes Vinculadas y
dentro de su Grupo Empresarial, según sea el caso, así como las relaciones existentes entre unas
y otras, siguiendo lo dispuesto en este sentido por la Norma Internacional de Contabilidad (NIC
24), la Ley 222 de 1995 y demás disposiciones que adicionen, modifiquen o sustituyan.
Medida 62. Los administradores de la entidad definen políticas de seguridad de la información,

mediante la ejecución de un programa que comprende, entre otros, el diseño, la implantación, la
divulgación, la educación y el mantenimiento de las estrategias y mecanismos para administrar la
seguridad de la información, lo cual incluye, entre otros mecanismos, la celebración de acuerdos
de confidencialidad[19], en aquellos casos en los cuales resulta indispensable suministrar
información privilegiada a personas que en condiciones normales no tienen acceso a la misma.
3.3.3.2.4.2 Comunicación
Medida 63. Cada empleado conoce el papel que desempeña dentro de la organización y dentro
del SCI y la forma en la cual las actividades a su cargo están relacionadas con el trabajo de los
demás. Para el efecto, la entidad dispone de medios para comunicar la información significativa,
tanto al interior de la organización como hacia su exterior.
Medida 64. Como parte de una adecuada administración de la comunicación, la entidad cuenta
cuando menos con los siguientes elementos:
a) Canales de comunicación.
b) Responsables de su manejo.
c) Requisitos de la información que se divulga.
d) Frecuencia de la comunicación.
e) Responsables.
f) Destinatarios.
g) Controles al proceso de comunicación.
Adicionalmente, los administradores de la entidad adoptan los procedimientos necesarios para

garantizar la calidad, oportunidad, veracidad, suficiencia y en general el cumplimiento de todos
los requisitos que inciden en la credibilidad y utilidad de la información que la respectiva
organización revela al público.
3.3.3.2.5. Monitoreo
Medida 65. La entidad cuenta con un proceso en el que se permite verificar la calidad del control
interno a través del tiempo. Se efectúa por medio de la supervisión continua que realizan los jefes
o líderes de cada área o proceso como parte habitual de su responsabilidad (vicepresidentes,
gerentes, directores, etc., dentro del ámbito de la competencia de cada uno de ellos), así como de
las evaluaciones periódicas que realiza el Departamento de Contraloría Interna u órgano
equivalente, el Presidente Ejecutivo o máximo responsable de la organización y otras revisiones
dirigidas. Estas evaluaciones están alineadas con el modelo de seguimiento de la operación del
aseguramiento en salud que define el Ministerio de Salud y Protección Social y con los
requerimientos de las diferentes entidades regulatorias y de control del SGSSS.
Las deficiencias de control interno son identificadas y comunicadas de manera oportuna a las
partes responsables de tomar acciones correctivas y, cuando resultan materiales, se informa
también a la Junta Directiva u órgano equivalente.
3.3.3.2.6. Evaluaciones independientes
Medida 66. La entidad utiliza empresas de Auditoría Externa para revisar la efectividad del
control interno. Las debilidades resultado de esta evaluación y sus recomendaciones de
mejoramiento, son reportadas de manera ascendente, informando sobre asuntos representativos
de manera inmediata al Comité de Contraloría Interna, y haciéndoles seguimiento.
3.3.3.3. Áreas especiales dentro del Sistema de Control Interno
Preámbulo: El SCI debe abarcar todas las áreas de la organización, aplicando para cada una de
ellas los objetivos, principios, elementos y actividades de control, información, comunicación y
otros fundamentos del sistema. No obstante, por su particular importancia se considera pertinente
entrar a analizar algunos aspectos del SCI relacionados con las áreas de salud, financiera y
tecnológica.
3.3.3.3.1. Control interno en la gestión de salud
Medida 67. La entidad implementa los sistemas necesarios para hacer una evaluación sistemática
de la atención en salud (en los tópicos de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y
continuidad), a través de los procesos de contraloría, seguimiento, evaluación, identificación de
problemas y solución de los mismos, mediante técnicas de auditoría o de autoevaluación para la
calificación y mejoramiento de la calidad en la atención en salud.
Los representantes legales son responsables de adelantar todas las acciones necesarias para
garantizar la calidad en la prestación de sus servicios, de conformidad con las normas vigentes en
materia de garantía de la calidad, para lo cual diseñan procedimientos de control necesarios e
incluyen en el informe de gestión que los administradores de la entidad presenten a la Asamblea
General u órgano equivalente, y a la Junta Directiva o quien haga sus veces, evaluaciones sobre
el desempeño de los mencionados sistemas.
Medida 68. Los representantes legales informan a la Junta Directiva u órgano equivalente sobre
la implementación y desarrollo de las acciones de auditoría para la garantía de la calidad, la
revisión y el monitoreo de los niveles de acreditación, sobre las medidas que se deben adoptar
para la superación de los eventos detectados, sobre los resultados de siniestralidad resultante
respecto de la esperada y del mercado, sobre los eventos de seguridad relevantes y,
particularmente, todas las deficiencias encontradas y las medidas adoptadas para superarlas.
3.3.3.3.1.1. Políticas de gestión en salud
Medida 69. La Junta Directiva u órgano equivalente adopta las políticas de gestión en salud
orientadas a obtener la mejor calidad, para ello las definen, desarrollan, documentan y
comunican, junto con los recursos, procesos, procedimientos, metodologías y controles
necesarios para asegurar su cumplimiento, en procura de garantizar, cuando menos,
accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad en la prestación del servicio.
Tales políticas se refirieren, cuando menos a:
a) Definición de estándares de calidad en la atención en salud que se pretenden alcanzar.
b) Estructura y procesos que se implementan para lograr los objetivos.
c) Acciones de seguimiento, evaluación continua y sistemática a los niveles de calidad y a la

concordancia entre los resultados obtenidos y los estándares planteados, de conformidad con las
pautas dadas por el Ministerio de Salud y Protección Social y con la normatividad vigente.
d) Procesos de auditoría interna o en el mejor caso auditoría externa, para evaluar

sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios para determinar su nivel de satisfacción.
Para las EPS esta medida deberá tener en cuenta los servicios prestados por parte de los
Prestadores de Servicios de Salud, de conformidad con las normas vigentes sobre garantía de la
calidad.
e) Diseño de programas para establecer una cultura de calidad en la atención en salud que incluya
programas de capacitación y entrenamiento de los funcionarios.
f) Diseño de programas para establecer acciones pedagógicas que tengan por finalidad fomentar
la cultura del cuidado en los usuarios.
3.3.3.3.2. Control interno en la gestión financiera
Medida 70. Los representantes legales son los responsables del establecimiento y mantenimiento
de adecuados sistemas de revelación y control de la información financiera, por lo cual diseñan
procedimientos de control sobre la calidad, suficiencia y oportunidad de la misma. Además,
verifican la operatividad de los controles establecidos al interior de la correspondiente entidad, e
incluyen en el informe de gestión que los administradores presentan a la Asamblea General u
órgano equivalente, la evaluación sobre el desempeño de los mencionados sistemas de revelación
y control.
Medida 71. Los representantes legales son los responsables de informar ante el Comité de
Contraloría Interna o en su defecto a la Junta Directiva u órgano equivalente, todas las
deficiencias significativas encontradas en el diseño y operación de los controles internos que
hubieran impedido a la entidad registrar, procesar, resumir y presentar adecuadamente la
información financiera de la misma. También son los responsables de reportar los casos de
fraude que hayan podido afectar la calidad de la información financiera, así como cambios en la
metodología de evaluación de la misma.
3.3.3.3.2.1. Políticas contables
Medida 72. La entidad adopta como mínimo las siguientes políticas de control contable:
a) Supervisión de los procesos contables.
b) Evaluaciones y supervisión de los aplicativos, accesos a la información y archivos, utilizados

en los procesos contables.
c) Presentación de informes de seguimiento.
d) Validaciones de calidad de la información, revisando que las transacciones u operaciones sean

veraces y estén adecuadamente calculadas y valoradas aplicando principios de medición y
reconocimiento.
e) Comparaciones, inventarios y análisis de los activos de la entidad, realizados a través de

fuentes internas y externas.
f) Supervisión continua de los Sistemas de Información.
g) Autorización apropiada de las transacciones por los órganos de dirección y administración.
h) Autorización y control de documentos con información financiera.

