Tercera clase de CC

Las fases que debió pasar el kit para poder ser empleado:
 Diseño y optimización: método bajo control estadístico y funcionamiento óptimo
 Validación analítica: Donde se aseguraba la calidad analítica de un sistema de medición mediante planteamiento de los
requerimiento de calidad donde se realizaba la validez por los industrias y la verificación de ellos por el laboratorio clínico
para corroborar que cumplen con estos requerimientos y controlar si las mantiene durante el tiempo mediante los
controles de calidad interno y externo
 Validación clínica: saber si el ensayo sirve para diagnosticar enfermedades teniendo en cuenta que somos personas
diferente y existen diferente patologías
Estas tres etapas tienen importancia para verificación y validación de los métodos

Etapas para la valoración de los test de laboratorios

Validez analítica donde las mediciones clave:
 Precisión: CV
 Veracidad: bias
 Exactitud
 Sensibilidad analítica
 Especificidad analítica
 Linealidad

Validez clínica: donde la mediciones de los parámetros son

 Sensibilidad y especificidad clínica
 VPP
 VPN
Utilidad clínica:
 Mortalidad y morbilidad
 Eventos adversos
 Avisa
 Carga de enfermedad.

Los estudios de pruebas diagnósticas deben:

Proporcionar información sobre la capacidad de una prueba para producir los mismos resultados cuando se realiza en condiciones
similares (fiabilidad) y sobre la exactitud con que las mediciones reflejan aquello que miden (validez)
Señalar con estas técnicas correctamente la presencia o ausencia de la enfermedad
Brindar datos sobre su capacidad discriminatorias (sensibilidad y especificidad), su rendimiento clínico (valor predictivo positivo y
negativo) y sobre otros aspectos que nos permitan valorar si nos va a merecer la pena practicarla en los pacientes o no.
La sensibilidad y especificidad clínicas, no debe confundirse con los conceptos de sensibilidad y especificad analíticas
Comparar los resultados con la distribución real de la enfermedad (resultados obtenidos en el mismo grupo de pacientes mediante
una prueba de referencia)
Comprobar si un estudio proporciona la información adecuada: hacer una lectura crítica basada en: validez, importancia y
aplicabilidad.
Si representamos un diagnostico ideal, seria con la camapana de gaus, pero en los test diagnostico tenemos umbrales diagnósticos
donde están una campana de gaus que corresponde a los pacientes sanos, la de su salud y la de los enfermos.
Pero en la clínica existen umbrales para el diagnóstico y el tratamiento,
como en función de probabilidad de un diagnostico según sea un
diagnostico o de un tratamiento es decir, hay un diagnostico excluido,
un umbral del test de prueba en el cual te permite que algunos queden
excluidos, un diagnostico incierto que amerita el test con cierta
probabilidad diagnostica y lo definis con por lo tanto el paciente va a
estar con un tratamiento.
En la parte clínica en general, hay un solapamiento entre los pacientes
sanos con los enfermos, dando falsos negativos y falsos positivos,
dificultando el punto de corte para el ensayo.
Valor predictivo de un test: es la probabilidad de que un resultado de
un test clasifique correctamente a un paciente en la categoría de
enfermo o no enfermo.
Falsos negativos (FN): probabilidad de que una persona enferma obtenga un resultado negativo en la prueba
Falso positivo (FP): probabilidad que una persona sana tenga un resultado positivo ósea de enfermo
Para medir la eficacia de una prueba diagnostica: hay parámetros utilizados en el estudio de un test
La validez de una prueba diagnóstica depende de su capacidad para detectar correctamente la presencia o ausencia de la
enfermedad que se estudia.

