PATOLOGÍA INFLAMATORIA DE LOS SENOS PARANASALES.

SINUSITIS
AGUDAS Y CRÓNICAS: SINUSITIS MAXILAR. SINUSITIS ETMOIDAL.
SINUSITIS FRONTAL. SINUSITIS ESFENOIDAL.

1.- INTRODUCCIÓN: La sinusitis y la rinitis coexisten en la mayoría de los

individuos. En la actualidad se considera que el término correcto para
denominarlas es el de rinosinusitis.

Definición:

a) Como un cuadro que cursa con inflamación de las fosas nasales y de los
senos paranasales caracterizada por la presencia de dos o más síntomas
de los siguientes síntomas:

• El bloqueo/obstrucción/congestión nasal o bien secreción nasal (rinorrea

anterior/posterior). Este es imprescindible.

• Dolor/sensación de presión facial.

• Perdida total o parcial del sentido del olfato.

b) En la exploración endoscópica debe objetivarse algunos de los

siguientes hallazgos:

• Pólipos nasales y/o

• Secreción mucopurulenta principalmente en el meato medio y/o

edema/obstrucción mucosa principalmente en el meato medio. c) En el
diagnóstico radiológico con TC de senos paranasales:

• Cambios en la mucosa complejo ostiomeatal y/o senos paranasales.

• Pólipos

• Ocupación de los senos paranasales Según la duración del cuadro se

clasifican en:

• Aguda: Clínica de menos de 12 semanas de evolución. Resolución

completa de los síntomas.

• Crónica: Clínica de más de 12 semanas de evolución. Sin resolución

completa de los síntomas.
• Pueden existir exacerbaciones.

Para confirmar su diagnóstico precisamos un TC de senos paranasales o

una endoscopia nasal.

Incidencia: La rinosinusitis vírica aguda (resfriado común) es muy

frecuente. Los adultos sufren de 2 a 5 al año. Los niños en edad escolar
entre 7 y 10. De ellas se sobreinfectan con bacterias 0,5%-2%.

En la sinusitis bacteriana existe un empeoramiento de la clínica a los cinco

días o una afectación persistente. Su incidencia real es desconocida, se
calcula que en Estados Unidos presenta sinusitis 1 de cada 7 adultos,
siendo la quinta causa de prescripción de antibióticos.

Su incidencia en Europa central es de 10-15%. La rinosinusitis es un

problema de salud importante que representa una elevada carga
económica a la sociedad. Fisiopatología. Los factores claves son la
disfunción ciliar y la obstrucción del ostium sinusal.

Esto genera una presión negativa, con la consiguiente reducción de la

presión parcial de oxigeno, lo que hace que el seno sea un entorno
favorable para el crecimiento de las bacterias.

También la presión negativa genera un aumento de glándulas caliciformes,

lo cual genera más mucosidad y por tanto más taponamiento del ostium
dando lugar a la cronificación de la sinusitis.

Factores asociados a la rinosinusitis aguda:

- Agentes patógenos La mayoría son de origen vírico. Las bacterias que se

aíslan con mayor frecuencia son Estreptococos. pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrahalis.

- Alteraciones ciliares El flujo mucociliar es un importante mecanismo de

defensa inespecífico en la prevención de la sinusitis bacterianas. En las
rinosinusitis víricas se pierden los cilios y células ciliadas, a la semana de la
infección. A las tres semanas se recuperan. En los síndromes de
Kartagener y en la discinesia ciliar primaria son frecuentes los episodios de
sinusitis de repetición. En la fibrosis quística la incapacidad de los cilios de
transportar el moco viscoso ocasiona sinusitis. También producen
alteración del movimiento ciliar el tabaco, el reflujo gasatroesofágico, la
anoxia, toxinas bacterianas, los cuerpos extraños y los medicamentos
(atropina, antihistamínicos, fenilefrina).

