INFORMACIÓN IMPORTANTE A TENER EN

CUENTA PARA EL ENVÍO DE DOCUMENTOS

OPCIÓN DE
CONTINUIDAD BCP
INFORMACIÓN IMPORTANTE A TENER EN
CUENTA PARA EL ENVÍO DE DOCUMENTOS

1 Llenar todos los campos solicitados en el formato

2 Adjuntar copia o foto de tu DNI (legible)

3 Adjuntar copia o foto del o los vouchers (legible),

deberá visualizarse fecha, hora, monto y titularidad

4 Enviar un nuevo correo desde el correo que tenemos

registrado

5 Los documentos no deben pesar más de 20 MB

6 Enviar al siguiente correo:

atencionalcliente@pacifico.com.pe

7 Asunto del correo: Envío de Documentos

A continuación encontrarás un ejemplo, seguido del/de los

formato/s que deberás imprimir, completar y enviarnos.

De no cumplir con algún punto, tu solicitud podría ser rechazada.

INFORMACIÓN IMPORTANTE
EJEMPLO DE LLENADO A TENER EN
CUENTA PARA EL ENVÍO DE DOCUMENTOS

Solicitud de opción de continuidad - BCP

Fecha:
Este formato es exclusivo para todos los productos de Vida Individual y Accidentes Personales del BCP.
La solicitud deberá ser llenada de forma completa y veraz para una óptima evaluación.
Yo, Debe ser el Contratante , identificado(a) con DNI/CE/RUC Nº ,
solicito acceder a la opción de continuidad de la póliza Nº Se encuentra en el cuerpo del correo
Nombre del Contratante:
Motivo por el que su póliza fue dada de baja:
Motivo por el que se solicita la opción de continuidad de la póliza:

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre del Asegurado: Puede ser distinto al Contratante

O
Fecha de nacimiento: / /

AD
Indique su ocupación actual: Indique el nombre de su empresa:

DOMICILIO CONTRACTUAL

Dirección electrónica (correo electrónico):

(LLENAR OBLIGATORIAMENTE EN CASO DE NO CONTAR CON CORREO ELECTRÓNICO)
EN @

Dirección física:
LL
DECLARACIÓN DE SALUD DEL ASEGURADO
Peso: kg Estatura: m
a) ¿Actualmente realiza la práctica, como profesional o aficionado, en competencias deportivas o aficiones peligrosas o de alto riesgo,
DE

entendiendo por aquellas a los deportes o aficiones en las cuales el Asegurado esté continuamente expuesto a caídas, quemaduras,
golpes, cortes, amputaciones, ahogo y/o muerte? Elegir una opción
SÍ NO
O

b) ¿Actualmente participa en la práctica o el desempeño, formal o informal, de actividades, oficios o profesiones relacionados con: (i)
guardaespaldas, vigilante, transportista de dinero, (ii) piloto o tripulante de líneas aéreas no regulares, (iii) chofer de transporte urbano y
PL

motociclistas que utilicen su vehículo como medio de trabajo (mensajeros, mototaxistas, despachadores), (iv) obrero de construcción que
realice trabajos en alturas superiores a 15 metros, (v) minero de socavón, (vi) manipulación de explosivos, (vii) trabajo en horno, (viii) trabajo
en plataformas petrolíferas, (ix) corresponsal de guerra, (x) cambista ambulatorio y/o (xi) estibadores? Elegir una opción
M