Los parámetros a considerar:

 Sensibilidad: capacidad de una prueba diagnóstica para identificar aquellos individuos que tiene la enfermedad (verdaderos
positivos (VP)), nos dice que la cantidad de enfermos
Sensibilidad= VP / (VP+FN) x 100
 Especificidad: capacidad de una prueba para identificar aquellos individuos que no tienen la enfermedad (verdaderos negativos,
VN), nos dice la cantidad de sanos.
Especificidad= VN/ (VN+ FP) x 100

 Eficiencia diagnostica: es el porcentaje de personas que se identifican correctamente con la prueba como enfermas o sanas.
Si relacionamos la dos fórmulas de especificad y sensibilidad vamos a hablar del rendimiento o eficiencia diagnostica.
Eficiencia = (VP+VN) / (VP+FP+FN+VN) x 100
La sensibilidad y la especificad dan idea de la capacidad discriminatoria de una magnitud bioquímica para diferencia entre
individuos sanos y enfermos.
En la práctica, se desea conocer en un paciente concreto ante un resultado analítico, la probabilidad que este tiene de padecer la
enfermedad cuando el resultado es positivo y de que no la padezca cuando el resultado es negativo.

 Valor predictivo positivo (VPP): es la fracción de positivos ciertos del total de resultados positivos
VPP= VP/ (VP+ FP)

 Valor predictivo negativo (VPN): es la probabilidad de estar sano si el resultado de la prueba ha sido negativo. La fracción de
sanos en el total de resultados negativos.
VPN= VN / (FN+ VN) x 100
Estos dos valores son probabilidades y permite ver de una manera estar mas cerca de lo que pasa realmente.
La sensibilidad es la positividad en la enfermedad y la especificidad es la negatividad en la salud
En la mayoría de las situaciones, tanto la sensibilidad y/o la especificidad no son del 100%, por lo que en estos casos los valores
predictivos y negativos van a depender de la prevalencia de la enfermedad
El objetivo prioritario del proceso diagnostico no es solamente tener el 100% de certeza sino que es sobre todo reducir el nivel de
incertidumbre (que siempre se está) a un nivel que permita optimizar las decisiones clínicas y terapéuticas.
Las situación ideal sería “únicamente solicitar un test de laboratorio si el resultado va a influenciar un cambio en el manejo del
paciente “. Pero siempre se piden diferentes test para poder llegar a un diagnóstico.

Estos ensayos se complementan con:

Se puede jugar con el punto de corte, pero se necesita saber lo que se quiere y optimizar para llegar a una especificidad y
sensibilidad correcta y la máxima. Para contrarrestar estos, fijamos los comportamientos utilizando las curvas de ROC.
La aceptabilidad de una prueba diagnóstica dependerá de la condición clínica que más nos interesa, en función de las
características de la enfermedad y de la población a estudiar.
Lo ideal sería contar con una prueba altamente sensible y altamente especifica.
Se prefiere una prueba altamente sensible en caso donde nos interesa captar a toda la población enferma, aunque signifique un
incremento en los falsos positivos. Ya que la detección tardía de una patología pone en riesgo al individuo. Estas pruebas altamente
sensibles son las “screening” que se utilizan para detectar ciertas enfermedades de manera temprana.
Vamos a preferir una prueba altamente específica en los casos en los que no nos podemos permitir una tasa alta de falsos positivos y
en patologías que cumplan con los siguientes:
 Enfermedades graves pero que no son curable (cancer)
 Se busca descartar una enfermedad
Un resultado negativo en una prueba altamente sensible sirve para descartar una enfermedad, mientras que un resultado
positivo en una prueba altamente específica, lo confirmara.
Cuando un test no funciona bien, clasifica erróneamente a un paciente:
 Falso negativo: se demora el inicio de una terapia
 Falso positivo: se realiza un tratamiento innecesario y provoca ansiedad en el paciente

Conclusión: En consecuencia las curvas ROC, son útiles para:

 Como índices de la exactitud diagnostica
  Conocer el rendimiento global de una prueba (analizando el área bajo la curva)
 Comparar dos pruebas o dos puntos de corte. Comparación de dos curvas o de dos pintos sobre una curva (se elige el que
tenga S y E, más alta).
 Elegir el punto de corte apropiado para un determinado paciente (minimizar la aparición de falsos positivos y negativos)
 Evaluar la capacidad discriminativa del test diagnostico (su capacidad de diferenciar sujetos sanos vs enfermos).
Limitaciones de su uso: solo contemplan dos estados clínicos posibles (sano o enfermo), y no sirven para situaciones en que se trata
de discernir entre más de dos enfermedades.

