Anatomía del conducto radicular: implicaciones en

la desinfección de biofilm

Marco A. Versiani and Ronald Ordinola-Zapata

Resumen
El objetivo principal del tratamiento odontológico es desinfectar y sellar el sistema del
conducto radicular de la manera más eficaz posible, con el objetivo de establecer o
mantener tejidos periapicales sanos. El tratamiento de la anatomía compleja y anómala
requiere el conocimiento de la anatomía interna de todos los tipos de dientes antes de
emprender la terapia endodóntica. Recientemente, se han utilizado imágenes
tridimensionales mediante micro tomografía computarizada para revelar la anatomía
interna de los dientes, brindando nuevas perspectivas sobre la calidad general del
tratamiento de endodoncia y confirmando la incapacidad de las herramientas de
modelado para actuar dentro de la complejidad anatómica del conducto radicular.
Además, los efectos desinfectantes de los instrumentos y los irrigantes pueden verse
obstaculizados adicionalmente en presencia de canales accesorios, ramificaciones,
conexiones intercanales, aletas, istmos y deltas apicales, que pueden ser lugares ideales
para la formación de biofilm microbiano y no pueden ser evaluados adecuadamente por
técnicas convencionales. Además de los biofilm, estas áreas de difícil acceso también
pueden estar empaquetadas con restos de dentina generados y empujados en ellas por
instrumentos endodónticos, lo que interfiere con la desinfección al evitar que el irrigante
fluya hacia ellas y neutralizar su eficacia. Este capítulo proporciona una descripción
general de la información reciente sobre la complejidad de la anatomía del conducto
radicular y analiza su relación con la comprensión de los principios y problemas de la
eliminación de biofilm microbiano.
1. INTRODUCCION

El objetivo de la terapia endodóntica es la eliminación de todo tejido vital o necrótico,

microorganismos y subproductos microbianos del espacio del conducto radicular (Siqueira
2005; Hargreaves y Cohen 2011). Entre los pasos del tratamiento, los procedimientos
quimiomecánicos desempeñan un papel fundamental en la eliminación o reducción de las
poblaciones bacterianas del conducto radicular principal, pero los efectos desinfectantes
de los instrumentos y los irrigantes pueden verse algo obstaculizados en casos con
anatomía compleja y la resistencia de las biopelículas microbianas (Siqueira 2005; Shen et
al.2012; Siqueira et al.2013). Por lo tanto, un conocimiento profundo de la morfología del
canal y sus variaciones en todos los grupos de dientes es un requisito básico para el éxito
de la terapia endodóntica.
El concepto de un conducto radicular "único" con un foramen apical "único" es erróneo
(Siqueira 2005; Hargreaves y Cohen 2011). El espacio del conducto radicular suele ser
complejo, con conductos que se dividen y se unen, istmos, aletas, anastomosis, conductos
accesorios y deltas apicales. Por esta razón, se le ha denominado sistema. La complejidad
del sistema de conductos radiculares ha sido demostrada por varios autores desde el siglo
XIX. Carabelli (1842) fue probablemente el primer autor que proporcionó una descripción
completa del número y la ubicación de los conductos radiculares. Unos años más tarde,
Mu hlreiter (1870) publicó el primer estudio sistemático sobre la anatomía del conducto
radicular utilizando dientes seccionados. Después de algunas décadas, Black (1890)
sistematizó la terminología dental y detalló la anatomía interna y externa de los dientes, y
en 1894, Gysi y Rose publicaron imágenes de cortes histológicos de dientes humanos,
demostrando la complejidad del conducto radicular. A principios del siglo XX, Preiswerk
(1903) introdujo la “técnica de modelado” y obtuvo réplicas metálicas de la anatomía
interna de todos los grupos de dientes mediante inyección de metal fundido. Fischer
(1908) y Dewey (1916) mejoraron este método y obtuvieron réplicas completas de las
ramificaciones del conducto y las ramas laterales mediante la inyección de solución de
colodión o parafina en el sistema del conducto radicular. Hess (1917) y Hess y Zurcher
(1925) utilizaron el método de desmineralización para estudiar la morfología del conducto
de aproximadamente 3000 dientes, después de la inyección de caucho natural dentro del
espacio del conducto radicular. En este momento, la diafanización (técnica de limpieza)
también fue utilizada por varios autores para el estudio de la anatomía del conducto
radicular (Adloff 1913; Fasoli 1913; Moral 1915; Okumura 1927). En este método, los
tejidos duros de los dientes se volvieron transparentes mediante desmineralización
después de inyectar materiales fluidos, como metal fundido (Adloff 1913), cinabrio que
contiene gelatina (Fasoli 1913) y diferentes tipos de tinta (Moral 1915; Okumura 1927). ),
en el sistema de conductos radiculares.
En las décadas siguientes, la morfología del sistema de conductos radiculares se describió
mediante el uso de varios métodos in vivo y ex vivo, como modelos de cera
tridimensionales (Meyer y Scheele 1955), convencionales (Mueller 1933; Barker et al.
1969; Sykaras 1971 ; Pineda y Kuttler 1972; Kaffe et al. 1985; Fabra-Campos 1989; Pe ́cora
et al. 1991; Pe ́cora et al. 1993a; Estrela et al. 1995; Sousa Neto et al. 1998; Ferraz et al.
2001; Baratto-Filho et al.2002) y radiografía digital (Nattress y Martin 1991; Burger et
al.1999; Scha ̈fer et al.2002), inyección de resina (Barker et al.1973, 1974a, b),
macroscópica (Green 1955, 1973; Baratto-Filho et al. 2002) y evaluación microscópica
(Green 1956; Burch y Hulen 1972; Kerekes y Tronstad 1977a, b, c), seccionamiento de
dientes en diferentes planos (Green 1955; Green 1958; Weine et al. 1969; Kerekes y
Tronstad 1977a, b, c; Mauger et al. 1998), técnicas de limpieza (Robertson et al. 1980;
Vertucci 1984; Pe ́cora et al. 1992a, b; Pe ́cora et al. 1993b, c; Roc ha et al. 1996; Guerisoli
y col. 1998; Sharma y col. 1998; Venturi y col. 2003; Weng y col. 2009), métodos
radiográficos con medios de contraste radiopacos (Naoum et al. 2003) y microscopía
electrónica de barrido (Gilles y Reader 1990). Las técnicas antes mencionadas se han
utilizado con éxito durante muchos años para el estudio de la anatomía del conducto
radicular (Bergmans et al. 2001); sin embargo, su naturaleza destructiva produjo cambios
irreversibles en los especímenes (Grover y Shetty 2012) y muchos artefactos (Perrini y
Castagnola 1998) que, por lo tanto, pueden no reflejar con precisión la morfología del
canal (Versiani et al. 2011a, 2012). Además, estas técnicas no permitieron el análisis
tridimensional de la anatomía externa e interna de los dientes al mismo tiempo (Grande
et al. 2012). Estas limitaciones inherentes han alentado la búsqueda de nuevos métodos
con mejores posibilidades (Bergmans et al. 2001).
Las imágenes asistidas por computadora se introdujeron en el campo de la investigación
endodóntica en 1986 por Mayo et al. . Combinando diferentes vistas radiográficas del
diente, se obtuvo una representación tridimensional de los canales determinada
matemáticamente (Pao et al. 1984; Gullickson y Montgomery 1987; Dob o-Nagy et al.
2000). Algunos años más tarde, también se introdujo un método computarizado mejorado
para la visualización del canal, basado en imágenes transversales de la raíz (Berutti 1993;
Blasˇkovic -́ Sˇubat et al. 1995; Lyroudia et al. 1997a, b; Hegedus et al.2000; Lyroudia et
al.2002). Estos métodos permitieron el desarrollo de modelos 3D así como la medición
cuantitativa de algunos parámetros morfológicos del conducto radicular; sin embargo,
todavía eran métodos destructivos y se encontró que el grosor de las secciones y la
pérdida de material influían en la precisión de los resultados (Hegedus et al. 2000). En
1990, Tachibana y Matsumoto (1990) sugirieron el uso de imágenes por tomografía
computarizada (TC) en endodoncia, pero concluyeron que la TC tenía una utilidad limitada
debido a su baja resolución espacial. Las mejoras adicionales en los sistemas de imágenes
digitales permitieron el estudio de la anatomía del conducto radicular mediante TC médica
convencional (Gambill et al. 1996; Robinson et al. 2002; Cimilli et al. 2005; Reuben et al.
2008; Garg et al. 2013; Nayak y Singh 2013), microscopía de resonancia magnética
(Baumann et al.1993; Baumann 1994; Baumann y Doll 1997; Appel y Baumann 2002;
Tanasiewicz 2010; Idiyatullin et al.2011; Sustercic y Sersa 2012), tomografía
computarizada de apertura sintonizada ( Nance et al. 2000; Barton et al. 2003), tomografía
de coherencia óptica (Shemesh et al. 2007) y TC de haz cónico (Matherne et al. 2008;
Huang et al. 2010; Michetti et al. 2010; Wang et al. 2010; Bauman et al.2011; Lee et
al.2011; Neelakantan et al.2011; Zhang et al.2011a, b; Zheng et al.2011; Han et al.2012;
Hassan et al.2012; Kim et al. al.2012; Seo et al.2012; Shenoi y Ghule 2012; Szabo et
al.2012; Tian et al.2012; Yu et al.2012). Estos métodos obstaculizaron su uso para el
estudio detallado de la anatomía interna principalmente debido a su insuficiente
resolución espacial y grosor de corte para detallar el pequeño tamaño de las estructuras
del conducto radicular (Nielsen et al. 1995; Dowker et al. 1997).
Unos años más tarde, se sugirió que se utilizara la micro tomografía computarizada de
rayos X de alta resolución (micro-CT) como una herramienta avanzada para la
investigación endodóntica detallada (Nielsen et al. 1995). Esta es una técnica precisa
reproducible no destructiva que podría aplicarse tanto cuantitativa como cualitativamente
para la evaluación bidimensional y tridimensional del sistema de conductos radiculares
(Peters et al. 2000; Versiani et al. 2011b; Siqueira et al. 2013; Versiani et al. al. 2013b;
Keles ̧ et al. 2014; Ordinola-Zapata et al. 2014; Marceliano-Alves et al. 2014; Versiani et al.
2015). Hoy en día, a pesar de la imposibilidad de emplear micro-TC para imágenes
humanas in vivo, se ha considerado la herramienta de investigación más importante para
el estudio de la anatomía del conducto radicular (Peters et al. 2000; Versiani et al. 2011a,
2012, 2013a). Los estudios morfológicos sobre el espacio del canal pulpar utilizando esta
nueva tecnología han mostrado una amplia variedad de formas y configuraciones del
sistema de conductos radiculares (Peters et al. 2000; Peters et al. 2001; Versiani et al.
2011a, c; Villas-Boas et al. al.2011; Versiani et al.2012; Ordinola-Zapata et al.2013;
Versiani et al.2013a, c; Ordinola- Zapata et al.2014). Por lo tanto, el propósito de este
capítulo es discutir la complejidad del sistema de conductos radiculares y comprender sus
implicaciones en la desinfección de biopelículas.

