ANATOMIA Y DESARROLLO DE LOS SENOS PARANASALES

 Seno Maxilar. 1ro en desarrollarse (65 dias de gestación), Visible en Rx a los 4-5 meses, Lento crecimiento
hasta los 18 años
 Seno Etmoidal. Desarrollo en el 3er mes de gestación, Etmoides visible a los Rx al año de vida, Tamaño
adulto a los 12 años
 Seno Esfenoidal. Se origina al 4to mes de gestación, Neumatización comienza a los 3 años, Crecimiento
rápido y tamaño adulto a los 18 años
 Seno Frontal. Comienza al 4to mes de gestación (celdas etmoidales superiores), Visible a las Rx a los 5-6
años, Crecimiento lento

DEFINICION

Se define «sinusitis» como la inflamación de uno o más senos paranasales que ocurre habitualmente como
complicación de una infección respiratoria viral de vías respiratorias altas. Cuando la duración del cuadro es superior
a 10 días, se presupone una sobreinfección bacteriana. En general, se diagnostica por la clínica y, aunque suele ser
una enfermedad autolimitada, llega a ser la tercera causa de prescripción de antibióticos en atención primaria (tras
la otitis y la amigdalitis), a pesar de ser un proceso infradiagnosticado y a menudo no registrado.

En las últimas guías internacionales de práctica clínica se ha adoptado por consenso el término «rinosinusitis» para
referirse a la inflamación aguda, subaguda o crónica, con independencia de su causa, puesto que la mucosa
rinosinusal es continua y no hay afectación sinusal exclusiva sin participación previa o concomitante de la mucosa
nasal. De todas formas, por el momento, se sigue utilizando indistintamente el antiguo término «sinusitis» para
referirse a ambas situaciones

ETIOLOGÍA

En su mayoría serán virales y solo una pequeña proporción desarrolla una infección bacteriana secundaria. Rinovirus,
influenza y parainfluenza son los más comunes en sinusitis aguda.

Entre los microorganismos bacterianos (60 %) destacan: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobios
(sinusitis crónica y sinusitis maxilar de origen dental), S. pyogenes y M. caharrhallis.

En inmunodeprimidos, diabéticos mal controlados, trasplantados, neutropénicos, insuficiencia renal crónica e

infecciones intrahospitalarias son frecuentes S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, enterobacterias y
S.maltophilia.

Pueden darse también sinusitis fúngica: aspergilomas y mucormicosis. Es posible la coinfección bacteriana y la
implicación de diferentes bacterias en la enfermedad polisinusal.

CLASIFICACION

SEGÚN EL TIEMPO

 Sinusitis aguda bacteriana: infección bacteriana de los senos paranasales, de duración inferior a 30 días y con
resolución completa de los síntomas.
 Sinusitis subaguda: infección bacteriana de los senos paranasales de duración entre 30 y 90 días. Presenta
una microbiología similar a la aguda.
 Sinusitis aguda recurrente: episodios de infección bacteriana que duran menos de 30 días y están separados
entre sí al menos 10 días, durante los cuales el paciente está asintomático. El paciente debe presentar 3
episodios de sinusitis aguda en 6 meses o 4 en 12 meses.
 Sinusitis crónica: episodios de inflamación que duran más de 90 días. Los pacientes mantienen síntomas
respiratorios (tos, rinorrea, obstrucción nasal) residuales persistentes.
 Sinusitis crónica con episodios de sinusitis aguda bacteriana: los pacientes desarrollan nuevos síntomas que
se resuelven con antibiótico, mientras que los previos siguen persistiendo.

SEGÚN LA LOCALIZACION

-Rinosinusitis Maxilar Aguda.

Esta rinosinusitis suele ir precedida de una coriza aguda. Los síntomas son significativos. La cefalea se manifiesta
como dolor punzante y gravitatorio en la periorbita, y en el maxilar superior; aumenta al agachar la cabeza y al
palpar y presionar estas zonas, y se alivia al sonarse. Cuando se cronifica el cuadro se habla de “pesadez facial”.

La rinorrea es inicialmente acuosa si la causa es viral o inflamatoria, y mucopurulenta cuando es bacteriana y se

localiza en el lado afecto. La obstrucción nasal, frecuentemente asociada a la rinorrea, es de localización anterior.

