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    Anexo Vii Teatro Colón 17-11-23

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    Joa Greco
    Este documento es una planilla de salud para salidas educativas o institucionales que solicita información médica básica de un alumno, incluyendo detalles sobre alergias, enfermedades recientes, medicamentos actuales y cobertura médica. Los padres, tutores o representantes legales deben completar la planilla y autorizan medidas médicas de emergencia si son necesarias durante la salida.

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    Título original

    ANEXO VII TEATRO COLÓN 17-11-23

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    Dirección General de Cultura y Educación

    Correspondiente al Expediente N° 5802-1701421/17

    ANEXO VII
    PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE
    REPRESENTACION INSTITUCIONAL

    Fecha ....... /....... /.......


    Apellido y Nombres del Alumno/a : …………………………………………………………………………………
    Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal : ……………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………………………………………….
    Dirección: .........................................................................................................................................
    Teléfono: ……………………………………………………………………………………………………………………
    Lugar a Viajar : Teatro Colón, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
    1. ¿Es alérgico? si no (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva: ¿a qué?..............................................................................
    .......................................................................................................................................................
    2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)
    a) Procesos Inflamatorios (___)
    b) Fracturas o esguinces (___)
    c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
    d)Otras:...............................................................................................................................
    3. ¿Está tomando alguna medicación? si no (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva: ¿cuál? ...................... ........................................................
    4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal médico
    y docente a cargo:..............................................................................................................................
    5. ¿Tiene Obra Social? si no (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva deberá acompañar la presente planilla con carnet o copia de
    carnet.

    Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi


    hijo/hija ..............................................................................................................................................
    .
    en ........................................ a los.............días del mes de........................... del año ....................,
    autorizando por la presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan los
    profesionales médicos.
    La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada con relación a los datos consignados
    arriba

    Firma Padre, Madre, Tutor o


    Representante Legal Aclaración de la Firma

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