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    Incapacidad Imss

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    Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por la Unidad Médica Familiar No. 171 en Jalisco, México. Se le entregó a Olga Maricruz Ortiz López, asegurada del Instituto Mexicano del Seguro Social, para que no trabaje durante 4 días a partir del 23 de septiembre de 2021 debido a una enfermedad general sin riesgo laboral. El certificado fue expedido el 24 de septiembre de 2021.

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    Descripción original:

    INCAPACIDAD

    Título original

    INCAPACIDAD IMSS

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    Incapacidad Pagina 2 de 3

    NSS: 7506-89-2860 AGREGADO MEDICO: 1F1989OR


    NOMBRE DEL ASEGURADO:
    OLGA MARICRUZ ORTIZ LOPEZ

    CURP: OILO891031MJCRPL05
    SEXO: FEMENINO
    ___________________________________________ DELEGACION: JALISCO
    UNIDAD: UMF NO. 171 CVE.PTAL. 143510252110
    DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS CONSULTORIO:5 TURNO: VESPERTINO

    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL


    ASEGURADO: CREDENCIAL PARA VOTAR
    TEMPORAL PARA EL TRABAJO
    NUMERO DE IDENTIFICACIÓN: 3212122142471

    Serie y Folio VD936381

    Unidad Médica
    Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
    UMF No.171
    1 Jalisco VD936381
    UMF Adscripción
    UMF No.171 Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
    Tipo Incapacidad MAS LIMPIO SA DE CV PRODUCCION
    SUBSECUENTE Jalisco
    Número A partir del
    Ramo de Seguro Días Autorizados (Letra) 4 23/09/2021
    Enfermedad general Control Maternidad Expedido el
    Probable Riesgo cuatro
    NO 24/09/2021
    Trabajo
    NO Días Acumulados
    0
    __________________________________________________________________________________________________________

    - El asegurado a quien entrego copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo
    que se indica en este duplicado
    - Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
    deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que procedan en
    el pago del subsidio.
    - En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
    calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

    Nombre y firma del médico Cédula Profesional Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
    EDGAR RUBÉN PALOMARES GUZMÁN 3662285 ADRIANA MARTIN DEL CAMPO VAZQUEZ 991415254

    COPIA PATRON

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    http://11.127.14.11:9080/ServicioAuxiliares/Implncapacidad2.jsp?numCifrado=null 24/09/2021

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