i) Autorizaciones y establecimiento de límites en las diferentes actividades del proceso contable.
3.3.3.3.3. Control interno para la gestión de la tecnología
Medida 73. La entidad establece, desarrolla, documenta y comunica políticas de tecnología y

define los recursos, procesos, procedimientos, metodologías y controles necesarios para asegurar
el cumplimiento de las políticas adoptadas.
3.3.3.3.3.1. Políticas de tecnología
Medida 74. La entidad cuenta con un plan de infraestructura de tecnología, que incluye, por lo
menos las siguientes variables:
a) Administración de proyectos de sistemas.
b) Administración de la calidad.
c) Adquisición de tecnología.
d) Adquisición y mantenimiento de software de aplicación.
e) Instalación y acreditación de sistemas.
f) Administración de cambios.
g) Administración de servicios con terceros.
h) Administración, desempeño, capacidad y disponibilidad de la infraestructura tecnológica.
i) Continuidad del negocio.
j) Seguridad de los sistemas.
k) Capacitación y entrenamiento de usuarios.
l) Administración de los datos.
m) Administración de instalaciones.
n) Administración de operaciones de tecnología y documentación.
Es importante resaltar que la Junta Directiva u órgano equivalente debe conocer y hacer
seguimiento a su desempeño, así como participar activamente en la definición de sus
componentes, objetivos y ajustes, a lo largo del tiempo, mediante la determinación de las
políticas, necesidades y expectativas de la entidad.
3.3.3.4. Responsabilidades dentro del Sistema de Control Interno
3.3.3.4.1. Junta directiva u órgano equivalente
Medida 75. En adición a las obligaciones especiales asignadas a este órgano, o el que haga sus
veces en las normas legales, estatutarias o en reglamentos vigentes de conformidad con la
naturaleza jurídica de la entidad, en materia de control interno, la Junta Directiva u órgano
equivalente es la instancia responsable de:
a) Participar en la planeación estratégica de la entidad, aprobarla y hacerle seguimiento, para
determinar su ajuste, cuando se requiera.
b) Definir y aprobar las estrategias y políticas generales relacionadas con el SCI, con fundamento
en las recomendaciones de los Comités de la Junta cuando los haya.
c) Establecer mecanismos de evaluación formal a la gestión de los administradores y sistemas de

remuneración e indemnización atados al cumplimiento de objetivos a largo plazo y los niveles de
riesgo.
d) Definir claras líneas de responsabilidad y rendición de cuentas a través de la organización.
e) Designar a los directivos de las áreas encargadas del SCI, salvo que el régimen legal aplicable
a la respectiva entidad establezca una instancia diferente para el efecto.
f) Adoptar las medidas necesarias para garantizar la independencia del Auditor Interno y hacer
seguimiento a su cumplimiento.
g) Conocer los informes relevantes respecto del SCI que sean presentados por los diferentes
órganos de control e impartir las órdenes necesarias para que se adopten las recomendaciones y
correctivos a que haya lugar.
h) Solicitar y estudiar, con la debida anticipación, toda la información relevante que requiera para
contar con la ilustración suficiente para adoptar responsablemente las decisiones que le
corresponden y solicitar asesoría experta, cuando sea necesario.
i) Requerir las aclaraciones y formular las objeciones que considere pertinentes respecto a los
asuntos que se someten a su consideración.
j) Aprobar los recursos suficientes para que el SCI cumpla sus objetivos.
k) Efectuar seguimiento en sus reuniones ordinarias directamente o a través de informes

periódicos que le presenten los Comités de la Junta Directiva, sobre la gestión de estos aspectos
en la entidad y las medidas más relevantes adoptadas para su control, por lo menos cada seis (6)
meses, o con una frecuencia mayor si así resulta procedente.
l) Evaluar las recomendaciones relevantes que formulen los Comités de Junta Directiva cuando
los haya, y de los otros órganos de control internos y externos; adoptar las medidas pertinentes y
hacer seguimiento a su cumplimiento.
m) Evaluar los estados financieros, con sus notas, antes de que sean presentados al Máximo
Órgano Social, teniendo en cuenta los informes y recomendaciones que le presente el Comité de
Contraloría Interna.
n) Presentar al final de cada ejercicio al Máximo Órgano Social un informe sobre el resultado de
la evaluación del SCI y sus actuaciones sobre el particular.
Todas las decisiones y actuaciones que se producen en desarrollo de las atribuciones antes
mencionadas constan por escrito en el acta de la reunión respectiva y están debidamente
motivadas. La Junta Directiva u órgano equivalente determina la información que debe ser
divulgada a los diferentes niveles de la organización, de acuerdo con lo que considera pertinente.
3.3.3.4.2. Representante legal[20]

Medida 76. En adición a las obligaciones especiales asignadas al Representante Legal en otras
disposiciones legales, estatutarias o en reglamentos, en materia de control interno el
Representante Legal es la instancia responsable de:
a) Implementar las estrategias y políticas aprobadas por la Junta Directiva u órgano equivalente
en relación con el SCI.
b) Comunicar las políticas y decisiones adoptadas por la Junta Directiva u órgano equivalente a
todos y cada uno de los funcionarios dentro de la entidad, quienes en desarrollo de sus funciones
y con la aplicación de procesos operativos apropiados deben procurar el cumplimiento de los
objetivos trazados por la dirección, siempre sujetos a los lineamientos por ella establecidos.
c) Poner en funcionamiento la estructura, procedimientos y metodologías inherentes al SCI, en

desarrollo de las directrices impartidas por la Junta Directiva, garantizando una adecuada
segregación de funciones y asignación de responsabilidades.
d) Implementar los diferentes informes, protocolos de comunicación, sistemas de información y

demás determinaciones de la Junta Directiva relacionados con el SCI.
e) Fijar los lineamientos tendientes a crear la cultura organizacional de control, mediante la

definición y puesta en práctica de las políticas y los controles suficientes, la divulgación de las
normas éticas y de integridad dentro de la institución y la definición y aprobación de canales de
comunicación, de tal forma que el personal de todos los niveles comprenda la importancia del
control interno e identifique su responsabilidad frente al mismo.
f) Realizar revisiones periódicas al Código de Conducta y de Buen Gobierno.
g) Proporcionar a los órganos de control internos y externos, toda la información que requieran
para el desarrollo de su labor.
h) Proporcionar los recursos que se requieran para el adecuado funcionamiento del SCI, de
conformidad con lo autorizado por la Junta Directiva u órgano equivalente.
i) Certificar que los estados financieros y otros informes relevantes para el público no contienen
vicios, imprecisiones o errores que impidan conocer la verdadera situación patrimonial o las
operaciones de la correspondiente entidad.
j) Establecer y mantener adecuados sistemas de revelación y control de la información de los

resultados en salud y de la información financiera, para lo cual deberá diseñar procedimientos de
control y revelación para que la información sea presentada en forma adecuada.
k) Establecer mecanismos para la recepción de denuncias (líneas telefónicas, buzones especiales

en el sitio web, entre otros) que faciliten a quienes detecten eventuales irregularidades ponerlas
en conocimiento de los órganos competentes de la entidad.
l) Verificar la operatividad de los controles establecidos al interior de la entidad.
m) Incluir en su informe de gestión un aparte independiente en el que se dé a conocer al Máximo

Órgano Social la evaluación sobre el desempeño del SCI en cada uno de sus elementos.
En general, el Representante Legal es el responsable de dirigir la implementación de los

procedimientos de control y revelación, verificar su operatividad al interior de la correspondiente
entidad y su adecuado funcionamiento, para lo cual demuestra la ejecución de los controles que
le corresponden.
Medida 77. El Representante Legal deja constancia documental de sus actuaciones relacionadas
con sus responsabilidades, mediante memorandos, cartas, actas de reuniones o los documentos
que resulten pertinentes para el efecto.
Adicionalmente, mantiene a disposición del Auditor Interno, el Revisor Fiscal y demás órganos
de supervisión o control los soportes necesarios para acreditar la correcta implementación del
SCI, en sus diferentes elementos, procesos y procedimientos.
3.3.3.5. Departamento de Contraloría Interna u órgano que cumpla funciones equivalentes
Preámbulo: La contraloría interna es una actividad que se fundamenta en criterios de

independencia y objetividad, concebida para agregar valor y mejorar las operaciones de una
organización, ayudándola a cumplir sus objetivos aportando un enfoque sistemático y
disciplinado para evaluar y mejorar la eficacia de los procesos de gestión, control y gobierno.
En tal sentido y ante la importancia que representa la contraloría (o auditoría) interna en el

control y gestión exitosos de una organización, la Superintendencia Nacional de Salud estima
necesario que las entidades bajo su supervisión que cuenten con un Auditor Interno, Contralor,
juntas de vigilancia o funcionario que cumpla funciones equivalentes, adopten como referente y
cumplan normas y parámetros mínimos que garanticen el ejercicio profesional e idóneo de la
auditoría o contraloría interna, acorde con los estándares y mejores prácticas internacionales.
Para las entidades a las que va dirigida esta Circular que pertenezcan al sector público, se admite
el enfoque de contraloría interna establecido en el Modelo Estándar de Control Interno
(MECI)[21]. En todo caso, los Departamentos de Contraloría Interna o quienes hagan sus veces se
les recomienda, en lo que no sea contrario a las disposiciones legales aplicables, los lineamientos
básicos de la presente Circular.
En adición a lo previsto para el cumplimiento de las exigencias legales sobre garantía de la

calidad, cuando a ello haya lugar, se considera como buena práctica de gobierno organizacional
contar con un área, departamento o dependencia que asuma como mínimo las siguientes
medidas.
3.3.3.5.1. Pautas para el ejercicio de la contraloría interna
3.3.3.5.1.1. Objetivo y responsabilidad
Medida 78. Los objetivos, la autoridad y la responsabilidad de la contraloría interna están

formalmente definidos en un documento, debidamente aprobado por la Junta Directiva u órgano
equivalente, en donde se establece un acuerdo con la Alta Gerencia de la entidad respecto de la
función y responsabilidad de la actividad de contraloría interna, su posición dentro de la
organización y la autorización al Auditor Interno para que tenga acceso a todos los registros
relevantes para la ejecución de su labor.
3.3.3.5.1.2. Independencia y objetividad
Medida 79. La actividad de contraloría interna es independiente, y el Auditor Interno es objetivo

