MP - 116 - 3

Evaluación
Neuropsicológica Esmeralda Matute
Mónica Rosselli
Infantil-Preescolar Beatriz Beltrán
Material descargable para la obra Evaluación Neuropsicológica Infantil-Preescolar (ENI-P) Cuestionario Padres 2020 por Editorial El Manual Moderno.

Alfredo Ardila
ENI - P

CUESTIONARIO PARA PADRES

Fecha de consulta Número Expediente

Foto Nombre del niño

Sexo Fecha de nacimiento

Edad

Calle y Número

Colonia Estado

Ciudad País

Teléfono
Contacto Trabajo Otro Correo Electrónico
principal
Madre

Padre

Otro:__________

Nombre de la escuela o guardería:

Pública Privada Teléfono:

Calle y Número:

Colonia: Ciudad: País:

Grado escolar: Grupo:

1
 Preferencia manual: Diestra Mixta Zurda

Motivo de consulta:
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¿Quién lo deriva a consulta?

Médico tratante: Teléfono:

Desea conocer:
Caracterización del problema Origen del problema Manejo escolar

Manejo médico Manejo familiar Terapia de apoyo

Otros ________________________________________________

Padres

El niño vive con: Ambos padres Madre Padre

Madre y padrasto Padre y madrastra Padres adoptivos
Algún pariente Otros

Estado civil de Casados Separados Divorciados

los padres:
Viuda/viudo Unión libre Soltera(o)

Nombre del padre

Edad: Máximo grado escolar:

Profesión

Ocupación: Empleado
Profesion liberal: propietario de lugar de trabajo
Trabajo manual: servicios de limpieza, obrero
Desempleado

2
 Nombre de la madre

Edad: Máximo grado escolar:

Profesión
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Ocupación: Empleado
Profesion liberal: propietario de lugar de trabajo
Trabajo manual: servicios de limpieza, obrero
Desempleado

Hijos

Registrar todos los embarazos en orden cronológico incluyendo al niño consultante y abortos.

Sexo Fecha nacimiento Grado escolar Presenta algún problema

10

11

3
 ¿Ha recibido su hijo atención por problemas con motivo de consulta? No Sí

¿Cuándo? ¿Con quién?

¿Qué tipo de atención?

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¿Por cuánto tiempo?

Además del motivo de consulta, ¿Ha observado prevalencia de los siguientes comportamientos?

Demasiado inquieto Usa pañal

Dificultad para aprender a hablar Torpe en sus movimientos
Dificultad para comprender Es peleonero
Dificultad para poner atención Hace berrinches
Ha presentado convulsiones Es desobediente
Su desarrollo es más lento que el Presenta comportamientos poco
de los otros niños de su edad comunes en los niños de su edad

Otros

Antes de los dos años de edad, su hijo(a):

Sí Todavía No Observaciones

1. Dormía menos de 6 horas

corridas a los cuatro meses de
edad por la noche

2. Tardaba más del tiempo

esperado para conciliar el sueño

3. Tardaba mucho tiempo en

tranquilizarse

4
 Antes de los dos años de edad, su hijo(a):

Sí Todavía No Observaciones

4. Tuvo dificultad para establecer

los horarios de alimentación
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5. Presentó dificultad para aceptar

alimentos de diferentes texturas

6. Presentó dificultad para

aceptar alimentos que requerían
ser masticados

7. Presentó dificultades en la
digestión (estreñimiento o diarreas
sin estar enfermo/a)

8. Presentó problemas de succión

9. Presentó problemas de reflujo

10. Le era difícil aceptar cambios

de actividad

11. Se resistía a que lo/a

cambiaran, se empujaba o se
arqueaba

12. Le molestaba que le lavaran la

cara o el pelo

5
 Antes de los dos años de edad, su hijo(a):

Sí Todavía No

13. Se incomodaba mucho cuando

se le ponía en la silla del carro
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14. Rechazaba que lo pusieran en

ciertas posiciones (boca abajo,
boca arriba)

15. Rechazaba tocar ciertas texturas

o ensuciarse las manos

16. Le molestaban de forma

exagerada los sonidos fuertes

17. Con frecuencia su conducta

afectaba la dinámica familiar

18. Presentó alergias

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