En la rinoscopia anterior y endoscopia nasal observamos cornetes congestivos, edema de bulla etmoidal, mucosidad
purulenta sobre los cornetes y cávum, procedente del meato medio que cae a la pared posterior de la faringe.

-Rinosinusitis Etmoidal Aguda (Etmoiditis).

Suele asociarse a sinusitis maxilar y /o frontal en el adulto. Suele aparecer en el curso de una rinitis aguda o coriza.
Los síntomas son los propios de la rinitis, con tensión y palpación dolorosa en la región interciliar, con rinorrea
mucopurulenta en meato medio (etmoides anterior) y meato superior (etmoides posterior), obstrucción nasal e
hiposmia o anosmia.

-Rinosinusitis Frontal Aguda.

La sinusitis frontal aguda es una patología poco frecuente. Aparece a menudo en el transcurso de una rinitis aguda y
suele ir acompañada de una sinusitis maxilar o de una pansinusitis. Afecta en especial a adolescentes y adultos
jóvenes; diversos autores hablan de una preponderancia de los hombres afectos frente a las mujeres (3 hombres/ 1
mujer). El síntoma más llamativo es la cefalea pulsátil de localización supraorbitaria, que aumenta con la anteflexión
y se irradia a la región temporal u occipital. En ocasiones se trata de una simple sensibilidad local, de una sensación
de presión. Este dolor puede acompañarse de obnubilación y fotofobia así como de edema del párpado superior. La
obstrucción nasal, la rinorrea y la fiebre son inconstantes. Con frecuencia pueden presentar dolor a la presión en los
senos frontales, pero no es un signo específico de esta patología. La rinoscopia anterior simple no ayuda a establecer
el diagnóstico. La endoscopia nasal suele mostrar afectación similar a las sinusitis agudas maxilar y etmoidal, con
secreciones purulentas, edema e incluso pólipos en el meato medio. Esta exploración puede ser normal en caso de
sinusitis frontal bloqueada. Una forma particular es la sinusitis frontal barotraumática, por variaciones bruscas de la
presión ambiental, ejemplo en pilotos y buceadores, con cefalea intensa de aparición brusca que se irradia a la
frente y la cara.

Otra forma particular es la producida por el bloqueo completo del conducto nasofrontal, que origina el cuadro
denominado por Sluder “vacuum sinus “, cefalea frontal por vació. Es una cefalea que cede aplicando un
vasoconstrictor en el meato medio. La radiografía simple de la parte superior de la cara puede ser suficiente para
confirmar el diagnóstico cuando no haya signos de otras complicaciones. En todos los demás casos está indicado
realizar un TC. La íntima relación anatómica entre el seno frontal, las estructuras meningo-encefálicas y la cavidad
orbitaria constituyen el mayor riesgo potencial de la rinosinusitis frontal.

-Rinosinusitis Esfenoidal Aguda.

La sinusitis esfenoidal aguda es la forma menos frecuente de todas las sinusitis. Adquiere significación patológica a
partir de la adolescencia. Puede haber cefalea referida en profundidad hacia el occipucio o vértex, que puede
irradiarse a región temporal y lateral del cuello y a la nuca. rinorrea es posterior.

-Rinosinusitis Maxilar Crónica.

Los síntomas suelen ser pobres y atípicos. Debemos sospechar su ocupación cuando hay afecciones respiratorias
( rinitis alérgica o no alérgica, asma atópica, bronquitis recidivantes, etc.) o de causas odontógenas.

-Rinosinusitis Etmoidal Crónica.

Los síntomas predominantes son cefaleas e insuficiencia respiratoria nasal. La cefalea localizada en la raíz nasal y el
ángulo interno de la órbita, de predominio diurno, que se intensifica con el calor, la comida, el alcohol, la
menstruación, etc. Puede durar años, lo que afecta al estado de ánimo y al esfuerzo intelectual.

-Rinosinusitis Frontal Crónica.

Puede presentarse de forma unilateral o bilateral, o bien como parte de una pansinusitis. Los síntomas son variables,
similares a los de la sinusitis aguda, pero atenuados, con rinorrea unilateral.

-Rinosinusitis Esfenoidal Crónica.

Es la más infrecuente. Los síntomas son anodinos y poco acentuados, muy similares a las formas agudas.

