Formulario Aprobado: OMB No.

0937-0166
Fecha de Expiración: 7/31/2025
CONSENTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIÓN
NOTA: LA DECISIÓN DE NO ESTERILIZARSE QUE USTED PUEDE TOMAR EN CUALQUIER MOMENTO, NO CAUSARÁ EL RETIRO O LA RETENCIÓN DE
NINGÚN BENEFICIO QUE LE SEA PROPORCIONADO POR PROGRAMAS O PROYECTOS QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES.

■ CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACIÓN ■ ■ DECLARACIÓN DE LA PERSONA QUE OBTIENE CONSENTIMIENTO■

Yo he solicitado y he recibido información de
Antes de que
médico o clínica nombre de persona
sobre la esterilización. Cuando inicialmente solicité esta información, me firmara el formulario de consentimiento para la esterilización, le he explicado a
dijeron que la decisión de ser esterilizada/o es completamente mía. Me dijeron ella/él los detalles de la operación
que yo podía decidir no ser esterilizada/o. Si decido no esterilizarme, mi
decisión no afectará mi derecho a recibir tratamiento o cuidados médicos en el especifique tipo de operación
futuro. No perderé ninguna asistencia o beneficios de programas patrocinados para la esterilización, el hecho de que el resultado de este procedimiento es
con fondos federales, tales como A.F.D.C. o Medicaid, que recibo actualmente final e irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con
o para los cuales seré elegible. este procedimiento.
ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIÓN SE CONSIDERA UNA OPERACIÓN He aconsejado a la persona que será esterilizada que hay disponibles otros
PERMANENTE E IRREVERSIBLE. YO HE DECIDIDO QUE NO QUIERO métodos de anticoncepción que son temporales. Le he explicado que la
QUEDAR EMBARAZADA, NO QUIERO TENER HIJOS O NO QUIERO esterilización es diferente porque es permanente.
PROCREAR HIJOS. Le he explicado a la persona que será esterilizada que puede retirar su
Me informaron que me pueden proporcionar otros métodos de consentimiento en cualquier momento y que ella/él no perderá ningún servicio
anticoncepción disponibles que son temporales y que permitirán que pueda de salud o beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales. A mi
tener o procrear hijos en el futuro. He rechazado estas opciones y he decidido mejor saber y entender, la persona que será esterilizada tiene por lo menos 21
ser esterilizada/o. años de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/él ha solicitado con
Entiendo que seré esterilizada/o por medio de una operación conocida conocimiento de causa y por libre voluntad ser esterilizada/o y parece entender
como . la naturaleza del procedimiento y sus consecuencias.
especifique tipo de operación
Me han explicado las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con la firma de la persona mes, día, año
operación. Han respondido satisfactoriamente a todas mis preguntas.
Entiendo que la operación no se realizará hasta que hayan pasado 30 días,
como mínimo, a partir de la fecha en la que firme este formulario. Entiendo que lugar
puedo cambiar de opinión en cualquier momento y que mi decisión en
cualquier momento de no ser esterilizada/o no resultará en la retención de dirección
beneficios o servicios médicos proporcionados a través de programas que
reciben fondos federales. ■DECLARACIÓN DEL MÉDICO■
Tengo por lo menos 21 años y nací el: Previamente a realizar la operación para la esterilización a

