Lewis2015 Rotator Cuff Tendinopathy Español

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[ comentario clínico ]
JEREMY LEWIS, PT, PhD1-4 • KAREN MCCREESH, PT, PhD5
JEAN-SÉBASTIEN ROY, PT, PhD6,7 • KAREN GINN, PT, PhD8
Tendinopatía del manguito rotador:

Navegando por el diagnóstico
Enigma de gestión
e incertidumbre en cuanto a la causa y ubicación
más comúnmente experimentado con los movimientos del hombro de los síntomas. La tendinopatía del manguito
La tendinopatía del manguito rotador (RC) se refiere al dolor y la debilidad, rotador se conoce comúnmente como síndrome
rotación externa y elevación, como consecuencia de una excesiva
carga en tejidos RC. La carga excesiva es un término relativo y de pinzamiento subacromial.
Sin embargo, la creencia de que la irritación del
variará dentro y entre los individuos como consecuencia de los cambios acromial es la causa principal de los síntomas
en los niveles de actividad. Los datos epidemiológicos son difíciles de puede ser errónea.14,67,68,91
determinar debido al bajo nivel de asociación entre la falla estructural y los síntomas,
Los músculos RC anterior (subescapular) y
posterior (es decir, insertados en la superficie
posterior de la escápula115; supraespinoso,
SINOPSIS: Las características distintivas de Los principios que guían el tratamiento con ejercicios para
infraespinoso y redondo menor), respectivamente,
La tendinopatía del manguito rotador (RC) son dolor y la tendinopatía RC incluyen reposo relativo, modificación de
debilidad, que se experimentan con mayor frecuencia durante las actividades dolorosas, una estrategia de ejercicio que proporcionan torsión de rotación interna y externa
la rotación externa y la elevación del hombro. La evaluación es inicialmente no exacerbe el dolor, recarga controlada y en el hombro.11,27,96 Los músculos RC también
complicado por pruebas clínicas inespecíficas y la pobre progresión gradual de movimientos de hombro simples a proporcionan estabilidad funcional de la articulación
correlación entre falla estructural y síntomas. Como tal, el complejos. También existe evidencia de que un programa de
del hombro, con músculos RC anterior y posterior
diagnóstico se alcanza mejor mediante la exclusión de otras ejercicio específico es beneficioso para las personas con
que se reclutan en niveles de actividad
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posibles fuentes de síntomas. desgarros masivos inoperables del CR.

significativamente diferentes, dependiendo del
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Actualmente, los datos de incidencia y prevalencia La educación es un componente esencial de la rehabilitación,
sintomática no se pueden determinar con confianza, y la atención a los factores del estilo de vida (dejar de fumar, movimiento realizado: flexión del hombro (mayor
principalmente como consecuencia de la falta de precisión nutrición, estrés y control del sueño) puede mejorar los activación posterior del músculo RC) o extensión
diagnóstica, así como de la incertidumbre en cuanto a la resultados. Los resultados también pueden mejorarse del hombro (mayor activación del músculo RC
ubicación de los síntomas. Las personas con síntomas de subagrupando las presentaciones de tendinopatía CR y
anterior) .114,115 Esto sugiere que el contrapeso
tendinopatía CR deberían sentirse muy cómodas con la dirigiendo las estrategias de tratamiento de acuerdo con la
presentación clínica y la respuesta del paciente a los
de la traslación de la cabeza humeral resultante
investigación que demuestra consistentemente una mejoría
procedimientos de modificación de los síntomas del hombro de la actividad de los músculos flexores, extensores
en los síntomas con un programa de ejercicios bien
estructurado y graduado. Esta mejora es equivalente a los
descritos en este documento. Existen déficits sustanciales en y abductores del hombro es una función importante
nuestro conocimiento sobre la tendinopatía CR que deben del RC.
resultados informados en los ensayos quirúrgicos, con los
abordarse para mejorar aún más los resultados clínicos. J
beneficios generalizados adicionales del ejercicio, menos bajas
por enfermedad, un regreso más rápido al trabajo y costos Orthop Sports Phys Ther 2015;45(11):923-937. Epub 21 de
El objetivo de este comentario es presentar
septiembre de 2015. doi:10.2519/ jospt.2015.5941
reducidos para el sistema de atención médica. información relacionada con la función de la CR,
Esta evidencia cubre el espectro de condiciones que
discutir las incertidumbres relacionadas con la
incluyen la tendinopatía RC sintomática y los desgarros RC PALABRAS CLAVE: infraespinoso, manguito
atraumáticos de espesor parcial y total. rotador, hombro, supraespinoso
etiología y la evaluación, y presentar estrategias
para el manejo.
1
Departamento de Profesiones Aliadas de la Salud y Partería, Escuela de Salud y Trabajo Social, Universidad de Hertfordshire, Hatfield, Reino Unido. 2Servicios de terapia, St George's Hospital NHS
Trust, Londres, Reino Unido. 3 Fisioterapia musculoesquelética, Central London Community Healthcare NHS Trust, Londres, Reino Unido. 4 Centro para la Salud y el Desempeño Humano, Londres, Reino Unido.
5
Departamento de Terapias Clínicas, Facultad de Educación y Ciencias de la Salud, Universidad de Limerick, Limerick, Irlanda. 6 Departamento de Rehabilitación, Facultad de Medicina,
Universidad Laval, Ciudad de Quebec, Quebec, Canadá. 7 Centro de Investigación Interdisciplinaria en Rehabilitación e Integración Social, Ciudad de Quebec, Quebec, Canadá. 8
Disciplina de Ciencias
Biomédicas, Escuela de Medicina de Sydney, Universidad de Sydney, Sydney, Australia. El Dr. Lewis desarrolló el procedimiento de modificación de los síntomas del hombro y el cinturón de fijación del
hombro que se ve en la Figura 6. Los otros autores certifican que no tienen afiliaciones ni participación financiera en ninguna organización o entidad con un interés financiero directo en el tema o los materiales
discutidos en el artículo. Dirija la correspondencia al Dr. Jeremy Lewis, Department of Allied Health Professions and Midwifery, School of Health and Social Work, Wright Building, College Lane Campus,
University of Hertfordshire, Hatfield AL10 9AB, Hertfordshire, Reino Unido. Correo electrónico: [email protected] t Copyright ©2015 Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy®
revista de fisioterapia ortopédica y deportiva | volumen 45 | número 11 | noviembre 2015 | 923

basado en parte en un enfoque específico de los Los mecanismos propuestos para la tendinopatía Los mecanismos intrínsecos se relacionan con
procedimientos de modificación de los síntomas del del RC incluyen mecanismos intrínsecos, extrínsecos o factores que influyen directamente en la salud y la
hombro (SSMP, por sus siglas en inglés) descritos en combinados.65,104 Los mecanismos extrínsecos o calidad del tendón, incluido el envejecimiento,110 la genética,109
este documento. También se analizan las investigaciones externos implican potencialmente el desgaste de los cambios vasculares,46 y carga alterada.66 La carga
emergentes que implican el potencial para la tendones del RC por el contacto con estructuras como tisular excesiva sigue siendo el factor causante más
sensibilización central y la participación cortical. la cabeza humeral por debajo y el arco coracoacromial importante en el desarrollo de la tendinopatía RC, como
por arriba,87 posiblemente debido a una función lo refleja el hecho de que la tendinopatía RC ocurre con
Patoetiología deficiente. de la musculatura responsable de controlar mayor frecuencia en la extremidad dominante117 y en