INCIDENCIA

La rinosinusitis vírica aguda (resfriado común) es muy frecuente. Los adultos sufren de 2 a 5 al año. Los niños en
edad escolar entre 7 y 10. De ellas se sobreinfectan con bacterias 0,5%-2%. En la sinusitis bacteriana existe un
empeoramiento de la clínica a los cinco días o una afectación persistente. Su incidencia real es desconocida, se
calcula que en Estados Unidos presenta sinusitis 1 de cada 7 adultos, siendo la quinta causa de prescripción de
antibióticos.

Su incidencia en Europa central es de 10-15%. La rinosinusitis es un problema de salud importante que representa
una elevada carga económica a la sociedad.

FISIOPATOLOGÍA

Los senos paranasales son espacios normalmente ésteriles ubicados en los huesos faciales que se comunican con la
nariz mediante pequeños orificios conocidos como ostiums.

Los senos maxilar y etmoidal se forman durante el tercer a cuarto mes de gestación¸ Cada seno maxilar crece
progresivamente hasta llegar a una capacidad aproximada de 15 ml en la adolescencia.

Los senos frontales se desarrollan a partir de una célula etmoidal y migra a su posición supraorbitaria a la edad de 6
a 7 años y son radiológicamente visibles hasta los 12 años aproximadamente. Los senos etmoidal posterior y
esfenoidal drenan en el meato superior; los senos maxilar, etmoidal anterior y frontal forman un sitio común de
drenaje en el meato medio; la vía de drenaje común puede permitir una infección localizada que podría extenderse a
todos los senos; esta región es llamada como el complejo osteomeatal y puede ser visualizado mediante una
tomografía coronal.

Las secreciones producidas en los senos fluyen por acción ciliar hacia el ostium, a través del cual drenan en la
cavidad nasal. En individuos sanos el flujo de las secreciones de los senos siempre es unidireccional, hacia el ostium,
lo cual previene la contaminación de los mismos. El edema de la mucosa producido por diferentes medios (alergía,
virus, irritación química) causa obstrucción del flujo con la consiguiente ectasia de las secreciones con presión
negativa, llevando a infección por bacterias.

Los senos etmoidales anteriores y posteriores están compuestos por múltiples células aéreas separadas por
porciones de hueso; cada célula drena por un ostium independiente que mide solo 1 a 2 mm de diámetro. Estos
pequeños orificios son fácilmente taponados por secreciones u ocluidos por un edema de la mucosa nasal.

La capacidad de mantener el drenaje de los senos representa una complicada interacción entre la acción ciliar, la
viscosidad mucosa, el tamaño de los ostium y la orientación de las estructuras corporales. La acción de los cilios
puede ser afectada por factores locales tales como infección o hipoxia local que se asocia con oclusión completa de
los ostium; también podría afectarse por factores genéticos (síndrome de disquinesia ciliar), infecciones virales,
medicamentos (antihistamínicos o anticolinérgicos), humo del cigarillo o toxinas químicas.

Las dos láminas de moco normal son una profunda (fase sólida) en la cual el cilio recupera su actividad de
movimiento y una superficial (fase de gel) la cual es transportada por el movimiento ciliar. El justo balance entre
ambas fases es de vital importancia para la depuración normal mucociliar. Si la composición del moco cambia, este
se hace más viscoso (ej. Fibrosis quística), el transporte hacia el ostium sería más lento, con la consiguiente retención
dentro de los senos de un moco denso por un periodo variable. La ausencia de secreciones o una pérdida de
humedad en la superficie que no puede ser compensada por las glándulas mucosas o por las células de Goblet,
puede provocar el incremento de la viscosidad del moco, con disminución de la fase sólida, que provocaría un
intenso contacto de la fase gel con el cilio, impidiendo la acción de este último.
El ostium puede ser bloqueado por edema de la mucosa, inflamación asociada a desórdenes sistémicos (fibrosis
quística, alergias respiratorios, disquinesia ciliar), desórdenes inmunes o causas locales (traumatismo, rinitis). La
obstrucción mecánica por polipos nasales, cuerpos extraños, desviación del tabique o tumores también pueden
producir un bloqueo del ostium.

EN RESUMEN

Debemos considerar una serie de aspectos, como: a) la anatomía y el desarrollo de los senos paranasales en los
niños; b) el papel de la mucosa nasal en las infecciones virales y bacterianas, y c) los factores predisponentes o
agravantes.