- Alergia No hay una relación clara demostrada por estudios prospectivos

que establezca relación entre la alergia y la frecuencia de sinusitis. Aunque
la atopia, con los edemas de la mucosa, sobre todo, en el complejo
osteomeatal parecen que pueden favorecer la obstrucción y retención de
secreciones.

- Infección por Helicobacter pilori y reflujo gastroesofágico. No hay

evidencia clara que el Helicobacter pilori y/o el reflujo gastroesofágico
sean responsables directos de la aparición de sinusitis. Lo que sí está claro
que tanto el Helicobacter pilori como el reflujo pueden provocar
alteraciones mucociliares.

- Sondas nasogástricas/Intubación nasotraqueal. Se observan en las

unidades de cuidados intensivos generalmente relacionados con la
intubación orotraqueal o la colocación de sondas nasogástricas, a lo que
se suma la debilidad del paciente.

-Estados de inmunosupresión En las inmunodeficiencias congénitas

aparece sinusitis crónica desde las primeras etapas de la vida. En las
inmunodeficiencias del adulto como en el caso de infección por el VIH
existe una mayor prevalencia de sinusitis crónica. Ocurre lo mismo en la
agammaglobulinemia, inmunodeficiencia combinada variable,
inmunodeficiencia con déficit de inmunoglobulina G y de inmunoglobulina
A.

-Embarazo Durante el primer trimestre del embarazo, debido a los

cambios hormonales es frecuente que exista congestión nasal. Pero no se
observa aumento en la frecuencia de sinusitis.

- Alteraciones anatómicas. Las desviaciones septales, la concha bullosa,

desplazamiento de la apófisis uncinada y el cornete medio paradójico
puede aumentar el riesgo de padecer sinusitis.
También el bloqueo del meato medio por tumores, pólipos o cuerpo
extraños.

- Hongos La colonización por hongos se ha relacionado con la sinusitis

crónica. Estos pacientes presentan un infiltrado eosinofílico.

-Otras Abscesos dentarios o procedimientos que establezcan una

comunicación entre la cavidad oral y el seno maxilar, traumatismo facial…

2.- FORMAS CLINICAS DE RINOSINUSITIS Y EXPLORACIÓN.

En la aproximación al intento de clasificación de las diferentes formas

clínicas de rinosinusitis destacan la disparidad de criterios entre diferentes
especialidades y dentro de la misma especialidad de ORL. Recientemente,
el documento de la EAACI, propone una reclasificación de la rinosinusitis
que viene a representar una síntesis de consensos previos, e incluye un
aspecto interesante, claramente influido por el documento ARIA, que
constituye el intento de cuantificar el grado de gravedad de la
enfermedad.

Se diferencian en el cuadro agudo dos formas clínicas que se pueden

agrupar en rinosinusitis viral aguda o resfriado común y en rinosinusitis
aguda/intermitente no viral o bacteriana.

La RS viral tiene una duración sintomática inferior a los 10 días, y la aguda

no viral se define como un incremento sintomático tras 5 días de
evolución o frente a la persistencia de síntomas tras 10 días de iniciado el
proceso; en cualquier caso consiguiendo le remisión completa en 12
semanas.

El cuadro clínico que caracteriza a la RS aguda comprende todos aquellos

signos y síntomas que podemos encontrar en los pacientes que presentan
esta entidad clínica. Muchos son compartidos tanto por la RS aguda
bacteriana como por la RS vírica e incluso la rinitis alérgica.

El cuadro clínico de la RS aguda viene definido por la presencia de

congestión o bloqueo nasal, rinorrea anterior y /o posterior
frecuentemente mucopurulenta, dolor o presión facial, cefalea y
alteraciones en la olfacción. La cefalea característica de la RS es
típicamente un dolor sordo que se debe al edema y la inflamación del
orificio sinusal y de los tejidos vecinos. La RS aguda puede presentar
sintomatología general y a distancia como: fiebre, astenia, somnolencia
irritación faríngea, laríngea y traqueal, causando dolor faríngeo, disfonía y
tos.

