Ejemplo-De-Examen-Fisico-Oficial (3) - 240314 - 073007

EJEMPLO DE EXAMEN FISICO
Dr. FRANKLIN DEL CID
apariencia general:
se trata de paciente ________ en la ____ década de la vida, cuya edad aparente concuerda (o no)
con la edad real, lucido consciente orientado en tiempo espacio y persona (GCS 15/15) normolineo
(brevilineo o longilineo) fascie____________ actitud o postura____________, hidratado ( o no )
con un IMC de ___( estado de nutricion),canalizado con catéter 18 en msd ( o cualquier
aditamento medico q tenga)
SIGNOS VITALES: PA, FC, TA ,OXIMETRIA, DOLOR, FR, peso talla
CABEZA: cráneo simétrico (normocefalo) cabello (abundante o escaso) de buena implantacion,de

color___, textura__,distribucion___, longitud, higiene, no hay endo ni exocitosis (masas o
hundimientos) no hay cicatrices zonas de sensibilidad y o dolor, no hay ectoparásitos caspa
(seborrea) cara ovalada y simétrica
OJOS: Cejas abundantes y simétricas ojo derecho: ( describir OD y OI por separado) parpados
normales conjuntiva rosada, sin alteración de la glándula lacrimal, esclera color blanco no se
observan alteraciones (pterigion, pinguecula etc) iris color___pupilas (isocoricas o no) cámara
anterior sin alteraciones o con hifema hipopion etc.
reflejo fotomotor , consensual y de acomodacion presentes (si hay alteración describirla) cartilla
de snellen____Visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos( o la alteración
que tenga o no). Campo visual por confrontación normal. fondo de ojo: nótese que debe hacerse
en cada ojo
retina integra, de color naranja homogéneo
Disco óptico: forma redonda, bordes regulares color naranja
Vasos retinianos: íntegros, forma arqueada, las arterias aparecen con un color rojo brillante, las
venas de un color levemente violáceo, relación arteria-vena 2/3, cruce arteriovenoso en arcada
temporal superior entre la 1:00 y las 2:00 Mácula: bordes bien limitados, forma circular, color
naranja homogéneo, se observa la fóvea de color más intenso.
NARIZ: simétrica, sin desviaciones ni deformidades, vibrisas abundantes (o escasas) mucosa

sonrosada, fosa derecha permeable, fosa izquierda se observa desviación de los
cornetes sin secreciones, senos frontales y maxilares sin dolor a la palpación ni alteraciones a la
transiluminacion
OREJAS: de buena implantación, pabellones auriculares sin deformidades, CAE sin lesiones ni
deformaciones, membrana timpánica translucida, gris perla, se observa el umbus y martillo,
triangulo luminoso presente, membrana integra sin abombamientos
weber: simétrico, rinne: + 0 -, shwabach: ___segundos

BOCA: labios rosados, hidratados, no hay queilitis o queilosis, dientes blancos, sin uso de prótesis
o piezas faltantes, encías sin gingivitis o gingivorragia, lengua saburral movimientos conservados,
amígdalas hipertróficas no eritematosas úvula asciende en forma simétrica, no hay halitosis
CUELLO: ancho y corto ( o de acuerdo al biotipo) flexible, no doloroso a los movimientos ( flexión,
extensión, laterales, rotatorios) sin adenopatías, pulsos carotideos (AFRITAF)simétricos, no hay
ingurgitación yugular, tiroides no visible ni palpable, columna cervical sin dolor a la palpación
TORAX: simétrico (describir alguna forma en particular) respiración toracoabdominal ( o la q

corresponda) describir las alteraciones a la inspección ,la expansibilidad es simétrica en los ápices
y las bases, vibraciones vocales presentes a la percusión encuentro sonoridad en ambos campos
pulmonares, murmullo vesicular presente, no hay pectoriloquia ni ruidos patológicos (estertores,
crepitos, roncus, sibilancias, etc).
mamas: simétricas , sin lesiones en la piel ni enrojecimientos, no hay dilataciones venosas ni

retracciones, pezón y areola sin lesiones ni secreciones, a la palpación no hay dolor ni presencia de
nódulos en ningún cuadrante, sin adenopatías axilares o supraclaviculares, no hay secreciones o
dolor al exprimir los pezones
corazón: choque de punta no visible pero palpable en el 5eic, lmc, matidez cardiaca dentro de los
parámetros normales, R1 y R2 rítmicos, de buen tono e intensidad sin ruidos patológicos (R3,
R4,soplos, arritmias, clicks, chasquidos)
ABDOMEN: simétrico, plano, cicatriz umbilical central, sin cambios de coloración o aumentos de
volumen, no se observan hernias umbilicales o inguinales ( describir cualquier otra alteración a la
inspección) ruidos hiroaereos presentes 10Xmn, timpanismo ,no se auscultan soplos abdominal
presente no hay zonas de matidez, el abdomen es blando depresible no doloroso a la palpación
superficial o profunda, no hay tumoraciones ni viceromegalias , ambos canales inguinales cerrados
Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular; borde
inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia
normal. Proyección hepática de 10 cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño.
Riñones: no se logran palpar.
GENITALES: pene de coloración normal, no se observa esmegma , balanitis, fimosis o hipospadia,

ulceras u otras lesiones, escroto de coloración normal, testículos acorde en tamaño a la edad no
ha dolor o tumoraciones, epidídimo no doloroso, conductos no doloroso sin masas
FEMENINOS: distribución ginecoide del vello púbico, labios mayores y menores sin alteración,
mucosas rosadas no se observan secreciones ni se percibe mal olor, sin lesiones aparentes, al tacto
hay normo termia, útero en antero o retroversión de tamaño y consistencia normal, no doloroso a
la movilización
describir problemas de estática pélvica si las hay
EXTREMIDADES: curvaturas vertebrales normales no hay cifosis ni escoliosis, extremidades

simétricas, sin alteraciones a la marcha , fuerza tono y trofismo conservados, articulaciones
movilidad activa y pasiva conservadas, no hay dolor ni crepitaciones (describir cada articulación de
forma individual y cada movimiento, abducción, aducción, supinación, pronación, extensión y
flexión, pruebas especiales según sea el caso)

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SIGNOS VITALES: PA, FC, TA ,OXIMETRIA, DOLOR, FR, peso talla

CABEZA: cráneo simétrico (normocefalo) cabello (abundante o escaso) de buena implantacion,de

retina integra, de color naranja homogéneo

Disco óptico: forma redonda, bordes regulares color naranja

NARIZ: simétrica, sin desviaciones ni deformidades, vibrisas abundantes (o escasas) mucosa

weber: simétrico, rinne: + 0 -, shwabach: ___segundos

TORAX: simétrico (describir alguna forma en particular) respiración toracoabdominal ( o la q

mamas: simétricas , sin lesiones en la piel ni enrojecimientos, no hay dilataciones venosas ni

Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño.

Riñones: no se logran palpar.

GENITALES: pene de coloración normal, no se observa esmegma , balanitis, fimosis o hipospadia,

describir problemas de estática pélvica si las hay

EXTREMIDADES: curvaturas vertebrales normales no hay cifosis ni escoliosis, extremidades

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