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    La insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) requiere tratamiento de diálisis o trasplante cuando la tasa de filtración glomerular es menor a 30 mL/min/1.73m2. Los pacientes con IRCT deben ser monitoreados regularmente y tratados para condiciones como anemia, hipertensión, acidosis y desordenes de calcio y fósforo. El tratamiento de diálisis incluye hemodiálisis y peritoneodiálisis, y el tratamiento ideal depende de factores como la edad y acceso vascular

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    La insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) requiere tratamiento de diálisis o trasplante cuando la tasa de filtración glomerular es menor a 30 mL/min/1.73m2. Los pacientes con IRCT deben ser monitoreados regularmente y tratados para condiciones como anemia, hipertensión, acidosis y desordenes de calcio y fósforo. El tratamiento de diálisis incluye hemodiálisis y peritoneodiálisis, y el tratamiento ideal depende de factores como la edad y acceso vascular

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    ERC TERMINAL MINSAL

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    La insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) requiere tratamiento de diálisis o trasplante cuando la tasa de filtración glomerular es menor a 30 mL/min/1.73m2. Los pacientes con IRCT deben ser monitoreados regularmente y tratados para condiciones como anemia, hipertensión, acidosis y desordenes de calcio y fósforo. El tratamiento de diálisis incluye hemodiálisis y peritoneodiálisis, y el tratamiento ideal depende de factores como la edad y acceso vascular

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    La insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) requiere tratamiento de diálisis o trasplante cuando la tasa de filtración glomerular es menor a 30 mL/min/1.73m2. Los pacientes con IRCT deben ser monitoreados regularmente y tratados para condiciones como anemia, hipertensión, acidosis y desordenes de calcio y fósforo. El tratamiento de diálisis incluye hemodiálisis y peritoneodiálisis, y el tratamiento ideal depende de factores como la edad y acceso vascular

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    INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL (IRCT)

    Definición

    La Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) es una situación clínica derivada de la


    pérdida de función renal permanente y con carácter progresivo a la que puede
    llegarse por múltiples etiologías, tanto de carácter congénito y/ o hereditario como
    adquiridas. En su etapa terminal, definida por Síndrome Urémico y Ecografía que
    demuestre daño parenquimatoso, requiere tratamiento de sustitución renal por diálisis o
    trasplante.

    1. Acceso

    ● Beneficiario con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.

    2. Oportunidad

    Tratamiento

    ● Desde confirmación Diagnóstica:


    ○ Menores de 15 años: Inicio de Peritoneo diálisis: dentro de 21 días.
    ○ Hemodiálisis: según indicación médica.
    ● Contraindicaciones de Peritoneo diálisis

    ○ Absceso Intestinal
    ○ Isquemia Mesentérica.
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    ○ Enfermedad Intestinal Inflamatoria

    ● 15 años y más:
    ○ Inicio de Hemodiálisis: Dentro de 7 días.

    ● Contraindicaciones de Hemodiálisis en menores de 15 años y de 15 años y


    más:
    ○ Cáncer Activo
    ○ Enfermedad Crónica con esperanza de vida menor de dos años.

    ● En los que cumplen con criterios de inclusión


    ○ En casos de donantes vivos.
    ■ Estudio pre-trasplante completo: Dentro de 10 meses desde ingreso a
    diálisis.
    ○ Trasplante Renal: Finalizado el estudio pre-trasplante ingresan a lista de
    espera de trasplante, el que se efectúa de acuerdo a disponibilidad de
    órgano.
    ○ Drogas inmunosupresoras:
    ■ Desde 48 horas antes de trasplante
    ■ Desde el momento del trasplante en donante cadáver.

    APS 2024 1
    ● Contraindicaciones absolutas de trasplante
    ○ Cáncer activo.
    ○ Enfermedades Inmunológicas activas
    ○ Enfermedad con expectativa de vida menor a 2 años. -Infecciones sistémicas
    activas.

    Antecedentes

    La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) corresponde a la situación clínica derivada de la


    pérdida de función renal permanente y con carácter progresivo a la que puede llegarse por
    múltiples etiologías, tanto de carácter congénito y/ o hereditario como adquiridas.

