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    HISTORIA CLINICA

    ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA


    DOCENTE: JULIO CONDORI CALDERÓN
    16-03-2024
    Su Historia……
    GESTIÓN DE LA HISTORIA CLINICA

    FIN

    • Mejorar la calidad de atención.


    • Proteger los intereses de usuarios internos y externos e IPRESS.

    OBJETIVOS

    • Adecuado manejo, conservación y eliminación de H.C.


    • Estandarización del registro del contenido de la historia clínica.

    ALCANCES

    • IPRESS públicos, privados, mixtos y según corresponda.


    DEFINICIONES OPERATIVAS

    ATENCIÓN DE SALUD.

    • Toda actividad desarrollada por personal de salud (promoción, prevención,


    recuperación y rehabilitación de la salud).

    ACTO MÉDICO

    • Acción o disposición que realiza el medico en el ejercicio de la profesión medica.

    ACTO DE SALUD

    • Acción o actividad que realizan los otros profesionales de salud, para la promoción,
    prevención, recuperación y rehabilitación de la salud.

    CONSENTIMIENTO
    INFORMADO

    • Conformidad expresa del paciente o de su representante legal, cuando el paciente esta


    imposibilitado de hacerlo (menores de edad, discapacidad mental, u otro).
    DATOS PERSONALES/DATOS
    SENSIBLES
    • Información sobre una persona natural que la identifica.
    • Datos biométricos que identifican al titular; son datos referidos al
    origen racial, físico, moral, afiliación sindical, vida sexual.

    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
    • Es el diagnóstico final que se realiza a un paciente (exámenes auxiliares).

    DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
    • Es posible diagnóstico sustentado por antecedentes del paciente y el
    derivado de un examen clínico.

    DIAGNÓSTICO REPETITIVO

    • Diagnóstico dado al paciente, como parte de seguimiento o control y


    reportado previamente.

    EGRESO

    • Salida de una IPRESS de un paciente hospitalizado. ( alta, retiro,


    fallecimiento, traslado o fuga).

    ALTA
    • Egreso de paciente vivo de la IPRESS, cuando culmina periodo de
    hospitalización, transferencia, alta voluntaria.
    HISTORIA CLÍNICA
    Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y
    sociales,
    pasados y presentes, referidos a una persona
    ANALISIS
    ANAMNESIS EXAMEN FISICO
    INTELECTUAL

    TIPOS DE HISTORIA CLINICA

    Según el Centro de • HC hospitalaria (consulta externa, emergencia)


    Asistencia • HC atención primaria.

    • HC tradicional
    Por formato
    • HC electrónica
    FORMATOS DE LA HISTORIA
    CLÍNICA:

    Formatos Básicos
    1) Formatos en Consulta Externa.
    2) Formatos en Emergencia.
    3) Formatos en Hospitalización.
    4) Ficha Familiar.
    IMPORTANCIA
    Documento
    Médico

    Documento Documento
    humano Científico
    Historia
    clínica

    Documento Documento
    económico legal
    Partes de la Historia Clínica
    Anamnesis: significado “sin olvido”

    Preguntas: características de la enfermedad

    Actitud de atención

    Orden cronologico

    Recomendación: ambiente tranquilo

    Confeccionar un borrador

    Finalidad: compresión de la enfermedad


    La anamnesis es la parte más importante de la HC; permite hacer
    el diagnóstico en más del 50%de los casos.
    IA S
    AC
    GR

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