FACTORES DE RIESGO

CLÍNICA

Los síntomas más frecuentes de la rinosinusitis bacteriana son la congestión nasal, habitualmente bilateral, la
rinorrea de cualquier tipo, consistencia y color, y la tos persistente, que puede empeorar por la noche. Puede haber
vómitos, ocasionados por la rinorrea posterior29.

Otros síntomas son dolor facial o sensación de presión, que puede localizarse en la arcada dental, en la mandíbula
superior, en los ojos, en la frente o en la hemicara, y aumentar al inclinar la cabeza hacia delante (siendo el dolor en
general menos prevalente en los niños). También puede haber hiposmia o anosmia, e inflamación periocular. En los
niños más pequeños es posible que los síntomas sean más inespecíficos, como irritabilidad o poco apetito31. En los
preescolares puede percibirse halitosis, otalgia y odinofagia, así como sibilancias. La cefalea podría ser el único
síntoma en algunos casos (esfenoiditis), pero tanto esta como el dolor facial aislados sin otros síntomas no suelen ser
datos específicos de sinusitis.

Los síntomas que harían sospechar la aparición de complicaciones son el edema periorbital, las alteraciones de la
movilidad ocular, la reaparición de la fiebre, la cefalea importante, los vómitos, la alteración del estado mental, las
convulsiones, la focalidad neurológica y los síntomas de hipertensión intracraneal29,32.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de sinusitis bacteriana debe establecerse según criterios clínicos y reservar la realización de pruebas
complementarias ante la sospecha de complicaciones, mala respuesta al tratamiento, procesos recurrentes o
situaciones clínicas especiales, como inmunodepresión o enfermedad grave de base.

Para el diagnóstico se definen 3 formas de presentación:

1. Síntomas catarrales prolongados: congestión o rinorrea, tos, o ambos, que persisten sin mejoría durante más
de 10 días y menos de 30 días (IIB). La rinorrea puede ser acuosa, mucosa o purulenta, y la tos seca o
productiva, que es frecuente que empeore por la noche. Esta sería la forma de presentación de la mayoría
de las sinusitis agudas bacterianas.
2. Inicio brusco de síntomas más graves, fundamentalmente fiebre alta (≥ 39°C) que dura más de 3 o 4 días y
rinorrea purulenta (IIB).
 3. Empeoramiento de los síntomas en la evolución de un catarro común, con aumento de la rinorrea, tos diaria,
aparición o reaparición de fiebre, en especial si este empeoramiento se produce a partir de los 6 o 7 días de
evolución (IIB).

En el 70% de los catarros comunes en los escolares, a los 10 días de evolución se mantiene algún síntoma, pero se ha
producido una mejoría de todos ellos35. Las últimas guías (americanas y europeas) coinciden en que son
fundamentalmente la persistencia, la gravedad y el empeoramiento de la sintomatología catarral las claves
diagnósticas del proceso. Sin embargo, advierten sobre la imposibilidad de diferenciar con seguridad, por criterios
clínicos, la rinosinusitis viral de la bacteriana, lo que supone una dificultad a la hora de seleccionar a los pacientes
que podrían recibir tratamiento antibiótico y evaluar los resultados de este, sobre todo por la falta de criterios
unificados a la hora de incluir a los pacientes en los estudios

El diagnóstico es clínico. Al menos 2 o más síntomas mayores y 1 de los menores.

 Criterios mayores: descarga purulenta anterior, descarga purulenta posterior (rinorrea) o insuficiencia
respiratoria nasal.
 Criterios menores: cefalea, dolor facial, edema periorbitario, otalgia, halitosis, dolor dental, odinofagia,
anosmia y fiebre.

El diagnóstico de confirmación requiere aislamiento de ≥ 104 unidades formadoras de colonias en muestra obtenida
por punción de seno, pero solo se realizaría ante sospecha de complicaciones, mala respuesta al tratamiento,
procesos recurrentes o situaciones especiales como inmunodepresión o enfermedad grave basal.

