CLASE DE TRAUMA 28/10/2020

Introducción:

1. El trauma es la principal causa de muerte en pacientes jóvenes, menos de 40 años.

2. El trauma se da principalmente en accidentes automovilísticos, caídas de alturas, violencias, agresiones,
accidentes.
3. Paciente politraumatizado tiene riesgo vital, o riesgo de perder algún órgano importante producto del
trauma.
4. El paciente politraumatizado presente por lo general dos sistemas afectados, que venga en shock con
hipotensión, con apremio respiratorio, estos dos elementos hacen clasificarlo como paciente politraumatizado.
Si fuera solamente un TEC y que tiene una lesión con corte o puño, no se considera politraumatizado, porque
solo tiene un sistema afectado que es el TEC, lo otro son solamente contusiones.
5. Quienes se mueren en los traumas: Pacientes con TEC grave y también el shock hemorrágico.

Factores que influyen en la mortalidad:

1. Cuanto se hayan demorado en el rescate: influye el tiempo (donde el acceso al rescate es complicado,)
2. Calificación que el personal que lo atiende. (Persona no capacitado que preste ayuda,)
3. Disponibilidad de los centros diagnósticos y terapéuticos. (Paciente con un cuchillo en su cabeza, debe a ir
un centro especializado, ejemplo: hospital de Talca) Todo TEC grave debe ir a un centro especializado.
4. Coordinación en la atención pre hospitalaria, servicio de urgencia, incluso pabellón. En pacientes graves.

TEC: Traumatismo Encéfalo Craneano.

1. Cualquier golpe en la cabeza o cualquier intercambio brusco de energía, se considera como TEC, porque
interrumpe la función cerebral, pérdida de conciencia aunque sea en forma transitoria.
2. En general mata a los pacientes politraumatizados.
3. Mata principalmente a adultos jóvenes menores de 30 años.
4. TEC grave, asociado al consumo de Alcohol y drogas en accidentes de tránsito.
5. 50% fallece en el lugar del accidente
6. Cinemática del trauma
7. Factores agravantes: paciente con leucemia, con tto con anticoagulantes, adultos mayores con
betabloqueadores en tto.
8. Traumatismos: TEC 3° causa de muerte en HOMBRES.
9. Afecta al grupo etario de 20 a 39 años.
10. causas: - Caídas y – Accidentes de tránsitos. Y Agresiones

La principal secuela del TEC es: DETERIORO COGNITIVO PERMANENTE

 - Clasificación de las lesiones:

Hay que evitar que la lesión secundaria crezca.

- con el soporte vital al paciente en urgencia, se evita llegar la lesión secundaria.

Lesión primaria Lesión secundaria

Ejemplo: Contusión cerebral: producida Ejemplo: se debe a toda la activación de
directamente por la fuerza traumática del cascadas bioquímicas y se desarrollan posterior
impacto. ( daño localizado, hay hemorragia) al impacto.

Hay que prevenir una lesión secundaria.

Clasificación del TEC:

Clasificación del TEC PUNTAJE GLASGOW

LEVE 14-15 PUNTOS
MODERADO 9-13 PUNTOS
GRAVE 3-8 PUNTOS

Factores de Riesgo:

- Si fue a alta energía

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE - Si hay pacientes amputados se considera de alta
energía.
- Muerte de uno de los accidentados
- Sospecha de lesión penetrante del cráneo
- Edad extremas, adultos mayores
ANTECEDENTES DEL PACIENTE - Uso de anticoagulantes Los principales
-Alcoholismo crónico
- Drogas etc.