Neer86,87 argumentó que el 95% de la patología CR la posición de la cabeza humeral secundaria a debilidad, ocupaciones77 y deportes con altas tasas de carga del
fue causada por la irritación del acromion suprayacente, fatiga, inhibición relacionada con el dolor e incompetencia miembro superior.103
llamando a la condición síndrome de pinzamiento estructural.
subacromial y recomendando la acromioplastia en caso La carga insuficiente también puede alterar la
de fracaso de la atención no quirúrgica. El apoyo a este La ecografía diagnóstica es un método fiable y válido homeostasis del tendón,23 lo que puede dar como
modelo patoetiológico de la tendinopatía CR es para medir el espacio subacromial y la distancia resultado un punto de falla temporal más temprano,
equívoco,64 y las recomendaciones para evitar el uso acromiohumeral.74,76 Aproximadamente el 45 % de cuando el tendón está sujeto a carga. Los factores del
del término síndrome de pinzamiento subacromial las personas diagnosticadas de tendinopatía CR tienen estilo de vida, como la obesidad, el síndrome metabólico
una reducción del espacio subacromial durante la y el tabaquismo, pueden aumentar el riesgo y tener un
elevación del brazo, lo que hace que la rehabilitación impacto negativo en la recuperación de la tendinopatía
se han hecho.68,91 La causa definitiva de la tendinopatía tiene el potencial de normalizarse.100 del CR.5,94
RC sigue siendo incierta, al igual que la razón del dolor Existe un claro potencial de interacción entre los
que experimentan las personas con esta condición Los estudios sobre el efecto de la fatiga del músculo mecanismos intrínsecos y extrínsecos. McCreesh et
común. RC sugieren que el tamaño del espacio subacromial se al75 han demostrado que la fatiga del músculo RC
Existe un bajo nivel de asociación entre los reduce después de la fatiga21 y que la recuperación a provoca una disminución a corto plazo de la distancia
síntomas relacionados con la tendinopatía del CR y la la normalidad se retrasa en aquellos con tendinopatía acromiohumeral y la inflamación del tendón del
falla estructural observada en imágenes (ultrasonido, RC.75 Además, los estudios de electromiografía en supraespinoso en personas con tendinopatía del RC. El
resonancia magnética nuclear [RMN]) o personas con tendinopatía RC han informado una tendón agrandado ocupa más espacio subacromial,
intraoperatoriamente67,68. reducción del RC activación muscular,31,85 así como fenómeno representado por la relación de ocupación
y persiste la incertidumbre con respecto al papel de la el inicio tardío de la activación en los músculos que subacromial (distancia acromiohumeral supraespinoso
inflamación en el tendón y las bolsas controlan la posición y el movimiento de la escápula.20 espesor), aumentando el potencial de compresión78 y
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el posible desarrollo de lesión acromial secundaria.

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asociadas.23,82,95,113 Se han informado

concentraciones más altas de sustancias inflamatorias
en el tejido bursal subacromial en personas La evidencia de que el acromion es la principal
diagnosticadas con tendinopatía RC. Sin embargo, este causa de irritación externa en los tendones del CR ha
hallazgo no es consistente,99,113 y una comprensión sido cuestionada.68 osteofitos.16-18 Esta inflamación,75 combinada con la
definitiva de la relación entre los síntomas bursales y Variaciones descritas en la forma acromial8 pérdida del control de la cabeza humeral (migración
tendinosos con respecto a la causalidad y la asociación puede no ser morfológico, sino que puede desarrollarse superior), puede conducir a síntomas clínicamente
sigue siendo difícil de alcanzar.25 con el tiempo, 90,116 o ser una consecuencia asociados con pinzamiento subacromial. Como tal,
secundaria de la falla de RC. 18, 89 sería apropiado dirigir el tratamiento para restaurar la
Desviaciones en la postura de un idealizado54 homeostasis local mediante la reducción del dolor, la
Hay poca comprensión de la fuente del dolor en la sin embargo, la norma sin fundamento y los cambios mejora de la capacidad del tendón para soportar la
tendinopatía RC, ya que se ha demostrado que la concomitantes en la posición escapular se han propuesto carga y el restablecimiento del control de la cabeza
bursectomía subacromial es tan efectiva como la como un mecanismo potencial de irritación externa en humeral antes de considerar la descompresión
combinación de bursectomía subacromial y los tendones del RC.40 Sin embargo, los estudios de la subacromial quirúrgica, incluso en presencia de
acromioplastia.49 Aunque este hallazgo desafía el orientación escapular en personas con tendinopatía del desgarros del tendón RC y acromial. osteofitos.60,61,64,68
beneficio de la acromioplastia, este estudio, al igual que RC han informado hallazgos contradictorios,93
otros estudios quirúrgicos estudios, no controlaron el
placebo84,106 y el reposo relativo sustancial después de acuerdo con las investigaciones que sugieren que
de la cirugía.19,73 la postura de las personas con y sin síntomas puede Sensibilización Central y
no seguir las reglas clínicas establecidas,69 lo que lleva Cambios corticales
Por lo tanto, no hay certeza de que algún beneficio al desarrollo de protocolos de evaluación postural La causa del dolor local en la tendinopatía sigue siendo
derivado se deba a ninguno de los dos procedimientos individualizados.67 esquiva y, con frecuencia, el nivel de dolor experimentado
quirúrgicos.64 varía sustancialmente
924 | noviembre 2015 | volumen 45 | número 11 | Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva.

entre individuos. La sensibilización central podría para condiciones sistémicas relacionadas con la del ensayo clínico para evaluar esa estructura
contribuir a explicar esta disparidad,41 y varios salud, se obtiene más información completando aisladamente; sin embargo, la morfología del
estudios han investigado su papel en individuos cuestionarios de dolor, calidad de vida y grupo muscular RC no lo permite. Clark y
con tendinopatía RC. Gwilym et al41 demostraron discapacidad y medidas de deficiencias (rango de Harryman22 informaron que el infraespinoso y el
que una proporción significativa de individuos con movimiento activo y pasivo, extensibilidad de la supraespinoso se fusionan cerca de sus
tendinopatía CR tienen dolor que se irradia hacia cápsula del hombro y función muscular: fuerza y inserciones y no pueden separarse, y que el
el brazo e hiperalgesia al estímulo punteado resistencia).13,45 redondo menor y el infraespinoso se fusionan de
(pinchazo) de la piel. manera inseparable justo proximal a la unión
Como se comprende fácilmente al observar musculotendinosa. Los tendones RC también
Además, la presencia de hiperalgesia o dolor actividades deportivas como el servicio de tenis y confluyen con la cápsula del hombro y los
referido antes de la operación se asocia con un lanzar en béisbol, así como la función durante ligamentos coracohumeral y glenohumeral. El
peor resultado de la descompresión subacromial muchas actividades vocacionales, la energía para entretejido del CR con los tejidos ligamentoso y
3 meses después de la cirugía.41 Otros dos completar muchas de ellas se transfiere desde las capsular de la articulación glenohumeral niega la
estudios compararon los umbrales de dolor entre extremidades inferiores, a través del tronco, hasta posibilidad de realizar pruebas aisladas de
individuos con y sin tendinopatía CR unilateral24,92 el hombro. 57,59,102,105 El dolor, la debilidad y estructuras individuales.
y encontraron hipersensibilidad a nivel local . y el rango de movimiento restringido en las
sitios remotos bilateralmente en la población extremidades inferiores o el tronco son ejemplos La incapacidad de evaluar los músculos del
sintomática, lo que sugiere una sensibilización de deficiencias distales al hombro que tienen el hombro de forma aislada se ha demostrado en
central. Estos hallazgos sugieren que la potencial de afectar negativamente la función del una investigación de electromiografía intramuscular
sensibilización central está presente en una hombro. La reducción de la transferencia de que compara las pruebas de lata llena y vacía,
proporción de personas diagnosticadas con energía al hombro podría dar lugar a requisitos que se usan comúnmente para evaluar la patología
dinopatía del tendón RC y que el dolor más altos en el propio hombro, lo que podría del supraespinoso. Durante la prueba de la lata
experimentado no siempre se relaciona con la provocar una fatiga temprana de los músculos RC llena, se encontró que otros 8 músculos del
patología local. y un umbral más bajo en el que pueden producirse hombro estaban igualmente activados en relación
Otra influencia potencial en el desarrollo o fallas tisulares y/o síntomas en el hombro. Aunque con el supraespinoso, y durante la prueba de la
mantenimiento del dolor es la presencia de la validez de la detección de todo el cuerpo que lata vacía, otros 9 músculos del hombro estaban
alteraciones motoras centrales. es relevante para cada deporte y vocación igualmente activados,10 un hallazgo que desafía
Ngomo et al88 han demostrado que las personas permanece en su infancia científica, la evaluación la validez y la utilidad clínica de la prueba . estas
con tendinopatía RC muestran una menor de la influencia del dolor, la restricción del pruebas.
Las bolsas funcionan para reducir la fricción
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excitabilidad corticoespinal del músculo movimiento, la inestabilidad y la debilidad en el