Un aspecto importante del sistema de Gestión de calidad de un laboratorio es la planificación y ejecución de las actividades
de CC con el objetivo de asegurar que los resultados producidos por el Lab. Son de la calidad buena, requerida y apta para
el propósito. Estas actividades se dividen en CCI y CCE.

Control de calidad de los ensayos en el laboratorio clínico

Sistemas de CC
Control interno: es el que realiza el mismo laboratorio. Se controla cada ensayo y los ensayos sucesivos (control intra y enter-
ensayos). En ambos casos se evalúan la precisión y la desviación.
Control externo: se realiza entre laboratorios gracias a la gestión efectuada por un tercero. Puede ser regional, nacional o
internacional. Hay un programa de control donde se inscriben los laboratorios para así de esta manera, los mismos pueden ir
controlando con esto su control de calidad interno.

Que es un control de calida en el laboratorio clinico?

El CC es un proceso estadistico, ya que se utilizan herramientas estadisticas,que se utiliza para monitorear y evaluar el porceso
analitico que nos va a dar los resultados de un paciente
Es un sistema diseñado para incrementar la probabilidad de que cada resultado reportado sea valido y confiable para el medico para
poder tomar una decisión diagnostica o trapeutica. Un porbre desempeño puede ocasionar un diagnostico erroneo, tratamiento
retrasado para el paciente. Tambien se tiene que tener en cuenta la parte del costo.
Los pordedimientos de CC fucionan detectando erroes analiticos, cualquier error suficientemente grande para invalidar la utilidad
medica de los resultados debe ser detectado. En la practica, los procedimiento de CC introducen controles (muestras bien
caracterizada) a la corrida analitica, esta muestra posee caracteristicas propias y conocidas y debe de ser tratado de igual forma que
las demas muestra de la corrida analitica. El dato de ese control se va monitoriando vijilando porque de alguna forma refleja lo que
le esta pasando a los demas tubos de muestra, por ello se debe de comparar los valores de control de cada ensayo.
La estadistica de un CC basico es: Media, desviacion estandar, coeficiente de variacion y indice de desviacion estandar. El
Generalmente se utiliza el CV porcentual que es una medida del error.
El CCI evalua la estabilidad del sistema mediante el uso de materiales controles, procesado bajo las mismas condiciones de analisis
que las de los pacientes. Si no se observan anormalidades en el valor del control se concluye que los resultados obtenidos de las
muestras de los pacientes son fiables y pueden ser informados, es decir hay LIBERACION DE LOS RESULTADOS. Los resultados de la
muestra control se utlizan para comparacion con intervalos de valores admisibles, que pueden mantenerse en el tiempo como no,
para esto existen reglas que periten decir si pudo o no puedo validar el ensayo.
El CCI monitorea fundmentalmente la impricision de las muestras y calcula el error aleatorio de los procesos de medicion para
garantizar los resultados en terminos de precision y reproducibilidad.
Conceptos introductorios
Calibración: Previo a la medición. Es el procedimiento por el cual se enfrenta al equipo a valores conocidos del parámetro a calibrar.
Estable la curva de calibración que el sistema luego se refiere para estimar el resultado
Calibradores: Solución que contiene uno o más de los parámetros a calibrar en concentraciones exactas conocidas. Ya sea valores
fijados, altos o bajos.
Controles: Soluciones que contiene uno o más de las parámetros a medir en concentraciones conocidas. Sirven para garantizar que
el instrumento mida bien. Estas muestras son propias del control de calidad.
Control de calidad: Acto de controlar la medición de parámetros, se puede hacer un análisis individual o seriado, utilizando la
confección de los gráficos de Levis-Jenning, tablas de promedios, SD y CV.
Testigos o estándares: estos vienen dentro del kit, poseen una concentración determinada y son necesarios para elaborar la curva
de calibrado Abs vs Concentración, con la cual luego se va a llevar a cabo la extrapolación del valor de abs obtenido para conocer el
valor correcto de concentración de un determinado analito. Son también tratados de igual forma que las muestras de los pacientes.