- Pérdida de conocimiento mayor a 5 minutos

ELEMENTOS DE LA ANAMNESIS - Confusión: perdida transitoria del conocimiento, esta
consciente, pero tiene lagunas mentales.
- convulsiones
- vómitos explosivos: paciente no tiene nausea. Tiene
que ver con el aumento de la presión intracraneana.
HALLAZGOS DEL EXAMEN FÍSICO - presencia de otorragia
- presencia de rinorraquia
ESTUDIO RADIOLÓGICO - Fractura de cráneo
 FACTORES DE RIESGO PACIENTE CON TEC:

SIGNOS DE ALARMA, MÁS IMPORTANTES:

1. Deterioro Progresivo del nivel de conciencia, o disminución del Glasgow mayor o igual a 2 puntos. Ejemplo: paciente
con Glasgow 13 puntos y luego baja a 11 puntos. (Se debe intubar)

2. Signo de focalidad neurológica: Ejemplo: paresia, plejia de alguna extremidad.

3. Cefalea progresiva: objetivarlo escala de ENA

4. vómitos explosivos recurrente: ejemplo aumento de la presión intracreaneana

5. Paciente Con Agitación Psicomotora: si el paciente no hay manera de dejarlo quieto, es mejor dejarlo que él se
acomode y se quede tranquilo, evitar entrar en conflicto.

6. Convulsiones

- Algoritmo de TEC GCS 15 PUNTOS:

 -ALGORITMO TEC 13-12 PUNTOS - ALGORITMO TEC 9-12 PUNTOS

MANEJO DEL TEC: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Reposo Absoluto, Mantener al paciente en

Garantizar
cabeza alineada y en Normocapnia
Oxigeno para saturar oxigenación cerebral
30° (valorar la cantidad de
adecuada
mayor a 95% co2 que tenga en la
( evita que aumente la (Hemoglobina mayor a
(mascarilla de alto sangre, si es muy elevada
presión intracraneana, puede aumentar la PIC) 10 gr/dl) y Hematocrito
favorece el drenaje de flujo)
Siempre mantener en 35-
las venas yugulares.) (Perfil Hematologico)
45 mmHg

Garantizar Euvolemia PAM Mantener Euglicemia y

mayor a 80 mmHg, Analgesia y sedación: Normotremia
-nos interesa mantener la Precaución con el Independiente si es diabetico, la
presión sistolica sobre 100 sedante, que puede glicemia que no supere los 180
mmHg. / nos interesa generar hipotensión. mg/dl.
tenerlos mas hipertensos./ (opción Etomidato y Si existe hiponatremia o
por el riesgo de secuelas Ketamina) hipernatremia influye en la PIC.
neurologicas

Anticonvulsivantes profilacticos: Aporte enteral precoz

por vía oral : fenitoina y luego cada despues de 24 hrs, Riesgo
8 hrs. o por SNG traslocación bacteriana.
 Clase 03/11/2020

PARTE II: TRAUMA RAQUIMEDULAR ( TRM)

- Paciente con TRM lo sospecharemos en todo paciente con trauma y con compromiso de conciencia.

- Definición de TRM: cualquier lesión que afecte cualquier estructura (ejem: ósea, ligamentos, meninges) de la columna
vertebral.

- 25% se puede agravar posterior a la evolución del trauma y dentro de este 25% se puede agravar por el mal manejo.

-¿Qué nos produce el TRM? : 1. Mortalidad 2. Invalidez 3. Impacto económico y social

- afecta principalmente a los pacientes jóvenes.

- 51% puede quedar con tetraplejia
- cerca del 46% puede quedar con paraplejia

- Todo paciente que sufre un accidente de tránsito, caída de altura, o TEC con compromiso de conciencia se debe
sospechar de TRAUMA RAQUIMEDULAR.

Epidemiología:

- La región más expuesta de la columna vertebral es: LA REGIÓN CERVICAL.

Lesión expuesta Porcentaje de distribución de la lesión

- Cervical principales (c4,c5 y c6) 39%
- Dorsal ( a nivel de t4 y t5) 35%
- Lumbar 16%
- Dorso lumbar ( a nivel de T12 a l1) 10%

- En temporada de piscina, en los “piqueros” gente joven se da mucho el TRM.

- Se considera una COLUMNA INESTABLE si cumple dos de los siguientes criterios:

1. Perdida de la integridad del cuerpo vertebral

2. Perdida de integridad de los ligamentos o arco posterior (ejemplo: impacto en accidente tránsito).
3. Perdida de la alineación de la columna.