SÍ NO
E

c) ¿Actualmente es portador, ha sido diagnosticado o padecido, o se encuentra a la espera de resultados de exámenes médicos, o tiene
intención de solicitar consejo médico debido a las siguientes enfermedades: (a) enfermedades del corazón y vasos sanguíneos (venas y
EJ

arterias), (b) cáncer y/o tumores, (c) enfermedades renales, (d) enfermedades neurológicas, (e) enfermedades del hígado, (f) VIH/SIDA, (g)
dolencia hipertensiva, (h) bocio tóxico (hipertiroidismo), (i) diabetes mellitus, (j) tuberculosis, (k) dolencia mental de todo tipo o tiene algún
impedimento físico? Elegir una opción
SÍ NO

d) ¿Le han diagnosticado COVID-19? ¿Cuándo? ¿Tiene alguno de los síntomas propios de este padecimiento como tos seca, dolor de
garganta, alta temperatura, fiebre, fatiga o dolor corporal? Elegir una opción
SÍ NO

e) ¿Ha tenido contacto con alguna persona que haya padecido esta enfermedad? ¿Cuándo? Elegir una opción
SÍ NO

f) En caso alguna(s) de sus respuestas anteriores (preguntas a, b, c, d y e) haya(n) sido afirmativa(s), por favor detalle su respuesta:
 EJEMPLO DE LLENADO

Solicitud de opción de continuidad - BCP

De no ser aprobada la solicitud de opción de continuidad: Se deberá completar todos los campos de todas maneras,
Elegir A) o B) y según

sin excepción alguna

eso completar todos

Indique el número de cuenta donde desee recibir la devolución del pago realizado.
A) Depósito en cuenta bancaria del BCP (debe ser del Contratante de la póliza)
los campos

B) Abono en otros bancos (solo para depósitos en Banco Scotiabank, Banco Interbank, Banco Continental, Banco de la Nación,
Banco Financiero y BanBif)

Nombre de la Entidad Financiera Si se marcó abono en OTROS BANCOS,

Tipo de Cuenta Bancaria Dólares ( ) Soles( ) se deberá llenar estos espacios
(La cuenta debe pertenecer al Contratante de la póliza).

O
(Es necesario registrar los 20 dígitos de la cuenta, incluyendo los códigos interbancarios).
(Tomar nota de qué tipo de cambio será considerado por la Entidad Financiera a la cual se realice la transferencia).

AD
Ley 29733 - Protección de Datos Personales: Declaro conocer que la información del presente documento se incluirá en los sistemas y base de datos de la
Compañía, quien podrá registrarlos y utilizarlos para la ejecución del contrato de seguros. Asimismo, otorgo consentimiento previo, informado, expreso
e inequívoco para que los comparta con sus empresas vinculadas (Grupo Credicorp), a fin que puedan ofrecerme productos y/o servicios que pudieran ser

EN
de mi interés. La Compañía asegura la confidencialidad de los datos y garantiza que no los compartirá con empresas ajenas a sus vinculadas, salvo
autorización expresa del cliente o cuando la ley así lo requiera y/o permita. Asimismo, autorizo expresamente a la Compañía a ofrecer sus productos y
servicios a través de: a) llamadas telefónicas, b) mensajes de texto y c) correos electrónicos, a los números telefónicos (fijo/celular) y direcciones de correo
electrónico indicados en la presente solicitud.
LL
Solicito y autorizo a la Compañía a notificarme cualquier comunicación relacionada con la evaluación de la presente solicitud, con la(s) póliza(s) de seguro
solicitada(s) y con la(s) póliza(s) contratada(s) anteriormente con la Compañía, de ser el caso, a través de la dirección electrónica antes indicada, la
misma que constituirá mi domicilio contractual, comprometiéndome a informar por escrito cualquier variación con por lo menos quince (15) días de
anticipación, caso contrario se considerarán como válidas, para todo efecto legal, las comunicaciones enviadas a la última dirección comunicada a la
Compañía.
DE