mes, día, año nombre de persona

Yo, , por medio de la en . Le expliqué a ella/él los detalles de

fecha de esterilización - mes, día, año
presente doy mi consentimiento de mi libre voluntad para ser esterilizada/o por esta operación para la esterilización ,
especifique tipo de operación
médico del hecho de que es un procedimiento con un resultado final e irreversible, y
las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con esta operación.
por el método llamado . Le aconsejé a la persona que sería esterilizada que hay disponibles otros
especifique tipo de operación métodos de anticoncepción que son temporales. Le expliqué que la
Mi consentimiento vence 180 días a partir de la fecha en la que firmé este esterilización es diferente porque es permanente.
documento. Le informé a la persona que sería esterilizada que podía retirar su
También doy mi consentimiento para que se presente este formulario y consentimiento en cualquier momento y que ella/él no perdería ningún servicio
otros expediente médicos sobre la operación a: de salud o ningún beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos
Representantes del Departamento de Salud y Servicios Sociales, o federales.
Empleados de programas o proyectos financiados por ese A mi mejor saber y entender, la persona que será esterilizada tiene a lo
Departamento, pero solo para que puedan determinar si se han cumplido menos 21 años de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/él ha
las leyes federales. solicitado con conocimiento de causa y libre voluntad ser esterilizada/o y
parece entender el procedimiento y las consecuencias de este procedimiento.
He recibido una copia de este formulario. (Instrucciones para uso alternativo de párrafos finales: Utilice el párrafo
1 que se presenta a continuación, excepto para casos de parto prematuro y
cirugía abdominal de emergencia cuando se ha realizado la esterilización a
firma mes, día, año
menos de 30 días después de la fecha en la que la persona firmó el formulario
Se le solicita que proporcione la siguiente información, aunque no es de Consentimiento para la Esterilización. Para esos casos, utilice el párrafo 2
obligatorio hacerlo: (Definición de raza y origen étnico) que se presenta más adelante. Tache con una X el párrafo que no se aplique.)
Origen étnico: Raza (marque según aplique): (1) Han transcurrido por lo menos 30 días entre la fecha en la que la
Hispano o latino Indígena americano o indígena de Alaska persona firmó este formulario de Consentimiento y la fecha en la que se realizó
No hispano o latino Asiático la esterilización.
Negro o afroamericano (2) La operación para la esterilización se realizó a menos de 30 días, pero
a más de 72 horas, después de la fecha en la que la persona firmó el formulario
Nativo de Hawái u otras islas del Pacífico
de Consentimiento debido a las siguientes circunstancias (marque la casilla
Blanco
apropiada y escriba la información requerida):
■DECLARACIÓN DEL INTÉRPRETE■ Parto prematuro
Si se han proporcionado los servicios de un intérprete para asistir a la Fecha prevista de parto:
persona que será esterilizada: Cirugía abdominal de urgencia
He traducido la información y los consejos que verbalmente se le han (Describa las circunstancias):
presentado a la persona que será esterilizada/o por el individuo que ha
obtenido este consentimiento. También le he leído a ella/él el formulario de
consentimiento en idioma y le he explicado
el contenido de este formulario. A mi mejor saber y entender, ella/él ha
entendido esta explicación.
firma del médico mes, día, año
firma del intérprete mes, día, año
HHS-687-1 (07/2025) PSC Graphics (301) 443-1090 EF
 DECLARACIÓN SOBRE LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES

Una agencia federal no debe llevar a cabo o patrocinar la recolección de información, y el público no está obligado a
responder a la misma o a facilitar la información, a no ser que dicha solicitud de información presente un número de control
válido de la OMB. La carga horaria para el público que completa este formulario variará; sin embargo, se ha estimado un
promedio de una hora por cada respuesta, cálculo que incluye el tiempo para revisar las instrucciones, buscar y presentar
los datos exigidos y completar el formulario. Para enviar sus comentarios sobre la carga horaria estimada o cualquier otro
aspecto de la información requerida, escriba a OS Reports Clearance Officer, ASBTF/Budget Room 503 HHH Building,
200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201.
Se debe informar al público que responde a este formulario que la recolección de información solicitada en la misma
se autoriza en virtud de 42 CAR parte 50, subparte B, que tiene que ver con la esterilización de personas en programas
de salud pública que son financiados por el gobierno federal. El propósito de la recolección de esta información es asegurar
que las personas que solicitan la esterilización sean informadas sobre los riesgos, los beneficios y las consecuencias de
esta operación, y para asegurar el consentimiento voluntario e informado de todas las personas que se someten al
procedimiento de esterilización en programas de salud pública que reciben asistencia federal. Se pide a las personas que
llenan el formulario que incluyan datos sobre su raza y grupo étnico, aunque esta información no es requerida. Toda la
demás información solicitada en este formulario de consentimiento es requerida. Si la persona que llena el formulario no
proporciona la información requerida o si no firma este formulario de consentimiento, podría resultar en que no recibiera
el procedimiento de esterilización financiado por un programa de salud pública patrocinado con fondos federales.
Toda la información de datos y circunstancias personales obtenidas por medio de este formulario son confidenciales
y no se divulgarán sin el consentimiento de la persona, en conformidad con todos los reglamentos aplicables de
confidencialidad.