- Mecanismo de lesión (no entra en la prueba)

 Traumatismo Raquimedular: (TRM )

DAÑO MEDULAR PRIMARIO DAÑO MEDULAR SECUNDARIO

Desplazamiento vertebral Mecanismo metabólicos
Estallido del cuerpo vertebral Disminución del flujo sanguíneo
protrusión disco intervertebral Hipoxia
Shock Espinal ( tipo de shock distributivo, se pierde la
herida penetrante autorregulación de los vasos sanguíneos, lo que genera
vasodilatación, hay hipotensión , bradicardia, tibio de la
cintura hacia abajo y frio hacia arriba, y mal perfundido)

- Atención de Enfermería en SHOCK ESPINAL:

- Administración de Cristaloides en primera instancia, para aumentar la volemia. Y si tiene lesiones se puede usar
hemoderivados. Nuestra atención de enfermería es prevenir la lesión secundaria.

-hay que tener un buen hematocrito, buena hemoglobina y mantener oxigenado al paciente. (SOLICITAR EXAMENES
PERFIL HEMATOLOGICO)

NIVEL DE LESIÓN ESPINAL: GRADO DE INSUFIENCIA RESPIRATORIA

- La lesión entre más a cefálico, mayor es la gravedad.

NIVEL CAPAC. MUSC. RESP. CAPACIDAD RESPIRATORIA

C2 Solo Musc Accesoria Funcional Asistencia Ventilatoria Artificial
C3-C4 ( ACÁ YA SE DEBE INTUBAR AL Paralisis Diafragmatica Total Asistencia Ventilatoria Artificial
PCTE)
C5 Paralisis Diafragmatica Parcial Capacidad Ventilatoria Al 25%
C4 Paralisis Musculatura Intercostal Respiración Diafragmatica.

SIGNOS Y SINTOMAS TRM

 1° Antecedente del trauma

 Cervicalgia ( dolor de cuello)( al inmovilizar ver si hay resistencia muscular, existe deformidad o si hay dolor)
 Dorsalgia ( dolor en la línea media)
 Algia al movilizar cuello y/o espalda ( mal antecedente del trauma)
 Deformidad evidente de la columna vertebral (se puede lateralizar y se puede palpar la columna )
 Rigidez de la musculatura de cuello o espalda ( cuando está poco depresible, puede haber lesión)
 Parálisis, paresia ( perdida de un porcentaje de la movilidad) , plejia ( perdida completa de la movilidad)
parestesia ( sensación de hormigueo o de adormecimiento ) de las Extremidades
 Signos y síntomas de SHOCK neurogénico (por la vasodilatación al máximo), 1 o 2 lt de volumen se debe pasar en
bolo y ver tolerancia del paciente.
 Priapismo ( erección del pene sin estímulo sexual y doloroso, puede obedecer a una shock neurogenico )
 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:
1. Evaluar la Seguridad en la Escena ( S.E.S)
2. ABC: según el nivel de conciencia vamos a permeabilizar la vía área, vamos apoyar con ventilación a presión
positiva, o si es necesario colocarle oxígeno, a todo paciente con trauma raquimedular le colocaremos oxigeno
aunque este saturando bien, para evitar que esa lesión secundaria NO vaya a crecer. Y hay que aumentar la volemia
para mantener la presión arterial media ( PAM) sobre 90 mmHg y asegurarnos una buena perfusión, tenemos cristaloides,
hemoderivados y en tercer instancia drogas vasoactivas. ( la que más se usa es la noradrenalina)
2. Manejar la situación de acuerdo a la condición de la víctima (shock –pcr)
3. Inmovilizar
4. Abrigar (siempre prevenir la hipotermia)
5. Traslado oportuno
6. Exámenes de lab : ( Perfil hematológico : hemoglobina, hematocrito, lactato, gases arteriales, imágenes ) etc.

PARTE III: TRAUMA DE TORAX

Definición: Cualquier agresión o cambio de energía que actúa sobre las paredes a través de la vía aérea o el tracto
digestivo.

Introducción:
 8 de cada 100.000 son letales
 25% de las muertes son producidas por trauma de tórax
 Accidente de tránsito 43 % ( sin cinturón de seguridad en el mayor de los casos)
 Suicidios 29 %
 Homicidios 22%

- Se puede clasificar en Trauma de tórax Abierto o Cerrado:

- Abierto: cuando la pleura se rompe, se expone, se habla de trauma de tórax abierto.