    En su etapa terminal requiere tratamiento de sustitución renal por diálisis o trasplante renal.
    Las causas varían de un país a otro y dependen de diversas razones tales como
    epidemiológicas, socioeconómicas, genéticas y/o raciales.

    JRB
    Magnitud del problema

    En Chile, las etiologías en adultos de IRCT más frecuentes son:


    1. Diabetes I y II: 30.4%
    2. Hipertensión arterial: 11.4%
    3. Glomérulonefritis crónica: 10.2%
    4. Desconocida: 24.4% (en etapa terminal)

    Recomendaciones Basadas en Evidencia para el Manejo de Paciente IRCT

    1. Monitoreo de Anemia: si el paciente presenta una GFR < 30 mL/min/1,73 m2,


    luego el o ella debe chequearse al menos cada 3 meses
    2. Manejo de Anemia: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73 m2 y
    hemoglobina <12 g /dL si es mujer, y <13 g/dL si es varón, en este caso debe
    realizarse un estudio completo de la anemia, incluyendo el fierro. Tratamiento de
    Deficit de Fierro: si el paciente presenta una GFR <30 mL/min/1.73 m2 y deficit de
    fierro, debe recibir tratamiento (Recomendación C)
    3. Monitoreo de Hipertensión Arterial: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73
    m2, luego su hipertensión debiera ser chequeada en cada visita clínica
    (Recomendación A), o al menos cada 3 meses

    APS 2024 2
    4. Tratamiento de Presión Elevada: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73
    m2, y presión sanguínea >130 mm/Hg o diastolica >80 mmHg, luego los pacientes
    deben recibir indicaciones para para estilos de vida y terapia antihipertensiva
    5. Monitoreo de acidosis metabólica: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73
    m2, el o ella debe ser monitoreado por la acidosis (HCO3) al menos cada 3 meses
    6. Controlar la acidosis metabólica: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73
    m2, el o ella deberá corregírsele el Bicarbonato plasmático >22 mmol/L
    7. Monitoreo de calcio, Fósforo y paratohormona inmunoreactiva: si un paciente
    tiene y GFR <30 mL/min/1.73 m2, se debe evaluar cada 3 meses calcio, fósforo y
    paratohormona al menos una vez y si los resultados son anormales debe
    monitorearse cada 3 meses
    8. Tratamiento de Hiperparatiroidismo e Hiperfosfatemia: si un paciente tiene y
    GFR <30 mL/min/1.73 m2, y la PTH >100pg/mL (o > 1.5 veces el limite superior
    normal para cada test usado), o el fosforo serico >4.5 mg/dL, el paciente debe recibir
    dieta baja en fosforo (<800 – 1000 mg/día) por un mes. Los niveles de fósforo
    debieran re-evaluarse junto con PTH cada 3 meses (Recomendación B)
    9. Recomendaciones por Dislipidemia: si un paciente tiene y GFR <30 mL/min/1.73
    m2, debe ser monitorizado(a) con triglicéridos, LDL, HDL y Colesterol total.
    10. Referencia precoz a evaluación de transplante: si un paciente tiene y GFR <30
    mL/min/1.73 m2, y es candidato a transplante renal debe ser evaluado a menos que
    tenga un riesgo quirurgico inaceptable o no reune los criterios según el Comité de
    Etica.
    11. Preservación de acceso vascular: si un paciente tiene y GFR <30 mL/min/1.73

    JRB
    m2, una vez indicada la hemodialisis, el acceso vascular debe ser protegido.
    12. Tiempo de acceso vascular: si un paciente tiene y GFR <30 mL/min/1.73 m2, se
    ha indicado hemodiálisis, debe ser referido(a) a cirugía para acceder a fístula
    arteriovenosa (FAV)

    Intervenciones recomendadas para sospecha diagnóstica

    Se puede efectuar tanto en el nivel primario como secundario de atención: La sospecha


    diagnóstica de IRCT debe plantearse en pacientes con antecedentes de comorbilidad,
    DM e HTA; su grado severidad, complicaciones, riesgo de pérdida de función renal y
    enfermedad cardiovascular. En niños, los antecedentes nefrourológicos tales como
    malformaciones congénitas, asociadas a Infección Urinaria.