2. Anatomia macroscopica del sistema de conductos

radiculares.
2.1 Camara Pulpar
Didácticamente hablando, el sistema de conductos radiculares se puede dividir en dos
partes: la cámara pulpar, ubicada dentro de la corona dental anatómica, y el conducto
radicular, que se encuentra dentro de la porción radicular del diente (Fig.1a) (Woelfel y
Scheid 2002; Hargreaves y Cohen 2011; Nanci y Ten Cate 2013). La cámara pulpar es una
cavidad única que ocupa el centro de la corona y se asemeja a la forma de la superficie de
la corona (Bjørndal et al. 1999). En los dientes anteriores, la cámara pulpar es contigua al
conducto radicular, pero en los dientes posteriores suele presentar una forma cuadrada
con seis lados: el piso, el techo y las paredes axiales. Las paredes están ubicadas en las
cuatro superficies axiales de la cámara pulpar y se identifican como paredes mesial, distal,
bucal o lingual (palatina). El techo de la cámara pulpar se ubica justo debajo de la oclusión
o reborde incisal y suele presentar proyecciones o prominencias asociadas a las cúspides o
mamelones, ocupadas por tejidos pulpares, los denominados cuernos pulpares (Woelfel y
Scheid 2002). El piso de la cámara pulpar es casi plano en los dientes jóvenes y luego se
vuelve convexo. La anatomía natural del piso de la cámara pulpar indica con frecuencia la
ubicación de las entradas de los conductos radiculares (orificios). El orificio es una
abertura que va desde la cámara pulpar hacia un conducto radicular, especialmente en un
diente con múltiples conductos (AAE 2012) (Fig. 1b). Sin embargo, el tamaño de la cámara
pulpar puede reducirse y cambiar de forma por la aposición de dentina secundaria o
terciaria debido al proceso fisiológico de envejecimiento o como una respuesta patológica
a la irritación pulpar, como caries, tratamiento restaurador, carga oclusal o abrasión
(Peiris et al. al.2008). Como consecuencia, las calcificaciones pueden ocultar los orificios
del conducto al alterar sus configuraciones originales, bloqueando el acceso a los
conductos radiculares (Hargreaves y Cohen 2011).
Los canales accesorios que conectan la cámara pulpar con el ligamento periodontal en la
región de la furca de un diente de raíces múltiples (Vertucci y Williams 1974) también
pueden
ocurrir. Los canales de furca se derivan del atrapamiento de los vasos periodontales
durante la fusión de las partes del diafragma, que se convertirán en el piso de la cámara
pulpar (Cutright y Bhaskar 1969). Representan una comunicación directa entre el espacio
del canal pulpar y los tejidos periodontales y pueden ser la causa de lesiones endodónticas
primarias en la región interradicular de los dientes de raíces múltiples (Seltzer et al. 1967).
 Fig. 1 (a) El sistema de conductos radiculares se divide en la cámara pulpar, ubicada en la corona anatómica del diente, y
los conductos radiculares, dentro de la raíz. (b) Otros puntos de referencia anatómicos importantes de la endodoncia son
los cuernos pulpares (1), el techo pulpar (2), el piso pulpar (3), el orificio del canal (4), el ápice anatómico (5), la furca (6),
el foramen apical (7), el foramen accesorio y los conductos de furca (flechas en c y d)

Vertucci y Williams (1974) observaron la presencia de canales de furca en el 13% de los

primeros molares mandibulares. En la mayoría de ellos, el canal se extendía desde el
centro del piso pulpar, pero también desde las caras mesial y distal del piso.
Posteriormente, Vertucci y Anthony (1986) observaron la presencia de foramen tanto en
el piso de la cámara pulpar como en la superficie de la furca en el 36% de los primeros
molares superiores, el 12% de los segundos molares superiores, el 32% de los primeros
molares inferiores y el 24% de los primeros molares superiores. segundos molares
mandibulares. Recientemente, estudios de micro tomografía computarizada han
demostrado la presencia de canales de furca en caninos mandibulares de dos raíces (Fig.
1c) (Versiani et al. 2011a) y premolares mandibulares de tres raíces (Fig. 1d) (Ordinola-
Zapata et al. al.2013). La falta de anatomía es una de las principales causas de falla
endodóntica. De esta manera, se debe prestar especial atención a la anatomía de la
cámara pulpar para localizar todos los orificios del conducto radicular. Después de evaluar
500 cámaras pulpares de dientes extraídos, Krasner y Rankow (2004) propusieron algunas
leyes para ayudar en la determinación de la posición de la cámara pulpar y la ubicación
exacta y número de conductos radiculares en cualquier diente individual. Demostraron
que existe una anatomía específica y consistente del piso y la pared de la cámara pulpar y
propusieron leyes para ayudar a los médicos a identificar la morfología del canal. Estas
leyes son:
• Ley de centralidad: El piso de la cámara pulpar siempre se ubica en el centro del diente
al nivel de la unión amelocementaria (CEJ).
• Ley de concentricidad: Las paredes de la cámara pulpar son siempre concéntricas a la
superficie externa del diente al nivel del CEJ, es decir, la anatomía de la superficie
radicular externa refleja la anatomía interna de la cámara pulpar.
• Ley de la CEJ: la distancia desde la superficie externa de la corona clínica a la pared de la
cámara pulpar es la misma en toda la circunferencia del diente al nivel de la CEJ; la CEJ es
el punto de referencia más consistente y repetible para localizar la posición de la cámara
pulpar.
• Ley de simetría 1: Excepto en los molares superiores, los orificios de los canales son
equidistantes de una línea trazada en dirección mesial-distal, a través del piso de la
cámara pulpar.
• Ley de simetría 2: a excepción de los molares superiores, los orificios de los conductos se
encuentran en una línea perpendicular a una línea trazada en dirección mesial-distal a
través del centro del piso de la cámara pulpar.
• Ley del cambio de color: El color del suelo de la cámara pulpar es siempre más oscuro
que las paredes.
• Ley de la ubicación de los orificios 1: Los orificios de los conductos radiculares siempre
se encuentran en la unión de las paredes y el piso.
• Ley de la ubicación del orificio 2: Los orificios de los conductos radiculares están
ubicados en los ángulos de la unión piso-pared.
• Ley de la ubicación del orificio 3: Los orificios de los conductos radiculares se encuentran
en el extremo de las líneas de fusión de desarrollo radicular.
2.2 Conducto Radicular
El conducto radicular es la porción del espacio pulpar dentro de la raíz del diente que se
estrecha hacia el ápice, siguiendo el contorno externo de la raíz. El conducto radicular
principal suele tener forma de embudo y es ovoide en su sección transversal, teniendo el
mayor diámetro a nivel del orificio. En general, los conductos son más anchos
bucolingalmente que en el plano mesiodistal en la sección longitudinal. Como se
mencionó anteriormente, la anatomía del sistema de conductos radiculares suele ser
compleja, y la presencia de un conducto que se estrecha y un solo foramen es la excepción
y no la regla (Vertucci 2005). Considerando la gran cantidad de diferencias en la
clasificación de la configuración del canal, evitando la comparación de los resultados entre
los informes, se han propuesto diferentes sistemas de clasificación (Weine et al. 1969;
Vertucci et al. 1974; Weine 1996; Gulabivala et al. 2001). ; Ng et al.2001; Gulabivala et
al.2002; Sert y Bayirli 2004; Al-Qudah y Awawdeh 2006; Peiris et al.2008; Gu et al.2011;
Kim et al.2013; Leoni et al.2013). Estos sistemas se basan en la cantidad de conductos
radiculares que comienzan en el piso de la cámara pulpar, surgen a lo largo del curso del
conducto y se abren a través de un foramen apical (Vertucci 2005).