Siempre Sospechar De Trauma De Tórax Cuando:

 Ventilación disminuida ( limitación de la respiración )

 Perdida de la continuidad de la pared
 Compromiso circulatorio (paciente pálido, hipotenso, bradicardico, y no se ve con hemorragia, puede venir con
shock hipovolémico, siempre considere que la caja torácica puede sangrar y retener de 1 a 2 litros de sangre y
hace que el paciente se comporte con shock hipovolémico) hay 3 cavidades que pueden contener o tener
hemorragia : tórax, la cavidad pelviana o abdomen, y región del fémur o muslos.
 Perdida de la función pulmonar ( oximetría de pulso)

¿Qué Situaciones Vamos A Ver En El Trauma De Tórax?

 Dos o más fracturas de huesos largos.

 Evidencia de lesión grave en cabeza, cuello, tórax, abdomen, o región inguinal.
 Tórax inestable
 Neumotórax A Tensión: (la más complicada)
-Definición: Aire Que Se Acumula En La Pleura producto de un trauma.
- Causas: - Ventilación mecánica
- Neumotórax Espontaneo
- Trauma torácico cerrado

- Presentación: - Acumulación de aire en la cavidad pleural

- Desplazamiento contralateral de mediastino y tráquea
- Afecta el retorno venoso: la sangre no entra a la caja torácica, baja la Spo2 de oxigeno
- asimetría de tórax, dificultad respiratoria, hemitórax (un tórax aumentado de volumen)
- Hemodinamia: la pre-carga del corazón disminuye, aumenta la FC.
- Manifestación Clínica: Cianosis, Dificultad respiratoria, taquipnea, taquicardico,
ingurgitación yugular, hipotensión, piel fría, desviación traqueal, hipertimpanismo, ruidos
respiratorias disminuidos o ausentes.

- Tratamiento: - Toracocentesis. (Insertar un catéter o teflón n° 14 en el segundo espacio intercostal, en el

reborde de la tercera costilla, en ángulo de 90°) luego de salir este aire, y mejora la Hemodinamia del paciente,
esto no es tto definitivo, luego va a quedar con una trampa de agua, termina con un pleurovac o pleuro-
ostomia. ( siempre oxigenar a estos pacientes) Lo importante es evitar que entre en paro cardiaco.

¿Cómo saber si es sangre o es Aire? A través de la auscultación y percusión. / El lado que tiene aumento de
volumen se va escuchar timpánico. Muy acentuado el timpanismo, Hipertimpanico, si se escuchará MATE, es
sangre.

Nota: en cualquier neumotórax, se debe oxigenar a la máxima concentración posible.-

NEUMOTORAX ABIERTO
- Definición: Paso de aire, se perdió el circuito cerrado dentro del tórax, que mantiene estas presiones
negativas, producto del trauma, se rompe la pleura, y hay comunicación con el exterior.

- Causas: - Herida en tórax (entrada y salida de aire) o Heridas respiratorias.

- Presentación: - No hay compromiso hemodinámico

- Dificultad Respiratoria, No tan exagerada
- Paciente con fracturas costales

- Tratamiento: - Parche de tres puntas (Tapa la herida donde entra y sale aire)
- Precaución de ese parche: debo sellar ese parcho por 3 lados y dejar un espacio abierto,
cuando el paciente espire, permite que el aire salga al exterior y así se previene un neumotórax
a tensión.
- Cuidados De Enfermería: - Limpiar la piel con Suero Fisiológico y que quede húmedo para que el plástico del
parche se pueda adherir a la piel.
 HEMOTORAX MASIVO

- Definición: - Acumulación de líquido dentro de la cavidad torácica. (SANGRE)

- Causas: - Principal causa es la lesión de los vasos biliares y mediastinos, generalmente por heridas
penetrantes.

- Presentación: - Dificultad respiratoria, Solo está funcionando un pulmón (hemitórax)

- Taquicardia, palidez de piel y mucosa, hipotensión arterial.
- Shock Hipovolémico.

