LISTA DE CHEQUEO INDEMNIZACIONES SEGURO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO

GESTIONAR SINIESTROS SOAT, VIDA Y AP

Nombres y Apellidos del Beneficiario (Quien presenta la reclamación)

Tipo de documento de identificación Número Documento Número de Póliza Afectada / Ramo / Sucursal
NIT 900250491-1 2 508004287342000
Dirección de Residencia Ciudad y Departamento Número telefónico de contacto (Fijo/Móvil)
CRA 41 N° 33 B 42 VILLAVICENCIO - META 3184937334
Dirección de Correo Electrónico Principal Dirección de Correo Electrónico Alternativo
[email protected] [email protected]

TODOS LOS AMPAROS

✘ Fotocopia documento de identidad de la víctima.
✘ Fotocopia clara de la póliza de seguro obligatorio de accidentes de tránsito - SOAT.
✘ Fotocopia del documento de identidad del reclamante.
Formulario Único de Reclamación (FURTRAN) cuando la reclamación es por gastos de transporte, Formulario Único de Reclamación (FURPEN) cuando
✘ se trata de reclamaciones de personas naturales y Formulario Único de Reclamación (FURIPS) cuando se trata de reclamaciones de gastos médico
quirúrgicos realizados por entidades hospitalarias y/o profesionales en salud. Éstos deben estar completamente diligenciados, con letra legible y
contener la firma y huella de la persona que reclama.

Diligenciamiento del formato de Autorización de Pagos por Transferencia Electrónica de Fondos, donde se señale la cuenta bancaria en la que se
✘
realizará el depósito de los recursos de la indemnización, en caso de ser aprobados; ésta se debe encontrar a nombre del beneficiario o reclamante.

✘ Certificación bancaria de la cuenta en la cual se solicita realizar el depósito de los recursos de la indemnización, en caso de ser aprobado. Ésta se
debe encontrar a nombre del beneficiario o de su apoderado. La cuenta debe estar activa y pertenecer a la Red ACH.
Opcional. En caso de que el beneficiario o víctima (dependiendo del amparo reclamado) otorgue poder, éste deberá ser aportado en original en donde
faculten a una persona natural para que presente la reclamación y solicitud de pago de la indemnización. Este poder debe ser amplio y suficiente,
donde se faculte al apoderado o familiar a efectuar la solicitud de indemnización ante LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, por el amparo
reclamado, indicando a nombre de quién se debe girar la indemnización en caso de aprobación de la reclamación, el tipo de la cuenta bancaria
(ahorros o corriente) a la cual se deben girar los dineros y el banco. Dicho documento debe ser aportado en original con diligenciamiento de
reconocimiento de firma y contenido y presentación personal ante notario público, preferiblemente aportar la copia del documento de identidad de
cada una de las personas que intervienen en la diligencia. En caso de poderes otorgados en el exterior se debe tener en cuenta:
- Si el poder se otorgó ante el consulado de Colombia en ese país, deberá legalizarse ante el Ministerio de Relaciones Exteriores competente en
Colombia.
- Si el poder se otorgó ante notario de otro país, deberá apostillase antes de enviarlo a Colombia ante la autoridad competente en cada país.
En cualquiera de los dos casos si el poder se otorgó en idioma diferente al español, deberá presentarse traducido a nuestro idioma por traductor
oficial acreditado en Colombia ante el Ministerio de Relaciones Exteriores.
TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE VÍCTIMAS
Persona Jurídica: Original de factura o documento equivalente de IPS que prestó el servicio con la descripción de cada uno los servicios prestados,
codificados y tarifados de acuerdo al decreto 2423 de 1996 (Manual Tarifario SOAT) y cumplir con los requisitos establecidos en las normas legales y
reglamentarias vigentes.
Persona Natural: Original de la factura o documento equivalente de la IPS con sello de cancelado y a nombre de la persona reclamante.

GASTOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS

Epicrisis o resumen clínico de atención según corresponda (documento que debe contener los datos específicos señalados en los artículos 2.6.1.4.3.5
y 2.6.1.4.3.6 del decreto 780 de 2016).
Documentos que soportan el contenido de la historia clínica o el resumen clínico de atención.
Cuando se reclame por concepto de material de osteosíntesis, factura o documento equivalente del proveedor de la IPS.
Persona Jurídica: Original de factura o documento equivalente de IPS que prestó el servicio con la descripción de cada uno los servicios brindados,
codificados y tarifados de acuerdo al decreto 2423 de 1996 (Manual Tarifario SOAT) y cumplir con los requisitos establecidos en las normas legales y
reglamentarias vigentes.
Persona Natural: Original de la factura o documento equivalente de la IPS que prestó el servicio con la descripción de cada uno los servicios
brindados, con sello de cancelado y a nombre de la persona que sufragó los gastos.

INCAPACIDAD PERMANENTE
Epicrisis o resumen clínico de atención según corresponda (documento que debe contener los datos específicos señalados en los artículos 2.6.1.4.3.5
✘
y 2.6.1.4.3.6 del decreto 780 de 2016).
Dictamen de la calificación de pérdida de capacidad laboral en firme emanado de la autoridad competente de acuerdo a lo establecido en el artículo
142 del Decreto - Ley 019 de 2012, en el que especifiquen el porcentaje de pérdida de capacidad laboral.

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 Cuando no se cuenta con el dictamen de la calificación de la pérdida de capacidad laboral emanado de autoridad competente y acatando el
precedente jurisprudencial respecto de las calificaciones en primera oportunidad, la compañía a través de un equipo interdisciplinario, emitirá el
dictamen de calificación. Para lo que se requiere aportar lo siguiente:

1. Valoraciones y conceptos clínicos de especialidades tratantes, reporte de pruebas objetivas (exámenes, paraclínicos) de tratamiento, manejo y
✘ rehabilitación de las enfermedades o secuelas derivado del accidente SOAT.