    Anamnesis
    ● Examen clínico
    ○ Sedimento de Orina
    ○ Urocultivo
    ○ Creatininemia, uremia, glicemia
    ○ Clearence de creatinina (calculado)

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    APS 2024 4
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    Intervencionesrecomendadasparaconfirmación diagnostica

    Se efectúa en el nivel secundario y terciario de atención. La evaluación puede ser efectuada


    por médico general capacitado, médico internista o nefrólogo. En niños por pediatra o
    nefrólogo infantil.
    ● Anamnesis
    ● Examen clínico
    ● Peso /talla
    ● Medición de Pr arterial
    ● Uremia
    ● glicemia
    ● Cretininemia
    ● Sedimento de Orina
    ● Urocultivo
    ● Clearence de creatinina
    ● Ecotomografía Renal

    APS 2024 5
    Los pacientes con ingreso a hemodiálisis, debe establecerse un plan de tto que incluya la
    construcción de la Fistula Arteriovenosa Nativa (de vaso propio), considerando las
    posibilidades de acceso vascular, tiempo de espera quirúrgica, tiempo de maduración.

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    APS 2024 6
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    Intervenciones recomendadas para tratamiento

    El tratamiento de sustitución de la función renal se establece de acuerdo a: a)Reducción de


    la Tasa de Filtración Glomerular antes especificada, b) Con IRCT confirmada c) Acceso a
    Nivel Secundario de Atención o Centros Especializados:
    ● Hemodiálisis: utiliza para la depuración y ultrafiltración una membrana, capilar,
    instalada en circuito extracorpóreo.
    ● Peritoneodiálisis: Se utiliza para la depuración y ultrafiltración, la membrana
    peritoneal.
    ● Trasplante: utiliza un órgano proveniente de un sujeto vivo o cadáver , el que se
    injerta preferentemente a los vasos ilíacos.

    Todo menor de 15 años, preferentemente Peritoneodialísis. En los adultos, se ofrece


    mayoritariamente hemodiálisis, excepto en casos de:
    ● Agotamiento de capital venoso
    ● Portador de Virus de Hepatitis B, sin contar con una máquina de diálisis con cupo
    para pacientes HbsAg disponible.
    ● Ruralidad extrema: más de dos horas de traslado hacia un centro de diálisis y/o
    accidentes geográficos que no permita un acceso oportuno.

    Estas tres causas mencionadas constituyen indicación de Peritoneodislisis en


    adultos. Los estandares de buenas prácticas recomiendan:
    ● Referir a equipos nefrológicos multicapacitados, y cuando sea posible preparar al
    paciente con evaluación clínica, psicológica, y nutricional, dentro de un año antes de
    que se produzca IRCT.

    APS 2024 7
    ● Acelerar los procesos en pacientes con ingreso tardío o que presenten síndrome
    urémico.
    ● Otorgar detallada información a los pacientes de todas las formas de diálisis.
    ● Incorporar al Registro Nacional de Trasplantes.
    ● Tratar la anemia para mantener adecuados niveles de Hb.
    ● Tratar los factores de riesgo cardiovasculares y/o DM.
    ● Es necesario que estén disponibles las distintas modalidades de diálisis con
    equidad.
    ● Los pacientes reciben una diálisis efectiva (tiempo y frecuencia)
    ● Se cuenta con sistemas de transporte de pacientes
    ● Se realiza monitoreo nutricional.

    Los pacientes candidatos a trasplante renal requieren realizarse:


    ● Evaluación clínica
    ● Resultados de imágenes y exámenes de laboratorio
    ● Derivación a Odontólogo para evaluación y tratamiento
    ● Decisión terapéutica: hemodiálisis, peritoneodiálisis, trasplante.

    Tratamiento de trasplante renal

    Tratamiento de elección para los pacientes afectados de Insuficiencia Renal Crónica


    terminal, por cuanto mejora la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes.

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    En Chile el régimen inmunosupresor convencional está constituido por Prednisona,
    Azatioprina y Ciclosporina llamada “triple terapia”.

    Protocolo de Inmunosupresión para los pacientes de Alto Riesgo Inmunológico:


    ● Menores de 15 años
    ● Re Trasplantes renales
    ● Pacientes sensibilizados, con PRA (Reactividad frente a Panel de Linfocitos), con
    una lisis mayor a 50%

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    APS 2024 9
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    APS 2024 10
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