Asimismo, las comunicaciones podrán ser realizadas personalmente y/o a través de una llamada telefónica o cualquier otro medio, siendo válidas en
tanto la Compañía mantenga una constancia del envío de las mismas (cargo, grabación telefónica u otro medio que acredite la comunicación).
Agradeceré tomar en cuenta lo antes expuesto para los fines que se estime conveniente.
Declaro en representación de mi persona y de cualquier persona que tenga o reclame algún interés sobre esta póliza, que cada una de las respuestas que
figuran más arriba son completas y veraces, y estoy de acuerdo en que sean tomadas como única base para la rehabilitación convencional, cambio o
O

emisión del seguro al cual se refiere esta solicitud, y que tal rehabilitación convencional, cambio o emisión no será considerada, efectuada, por razón de
cualquier pago en efectivo o acuerdo tomado en relación con el pago de, o a cuenta de, la suma que ahora se debe, hasta que esta solicitud sea debidamente
PL

aprobada en la oficina principal de la Compañía o que la aceptación, retención, depósito o conversión en efectivo de cualquier pago, o acuerdo de pago,
hecho por la Compañía o por su agente autorizado no constituirá exoneración o abandono ni afectará a dicha condición de otra forma.
Es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación, falsedad o declaración inexacta, dolosa o con culpa inexcusable determina la nulidad del
contrato, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 8º de la Ley del Contrato de Seguro y, en consecuencia, la Compañía quedará libre de toda
EM

responsabilidad de conformidad con las normas vigentes. De comprobarse, antes del siniestro, alguna declaración inexacta que no obedezca a dolo
o culpa inexcusable, la Compañía podrá informarme la revisión del contrato; mi rechazo o silencio ante las nuevas condiciones dará derecho a la
Compañía a resolver el contrato del seguro.
EJ

Firma del Asegurado Firma del Contratante Firma del Asesor

DNI: (Solo si fuera una persona
distinta al Asegurado)
DNI/RUC/CE:

* Si el Contratante es una persona jurídica es necesario el sello de la empresa y la firma del representante legal.
Como intermediario declaro que el Solicitante/Cliente ha firmado este documento en mi presencia.
PACÍFICO SEGUROS NO AUTORIZA A SU PERSONAL A RECIBIR SUMA ALGUNA DE DINERO POR CONCEPTO DE PRIMA DE SEGURO EN FORMA PERSONAL. En ese sentido,
Pacífico Seguros no asume responsabilidad alguna por cualquier monto que el cliente decida entregar al asesor o a cualquier otro funcionario a pesar de conocer esta
prohibición.

Si tiene una atención o reclamo sobre su seguro de vida, puede escribirnos a nuestro chat en línea en www.pacifico.com.pe
 Solicitud de opción de continuidad - BCP Limpiar Formulario

* Fecha:
Este formato es exclusivo para todos los productos de Vida Individual y Accidentes Personales del BCP.
La solicitud deberá ser llenada de forma completa y veraz para una óptima evaluación.
* Yo, , identificado(a) con DNI/CE/RUC Nº , *
* solicito acceder a la opción de continuidad de la póliza Nº
* Nombre del Contratante:
* Motivo por el que su póliza fue dada de baja:
* Motivo por el que se solicita la opción de continuidad de la póliza:
DATOS DEL ASEGURADO

* Nombre del Asegurado:

* Fecha de nacimiento:
* Indique su ocupación actual: *Indique el nombre de su empresa:
* DOMICILIO CONTRACTUAL
Dirección electrónica (correo electrónico): @
(LLENAR OBLIGATORIAMENTE EN CASO DE NO CONTAR CON CORREO ELECTRÓNICO)
Dirección física:

DECLARACIÓN DE SALUD DEL ASEGURADO

*Peso: kg
* Estatura: m
a) ¿Actualmente realiza la práctica, como profesional o aficionado, en competencias deportivas o aficiones peligrosas o de alto riesgo,
* entendiendo por aquellas a los deportes o aficiones en las cuales el Asegurado esté continuamente expuesto a caídas, quemaduras,
golpes, cortes, amputaciones, ahogo y/o muerte?
SÍ NO

* b)guardaespaldas,
¿Actualmente participa en la práctica o el desempeño, formal o informal, de actividades, oficios o profesiones relacionados con: (i)
vigilante, transportista de dinero, (ii) piloto o tripulante de líneas aéreas no regulares, (iii) chofer de transporte urbano y
motociclistas que utilicen su vehículo como medio de trabajo (mensajeros, mototaxistas, despachadores), (iv) obrero de construcción que
realice trabajos en alturas superiores a 15 metros, (v) minero de socavón, (vi) manipulación de explosivos, (vii) trabajo en horno, (viii) trabajo
en plataformas petrolíferas, (ix) corresponsal de guerra, (x) cambista ambulatorio y/o (xi) estibadores?