en el cumplimiento de su trabajo a través de una actitud imparcial y neutral, buscando siempre
evitar conflictos de intereses.
Si la independencia u objetividad del Auditor Interno en cualquier momento se ve comprometida
de hecho o en apariencia, los detalles del impedimento se dan a conocer por escrito a la Junta
Directiva u órgano equivalente.
Medida 80. El Auditor Interno o quien haga sus veces es nombrado por la Junta Directiva u
órgano equivalente.
3.3.3.5.1.3. Pericia y debido cuidado profesional
Medida 81. Tanto el Auditor Interno como su equipo de trabajo reúnen los conocimientos, las
aptitudes y las competencias necesarias para cumplir con sus responsabilidades.
Cuentan con asesoría y asistencia competente para aquellas áreas especializadas respecto de las
cuales él o su personal no cuentan con los conocimientos necesarios.
El Auditor Interno cumple su trabajo con el cuidado y la pericia que se esperan de un especialista
razonablemente prudente y competente.
3.3.3.5.1.4. Programa de calidad y cumplimiento
Medida 82. El Auditor Interno desarrolla y mantiene un programa de calidad y mejora que cubre
todos los aspectos de la actividad de contraloría interna y revisa continuamente su eficacia. Este
programa incluye evaluaciones de calidad externas e internas periódicas y supervisión interna
continua. Cada parte del programa está diseñada para ayudar a la actividad de contraloría interna
a añadir valor y a garantizar que cumpla con las normas aplicables a esta actividad.
Cuando el incumplimiento afecta el alcance general o el funcionamiento de la actividad de

contraloría interna, se aclara esta situación a la Alta Gerencia y a la Junta Directiva u órgano
competente, informándoles los obstáculos que se presentaron para generar esta situación.
3.3.3.5.1.5. Administración de la actividad
Medida 83. El Auditor Interno gestiona efectivamente la actividad que desarrolla para asegurar
que su trabajo está generando valor agregado a la organización, para lo cual ejerce entre otras, las
siguientes actividades:
a) Plan anual: Establece anualmente, planes soportados en los objetivos de la entidad, de acuerdo
a las mejores prácticas basadas en riesgos, a fin de determinar las prioridades de la actividad de
contraloría interna, incluyendo entre otros, el derivado de las operaciones y relaciones con otras
entidades del mismo Grupo Empresarial (si es el caso). Esto lo comunica al Representante Legal
y a la Junta Directiva.
b) Requerimientos: Determina los requerimientos de recursos para el adecuado ejercicio de su

labor y lo comunica al Representante Legal y a la Junta Directiva directamente o por conducto
del Comité de Contraloría, para la adecuada revisión y aprobación. También comunica el
impacto de cualquier limitación de recursos.
c) Políticas: Establece políticas y procedimientos para guiar la actividad de contraloría interna, en

pro de asegurar la adecuada ejecución de acciones contra riesgos. Asimismo, comparte
información y coordina actividades con los otros órganos de control para lograr una cobertura
adecuada y minimizar la duplicación de esfuerzos.
d) Condiciones de los informes: Los informes emitidos por el Auditor Interno son precisos,
objetivos, claros, constructivos, completos y oportunos. Igualmente, están debidamente
soportados en evidencias suficientes y realizan el seguimiento a las acciones tomadas por la
administración frente a estas comunicaciones.
3.3.3.5.1.6. Funciones
Medida 84. La actividad de contraloría interna evalúa y contribuye a la mejora de los procesos de
gestión de riesgos, control y gobierno de la entidad, utilizando un enfoque sistemático y
disciplinado, que incluye por lo menos las siguientes funciones:
a) Gestión de salud: Evalúa la eficacia del sistema de gestión de salud de la entidad para verificar
si se están cumpliendo las políticas y directrices trazadas por la Junta Directiva.
b) Sistema de Control Interno: La actividad de contraloría interna asiste a la organización en el

mantenimiento de controles efectivos, mediante la evaluación de la eficacia y eficiencia de los
mismos y promoviendo la mejora continua, sin perjuicio de la autoevaluación y el autocontrol
que corresponden a cada funcionario de la entidad.
c) Gobierno interno: La actividad de contraloría interna valora y hace las recomendaciones

apropiadas para mejorar el proceso de gobierno interno, para lo cual evalúa el diseño,
implantación y eficacia de los objetivos, programas y actividades de la organización.
d) El Auditor Interno establece un proceso de seguimiento, para supervisar y verificar que las
acciones de la dirección, si llegasen a existir, hayan sido efectivamente implantadas. Este aspecto
queda debidamente documentado.
e) Comunicación de resultados: El Auditor Interno comunica los resultados de su labor, en forma

precisa, objetiva, clara, concisa, constructiva, completa y oportuna. Por lo menos al cierre de
cada ejercicio, el Auditor Interno o quien haga sus veces presenta un informe de su gestión y su
evaluación sobre la eficacia del SCI, incluyendo todos sus elementos. Dicho informe debe
contener por lo menos lo siguiente:
i. Identificación de los temas, procesos, áreas o materias objeto del examen, el periodo y criterios
de evaluación y la responsabilidad sobre la información utilizada, precisando que la
responsabilidad del Auditor Interno es señalar los hallazgos y recomendaciones sobre los
Sistemas de Control Interno.
ii. Especificación respecto a que las siguientes evaluaciones se realizaron de acuerdo con la
regulación, las políticas definidas por la Junta Directiva u órgano equivalente y las mejores
prácticas de contraloría sobre el particular: evaluación de la confiabilidad de los sistemas de
información contable, financiera y administrativa; evaluación sobre el funcionamiento y
confiabilidad del Sistema de Control Interno; evaluación de la calidad y adecuación de los
sistemas establecidos para garantizar el cumplimiento con las leyes, regulaciones, políticas y
procedimientos y evaluación de la calidad y adecuación de otros sistemas y procedimientos;
análisis de la estructura organizacional y evaluación de la adecuación de los métodos y recursos
en relación con su distribución.
iii. Resultados de la evaluación realizada respecto a la existencia, funcionamiento, efectividad,

eficacia, confiabilidad y razonabilidad de los Sistemas de Control Interno.
iv. Información de la forma en que fueron obtenidas sus evidencias, indicando cuál fue el soporte
técnico de sus conclusiones.
v. Indicación sobre las limitaciones encontradas para realizar sus evaluaciones, para tener acceso
a información u otros eventos que puedan afectar el resultado de las pruebas realizadas y las
conclusiones.
vi. Relación de las recomendaciones formuladas sobre deficiencias materiales detectadas,

mencionando los criterios generales que se tuvieron en cuenta para determinar la importancia de
las mismas.
vii. Resultados del seguimiento a la implementación de las recomendaciones formuladas en

informes anteriores.
Es de advertir que, si bien resulta viable que la administración de las entidades supervisadas
contrate externamente la realización de las actividades propias de la auditoría o contraloría, en
ningún caso ello implica el traslado de la responsabilidad sobre la auditoría misma. Es decir, que
la administración de la entidad sólo entrega la ejecución de la labor más no la responsabilidad
misma de la realización de la auditoría, la cual conserva siempre.
En tal sentido, la administración de la entidad debe realizar el direccionamiento, administración y

seguimiento de la actividad realizada por el tercero, sin delegar la toma de decisiones.
Adicionalmente debe garantizarse el acceso permanente de la administración y del supervisor a la
información de la auditoría y a los papeles de trabajo, el establecimiento de un plan de
contingencias para que no cese la labor en caso de algún problema en la ejecución del contrato, y
la independencia entre el Auditor Interno y Externo (si existe este último), teniendo en cuenta
que las dos funciones mencionadas no pueden ser desarrolladas por la misma entidad o persona.
3.3.3.6. Órganos Externos
3.3.3.6.1. Revisor Fiscal
Medida 85. El Revisor Fiscal de la entidad valora los Sistemas de Control Interno y de Gestión
de Riesgos implementados a fin de emitir la opinión a la que se refiere. Para el caso específico de
EPS, se sigue lo previsto en el artículo 228 de la Ley 100 de 1993 o normas que lo modifiquen,
sustituyan o eliminen.
El Revisor Fiscal seleccionado, para poder cumplir con el criterio de independencia, garantiza
que sus ingresos provenientes de la EPS, la EMP o el SAP no superan el tres por ciento (3%) de
sus ingresos totales.
De otra parte, cuando la revisoría fiscal es una persona jurídica, la EPS, la EMP o el SAP
establece su cambio a más tardar cada 5 años. Cuando es persona natural se cambia a más tardar
cada tres años.
3.3.4. Grupos de Interés
3.3.4.1. Rendición de Cuentas
3.3.4.1.1. Frente al público
Medida 86. En las Audiencias Públicas de Rendición de Cuentas, se dará información sobre la
gestión integral adelantada por la entidad responsable del aseguramiento en salud, el manejo
presupuestal, financiero y administrativo, los avances y logros obtenidos como producto de las
reuniones concertadas con las asociaciones respectivas y las acciones correctivas tomadas por el
ejercicio del proceso veedor.
Medida 87. Los compromisos adquiridos por las entidades responsables del aseguramiento en
salud y la comunidad a través de las Asociaciones, Ligas o Alianzas de Usuarios, están regulados
por los principios de concertación y de amigable composición y en ningún momento se emplean
para interrumpir el normal desarrollo de la atención en salud.
3.3.4.1.2. Frente a las autoridades locales
Medida 88. La EPS realiza convocatorias dirigidas a los Alcaldes y Secretarios de Salud de los
municipios donde se tienen las principales sedes de la entidad y para ello sigue, como mínimo,
los siguientes lineamientos:
a) Se realiza al menos una (1) al año en los departamentos donde se tienen las principales sedes
de la entidad.
b) Se presenta en detalle los indicadores más relevantes de sus sistemas de administración de

riesgo en salud y de riesgo financiero, así como del sistema de atención al usuario.
c) Se presenta el perfil de riesgo, estado de salud y satisfacción con el servicio de la población

afiliada al territorio de interés.
d) Se envía con anticipación a cada uno la información desagregada para su respectiva

jurisdicción.
e) A cada reunión asiste, al menos, un director de la junta directiva, preferiblemente diferente en

cada ocasión. Aquel director preside la reunión.
Esta medida aplica únicamente para las Entidades Promotoras de Salud y las Cajas de
Compensación Familiar que operan programas de EPS.
Medida 89. La Junta Directiva de la entidad designa un interlocutor, miembro de la Alta