2.3 Configuracion del sistema de conductos radicular

Junto con el diagnóstico y la planificación del tratamiento, el conocimiento de la
morfología común del conducto radicular y sus variaciones frecuentes es un requisito
básico para el éxito de la endodoncia (Vertucci 2005). Su importancia también se destaca
por los estudios que demuestran que las variaciones en la geometría del canal
preoperatorio, como la presencia de canales de forma ovalada o istmos, tuvieron un
mayor efecto en los cambios que ocurrieron durante la preparación que las propias
técnicas de instrumentación (Peters et al. 2001). Weine y col. (1969) proporcionó la
primera clasificación clínica de más de un sistema de conductos en una sola raíz. Estudió
las raíces mesiobucales de los primeros molares superiores extraídos mediante los
métodos de seccionamiento y radiográficos y clasificó la configuración del canal en cuatro
categorías:
• Tipo I: un solo canal desde la cámara pulpar hasta el ápice (1 configuración)
• Tipo II: dos canales separados que salen de la cámara pero se fusionan antes del ápice
para formar un solo canal (configuración 2–1)
• Tipo III: dos canales distintos desde la cámara pulpar hasta el ápice (configuración 2)
• Tipo IV: un solo canal que sale de la cámara y se divide en dos canales en el ápice
(configuración 1-2).
Vertucci y col. (1974) estudiaron 200 segundos premolares superiores aclarados que
tenían sus cavidades pulpares teñidas con tinte y encontraron sistemas mucho más
complejos, identificando ocho configuraciones diferentes:
• Tipo I: un solo canal desde la cámara pulpar hasta el ápice (1 configuración)
• Tipo II: dos canales separados que salen de la cámara pero se fusionan antes del ápice
para formar un solo canal (configuración 2–1)
• Tipo III: un solo canal que se divide en dos y posteriormente se fusiona para salir como
uno (configuración 1–2–1)
• Tipo IV: dos canales distintos desde la cámara pulpar hasta el ápice (configuración 2)
• Tipo V: un solo canal que sale de la cámara y se divide en dos canales separados en el
ápice (configuración 1-2)
• Tipo VI: dos canales separados que salen de la cámara pulpar, fusionándose en el cuerpo
de la raíz, y dividiéndose nuevamente en dos canales distintos cortos desde el ápice (2–1–
2 configuración)
• Tipo VII: un solo canal que se divide, se fusiona y sale en dos canales distintos corto
desde el ápice (configuración 1–2–1–2)
• Tipo VIII: tres canales distintos desde la cámara pulpar hasta el ápice (3 configuraciones)
A pesar de los esfuerzos por sistematizar la diversidad de configuraciones de canales, los
autores que estudiaron otros grupos de dientes en diferentes grupos raciales observaron
tipos adicionales de morfología del conducto radicular (Gulabivala et al. 2001; Ng et al.
2001; Gulabivala et al. 2002; Sert y Bayirli 2004; Al-Qudah y Awawdeh 2006; Peiris et
al.2008; Gu et al.2011; Kim et al.2013; Leoni et al.2013). La Figura 2 resume las variedades
de configuraciones de conductos radiculares encontradas por diferentes autores,
organizadas por el número de conductos radiculares en el ápice.

Fig. 2 Representación esquemática de las configuraciones de los conductos radiculares, organizada por el número de
conductos radiculares en el ápice, encontrada por (a) Weine et al. (1969), (b) Vertucci et al. (1974), (c) Sert y Bayirli (2004),
(d) Gulabivala et al. (2001), (e) Al-Qudah y Awawdeh (2006), (f) Gu et al. (2011), (g) Kim et al. (2013), (h) Leoni et al. (2014),
(i) Ng et al. (2001), (j) Peiris et al. (2008) y (k) Gulabivala et al. (2002)

Con las mejoras de los métodos de obtención de imágenes para evaluar la anatomía del
conducto radicular, como la tecnología de micro-TC y el enfoque de aumento en la
práctica clínica, se espera un aumento en los informes de anatomía compleja. Para el
médico, es importante ser consciente de la variabilidad en la configuración del conducto
radicular, porque llama la atención sobre su existencia para que la anatomía pueda
reconocerse y tratarse adecuadamente (Vertucci 2005).
2.3 Anomalias del conducto radicular
Aunque no se dispone de estadísticas sobre la prevalencia global de las configuraciones
anatómicas descritas en la figura 2, probablemente abarque el 99% de todas las
variaciones. Sin embargo, la morfología anómala de la raíz y el conducto radicular que no
corresponde a ninguna de las configuraciones informadas se puede encontrar
principalmente asociada con dientes posteriores con frecuencia variable. Las anomalías
dentales son defectos formativos debidos a alteraciones genéticas durante la
morfogénesis de los dientes. Pueden ocurrir anomalías durante las etapas de desarrollo
del diente, que se manifiestan clínicamente en la vida posterior una vez que el diente está
completamente formado (Woelfel y Scheid 2002; Hargreaves y Cohen 2011; Nanci y Ten
Cate 2013). No diagnosticar los dientes con la anatomía anómala puede dar lugar a un
diagnóstico erróneo y un plan de tratamiento que podría causar daño permanente y
pérdida de dientes (Vertucci 2005). De esta forma, el clínico debe conocer la existencia de
algunas anomalías anatómicas para poder implementar un plan de tratamiento adecuado.
Las anomalías más comunes con impacto en la práctica endodóntica incluyen
taurodontismo, dens invaginatus, radix entomolaris, radix paramolaris y conductos en
forma de C.

Fig. 3 Vistas frontal y lateral de molares (a) y premolares (b) taurodontes que presentan una gran cámara pulpar con
desplazamiento apical del suelo pulpar y furcación de las raíces; (c) vistas frontal y lateral de las raíces de un primer
molar mandibular que presenta un radix entomolaris curvo (flechas)
2.4.1 Taurontismo
El taurodontismo es una variación morfológica dental en la que el cuerpo del diente se
agranda y las raíces se reducen de tamaño. Un diente de taurodonte presenta una cámara
pulpar grande con desplazamiento apical del piso pulpar y bifurcación de las raíces (Fig.
3a, b) (AAE 2012). La etiología del taurodontismo no está clara. Se cree que es causada por
la falla del diafragma de la vaina epitelial de Hertwig para invaginar al nivel horizontal
apropiado, lo que resulta en un diente con dentina normal, raíces cortas, cuerpo alargado
y pulpa agrandada (Woelfel y Scheid 2002; Regezi et al. 2008; Nanci y Ten Cate 2013). Los
dientes afectados son casi siempre molares o premolares. La afección puede ser uni o
bilateral y puede afectar a dientes únicos o múltiples (Sert y Bayrl 2004). El taurodontismo
se ha clasificado según su gravedad: menos pronunciado (hipotaurodontismo), moderado
(mesotaurodontismo) y más severo (hipertaurodontismo) (Shaw 1928). Clínicamente, las
coronas de estos dientes tienen características normales; por lo tanto, el diagnóstico es
radiológico (Sert y Bayrl 2004). Debido a la complejidad de la anatomía del conducto
radicular y la proximidad de los orificios al vértice de la raíz, los procedimientos de
obturación del conducto radicular pueden ser un desafío. Debido a que la pulpa de un
taurodonte suele ser voluminosa, el control del sangrado en caso de pulpitis puede
requerir algo de tiempo y esfuerzo en comparación con los dientes con anatomía normal.
Deben realizarse esfuerzos adicionales, como la aplicación de ultrasonidos combinados
con hipoclorito de sodio como solución irrigante, para disolver la mayor cantidad de
material orgánico posible (Tsesis et al. 2003; Sert y Bayrl 2004; Metgud et al. 2009).