SÍ NO

* c)intención
¿Actualmente es portador, ha sido diagnosticado o padecido, o se encuentra a la espera de resultados de exámenes médicos, o tiene
de solicitar consejo médico debido a las siguientes enfermedades: (a) enfermedades del corazón y vasos sanguíneos (venas y
arterias), (b) cáncer y/o tumores, (c) enfermedades renales, (d) enfermedades neurológicas, (e) enfermedades del hígado, (f) VIH/SIDA, (g)
dolencia hipertensiva, (h) bocio tóxico (hipertiroidismo), (i) diabetes mellitus, (j) tuberculosis, (k) dolencia mental de todo tipo o tiene algún
impedimento físico?
SÍ NO

d) ¿Le han diagnosticado COVID-19? ¿Cuándo? ¿Tiene alguno de los síntomas propios de este padecimiento como tos seca, dolor de
garganta, alta temperatura, fiebre, fatiga o dolor corporal?
SÍ NO

* e) ¿Ha tenido contacto con alguna persona que haya padecido esta enfermedad? ¿Cuándo?
SÍ NO

f) En caso alguna(s) de sus respuestas anteriores (preguntas a, b, c, d y e) haya(n) sido afirmativa(s), por favor detalle su respuesta:
 Solicitud de opción de continuidad - BCP

De no ser aprobada la solicitud de opción de continuidad:

* Indique el número de cuenta donde desee recibir la devolución del pago realizado.
Depósito en cuenta bancaria del BCP (debe ser del Contratante de la póliza)

Abono en otros bancos (solo para depósitos en Banco Scotiabank, Banco Interbank, Banco Continental, Banco de la Nación,
Banco Financiero y BanBif)

Nombre de la Entidad Financiera

Tipo de Cuenta Bancaria Dólares ( ) Soles( )
(La cuenta debe pertenecer al Contratante de la póliza).
(Es necesario registrar los 20 dígitos de la cuenta, incluyendo los códigos interbancarios).
(Tomar nota de qué tipo de cambio será considerado por la Entidad Financiera a la cual se realice la transferencia).

