Ficha Familiar

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N° DE INTEGRANTES
DE LA FAMILIA

N° de Adultos

N° de Adultos
N° de Niños

Adolescentes

N° Total
Jóvenes

Mayores
N° de
N° de
FICHA FAMILIAR
I. DATOS GENERALES
DISA/DIRESA/GERESA:DIRIS NORTE
RED/MICRO RED DE SALUD: PP
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: PP
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE: J.V.V

II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS


Provincia: Distrito:
Centro Poblado: Sector:
Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Celular o
Nombre de la av, jr, pje, etc. N° de Puerta Interior Manzana Lote Km.
Teléfono

Referencia: Al frente de la capilla Los Próceres


Área de Residencia Tiempo de residencia en el
(Marcar con una X) Urbano Rural domicilio actual
Tiempo que demora en
Residencias anteriores
llegar al EESS Minutos Horas
Medio de transporte de Disponibilidad para prox.visitas
mayor uso Correo electrónico

III. VISITA SALUD FAMILIAR


FECHA RESPONSABLE DE LA RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
DIA MES AÑO VISITA EJECUTADA AUSENTE RECHAZO
ABANDONO
DIA MES AÑO
X

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA


N° 01 11 05 23
Día Mes Año
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Responder SI o NO ¿Conoce el

GRADO DE INSTRUCION

TIPO DE OCUPACION
EDAD Y SEGURO diagnostico o

CONDICION DE LA

en los últimos 3 meses


SEXO MEDICO enfermedad que

Recibió medicamentos
ESTADO CIVIL
PARENTESCO

los últimos 3 meses


Estuvo enfermo en

Si acudió al EESS
OCUPACION
tuvo?
DNI/ Carnet de FECHA
N° NOMBRES APELLIDOS Presento algún
Extranjería NAC.

Sin Seguro
ESSALUD
efecto adverso

Privado
/ FFAA
SIS
M F
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
Abuelo/a (A), Tío/a (T), Nieto/a (N), Padre
1 adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/a
(S), Primo/a (PR), Bis-abuelo/a (BA), Amigo/a
2 (AMG), Hermano/a (HM).
3 ESTADO CIVIL: Soltero/a (S), Conviviente (CO),
4 Casado/a (C), Separado/a (SP), Divorciado/a
(D), Viudo/a (V).
5 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Nivel (SN),
6 Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC),
7
Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo
8 (SUC), Superior Incompleto (SUI).
9 CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/a
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
10 Jubilado/a (J), Estudiante (E).
Idioma predominante de la familia castellano Etnia / Raza mestiza Religión católica
V.INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

HOMRE MUJER
MUJER
HOMRE

MATRIMONIO
MATRIMONIO
EMBARAZO HIJO
ADOPTADO

CONVIVENCIA
CONVIVENCIA

SEPARACIÓN
MATRIMONIO ABORTO
CI ESPONTANEO
GEMELOS

DIVORCIO
DIVORCIO
MATRIMONIO

FALLECIDO (A) ABORTO


INDUCIDO
NATIMUERTO (A)