2.4.2 Dens Invaginatus/Dens Evaginatus

Dens invaginatus es un defecto del desarrollo resultante de la invaginación en la superficie
de la corona del diente antes de que ocurra la calcificación. Clínicamente, puede aparecer
como una acentuación de la fosa lingual en los dientes anteriores y, en su forma más
grave, da la apariencia radiográfica de un diente dentro de un diente, de ahí el término
dens in dente (AAE 2012). Su etiología de la malformación es controvertida y no está clara.
Los dientes afectados muestran radiográficamente un pliegue de esmalte y dentina que
puede extenderse profundamente en la cavidad pulpar y en la raíz y, a veces, incluso
llegar al ápice de la raíz (Hu ̈lsmann 1997). El hallazgo clínico asociado más común es una
afectación pulpar temprana, explicada por la existencia de un canal que se extiende desde
la invaginación hasta la pulpa (Ridell et al. 2001). La invaginación también permite la
entrada de irritantes en un área que está separada del tejido pulpar por solo una capa
delgada de esmalte y dentina y presenta una predisposición para el desarrollo de caries
dental (Hu ̈lsmann 1997). Por lo tanto, esta condición debe reconocerse temprano y el
diente debe restaurarse profilácticamente (Metgud et al. 2009). La variabilidad de la
configuración de su sistema de conductos radiculares es ilimitada. Sin embargo, desde el
punto de vista clínico, solo se puede especular a partir de radiografías (Rotstein et al.
1987). De esta forma, la clasificación más comúnmente referida fue propuesta por Oehlers
(1957a) quien categorizó esta variación anatómica en tres tipos:
• Tipo 1: la invaginación se limita a la corona y no se extiende más allá de la unión
amelocemental.
• Tipo 2: la invaginación se extiende más allá de la unión amelocementaria y no afecta los
tejidos perirradiculares, pero puede comunicarse con la pulpa dental.
• Tipo 3: la invaginación se extiende más allá de la unión amelocementaria y puede
Presentan un segundo foramen apical, sin comunicación inmediata con la pulpa.
En la literatura, la prevalencia reportada de esta anomalía varía de 0.25 (Poyton y Morgan
1966) a 10% (Ruprecht et al.1987), y los dientes más afectados son los incisivos laterales
superiores, a pesar de que puede ocurrir en cualquier diente (Oehlers 1957b ; Hu ̈lsmann
1997). Esta alta frecuencia de dens invaginatus se ha asociado con el diseño del estudio, el
tamaño y la composición de la muestra y los criterios de diagnóstico (Hu ̈lsmann 1997;
Ridell et al. 2001).
Dens evaginatus es una excrecencia anómala de la estructura del diente que resulta del
plegamiento del epitelio interno del esmalte hacia el retículo estrellado con la proyección
de una estructura que exhibe esmalte, dentina y tejido pulpar (AAE 2012). Surge con
mayor frecuencia de la superficie oclusal de los dientes posteriores afectados,
principalmente premolares, y principalmente de la superficie lingual de los dientes
anteriores asociados (Oehlers et al. 1967; Levitan y Himel 2006). Su etiología sigue sin
estar clara; sin embargo, ocurre predominantemente en personas de ascendencia asiática
con estimaciones variables informadas desde 0.5 (Kocsis et al. 2002) hasta 15% (Merrill
1964), dependiendo del grupo de población estudiado. La presencia de pulpa dentro del
tubérculo en forma de cúspide tiene una gran importancia clínica. Dado que el tubérculo
puede extenderse por encima de la superficie oclusal, la maloclusión con el diente
opuesto puede causar un desgaste anormal o fractura del tubérculo, y así es como ocurre
la exposición pulpar (Levitan y Himel 2006). Lo más probable es que se produzca una
inflamación o infección pulpar posterior. Es importante que el médico pueda reconocer y
tratar la entidad poco después de que los dientes afectados hayan entrado en erupción en
la cavidad oral para evitar el desarrollo de afecciones patológicas (Levitan y Himel 2006).

2.4.3 Radix Entomolaris/Radix Paramolaris

Radix entomolaris se ha definido como una raíz supernumeraria en un molar mandibular
ubicado distolingualmente, mientras que radix paramolaris es una raíz adicional ubicada
mesiobucalmente (AAE 2012). La presencia de estas anomalías anatómicas se ha asociado
con ciertas poblaciones con rasgos mongoloides, como los chinos, los esquimales y los
indios americanos (De Moor et al. 2004; Calberson et al. 2007). Radix paramolaris es una
estructura muy rara, y se encontró que su prevalencia era de 0, 0.5 y 2% para los
primeros, segundos y terceros molares mandibulares, respectivamente (Carlsen y
Alexandersen 1991), mientras que radix entomolaris ocurre con mayor frecuencia. que
van desde el 0,2% (Tratman 1938) al 32% (Turner 1971) de la muestra estudiada. En los
molares radix, cada raíz generalmente contiene un solo conducto radicular. El orificio del
radix entomolaris se localiza disto- mesiolingualmente del canal principal o canales de la
raíz distal; el orificio del radix paramolaris se encuentra de mesio a distobucal de los
principales canales mesiales (Calberson et al. 2007). Una línea oscura o surco del conducto
radicular principal en el piso de la cámara pulpar conduce a estos orificios (De Moor et al.
2004); sin embargo, proporcionan una ayuda práctica limitada para su identificación en la
práctica clínica (Wang et al. 2011). Estas variaciones anatómicas presentan un desafío
definitivo al tratamiento debido a la inclinación del orificio y la curvatura del conducto
radicular (Fig. 3c). De esta manera, se requieren radiografías periapicales preoperatorias
en diferentes ángulos horizontales o un examen CBCT para identificar esta raíz adicional,
que también resultará en una cavidad de apertura modificada. Un diagnóstico preciso de
estas variaciones anatómicas es importante para evitar la pérdida de canales.

2.4.4 Conducto en C
La configuración en forma de C fue descrita por primera vez en la literatura de endodoncia
por Cooke y Cox (1979); sin embargo, esta configuración del canal es bien conocida desde
principios del siglo XX (Keith y Knowles 1911). Esta variación anatómica se llama así por la
forma de la sección transversal de la raíz y el conducto radicular de la letra mayúscula "C"
(Jafarzadeh y Wu 2007). Su característica principal es la presencia de uno o más istmos
que conectan canales individuales, lo que puede cambiar la forma del canal transversal y
tridimensional a lo largo de la raíz (Melton et al. 1991; Jafarzadeh y Wu 2007; Fan et al.
2008). Por lo general, esta configuración se encuentra en dientes con fusión de las raíces
en su cara vestibular o lingual y es el resultado de la falla de la vaina epitelial de Hertwig
para desarrollarse o fusionarse en el área de furcación durante la etapa de desarrollo de
los dientes (Woelfel y Scheid 2002; Nanci y Ten Cate 2013). La falla en el lado bucal
resultará en un surco lingual, y serían posibles los casos opuestos (Nanci y Ten Cate 2013).
En estos dientes, el suelo de la cámara pulpar suele estar situado profundamente y puede
asumir una apariencia anatómica inusual (Fan et al. 2008). Por debajo del nivel del orificio,
la estructura de la raíz de un diente en forma de C puede albergar una amplia gama de
variaciones anatómicas (Jafarzadeh y Wu 2007), lo que lo convierte en un desafío con
respecto a la desinfección (Fig. 4a) (Solomonov et al. 2012) . Esta variación puede ocurrir
en diferentes tipos de dientes (Boveda et al. 1999; Yilmaz et al. 2006; Cleghorn et al. 2008;
Fan et al. 2008; Fan et al. 2012; Gu et al. 2013b); sin embargo, se encuentra más
comúnmente en segundos molares mandibulares (Fig. 4b) (Yang et al. 1988b; Manning
1990; Min et al. 2006; Rahimi et al. 2008; Zheng et al. 2011) con una prevalencia
reportada que van desde el 2,7 (Weine et al. 1988) al 44,5% (Jin et al. 2006). Existe una
variación étnica significativa en la frecuencia de los molares en forma de C, siendo mucho
más común en los asiáticos que en los caucásicos (Vertucci 2005).