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infraespinoso en el lado afectado en comparación resto del cuerpo debe ser considerada. considerado entre las estructuras en movimiento y se han
con el lado no afectado. como una parte integral del hombro identificado hasta 12 bolsas en toda la región del
Además, esta asimetría interhemisférica se asocia hombro. Las bolsas reciben una rica inervación
con la duración del dolor, lo que sugiere que la evaluación. sensorial de los mecanorreceptores y nociceptores4
excitabilidad corticoespinal puede disminuir con el La evaluación del deterioro suele ir seguida y tienen el potencial de contribuir sustancialmente
tiempo en el hombro afectado. con desgarros de pruebas ortopédicas especiales diseñadas al dolor de hombro.28,29,39 La sustancia P es
crónicos de espesor completo del RC.7 Estas para evaluar la integridad estructural del RC. La una de las muchas sustancias identificadas en las
representaciones corticales musculares alteradas reproducción del dolor y la identificación de bolsas de los hombros que pueden estimular las
muestran cambios adaptativos en el sistema debilidad durante estos procedimientos se terminaciones nerviosas libres y dar dolor, 98,113
nervioso central asociados con la tendinopatía del consideran diagnósticos clínicos. Sin embargo,
RC y pueden contribuir a los déficits múltiples revisiones narrativas y sistemáticas45,47 con concentraciones más altas de sustancia P en
neuromusculares asociados con este trastorno. han concluido que la capacidad de estas pruebas la bursa subacromial que se asocian con niveles
para evaluar e implicar a la CR como la fuente de más altos de dolor en el hombro.39
los síntomas no se puede lograr con la certeza y Todas las pruebas especiales de hombro estiran
la confianza necesarias para informar y comprimen múltiples estructuras, incluidas las
significativamente la toma de decisiones bursas y, como tal, es poco probable que las
clínicas.67,68 Las pruebas han se ha descrito pruebas ortopédicas especiales puedan usarse
para evaluar individualmente los 4 músculos RC para aislar una sola estructura.
Evaluación y sus tendones relacionados.71 Un requisito La ecografía, la resonancia magnética y la
La evaluación implica una serie de etapas fundamental para que un procedimiento clínico cirugía diagnósticas se han utilizado como
secuenciales e interrelacionadas. Después de la implique una estructura sería la capacidad estándares de referencia para validar las pruebas
entrevista con el paciente y una evaluación cuidadosa ortopédicas clínicas. Un criterio esencial para la validez es

esa falla estructural, vista en las imágenes,
A B
está presente en aquellos con síntomas y no
está presente en aquellos que no los tienen.
Es preocupante que los autores de varios
estudios hayan informado la presencia de
anomalías estructurales sustanciales en el
tejido del hombro en personas sin síntomas
en el hombro.35,38,81,83 En una investigación
de resonancia magnética, Frost et al. síndrome
de pinzamiento tenía evidencia de patología
del tendón del supraespinoso, en comparación
con el 52% en personas sin síntomas, y la
incidencia aumentaba por igual en ambos
grupos a medida que avanzaba la edad. Se
han notificado desgarros asintomáticos
parciales y de espesor total del CR en el 50 %
de las personas en su séptima década y en el
80 % de las personas mayores de 80 años .
% para el hombro de lanzamiento y 86 % para
FIGURA 1. Realización de flexión de hombro sintomática en postura natural (A). Repetir el mismo movimiento después
el hombro de recepción) en lanzadores de
de realizar la extensión torácica activa pidiendo al paciente que coloque los dedos de la mano contralateral sobre el
béisbol profesionales asintomáticos . esternón y levante suavemente (B) antes de repetir el movimiento de flexión del hombro.
engrosamiento, tendinosis del supraespinoso
y desgarros del supraespinoso.38 Es evidente combinaciones de posicionamiento escapular) al dolor, anecdóticamente, los pacientes
que la presencia de falla tisular estructural en y posición de la cabeza humeral (utilizando frecuentemente reportan mejoría cuando
un gran número de personas sin síntomas una batería de pruebas) en los síntomas del experimentan una reducción del 30% en los
desafía la validez de las imágenes para hombro.67 Además, las regiones espinales síntomas, pero esto varía de individuo a individuo.
identificar la fuente de los síntomas. Esto cervical y torácica se examinan para determinar Los primeros procedimientos del SSMP
también incluye la observación intraquirúrgica su influencia en los síntomas.67 tienen como objetivo determinar la influencia
de la falla del tejido, que ha sido considerada del aumento y disminución de la cifosis
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por algunos como el comparador estándar de Procedimiento de modificación de los torácica sobre los síntomas de presentación.
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oro para determinar la validez de las pruebas síntomas del hombro Por ejemplo, si la abducción del hombro a
clínicas.79 Estos datos resaltan el hecho de La primera etapa del SSMP es identificar través de un arco doloroso se identifica como
que muchas personas se someten a cirugía movimientos, actividades o posturas agravantes el principal movimiento provocador, entonces
en el tejido del hombro que potencialmente relevantes (típicamente 1-3) que reproducen se evalúa la influencia inmediata de la
puede no ser la causa de sus síntomas. los síntomas. Luego, como se detalla en el extensión torácica activa y posiblemente la
ANEXO, se aplica un algoritmo sistemático y flexión al realizar la abducción del hombro a
por pasos a los movimientos, actividades o través de ese arco doloroso. Para actividades
posturas agravantes para determinar si los simples, la extensión torácica se logra
síntomas están alterados y en qué medida. Es pidiéndole al paciente que coloque un dedo
difícil establecer definitivamente qué alteración sobre el esternón y lo use como guía para
en los síntomas es clínicamente significativa, levantar (extender) activamente el tórax, y
y el SSMP depende del paciente para tomar mantenga esta posición mientras repite el
Una consecuencia de la dificultad de esa determinación. Los pacientes informan lo movimiento de abducción del hombro (FIGURA
derivar un diagnóstico estructural definitivo a que es importante para ellos, como una 1 ). Para movimientos más exigentes, como
partir de pruebas clínicas y procedimientos de mejoría en el movimiento/función, menos una flexión de brazos o un saque de tenis o
imagen ha llevado a algunas personas a dolor, menos parestesia o una mayor sensación de voleibol, o para actividades prolongadas,
recomendar pruebas de dirección de de estabilidad. Si un individuo expresa que como un nado estilo libre de 400 m, se usa
tratamiento (también conocidas como cualquier componente del SSMP ha resultado una cinta atlética en un intento de mantener la columna to
clasificación de tratamiento) para guiar el en un cambio positivo significativo, entonces Si la maniobra torácica reduce los síntomas
manejo del paciente.112 Un método, el el procedimiento utilizado para producir ese en un 100 %, la evaluación está completa y
SSMP,67 sistemáticamente investiga la cambio se utiliza para informar el tratamiento. se inicia el tratamiento con una combinación
Conescapular
influencia de la postura torácica, 3 planos de postura Respeto (y de postura consciente

