Caso Ait

Datos personales:
-Nombre y apellido: Rodriguez, R

-Edad: 71 años.
-Fecha de nacimiento: 27/05/1951
-DNI: -
-Estado civil: casado.
-Ocupación: jubilado.
-Obra social: no.
-Lugar de nacimiento: Rosario.
-Domicilio: Rosario.
Vivienda: material.
-Escolaridad: secundario incompleto.
Hijos: 4.
Fecha de ingreso al HPC 07/12/22.
Motivo de consulta: debilidad de miembro superior.
Enfermedad actual:
Paciente masculino de 71 años. Acude a la consulta por cuadro de 24 hs
de evolución caracterizado por debilidad de miembro superior derecho
asociado alteración en el habla de duración de aproximadamente 2 hs, con
remisión completa. Refiere consultar hace 5 hs a su centro de salud más
cercano donde se le constata una fibrilación auricular por lo que se deriva a
nuestro efector para evaluación por guardia.
Antecedentes personales:
 Enfermedades médicas: Niega.
 Alergias: Niega.
 Traumatológicos Niega
 Quirúrgicos: Niega.
 Transfusionales: niega
 Inmunizaciones: Vacunas contra SarsCov2 dos dosis.
Hábitos:
 Etilismo: niega.
 Tabaquismo: ex tabaquista de 10 cigarrillos día desde los 15 años.
(abandonó en 2007).
 Sueño: Conservado.
 Diuresis: Conservada.
 Catarsis: Conservado.
 Medicamentos: Niega.
 Alimentación: Sin particularidades.
 Actividad física: No realiza.

Antecedentes familiares:
Madre fallecida a los 55 años por ACV

Padre fallecido a los 64 años por IAM.
Examen físico:
 Impresión general: buen estado general.
 Signos vitales:
-SatO2: 97 % AA -FC: 64 latidos/min.

-FR: 18 ciclos/minuto. -T.A: 130/90.
- T: 36.5.
 Piel y faneras: piel rosada. No se observan cicatrices.
 Cabeza y cuello: mucosas húmedas, conjuntivas rosadas y escleras

blancas. Normocéfalo. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas
nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales
negativos. Lengua central y móvil. Faringe rosada. No se palpan
adenopatías, no se auscultan soplos carotídeos, sin ingurgitación
yugular. No se palpa hipertrofia parotídea. Piezas dentarias incompletas.
 Tórax: caja torácica sin deformidades. Sin adenopatías axilares. Sin

ciactrices. Columna: indolora a la palpación, sin desviación.
 Respiratorio: buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados,
murmullo vesicular conservado. Sin utilización de músculos accesorios.
Excursión de bases conservadas.
 Cardiovascular: ritmo regular, ruidos netos y silencios libres.
 Abdomen: blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos conservados.

Sin visceromegalias. Puño percusión bilateral negativa. Ausencia de
telangectasias y circulación colateral.
 Miembros: fuerza, tono, trofismo, sensibilidad y movilidad activa y pasiva

conservada. Pulsos conservados. Se visualiza terreno varicoso en
miembro inferior izquierdo, sin signos de flogosis, Homans y Hollow
negativos. Sin diferencia de diámetro.
 Neurológico: vigil, globalmente orientado, sin signos de irritación

meníngea. Pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares
extrínsecos conservados. Se constata paresia faciobraquiocrural
derecha.
 Genital: -
 Tacto rectal: -
Lista de problemas:
Paresia de miembro superior derecho.