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
QUIEBRE
DISTANTE
CONFLICTIVA
Marcar Marcar ECOMAPA
CICLO VITAL FAMILIAR TIPO DE FAMILIA (Apoyo que recibe la familia de Instituciones, participación social, organizaciones
con X con X comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN:
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
Pareja que aún no tiene hijos
B. EXTENDIDA: Ambos padres, hijos, y
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN:
parientes en la 3ra generación Instituciones Comunitarias (municipio,
Amigos y vecinos Programas
Con nacimiento del 1er hijo Sociales clubes, ONG, etc.)
C. AMPLIADA: Ambos padres, hijos, y
Con hijo en edad pre - escolar
parientes como tíos, sobrinos, etc.
Con hijo en edad escolar
Trabajo FAMILIA
Con hijo adolescente D. MONOPARENTAL: Un padre o
madre y los hijos Escuela
Con hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la partida E. RECONSTITUÍDA: Uno de los
del primer hijo hasta que lo hace el último. padres, su nueva pareja y los hijos.
Iglesia
EESS (MINSA,
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos y la F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos ESSALUD, etc.) Familiares
pareja queda sola (o uno de los dos esposos por muerte de uno). de amigos, hermanos, etc.
UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: 23-06-14 Fecha: 23-06-14
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niño nacido prematuro Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Recién Nacido (< 28 días) Sin evaluación riesgo CV Sin evaluación riesgo CV Vacunas incompletas Sin evaluación mental
Recién Nacido de parto Sin evaluación del Sin evaluación del Sin identificación de Sin identificación de
domiciliario desarrollo psicosocial desarrollo psicosocial factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ENT
Niño sin CRED Sin evaluación de la Sin identificación de Sin identificación de Sin identificación de
Niño < 6 meses sin LME agudeza visual y auditiva factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ET factores de riesgo de ET
Niño con vacunas Sin evaluación del Sin identificación de Sin identificación de FR de
Dependencia parcial o total
incompletas desarrollo sexual factores de riesgo de ET Enfermedades Ocupac.
Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación
odontológica odontológica odontológica odontológica odontológica
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer (MSA) sin Déficit visual y/o auditivo
estimulación temprana postural problemas renales Papanicolaou anual Vacunas incompletas
Niño ≤ de 35 meses sin Mujer (MSA) sin Papanicolaou
suplemento de Hierro
Vacunas incompletas Vacunas incompletas Conducta sexual de riesgo anual (hasta los 65 años)
Niño ≤ de 5 ano sin Participación en Mujer (MSA) sin MER/HER sin Planificación Mujer sin Mamografía
suplemento de Vitamina A pandillas/delincuencia Papanicolaou anual Familiar bianual (hasta los 69 años)
Sin exámenes de
Problemas de conducta MER/HER sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer/Hombre sin examen
laboratorio: Parásitos,
y/o alimentación Planificación Familiar examen de colesterol de colesterol
RPR, Hb, GyF, TSH
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar rendimiento escolar pandillas/delincuencia los 50 años sangre oculta en heces.
Sin identificación de
Conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
problemas visuales y Conducta sexual de riesgo
riesgo Próstata Próstata
auditivos
LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV: Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible. ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de Riesgo.

OBSERVACIONES:
DISCAPACIDAD (Fecha: ) FAMILIA (Fecha: )
En sus actividades diarias tiene Colocar ¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar Marcar Marcar
RIESGOS RIESGOS
limitaciones de forma permanente para... N° limitación(es)? N° con X con X
Moverse o caminar, para usar brazos o Genético / congénito / de ¿Ud. y su pareja han recibió información sobre ¿En su familia se promueve la participación en
SI NO SI NO
piernas nacimiento cómo educar a sus hijos? actividades sociales y recreativas?
Ver, aun usando anteojos Enfermedad crónica ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda ¿Se acostumbra en la familia que los varones
SI NO SI NO
cuando lo necesita? ayuden en las labores de la casa?
Oír, aun usando audífonos Enfermedad laboral
¿Algún miembro de su familia ha intentado ¿En su familia se promueve la disciplina y el
SI NO SI NO
Entender o aprender Violencia familiar suicidarse? seguimiento de reglas?
Hablar, o comunicarse, aun usando el Accidente común en el o fuera ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
SI NO SI NO
lenguaje de señas u otros del hogar cómo lograrlos? violencia (física, psicológica, de género)?
Relacionarse con los demás, por sus Accidente de tránsito En nuestra familia, aunque tenemos buenas Alguna vez Ud. o uno de sus miembros le han
pensamientos, sentimientos, emociones o intenciones nos entrometemos demasiado en SI NO hecho sentir como quien no encaja por causa de SI NO
Accidente laboral
conductas la vida de los demás miembros su vestido, lengua, etnicidad o cultura?
GESTANTE (Fecha: ) En nuestra familia ¿Se hace difícil demostrar ¿En su familia se resuelven los conflictos con
SI NO SI NO
Colocar Colocar afecto los uno por los otros? participación de sus miembros?
RIESGOS N°
RIESGOS N° ¿En su familia se promueven la unión entre En su familia, los padres hablan libremente de la
SI NO SI NO
Sin administración de suplemento (hierro, Sin vigilancia nutricional sus miembros? sexualidad con los hijos(as)?
ácido fólico) Sin / Incompleto CPN En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún
¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda
Sin Psicoprofilaxis Sin Plan de Parto miembro de su familia comió menos o dejo de
SI NO que garanticen la privacidad y la intimidad en las NO
Sin evaluación Dental Vacunas incompletas comer porque no había suficiente dinero para SI
expresiones sexuales?
alergia a medicamentos:------ la comida?
ALGÚN MIEMBRO Familia cuenta con Mochila de Emergencia SI NO Familia cuenta con Botiquín de Emergencia SI NO
PRESENTA tos y flema más de 14 días:--------
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO


INGRESOS Marcar MATERIAL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar MATERIAL DE Marcar ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
FAMILIARES con X DEL PISO con X PAREDES con X TECHO con X DE EXCRETAS con X DE BASURA con X DOMICILIO con X
No Pobre Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
Pobre Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal A campo abierto Internet, Cable
Pobre Extremo losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) Al río Electricidad
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Caña o esteras Se entierra,
Letrina Agua, desagüe
CONSUMO con X Tierra piedra con barro con barro quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo, Otros
tratamiento (*) Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACION DE Marcar
Agua sin VIVIENDA CON RIESGO PARA SI DESCRIBIR: Marcar con
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) CAÍDAS NO X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente PRESENCIA DE VECTORES EN SI DESCRIBIR: Depósitos de agua no tapada
DE AGUA con X Carbón Refrigeradora LA VIVIENDA NO Lluvias, inundaciones
Red pública Bosta En recipiente sin tapa TENENCIA DE ANIMALES Vectores (mosquitos, zancudo
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa roedores, etc).
vivienda
TIPO DE ANIMAL Marcar con X VACUNAS
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Derrumbes, huaycos
Red pública HABITACION con X TRANSPORTE PROPIO con X Mascota: perro, gato SI NO Ruidos, Humos o vapores.
fuera de la De 1 a 3 Automóvil De importancia económica: cabras, carneros, Basural junto a la vivienda.
SI NO
vivienda (*) miembros Bicicleta cerdos, vaca. Sin alumbrado público, pistas
Pozo (*) De 4 miembros motocicleta Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO no asfaltadas.
Cisterna a mas Otros Pandillaje, delincuencia
Rio, Acequia La vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI
OBSERVACIONES:
VIII. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
DESCRIPCION DEL PROBLEMA
EJE DE INTERVENCIÓN RESPONSABL VISITA DE SALUD FAMILIAR
OBSERVACION
IDENTIFICADO ACUERDOS E DE LA
EDA EJECUCION 27/06/1 ../…../.. ../ ../ ES
APELLIDOS Y NOMBRES PROBLEMA …../ …../…
D 4

I.- SALUD INDIVIUAL


(comprende los paquetes de atención integral
por etapas de vida)

RESPONSABL VISITA DE SALUD FAMILIAR


DESCRIPCION DEL PROBLEMA E DE LA ../ ../ ../ OBSERVACION
EJE DE INTERVENCIÓN ACUERDOS EJECUCION
27/06/14
…../. …../ …../… ES
IDENTIFICADO
Alimentación inadecuada de la madre Mejorar hábitos NO
alimenticios: Ella misma
frecuencia

III.- ESTILOS Y
COMPORTAMIENTOS SALUDABLE
(comprende: la higiene, alimentación y
nutrición saludable, actividad física,
preparación para situaciones de emergencia)

IV.- ENTORNOS SALUDABLES.


(comprende: aguas estancadas, vectores,
pandillaje y otros alrededor de la vivienda)

OBSERVACIONES:

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