FIGURA 3. Con movimientos más exigentes, como

lanzar y nadar, la evaluación de la influencia de la
posición de la escápula en el movimiento doloroso se
logra utilizando vendas o cinturones de neopreno
especialmente diseñados. En este caso, el lanzamiento se
FIGURA 2. Primero se realiza la flexión del hombro repite después de que la escápula se sujete con cinta adhesiva en la elevación.
sintomática en la postura natural del paciente. Luego, la

flexión del hombro sintomática se repite después de que la ción de movimiento. El terapeuta logra esto FIGURA 4. Los procedimientos de la cabeza humeral tienen
escápula se coloca pasivamente en 1 de 3 planos de como objetivo evaluar el efecto de cambiar la relación entre
colocando suavemente la escápula en una nueva
movimiento (elevación/depresión, protracción/retracción, la cabeza humeral y la fosa glenoidea. En este caso, el
posición inicial en 1 de 3 planos de movimiento
inclinación anterior/posterior) o combinaciones de planos de hombro se coloca en una palanca corta justo debajo del punto
movimiento. Se permite que la escápula se mueva y regrese y combinaciones de estos planos, y permitiendo de los síntomas. Se le pide al individuo que empuje
a su “nueva” posición inicial. El movimiento escapular no se que la escápula se mueva desde esta nueva suavemente el codo hacia el suelo, se realizan 3 contracciones
facilita ni se restringe. isométricas de 5 a 6 segundos de duración y luego se baja el
posición inicial sin ayuda. Al hacer esto, el médico
brazo de forma pasiva y suave y se vuelve a probar el
puede saber si 1 posición o una combinación de
movimiento sintomático.
fuerza, ejercicio (incluido el control motor durante posiciones reduce los síntomas. Por ejemplo,
la actividad de provocación) y terapia manual colocar la escápula en una posición de elevación
(para garantizar la adecuada distensibilidad de e inclinación posterior y permitir que la escápula de los procedimientos es influir positivamente
las articulaciones y los tejidos blandos). En este se mueva activamente desde esta posición puede en los síntomas del paciente mediante la
escenario, el objetivo del tratamiento es mejorar ser beneficioso para un individuo; para otro, aplicación de técnicas que apuntan a deprimir,
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la extensión torácica, especialmente durante la puede ser beneficioso comenzar desde una elevar o deslizar hacia adelante o hacia atrás la
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actividad o actividades provocativas identificadas. posición más retraída, y para otro, comenzar cabeza humeral. En las FIGURAS 4 y 5 se
desde una posición más deprimida e inclinada detallan dos ejemplos . La FIGURA 6 muestra
Si los procedimientos torácicos no alivian los hacia atrás. otros procedimientos utilizados para evaluar los
síntomas o solo los alivian parcialmente, se síntomas potencialmente relacionados con la
evalúan los cambios en los síntomas secundarios En otros, la reposición escapular no cambia los falta de estabilidad anterior o posterior del
a los procedimientos escapulares. Nuevamente, síntomas y entonces no se incluiría en el manejo. hombro. Al igual que con los procedimientos
si el movimiento es relativamente simple, estos torácicos y escapulares, los procedimientos de
procedimientos escapulares se pueden realizar La mejoría consistente en los síntomas que cabeza humeral que mejoran significativamente
manualmente (FIGURA 2). Si la actividad es más ocurren como resultado del ajuste de la postura los síntomas se usan para guiar el tratamiento.
exigente, donde la estabilización manual no sería escapular inicial informa el manejo de la En muchos casos, las combinaciones de
posible, entonces se puede usar cinta atlética condición, y se puede iniciar un tratamiento que procedimientos torácicos, escapulares y de la
con el objetivo de cambiar la posición escapular consiste en ejercicio y terapia manual. El objetivo cabeza humeral pueden ayudar a resolver los síntomas (FIGU
(FIGURA 3). En la actualidad, no se conoce el de este tratamiento es cambiar el control motor Si las primeras 3 etapas del SSMP no alivian
enfoque más efectivo para determinar la mejor de la escápula de acuerdo con los hallazgos de o reducen completamente los síntomas, entonces
manera de evaluar la influencia de la escápula la evaluación durante el movimiento de la etapa final del SSMP (neuromodulación)
en la presentación de los síntomas, y se han provocación para reducir o aliviar consiste en evaluar la influencia de los
descrito técnicas de facilitación,58 vendaje,70 y procedimientos manuales, como los
reposicionamiento67 . El objetivo de los síntomas. procedimientos basados en presión (dirigidos a
procedimientos escapulares utilizados en el Si los procedimientos escapulares no alivian los tejidos blandos y las articulaciones) , que
SSMP no es ayudar o facilitar el movimiento por completo los síntomas, el médico avanza pueden modular los síntomas del hombro y se
escapular, sino reposicionar la escápula antes de para evaluar los efectos de los procedimientos realizan de forma rutinaria en las regiones
la iniciación. de la cabeza humeral. El propósito cervical, torácica y del hombro.

El SSMP está diseñado para influir en los síntomas
A B
que se sienten en el hombro a partir de una multitud de
fuentes potenciales y por una multitud de razones
potenciales, algunas de las cuales pueden deberse a la
tendinopatía RC. Si un componente o una combinación
de componentes del SSMP reduce o alivia los síntomas,
entonces la técnica que se considera beneficiosa (es
decir, reduce los síntomas) durante el proceso de

evaluación informa el manejo clínico y forma parte del
tratamiento. El SSMP no puede determinar si los
cambios en los síntomas producidos al evaluar las
posiciones de la cabeza torácica, escapular o humeral
son la causa principal de los síntomas que presenta el

paciente. El SSMP también puede modificar los síntomas
que son atribuibles a la tendinopatía RC (y también de
otras fuentes), pero actualmente no podemos determinar
el mecanismo exacto o la fuente de los síntomas. Los
mecanismos potenciales en los que el SSMP puede
reducir los síntomas incluyen alteraciones en la posición
FIGURA 5. Otras secuencias de procedimientos de la cabeza humeral están diseñadas para probar la influencia de
escapular, cambios en las relaciones de longitud-tensión
la rotación externa e interna del hombro durante el movimiento de provocación en las posiciones sin y con carga. En
del músculo y los tendones del RC, aumento del espacio
este caso, se está evaluando la influencia de agregar un movimiento de rotación externa a la flexión del hombro. Esto
debajo del acromion, estabilización u optimización de la puede ser realizado por el terapeuta o por el individuo.
posición de la cabeza humeral o la escápula, o
neuromodulación de la sensacion de dolor. Tratamiento/manejo del manguito rotador der se extiende como parte del plan de atención.
La intervención primaria para el tratamiento de la Un estudio51 permitió y recomendó específicamente
tendinopatía RC es la terapia de ejercicio activo. La dolor hasta un nivel de 5/10 (donde 10 representaba el
evidencia de la investigación actual proporciona una dolor máximo) al realizar los ejercicios, siempre que el
confianza considerable para que las personas dolor en reposo volviera a los niveles experimentados
diagnosticadas con tendinopatía CR esperen un antes del ejercicio en la siguiente sesión de ejercicio.
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resultado equivalente a la intervención quirúrgica con