-Rinosinusitis Maxilar Aguda. Esta rinosinusitis suele ir precedida de una

coriza aguda. Los síntomas son significativos. La cefalea se manifiesta
como dolor punzante y gravitatorio en la periorbita, sobre todo a nivel del
canto interno del ojo, de la escotadura supraorbitaria y/o de la escotadura
infraorbitaria (V1, V2), y en el maxilar superior; aumenta al agachar la
cabeza y al palpar y presionar estas zonas, y se alivia al sonarse. Cuando se
cronifica el cuadro se habla de “pesadez facial”.

La rinorrea es inicialmente acuosa (hidrorrea) si la causa es viral o

inflamatoria, y mucopurulenta cuando es bacteriana y se localiza en el
lado afecto. La obstrucción nasal, frecuentemente asociada a la rinorrea,
es de localización anterior.

En la rinoscopia anterior y endoscopia nasal observamos cornetes

congestivos, edema de bulla etmoidal, mucosidad purulenta sobre los
cornetes y cávum, procedente del meato medio que cae a la pared
posterior de la faringe. Con la endoscopia podemos visualizar factores
anatómicos que influyen en la aparición de la sinusitis (dismorfias
septales, concha bullosa, ostium cicatricial, hipertrofia de cornete). La
radiología simple (proyección de Waters) no es imprescindible para el
diagnostico definitivo si se hace la endoscopia. Sin embargo, si la sinusitis
es recurrente o recidivante, es importante la búsqueda radiológica de
factores locales o de vecindad. La diafanoscopia (sistema de
transiluminación), en la actualidad está en desuso.

La punción y aspiración del seno, con cultivo de las secreciones, constituye

la prueba diagnóstica más fiable para el diagnóstico de sinusitis; pero se
encuentra en desuso por su carácter invasivo. -Rinosinusitis Etmoidal
Aguda (Etmoiditis).

El etmoides juega un papel importante en la patología sinusal por su

ubicación y estrecha relación con el complejo ostiomeatal. Esta sinusitis
suele asociarse a sinusitis maxilar y /o frontal en el adulto, rara vez se
presenta de forma aislada.

Suele aparecer en el curso de una rinitis aguda o coriza. Los síntomas son
los propios de la rinitis, con tensión y palpación dolorosa en la región
interciliar, con rinorrea mucopurulenta en meato medio (etmoides
anterior) y meato superior (etmoides posterior), obstrucción nasal e
hiposmia o anosmia. En la rinoscopia anterior y la endoscopia nasal
observamos lesiones similares a las encontradas en la rinosinusitis maxilar.

-Rinosinusitis Frontal Aguda. La sinusitis frontal aguda es una patología

poco frecuente. Aparece a menudo en el transcurso de una rinitis aguda y
suele ir acompañada de una sinusitis maxilar o de una pansinusitis. Afecta
en especial a adolescentes y adultos jóvenes; diversos autores hablan de
una preponderancia de los hombres afectos frente a las mujeres (3
hombres/ 1 mujer).

El síntoma más llamativo es la cefalea pulsátil de localización

supraorbitaria, que aumenta con la anteflexión y se irradia a la región
temporal u occipital. En ocasiones se trata de una simple sensibilidad
local, de una sensación de presión.

Este dolor puede acompañarse de obnubilación y fotofobia así como de

edema del párpado superior. La obstrucción nasal, la rinorrea y la fiebre
son inconstantes. Con frecuencia pueden presentar dolor a la presión en
los senos frontales, pero no es un signo específico de esta patología. La
rinoscopia anterior simple no ayuda a establecer el diagnóstico.

