Fiabilidad y utilidad diagnóstica en

Kinesiología Traumatológica
Cleland, J. Netter. Exploración clínica en ortopedia.
Un enfoque para fisioterapeutas basado en la evidencia.
Ed. Masson. Barcelona 2006

Netter's Orthopaedic Clinical Examination, 2nd Edition

An Evidence-Based Approach, Ed. Elsevier Saunders, 2011
PBE
Práctica Basada en la Evidencia
La mejor
evidencia científica
disponible
Experiencia clínica

Prioridades del
paciente

Epstein, R. M., Franks, P., Shields, C. G., Meldrum, S. C., Miller, K. N., Campbell,
T. L., Fiscella, K. (2005). Patient-Centered Communication and Diagnostic
Testing. Ann Fam Med 3: 415-421
PBE
Práctica Basada en la Evidencia

Assesing → Evaluar

Applying → Aplicar

Appraising → Valorar

Acquiring → Adquirir

Asking → Preguntar
Proceso diagnóstico

Ficha Kinésica Ojo Clínico

Formulación de la Hipótesis de trabajo

Selección de Test y Mediciones específicas

Confirmar o refutar las Hipótesis formuladas

Selección de test y mediciones
específicas
•Probabilidad pre-test
•Selección de test y mediciones
•Probabilidad post-test

Umbral de tratamiento

BERNSTEIN J. J Bone Joint Surg 1997:79:1404-14

 Test y mediciones específicas
Objetivo

Ayudar kinesiólogo a determinar la probabilidad

al
que el paciente presente una alteración

Certeza
Incertidumbre
Diagnóstica

Kassirer, J. P. Our stubborn quest for diagnostic certainty. A cause of excessive

testing. New England J. Med., 320: 1489-1491, 1989.
 Test y mediciones específicas
Cómo sabemos si un test o medición
producen información relevante???

mmm...

Validez
diagnóstica
Resultado + => Paciente con alteración
 Test y mediciones específicas

Test
deficientes

Bossuyt P. The Quality of Reporting in Diagnostic Test Research: Getting

Better, Still Not Optimal. Clinical Chemistry 50: 465-466, 2004
N

Seleccionar test y mediciones válidos

Rápida aplicación
de

Estrategias de Tratamiento Efectivas

Probabilidad pre-test

Posibilidad que un paciente muestre una

alteración específica antes de que se
realice la exploración clínica

1º paso en la toma de decisiones

%
Estimación
decidida x el
kinesiólogo Algo posible, muy posible, etc…
Probabilidad pre-test

Tasas de
prevalencia
Probabilidad pre-test

Tasas de
prevalencia
Probabilidad pre-test

HC + Test previos + experiencia

Tasas de
prevalencia
Probabilidad post-test
Pre-test

Test o medidas
c/capacidad
para contradecir
al
Pre-test

Posibilidad de que un paciente

tenga una alteración específica
Post-test tras efectuar los procedimientos de
exploración clínica
Tests diagnósticos
EVALUACIÓN

FIABILIDAD VALIDEZ DIAGNÓSTICA

Independencia de quién tome el test Que testee lo que queremos testear
Fiabilidad (intra o interexaminador)
Grado de consistencia con el cual un
instrumento o examinador mide un
atributo en particular

-Labilidad del paciente

Error -Error del instrumental
25% -Errores humanos
(examinador)
Medición
verdadera
75%
Fiabilidad (intra o interexaminador)
Grado de consistencia con el cual un
instrumento o examinador mide un
atributo en particular

Labilidad del paciente

Error - nivel de actividad entre tomas
25% -Beneficio 1° y 2°
-Simulación + o -
Medición
verdadera
75%
Fiabilidad (intra o interexaminador)
Grado de consistencia con el cual un
instrumento o examinador mide un
atributo en particular

Error del instrumental

Error -Definiciones operativas incorrectas o no
establecidas
25% -Definiciones para hallazgos (+o–) no K

Medición
verdadera
75%
Fiabilidad (intra o interexaminador)
Grado de consistencia con el cual un
instrumento o examinador mide un
atributo en particular