Es necesario determinar la confiabilidad, la validez un programa de ejercicios bien estructurado y graduado,
y el valor pronóstico de procedimientos como los que con los beneficios generales adicionales del ejercicio, Aunque el ejercicio activo es el tipo de tratamiento
se usan con el SSMP. menos bajas por enfermedad, un regreso más rápido al más valioso para la tendinopatía RC, se han propuesto
En este momento, su propósito es cerrar la brecha en trabajo , y gastos de atención médica reducidos.108,111 muchas estrategias de ejercicio y persiste la
el conocimiento en la práctica clínica actual impuesta La cirugía no confiere un beneficio adicional a 1, 2 o 5 incertidumbre en cuanto a los ejercicios más efectivos.
por la incertidumbre de la fuente de los síntomas hasta años de seguimiento para el tratamiento de la A pesar de que se proponen diversos fundamentos para
que estén disponibles métodos sólidos de diagnóstico tendinopatía RC,42,43,55,56 y un programa de ejercicios justificar estas diferentes estrategias de ejercicio, surgen
clínico y de imágenes para identificar la ubicación y la estructurados significativamente reduce la necesidad varios principios rectores comunes para dirigir la
causa de los síntomas. de cirugía.51 Además, la cirugía (acromioplastia o implementación de la terapia de ejercicio para abordar
acromioplastia y reparación de CR) no está asociada el dolor, la debilidad y la pérdida de la función normal
Si la evidencia clínica sugiere que existe una con un mejor resultado que el ejercicio solo para asociada con esta afección.
patología RC, como un historial de aumento de la carga desgarros atraumáticos de espesor parcial (menos del
y la presencia de dolor y debilidad identificados 75% de espesor del supraespinoso)62 o desgarros
principalmente durante la rotación externa y la elevación atraumáticos de espesor completo del CR.60 Todos El rango de movimiento del hombro y la función
del hombro (sugestivo de afectación del supraespinoso, estos estudios utilizaron ejercicios graduados diseñados muscular pueden mejorar cuando se reduce el
infraespinoso y redondo menor), y la El SSMP no alivia para apuntar a la musculatura del CR, con un número dolor,6,107 y, por lo tanto, las estrategias para reducir
por completo los síntomas, se agrega un programa de de sesiones de tratamiento formal que varió de 6 a 19. el dolor son una característica común de los programas
rehabilitación gradual de CR a los componentes del de ejercicios para el tratamiento de la tendinopatía
SSMP que se encontraron beneficiosos.67 RC.40 Estas estrategias comúnmente incluyen reposo
relativo, que consiste en consejos/estrategias para
Algunos estudios también incluyeron ejercicios de reducir/
control motor, ejercicios escapulares y ejercicios de hombro.modificar las actividades de la extremidad afectada para evitar

A B C
FIGURA 6. De los 10 procedimientos de la cabeza humeral, la secuencia final consiste en evaluar la influencia de las
fuerzas de anterior a posterior y de posterior a anterior aplicadas en la cabeza humeral durante los movimientos de provocación
en las posiciones de soporte de peso y sin soporte de peso. El terapeuta sostiene el cinturón de fijación del hombro
(www.LondonShoulderClinic.com) o lo sujeta a un marco o puerta. La evaluación implica el uso de direcciones puras de anterior
a posterior y de posterior a anterior con fuerzas variables, seguidas de técnicas que involucran grados variables de inclinación
superior hasta encontrar una posición óptima. (A) Se está evaluando el efecto de una fuerza anterior a posterior con una
inclinación superior durante un movimiento de lanzamiento sintomático. Con una fijación adecuada, se pueden evaluar
movimientos de lanzamiento rápidos y muy agresivos. (B) Se está evaluando la influencia de una fuerza anterior a posterior
durante una flexión. (C) Se utiliza una fuerza de fijación posterior a anterior.
FIGURA 7. Al finalizar el procedimiento de
exacerbación del dolor. Es concebible que el Los principios para el espectro de tendinopatías modificación de los síntomas del hombro, se analiza el
promedio de 6 a 12 semanas de reposo RC son reposo relativo, modificación de efecto de cada secuencia de pruebas (procedimientos
relativo19,73 después de la cirugía de actividades dolorosas, una estrategia de torácicos, escapulares, de la cabeza humeral y de
modulación del dolor) y se inicia la rehabilitación
descompresión subacromial por tendinopatía ejercicio que no exacerbe el dolor con el tiempo,
adecuada (según lo determinen las pruebas). En este
RC y la subsiguiente rehabilitación gradual recarga controlada, progresión gradual de ejemplo, se aplica una fuerza de fijación de anterior a
pueda ser el mecanismo de beneficio de la movimientos de hombro simples a complejos e, posterior con traslación superior a la cabeza humeral,
cirugía, y no el procedimiento quirúrgico en sí idealmente, prevención de futuros junto con rotación externa, mientras el paciente realiza la
mismo.68 reaparición. flexión del hombro, lo que se identificó como sintomático.
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La restauración de los patrones normales La técnica solo debe usarse si reduce o alivia
La reducción del dolor es una prioridad en
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sustancialmente los síntomas.