Fig.4 Modelos de micro-TC tridimensionales y transversales de un segundo molar mandibular en forma de C (a), un primer
molar superior en forma de C con fusión radicular palatina y distobucal (b), y un primer molar mandibular en forma de C
premolar (c)
En la población asiática, la prevalencia informada fue del 10,6% en los saudíes (Al-Fouzan
2002), del 19,14% en los libaneses (Haddad et al. 1999), del 31,5% en los chinos (Yang et
al. 1988b) y del 44,5% en los coreanos ( Jin et al.2006). Hasta la fecha, solo unos pocos
estudios han abordado la eficacia de diferentes sistemas en la preparación de conductos
molares mandibulares en forma de C y mostraron un porcentaje significativo del área del
conducto no afectada por el procedimiento de instrumentación (Cheung y Cheung 2008;
Solomonov et al. 2012). En 1991, Melton et al. propuso el primer sistema de clasificación
para configuraciones de canales en forma de C en segundos molares mandibulares en
función de su forma de sección transversal:
• Categoría I: un canal continuo en forma de C que va desde la cámara pulpar hasta el
ápice
• Categoría II: un orificio en forma de punto y coma en el que la dentina separa un canal
principal en forma de C de un canal mesial distinto
• Categoría III: dos o más canales discretos y separados que podrían unirse en los tercios
apical (subdivisión I), medio (subdivisión II) o coronal (subdivisión III)
Es importante señalar que los molares mandibulares en forma de C pueden presentar
irregularidades en sus sistemas de conductos a lo largo de la raíz, y la presencia de estas
categorías puede variar desde la cámara pulpar hasta el ápice (Jin et al. 2006). De esta
forma, Fan et al. (2004) modificó el método de Melton y recomendó clasificar cada
porción del mismo diente usando cinco categorías:
• Categoría I: La forma era una “C” ininterrumpida sin separación ni división.
• Categoría II: la forma del canal se asemeja a un punto y coma resultante de una
discontinuidad uation del esquema "C".
• Categoría III: dos o tres canales separados.
• Categoría IV: Solo un canal redondo u ovalado en la sección transversal (normalmente se
encuentra cerca del ápice).
• Categoría V: sin luz del canal (generalmente se ve cerca del ápice solamente).
La clasificación de Melton (Melton et al. 1991) estableció que las categorías II y III tienen
canales separados, pero no se proporcionó una descripción para diferenciarlos. En esta
clasificación modificada, uno de los conductos de la categoría II aparecería como un arco y
sería más probable que se extendiera hacia el área "fusionada" de la raíz donde la pared
de dentina puede ser bastante delgada (Fan et al. 2004). Con base en las características
radiográficas reveladas por el medio de contraste intrarradicular, Gao et al. También
describieron tres tipos de sistemas de conductos en forma de C de los segundos molares
inferiores. (2006):
• Tipo I (tipo de fusión): los canales se fusionan en un canal principal antes de salir por el
foramen apical; El área de fusión parcial de la dentina puede aparecer en el tercio coronal
y (o) medio de la raíz.
• Tipo II (tipo simétrico): los conductos mesial y distal separados están ubicados en las
partes mesial y distal de la raíz, respectivamente. Desde la vista vestibulolingual, la
simetría de los canales mesial y distal está presente a lo largo del eje longitudinal de la
raíz.
• Tipo III (tipo asimétrico): son evidentes los canales mesial y distal separados. Desde una
vista vestibulolingual, el canal distal puede tener un istmo grande a través del área de
furca, lo que comúnmente hace que los canales mesial y distal sean asimétricos.
Con base en la forma del piso de la cámara pulpar y la ubicación de la fusión de dentina,
Min et al. (2006), utilizando tecnología micro-CT, clasificó el piso pulpar y el orificio en
cuatro tipos:
• Tipo I: Piso en forma de península con un orificio continuo en forma de C.
• Tipo II: existe una conexión de dentina bucal en forma de tira entre el piso en forma de
península y la pared bucal de la cámara pulpar que separa el surco en forma de C en
orificios mesial y distal. A veces, el orificio mesial se separó en un orificio mesiobucal y
mesiolingual por otra dentina en forma de tira entre los piso en forma de península y la
pared mesial de la cámara pulpar.
• Tipo III: sólo existe una conexión de dentina mesial en forma de tira entre el piso en
forma de península y la pared mesial, que separa el surco en forma de C en un pequeño
orificio mesiolingual y un gran orificio mesiobucal-distal. El orificio mesiobucal-distal se
formó por la fusión del orificio mesiobucal y el orificio distal.
• Tipo IV: Pisos sin forma de C. Un orificio del canal distal y uno ovalado o dos hay orificios
redondos del canal mesial.
La presencia de la anatomía del canal en forma de C también se ha informado en terceros
molares (Sidow et al. 2000), incisivos laterales (Boveda et al. 1999; Gu 2011), primeros
premolares mandibulares (Cleghorn et al. 2008; Fan et al. 2008; Gu et al.2013a, b;
Ordinola-Zapata et al.2013), primeros molares mandibulares (Rice y Gilbert 1987), y
primero maxilar (Newton y McDonald 1984; De Moor 2002; Martins et al.2013) y segundo
(Yang et al. 1988a) molares. En los molares superiores, la configuración del canal en forma
de C es una condición poco común que resulta de la fusión de las raíces, y su prevalencia
parece estar por debajo del 1% (De Moor 2002; Cleghorn et al. 2006; Martins et al. 2013).
Cuando la fusión radicular no afecta a la raíz mesiobucal, también puede estar presente
un canal adicional en esta raíz, el denominado MB2 (fig. 4b). Una revisión reciente ha
identificado tres tipos de configuración en forma de C en los molares superiores, basados
en la fusión de las raíces (Martins et al. 2013):
• Tipo A: fusión entre los conductos palatino y distobucal
• Tipo B: fusión entre los conductos mesiobucal y distobucal
• Tipo C: fusión entre dos canales palatinos
Los primeros premolares mandibulares presentan una variedad de configuraciones de
conductos radiculares que incluyen la presencia de un sistema de configuración en forma
de C (Fig. 4c) (Vertucci 1984; Ordinola-Zapata et al. 2013). Al igual que en los molares
mandibulares, los sistemas de canales en forma de C en el primer premolar mandibular
varían entre los diferentes grupos étnicos y se informa que su prevalencia varía del 1% (Yu
et al. 2012) al 18% (Lu et al. 2006) en diferentes poblaciones étnicas. . Esta configuración
ha sido altamente asociada con la presencia de surco o concavidad en la superficie de la
raíz externa y la configuración tipo V de Vertucci (Fan et al. 2012), es decir, un solo canal
que se bifurca en el tercio medio (Fan et al. 2008; Ordinola -Zapata et al.2013). Los surcos
radiculares en los primeros premolares mandibulares generalmente comienzan a 3 mm
del CEJ en el área lingual proximal de la raíz media, no siempre se extienden hasta el ápice
de la raíz (Lu et al. 2006; Fan et al. 2008). El diagnóstico preoperatorio de los conductos en
forma de C es complejo, principalmente porque estas características anatómicas únicas no
se reconocen fácilmente en una radiografía periapical bidimensional tradicional
(Solomonov et al. 2012). Con el mayor uso de la exploración CBCT, los médicos pueden
detectar canales en forma de C antes del tratamiento de endodoncia. Sin embargo,
incluso cuando se reconoce, el procedimiento de desinfección seguirá siendo un desafío,
principalmente debido a las áreas del istmo. Las áreas irregulares en un canal en forma de
C que pueden albergar restos de tejidos blandos o desechos infectados pueden escapar a
una limpieza profunda y pueden ser una fuente de sangrado y dolor intenso (Fan et al.
2009). De esta manera, el uso del microscopio dental asociado con técnicas de
instrumentación sónicas o ultrasónicas puede hacer que el resultado del tratamiento sea
más predecible (Vertucci 2005). Debido a su desafiante morfología, la anatomía del
conducto en forma de C aumentaría la dificultad en la terapia del conducto radicular y
podría explicar la ocurrencia frecuente de fracaso del tratamiento endodóntico (Lu et al.
2006).