Ley 29733 - Protección de Datos Personales: Declaro conocer que la información del presente documento se incluirá en los sistemas y base de datos de la
Compañía, quien podrá registrarlos y utilizarlos para la ejecución del contrato de seguros. Asimismo, otorgo consentimiento previo, informado, expreso
e inequívoco para que los comparta con sus empresas vinculadas (Grupo Credicorp), a fin que puedan ofrecerme productos y/o servicios que pudieran ser
de mi interés. La Compañía asegura la confidencialidad de los datos y garantiza que no los compartirá con empresas ajenas a sus vinculadas, salvo
autorización expresa del cliente o cuando la ley así lo requiera y/o permita. Asimismo, autorizo expresamente a la Compañía a ofrecer sus productos y
servicios a través de: a) llamadas telefónicas, b) mensajes de texto y c) correos electrónicos, a los números telefónicos (fijo/celular) y direcciones de correo
electrónico indicados en la presente solicitud.
Solicito y autorizo a la Compañía a notificarme cualquier comunicación relacionada con la evaluación de la presente solicitud, con la(s) póliza(s) de seguro
solicitada(s) y con la(s) póliza(s) contratada(s) anteriormente con la Compañía, de ser el caso, a través de la dirección electrónica antes indicada, la
misma que constituirá mi domicilio contractual, comprometiéndome a informar por escrito cualquier variación con por lo menos quince (15) días de
anticipación, caso contrario se considerarán como válidas, para todo efecto legal, las comunicaciones enviadas a la última dirección comunicada a la
Compañía.
Asimismo, las comunicaciones podrán ser realizadas personalmente y/o a través de una llamada telefónica o cualquier otro medio, siendo válidas en
tanto la Compañía mantenga una constancia del envío de las misma (cargo, grabación telefónica u otro medio que acredite la comunicación).
Agradeceré tomar en cuenta lo antes expuesto para los fines que se estime conveniente.
Declaro en representación de mi persona y de cualquier persona que tenga o reclame algún interés sobre esta póliza, que cada una de las respuestas que
figuran más arriba son completas y veraces, y estoy de acuerdo en que sean tomadas como única base para la rehabilitación convencional, cambio o
emisión del seguro al cual se refiere esta solicitud, y que tal rehabilitación convencional, cambio o emisión no será considerada, efectuada, por razón de
cualquier pago en efectivo o acuerdo tomado en relación con el pago de, o a cuenta de, la suma que ahora se debe, hasta que esta solicitud sea debidamente
aprobada en la oficina principal de la Compañía o que la aceptación, retención, depósito o conversión en efectivo de cualquier pago, o acuerdo de pago,
hecho por la Compañía o por su agente autorizado no constituirá exoneración o abandono ni afectará a dicha condición de otra forma.
Es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación, falsedad o declaración inexacta, dolosa o con culpa inexcusable determina la nulidad del
contrato, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 8º de la Ley del Contrato de Seguro y, en consecuencia, la Compañía quedará libre de toda
responsabilidad de conformidad con las normas vigentes. De comprobarse, antes del siniestro, alguna declaración inexacta que no obedezca a dolo
o culpa inexcusable, la Compañía podrá informarme la revisión del contrato; mi rechazo o silencio ante las nuevas condiciones dará derecho a la
Compañía a resolver el contrato del seguro.

Firma del Asegurado Firma del Contratante Firma del Asesor

* DNI: (Solo si fuera una persona
distinta al Asegurado)
DNI/RUC/CE:

* Si el Contratante es una persona jurídica es necesario el sello de la empresa y la firma del representante legal.
Como intermediario declaro que el Solicitante/Cliente ha firmado este documento en mi presencia.
PACÍFICO SEGUROS NO AUTORIZA A SU PERSONAL A RECIBIR SUMA ALGUNA DE DINERO POR CONCEPTO DE PRIMA DE SEGURO EN FORMA PERSONAL. En ese sentido,
Pacífico Seguros no asume responsabilidad alguna por cualquier monto que el cliente decida entregar al asesor o a cualquier otro funcionario a pesar de conocer esta
prohibición.
SOLICITUD SIN VALIDAR
Si tiene una atención o reclamo sobre su seguro de vida, puede escribirnos a nuestro chat en línea en www.pacifico.com.pe
 EJEMPLO DE LLENADO

Modalidad de Pago
Dejar en blanco
Código del Intermediario: (Para uso de Pacífico) Fecha:
Contratante:
Titular de la cuenta/tarjeta:

Documento: DNI CE RUC Pasaporte Número Dejar en blanco

Llenar en caso de

Matrícula
Póliza/Solicitud: Producto: Importe: Moneda: (Para uso de Pacífico):
afiliar más de

3 veces la prima
1 póliza

Matrícula
Póliza/Solicitud: Producto: Importe: Moneda: (Para uso de Pacífico):

Matrícula
Póliza/Solicitud: Producto: Importe: Moneda: (Para uso de Pacífico):

NOTA: Es necesario llenar el importe máximo, este deberá ser la suma de 3 primas por producto afiliado. Para seguros de Vida el Contratante debe ser el mismo
Titular del medio de pago.