Gerencia, para atender las relaciones con los Secretarios de Salud sobre:
a) Coordinación de actividades de salud pública.
b) Acceso de los afiliados a los servicios de salud y calidad de los mismos.
c) Sistema de atención al usuario.
d) Procedimientos para que estos representantes de las autoridades locales puedan establecer
comunicación con la Junta Directiva como segunda instancia de dicho interlocutor.
Esta medida aplica únicamente para las Entidades Promotoras de Salud y las Cajas de
Compensación Familiar que operan programas de EPS.
3.3.4.1.3. Frente a sus pares
Medida 90. La entidad realiza anualmente una convocatoria dirigida a expertos en salud pública,
en sistemas de salud, actuarios e investigadores en epidemiología con miras a realizar una
rendición de cuentas académica. En esta reunión:
a) Se presenta en detalle los indicadores más relevantes de sus sistemas de administración de

riesgo en salud y de riesgo financiero, así como las mediciones o evaluaciones del impacto de sus
programas de salud.
b) A esta reunión asisten los miembros de la Junta Directiva. El Presidente de la Junta presidirá
la reunión.
3.3.4.1.4. Frente a la Superintendencia Nacional de Salud
Medida 91. La entidad aporta oportunamente a la Superintendencia Nacional de Salud la

información detallada para que ésta pueda supervisar la integridad y rigor de las metodologías de
gestión del riesgo en salud y financiero, el sistema de atención al usuario y el SCI. Asimismo, la
entidad cumple a cabalidad con todas las instrucciones emitidas por esta Superintendencia.
3.3.4.2. Transparencia en la Contratación de Prestadores
Medida 92. La entidad tiene un documento, aprobado por acta de la Junta Directiva, que
especifica los criterios que aplica para conformar la red de prestadores en las zonas donde opera.
El documento considera los diferentes tipos de prestadores y de atención en salud. E incluye
consideraciones cuantitativas, y también cualitativas siempre que estén basadas en criterios
objetivos.
Medida 93. La entidad tiene un documento, aprobado por la Junta Directiva, que especifica los
criterios con los cuales evalúa a los prestadores contratados y la forma como los aplica.
Medida 94. Los prestadores pueden conocer el resultado de sus respectivas evaluaciones. Los
resultados tienen en cuenta la suficiencia de información médica aportada por el prestador.
3.3.4.3. Transparencia en la política de pagos
Medida 95. La entidad tiene un documento, aprobado por la Junta Directiva, que especifica los
criterios con los cuales administra la liquidez y los plazos de pagos a los proveedores
(incluyendo los Prestadores). En caso de que la entidad haga parte de un Grupo Empresarial, no
existe discriminación en contra de proveedores externos al Grupo Empresarial respecto de los
plazos de pago. Adicionalmente, la revisoría fiscal se pronuncia ante la Asamblea General
respecto del cumplimiento de esta política.
3.3.4.4. Transparencia en la política de compras
Medida 96. La entidad tiene una política de compras, aprobada por la Junta Directiva, que
incluye los criterios y procedimientos, así como las áreas responsables para la adquisición de
bienes y servicios necesarios para la operación y sus respectivas atribuciones. Para las categorías
de bienes y servicios y las cuantías que la entidad define, hay pluralidad de oferentes y
comparación de ofertas con criterios predefinidos.
Medida 97. La entidad establece procesos abiertos y competitivos para:
a) La adquisición de los medicamentos ambulatorios e insumos.
b) La dispensación de los medicamentos ambulatorios e insumos.

c) La negociación de precios de los medicamentos hospitalarios e insumos en los casos en que
sea pertinente.
La Junta Directiva es la encargada de aprobar los términos de estos procesos.
3.3.5. Revelación de información
3.3.5.1. Política general de revelación de información
Medida 98. La Junta Directiva aprueba una política de revelación de información, en la que se
identifica, como mínimo, lo siguiente:
a) Identificación del área o unidad responsable al interior de la entidad de desarrollar la política

de revelación de información.
b) La información que se debe revelar.
c) La forma como se debe revelar esa información.
d) A quién se debe revelar la información, discriminando a miembros del Máximo Órgano

Social, los afiliados, las autoridades, los aportantes y el público general, entre otros grupos de
interés (stakeholders).
e) En lo relacionado con los reportes a las autoridades, se identifican los responsables de generar
los datos incluidos en reportes como la Base de Datos Única de Afiliados del FOSYGA
(BDUA), Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), Sistema Nacional
de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), Cuenta de Alto Costo, Suficiencia de UPC,
Estadísticas Vitales y los relacionados con la Superintendencia Nacional de Salud, así como de
establecer y aplicar los controles para garantizar su integridad y oportunidad. Esto sin perjuicio
de la responsabilidad que al respecto recae sobre la Junta Directiva y la Alta Gerencia.
f) Mecanismos para asegurar la máxima calidad y representatividad de la información revelada.
g) Procedimiento para la calificación de la información como reservada o confidencial y para el

manejo de esta información frente a las exigencias de revelación de la normativa vigente.
3.3.5.2. Frente a las autoridades
Medida 99. La entidad establece procedimientos para que la contraloría interna y la revisoría
fiscal hagan una evaluación independiente y se pronuncien sobre la calidad de los datos en salud
que la entidad reporta a las diferentes autoridades (incluyendo entre otros RIPS, Suficiencia de
UPC, SIVIGILA, Cuenta de Alto Costo y Estadísticas Vitales), y al público general.
3.3.5.3. Frente al público
3.3.5.3.1. Información sobre la entidad
Medida 100. La entidad cuenta con una página web que contiene información relevante de su
institución -preservando el habeas data-, útil para cada una de las partes interesadas, que incluye
al menos estos vínculos o enlaces:
3.3.5.3.1.1. Información de la entidad
La página web cuenta con una sección “acerca de la entidad” que incluye: historia, principales
datos, visión y valores, modelo de organización, modelo de gobierno y en el caso de Grupos
Empresariales las relaciones entre matriz y subordinadas, entre otros temas.
3.3.5.3.1.2. Información sobre los miembros o propietarios
La página web cuenta con una sección “acerca de los miembros o propietarios” donde:
a) Las sociedades comerciales explican quiénes son sus propietarios, señalando los que tengan al
menos el 5% de la propiedad, y sus respectivas participaciones.
b) Las cooperativas y mutuales indican el número de miembros, discriminando las personas

naturales y jurídicas. Explican el perfil de las personas naturales afiliadas (estadísticas sobre
profesiones u ocupaciones, departamentos o ciudades de residencia, u otros datos que se
consideran pertinentes). E identifican las personas jurídicas afiliadas.
c) Las cajas de compensación familiar indican el número de empresas afiliadas y su perfil (por
tamaño y sector económico). E identifican los 10 empleadores más grandes afiliados a la
respectiva caja.
3.3.5.3.1.3. Información sobre la administración
La entidad identifica en su página web a los miembros de la Junta Directiva (u órgano

equivalente), y a los miembros de la Alta Gerencia. En ambos casos se incluyen los principales
datos de sus hojas de vida, sus fechas de nombramiento y se indica si pertenecen o han
pertenecido a otras Juntas Directivas.
3.3.5.3.1.4. Información sobre los órganos de control
La EPS, la EMP o el SAP identifica en su página web la entidad o la persona que dirige el
Sistema de Control Interno. Identifica asimismo las entidades o personas que han ejercido la
revisoría fiscal en el presente y en el pasado con sus respectivas fechas. Incluye datos relevantes
sobres las calificaciones e idoneidad de quienes ejercen la contraloría interna y la revisoría fiscal.
En el caso de las cooperativas y mutuales los órganos de control incluyen las juntas de vigilancia.
3.3.5.3.1.5. Información sobre los afiliados
Estadísticas sobre su número, perfil demográfico y distribución geográfica.
3.3.5.3.2. Información sobre salud
Medida 101. La página web de la entidad incluye información sobre las actividades y resultados
en salud. Tiene, al menos, datos relevantes sobre:
a) Red de servicios contratada y su cobertura geográfica.
b) Volumen de procedimientos y actividades en salud realizados.
c) Información sobre la calidad de los servicios, incluyendo indicadores de proceso, así como de
resultados en salud.
d) Actividades de promoción y prevención de la salud.
3.3.5.3.3. Información financiera