2.5 Istmos
Un istmo es una comunicación estrecha en forma de cinta entre dos conductos radiculares
que puede contener tejido vital, pulpa necrótica, biopelículas o material de relleno
residual (Fig. 5) (Weller et al. 1995; Vertucci 2005). También se ha informado como
interconexión lateral o anastomosis transversal (Manning 1990). Cualquier raíz que
contenga dos o más conductos radiculares tiene el potencial de contener un istmo
(Vertucci 2005). Los investigadores también han considerado la presencia de un istmo
parcial, que se describió como una comunicación incompleta con una o más aperturas de
patentes entre dos canales principales (Weller et al. 1995). Los estudios en dientes
posteriores han demostrado la presencia de tejido pulpar necrótico y biopelículas después
de la preparación quimiomecánica, lo que indica que los métodos de desinfección
convencionales tienen resultados limitados en estas áreas de difícil acceso (Adcock et al.
2011; Endal et al. 2011). Si la cirugía se hace necesaria, la anatomía natural del conducto
radicular se altera y las características anatómicas adicionales, como un istmo sin bridar,
pueden quedar expuestas y deben abordarse (Leoni et al. 2013). En este caso, la
microscopía quirúrgica y la preparación ultrasónica del extremo radicular ayudarían al
médico a visualizar mejor el ápice, incorporando ambos conductos y el istmo en la
preparación del extremo radicular para asegurar un desbridamiento y sellado adecuados
del sistema del conducto radicular (Weller et al. 1995; Hsu y Kim 1997; Mauger et al.
1998; Adcock et al. 2011).

Fig.5 (a) Vistas lateral, (b) frontal y (c) transversal de las raíces mesial (m) y distal (d) de un modelo de micro-TC de un
primer molar mandibular que muestra la presencia de istmos ( *) y un canal lateral (LC)

El conocimiento sobre la morfología y la prevalencia de los istmos del conducto radicular

en los dientes posteriores es relevante para el tratamiento de endodoncia quirúrgico y no
quirúrgico (Hsu y Kim 1997). En la Tabla 1 se muestra un resumen de la prevalencia del
istmo en molares mandibulares y maxilares encontrados en estudios de laboratorio
utilizando métodos de corte transversal y micro-TC. Los istmos pueden presentar
diferentes configuraciones y su prevalencia depende del tipo de dientes, el nivel de la raíz
y la edad del paciente. Hsu y Kim (1997) clasificaron la configuración del istmo en cinco
tipos:
• Tipo I: Dos canales sin comunicación notable.
• Tipo II: una conexión fina como un cabello entre los dos canales principales.
• Tipo III: difiere del tipo II por la presencia de tres canales en su lugar de dos.
• Tipo IV: un istmo con canales extendidos en la conexión.
• Tipo V: existe una conexión real o un amplio corredor de tejido entre dos canales.
Fan y col. (2010), utilizando tecnología micro-CT, describió la configuración de los istmos
en las raíces mesiales de los molares mandibulares en cuatro categorías:
• Tipo I (conexión de hoja): hoja estrecha y conexión completa existente entre dos canales
de arriba a abajo del istmo. A veces, se identificaron una o más pequeñas fusiones de
dentina en el área del istmo.
• Tipo II (separado): Conexión estrecha pero incompleta que existe entre dos canales de
arriba a abajo del istmo.
• Tipo III (mixto): istmo incompleto existente arriba y / o debajo de un istmo completo.
• Tipo IV (conexión canular): comunicación canular estrecha entre dos canales.
Los istmos que conectan múltiples canales son el tipo de configuración anatómica que
presenta un desafío clínico directamente relacionado con los protocolos de irrigación
porque todas las técnicas de preparación a menudo dejan restos acumulados de tejidos
duros y blandos, así como microorganismos en estas áreas de difícil acceso. El
reconocimiento y el tratamiento de los istmos del conducto radicular puede ser un factor
que reduzca la tasa de fracaso del tratamiento endodóntico (Hsu y Kim 1997). Por lo
general, una gran cantidad de el área del istmo no se ve afectada por los procedimientos
de endodoncia (Siqueira et al. 2013). Además, los restos de dentina creados durante la
preparación del conducto pueden prevenir la actividad antibacteriana de la solución
irrigante como el hipoclorito de sodio o la clorhexidina porque no tienen un efecto
significativo contra los compuestos inorgánicos. Estos hallazgos respaldan la observación
clínica de que los istmos en los casos de falla no se llenaron adecuadamente,
probablemente debido a la presencia de detritos o tejido orgánico en estas áreas (von Arx
2005). Actualmente, con el advenimiento de las técnicas de endodoncia microscópica, es
posible visualizar, identificar y tratar la mayoría de las áreas del istmo con puntas
ultrasónicas delgadas en procedimientos endodónticos tanto quirúrgicos como no
quirúrgicos.
Tabla 1 Resumen de los estudios de laboratorio sobre la prevalencia y la posición de los istmos en el sistema del
conducto radicular mesial de los molares mandibulares y el sistema del conducto radicular mesiobucal (MB) de los
molares superiores.

Autores Metodologia Conclusiones

Welleret al. (1995) Se examinaron cortes transversales La frecuencia media de

seriados de 1 mm de espesor de los 6 istmos fue de 30, 65, 90,
mm apicales de las raíces de 50 MB de 100, 82 y 81% desde niveles
los primeros molares superiores bajo el de 1 a 6 mm desde el ápice.
microscopio quirúrgico.
Teixeiraet al. (2003) Se examinaron cortes transversales Molares superiores: la
seriados de 1 mm de espesor de los 6 frecuencia media de istmos
mm apicales de las raíces de 50 MB de fue de 11,4, 20, 31,5 y
los molares superiores y de las 50 raíces 23,6% de 3 a 6 mm desde el
mesiales de los primeros molares ápice; molares
inferiores a través de un microscopio mandibulares: el% de
óptico. frecuencia media de istmos
fue de 6,6, 11,9, 20,5, 30,3,
33,3 y 32,4% de 1 a 6 mm
desde el ápice
Mannocci et al. (2005) Se investigaron 800 cortes transversales La frecuencia media de
de los 5 mm apicales de 20 raíces istmos fue 17.2, 36.7, 50.2,
mesiales de los primeros molares 33 y 34.7% de 1 a 5 mm
mandibulares mediante tecnología desde el ápice
micro-CT
Junget al. (2005) Se examinaron a través del microscopio Molares superiores: la
cortes seriados transversales de 1 mm frecuencia media de istmos
de espesor de los 5 mm apicales de las fue de 52,7, 52,6, 63,2 y
raíces de 47 MB de los primeros 44,7% de 2 a 5 mm del
molares superiores y 50 raíces mesiales ápice; molares
de los primeros molares mandibulares mandibulares: la frecuencia
media de istmos fue de 60,
80, 82,5 y 70% de 2 a 6 mm
desde el ápice
Degerness and Bowles (2008) Se examinaron con estereomicroscopio El porcentaje medio de
secciones transversales seriadas de 0,44 secciones con istmo hasta 5
mm de espesor desde el ápice de 153 mm desde el ápice fue de
MB de raíces de los primeros y 8,5 (0,64 mm), 35,3 (1,62
segundos molares superiores. mm), 43,8 (2,15 mm), 51,6
(3,12 mm), 60,2 (3,64 mm),
66,7 (4,58 mm) , y 76,5%
(5,1 mm)
Fanet al. (2010) Imágenes transversales de los 5 mm La frecuencia del istmo en
apicales de las raíces mesiales de los el apical 5 mm de las raíces
primeros molares mandibulares (n = 70) mesiales fue 85%. Los
y segundos (n = 56), respectivamente, primeros molares
se investigaron mediante la tecnología mandibulares tenían más
micro-CT. istmos con tipos separados
y mixtos, mientras que los
segundos molares tenían
más istmos con conexiones
de lámina
Villas-Boas et al. (2011) Se investigaron imágenes transversales La frecuencia media de
con incrementos de 1,0 mm de los 4 istmos fue de 45,55,71 y
mm apicales de las raíces mesiales de 68% de 1 a 4 mm desde el
60 molares mandibulares mediante ápice.
tecnología micro-CT
Harriset al. (2013) Se investigaron imágenes transversales Se encontraron istmos a lo
con incrementos de 0,5 mm de los 6 largo de todas las raíces
mm apicales de las raíces mesiales de mesiales. En promedio, el
22 molares mandibulares mediante istmo comenzaba a un nivel
tecnología micro-CT de 4 mm y terminaba a 8.1
mm del ápice

