F1.MO13.

PP 29/03/2019

PROCESO
Versión 3 Página 1 de 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

Clasificación de la Información
Pública

REGIONAL: __BOGOTA_____________________ CENTRO ZONAL: RAFAEL URIBE URIBE______ MUNICIPIO: _BOGOTA________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: COMUNITARIA______GLADIS CENAIDA SERNA CAPOTE____

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: ___HCB ____________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ________ Vacaciones o Receso__X_____ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:____________DICIEMBRE____________________

NOMBRE DE LA EAS:_____LA PEQUEÑA LULU__________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA __PEQUEÑOS GIGANTES________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: ___CARRERA 4 J 52 18 SUR____________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:_______11090180049___________________

Alimento de alto valor

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
Nutricional

No LOTE Especifique el nombre

Nutricional, especifique Nombre
Especifique el grupo poblacional al

Especifique el grupo poblacional al

cual corresponde, según la minuta

cual corresponde, según la minuta

del Alimento de alto valor

AVENA EN HOJUELAS

Alimento de alto valor

FECHA DE INGRESO
FECHA DE

HARINA DE MAIZ
LECHE LIQUIDA
DEL USUARIO
ENTREGA MENSUAL
Nº ORDEN

(DD/MM/AAAA) NOMBRE COMPLETO

Nutricional
y cantidad
ARVEJAS

HUEVOS
1 años a 5 años
DE LA RPP FIRMA O HUELLA DE QUIEN

ACEITE
ARROZ

PASTA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION RESPONSABLE Nº IDENTIFICACION
(DD/MM/AAAA) RECIBE LA RACION
(Aplica únicamente DEL USUARIO

patrón
para la primera
entrega de la RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el

paquete.
1 18/12/2023
THIAGO ANDRES DORADO GUEVARA 1033829470 01/02/2023 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

2 18/12/2023
KARLA MARI A YORI MORENO 1243859355 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

3 18/12/2023
LUCIANO JOSE HERNANDEZ MADRID 293 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

4 18/12/2023
MATIAS ALEJANDRO MARACARA 169 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

5 18/12/2023
FELIPE LEGARDA BENAVIDES 1033829486 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

6 18/12/2023
BERTHA MARIA PINEDA BONFANTE 7189886 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

7 18/12/2023
EMILY ROUSS QUINTERO HERNANDEZ 1140939786 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

8 18/12/2023
ABRIL ALAIA TORRES MADURO 1206227052 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

9 18/12/2023
LIAM ABDEL MIRAÑA YUCUNA 1029382000 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

10 18/12/2023
ANYELA MARIA MIRAÑA YUCUNA 1121001904 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

11 18/12/2023
JOSKEYBBYTH ALEXANDRA PEDROZA PACHECO 282 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

12 18/12/2023
SHAILETH CERVANTEZ TELLEZ 1222222641 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

13 18/12/2023
FELIX JOSE MARACARA POLANCO 8 X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

14 18/12/2023
WILDER MILAN PEREZ SAAVEDRA X 1000 GR 500GR 500GR 455GR 6 BOLSAS 30UN 1000ML 500GR 900 GR

15

16

17

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

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