Lo primero que se debe hacer es conocer el estado del equipo que se va a utilizar para llevar a cabo el análisis, esto se hace con
soluciones que no cambias con el tiempo, son muy estables. Luego con el uso de una media o CV, se va evaluando periódicamente si
el valor va variando en función del tiempo.
Para implementar el CCI se debe: introducir muestras controles que puede ser obtenidas comercialmente o se pueden fabricar en el
laboratorio mediante un pool de muestras de pacientes ya analizadas. Estas pueden tener valores normales, bajos o altos, siempre lo
aconsejable es contar con dos tipos. Se determinan los parámetros estadísticos como media, SD y CV%. Luego se elaboran los
gráficos de Levis Jenning para cada analito determinado. Se implementa una rutina de determinaciones, y concientizar al personal
técnico responsable de la utilización del sistema analítico. Los instrumentos deben de calibrarse periódicamente sean automatizados
o no.

Definición de material control: muestra o solución analizada exclusivamente con propósito de control de calidad, no para
calibración. Las mismas tienen importancia porque lo único necesario para poder efectuar un CCI es contar con estas muestras de
control de calidad interno. Los mejores controles son aquellos preparados con suero o plasma proveniente de la misma población
que los pacientes, es decir hacerlas de forma casera partir de muestras ya analizadas de pacientes, es decir, restos de material
procesado en el laboratorio guardado a -20°C, mezclado y fraccionado adecuadamente. Puede utilizarse material descartado de
bancos de sangre. Otra opción son las muestras comerciales. Es conveniente contar con al menos 2 muestras de deferentes
concentraciones para cada ensayo con valores normales y patológicos, pero libre de infecciones. El número de alícuotas preparadas
o comparadas pertenecientes a un mismo lote debe ser lo suficientemente grande como para cubrir ensayos sucesivos durante un
tiempo prolongado. El material control suele venir en forma líquida o liofilizada o congelada, empaquetada en pequeñas botellas
adecuadas para el uso diario.
Requisitos del material control: Debe ser estable en el tiempo, mínimo 2 años, refrigerado. Baja variabilidad entre cada vial, un CV%
menor a un 0,5%. No debe contener sustancias interferentes. Misma matriz para evitar el efecto matriz (el testigo posee una matriz
acuosa, no es comparable), si se esta trabajando con suero la muestra control debe ser suero porque sino, no se pueden comparar.
Volumen de material control en stock suficiente para realizar un seguimiento largo plazo, es decir tener disponibilidad del mismo
material control para vario ensayos. Estos materiales deben ser multiparametricos para poder medir multiples analitos en un único
vial. Tercera opinión, para tener una evolución parcial, poder comparar con otro laboratorio. Buena relación costo/beneficio.

Recomendaciones fundamentales: no se debe calibrar con controles. No se debe controlar con calibradores. Se deben de preferir
los controles certificados de origen humano. Confirme los resultados del sistema analítico con controles diferentes a los de los
fabricantes, que serían los llamados de tercera opinión. Hay que recordar que los valores asignados por el fabricante cambian con el
tiempo, estos datos facilitados por el fabricante solo sirven de guía, pero es el laboratorio quien debe asignar sus propios valores
que obviamente van a tener un intervalo mucho más estrecho comparados con los del fabricante. Es importante que los
laboratorios participen en esquemas de evolución de la calidad reconocidos.