2.6 Conductos laterales y accesorios

El canal accesorio se denomina aquí como cualquier rama del canal o cámara pulpar
principal que se comunica con la superficie externa de la raíz, mientras que un canal
lateral se define como un canal accesorio ubicado en el tercio coronal o medio de la raíz
(Fig. 5b, c) (AAE 2012). Se forman después de que se desarrolla una fragmentación
localizada de la vaina de la raíz epitelial, dejando un pequeño espacio, o cuando persisten
los vasos sanguíneos que van desde el saco dental a través de la papila dental (Ricucci y
Siqueira 2010; Nanci y Ten Cate 2013). Los conductos accesorios comprenden vías
potenciales a través de las cuales las bacterias y / o sus productos del conducto radicular
necrótico pueden llegar al ligamento periodontal y causar enfermedades, y de la misma
manera, las bacterias de las bolsas periodontales pueden llegar a la pulpa, siendo difíciles
de alcanzar, limpiar, desinfectar y rellenar. durante el tratamiento de endodoncia (Ricucci
y Siqueira 2010). De Deus (1975) estudió la frecuencia, ubicación y dirección de los
conductos accesorios en 1140 dientes utilizando la técnica de diafanización y mostró que
el 27,4% de la muestra (n = 330) tenía conductos accesorios, principalmente en el área
apical (17 %) y con menor frecuencia en los tercios medio (8,8%) y coronal (1,6%). Vertucci
(1984) evaluó 2400 dientes y también observó una menor incidencia de ramificaciones del
canal en los tercios medio (11,4%) y coronal (6,3%) en comparación con el nivel apical
(73,5%). Por otro lado, utilizando cortes histológicos, Ricucci y Siqueira (2010) observaron
una frecuencia general mucho mayor de ramificaciones del canal (75%). Esto puede
explicarse por diferencias en el origen de la muestra y los métodos de evaluación; sin
embargo, en todos estos estudios (De Deus 1975; Vertucci 1984; Ricucci y Siqueira 2010),
los premolares y molares han mostrado la mayor frecuencia de conductos accesorios.
Estudios recientes de micro-TC sobre la anatomía del conducto radicular de los dientes
anteriores mandibulares mostraron que los conductos laterales son raros y se observaron
solo en el 4% de los caninos (Leoni et al. 2013; Versiani et al. 2013a).
Los conductos laterales no suelen ser visibles en las radiografías preoperatorias, pero se
puede sospechar su presencia cuando existe un engrosamiento localizado del ligamento
periodontal o una lesión en la superficie lateral de la raíz. Los estudios morfológicos han
demostrado que el diámetro más grande (10-200 μm) del orificio accesorio era hasta tres
veces menor que el diámetro medio informado para el orificio apical principal en los
molares permanentes maxilares y mandibulares (Dammaschke et al. 2004).
Si bien esta diferencia podría explicar por qué la periodontitis apical se observa mucho
más que la periodontitis lateral (Ricucci y Siqueira 2010), la presencia de agujeros
accesorios con diámetros grandes puede implicar que un proceso inflamatorio puede
extenderse desde la pulpa a los tejidos periodontales y viceversa (Dammaschke et al.
2004). Los agujeros laterales grandes y permeables pueden permitir que una mayor
cantidad de bacterias alcance y contacte un área más grande del ligamento periodontal
lateral para causar enfermedad, mientras que la cantidad de irritantes bacterianos en
pequeñas ramificaciones puede ser insuficiente para inducir una enfermedad significativa
a ser detectable radiográficamente (Ricucci y Siqueira 2010). Según Weine (1996), las
lesiones laterales se pueden clasificar radiográficamente en tres tipos:
• Tipo I: Lesión lateral sin lesión apical: a medida que la infección progresa apicalmente,
puede llegar a un canal lateral lo suficientemente grande como para permitir que una
cantidad sustancial de bacterias y productos bacterianos lleguen al periodonto lateral para
causar inflamación.
• Tipo II: Lesiones laterales y apicales separadas: si el proceso patológico avanza sin
intervención profesional, también puede ser visible una lesión de periodontitis apical.
• Tipo III: Coalescencia de lesiones laterales y apicales: en algunos casos, la condición de
tipo II puede progresar a la denominada lesión “envolvente”.
En realidad, estos tipos pueden representar diferentes etapas de la progresión de la
enfermedad dentro del espacio del conducto radicular una vez que las condiciones del
tejido dentro de los conductos laterales y las ramificaciones apicales reflejan las
condiciones de la pulpa en el conducto radicular principal (Ricucci y Siqueira 2010).
Clínicamente, también es relevante que los canales laterales no se puedan instrumentar.
De esta forma, su contenido solo puede neutralizarse mediante una irrigación eficaz con
una solución antimicrobiana adecuada o con un uso adicional de un medicamento
intracanal.

2.7 Foramen Apical

Un sello distintivo de la región apical es su variabilidad e impredecibilidad, que han
generado una controversia considerable sobre el punto de terminación de los
procedimientos de endodoncia y el tamaño final de los instrumentos de agrandamiento
(Bergenholtz y Spa ̊ngberg 2004; Vertucci 2005). El conducto radicular principal termina en
el foramen apical (foramen mayor), que generalmente se abre lateralmente en la
superficie de la raíz a una distancia de entre 0.2 y 3.8 mm del ápice anatómico (Gutiérrez y
Aguayo 1995). El foramen apical es la principal abertura apical en la estructura radicular
que se comunica con la pulpa dental y generalmente contiene elementos neurales,
vasculares y conectivos, mientras que el ápice anatómico es la punta o el final de la raíz
según se determina morfológicamente (AAE 2012). Se ha observado que el foramen apical
coincide con el ápice anatómico en una frecuencia que oscila entre el 6,7 y el 46% (Green
1956; Burch y Hulen 1972; Pineda y Kuttler 1972; Vertucci 1984; Mizutani et al. 1992). Su
tamaño medio varió de 0,21 a 0,39 mm (Morfis et al. 1994) y su forma puede ser
asimétrica (Blasˇkovic ́-Sˇubat et al. 1992). La raíz mesial de los molares mandibulares, las
raíces de los premolares superiores y la raíz mesiobucal de los molares superiores
presentan la frecuencia más alta de foramen apical múltiple (Morfis et al. 1994). Un
estudio previo sobre los ápices radiculares de todos los grupos de dientes permanentes
también ha demostrado que el número de agujeros en cada raíz puede variar de 1 a 16
(Gutiérrez y Aguayo 1995).

Fig.6 Modelos de micro-TC tridimensionales de conductos radiculares y radiculares de diferentes grupos de

dientes que muestran la presencia de (a) constricción apical (CA), foramen apical (FA) y (b) delta apical, así
como, una curvatura apical gradual (c) y abrupta (d) del conducto radicular