EXPLORACIÓN FÍSICA

No suele ayudar en el diagnóstico, porque los posibles hallazgos pueden estar ausentes, son poco específicos y no
diferencian entre causa viral o bacteriana. Puede verse la mucosa nasal eritematosa o pálida, rinorrea en las fosas
nasales, moco en la pared posterior de la faringe y eritema faríngeo y timpánico. En ocasiones, se observar una
inflamación periorbital blanda y no dolorosa. Es posible que haya dolor a la palpación frontal y maxilar, pero la
sensibilidad facial es una prueba poco sensible y específica. La presencia de halitosis en ausencia de faringitis, cuerpo
extraño o mala higiene dental, puede hacer sospechar una sinusitis.

PRUEBAS DE IMAGEN

Rinoscopia anterior mostrará una mucosa eritematosa y secreción mucoide en el suelo de la fosa o en meato medio.

Radiografías simples de los senos paranasales en proyección fronto-naso-placa (frontal y etmoidal) y naso-mento-
placa (seno maxilar) se utilizan para el diagnóstico. La presencia de opacidad completa, nivel hidroaéreo y el
engrosamiento de la mucosa (> 5 mm en el adulto y > 3 mm en el niño) sugieren infección.

Ecografía y transiluminación es fiable solo en pacientes mayores 6-10 años. La opacidad completa es sugestiva de
infección y la ausencia la descarta.

TC de senos paranasales se recomienda para el estudio de las celdas etmoidales, evaluación de pacientes con
sinusitis crónica, y se realizará de forma urgente si existe proptosis, alteración de motilidad ocular o visión, cefalea
intensa, vómitos repetidos, convulsiones o alteración del sensorio.
La resonancia magnética (RM) es más sensible en la detección precoz de complicaciones intracraneales, en la
diferenciación entre inflamación y tumor, y en la sinusitis crónica micótica (muy rara en los niños).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se establece con los siguientes cuadros:

– Catarro común y rinitis aguda: suelen ser afebriles o con fiebre de bajo grado y menor duración, y la tos y la
rinorrea mejoran desde el quinto o el sexto día de evolución. En la sinusitis no se produce esta mejoría,
puede haber afectación general y la fiebre, si la hay, así como el resto de los síntomas, son más intensos y
prolongados. Puede ser difícil diferenciar la sinusitis de los procesos catarrales recurrentes, tan frecuentes
en los niños, si bien en estos debe haber intervalos libres de síntomas.
– Procesos que cursan con obstrucción, secreción nasal y tos persistente

– Afecciones que cursen con dolor facial o craneal, como cefalea tensional, dolor de origen dental, dolor facial
neuropático atípico y disfunción temporo-mandibular49. Ante cuadros recurrentes o evoluciones atípicas,
deben excluirse factores predisponentes y enfermedades de base

CRITERIOS DE DERIVACION HOSPITALARIA

COMPLICACIONES

TRATAMIENTO
Tratamiento no antibiótico

La utilización de vitamina C, cinc, equinácea, descongestivos, antihistamínicos sistémicos y mucolíticos no se

recomienda en las últimas revisiones por falta de efectividad o por posible toxicidad.

Las soluciones salinas isotónicas o hipertónicas producen una mejoría subjetiva de los síntomas y del
aclaramiento mucociliar, mejoran la eliminación de secreciones y evitan la formación de costras, pero los datos
son limitados para hacer una recomendación con suficiente nivel de evidencia67. Los corticoides por vía oral
como adyuvantes de los antibióticos por vía oral son efectivos a corto plazo para el alivio de los síntomas en la
sinusitis aguda. Sin embargo, los datos son limitados y no hay estudios de calidad que justifiquen su uso, ni en
monoterapia ni como tratamiento adyuvante68.

Los corticoides intranasales parecen tener alguna utilidad junto con los antibióticos, sobre todo en estudios
realizados en adultos, y podrían ser beneficiosos en los niños con rinitis alérgica de base, pero son necesarios
más estudios que avalen su verdadera utilidad en la sinusitis pediátrica69.

Tratamiento antibiótico

La curación espontánea de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80%), por lo que actualmente la
tendencia es recomendar la prescripción de antibióticos solo para los casos persistentes o complicados. El grupo
de consenso recomienda iniciar el tratamiento antibiótico siempre que se cumplan los criterios diagnósticos de
sinusitis bacteriana, a excepción de los niños que, aun manteniendo síntomas durante al menos 10 días,
muestran una evolución clínica favorable. En este supuesto, la actitud sería expectante, con vigilancia clínica y
tratamiento sintomático.