FORMA DE PAGO DEL DEPÓSITO INICIAL(*)

Elegir A) o B) y según
eso completar todos

A) BCP PRIMER PAGO USD$ S/ B) TARJETA DE CRÉDITO

O
VISA (16) MASTERCARD (16) AMEX (15) DINERS (14)
los campos

BBVA PRIMER PAGO SEGUROS DE VIDA USD$ S/

AD
Número de tarjeta:
INTERBANK PRIMER PAGO SEGUROS DE VIDA USD$ S/ 14 15 16

SCOTIABANK PRIMER PAGO SEGUROS DE VIDA USD$ S/ Fecha de vencimiento: Importe:

AUTORIZACIÓN DE DÉBITO AUTOMÁTICO PARA COBRANZAS FUTURAS EN

Como Titular de la cuenta bancaria y/o tarjeta de crédito o débito indicada en el presente formato autorizo a Pacífico Seguros, con RUC 20332970411, sin
requerir de visto ni confirmación posterior, a realizar los cargos automáticos de las primas que resulten de la contratación de la(s) póliza(s) solicitada(s) en la
cuenta bancaria y/o tarjeta de crédito o débito indicada en la solicitud. La presente autorización, para la realización de los cargos automáticos de las primas, se
LL
mantendrá vigente y se podrán seguir realizando dichos cobros/cargos, incluso en los casos en que la póliza y/o certificado de seguros, según corresponda,
haya sido resuelta o se haya extinguido por falta de pago de la prima, y podrá seguir utilizándose como medio de pago válido de las primas que se encuentren
pendientes de pago y/o cobro, por las coberturas otorgadas antes de la fecha de resolución o extinción.

Asimismo, ante pérdida, robo o renovación de la tarjeta de crédito/débito se extiende la presente autorización a la nueva tarjeta emitida por el Banco, en caso
DE

este lo notifique a Pacífico Seguros. Si no se efectúa dicha comunicación, Pacífico Seguros no será responsable por la falta de cargo de la(s) prima(s), pudiendo
quedar suspendida(s) la(s) cobertura(s) de/los seguro(s), siguiendo el procedimiento establecido en las Condiciones Generales.
Elegir A) o B) y según
eso completar todos

A) TARJETA
O
los campos

VISA (16) MASTERCARD (16) Número de tarjeta:

14 15 16
AMEX (15) DINERS (14)*
PL

Fecha de vencimiento:
* Solo aplica para los seguros de vida.

B) CUENTA BANCARIA
M

BCP Cta. Ahorros (14) Interbank (13) Tipo de cuenta Ahorros Corriente Maestra
BCP Cta. Cte. / Maestra (13) Scotiabank (12) Moneda: Nacional Extranjera
E

BBVA (20) Pichincha (13)* Nº de Cuenta:

9 10 12 13 14 20
Caja Municipal de Trujillo (12)*
EJ

* Solo aplica para los seguros de vida.

Firma digital del Titular de la cuenta/tarjeta

(incluir cargo del representante legal si es una empresa)