La porción apical del conducto radicular que tiene el diámetro más estrecho se llama
constricción apical (foramen menor) (AAE 2012). Desde la constricción apical, el canal se
ensancha a medida que se acerca al foramen apical (Fig. 6a). La topografía de la
constricción apical no es constante (Dummer et al. 1984; Versiani et al. 2013a) y, cuando
está presente, por lo general se ubica a 0.5-1.5 mm del centro del foramen apical (Vertucci
2005). La unión cementodentinal (CDJ) es el punto en el que la superficie cemental
termina en el vértice de un diente o cerca de él y se encuentra con la dentina (AAE 2012).
En este hito histológico altamente variable que generalmente no coincide con la
constricción apical, el tejido pulpar termina y comienza el tejido periodontal (Ponce y Vilar
Fernandez 2003). A pesar de que las secciones transversales del conducto han mostrado
diferentes formas en diferentes niveles de la raíz en el mismo diente, en el tercio apical, el
conducto solía tener una forma más redonda o ligeramente ovalada en comparación con
los tercios medio y cervical (Wu et al. 2000 ; Versiani et al.2013a).
Otra configuración importante del conducto radicular en o cerca del ápice es el delta
apical, definido como una morfología en la que el conducto principal se divide en
múltiples conductos accesorios (figura 6b) (AAE 2012). En dientes superiores, la frecuencia
porcentual de delta apical oscila entre el 1% (incisivos centrales) y el 15,1% (segundos
premolares), mientras que en los dientes mandibulares su frecuencia varía del 5%
(incisivos centrales) al 14% (raíz distal del primer molares) (Vertucci 1984). Desde el punto
de vista clínico, la compleja configuración anatómica del delta apical, con varios portales
de salida que pueden albergar biopelículas y túbulos dentinarios infectados, hace que el
procedimiento de desinfección sea más desafiante.
El conocimiento de la curvatura del conducto radicular también es un factor importante
para probar instrumentos recientemente desarrollados y elegir el protocolo apropiado
para los procedimientos de limpieza y modelado. Accidentes reportados después de la
preparación de canales curvos con diferentes instrumentos, incluyendo cremallera,
instrumentos separados, repisa y perforación, puede disminuir considerablemente la
eficacia de los procedimientos de limpieza en el tercio apical. Por tanto, la determinación
preoperatoria del grado de curvatura del canal es de suma importancia. Casi todos los
conductos radiculares están curvados en el tercio apical, en particular en dirección
vestibulolingual, lo que no es evidente en una radiografía estándar (Vertucci 2005). La
curvatura puede ser una curva gradual de todo el canal (Fig. 6c) o una curvatura
pronunciada cerca del vértice (Fig. 6d). Se han propuesto numerosos métodos para
determinar, medir y clasificar la curvatura del conducto radicular (Backman et al. 1992;
Cunningham y Senia 1992; Luiten et al. 1995; Nagy et al. 1995; Shearer et al. 1996; Weine
1996; Sert y Bayirli 2004), pero el método de Schneider ha sido el más utilizado. Schneider
(1971) clasificó los dientes permanentes unirradiculares según el grado de curvatura de la
raíz, que se determinó trazando primero una línea paralela al eje largo del conducto y
luego una segunda línea que conectaba el foramen apical con el punto en el primera línea
donde el canal comenzó a salir del eje largo del diente. El ángulo formado por estas dos
líneas era el ángulo de curvatura y su grado se clasificó como recto ( 5 ), moderado (10
a 20 ) o severo (25 a 70 ). Posteriormente Pruett et al. (1997) afirmaron que dos canales
con ángulos similares medidos por el método de Schneider podrían tener una brusquedad
de curvaturas muy diferente, es decir, cuanto más corta es la longitud de la curvatura, más
abrupta es la desviación en el mismo grado de curvatura, por lo que representa un radio
de curvatura. Por lo tanto, los autores sugirieron que un método más preciso para
describir la curvatura del canal sería considerar tanto el grado como el radio de curvatura.
Clínicamente, son necesarias diferentes vistas en ángulo para determinar la presencia,
dirección y gravedad de la curvatura del conducto radicular. Scha ̈fer y col. (2002)
evaluaron radiográficamente el grado y el radio de curvatura de 1163 conductos
radiculares de todos los grupos de dientes. El grado de curvatura varió de 0 a 75 y de 0
a 69 grados en las vistas clínica y proximal, respectivamente. El grado de curvatura medio
más alto se observó en la vista clínica del canal mesiobucal de los molares superiores y en
los canales mesiales de los molares mandibulares. Los radios de curvatura medianos más
pequeños fueron 2,1 y 1,3 mm, observados en la vista clínica de la raíz palatina de los
primeros molares superiores y en la vista proximal de los primeros premolares
mandibulares, respectivamente. En varios casos, las medianas de los ángulos de las
curvaturas proximales fueron mayores que las de las curvas de vista clínica. Además, se
observó una curvatura secundaria (canal en forma de S) en el 12,3 y el 23,3% de los
dientes maxilares y mandibulares, respectivamente.
3. Anatomia microscópica del conducto radicular
La dentina se ha definido como un tejido mineralizado que forma la mayor parte de la
corona y la raíz del diente, y su composición es aproximadamente 67% inorgánica, 20%
orgánica y 13% agua. Rodea la pulpa coronal y radicular, formando las paredes de la
cámara pulpar y los conductos radiculares presentando irregularidades porosas conocidas
como túbulos dentinarios. Los túbulos dentinarios son conductos circulares en la matriz de
dentina que contienen un proceso odontoblástico y líquido. Un túbulo dentinario típico
tiene un diámetro de 3 a 4 μm en su extremo pulpar y aproximadamente 1 μm en el
esmalte dentino o unión dentinocemental. El número de túbulos dentinarios varía de
20000 a 75000 por milímetro cuadrado de dentina desde el ápice hasta el nivel coronal,
respectivamente (AAE 2012; Nanci y Ten Cate 2013).
La dentina suele estar expuesta a la cavidad bucal por caries o fractura. Estas condiciones
exponen la dentina a los microorganismos orales, que pueden adherirse a su superficie,
colonizar e invadir los túbulos dentinarios (Figs. 7 y 8). Algunos factores pueden influir en
la infección de la dentina; básicamente, la colonización está limitada por la permeabilidad
de la dentina y la capacidad de las bacterias para adherirse al sustrato de dentina (Love y
Jenkinson 2002). El análisis morfológico de los túbulos dentinarios en el área apical mostró
que las ramas tubulares finas (300-700 mm de diámetro) y micro (25-200 mm de
diámetro), que se extienden a 45 y 90 de los túbulos principales, respectivamente,
también estaban presente con frecuencia. Por otro lado, en algunas zonas no se
observaron túbulos (Mj € o 2009). Además, en presencia de periodontitis apical, la
exposición de los túbulos dentinarios en la región apical puede ocurrir debido al desarrollo
de reabsorción radicular apical externa, lo que puede favorecer la propagación de
microorganismos, complicando los procedimientos de desinfección a este nivel (Vertucci
2005 ).
Fig. 7 Microscopía de barrido láser confocal de dentina infectada con biopelícula. Las imágenes
muestran la adherencia de varios morfotipos a los túbulos dentinarios y dentina peritubular. La
dentina se marcó con el kit de fluorescencia viva / muerta: el verde representa células vivas y
células rojas muertas. (a, b) Capa profunda y superficial de la biopelícula adherida (área
escaneada: 275 275 μm). El aumento de la dentina infectada (c) muestra una densa infección de
bacterias organizadas en colonias de diferentes morfotipos

Fig. 8 Dientes necróticos de periodontitis apical inducida experimentalmente en un modelo animal. La

muestra se tiñó con el tinte naranja de acridina; el ARN microbiano generalmente se tiñe de rojo / naranja.
(a) Vista panorámica del contenido del conducto radicular que muestra una gran masa de tejido necrótico
y estructuras orgánicas adheridas a las paredes del conducto radicular (flechas). (b) Ampliación de la
dentina que muestra una infección densa dentro de los túbulos dentinarios. (c) Interfaz biofilm / dentina.
Una estructura amorfa microbiana compleja muy teñida adherida a la pared del conducto radicular
4. Observaciones finales
Los resultados de los procedimientos de endodoncia quirúrgicos y no quirúrgicos están
muy influenciados por las variaciones en las anatomías complejas del canal. La alta
frecuencia de las aletas y las comunicaciones entre los canales dentro de la misma raíz
hacen que sea casi imposible que cualquier técnica mecánica o química desinfecte
completamente el sistema del canal radicular. Algunos factores, como el envejecimiento,
la patología, la oclusión y la deposición secundaria del cemento, pueden incrementar las
variaciones antes mencionadas, por lo que el propósito del tratamiento debe ser reducir al
máximo el nivel de contaminación y sepultar los microorganismos remanentes. La
interpretación cuidadosa de las radiografías en ángulo, la preparación adecuada del
acceso y una exploración detallada del diente, idealmente con aumento, son requisitos
previos esenciales para un resultado exitoso del tratamiento.
La distribución y el lavado del irrigante por todo el espacio del canal asumen un papel
fundamental en el tratamiento porque actúa mecánica y químicamente sobre los restos
de tejido pulpar necrótico y comunidades de biopelículas microbianas. Con el fin de
sortear las limitaciones generadas por la configuración anatómica impredecible del
conducto radicular, haciendo que los procedimientos de limpieza y desinfección sean más
predecibles, se han desarrollado varios instrumentos y técnicas. Idealmente, se requieren
soluciones y protocolos de irrigación eficientes para proporcionar la penetrabilidad de los
fluidos hasta el punto de lograr un flujo de microcirculación a través de la intrincada
anatomía del conducto radicular.
En estudios de laboratorio, se han utilizado varios modelos experimentales para
comprender el efecto intracanal de los irrigantes mediante diferentes protocolos de riego.
Incluye surcos creados artificialmente, cortes histológicos, dinámica de fluidos
computacional y uso in vivo de soluciones radiopacas. Estos enfoques metodológicos
proporcionan información valiosa sobre la calidad de los procedimientos de limpieza y
modelado que no se pueden obtener de otra manera, pero no pueden mostrar algunos
factores críticos, como el volumen de la solución o las áreas del conducto radicular
efectivamente tocadas por el irrigante.
Un modelo experimental ideal debería permitir una evaluación cuantitativa volumétrica in
situ fiable del espacio del conducto radicular, ofreciendo una comprensión más profunda
y completa de las capacidades y limitaciones de los diferentes protocolos de riego.
Recientemente, se propuso un modelo experimental no destructivo que permite una
cuantificación in situ bidimensional y tridimensional de varios parámetros de resultado
relacionados con la irrigación en el espacio complejo del conducto radicular. Estos
interesantes aspectos abren definitivamente una nueva valoración metodológica para
estudiar la eficacia de los procedimientos de riego para combatir las infecciones
microbianas por biopelículas.

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