Error humano
Error -Definiciones operativas incorrectas o no
establecidas
25% -Definiciones para hallazgos (+o–) no K

Medición
verdadera
75%
Las siguientes mediciones ¿son fiables?
CCI o k Interpretación

0,81 -1 Acuerdo substancial

0,61-0,80 Acuerdo moderado

0,41-0,60 Acuerdo justo

0,11-0,40 Acuerdo leve

0 – 0,10 Sin acuerdo

Fiabilidad
0,50 Baja
0,50-0,75 Moderada
0,75 Alta
Fiabilidad (intra o interexaminador)
Escalas de medición

NOMINAL

Escalas
RAZÓN de ORDINAL
medición

INTERVALO
 NOMINAL
Pacientes con dolor lumbar
Radicular Núcleo pulposo Estenosis
herniado foraminal lateral

Simples agrupaciones

Ninguna tiene + valor que las otras

 Clasificación Descripción del Interexaminador
Muestras
NOMINAL procedimiento Fiabilidad-Valor kappa

Sínd. capsular
El examinador recoge la k = 0,63 (0,50; 0,76)
Bursitis aguda historia del paciente. El
exámen físico consiste en
k = 0,50 (-0,10; 1,0)
Sínd. AC movimientos activos, 201 k = 0,24 (-0,06; 0,53)
pasivos y resistidos. Se pacientes
Sínd. Subacromial identifica el rango del con dolor k = 0,56 (0,45; 0,68)
movimiento, la presencia de hombro
Grupo residual de un arco doloroso o k = 0,39 (0,24; 0,54)
patrón capsular y el grado
Grupo mixto (2 o +
categorías anteriores)
de debilidad muscular k = 0,14 (-0,03; 0,30)

De Winter AF, Jans MP, Scholten RJ, Deville W, van Schaardenburg D, Bouter LM.
Diagnostic classification of shoulder disorders: interobserver agreement and determinants of
disagreement. Ann Rheum Dis. 1999;58:272-277
Intervalos de Confianza (IC)
Rango dentro del cual se encuentran
todos los valores de la población

Medida de la precisión de una estimación

IC 95%
 ORDINAL
Graduación muscular
0 1 2 3 4 5

“distancia”
(5 a 3)  (3 a 1)

Movilidad articular Escala numérica

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hipomóvil normal hipermóvil

EVA
0 10
 NOMINAL ORDINAL

% de Concordancia No tiene en cuenta el azar

Coeficiente kappa
SI tiene en cuenta el azar
(k)

kappa ponderado SI tiene en cuenta el azar

Coeficiente de fiabilidad más usado

para datos categóricos (+ o -)
RAZÓN Goniometría

0°

270° =  entre variables 90°

180°
 RAZÓN
Coeficientes de Correlación

Pearson ® Intraclase (CCI)

Relación entre 2 mediciones Cantidad de desacuerdo entre 2
o + mediciones
Test Fiabilidad CCI
PROM Instrumento Muestra Intra Inter
examinador examinador

100 pac. remitidos Flexión: 0,98

Flexión Flexión: 0,98
Goniómetro a kinesio x Extensión: 0,94
Extensión Extensión: 0,94
universal alteraciones del Abducción: 0,98
Abducción hombro Abducción: 0,98

Riddle D, Rothstein J, Lamb R. Goniometric reliability in a clinical setting:

shoulder measurements. Phys Ther. 1987;67:668-673
 Fiabilidad
0,50 Baja
0,50-0,75 Moderada
0,75 Alta Descripción del Interexaminador
Muestras
Clasificación procedimiento Fiabilidad-Valor kappa

Sínd. capsular El examinador recoge la k = 0,63 (0,50; 0,76)

historia del paciente. El
Bursitis aguda exámen físico consiste en k = 0,50 (-0,10; 1,0)
Sínd. AC movimientos activos, 201 k = 0,24 (-0,06; 0,53)
pasivos y resistidos. Se pacientes
Sínd. Subacromial k = 0,56 (0,45; 0,68)
identifica el rango del con dolor
Grupo residual movimiento, la presencia de hombro k = 0,39 (0,24; 0,54)
de un arco doloroso o
Grupo mixto (2 o + patrón capsular y el grado k = 0,14 (-0,03; 0,30)
categorías anteriores) de debilidad muscular