2. Documentos adicionales según el análisis técnico medico por el grupo interdisciplinario de la firma de calificación en casos particulares que los
requiera de acuerdo con el baremo de calificación actual para Colombia decreto 1507 del 2014.

3. Documento de alta expedido por el médico tratante del proceso de rehabilitación (se exceptúan aquellos que no cuentan con un régimen de
seguridad social).

Copia auténtica de la sentencia ejecutoriada de apoyos realizada conforme lo establece la Ley 1996 de 2019, cuando la víctima requiera de apoyo
designado por orden judicial, expedida por el despacho de conocimiento del proceso, en donde se establezca como mínimo quien puede administrar
la indemnización a recibir en caso de aprobación.

Copia auténtica del registro civil de la víctima, cuando ésta sea menor de edad, en el que se demuestre el parentesco con el reclamante en primer
grado de consanguinidad, tomada del original expedida por la Notaria o la Registraduría donde se inscribió el nacimiento con certificación de notas
marginales, o copia auténtica de la sentencia ejecutatoria en la que se designe el representante legal o curador, expedida por el juzgado de
conocimiento del proceso.

MUERTE Y GASTOS FUNERARIOS

Registro Civil de Defunción de la víctima en copia auténtica tomada de la original, expedida por la Notaria o Registraduría donde se inscribió la
defunción.
Epicrisis o resumen clínico de atención según corresponda (documento que debe contener los datos específicos señalados en los artículos 2.6.1.4.3.5
y 2.6.1.4.3.6 del decreto 780 de 2016). Para el caso de la indemnización por muerte y gastos funerarios, éste será necesario si la víctima de
accidente de tránsito fue atendida antes de su muerte.
Certificado de inspección técnica del cadáver o certificación emanada de la Fiscalía General de la Nación en donde se indiquen las circunstancias de
tiempo, modo y lugar en las que ocurrió el accidente de tránsito y se relacione el vehículo involucrado y las víctimas.

Manifestación en la que se indique si existen o no otros beneficiarios con igual o mejor derecho que los reclamantes para acceder a la indemnización.
En donde como mínimo se mencione: Estado civil de la víctima al momento de su fallecimiento, utilizando (soltero, soltero con unión marital de
hecho, casado, divorciado, viudo), la existencia de hijo (s) reconocido (s) o por reconocer, con quién convivio y por cuánto tiempo al momento de su
fallecimiento, si existen o no vínculos matrimoniales anteriores sin liquidar. Adicionalmente debe indicar el siguiente texto: En el evento de que
aparezcan personas que tengan igual o mejor derecho a la indemnización, me comprometo a entregar los dineros que les correspondan a los nuevos
reclamantes, excluyendo a la Previsora S.A. Compañía de Seguros de cualquier responsabilidad.

Copia del documento de identidad de los reclamantes y/o beneficiarios de ley.

PARA ACREDITAR PARENTESCO

Para el amparo de muerte y gastos funerarios
Cónyuge / Compañero(a) permanente
Copia auténtica de Registro Civil de Matrimonio expedido por la Notaria o Registraduría donde se inscribió el matrimonio, con certificación de notas
marginales (divorcio y/o liquidación de sociedad conyugal) si es del caso, o acta de conciliación extraprocesal o escritura pública, en el caso de
compañero (a) permanente donde haya expresado su voluntad de formar una unión marital de hecho o sentencia judicial en donde se declare la
unión marital de hecho, donde se indiquen claramente los números de identificación de los contrayentes.
Padres
Copia auténtica del Registro Civil de Nacimiento de la víctima, tomada de la original expedida por la Notaria o Registraduría donde se inscribió el
nacimiento con certificación de notas marginales.
Hijos
Copia auténtica de los Registros Civiles de Nacimiento, tomados del original expedidos por la Notaria o Registraduría donde se inscribieron los
nacimientos.
Copia auténtica de la sentencia ejecutoriada en la que se designe el representante legal o curador del menor (es) de edad, cuando éstos sean los
beneficiarios y quien reclama no es uno de los ascendientes, expedida por el juzgado de conocimiento del proceso.
Hermanos
Copia auténtica de los Registros Civiles de Nacimiento de la víctima y de sus hermanos, tomados del original expedidos por la Notaria o Registraduría
donde se inscribieron los nacimientos.
Copia auténtica de la sentencia ejecutoriada en la que se designe el representante legal o curador del menor (es) de edad, cuando éstos sean los
beneficiarios y quien reclama no es uno de los ascendientes, expedida por el juzgado de conocimiento del proceso.
Registro Civil de Defunción de los padres en copia auténtica tomada de la original, expedida por la Notaria o Registraduría donde se inscribió la
defunción.
Sobrinos
Copia auténtica de los Registros Civiles de Nacimiento de la víctima y de sus hermanos, tomados del original expedidos por la Notaria o Registraduría
donde se inscribieron los nacimientos.
Copia auténtica de la sentencia ejecutoriada en la que se designe el representante legal o curador del menor (es) de edad, cuando éstos sean los
beneficiarios y quien reclama no es uno de los ascendientes, expedida por el juzgado de conocimiento del proceso.
Registro Civil de Defunción de los hermanos en copia auténtica tomada de la original, expedida por la Notaria o Registraduría donde se inscribió la
defunción.
NOTA

En caso de nacimiento, defunciones y/o matrimonios ocurridos antes de 1938 se podrá presentar partida eclesiástica, si por el contrario cualquier de
los anteriores sucedieron después de 1938 y aún no han sido registrados, cualquiera de los interesados deberá realizar la inscripción.

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