Tratamiento de elección

El tratamiento de elección en nuestro medio es la amoxicilina, que tiene una buena actividad frente al
neumococo, la bacteria con más frecuencia implicada y la que produce una tasa más alta de complicaciones.

En áreas con altas coberturas de vacunación antineumocócica se ha observado una disminución en la

colonización nasofaríngea por el neumococo y un aumento de los aislamientos de H. influenzae no tipificable y
de M. catarrhalis. En esta situación puede utilizarse como alternativa amoxicilina-ácido clavulánico, ya que la
mayoría de los aislamientos de M. catarrhalis y del 10 al 20% de los de H. influenzae son productores de
betalactamasas.

La amoxicilina-ácido clavulánico también se recomienda en sinusitis con riesgo de complicaciones, cuando se

desee cubrir todas las situaciones: niños menores de 2 años, sinusitis frontales o esfenoidales, sinusitis
etmoidales complicadas, pacientes con síntomas muy intensos o prolongados (más de un mes), pacientes
inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas, o no respuesta al tratamiento inicial con amoxicilina.

Tratamiento alternativo

Las cefalosporinas por vía oral de segunda generación (cefuroxima axetilo) y de tercera generación (cefpodoxima
proxetilo y ceftibuteno), y las fluoroquinolonas, también han resultado eficaces en diversos estudios, pero los
resultados no han sido superiores a los conseguidos con amoxicilina o su asociación a ácido clavulánico, por lo
que deberían restringirse para pacientes con alergia de tipo no i a la penicilina. Otra opción en estos pacientes
con síntomas leves es la observación estrecha sin antibioticoterapia. Como última opción, en este grupo especial
de niños con alergia de tipo i grave a la penicilina y mala respuesta al tratamiento con macrólidos, podría
emplearse levofloxacino.

Duración de la antibioticoterapia

Se recomienda una duración del tratamiento antibiótico de 7 a 14 días; la pauta más aconsejada es de 10 días.
Algunos pacientes con respuesta más lenta requieren un tratamiento más largo, y entonces se recomienda
prolongarlo hasta 7 días después de la desaparición de los síntomas clínicos. En determinados casos (niños con
respuesta parcial) puede prolongarse hasta 3 semanas.

Actitud recomendada en caso de fracaso terapéutico

 Con un tratamiento adecuado, en 48 a 72h los niños suelen quedar afebriles, y la tos y la rinorrea disminuyen
paulatinamente. Si no es así, deben replantearse el diagnóstico y el tratamiento. Las principales causas de
fracaso del tratamiento, una vez asegurado su correcto cumplimiento, son: a) microorganismo resistente al
antibiótico utilizado; b) desarrollo de complicaciones, c) causa no infecciosa (cuerpos extraños intranasales,
malformaciones estructurales o alergia), y d) excepcionalmente, enfermedades crónicas o inmunodeficiencias. Si
se sospecha que se trata de un microorganismo resistente, es conveniente modificar el tratamiento empírico y
añadir un antimicrobiano eficaz frente a bacterias productoras de betalactamasas o contra neumococos con alta
resistencia a la penicilina: amoxicilina-ácido clavulánico e incluso una cefalosporina de tercera generación
(ceftriaxona intramuscular).

Criterios de hospitalización y selección de la antibioticoterapia empírica por vía intravenosa

Los niños con aspecto séptico, afectación del estado general, fracaso persistente del tratamiento por vía oral o
con complicaciones (valorable en celulitis preseptal) deben ser hospitalizados y tratados por vía parenteral con
alguno de los siguientes antibióticos: amoxicilina-ácido clavulánico, cefotaxima o ceftriaxona. Se recomienda
realizar pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico y una evaluación por el especialista en
otorrinolaringología. Ante la sospecha de complicaciones intracraneales con posible presencia de
microorganismos anaerobios, debe asociarse cefotaxima con metronidazol. En caso de alergia de tipo i a la
penicilina, levofloxacino asociado a metronidazol puede ser una opción en los pacientes graves.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

Tratamiento médico no antibiótico:

– Analgesia: recomendado (IA), con ibuprofeno o paracetamol por vía oral a las dosis habituales. El ibuprofeno
muestra un mejor perfil de actuación debido a su doble acción analgésica y antiinflamatoria.
– Lavados con solución salina: prueba terapéutica recomendada (IIB). Se trata de un tratamiento barato e
inocuo que en algunos estudios se ha mostrado eficaz.
– Corticoterapia intranasal: recomendado en niños con base de rinitis alérgica (IIIC); prueba terapéutica en
niños sin base alérgica (IIIC), sobre todo en la opción de observación sin antibióticos.
– Mucolíticos, descongestivos y antihistamínicos: no recomendados (IA).
– Observación sin antibióticos: se recomienda no iniciar la antibioticoterapia en los niños que, a pesar de tener
síntomas durante más de 10 días, presentan una clara evolución favorable.

