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    CONSENTIMIENTO

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    Este documento es un formulario de consentimiento para varios tratamientos estéticos como radiofrecuencia, vacumterapia y lipolaser. El paciente autoriza los tratamientos y reconoce los posibles riesgos como inflamación temporal, ampollas o irregularidades en la piel. También acepta seguir las instrucciones post-tratamiento y entiende que los resultados dependen de su organismo.

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    Consentimiento

    mado infor-
    tratamiento estético
    1- REQUIERO y AUTORIZO, a Alis Spa para que el personal calificado que se requiera,
    realice en mi persona, el tratamiento:
     Radiofrecuencia: _____
     Vacum+RF: _____
     Electroestimulacion_____
     Cavitación: _____
     Presoterapia: _____
     Vacumterapia: _____
     Lipo laser: _____
     Depilación laser IPL SHR OPT: _____
     Masaje reductivoLPG: _____
    (Favor marcar el tratamiento deseado, seguido por sus iniciales)

    2- En términos generales, el propósito del procedimiento es:


     Perdida de grasa localizada
     Mejorar mi apariencia física

    3- CONFIRMO que la cosmetóloga de Alis Spa me ha explicado detalladamente, en


    palabras comprensibles para mí, el efecto y la naturaleza del (los) procedimientos a
    efectuar; incluyendo los posibles riesgos, otras soluciones alternativas de procedimien-
    tos (cuando existan), así como las molestias que se pueden sentir, aun teniendo un
    periodo post-tratamiento normal. Han sido contestadas a satisfacción todas las pre-
    guntas que Iibremente, he formulado acerca de todo el procedimiento.

    4- COMPRENDO que los procesos estéticos no son una ciencia exacta y que nadie pue-
    de garantizar la perfección absoluta, por lo que se me ha informado que los riesgos y
    posibles complicaciones incluyen entre otros:

     Estados temporales de inflamación y cambio de color natural de la piel


     Posibilidad de ampollas en las Zonas de tratamiento.
     Posibilidad de nódulos o superficiales Irregulares en las zonas de tratamiento
     Trastornos temporales de la sensibilidad cutánea
     Reacción alérgica a algunos de los productos utilizados.
     Insatisfacción con les resultados obtenidos.
     En ocasiones puede provocar quemaduras.

    5- El fin del procedimiento que he solicitado tiene como objetivo mejorar mi apariencia
    física. COMPRENDO que los resultados están en relación directamente proporcional
    a la capacidad que tiene mi organismo de eliminación del adipocito.CONSIENTO en
    aportar datos personales antes y después del tratamiento, siendo este material, de
    diagnóstico y de registro para mi historia clínica, propiedad de Alis Spa .
    6- Acepto que Alis Spa , retrase o suspenda el procedimiento si lo cree preciso.
    7- ME COMPROMETO a seguir fielmente, en la mejor medida de mis posibilidades, las
    instrucciones impartidas por el personal de Alis Spa para antes, durante y después
    de la Intervención arriba mencionada.
    8- CONTRAINDICACIONES:
     Embarazo.
     Implantes metálicos en el cuerpo (Prótesis de hueso u otros).
     Insuficiencia cardiaca desequilibrada, marcapasos u otros dispositivos eléctricos.
     Trombosis, tromboflebitis o hemorragias activas.
     Patologías vasculares activas, alteraciones circulatorias arteriales.
     Anticoagulantes.
     Diabetes.
     Lesiones o estados inflamatorios del tímpano (Timpanoplastia)
     Dermatitis, infecciones cutáneas o cualquier enfermedad de la piel.
     Epilepsia.
     Problemas de hígado, insuficiencia renal o hepática.
     Enfermedad de Rynaud, urticaria al frío, Crioglobulinemia, hipoproteinemia.
     Tratamientos oncológicos.
     Enfermedades que pudiera contraindicar este tipo de tratamiento.
    9- DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes
    clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a lo expuestos en el numeral anterior.
    10-He podido aclarar todas mis dudas de lo anteriormente expuesto y he entendido total-
    mente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todos y cada
    uno de sus puntos.

    NOMBRE Y APELLIDO: _________________________________________

    TELÉFONO: _________________________________________________

    CORREO ELECTRÓNICO: _______________________________________


    _________________________ _________________________
    Nombre y firma Nombre y firma
    TESTIGO 1 TESTIGO 2

    POLITICAS Y PROCEDIMIENTOS

    - Reservas y cancelaciones con 24 h de antelación en el Tel.7712273590 indicando


    mis datos personales. Horario de lunes a viernes de 9h-18h y sábados de 10h-15h.
    Si la cancelación de la cita o reprogramación no es comunicada, se dará por reali-
    zada la sesión.
    - Validez: 6 meses desde la fecha de compra.
    - Los bonos adquiridos son personales e intransferibles una vez pagado las sesio-
    nes. Como tampoco será rembolsable el importe abonado.
    - Los Pagos se podrán realizar en efectivo, transferencia bancaria o para pagos con
    tarjeta de crédito o debito tendrá un cargo extra del 5%. Los precios en Alis Spa
    no incluyen el IVA.
    - El tiempo de la cita, no puede extenderse bajo ningún motivo porque perjudicará
    nuestro itinerario programado.
    - Si atendemos alguna cita con retraso por responsabilidad nuestra, los tiempos se-
    rán repuestos por el centro. Si los retrasos son ocasionados por el cliente, lo aten-
    deremos solo el tiempo restante hasta completar la hora del término de cita.

    PROTECCION DE DATOS
    Autorizo a Alis Spa para el uso de mi información, respuesta a consultas y contactos genéricos, mientras
    dure nuestra relación y tengamos su consentimiento de destinatario. No se cederán datos a terceros salvo
    obligación legal.
    Derechos: Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación supresión y oposición, limitar el tratamiento
    de sus datos, o directamente oponerse al tratamiento, o ejercer el derecho a la portabilidad de los mismo.
    Todo ello, mediante escrito acompañado de copia de documento oficial que le identifique, dirigido al RES-
    PONSABLE. En caso de desconformidad con el tratamiento de datos, también tiene derecho a presentar
    una reclamación al siguiente correo electrónico [email protected]
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    INE: ___________________________________________________

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    FECHA DE NAC: _______________________________________________

    ACEPTO LAS POLITICAS DE LA EMPRESA _________________________________________


    Firma

    ________________________________________________________________________________

    NOMBRE: ……………………………………… TELEFONO: ……………………………...

    PRECIO: ………………………………………… SESIONES: ……………………………….

    TRATAMIENTOS: ………………………………………………………………………………….

    SESIONES FECHA ODSERVACIONES ABONO TOTAL FIRMA

    CODIGO BONO: ………………………………. FECHA: ……………………………………


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    HISTORIAL

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