El Contratante declara conocer que ESTÁ PROHIBIDO BRINDAR EL CÓDIGO DE SEGURIDAD (CVV) O COPIA DEL REVERSO DE SU TARJETA y reconoce que Pacífico Seguros no será responsable en
caso haga caso omiso de esta prohibición. Si el número de tarjeta y el código de seguridad aparecen en la misma cara de la tarjeta, el Titular deberá tapar dicha información. PACÍFICO SEGUROS
NUNCA SOLICITARÁ EL CÓDIGO DE SEGURIDAD DE SU TARJETA. Mediante la suscripción del presente documento, el Contratante autoriza a Pacífico Seguros a cargarle en su tarjeta de crédito o
cuenta bancaria señalada, en un lapso de 30 días, el importe de hasta 3 cuotas de la prima pactada, en caso de encontrarse vencidas las mismas. El débito automático procederá en la medida en
que la cuenta disponga de fondos líquidos disponibles para efectuar la totalidad del abono. Se deja expresa constancia que el Contratante podrá solicitar la suspensión del débito automático por
cualquier medio de comunicación pactado con Pacífico Seguros, o también a través de una comunicación escrita dirigida a la Entidad Financiera emisora de la cuenta o tarjeta de crédito. Pacífico
Seguros no autoriza a su personal a recibir suma alguna de dinero por concepto de prima de seguro en forma personal. En ese sentido, Pacífico Seguros no asume responsabilidad alguna por
cualquier monto que el cliente decida entregar al asesor o a cualquier otro funcionario a pesar de conocer esta prohibición. El cargo en tarjetas de crédito o cuenta bancaria se realizará en la misma
moneda de la(s) póliza(s) contratada(s). A excepción del Banco Pichincha y Caja Municipal Trujillo, en estos casos el cargo se realizará en dólares. Las tarjetas de crédito o débito emitidas fuera
del país están sujetas a un recargo por parte de la entidad emisora. La aceptación de la presente solicitud está sujeta a verificación de firmas y datos. Esta autorización será válida para la póliza
vigente y para futuras renovaciones. (*) El depósito inicial será imputado a la(s) prima(s) de seguro en caso se apruebe(n) su(s) solicitud(es) de seguro. En caso de rechazo, la Compañía reembolsará
al Solicitante el importe total del depósito inicial en la cuenta bancaria declarada para el débito automático para cobranzas futuras o extornará a la tarjeta de crédito de la cual se realizó el cargo
del depósito inicial. Pacífico Seguros emitirá facturas o boletas de venta. VISANET y Mastercard quedan excluidas de toda responsabilidad por la continuidad, cantidad y calidad de los bienes y/o
servicios que Pacífico Seguros se obliga a brindar al Usuario.
 Modalidad de Pago

Código del Intermediario: (Para uso de Pacífico) Fecha:

Contratante:

* Titular de la cuenta/tarjeta:
* Documento: DNI CE RUC Pasaporte Número
Matrícula
Póliza/Solicitud: Producto: Importe: Moneda: (Para uso de Pacífico):

Matrícula
Póliza/Solicitud: Producto: Importe: Moneda: (Para uso de Pacífico):

Matrícula
Póliza/Solicitud: Producto: Importe: Moneda: (Para uso de Pacífico):

NOTA: Es necesario llenar el importe máximo, este deberá ser la suma de 3 primas por producto afiliado. Para seguros de Vida el Contratante debe ser el mismo
Titular del medio de pago.

FORMA DE PAGO DEL DEPÓSITO INICIAL(*)

A) BCP PRIMER PAGO USD$ S/ B) TARJETA DE CRÉDITO

VISA (16) MASTERCARD (16) AMEX (15) DINERS (14)
BBVA PRIMER PAGO SEGUROS DE VIDA USD$ S/
Número de tarjeta:
INTERBANK PRIMER PAGO SEGUROS DE VIDA USD$ S/ 14 15 16

SCOTIABANK PRIMER PAGO SEGUROS DE VIDA USD$ S/ Fecha de vencimiento: Importe:

AUTORIZACIÓN DE DÉBITO AUTOMÁTICO PARA COBRANZAS FUTURAS

*
Como Titular de la cuenta bancaria y/o tarjeta de crédito o débito indicada en el presente formato autorizo a Pacífico Seguros, con RUC 20332970411, sin
requerir de visto ni confirmación posterior, a realizar los cargos automáticos de las primas que resulten de la contratación de la(s) póliza(s) solicitada(s) en la
cuenta bancaria y/o tarjeta de crédito o débito indicada en la solicitud. La presente autorización, para la realización de los cargos automáticos de las primas, se
mantendrá vigente y se podrán seguir realizando dichos cobros/cargos, incluso en los casos en que la póliza y/o certificado de seguros, según corresponda,
haya sido resuelta o se haya extinguido por falta de pago de la prima, y podrá seguir utilizándose como medio de pago válido de las primas que se encuentren
pendientes de pago y/o cobro, por las coberturas otorgadas antes de la fecha de resolución o extinción.