CC intra-ensayo: aquí es importante el perfil de precisión. Se debe de calcular el RER para cada grupo, si estos valores superan el
5%, el ensayo no es aceptable. Si el RER es menor al 5%, se construye una cuerva y establecen los límites de confianza para cada
punto de la curva, y esto permite transformar los errores de precisión de las lecturas en unidades de concentración, entonces
después esto no permite expresar los errores de precisión en CV% y graficar la imprecisión o CV% en función de la concentración del
estándar. Así vamos a conocer en cada punto de la curva el valor del CV es decir, con cuanto valor estamos trabajando, que
obviamente debe de ser bajo. Así, estas curvas permiten determinar el error en función de la concentración.
CC entre-ensayo: se verifica la reproducibilidad del ensayo, utilizando muestras controles que se repitan ene los ensayos sucesivos.
Se utilizan graficas que muestran los valores de los controles en los ensayos sucesivos denominadas Cartas De Control.

CCI: se pasan controles por un mínimo de 20 días, para así obtener un valor de media propio teniendo como referencia el facilitado
por el fabricante. Pasado esos 20 dias se determina la media, el desvió estándar y coeficiente de variación. Luego con ellos se
elaboran los gráficos de Levey Jennings, y en él se evalúan las reglas de decisión de Westgard. Se puede superponer en una cuerva
en forma de campana para ilustrar la distribución general de los valores de control de claidad.

Cuando un proceso está bajo control, el 95.5% de los valores del control de calidad se encuentran dentro de +- 2SDy el 4,5% restante
está fuera de este límite. Se debe calcular el CV% del método mensualmente para conocer la impresión del método. Pero pueden
ocurrir corrimientos de esa campana, es decir, hay valor que sobrepasan los límites, debido a un cambio en la exactitud o
imprecisión.

Interpretación de los datos del control de calidad: nos permiten comparar los valores observados para un determinado analito en la
muestra control con el rango aceptable. Inferir sobre la calidad de determinaciones en muestras de pacientes realizadas en la misma
corrida analítica y decidir si la corrida analítica está bajo control o no. Para poder decidir esto hay protocolos o procedimientos que
ayudan a tomar esta decisión que son la reglas de Westergand.
Cuando al utilizar las reglar, hay puntos fuera de control, da como resultado que debe de rechazar el ensayo, lo conveniente es
informar e inspeccionar antes de informar las causas de error para corregirlo, repetir las determinaciones de control. Las muestras
de los pacientes deben ser reanalizadas, una vez corregido el error y de que se verifique que el ensayo está dentro de las
especificaciones de desempeño. Algunas reglas son de alarma y otras de rechazo, algunas van a informar error aleatorio y otras,
errores sistemático.
Cuando los controles se desvían más de 2SD de la media ambos lados se genera perdida de la precisión, evidenciando error
aleatorio y esto puede deberse a: un mal pipeteo de las muestras o controles, mala homogenización de los controles, materiales
sucios o en malas condiciones, método con poca sensibilidad, variaciones de temperatura, imprecisión fotométrica y variación del
voltaje.
Cuando lo puntos se desplazan para un solo lado con respecto a la media, se debe de rechazar la corrida analítica, y esto está
evidenciando la presencia de error sistemático, se afecta la exactitud. Esto puede deberse a los controles, calibrares o debido a los
reactivos utilizados que pueden estar mal preparados, o deteriorados o hubo un cambio inadvertido; también por tiempos de
lecturas incorrectos, lectura de long de onda incorrecta, temperatura de baño no controlados.
Se habla de tendencia cuando más de 6 valores del control se alejan progresivamente hacia uno de los lados, esto es producido por
calibradores donde se pudo evaporar el solvente o hay un deterioro del mismo, también puede ser por deterioro de los reactivos o
problemas en la lámpara del espectroforometro. Esto se resuelve con una buena calibración.

Resumen de los aspectos del CCI:

Control del instrumento: es determinante para para la calidad analítica de los resultados. Para ello hay programas de control de
calidad externo que ofrecen soluciones certificadas para el CC instrumental. Estas soluciones permiten determinar la exactitud y
precisión y linealidad del aparato.