La endoscopia nasal suele mostrar afectación similar a las sinusitis agudas

maxilar y etmoidal, con secreciones purulentas, edema e incluso pólipos
en el meato medio. Esta exploración puede ser normal en caso de sinusitis
frontal bloqueada. Una forma particular es la sinusitis frontal
barotraumática, por variaciones bruscas de la presión ambiental, ejemplo
en pilotos y buceadores, con cefalea intensa de aparición brusca que se
irradia a la frente y la cara.

Otra forma particular es la producida por el bloqueo completo del

conducto nasofrontal, que origina el cuadro denominado por Sluder
“vacuum sinus “, cefalea frontal por vació. Es una cefalea que cede
aplicando un vasoconstrictor en el meato medio.

La radiografía simple de la parte superior de la cara puede ser suficiente

para confirmar el diagnóstico cuando no haya signos de otras
complicaciones. En todos los demás casos está indicado realizar un TC.

La íntima relación anatómica entre el seno frontal, las estructuras

meningo-encefálicas y la cavidad orbitaria constituyen el mayor riesgo
potencial de la rinosinusitis frontal.

-Rinosinusitis Esfenoidal Aguda. La sinusitis esfenoidal aguda es la forma

menos frecuente de todas las sinusitis. Adquiere significación patológica a
partir de la adolescencia. Se presenta en formas clínicas aisladas y
asociadas (etmoidoesfenoidales y pansinusitis). La clínica es poco
característica. Puede haber cefalea referida en profundidad hacia el
occipucio o vértex, que puede irradiarse a región temporal y lateral del
cuello y a la nuca. En ocasiones se puede irradiar a las regiones frontales y
retrorbitaria.

La obstrucción nasal es irrelevante. La rinorrea es posterior.

En la endoscopia nasal podemos ver pus en la fisura olfatoria (entre el

tabique y el cornete medio).

El diagnóstico es fundamentalmente radiológico mediante TAC. Su

situación anatómica en contacto con la base del cráneo y la proximidad de
elementos vitales (carótida interna y nervio óptico), constituyen el mayor
riesgo potencial de esta sinusitis.

RINOSINUSITIS CRÓNICA. La rinosinusitis crónica es una enfermedad

multifactorial en la que pueden estar implicados trastornos mucociliares,
procesos infecciosos (bacterianos), cuadros alérgicos, estados
inflamatorios de la mucosa de otras etiologías, o, en raras ocasiones,
obstrucciones físicas debidas a variaciones morfológicas o anatómicas de
la cavidad nasal o de los senos paranasales. Al igual que la RS aguda la RS
crónica cursa con la presencia de dos o más de los siguientes síntomas:

 Obstrucción/congestión nasal.
• Rinorrea anterior/posterior. • Dolor/sensación de presión facial.

• Alteraciones en el sentido del olfato.

No existe fiebre. Otros síntomas secundarios son: halitosis, fatiga, dolor de

dientes, tos, otalgia presión o sensación de plenitud en el oído. Se
observan, además, los siguientes signos endoscópicos:

• Existencia de pólipos.

• Secreción mucopurulenta en meato medio y/o edema/obstrucción

mucosa.

Según el seno afectado, se clasifica en:

Rinosinusitis Maxilar Crónica. El seno maxilar es el más afectado en las

distintas series. Los síntomas suelen ser pobres y atípicos. Debemos
sospechar su ocupación cuando hay afecciones respiratorias ( rinitis
alérgica o no alérgica, asma atópica, bronquitis recidivantes, etc.) o de
causas odontógenas.

-Rinosinusitis Etmoidal Crónica. Los síntomas predominantes de esta

sinusitis son cefaleas e insuficiencia respiratoria nasal. La cefalea
localizada en la raíz nasal y el ángulo interno de la órbita, suele ser de
predominio diurno, que se intensifica con el calor, la comida, el alcohol, la
menstruación, etc. y que puede durar años, lo que afecta al estado de
ánimo y al esfuerzo intelectual.