Medida 102. La página web de la entidad incluye información financiera y administrativa. Puede
incluir presentaciones (de resultados, de operaciones), informes financieros, de gestión,
información a entes supervisores y noticias significativas.
Adicionalmente, incluye al menos los resultados financieros trimestrales, presentados de manera

consistente con los reportes de la entidad a la Superintendencia Nacional de Salud.
3.3.5.4. Frente a los miembros del Máximo Órgano Social
3.3.5.4.1. Informe de gobierno organizacional
Medida 103. La entidad prepara anualmente un Informe de Gobierno Organizacional, de cuyo

contenido es responsable la Junta Directiva, previa revisión e informe favorable del Comité de
Contraloría Interna, que se presenta junto con el resto de documentos de cierre de ejercicio.
Para las EPS, las EMP y los SAP que hacen parte de Grupos Empresariales, el informe se puede
presentar por su sociedad matriz, no obstante, este tiene que incluir la información explicita del
asegurador.
Medida 104. La estructura del Informe Anual de Gobierno Organizacional de la entidad está
alineada con el siguiente esquema:
Estructura de la propiedad de la entidad o Grupo Empresarial.
a) Capital y estructura de la propiedad de la entidad.
b) Identidad de los miembros del Máximo Órgano Social que cuenten con participaciones
significativas (participaciones mayores o iguales al 5%), directas e indirectas.
c) Información de las acciones de las que directamente (a título personal) o indirectamente (a

través de entidades u otros vehículos) sean propietarios los Directores de la Junta Directiva y de
los derechos de voto que representen .
d) Relaciones de índole familiar, comercial, contractual o societaria que existan entre los titulares
de las participaciones significativas en la propiedad o el control de la entidad, o entre los titulares
de participaciones significativas entre sí.
e) Negociaciones que los Directores de la Junta Directiva, la Alta Gerencia y demás

administradores han realizado con las acciones y los demás valores emitidos por la entidad.
f) Síntesis de los acuerdos entre miembros del Máximo Órgano Social de los que se tenga
conocimiento.
g) Acciones propias en poder de la entidad.
Estructura de la administración de la entidad o Grupo Empresarial.
a) Composición de la Junta Directiva e identificación del origen o procedencia de cada uno de

los miembros y de los miembros de los Comités constituidos en su seno. Fecha de primer
nombramiento y posteriores.
b) Hojas de vida de los Directores de la Junta Directiva.
c) Cambios en la Junta Directiva durante el ejercicio.

d) Directores de la Junta Directiva de la matriz que se integran en las Juntas Directivas de las
entidades subordinadas o que ocupan puestos ejecutivos en estas (caso de Grupos
Empresariales).
e) Políticas aprobadas por la Junta Directiva durante el periodo que se reporta.
f) Proceso de nombramiento de los Directores.
g) Política de remuneración de la Junta Directiva.
h) Remuneración de la Junta Directiva y miembros de la Alta Gerencia.
i) Quórum de la Junta Directiva.
j) Datos de asistencia a las reuniones de la Junta Directiva y de los Comités.
k) Presidente de la Junta Directiva (funciones y temas claves).
l) Secretario de la Junta Directiva (funciones y temas claves).
m) Relaciones durante el año de la Junta Directiva con el Revisor Fiscal, analistas financieros,
bancas de inversión y agencias de calificación.
n) Asesoramiento externo recibido por la Junta Directiva.
o) Política de revelación de información establecida por la Junta Directiva.
p) Actividades de los Comités de la Junta Directiva.
q) Información sobre la realización de los procesos de evaluación de la Junta Directiva y de la

Alta Gerencia, así como síntesis de los resultados.
Operaciones con partes vinculadas
a) Atribuciones de la Junta Directiva sobre este tipo de operaciones y situaciones de conflictos de

interés.
b) Revelación de información sobre propiedad indirecta, es decir, la revelación de las diferentes

capas de propiedad indirecta y control indirecto, con el fin de identificar Partes Vinculadas que
no son evidentes en los propietarios directos o en los miembros del Máximo Órgano Social.
c) Detalle de las operaciones con Partes Vinculadas más relevantes a juicio de la entidad,
incluidas las operaciones entre entidades del Grupo Empresarial.
d) Conflictos de interés presentados y actuación de los Directores de la Junta Directiva.
e) Mecanismos para resolver conflictos de interés entre entidades del mismo Grupo Empresarial
y su aplicación durante el ejercicio.
Sistemas de gestión de riesgos de la entidad o Grupo Empresarial
a) Explicación del Sistema de Control Interno de la entidad o Grupo Empresarial y sus

modificaciones durante el ejercicio.
b) Descripción de la política de riesgos y su aplicación durante el ejercicio.
c) Materialización de riesgos durante el ejercicio.
d) Planes de respuesta y supervisión para los principales riesgos.
3.3.5.4.2. Salvedades del Revisor Fiscal
Medida 105. De existir salvedades en el informe del Revisor Fiscal, estas y las acciones que la
entidad plantea para solventar la situación, son objeto de pronunciamiento ante los miembros del
Máximo Órgano Social reunidos en Asamblea General, por parte del Presidente del Comité de
Contraloría Interna. Cuando ante las salvedades y/o párrafos de énfasis del Revisor Fiscal, la
Junta Directiva considera que debe mantener su criterio, esta posición es adecuadamente
explicada y justificada mediante informe escrito a la Asamblea General, concretando el
contenido y el alcance de la discrepancia.
3.3.5.5. Partes vinculadas
Medida 106. Las operaciones con o entre Partes Vinculadas, incluidas las operaciones entre
empresas del Grupo Empresarial que, por medio de parámetros objetivos tales como volumen de
la operación, porcentaje sobre activos, ventas u otros indicadores, sean calificadas como
materiales por la entidad, se incluyen con detalle en la información financiera pública, así como
la mención a la realización de operaciones con empresas off-shore.
3.3.5.6. Grupos empresariales
Medida 107. En el caso de Grupos Empresariales, la revelación de información a terceros es

integral y transversal, referente al conjunto de empresas, que permita a los terceros externos
formarse una opinión fundada sobre la realidad, organización, complejidad, actividad, tamaño y
modelo de gobierno del Grupo Empresarial.
3.4 TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL <Numeral modificado por la Circular 53 de

2022. El nuevo texto es el siguiente:>
Medida 108. La entidad cuenta con lineamientos de Conducta que recogen todas las
disposiciones correspondientes a la gestión ética de la organización en el día a día. Estos deben
contener los principios, valores y directrices que todo empleado de una EPS, EMP o SAP, debe
tener en cuenta en el ejercicio de sus funciones, en coherencia con lo dispuesto en esta Circular
para el tema de Buen Gobierno.
La entidad debe propender por adoptar diferentes políticas y medidas encaminadas a

implementar acciones para el fortalecimiento continuo de una cultura ética, transparente, de
lucha contra la corrupción, opacidad, fraude, una gestión antisoborno, y un Código de Integridad
que esté acompañado de valores como: Honestidad, Respeto, Compromiso, Diligencia y Justicia,
entre los demás valores que consideren relevantes las entidades.
Los objetivos de estas políticas, medidas, acciones y valores del código de integridad son
prevenir, detectar, y, cuando sea el caso, denunciar la corrupción, la opacidad y el fraude que, en
cualquiera de sus formas, eventualmente se pueda presentar, por parte o en contra de la entidad.
La implementación y seguimiento de estas medidas van estrechamente ligadas a las políticas y
los principios establecidos por la entidad, y deben estar provistos en el Gobierno Organizacional
(Código de Conducta y de Buen Gobierno), de ahí la importancia de su implementación y
mejoramiento continuo.
Medida 109. Los lineamientos de Conducta están estructurados como mínimo, sobre los
siguientes pilares temáticos:
b) Código de integridad que reúna como mínimo los siguientes valores: Honestidad, Respeto,
Compromiso, Diligencia y Justicia[1].
d) Las políticas para propender una gestión ética, en la interacción con los diferentes grupos de
interés; entre la empresa y los usuarios internos y externos, entre los empleados y el manejo de la
información y uso de los bienes, así como en lo relacionado con la interacción con actores
externos, la sociedad, el Estado, la competencia, el medio ambiente, entre otros.
e) Pautas que guíen las relaciones con cada uno de los grupos de interés de la entidad
f) Pautas de conducta frente a la corrupción, la opacidad, el fraude y la gestión antisoborno.
j) Mecanismos para la difusión y socialización permanente de los lineamientos de Conducta,

entre los colaboradores de la entidad.
k) El establecimiento de los procesos e instancias que permitan, a través de indicadores, el

control sobre el sistema de gestión ética institucional.
Medida 110. Los lineamientos de Conducta establecen pautas de comportamiento relacionadas

con:
a) La obligación de informar sobre actuaciones ilegales o sospechosas de los diferentes grupos de

interés.
b) El compromiso con la protección y uso adecuado de los activos de la entidad.
c) La importancia de colaborar con las autoridades competentes.
3.4.2. PROGRAMA DE TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL - PTEE
Notas del Editor