de movimiento del hombro es otro objetivo el manejo de la tendinopatía del RC irritable.
principal común de los programas de ejercicios Las personas con tendinopatía del CR irritable Hay alguna evidencia que sugiere que las
para la tendinopatía RC, ya sea que estén comúnmente informan combinaciones de dolor contracciones isométricas sostenidas realizadas
diseñados para tratar tendones degenerados,1,66 constante, dolor nocturno y dolor persistente en la dirección del dolor y la debilidad pueden
cinemática escapular alterada,34 o control después de una actividad mínima que continúa ayudar a controlar el dolor.50,63
neuromuscular anormal.37,97,100 Realizar la durante un período de tiempo prolongado. Es Si una combinación de reposo relativo,
terapia de ejercicios en un se hace hincapié en importante aconsejar a las personas con ejercicios isométricos y rehabilitación
una manera controlada y gradual, ya sea que tendinopatía del CR irritable que restrinjan las cuidadosamente graduada no es útil para
el objetivo sea ejercitar un tendón del RC bajo actividades de la extremidad afectada para reducir los síntomas, entonces se puede
carga,66 mejorar el control motor aumentando evitar la exacerbación de sus síntomas (reposo considerar la terapia con inyecciones con el
gradualmente la complejidad de los ejercicios,37 relativo). Además, cualquier programa de objetivo de controlar el dolor y reducir la
o lograr un control escapular consciente antes ejercicios debe planificarse y administrarse inflamación potencial.26,53 En el Reino Unido,
de pasar a ejercicios de fortalecimiento cuidadosamente para no exacerbar los síntomas. la terapia física Los fisioterapeutas han estado
escapular y del RC .34 Esto puede incluir el diseño de ejercicios que realizando inyecciones en articulaciones y
apoyen el brazo, se realicen lentamente y tejidos blandos para apoyar la práctica clínica
Al igual que con otras condiciones también se realicen típicamente a través de un desde la década de 1990 y, más recientemente,
musculoesqueléticas, las personas rango de movimiento reducido del hombro. Las los fisioterapeutas han comenzado a realizar
diagnosticadas con tendinopatía RC pueden razones de la irritabilidad son inciertas, pero procedimientos guiados por ultrasonido. Las
pueden
clasificarse clínicamente en presentaciones irritables sugerir afectación local de la bolsa.99
y no irritables.72 inyecciones guiadas por ecografía pueden
Es importante implementar un programa de Con un alto nivel de dolor inexplicado, dirigirse a la bursa subacromial, y la evidencia
ejercicio estructurado apropiado para los especialmente en reposo, deben descartarse (aunque equívoca) sugiere que una inyección
síntomas clínicos que se presenten. Estrella de guíapatologías siniestras. intrabursal puede conducir a un resultado clínico más efecti

TABLA 1 Descripción general de la evaluación y el manejo de la tendinopatía del manguito rotador
Evaluación
• Entrevista al paciente, cuestionarios de calidad de vida/discapacidad, trastornos del hombro, diagnóstico por imágenes (obligatorio si se identifican señales de alerta o si los síntomas cambian durante el tratamiento)
• Pruebas ortopédicas especiales (solo si se requieren como provocación de síntomas, pero no como diferenciación estructural)
• Evaluación del resto del cuerpo (para rango de movimiento, fuerza, resistencia, equilibrio)
• Identificación de 1 a 3 actividades/movimientos/posturas agravantes, evaluación de SSMP en actividades/movimientos/posturas agravantes
• Diagnóstico clínico de tendinopatía RC: antecedentes de actividad/carga del hombro no acostumbrada/aumentada, dolor y debilidad en la rotación externa (con resistencia)
Gestión (general)
• Educación del paciente: abordar cuestiones relevantes del estilo de vida, incluida la postura en la cama (tratando de evitar la compresión directa en el hombro)
• Iniciar el tratamiento en función de los hallazgos relevantes del SSMP
• Iniciar un diario de ejercicios monitoreado por el paciente para monitorear el efecto del tratamiento y la influencia de las progresiones del tratamiento
• Ejercicios relevantes para todo el cuerpo
Gestión (específico de RC)
• Determinar la presentación clínica de la tendinopatía CR: irritable, mecánica no irritable, degenerativa
• Descanso relativo, reduzca las actividades que puedan agravar los síntomas del hombro, controle la respuesta de los síntomas durante 24 horas (sin aumento del dolor durante las 24 horas/sin aumento del dolor nocturno/sin aumento del dolor).
dolor en reposo)
• Aumentar gradualmente la carga, mejorar el control motor aumentando la complejidad y la velocidad de los ejercicios, lograr el control escapular antes de progresar a RC y músculo escapular
fortalecimiento
Tendinopatía RC irritable Tendinopatía RC mecánica no irritable Tendinopatía degenerativa RC
1. Ejercicios isométricos (submáximos; comience con ap Considere la carga inicial una vez al día en días alternos o cada 3 días hasta Usar componentes relevantes de irritabilidad y mecánica.
aproximadamente el 50% de la fuerza máxima y aumento y disminución que se establezca la respuesta a la carga (y no provoque irritabilidad), y presentaciones no irritables
según la respuesta del paciente) en la dirección del dolor y la debilidad; use luego aumente gradualmente la carga. Si no responde, tratar como Iniciar el programa de rehabilitación de Ainsworth (Torbay)1
una toalla enrollada entre el codo y la cintura. Si es beneficioso, realice 3 tendinopatía RC irritable Progreso a las actividades funcionales como capaz
repeticiones × 30 segundos, 5 veces al día (3-5 minutos de descanso entre
repeticiones) Opciones:
1. Programa de flexión de hombro graduado: inicialmente rango bajo/
2. Terapia de hielo: envoltura de hielo durante 10 minutos, descanso de 10 sin resistencia externa/brazo de palanca corto al rango final/
minutos y repetición. Si es beneficioso, realice de 2 a 3 veces al día Progreso incremental mediante la adición de resistencia externa y un brazo
3. Rotación externa del hombro (realizada lentamente) en el plano de la escápula de palanca largo
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con el codo apoyado por debajo de la altura del hombro (sobre una toalla, 2. Programa de rotación externa de hombro
sobre una mesa o sobre otra mano) en un rango sin dolor. una. Rotación externa soportada, como para CR irritable
Si es beneficioso, intente 2 × 5 repeticiones, 3 veces al día (3-5 minutos tendinopatía; progresar a sin apoyo utilizando pesos y/o
de descanso entre repeticiones). Progresar según corresponda
b. Al estar de pie, use tubos/pesas de resistencia y/o
Nota: si los síntomas no se resuelven, considere la inyección intrabursal de C. En decúbito lateral, utilice pesas y/o
lidocaína o corticosteroides y lidocaína. d. en prono
Manejar el período posterior a la inyección como para los protocolos Nota: Permisible para hacer ejercicio con dolor (hasta NPRS 5/10) según
posteriores a la acromioplastia (es decir, ejercicios autoasistidos, aumento lo permita la tolerancia al ejercicio y sin una respuesta perjudicial
gradual e incremental de la tolerancia al ejercicio, no conducir).
Inicialmente, considere cargar una vez al día cada dos o tres días Nota: Progreso a las actividades funcionales. Al presentar
hasta que se establezca la respuesta a la carga. actividades que involucren velocidad o cambios en la velocidad explosiva,
Luego, aumente gradualmente la tolerancia al ejercicio, monitoreando la reduzca la frecuencia a cada 3 días para monitorear la respuesta antes de
respuesta al dolor las 24 horas. progresar
Abreviaturas: NPRS, escala numérica de calificación del dolor; RC, manguito rotador; SSMP, procedimiento de modificación de síntomas del hombro.
Además, se ha demostrado que tanto los inyecciones analgésicas subacromiales,2,3,33 Los ejercicios de rotación del hombro se emplean
glucocorticoides como los algésicos reducen la puede ser clínicamente más apropiado, al considerar comúnmente para tratar la tendinopatía RC.
proliferación de tenocitos15,101 que puede ser una la terapia con inyecciones, intentar inicialmente Aunque con frecuencia se realizan con el brazo al
característica de la tendinopatía del RC irritable.66 inyecciones analgésicas subacromiales seguidas lado, la evidencia derivada de estudios
Como los corticosteroides se han asociado con una de rehabilitación gradual. electromiográficos indica que los músculos RC
reducción de la resistencia del tejido RC en ratas80 Una vez que la irritabilidad se ha asentado, o si pueden reclutarse de manera más específica
y apoptosis potencial del tendón,52 y como los la presentación inicial fue de baja irritabilidad de la cuando la rotación se realiza con el brazo en
estudios de investigación no han demostrado condición, entonces el programa de rehabilitación abducción de 90°9,27. una posición elevada
diferencias entre los corticosteroides y gradual avanza.