Test Fiabilidad CCI

PROM Instrumento Muestra Intra Inter
examinador examinador
Flexión: 0,98
Flexión Flexión: 0,98
Goniómetro 100 pac. remitidos a K x Extensión: 0,94
Extensión Extensión: 0,94
universal alteraciones del hombro Abducción: 0,98
Abducción Abducción: 0,98
Tests diagnósticos
EVALUACIÓN

FIABILIDAD VALIDEZ DIAGNÓSTICA

Independencia de quién tome el test Que testee lo que queremos testear
Validez diagnóstica
Grado de especificidad con el cual un
instrumento o examinador mide un
atributo en particular

UCLA vs CONSTANT
Que mida lo que quiero medir!!!!
Validez diagnóstica
medición, prueba o estudio
Extensión en que una
mide lo que pretende medir

Nivel de
Prueba de
Test clínico concordancia
referencia
entre
 Prueba de referencia
Representación más cercana a la verdad de que una
alteración está presente
Visualización artroscópica, observación quirúrgica
RX, RMN, ecografía, fluoroscopía
Bloqueo nervioso, Inyección intraarticular de anestésicos
Electrodiagnósticos

Diagnóstico clínico realizado por el médico

Antecedentes en HC
Dolor
 Determinación
Test Procedimiento de hallazgos Muestra Prueba de referencia
positivos

El paciente en Criterios de inclusión:

supino con la 1.Historia de episodio
articulación traumático en posición de
glenohumeral al abducción y rotación
borde de la externa
camilla, 2.Radiografía de archivo de
46 pacientes
manteniendo la luxación anterior de hombro
con
escápula dentro. Positivos si el
Test de diagnóstico 3.Necesidad de asistencia
El hombro se paciente refiere
aprehensión previo de médica para la reducción
coloca en 90° de dolor o
Lo et al. alguna 4.La rx posreducción señala
abducción y el aprehensión
alteración en una reducción concénctrica
codo en 90° de el hombro
flexión. 5.Uno o más episodios de
Progresivamente inestabilidad recurrentes
se rota 6.No cirugía previa,
externamente el inestabilidad de codo o
hombro del muñeca o alteración en el
paciente hombro

Lo IK, Nonweiler M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation,

and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004; 32:301-307
Validez diagnóstica
Nivel de
Test clínico concordancia Prueba de
entre referencia

Sensibilidad
Especificidad
Razones de probabilidad
Sensibilidad (o tasa de verdaderos positivos)
Capacidad del test para detectar
pacientes que presenten una
alteración, según la prueba de referencia

SnNOut
 Determinación
Test Procedimiento de hallazgos Muestra Prueba de referencia Sensibilidad
positivos

Criterios de inclusión:
1.Historia de episodio
traumático en posición
El paciente en
de abducción y
supino con la
rotación externa
articulación
glenohumeral al 2.Radiografía de
borde de la archivo de luxación
46 anterior de hombro
camilla,
pacientes 3.Necesidad de
manteniendo la
con asistencia médica para
escápula dentro. Positivos si el
Test de diagnóstico
aprehensión
Lo et al.
El hombro se
coloca en 90° de
abducción y el
paciente refiere
dolor o
aprehensión
previo de
alguna
la reducción
4.La rx posreducción
señala una reducción
0,53
alteración
codo en 90° de en el concénctrica
flexión. hombro 5.Uno o más
Progresivamente episodios de
se rota inestabilidad
externamente el recurrentes
hombro del
paciente 6.No cirugía previa,
inestabilidad de codo o
muñeca o alteración
en el hombro
Lo IK, Nonweiler M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation,
and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004; 32:301-307
Especificidad (o tasa de verdaderos negativos)
Capacidad del test para detectar
pacientes que NO presenten una
alteración, según la prueba de referencia

SpPIn
 Determinación
Test Procedimiento de hallazgos Muestra Prueba de referencia Especificidad
positivos