Acorde con el numeral 6 de la Circular 53 de 2022: 'la implementación del numeral 3.4.2
“PROGRAMA DE TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL” de la Circular Externa
007 de 2017 y de la Circular Externa 003 de 2018 cuenta con un plazo máximo para su
implementación de 12 meses a partir de la expedición de la presente Circular'.
Medida 111. El PTEE compilará de manera integral todas las normas internas en materia de
prevención y mitigación del riesgo de COF y soborno, así como los principios y valores éticos
que cada entidad considere apropiados, para llevar a cabo su operación de manera ética,
transparente y honesta. En consecuencia, cualquier modificación al PTEE y a la Política de
Gestión de Riesgos, se incorporará de forma detallada y rigurosa en el documento respectivo de
acuerdo con lo aprobado por el órgano correspondiente.
Medida 112. La entidad diseña el PTEE con fundamento en una evaluación exhaustiva de los
riesgos de COF y Soborno, y, otras prácticas que cada entidad tenga intención de mitigar. El
PTEE debe estar aprobado por la Junta Directiva o quien haga sus veces.
Medida 113. La entidad definirá en el PTEE los empleados o colaboradores a los que les
asignarán las facultades y funciones necesarias para el diseño, implementación y ejecución del
PTEE.
Las funciones y facultades se traducen en reglas de conducta que orienten la actuación de sus
empleados, asociados, administradores y demás vinculados o partes interesadas. De esta forma,
tales asignaciones constarán por escrito.
Medida 114. La entidad realizará las siguientes acciones para poner en marcha el PTEE:
a) Asumirá un compromiso dirigido a la prevención del riesgo de COF y soborno, así como de
cualquier otra práctica corrupta, de forma tal que la entidad pueda llevar a cabo sus actividades
de manera ética, transparente y honesta.
b) Determinará las acciones pertinentes contra los administradores, asociados y cualquier

empleado de la entidad, cuando cualquiera de los anteriores infrinja lo previsto en el PTEE.
c) Establecerá una estrategia de comunicación para garantizar la divulgación del PTEE a los
empleados, asociados, contratistas y la ciudadanía en general. La estrategia contará como mínimo
con los siguientes elementos:
I. La divulgación tanto en el ámbito interno y externo del compromiso relacionado con la

prevención de cualquier práctica corrupta.
II. La puesta en marcha de mecanismos adecuados para comunicar a los asociados,

administradores y empleados, de manera clara y simple, los beneficios del PTEE, así como las
consecuencias de infringirlo.
Medida 115. La entidad delegará en el Oficial de Cumplimiento o quien haga sus veces la
administración del PTEE. La entidad determinará de manera expresa (i) el perfil del
administrador del PTEE; (ii) las incompatibilidades e inhabilidades; (iii) la administración de
conflictos de interés; y (iv) las funciones específicas que se le asignen a la persona que tenga
dicha responsabilidad, adicionales a las establecidas en otras medidas o normas.
Medida 116. Además de las funciones que se le asignarán a la persona encargada de la

administración del PTEE, tendrá a su cargo las siguientes:
a) Presentar con el representante legal, para aprobación de la junta directiva o quien haga sus
veces, la propuesta del PTEE.
b) Presentar, por lo menos una vez al año, informes de la gestión del PTEE a la junta directiva o
quien haga sus veces. Como mínimo los informes deberán contener una evaluación y análisis
sobre la eficiencia y efectividad del PTEE y, de ser el caso, proponer las mejoras respectivas. Así
mismo, deberán demostrar los resultados de esta gestión.
c) Velar porque el PTEE se articule con las Políticas de Riesgo adoptada por la junta directiva o
quien haga sus veces.
d) Velará por el cumplimiento efectivo, eficiente y oportuno del PTEE.
e) Garantizar la implementación de canales apropiados para permitir que cualquier persona

informe, de manera confidencial y segura, acerca de presuntos incumplimientos del PTEE y
posibles actividades sospechosas relacionadas con COF y soborno.
f) Verificar la debida aplicación de la política de protección a denunciantes que la entidad haya

establecido.
h) Realizar la evaluación del cumplimiento del PTEE como mínimo una vez al año.
Notas de Vigencia
- Numeral modificado por la Circular 53 de 2022, 'LINEAMIENTOS RESPECTO AL
PROGRAMA DE TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL, MODIFICACIONES A
LAS CIRCULARES EXTERNAS 007 DE 2017 Y 003 DE 2018 EN LO RELATIVO A LA
IMPLEMENTACIÓN DE MEJORES PRÁCTICAS ORGANIZACIONALES – CÓDIGO
DE CONDUCTA Y DE BUEN GOBIERNO', publicada en el Diario Oficial No. 52.117 de 5
de agosto de 2022.
- Numeral modificado parcialmente por la Circular 5 de 2021, 'INSTRUCCIONES

GENERALES RELATIVAS AL SUBSISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
DE CORRUPCIÓN, OPACIDAD Y FRAUDE (SICOF), Y MODIFICACIONES A LAS
CIRCULARES EXTERNAS 018 DE 2015, 009 DE 2016, 007 DE 2017 Y 003 DE 2018',
publicada en el Diario Oficial No. 51.800 de 17 de septiembre de 2021. Ver periodo de
transición (9)
Legislación Anterior
Texto modificado por la Circular 5 de 2021:
3.4. Medidas de Conducta
Medida 108. La entidad cuenta con lineamientos de Conducta que recogen todas las
disposiciones correspondientes a la gestión ética de la organización en el día a día. Estos
deben contener los principios, valores y directrices que todo empleado de una EPS, EMP o
SAP, debe tener en cuenta en el ejercicio de sus funciones, en coherencia con lo dispuesto en
esta Circular para el tema de Buen Gobierno.
La entidad debe propender por adoptar diferentes políticas y medidas encaminadas a
implementar acciones para el fortalecimiento continuo de una cultura ética, transparente, de
lucha contra la corrupción, opacidad, fraude, una gestión antisoborno, y un Código de
Integridad que esté acompañado de valores como: Honestidad, Respeto, Compromiso,
Diligencia y Justicia, entre los demás valores que consideren relevantes las entidades.
Los objetivos de estas políticas, medidas, acciones y valores del código de integridad son
prevenir, detectar, y, cuando sea del caso, denunciar la corrupción, la opacidad y el fraude
que, en cualquiera de sus formas, eventualmente se pueda presentar, por parte o en contra de
una entidad.
La implementación y seguimiento de estas medidas van estrechamente ligados a las políticas

y principios establecidos por la entidad, y deben estar provistos en el Gobierno
Organizacional (Código de Conducta y de Buen Gobierno), de ahí la importancia de su
implementación y mejoramiento continuo.
siguientes pilares temáticos:
b) Código de integridad que reúna valores como: Honestidad, Respeto, Compromiso,

Diligencia y Justicia, entre otros que la entidad considere para su código.
d) Las políticas para propender una gestión ética, en la interacción con los diferentes grupos
de interés; entre la empresa y los usuarios internos y externos, entre los funcionarios y el
manejo de la información y uso de los bienes, el medio ambiente, entre otros.
e) Pautas que guíen las relaciones con cada uno de los grupos de interés de la Entidad
f) Pautas de conducta frente a la corrupción, la opacidad, el fraude y la gestión antisoborno.
j) Mecanismos para la difusión y socialización permanente de los lineamientos de Conducta.
k) El establecimiento de los procesos e instancias que permitan, a través de indicadores, el

Texto original de la Circular 7 de 2017:
3.4. Medidas de Conducta
Medida 108. La entidad cuenta con unos lineamientos de Conducta que recogen todas las
disposiciones correspondientes a la gestión ética en el día a día de la organización. Estos
deben contener los principios, valores y directrices que, en coherencia con lo dispuesto en
esta Circular para el tema de Buen Gobierno, todo empleado de una EPS, una EMP o un
SAP, debe tener en cuenta en el ejercicio de sus funciones.
siguientes órdenes temáticos:
a) Las generalidades de la empresa (reseña histórica, certificaciones de calidad, etc.).
b) Direccionamiento estratégico de la entidad.
c) Los principios éticos.
d) Los valores institucionales.
e) Las políticas a observar para la gestión ética, a nivel de la interacción con los diferentes
grupos de interés, entre la empresa y respecto a los usuarios, entre los funcionarios de la
organización, en relación con el manejo de la información y el uso de los bienes, así como en
lo que se refiere a la interacción con actores externos, la sociedad, el Estado, la competencia,
el medio ambiente, entre otros.
f) Política antisoborno y anticorrupción de la entidad.
g) Principios de responsabilidad social empresarial.
h) Los mecanismos para la difusión y socialización permanente de los lineamientos de

Conducta.
i) El establecimiento de los procesos e instancias que permitan, a través de indicadores, el

Medida 110. Los lineamientos de Conducta establecen pautas de comportamiento

relacionadas con:
a) La obligación de informar sobre actuaciones ilegales o sospechosas de los diferentes

grupos de interés.
b) El compromiso con la protección y uso adecuado de los activos de la entidad.
c) La importancia de colaborar con las autoridades.
4. ANEXO TÉCNICO Y REPORTE DE INFORMACIÓN.
4.1. Generalidades
Para efecto de verificar el cumplimiento normativo, la Superintendencia Nacional de Salud

establece el formato de reporte de información para los actores aquí mencionados, a través del
Anexo Técnico Archivo Tipo GT001, el cual debe cumplir con las siguientes especificaciones
técnicas para el cargue y reporte de la información:
a) Nombre del archivo: NITDVPPANNOFFFFF.EXT, las sintaxis que componen el nombre del
archivo deben estar unidas, sin caracteres de separación, y en el orden mencionado.
Donde:
NIT: Número de identificación tributaria de la entidad que reporta.
DV: Dígito de verificación.
PP: Periodo de corte de la información reportada.
Este valor siempre será igual a 90 (PP=90).
ANNO: Año de corte de la información reportada.
Para el primer reporte será 2018, para el segundo reporte 2020, para el tercer reporte 2022, y así
sucesivamente.
FFFFF: Número de archivo (es decir, FFFFF=GT001).
EXT: Extensión del archivo en XML b) El Representante Legal de la entidad aseguradora, será el
responsable del diligenciamiento, así como de la integralidad y veracidad de la información
consolidada en las respuestas. Por otra parte, el acceso para la transmisión de la información
requerirá la firma digital del correspondiente Representante Legal.
c) La metodología para diligenciar el Reporte de Implementación del Código de Conducta y de