Afasia súbita.
Antecedente de FA.
Ex tabaquista.
Sedentarismo.
Antecedentes familiares.
Falta de controles médicos.
Edad.
Sexo masculino.
Posibilidades diagnósticas:
AIT.
FA.
Migraña.
MOE.
Alteraciones electrolíticas.
Alteraciones metabólicas.
Exámenes complementarios:
Laboratorio (07/12/22):
-Hemograma completo con fórmula: G.R 5 mill/mm3 // Hb 14,9 gr/dl // Hto 45%
// G.B 6340/mm3 Fórmula Neutrófilos 60% Linfocitos 25% // Plaquetas 143
mil/mm3.
-Glicemia: 103 mg/dL
-T.P 10,2 seg.
-KPTT 25,4 seg.
-Creatinina: 1,24 mg%
-Uremia: 49 mg%
-CPK: 456 mUI/ml
-TP 11,4 seg
-Tasa de protrombina 75%
- KPTT 24
- RIN 1,15
-B.T 1 mg%.
-TGO 24 UI/l
-TGP 12 UI/l
-FAl 47 UI/L
-GGT 224 UI/L
-LDH 247 UI/L
- Amilasa 72 UI/L
- CPK 352 UI/L
-Ionograma: Na 139 mEq/l – K 4,1 mEq/l – Cl 103mEq/L – Ca 9,2 mg% - P 3mg
% - Mg 2mg%.
-Serologías: VDRL: no reactivo, HIV: no reactivo, Hepatitis B: no reactivo,
Hpeatitis C: no reactivo.
Indicaciones médicas (7/12/22)

1. Control de signos vitales por turno.
2. Dieta hiposódica.
3. ASS 100mg cada 24 hs VO.
4. Atorvastatina 80 mg cada 24 hs VO.
5. Atenolol 25 mg cada 12 hs VO.
6. El 8/12 se agrega omeprazol 20 mg día VO, heparina sódica 8000 UI
cada 12 hs SC y acenocumarol 2 mg día VO.
Se solicita IC con Clínica médica y Cardiología
Evaluación por cardiología:
ECG (07/12/22):
Ritmo de FA.
140 FC.
QRS 0,08 MV.
QTc 0,42.
aQRS -30.
Scores: Cha2vas2: 2 y HAS BLED: intermedio.
Ecodoppler cardíaco:
-Raíz aórtica y aorta ascendente dilatadas.

-Dilatación biauricular.
-Flujo mitral monofásico.
-Leve hipoquinesia global (FEY estimada 50%).
-IT moderada, IM leve.
Conclusión:
VI de dimensiones normales.
Leve hipoquinesia global.
AI dilatada leve.
Ao dilatada 37,3 mm.
Válvula mitral levemente engrosada.
Válvula aórtica trivalva, esclerótica, con apertura conservada.
IAo mínima.
AD área de 20.
Cavidades derechas normales.
Pericardio sin derrame.
VCI normal.
IM leve.
Patrón mitral monofásico.
IT moderada.
Ecocardiograma transesofágico (12/12/22): se observa ecocontraste

espontáneo severo en orejuela y cuerpo de AI. Trombo de gran tamaño 17 x 9
mm, móvil, adherido al cuello de la orejuela, se despliega hacia el cuerpo de la
misma. Disfunción contráctil de la orejuela, velocidad sistólica <20 cm/s.
Orejuela derecha sin trombos.
TAC de cráneo sin contraste:

No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales.
Discreta acentuación de surcos corticales supra e infratentoriales.
Acentuación de la hipodnesidad de la sustancia blanca periventricular de
distribución parcheada, que compromete a centro semiovales y corona radiada
a predominio derecho, en probable relación a trastorno de la microvasculatura,
de aspecto secuelar.
Sistema ventrículocisternal amplio.
Línea media centrada.
En la fosa posterior el 4to ventrículo es de forma, tamaño y situación normal.
No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo.
Aspecto normal del tronco encefálico.
Las cisternas cerebelo-pontinas están libres.
No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana.
Quiste de retención mucoso en seno maxilar izquierdo.
Pendientes:
Doppler de vasos de cuello.

Serologías.
Lipidograma.
Hb glicosilada,
Ferritina.
Fibrinógeno.
Vit D.
Dímero D.
Indicaciones médicas (12/12/22)
1. Control de signos vitales por turno.