Asimismo, ante pérdida, robo o renovación de la tarjeta de crédito/débito se extiende la presente autorización a la nueva tarjeta emitida por el Banco, en caso
este lo notifique a Pacífico Seguros. Si no se efectúa dicha comunicación, Pacífico Seguros no será responsable por la falta de cargo de la(s) prima(s), pudiendo
quedar suspendida(s) la(s) cobertura(s) de/los seguro(s), siguiendo el procedimiento establecido en las Condiciones Generales.

A) TARJETA
VISA (16) MASTERCARD (16) Número de tarjeta:
14 15 16
AMEX (15) DINERS (14)*
Fecha de vencimiento:
* Solo aplica para los seguros de vida.

B) CUENTA BANCARIA
BCP Cta. Ahorros (14) Interbank (13) Tipo de cuenta Ahorros Corriente Maestra
BCP Cta. Cte. / Maestra (13) Scotiabank (12) Moneda: Nacional Extranjera
BBVA (20) Pichincha (13)* Nº de Cuenta:
9 10 12 13 14 20
Caja Municipal de Trujillo (12)*
* Solo aplica para los seguros de vida.

Firma digital del Titular de la cuenta/tarjeta

(incluir cargo del representante legal si es una empresa)

El Contratante declara conocer que ESTÁ PROHIBIDO BRINDAR EL CÓDIGO DE SEGURIDAD (CVV) O COPIA DEL REVERSO DE SU TARJETA y reconoce que Pacífico Seguros no será responsable en
caso haga caso omiso de esta prohibición. Si el número de tarjeta y el código de seguridad aparecen en la misma cara de la tarjeta, el Titular deberá tapar dicha información. PACÍFICO SEGUROS
NUNCA SOLICITARÁ EL CÓDIGO DE SEGURIDAD DE SU TARJETA. Mediante la suscripción del presente documento, el Contratante autoriza a Pacífico Seguros a cargarle en su tarjeta de crédito o
cuenta bancaria señalada, en un lapso de 30 días, el importe de hasta 3 cuotas de la prima pactada, en caso de encontrarse vencidas las mismas. El débito automático procederá en la medida en
que la cuenta disponga de fondos líquidos disponibles para efectuar la totalidad del abono. Se deja expresa constancia que el Contratante podrá solicitar la suspensión del débito automático por
cualquier medio de comunicación pactado con Pacífico Seguros, o también a través de una comunicación escrita dirigida a la Entidad Financiera emisora de la cuenta o tarjeta de crédito. Pacífico
Seguros no autoriza a su personal a recibir suma alguna de dinero por concepto de prima de seguro en forma personal. En ese sentido, Pacífico Seguros no asume responsabilidad alguna por
cualquier monto que el cliente decida entregar al asesor o a cualquier otro funcionario a pesar de conocer esta prohibición. El cargo en tarjetas de crédito o cuenta bancaria se realizará en la misma
moneda de la(s) póliza(s) contratada(s). A excepción del Banco Pichincha y Caja Municipal Trujillo, en estos casos el cargo se realizará en dólares. Las tarjetas de crédito o débito emitidas fuera
del país están sujetas a un recargo por parte de la entidad emisora. La aceptación de la presente solicitud está sujeta a verificación de firmas y datos. Esta autorización será válida para la póliza
vigente y para futuras renovaciones. (*) El depósito inicial será imputado a la(s) prima(s) de seguro en caso se apruebe(n) su(s) solicitud(es) de seguro. En caso de rechazo, la Compañía reembolsará
al Solicitante el importe total del depósito inicial en la cuenta bancaria declarada para el débito automático para cobranzas futuras o extornará a la tarjeta de crédito de la cual se realizó el cargo
del depósito inicial. Pacífico Seguros emitirá facturas o boletas de venta. VISANET y Mastercard quedan excluidas de toda responsabilidad por la continuidad, cantidad y calidad de los bienes y/o
servicios que Pacífico Seguros se obliga a brindar al Usuario.