- Tratamiento: - Administración de cristaloides, administración de oxigenoterapia.

- Descompresión del hemitórax, lesionado (Directo a cirugía)
- Sangramiento interno (Se debe ir a cirugía)

TORAX INESTABLE

- Definición: Múltiples fracturas en costillas, generalmente en dos porciones. Las costillas que más se fracturan
de la n ° 4 a la 9 más frecuente. Y de 1°y de la 3° son menos frecuentes pero la más peligrosa, porque están
los grandes vasos sanguíneos. Si se lesiona las últimas 4 costillas se genera lesión en los órganos abdominales.
( hígado, páncreas, diafragma, )
- Causas: - múltiples Fracturas costales. Quedan aislados de la parrilla costal.

- Presentación: - Respiración paradojal: hace referencia a una desincronización producida entre los
movimientos respiratorios toraco-abdominales
- El paciente se nos va a comportar con un Shock Hipovolémico.

- Tratamiento: - Ventilación y oxigenación

- Sedación y analgesia
- Fijación externa.

TAPONEAMIENTO CARDIACO
- Definición: El pericardio bolsa que contiene 10 ml de líquido que lubrica, que recubre el corazón, si hay un
trauma cardiaco, el sangrado queda encapsulado en el pericardio. Va impedir que corazón pueda latir con
normalidad. A la auscultación escuchará tonos apagados (sístole y diástole se escuchará muy oculto.)
- Causas : - Herida Penetrante, con lesión de los vasos pericárdicos, traumatismo cardiaco con trauma
cerrado.
- Presentación: - expresión clínica: yugulares ingurgitadas, tráquea en línea media, tonos cardiacos apagados,
sonidos respiratorios normales (trauma es en el corazón y no el pulmón) y sangre en pericardio. Aumento de
frecuencia cardiaca, disminución de la presión arterial, disminución de la pre-carga.

- Tratamiento: - Pericardiocentesis por vía subxifoidea (Punción con un teflón, y jeringa, bajo el apéndice
xifoides, en ángulo de 45° hacia el pericardio.) - Cuidados de Enfermería: Monitorizar y tener el carro de paro
al lado.
PARTE IV:

TRAUMA ABDOMINAL

- Definición: - Abdomen globuloso, rígido y doloroso a la palpación, distendido, poco depresible

-Causa: - frecuente de muerte por pasar inadvertido

- Presentación: - El examen físico puede ser normal al momento de la primera evaluación.

- El índice de sospecha es de gran importancia en la evaluación.
- Manifestación Clínica: Abdomen poco depresible, rígido, doloroso, aumentado.

- Trauma Abdominal abierto: hay rotura de la pared abdominal

- Trauma Abdominal cerrado: no hay rotura de la pared abdominal, ya sea por compresión: los órganos son
aplastado entre estructuras sólidas (ejemplo: una rueda que pasa por encima) y por cizallamiento - desgarro:
provocan ruptura de los órganos sólidos y/o ruptura de los vasos.

- Trauma Abdominal penetrante: - herida a bala( principal) , por arma blanca y empalamiento.
- considerar posible compromiso abdominal en heridas penetrantes torácicas.

ECOFAST: Examen para evaluar si hay líquido intrabdominal, busca liquido libre.

Si existe líquido, nos permite enviar la paciente cirugía o pabellón.

¿De qué va a depender la evaluación?

¿Qué signos o síntomas nos indicaran que pacientes van a pabellón?
- Cinemática del trauma (si fue apuñalado, accidente
 Irritación peritoneal de tránsito)
 Inestabilidad hemodinámica -Signos externos de trauma
 Evisceración -Shock de etiología no determinada (shock
 Sangrado de cualquier orificio hipovolémico)
-Shock más severo de lo que se explica por las
 Sangrado importante de cualquier herida
lesiones (buscar sangrado en pelvis, abdomen, muslo,
 Signos radiológicos tórax)
-Presencia de distención, dolor, rigidez del abdomen.

Manejo del trauma abdominal: - Recordar el ABCDE y traslado rápido a un centro asistencial.