TABLA 2 Componentes detallados para un programa de ejercicios para la tendinopatía del manguito rotador
Tendinopatía RC irritable
• Ejercicios isométricos en dirección a los síntomas
• Envoltura de hielo (consultar contraindicaciones)
• Flexión del hombro sin carga (realizada lentamente) con el antebrazo apoyado en un rango libre de dolor (es decir, en decúbito lateral, deslizar el antebrazo, apoyado o en cabestrillo) o flexión del hombro apoyada con palanca corta deslizando el antebrazo hacia
adelante, apoyado en una superficie inclinada a 45° ( en rango libre de dolor)
• Urgencias de hombro sin carga (realizadas lentamente) con el antebrazo apoyado en un rango sin dolor
Tendinopatía RC mecánica no irritable
Programa de tratamiento Opciones de ejercicio Carga Patrón de reclutamiento del músculo del hombro
Flexión graduada del hombro Flexión en ROM bajo (<60°) Sin resistencia externa • RC posterior (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor) en función estabilizadora
programa para contrarrestar la traslación anterior/superior potencial de la cabeza humeral por los flexores del hombro
• Músculos escapulares reclutados en función estabilizadora para evitar que el RC posterior mueva la escápula
Flexión con palanca corta hasta el final Aumento incremental de la resistencia externa • RC posterior (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor) en función estabilizadora
ROM para contrarrestar la traslación anterior/superior potencial de la cabeza humeral por los flexores del hombro
• Músculos escapulares necesarios para colocar la escápula y evitar que los músculos
escapulohumerales (deltoides y CR) muevan la escápula.
Mayor carga sobre el papel estabilizador de los músculos escapulares, con mayor carga y número de
músculos escapulohumerales que se contraen
Flexión completa del ROM con palanca larga Aumento incremental de la resistencia externa Como anteriormente
y la velocidad
Programa de urgencias de hombro Urgencias con el brazo al lado, en sedestación y Sin carga externa, progresando a resistencia • RC posterior reclutado en función de motor (rotador)
en decúbito lateral elástica ligera o bajo peso de carga • Músculos escapulares reclutados en función estabilizadora para evitar que el RC posterior mueva la escápula
ER en abducción/flexión asistida, sentado (ROM Aumentar la resistencia elástica o libre • RC posterior reclutado en función de motor (rotador)
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completo), en decúbito prono (ROM ER carga de peso como sea posible • Músculos escapulares necesarios para posicionar la escápula y prevenir
interno) y en decúbito supino (ROM ER RC por movimiento de la escápula
externo)
Urgencias en sustracción sin apoyo/ Aumentar la resistencia elástica o libre • RC posterior reclutado en función de motor (rotador) y función estabilizadora para
flexión, de pie, en decúbito prono y en carga de peso como sea posible traslación potencial anterior/superior de la cabeza humeral por los flexores/abductores del hombro
decúbito supino
• Músculos escapulares necesarios para colocar la escápula y evitar que los músculos
Mayor carga sobre el papel de estabilización de los músculos escapulares, con mayor número de
músculos escapulohumerales que se contraen y mayor carga
ROM de rotación completa en abducción sin • Todos los CR reclutados en patrones recíprocos complejos tanto en motor como en
apoyo/flexión en prono/ papeles estabilizadores
supino • Músculos escapulares necesarios para colocar la escápula y evitar que los músculos
Mayor carga sobre el papel de estabilización de los músculos escapulares, con mayor número de
músculos escapulohumerales que se contraen y cambian el patrón de reclutamiento de RC
Progreso a las actividades funcionales, guiado
por los requisitos funcionales del individuo.
La tabla continúa en la página 932.
inicialmente no es posible debido a la exacerbación RC funciona para contrarrestar las posibles abducción, flexión y extensión del hombro, los
de los síntomas, entonces un objetivo del manejo fuerzas de traslación de la cabeza humeral ejercicios que incorporan estos movimientos del
es progresar a estos rangos. como el desestabilizadoras generadas por los músculos que producen
hombro se enfocarán preferentemente

Componentes detallados para un manguito rotador
TABLA 2
Programa de ejercicios para tendinopatías (continuación)
Lágrimas RC sintomáticas masivas
Componentes de arriba según corresponda
Fase 1. Decúbito supino, flexión facilitada del hombro a 90° a flexión independiente del hombro a 90°, seguida de aumentos incrementales en la flexión y extensión del hombro (sin carga y con carga)
desde 90° de flexión del hombro
Fase 2. Sentado apoyado a 45°, flexión facilitada del hombro a 90° a flexión independiente del hombro a 90° (mayores rangos en la flexión del hombro como sea posible), seguido de
aumentos en la flexión y extensión del codo (sin carga y con carga) desde 90° de flexión del codo, manteniendo el hombro a 90° de flexión (o más)
Fase 3. Sentado/de pie, flexión facilitada del hombro a 90° a flexión independiente del hombro a 90° (mayores rangos en la flexión del hombro como sea posible), seguido de aumentos incrementales en
flexión y extensión del codo (sin carga y con carga) desde 90° de flexión del codo, manteniendo el hombro a 90° de flexión (o más)
Ejercicios funcionales como capaz
Abreviaturas: ER, rotación externa; RC, manguito rotador; ROM, rango de movimiento.
la importante función estabilizadora dinámica la curación, el tiempo adecuado y el manejo no reparable, lo que representa un desafío
del RC.114 Realizar estos ejercicios de forma apropiado son obligatorios, y esto es exactamente clínico para los cirujanos, quienes pueden
estática o dinámica en diferentes partes del lo mismo para la tendinopatía RC, con la recomendar una cirugía de reemplazo articular,
rango de movimiento disponible también puede principal diferencia de que normalmente no se como una prótesis de hombro invertida.32,44
abordar la función del músculo escapulotorácico requiere inmovilización, aunque el movimiento/ Aunque algunas personas con tendinopatía
que se requiere para una función óptima del RC. ejercicio controlado no exacerba el dolor y masiva del CR pueden beneficiarse de un
Los ejercicios isométricos realizados cerca del aumenta gradualmente en términos de carga y programa tradicional de rehabilitación del CR,
costado del cuerpo requieren la contracción de la complejidad es necesaria. La orientación otras pueden responder a una rehabilitación
los músculos escapulotorácicos para proporcionar implica consejos para evitar movimientos/ específica. programa diseñado para esta
un anclaje muscular estable para la escápula, ejercicios que aumenten el dolor nocturno o el población de pacientes. Recientemente se ha
evitando así que los músculos RC, que tienen dolor de 24 horas. investigado un programa que incluye una serie
su origen en la escápula, muevan la escápula Un diario de ejercicios puede ser útil para de ejercicios del plano sagital asistidos y
lejos de la línea media.58 Como Los ejercicios facilitar la progresión y ayudar al paciente a resistidos que progresan desde la posición
se realizan dinámicamente en rangos más altos, determinar qué movimientos y ejercicios, cargas, supina hasta la sedestación, con el apoyo de
los músculos escápulo-torácicos deberán velocidad y duración de la carga son tolerables. procedimientos de rehabilitación suplementarios.1
funcionar no solo para contrarrestar las posibles
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Dado que la energía se transfiere de las Los hallazgos de este ensayo clínico aleatorio
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fuerzas de traslación desestabilizadoras extremidades inferiores y el tronco al hombro,57 prospectivo demostraron un beneficio significativo
producidas por la contracción del músculo RC, y dado que la fuerza reducida de la cadera y el a los 3 y 6 meses en comparación con un grupo
sino también para reposicionar la escápula para tronco requiere un aumento en la fuerza del de ultrasonido de placebo.1 A los 12 meses, la
mantener una superficie articular de la hombro para aplicar la misma cantidad de fuerza tendencia favoreció al grupo de ejercicio, pero
articulación glenohumeral óptima y una en la mano,59,102,105 el ensayo no tuvo el poder estadístico suficiente para demos
alineación del músculo RC. El tratamiento con es esencial que el manejo clínico asegure el La TABLA 1 proporciona una descripción
ejercicio activo de la tendinopatía RC se guía movimiento, la resistencia, la potencia y la detallada de un enfoque estructurado para la
por estrategias para manejar la carga del tendón resistencia de la fuerza adecuados en todo el evaluación y el manejo, y la TABLA 2 muestra
y restaurar progresivamente la coordinación cuerpo, de acuerdo con las necesidades del un programa sugerido para el tratamiento del
muscular compleja requerida para el ritmo individuo. Fumar tiene un impacto perjudicial en espectro de la tendinopatía RC.
escapulohumeral y los requisitos de estabilidad el RC,5,36 y se han informado disminuciones
dinámica en el hombro. significativas en la fuerza del tendón de Aquiles CONCLUSIÓN
La educación y el estilo de vida deben en ratones alimentados con una dieta rica en
abordarse como parte del tratamiento de la grasas durante 16 semanas.12 La influencia del
tendinopatía CR. Con respecto a la educación, estilo de vida (tabaquismo, estrés, nutrición, comunes y pueden estar asociados
los pacientes deben comprender qué sucedió sueño) en Las condiciones musculoesqueléticas L a tendinopatía
con dolor ydel manguito
morbilidad rotador es
considerables.
con el tendón y el hombro, por qué sucedió y la se han discutido recientemente en detalle y El diagnóstico es difícil debido a la mala
importancia de un programa de ejercicios deben tenerse en cuenta.30 asociación entre los cambios estructurales
estructurado, apreciando que el manejo de la Los desgarros masivos de RC representan identificados en imágenes y los síntomas
tendinopatía RC requiere el mismo respeto que la degeneración de RC en etapa final. Estos clínicos, así como a la falta de precisión de las
una fractura ósea. Para permitir la fractura desgarros se asocian comúnmente con una pruebas ortopédicas especiales. Como tal, llegar
morbilidad funcional sustancial y son típicamente a un diagnóstico de tendinopatía CR a menudo es