2. Tratamiento antibiótico por vía oral, recomendado en el resto de los pacientes (IIB):

– De elección: Amoxicilina en dosis de 80-90mg/kg al día repartidos cada 8 h durante 10 días (IIB).
– En niños menores de 2 años, sinusitis esfenoidal o frontal, celulitis preseptal incipiente, inmunodeprimidos o con
enfermedad importante de base, síntomas muy intensos o prolongados (más de un mes) y cuando no se objetive
respuesta al tratamiento inicial con amoxicilina: Amoxicilina-ácido clavulánico (8/1) en dosis de 80-90mg/kg al
día repartidos cada 8 h, durante 10 días (IIB).
– En niños con alergia retardada a la penicilina (reacción no anafiláctica): Cefpodoxima proxetilo en dosis de
10mg/kg al día repartidos cada 12 h durante 10 días (IIB). Cefuroxima axetilo en dosis de 30mg/kg al día
repartidos cada 12 h, durante 10 días (IIB).

– En niños con mala tolerancia oral inicial: Ceftriaxona intramuscular en dosis de 50mg/kg al día repartidos cada
24h, durante 1 a 3 días, seguida de una de las anteriores pautas (en función del caso) hasta completar 10 días
(IIIC). La ceftriaxona es un fármaco de dispensación hospitalaria, por lo que el paciente debe ser remitido para
valorar su administración.

4. Cambio de antibioticoterapia por vía oral empírica, según la elección inicial (IIB):

• Amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 80-90mg/kg al día repartidos cada 8 h si se inició tratamiento con
amoxicilina (IIB).
• Las cefalosporinas orales (cefuroxima y ceftibuteno) no aportan beneficios respecto a la amoxicilina-ácido
clavulánico, por lo que en este consenso no se recomiendan en caso de fracaso del tratamiento inicial.

• Levofloxacino en dosis de 10mg/kg cada 12 horas en niños de 6 meses a 5 años de edad, y de 10mg/kg por
dosis cada 24 h en los mayores de 5 años (dosis máxima: 500mg/día; uso off label) en caso de alergia de tipo i a
la penicilina (anafilaxia) si no ha sido efectivo el tratamiento con macrólidos (IIIC).

• Los pacientes que no han mejorado con las pautas anteriormente descritas deben ser remitidos al hospital
para recibir ceftriaxona intramuscular.

5. Criterios de derivación y tratamiento hospitalario:

–Criterios de hospitalización:

• Aspecto séptico.

• Afectación del estado general.

• Fracaso persistente de 2 ciclos de tratamiento oral (criterio de valoración hospitalaria con o sin ingreso).

• Complicaciones (con la posible excepción de la celulitis preseptal).

• Entorno familiar de riesgo que no garantice el cumplimiento terapéutico.

–Tratamiento por vía intravenosa (IIB):

• Amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 100mg/kg al día repartidos cada 6 h (IIB).

• Cefotaxima en dosis de 150-200mg/kg al día repartidos cada 6 u 8 h (IIB), o ceftriaxona en dosis de 50-
100mg/kg al día repartidos cada 12 o 24 h (IIIC), si el paciente había recibido previamente amoxicilina-ácido
clavulánico.

• Levofloxacino en dosis de 10mg/kg cada 12 h en niños de 6 meses a 5 años de edad, y de 10mg/kg por dosis
cada 24 h en los mayores de 5 años (dosis máxima: 500mg/día; uso off label) (IIIC), en caso de alergia de tipo i a
la penicilina.

– Si se sospecha una complicación intracraneal y en caso de riesgo de microorganismos anaerobios:

• Añadir metronidazol al tratamiento con cefotaxima (o levofloxacino en los pacientes alérgicos), en dosis de
30mg/kg al día repartidos cada 6 h (IIIC).