Criterios de inclusión:
1.Historia de episodio
traumático en posición
El paciente en
de abducción y
supino con la
rotación externa
articulación
glenohumeral al 2.Radiografía de
borde de la archivo de luxación
46 anterior de hombro
camilla,
pacientes 3.Necesidad de
manteniendo la
con asistencia médica para
escápula dentro. Positivos si el
Test de diagnóstico
aprehensión
Lo et al.
El hombro se
coloca en 90° de
abducción y el
paciente refiere
dolor o
aprehensión
previo de
alguna
la reducción
4.La rx posreducción
señala una reducción
0,99
alteración
codo en 90° de en el concénctrica
flexión. hombro 5.Uno o más
Progresivamente episodios de
se rota inestabilidad
externamente el recurrentes
hombro del
paciente 6.No cirugía previa,
inestabilidad de codo o
muñeca o alteración
en el hombro
Lo IK, Nonweiler M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation,
and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004; 32:301-307
Razones de probabilidad (RP)
resultado de un test es válido si modifica
El
la probabilidad pretest de presencia de una alteración

Sensibilidad

RP
Especificidad

Estima de la variación de la probabilidad de presencia de

+ una alteración

Estima de la variación de la probabilidad de ausencia de

- una alteración

Sonis J. How to use and interpret interval likelihood ratios Fam Med
1999;31(5):432-7.)
Interpretación de las razones de probabilidad
Razón de Razón de
probabilidad probabilidad Interpretación de la razón
positiva negativa
Mayor de Menos de Genera cambios grandes y, a menudo,
10 0,1 decisivos en la probabilidad
5-10 0,1-0,2 Genera cambios moderados en la
probabilidad
2-5 0,2-0,5 Genera cambios pequeños, pero a
veces importantes, en la probabilidad
1-2 0,5-1,0 Altera la probabilidad de forma exigua
y raramente importante

+ RPP = sensibilidad / (1 – especificidad) 0,71 / (1 – 0,83) 4,2

- RPN = (1 – sensibilidad) / especificidad (1 – 0,71) / 0,83 0,35

Sonis J. How to use and interpret interval likelihood ratios Fam Med
1999;31(5):432-7.)
EVALUEMOS UN CASO
 Pagina 107 del Cleland “Exploracion clínica
de la columna cervical”
CC1
 En el transcurso de sus tareas, un obrero se clava
un clavo en la zona media de la palma de la mano.
Se lo extrae él mismo y como no sangra ni le
duele, continúa trabajando. A los tres días tiene
roja, hinchada y muy dolorosa toda la palma, la
cara anterior del meñique y de la muñeca. Le es
diagnosticada una infección severa.

CC1
CONTENIDOS A DESTACAR
 Origen, trayecto, relaciones y distribución
sensitivo-motora del nervio cubital
 Acción de los músculos de la mano.
 Territorios sensitivos de la mano.

 ¿Se trata de un proceso difuso o puede haber

alguna estructura anatómica concreta
comprometida?.
 CC1
 DISCUSION
 La inflamación es reconocida por la presencia de la tétrada de Celso,
médico y escritor romano que vivió en el siglo I y que tradujo al latín
los conceptos griegos de Hipócrates y Erasístrato. Ella consta de
calor, rubor, tumor y dolor. Además la carencia de síntomas
inmediatos avala la acción microbiana. La topografía de la zona
afectada coincide con la de la vaina sinovial dígito carpiana cubital,
que junto con la radial, que abarca también desde la muñeca hacia la
palma pero se continúa con el primer dedo y las vainas digitales de
los flexores, que están limitadas a la cara anterior de los dedos 2o,
3o y 4o, envuelve la porción palmar de los tendones de los flexores
largos y la porción digital de los mismos exclusivamente en el 5°
dedo, constituyendo un complejo sistema de deslizamiento y
contención de estos largos tendones, en su trayecto desde algo por
encima del ligamento anular anterior del carpo hasta el extremo de
los dedos.
 CC1
 RESPUESTA

La infección compromete la vaina sinovial digito carpiana cubital.