uno de exclusión, después de eliminar otras Cuál es el ejercicio óptimo para fortalecer el dx.doi.org/10.1136/bjsm.2008.051193
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APÉNDICE
PROCEDIMIENTO DE MODIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DEL HOMBRO V4,

EN QUE POSICIONAMIENTO DEL TÓRAX, ESCÁPULA,
Y LA CABEZA HUMERAL SE PRUEBA SISTEMÁTICAMENTE SECUENCIALMENTE
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Tendinopatía del manguito rotador:

posibles fuentes de síntomas. desgarros masivos inoperables del CR.

Actualmente, los datos de incidencia y prevalencia La educación es un componente esencial de la rehabilitación,

revista de fisioterapia ortopédica y deportiva | volumen 45 | número 11 | noviembre 2015 | 923

Patoetiología deficiente. de la musculatura responsable de controlar mayor frecuencia en la extremidad dominante117 y en

el posible desarrollo de lesión acromial secundaria.

asociadas.23,82,95,113 Se han informado

924 | noviembre 2015 | volumen 45 | número 11 | Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva.

excitabilidad corticoespinal del músculo movimiento, la inestabilidad y la debilidad en el

revista de fisioterapia ortopédica y deportiva | volumen 45 | número 11 | noviembre 2015 | 925

926 | noviembre 2015 | volumen 45 | número 11 | Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva.

FIGURA 3. Con movimientos más exigentes, como

sintomática en la postura natural del paciente. Luego, la

revista de fisioterapia ortopédica y deportiva | volumen 45 | número 11 | noviembre 2015 | 927

decir, reduce los síntomas) durante el proceso de

son la causa principal de los síntomas que presenta el

resultado equivalente a la intervención quirúrgica con

928 | noviembre 2015 | volumen 45 | número 11 | Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva.

sustancialmente los síntomas.

revista de fisioterapia ortopédica y deportiva | volumen 45 | número 11 | noviembre 2015 | 929

TABLA 1 Descripción general de la evaluación y el manejo de la tendinopatía del manguito rotador

• Identificación de 1 a 3 actividades/movimientos/posturas agravantes, evaluación de SSMP en actividades/movimientos/posturas agravantes

• Iniciar el tratamiento en función de los hallazgos relevantes del SSMP

• Ejercicios relevantes para todo el cuerpo

Gestión (específico de RC)

• Determinar la presentación clínica de la tendinopatía CR: irritable, mecánica no irritable, degenerativa

Tendinopatía RC irritable Tendinopatía RC mecánica no irritable Tendinopatía degenerativa RC

repeticiones × 30 segundos, 5 veces al día (3-5 minutos de descanso entre

1. Programa de flexión de hombro graduado: inicialmente rango bajo/

de descanso entre repeticiones). Progresar según corresponda

b. Al estar de pie, use tubos/pesas de resistencia y/o

lidocaína o corticosteroides y lidocaína. d. en prono

gradual e incremental de la tolerancia al ejercicio, no conducir).

respuesta al dolor las 24 horas. progresar

930 | noviembre 2015 | volumen 45 | número 11 | Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva.

• Ejercicios isométricos en dirección a los síntomas

• Envoltura de hielo (consultar contraindicaciones)

adelante, apoyado en una superficie inclinada a 45° ( en rango libre de dolor)

Tendinopatía RC mecánica no irritable

escapulohumerales (deltoides y CR) muevan la escápula.

músculos escapulohumerales que se contraen

interno) y en decúbito supino (ROM ER RC por movimiento de la escápula

escapulohumerales (deltoides y CR) muevan la escápula.

músculos escapulohumerales que se contraen y mayor carga

apoyo/flexión en prono/ papeles estabilizadores

escapulohumerales (deltoides y CR) muevan la escápula.

músculos escapulohumerales que se contraen y cambian el patrón de reclutamiento de RC

Progreso a las actividades funcionales, guiado

por los requisitos funcionales del individuo.

La tabla continúa en la página 932.

revista de fisioterapia ortopédica y deportiva | volumen 45 | número 11 | noviembre 2015 | 931

Lágrimas RC sintomáticas masivas

Componentes de arriba según corresponda

932 | noviembre 2015 | volumen 45 | número 11 | Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva.

J Orthop Traumatol. 2009;10:135-141. http:// dx.doi.org/10.1186/1471-2474-11-45 Hombro Codo Cirug. 2013;22:1199-

revista de fisioterapia ortopédica y deportiva | volumen 45 | número 11 | noviembre 2015 | 933

934 | noviembre 2015 | volumen 45 | número 11 | Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva.

org/10.1136/bjsports-2012-092063 bilitación: un marco teórico. Rehabil Res Práctica.