2. Control estricto de la diuresis por turno y registro.
3. HP 1000 ml SF día EV.
4. Diesta hiposódica e hipograsa.
5. Atorvastatina 80 mg día VO.
6. Atenolol 25 mg día cada 12 hs VO.
7. Acenocumarol 3 mg lunes, miércoles y viernes, resto de los días 2 mg
día.
8. Omeprazol 20mg día VO.
9. Enoxaparina 80 mg cada 12 hs SC.
Laboratorio (12/12/22):
-Hemograma completo con fórmula: G.R 5,47 mill/mm3 // Hb 16,4 gr/dl // Hto
45% // G.B 68500/mm3 Fórmula Neutrófilos 55% Linfocitos 31% // Plaquetas
145 mil/mm3.
-Glicemia: 90 mg/dL
-T.P 14, 3seg.
-KPTT 32 seg.
-RIN 1,40
-Creatinina: 1,20 mg%
-Uremia: 51 mg%
-Ionograma: Na 140 mEq/l – K 4,20 mEq/l – Cl 105 mEq/L
EPICRISIS:
CARDIOLOGIA: paciente 71 años. Sin antecedentes de jerarquía.

Cursó internación en sala general a cargo del servicio de Clínica Médica por
accidente isquémico transitorio asociado a FAARV, por lo que se instauró
tratamiento betabloqueante con buen control de frecuencia cardíaca. El día
12/12/22 se realiza ecocardiograma transesofágico que demuestra trombo en
orejuela izquierda por lo que se contraindica la cardioversión eléctrica. Se
instaura tratamiento anticoagulante con rivaroxabán el dia 13/12/22.
Evoluciona hemodinámicamente estable, normotenso, afebril. Asintomático, sin
signos de IC ni de bajo gasto cardíaco. Sin foco neurológico.
El día 13/12/22 se otorga alta hospitalaria, debiendo continuar con controles en
forma ambulatoria. Se dan pautas de alarma.
Medicación al momento del alta:

-Atorvastatina 80 mg día.
-Atenolol 25 mg cada 12 hs.
-Rivaroxabán 20 mg día.
Pendientes:
Control con cardiología.

Control con neurología.
Control con hematología.
Continuar con anticoagulación por 3 meses, posteriormente evaluar de nuevo.

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-Nombre y apellido: Rodriguez, R

Fecha de ingreso al HPC 07/12/22.

Motivo de consulta: debilidad de miembro superior.

 Enfermedades médicas: Niega.

 Inmunizaciones: Vacunas contra SarsCov2 dos dosis.

 Alimentación: Sin particularidades.

 Actividad física: No realiza.

Madre fallecida a los 55 años por ACV

 Impresión general: buen estado general.

-SatO2: 97 % AA -FC: 64 latidos/min.

 Piel y faneras: piel rosada. No se observan cicatrices.

 Cabeza y cuello: mucosas húmedas, conjuntivas rosadas y escleras

 Tórax: caja torácica sin deformidades. Sin adenopatías axilares. Sin

 Cardiovascular: ritmo regular, ruidos netos y silencios libres.

 Abdomen: blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos conservados.

 Miembros: fuerza, tono, trofismo, sensibilidad y movilidad activa y pasiva

 Neurológico: vigil, globalmente orientado, sin signos de irritación

Paresia de miembro superior derecho.

Indicaciones médicas (7/12/22)

Se solicita IC con Clínica médica y Cardiología

Evaluación por cardiología:

Scores: Cha2vas2: 2 y HAS BLED: intermedio.

-Raíz aórtica y aorta ascendente dilatadas.

Ecocardiograma transesofágico (12/12/22): se observa ecocontraste

TAC de cráneo sin contraste:

Doppler de vasos de cuello.

Indicaciones médicas (12/12/22)

1. Control de signos vitales por turno.

CARDIOLOGIA: paciente 71 años. Sin antecedentes de jerarquía.

Medicación al momento del alta:

Control con cardiología.

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