Buen Gobierno EPS, EMP y SAP, se fundamenta en el principio “Cumpla o Explique”, de
manera que, en todos los casos la entidad aseguradora deberá indicar si adoptó o no las medidas
al momento del reporte.
d) Toda la información debe seguir los principios de transparencia, integralidad y veracidad, por
tal razón no podrá contener información sesgada, insuficiente, no verificable, o cualquier otra
que pueda inducir a error o confusión, o no permita a los actores del SGSSS hacerse un juicio
fundado y objetivo sobre la entidad aseguradora.
e) En el contexto de “Cumpla o Explique”, tal principio exige un pronunciamiento concreto

sobre las recomendaciones adoptadas o no del Código de Conducta y de Buen Gobierno, y
permite que las entidades puedan voluntariamente añadir cualquier otra información o aclaración
relacionadas con sus prácticas de gobierno organizacional y de buena conducta, en la medida que
resulten relevantes para la comprensión de las respuestas. Por ello, el espacio destinado en el
reporte para la explicación de la adopción o no de las medidas es de 3.000 caracteres (incluyendo
espacios). Tales explicaciones deberán estar redactadas en un lenguaje claro, coherente y preciso.
f) Cuando la respuesta de cumplimiento sea afirmativa (es decir, que si se adoptó la medida), la
entidad aseguradora debe describir los mecanismos formales tales como Estatutos, reglamentos,
códigos u otra normativa interna, a través de los cuales se asegura la implementación material de
una determinada recomendación, así como la forma en que se ha llevado a la práctica.
g) En caso de no haber implementado alguna recomendación al momento del reporte, la

aseguradora (EPS, EMP o SAP) está en la estricta obligación de explicar las razones para ello.
h) En el evento en que por razones legales no le sea posible adoptar la recomendación, la EPS, la
EMP o el SAP deberá responder N (No Aplica) e indicar en forma precisa la norma que se lo
impide.
i) Además del reporte sobre la adopción o no de las 110 medidas consagradas en el Código de
Conducta y de Buen Gobierno EPS, EMP y SAP, se puede agregar información referente a si la
entidad aseguradora cuenta con prácticas de gobierno organizacional y/o de buena conducta
adicionales, complementarias o diferentes a las previstas por el Código de Conducta y de Buen
Gobierno.
Para ello, debe incluir en el Anexo Técnico un único (1) registro adicional, diligenciado como
sigue: en 'nummed' (elemento #1) escribir 111; en 'respmed' (elemento #2) escribir 1 y en
'medexp' (elemento #3) escribir la explicación sobre prácticas adicionales, complementarias o
distintas a las dispuestas en las 110 medidas de esta Circular (ser concretos, el espacio límite son
3.000 caracteres incluyendo espacios).
j) Todas las EPS, EMP y SAP, deben remitir el reporte a la Superintendencia Nacional de Salud.
Asimismo, el reporte debe ser publicado por la aseguradora en su página web y deberá ser
actualizado con la misma periodicidad con la que se reporte a este ente de inspección, vigilancia
y control.
4.2. Contextualización de las preguntas
Cuando por su naturaleza la EPS, la EMP o el SAP no cuente con el órgano específico al que se
refiere la medida sobre la cual se pregunta, se entenderá que la misma hace referencia al órgano
que al interior de la entidad sea equivalente o haga sus veces.
4.3. Periodicidad
El diligenciamiento del reporte es bienal, y debe reflejar la situación de la EPS, de la EMP o del
SAP, frente a las medidas del Código de Conducta y de Buen Gobierno al momento del reporte.
No obstante, habrá un reporte inicial, de línea base, con fecha de corte el 30 de noviembre de
2017 y plazo máximo de reporte el 15 de diciembre de 2017.
El segundo reporte de esta Circular Externa tendrá fecha de corte el 30 abril de 2018, con plazo
máximo de reporte el 30 de junio de 2018. El siguiente reporte, tendrá como fecha de corte el 30
de abril de 2020, con plazo máximo de reporte el 30 de junio de 2020. El cuarto reporte tendrá
como fecha de corte el 30 de abril de 2022, con plazo máximo de reporte el 30 de junio de 2022;
y así sucesivamente.
4.4 Anexos Técnicos.
<Anexo modificado por la Circular 5 de 2021. El nuevo texto es el siguiente:>
ARCHIVO TIPO GT00l
Reporte de Implementación del Código de Conducta y de Buen Gobierno
- TIPO DE ENTIDAD A LA QUE APLICA: Empresas Promotoras de Salud, Empresas de

Medicina Prepagada y Servicios de Ambulancia Prepagada.
PERIODICIDAD: Anual.
FECHA DE CORTE: 30 de septiembre
FECHA DEL REPORTE: 20 días calendario después de la fecha de corte.
-TIPO DE ENTIDAD A LA QUE APLICA: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -

Grupos C1, C2 y 01 de la presente circular y normas que la modifiquen o sustituyan).
PERIODICIDAD: Anual.
FECHA DE CORTE: 30 de septiembre
FECHA DEL REPORTE: 20 días calendario después de la fecha de corte.
Notas de Vigencia
- Numeral modificado por la Circular 5 de 2021, 'INSTRUCCIONES GENERALES
RELATIVAS AL SUBSISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO DE
CORRUPCIÓN, OPACIDAD Y FRAUDE (SICOF), Y MODIFICACIONES A LAS
CIRCULARES EXTERNAS 018 DE 2015, 009 DE 2016, 007 DE 2017 Y 003 DE 2018',
publicada en el Diario Oficial No. 51.800 de 17 de septiembre de 2021. Ver periodo de
transición (9)
- Archivo Tipo GT001, en lo que respecta a las Instituciones Prestadoras de Servicios de

Salud de los grupos C1 y C2 de acuerdo a la Circular Externa 18 de 2015, subrogado por el
incluido en la Circular 3 de 2018, 'instrucciones Generales para la Implementación de
Mejores Prácticas Organizacionales – Código de Conducta y de Buen Gobierno IPS de los
Grupo C1 y C2. ', publicada en el Diario Oficial No. 50.603 de 24 de mayo de 2018.
Legislación Anterior
Texto original de la Circular 9 de 2016:
4.4. <Ver Notas de Vigencia> Anexos técnicos ARCHIVO TIPO GT001 Reporte de
Implementación del Código de Conducta y de Buen Gobierno EPS, EMP y SAP TIPO DE
ENTIDAD A LA QUE APLICA: Empresas Promotoras de Salud, Empresas de Medicina
Prepagada y Servicios de Ambulancia Prepagada.
FECHA DE CORTE: Para el reporte inicial es el 30 de noviembre de 2017. Para los

siguientes reportes es el 30 de abril (de 2018, 2020, 2022, …).
FECHA DEL REPORTE: Para el reporte inicial es el 15 de diciembre de 2017. Para los
siguientes reportes es el 30 de junio (de 2018, 2020, 2022, …).
5. DISPOSICIONES GENERALES.
5.1. Derogatorias
La presente Circular deroga el Capítulo Cuarto “Códigos de Ética y de Buen Gobierno” del
Título I “Disposiciones Generales” de la Circular Única de la Superintendencia Nacional de
Salud y todas aquellas disposiciones que le sean contrarias, en lo que respecta a las Entidades
Promotoras de Salud, las Empresas de Medicina Prepagada y las entidades que suministren
Servicios de Ambulancia Prepagada, quedando vigente para los demás tipos de entidades.
5.2. Vigencia
La presente Circular rige a partir de su publicación y promulgación.
5.3. Control al cumplimiento de la circular externa
De conformidad con lo establecido en los artículos 130 y 131 de la Ley 1438 de 2011, la
inobservancia e incumplimiento de las instrucciones impartidas en la presente Circular, dará
lugar al inicio de procesos administrativos sancionatorios, sin perjuicio de las responsabilidades
disciplinarias, penales o civiles que ellas conlleven y las sanciones que puedan imponer otras
autoridades administrativas.
Publíquese y cúmplase.
Dado en Bogotá, D. C., a 30 de junio de 2017.
El Superintendente Nacional de Salud,
NORMAN JULIO MUÑOZ MUÑOZ.
***
1. Literal h), artículo 40, Capítulo VII “Inspección, Vigilancia y Control”, Ley 1122 de 2007.
2. OECD. (2004). “White paper” sobre Gobierno Corporativo en América Latina. París: OECD.
3. OECD. (2015). G20/OECD Principles of Corporate Governance. París: OECD.
4. CAF. (2013). Lineamientos para un Código Latinoamericano de Gobierno Corporativo.