-Rinosinusitis Frontal Crónica. Puede presentarse de forma unilateral o

bilateral, o bien como parte de una pansinusitis. Los síntomas son
variables, similares a los de la sinusitis aguda, pero atenuados, con
rinorrea unilateral. La rinoscopia/endoscopia es similar a la de las otras
sinusitis crónicas.

-Rinosinusitis Esfenoidal Crónica. Es la más infrecuente. Los síntomas son

anodinos y poco acentuados, muy similares a las formas agudas.

3.- DIAGNÓSTICO DE LA RINOSINUSITIS

La rinosinusitis es una entidad relativamente fácil de diagnosticar. Para

ello hay que considerar los antecedentes del paciente, tener en cuenta la
sintomatología clínica y realizar una correcta exploración. Las pruebas de
imagen se realizaran sólo cuando sean necesarias.

CLÍNICA

Generalmente la sinusitis que cursa con síntomas es la bacteriana. La

sintomatología que presenta el paciente es muy característica y suele
estar precedida de un cuadro catarral de vías altas. Los síntomas más
frecuentes son:

• Cefalea

• Congestión nasal

• Rinorrea anterior o posterior

• Febrícula

EXPLORACIÓN

• Rinoscopia anterior: mucosa nasal inflamada, cornetes inferiores

hipertróficos, rinorrea espesa

• Orofaringe: Rinorrea posterior purulenta en muchos casos

• Endoscopia nasal: Se puede observar salida de material purulento por el

ostium de los senos maxilares, además de los hallazgos descritos en la
rinoscopia anterior. Con endoscopia también se diagnostica la sinusitis
crónica, mediante la observación directa de los cambios anatómicos y
tisulares característicos, tales como edema, poliposis e hipertrofia de la
mucosa nasal.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

Se ha utilizado como aproximación inicial para el estudio de la patología

nasosinusal. Se utilizan dos tipos de proyecciones: la de Waters o
nasomentoplaca y la de Cadwell o posteroanterior. La primera es la más
indicada para valorar los senos maxilares y la segunda los etmoidales y
frontales.

La radiografía convencional debe ser evitada en niños. Actualmente cada

vez son más los autores que evitan el uso de la radiografía para el
diagnóstico de la sinusitis aguda debido a lo limitada que es para el
estudio anatómico de los senos paranasales y al hecho de que para el
diagnóstico es suficiente con la clínica del paciente. Por tanto la
radiografía de senos paranasales cada vez se usa menos y debería evitarse
completamente para el diagnóstico de la sinusitis aguda. Si necesitamos
un estudio de la anatomía de los senos paranasales con el objeto de
diagnosticar convenientemente una sinusitis crónica lo que se debe de
utilizar es la:

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE SENOS PARANASALES

Es una prueba radiológica en la que sólo se irradia la zona a estudiar y en

ocasiones la cantidad de radiación necesaria es menor que en la
radiografía convencional.

La resolución, el nivel de detalle y la definición de la zona anatómica

estudiada la hace indispensable para el diagnóstico de la sinusitis crónica y
sienta las bases del tratamiento de elección: la cirugía endoscópica nasal.
Dependiendo del tipo de patología que se quiera estudiar se realizan
cortes coronales o axiales. Los primeros son esenciales para la valoración
de las celdas etmoidales y la región osteomeatal así como el estudio de las
órbitas. Los axiales están indicados para el estudio de los senos maxilares.

4.-TRATAMIENTO MÉDICO DE LA SINUSITIS SISNUSITIS AGUDA

ANTIBIOTERAPIA

La sinusitis aguda es una patología frecuente en la que están implicados

desde el punto de vista etiológico, los virus respiratorios y las bacterias,
siendo éstas últimas las responsables de la sintomatología típica de la
sinusitis. Por tanto a la hora de considerar el tratamiento de la sinusitis, se
debe tener en cuenta el uso de antibióticos. El tipo a utilizar depende del
agente etiológico implicado. La etiología bacteriana más frecuente de la
rinosinusitis aguda es el Streptococcus pneumonie y el Haemophilus
Influenzae. En niños se pueden encontrar casos de infección por Moraxella
Catarrhalis y Streptococcus pyogenes. Cuando el origen es dentario, la
flora suele polimicrobiana en la que está implicada la flora aerobia y
anaerobia de la orofaringe. Hay que tener en cuenta que la concentración
de cualquier antibiótico en los senos paranasales es sensiblemente inferior
a la obtenida en un tejido bien vascularizado.

