INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL REGISTRO DE ATENCIÓN

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS INTEGRAL DE LA SALUD

RAIS-012007
UNIDAD MEDICA SERVICIO MATRICULA Y NOMBRE DEL PRESTADOR DE LA ATENCIÓN CONSULTORIO TURNO DIA MES AÑO
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350114252110
LOP .
5 NUMERO
2 PROMOCION DE LA SALUD 3 PLANIFICACION FAMILIAR 4 VACUNA APLICADA 6 ACTIVIDADES DE VIGILANCIA MATERNA
1. ENTREGA DE CARTILLA ACEPTANTE PRODUCTO SUBSECUENTE 1. BCG
DE DOSIS
1. UNICA
P
NUMERO TEMAS BASICOS PREVENIMSS 1. ORAL LEVONORGESTREL 2. 2. SABIN 2. 1a. 1. VIGILANCIA PRENATAL DE 1A. VEZ
3. 2a. 2. VIGILANCIA PRENATAL SUBSECUENTE
3. ORAL DESOGESTREL 4. 3. PENTAVALENTE 3. VIGILANCIA PUERPERAL DE 1A. VEZ
2. CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO 5. INYECTABLE MEDROXIPROGESTERONA 6. 5. SRP 4. 3a. 4. VIGILANCIA PUERPERAL SUBSECUENTE
7. INYECTABLE NORETISTERONA 8. 5. REFUERZO
3. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO 9. IMPLANTE SUBDERMICO CON ETONOGESTREL 10. 6. SR
4. ACCIDENTES Y VIOLENCIA FAMILIAR 11. DIU TCu ESTANDAR 12. 7. TD 6. ADICIONAL
5. CUIDADOS DEL NIÑO ENFERMO 13. DIU BRAZOS CURVOS ESTANDAR 14. 8. DPT .
6. ALIMENTACION SALUDABLE 15. DIU BRAZOS CURVOS NULIPARAS 16. 9. ANTINEUMOCOCCICA 23 Valente
17. DIU TCu NULIPARA 18.
7. SALUD BUCAL 19. PRESERVATIVO HULE LATEX 20. 10. INFLUENZA 1. TB PULMONAR
8. EJERCICIO FISICO 21. VASECTOMIA 22. 12. ANTIHEPATITIS B 2. SIFILIS
9. SALUD SEXUAL ... OTB 24. 13. PENTAVALENTE ACELULAR 3. HIPOTIROIDISMO CONGENITO
26. 4. DEFECTOS VISUALES
10. ADICCIONES 25. PARCHE ANTICONCEPTIVO 14. ANTIROTAVIRUS 5. PLACA DENTOBACTERIANA
27. DIU MEDICADO 28.
11. CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 29. ENTREGA PILDORA DE EMERGENCIA … 15. Td pa 7. CANCER DE MAMA POR MASTOGRAFIA
12. ENVEJECIMIENTO ACTIVO 31. INYECTABLE TRIMESTRAL 32. 16. ANTINEUMOCOCCICA CONJUGADA 8. TAMIZ NEONATAL AMPLIADO
9. COLESTEROL

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ATENCIÓN AL DAÑO 11 OTROS COMPONENTES 13 SALUD EN EL TRABAJO LUGAR DEL
HORA DE PESO Kg
VACUNAS ACT. DE VIG. DETECCIONES
14 ACCIDENTE
LA CITA O MATERNA 1. HIERRO 1. ACCIDENTE DE TRABAJO
PLANIFICACIÓN FAMILIAR

ASIGNADA 2. ACIDO FOLICO 2. ACCIDENTE EN TRAYECTO 1. HOGAR CODIFICACIÓN

TALLA m

OTROS COMPONENTES

LUGAR DEL ACCIDENTE

DIAS DE INCAPACIDAD
3. HIERRO + ACIDO FOLICO

SALUD EN EL TRABAJO
3. ENFERMEDAD DE TRABAJO 2. TRABAJO
VIGILANCIA MATERNA

PARA LA DEL MOTIVO

ATENCIÓN 4. VITAMINA A 4. INCAPACIDAD PERMANENTE POR 3. VIA PUBLICA
VACUNA APLICADA

NUMERO DE DOSIS

CANCER MAMARIO

DE CONSULTA
CERVICOUTERINO
GESTA Y SEM. DE

CINTURA cm 5. APLICACIÓN TOPICA DE RT 4. RECREACIÓN O

FLUOR 5. DEFUNCIÓN POR RT 5. ESCUELA
PROMOCIÓN
DE LA SALUD

REFERENCIA
GESTACIÓN

6. AUTOAPLICACIÓN DE 6. INVALIDEZ DEL ASEGURADO 6. OTROS

SISTOLICA FLUOR CLAVE DE
7. BENEFICIARIO INCAPACITADO
CITADO

CANCER

HORA DE DIASTOLICA PROCEDIMIENTO

OTRAS

INICIO DE 7. CEPILLADO DENTAL 8. ATENCIÓN A CASO DE DEMANDA

mm/Hg 8. ENTREGA DE CONDONES 9. PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DE CONSULTORIO
ATENCIÓN
10. ALTA
GLUCOSA
mg/dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

mm
Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

mm
Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

mm
Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

mm
Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

mm
Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

mm
Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
320 001 9333 00 01 ANV.

LUGAR DEL
 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ATENCIÓN AL DAÑO 11 OTROS COMPONENTES 13 SALUD EN EL TRABAJO LUGAR DEL
HORA DE PESO Kg
VACUNAS ACT. DE VIG.
DETECCIONES
14 ACCIDENTE
LA CITA O MATERNA 1. HIERRO 1. ACCIDENTE DE TRABAJO

PLANIFICACIÓN FAMILIAR
ASIGNADA 2. ACIDO FOLICO 2. ACCIDENTE EN TRAYECTO 1. HOGAR
TALLA m CODIFICACIÓN

OTROS COMPONENTES

LUGAR DEL ACCIDENTE

PARA LA 3. HIERRO + ACIDO FOLICO

DIAS DE INCAPACIDAD

SALUD EN EL TRABAJO
2. TRABAJO

VIGILANCIA MATERNA
3. ENFERMEDAD DE TRABAJO DEL MOTIVO
ATENCIÓN 4. VITAMINA A 4. INCAPACIDAD PERMANENTE POR 3. VIA PUBLICA

VACUNA APLICADA

NUMERO DE DOSIS

CANCER MAMARIO
DE CONSULTA

CERVICOUTERINO
5. APLICACIÓN TOPICA DE

GESTA Y SEM. DE
CINTURA cm RT 4. RECREACIÓN O
FLUOR 5. DEFUNCIÓN POR RT 5. ESCUELA

PROMOCIÓN
DE LA SALUD

REFERENCIA
6. AUTOAPLICACIÓN DE

GESTACIÓN
6. INVALIDEZ DEL ASEGURADO 6. OTROS CLAVE DE
SISTOLICA FLUOR
CITADO
7. BENEFICIARIO INCAPACITADO

CANCER
HORA DE DIASTOLICA PROCEDIMIENTO

OTRAS
INICIO DE 7. CEPILLADO DENTAL 8. ATENCIÓN A CASO DE DEMANDA
mm/Hg 8. ENTREGA DE CONDONES DE CONSULTORIO
ATENCIÓN 9. PROBABLE RIESGO DE TRABAJO
GLUCOSA
10. ALTA
mg/dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

mm
Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

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Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

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NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

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Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

mm
Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

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NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

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Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

mm
Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

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Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

mm
Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
320 001 9333 00 01 REV.
FIRMA DEL PRESTADOR DE LA ATENCIÓN