Madrid: CAF.
5. Tirole, J. (2001). Corporate Governance. Econometrica, 69(1), 1-35.
6. Superintendencia Financiera de Colombia. (2014). Circular Externa 028 de 2014. Anexo 1:

Código de Mejores Prácticas Corporativas de Colombia – Nuevo Código País. Bogotá, D. C.:
Superintendencia Financiera de Colombia.
OECD. (2013). Supervision and enforcement in Corporate Governance. París: OECD.
7. Superintendencia Financiera de Colombia. (2010). Documento Conceptual de Gobierno

Corporativo. Delegatura para Riesgos de Conglomerados y Gobierno Corporativo, Subdirección
de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgos; Versión 2.0; M-MN-SEG-002. Gaitán,
A. (2011). Grupos empresariales y control de sociedades en Colombia. Bogotá, D.C.:
Superintendencia de Sociedades.
8. Estas medidas se actualizarán cuando se considere necesario y pertinente.
9. Ministerio del Trabajo. (2013). Código de Ética. Bogotá, D.C.: Ministerio del Trabajo.
10. Lee, Y., Choi, J., Moon, B., & Babin, B. (2014). Codes of ethics, corporate philanthropy, and
employee responses. International Journal of Hospitality Management, 39, 97-106. Sennewald,
C., & Baillie, C. (2016). Ethics and conflicts of interest. En: Sennewald, C., & Baillie, C.(Eds.).
Effective Security Management (59-68) (6 Ed.). Oxford: Elsevier Inc.
11. La adopción pública y formal del Código de Conducta y de Buen Gobierno es considerada
como una buena práctica.
12. El alcance de la definición dada a los términos estipulados en esta sección, se limita a su
significado en el Código de Conducta y de Buen Gobierno EPS, EMP y SAP, y en ningún
momento pretende reemplazar las definiciones legales, al tiempo que no van en contravía de las
mismas.
13. Dado que la administración y la gestión corporativa son actividades complejas, que
demandan la toma de decisiones de forma ágil y eficiente, y exigen unas capacidades
determinadas, no deben ser todos los miembros del Máximo Órgano Social quienes directamente
ejerzan esas funciones, por lo que normalmente éstos delegan la administración de la entidad en
la Junta Directiva, instancia que a su vez delega el giro ordinario en los miembros de la Alta
Gerencia, estableciendo así, los tres niveles claves de gobierno: propiedad (miembros del
Máximo Órgano Social), administración (Junta Directiva u órgano equivalente) y giro ordinario
(Alta Gerencia).
14. Freeman, R. (2010). Strategic management: A stakeholder approach. Cambridge: Cambridge

University Press.
15. Esto, en línea con lo dispuesto en la sección 3.3.1 del documento: Secretaría de
Transparencia. (2016). Guía para empresas en Colombia. ¿Cómo y por qué implementar un
Programa Empresarial de Cumplimiento Anticorrupción? Bogotá D.C.: Presidencia de la
República.
16. Por ejemplo, las empresas privadas que hacen visitas a nombre de una entidad de control en
virtud de un contrato.
17. Esta sección sigue de cerca los lineamientos dados por la Circular Externa 014 de 2009 de la
Superintendencia Financiera de Colombia, así como de los estándares planteados por el COSO
(Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission), la Ley SOX (Sarbanes-
Oxley Act of 2002, Section 404), el Acuerdo de Basilea III (Basel Committee on Banking
Supervision), los COBIT 5 (Control Objectives for Information and related Technology) y el IIA
(Instituto de Auditores Internos de Colombia).
18. Se incluye entre otros, los financieros, de grupo y fallas de mercado.
19. La confidencialidad es uno de los elementos más importantes de la seguridad de la

información y tiene como propósito garantizar que ella sólo pueda ser conocida, consultada y
divulgada por personas autorizadas.
20. O en su defecto, el Representante Legal Suplente, el cual reemplaza al Principal en sus

ausencias o cuando haya inhabilidad para actuar en un caso específico.
21. Este modelo adoptado por el Gobierno nacional para las entidades del Estado actualmente se
rige por el Decreto 943 de 2014 “Por el cual se actualiza el Modelo Estándar de Control Interno
(MECI)”, el cual proporciona una estructura para el control de la estrategia, gestión y evaluación
del desempeño institucional.
Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda.

Compilación de disposiciones aplicables al MUNICIPIO DE MEDELLÍN
n.d.
Última actualización: 14 de abril de 2023
TEMA DE CAPACITACION: Programa de Transparencia y Ética empresarial PTEE
FECHA CAPACITACION: JULIO 2023
NOMBRE DEL PROGRAMA : CAPACITACIÓN INSTITUCIONAL TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL 2023
Dentro de los lineamientos de la Superintendencia Nacional de Salud establecidos en la Circular Externa
2022151000000053-5 DE 2022, Establece el PTEE con el propósito de compilar todas las normas internas en materia de
JUSTIFICACION
prevención y mitigación del riesgo COF y soborno modificaciones a las CE 007 de 2017 y 003 de 2018. Dispone acciones
concretas para la puesta en marcha del PTEE. Reglamenta las funciones de los encargada del PTEE.
Capacitar al personal de La CLINICA LA SABANA en los lineamientos nacionales establecidos bajo la Circular Externa
OBJETIVO GENERAL 2022151000000053-5 DE 2022 para promover la Transparencia y Ética empresarial en Clínica la Sabana.
1. Socializar normatividad vigente.

OBJETIVOS 2. Definir alcances del Programa de Transparencia y ética empresarial.
ESPECIFICOS 3. Socializar Circular Externa 2022151000000053-5 DE 2022.
ALCANCE Introducción al Programa de Transparencia y Ética Empresarial

MODALIDAD Y
Capacitación virtual, duración 1 horas.
DURACION
DIRIGIDO A:
Dirigido a las contrapares o grupos de interés Empleados y Miembros de Junta de CLINICA LA SABANA.
CONTRAPARTES:
1. Módulo 1. INTRODUCCIÓN AL PROGRAMA de TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL PTEE.
2. Módulo 2. CIRCULAR EXTERNA 2022151000000053-5 de 2022.
CONTENIDOS
3. Módulo 3. CIRCULAR EXTERNA 003 de 2018.
4. Módulo 4. CIRCULAR EXTERNA 007 de 2017.
METODOLOGIA Presentación Diapositivas
CRONOGRAMA
PLAN
DE CAPACITACIÒN
FORMA Evaluación a través de cuestionario de Ocho (8) preguntas.
DE EVALUACION
INDICADOR Porcentaje de colaboradores capacitados
CIRCULAR EXTERNA 2022151000000053-5 DE 2022.
CIRCULAR EXTERNA 003 de 2018.
BIBLIOGRAFIA CIRCULAR EXTERNA 007 de 2017.

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CAPACITACIÓN PTEE

Clínica la Sabana | Julio 2023

Conjunto de políticas y procedimientos

Cultivar y consolidar una cultura ética Promover el cumplimiento de la

Establecer sistemas de prevención y Capacitar y sensibilizar a los

Colocación Para fomentar una visión corporativa más

Reputacional Operacional Laboral

Pérdida de ingresos, desaceleración de la

Afectación de empleados, clientes, y

Multas, sanciones, procesos legales, y

Dar o recibir + Obtener un beneficio

Esta foto de Autor desconocido está bajo

La opacidad puede ser intencional o no, y puede manifestarse de diversas

El fraude es un término que se utiliza para describir actos engañosos,

Te invitamos a leer el Manual del Programa de PTEE y

•Robos o uso indebido de bienes.

•Falsificación de información o documentación, uso indebido de información confidencial.

•Acoso laboral o abuso de autoridad.

4.9 Transparencia en la Contratación de Personal............................................................ 33

El presenta código aplica a toda la junta directiva, accionistas, gerencia, direcciones,

CÁPITULO I. ASPECTOS GENERALES

1.1. Naturaleza jurídica

CLINICA LA SABANA S.A., es una Institución Prestadora de Servicios de Salud

1.2 Reseña histórica

El 28 de septiembre de 1987 la institución se registró como Sociedad Clínica La Sabana

La CLÍNICA LA SABANA S.A. se ha venido comprometiendo con el cumplimiento de la

Adicionalmente tiene implementado el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el

GIPS05: Lineamientos para la detección y manejo de casos por los Prestadores de

Circular 036: Implementación de protocolos, protección de los usuarios, Protección del

Circular 059 recomendaciones para la modificación operativa de servicios ambulatorio,

Circular 064 Acciones mínimas de evaluación e intervención de los factores de riesgo

1.3 Promesa de Servicio.

La promesa de servicio corresponde al compromiso que adquiere la IPS con el paciente y

“PRESTAR UN SERVICIO HUMANIZADO, OPORTUNO CON ALTOS ESTANDARES DE

La bioética podría definirse como “el estudio sistemático de la conducta humana en el

La bioética tiene gran importancia en la prestación de servicios humanizados, donde se

Los principios fundamentales son los siguientes:

1.5 Principio de autonomía

El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma,

1.6 Principio de beneficencia

Obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y

1.7 Principio de no maleficencia

«El principio de no maleficencia, cuyo origen es desconocido, hace parte de la medicina

1.8 Principio de justicia

La relación médico-paciente se basa fundamentalmente en los principios de beneficencia y

CAPITILO II PLATAFORMA ESTRATÉGICA

Fortalecer continuamente nuestro posicionamiento como prestadores de servicios de salud

Somos una Clínica especializada en las áreas de traumatología, ortopedia y

2.3 Principios corporativos:

• Cumplimiento: ser oportunos y realizar a cabalidad las tareas asignadas, llevando

2.4 Valores corporativos

• Respeto: Reconocemos los derechos y deberes que tienen nuestros pacientes,

• Justicia: Ofrecemos nuestros servicios de manera equitativa tratando a cada

Fuente: Elaboración propia

CAPÍTULO III MEJORES PRÁCTICAS EN EL DISEÑO ORGANIZACIONAL.

3.1 Máximo órgano social asamblea general

En el capítulo V de los estatutos, artículo 36; Funciones de la Asamblea General:

• Autorizar la emisión de bonos, señalando el monto de los mismos, su valor nominal,

Decisiones: Para la validez de los actos y resoluciones de la Asamblea General de