La relación entre la superficie vascularizada y el volumen total de la

cavidad de los senos paranasales es un valor mucho más bajo que en otros
tejidos del organismo. Además la penetración es muy lenta y la
reabsorción del fármaco es mayor que en otros tejidos, lo que permite la
administración de dosis altas a intervalos más prolongados.

La elección del tratamiento empírico inicial debe tener en cuenta los

siguientes hechos:

• La infección puede curar espontáneamente si el germen es Moraxella

Catharralis o Haemophilus influenciae

• Para obtener una concentración elevada en los senos paranasales es

necesaria la vía paren terral. O en el caso de la vía oral, utilizar dosis altas.
• En España el 40% de las cepas de Estreptococo Pneumoniae son
resistentes a la penicilina. Lo mismo ocurre con el 30% de Haemophilus
influenciae y el 90% de Moraxella catharralis.

La antibioterapia de elección, por tanto es la siguiente:

Antibióticos de primera elección:

1. Amoxicilina y ácido clauvlánico 875/125 mg/8 horas, 7 a 10 días

2. Cefuroxima axetilo, 500 mg/12 h, 10 días

3. Azitromicina, 500 mg/24 3 días.

Antibióticos de segunda elección:

1. Levofloxacino, 500 mg/12 h, 7 días

2. Moxifloxacino, 400 mg/24 horas, 7 días

3. Ciprofloxaciono, 750 mg, /12 horas, 7 días

En caso de alergia a la penicilina:

1. Eritromicina, 500 mg/6 horas, 7 días

2. Azitromicina, 500mg/24 h, 7 días

3. Telitromicina, 800mg/24 h, 5 días.

TRATAMIENTO COADYUVANTE

VASOCONSTRICTORES NASALES:

Su uso está indicado y justificado por la necesidad de restablecer las

condiciones normales de ventilación e integridad anatómica de las fosas
nasales, siendo esto fundamental para la curación de la sinusitis aguda.

El vasoconstrictor nasal disminuye el edema y la inflamación,

restableciendo el drenaje de los senos paranasales y contribuyendo, por
tanto en gran medida a la resolución de la sinusitis.

Los indicados son los siguientes:

• Oximetazolina tópica nasal. Solución a 0,05%, 3 gotas en cada fosa nasal

cada 12 horas, 4 días como máximo

• Fenilefrina tópica nasal, solución de 0,50%; 3 gotas cada 4 horas en cada

f. nasal, 4 días.

CORTICOIDES SISTÉMICOS:

Se utilizarán sólo en caso de sinusitis complicada.

Las pautas son las siguientes:

• Betametasona: 0,100 mg/kg/día

• Prednisona: 0,5 a 1mg/kg/día • Prednisolona: 2mg/kg/día

• Deflazacort: hasta 90 mg/ día en una o dos tomas en adultos.

MUCOLÍTICOS:

Su uso es controvertido y no hay constancia de beneficio terapéutico.

SINUSITIS CRÓNICA

En la sinusitis crónica subyace una alteración de la anatomía nasosinusal

que da lugar a una alteración anatomopatológica de la mucosa nasal. En
ésta predomina el edema y una reacción inflamatoria mixta que contiene
una importante infiltración y activación de células precursoras de la
inflamación como los mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. Por tanto el
enfoque terapéutico de la rinosinusitis crónica irá encaminado sobre todo
a resolver las alteraciones anatómicas y funcionales que predisponen a su
aparición. En otras palabras el tratamiento debe ser quirúrgico mediante
la Cirugía Endoscópica Nasal.

ANTIBIOTERAPIA

La antibioterapia debe utilizarse para resolver las continuas sobre

infecciones. En este sentido el papel de los macrólidos en el tratamiento
de la rinosinusitis crónica en los últimos años ha cobrado especial
importancia, ya que a aparte de su función antibacteriana tienen un papel
antiinflamatorio sobre la mucosa nasal inflamada mediante la reducción
de la expresión celular de moléculas inflamatorias como el TGF-B o el NF-
kB. También disminuyen la activación de linfocitos T.

Para tratar las sobreinfecciones en la sinusitis crónica la antibioterapia es

la siguiente: Primera elección:

• Amoxicilina y ácido clauvulánico 875/125 mg/8 h 10 días

• Ciprofloxacino 750 mg/12 h, 10 días • Cefuroxima axetilo, 500 mg/12 h,

7 días.

Segunda elección:

• Levofloxacino 500 mg/12 h, 7 días

• Moxifloxacino 500 mg/ 24 h, 7 días

• Telitromicina, 800 mg/ 24 h, 5 días.

CORTICOIDES TÓPICOS NASALES:

Está indicado debido a las alteraciones de la mucosa nasal que siempre

están presentes en la sinusitis crónica.

Los utilizados son los siguientes:

• Fluticasona: 100 mcg (dos nebulizaciones) cada 24 horas en cada fosa
nasal Budesonida: 100 mcg cada 12 horas.

• Triamcinolona: 110 mcg cada 24 horas

• Beclometasona: 100 mcg cada 12 horas

• Mometasona: 400 mcg cada 24 horas.

CORTICOIDES SISTÉMICOS

Se utilizarán en caso de complicaciones. Las pautas son las descritas en el

apartado de la sinusitis aguda.

BIBLIOGRAFIA:

1. Joan Ramón Montserrat, Joseph Maria Fabra, Juan Ramón Gras

Cabrerizo, Humbert Massegur, Julia de Juan, Manuel de Juan. Rinosinusitis
aguda y crónica: definición, diagnóstico, clasificación y fisiopatología.
Ponencia Oficial de la SEORL Y PCF 2005. Cap.38. Pág.643-659.

2. Sarandeses García, J. Chao Vieites y V. Novoa Juiz. Sinusitis Aguda.

Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello. Cap. 57. Pig;
721-732.

3. J. M. Guilemany Toste, I. Alobad y M. Bernal Sprekelsen. Sinusitis

Crónica. Mucoceles. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello. Tomo I. Cap.59. Pag:743-752.

4. Alobad I., L. M. Menendez Colino, F. Bernasar, A. Sandiumenge Cañas y

M. Bernal Sprekelsen. Sinusitis Agudas y Crónicas y sus complicaciones.
Manual del residente de ORL y Patología CérvicoFacial. Tomo II. Pág: 1085-
1099.

5. Mack MG, Radiologe. 2007 Jul;47(7):606-12.) (Dammann F. Radiologe.

2007 Jul;47(7):576, 583.

6. Radiologe. 2007 Jul;47(7):576, 578-83.

7. Rosenfeld RM, Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Sep;137(3 Suppl):S1-
31.

8. Bachert C, B-ENT. 2007;3(4):175-7.

9. Anderson VR, Perry CM. Drugs. 2008;68(4):535-65. 10.

Karageorgopoulos DE, CMAJ. 2008 Mar 25;178(7):845-54 11. Zhanel GG,
Ther Clin Risk Manag. 2006 Mar;2(1):59-75. 12. Cherry WB, Am J Med.
2008 Mar;121(3):185-9. 13. Wallwork, Laryngoscope 2004;114:286-90 14.
Klossek JM. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2007;128(3):187-92