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Toracocentesis en Atención Primaria

Article in Medicina de Familia SEMERGEN · April 2019

DOI: 10.1016/j.semerg.2019.02.005

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Lucía Ferreiro Juan Suárez-Antelo

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
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María E. Toubes Luis Valdés

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SEMERG-1414; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS
Semergen. 2019;xxx(xx):xxx---xxx

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FORMACIÓN CONTINUADA - ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

Toracocentesis en Atención Primaria

L. Ferreiro a,b,∗ , J. Suárez-Antelo a , M.E. Toubes a y L. Valdés a,b

a
Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Clínico-Universitario de Santiago, Estructura Organizativa de Xestión Integrada
de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
b
Grupo interdisciplinar de investigación en Neumología, Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago de Compostela (IDIS),
Santiago de Compostela, España

Recibido el 10 de enero de 2019; aceptado el 14 de febrero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen La toracocentesis es una prueba sencilla y con escasas complicaciones que aporta
Toracocentesis información relevante en el diagnóstico de un derrame pleural, a través de una correcta inter-
diagnóstica; pretación del análisis del líquido pleural.
Ecografía torácica; Una iniciativa interesante sería incorporar esta técnica a aquellos equipos de Atención Pri-
Análisis del líquido maria que atienden a pacientes graves y complejos con dificultades para el desplazamiento a
pleural; centros especializados distantes de sus domicilios. En este contexto, un buen conocimiento de
Atención Primaria las posibilidades diagnósticas que ofrece el análisis del líquido pleural podría ser de gran utili-
dad, en manos de personal bien entrenado, para establecer la etiología de un derrame pleural
e iniciar, con la mayor celeridad posible, su tratamiento.
Este artículo trata de contribuir a ello, trasmitiendo unas pautas de cómo una técnica sencilla
puede aportar información relevante para conocer la etiología del derrame pleural y que podría
implementarse en un determinado marco de Atención Primaria.
© 2019 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Thoracentesis in Primary Care

Diagnostic
thoracentesis; Abstract Thoracentesis is a simple test with few complications that provides relevant infor-
Chest ultrasound; mation in the diagnosis of a pleural effusion, through a correct interpretation of the pleural
Pleural fluid analysis; fluid analysis.
Primary Care An interesting initiative would be to incorporate this technique by those Primary Care teams
that treat serious and complex patients, with difficulties in moving to specialised centres far
from their homes. In this context, a good knowledge of the diagnostic possibilities offered by
the pleural fluid analysis could be very useful in the hands of well trained staff to establish the
aetiology of a pleural effusion and be able to initiate, as quickly as possible, its treatment.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (L. Ferreiro).

https://doi.org/10.1016/j.semerg.2019.02.005
1138-3593/© 2019 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

Cómo citar este artículo: Ferreiro L, et al. Toracocentesis en Atención Primaria. Semergen. 2019.
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2 L. Ferreiro et al.

This article aims to contribute to this, by suggesting guidelines on how a simple technique can
provide relevant information in order to determine the aetiology of pleural effusion, and which
could be implemented within a given Primary Care framework.
© 2019 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

Toracocentesis en Atención Primaria del tipo neoplasia o tuberculosis, el predominio celular será
linfocítico (≥50%). La presencia de un DP eosinofílico (≥10%)
El derrame pleural (DP) es una situación frecuente en la no es un indicador de benignidad y su estudio deberá ser
práctica clínica, con una prevalencia de alrededor de 400 igual al de cualquier DP (tabla 1). Otras determinaciones
casos/100.000 habitantes. Aunque hay más de 50 enferme- bioquímicas útiles se muestran en la tabla 2.
dades reconocidas que lo pueden causar1 (fig. 1), en una El aspecto y el olor del líquido pueden proporcionar
serie de más de 3.000 pacientes estudiados de forma con- información relevante sobre la etiología del DP. Un líquido
secutiva mediante una toracocentesis diagnóstica, más del transparente o de color pajizo señala un trasudado, pero no
75% se debieron solamente a cuatro etiologías: insuficiencia se puede excluir un exudado paucicelular. Si el DP es hemá-
cardiaca, neumonía, neoplasia y tuberculosis2 . tico y no hay antecedentes de traumatismo, el diagnóstico
El DP es la acumulación de líquido en el espacio pleural, más probable será neoplasia. Un hemotórax (hematocrito
como consecuencia de un desequilibrio entre la formación del líquido ≥50% del de la sangre) suele deberse a un trauma-
de líquido y su absorción por la pleura, ya sea por un cambio tismo penetrante o a un procedimiento invasivo. Un líquido
en las presiones hidrostáticas/oncóticas entre los espacios lechoso puede corresponder a un quilotórax, pseudoquilotó-
y vasos pleurales (trasudados), ya sea por una alteración rax o un empiema. Al centrifugar, el sobrenadante se vuelve
en las superficies pleurales, con la consiguiente alteración claro en los últimos y permanece lechoso en los primeros6 .
de la permeabilidad capilar (exudados). En los trasudados, Otros aspectos y olores se recogen en la figura 1.
la pleura no está afectada y el desequilibrio en las pre- Los pacientes con enfermedades oncológicas, crónicas o
siones hidrostáticas/oncóticas se produce en enfermedades degenerativas avanzadas, múltiples comorbilidades y pro-
como la insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nóstico limitado o en programas de cuidados paliativos
nefrótico, etc. (fig. 1). El diagnóstico suele ser clínico y son claros candidatos a desarrollar un DP. La introducción
generalmente no son necesarias más pruebas diagnósticas. de la ecografía en Atención Primaria7 abre la puerta a
En los exudados, la pleura está directamente afectada, lo la realización de toracocentesis en este nivel asistencial.
que provoca un aumento de la permeabilidad capilar o una El envejecimiento paulatino de la población, junto con el
obstrucción del drenaje linfático. El líquido pleural (LP) progresivo aumento de los pacientes crónicos, constituye
contiene concentraciones más elevadas de solutos que los un nuevo escenario a la hora de organizar los servicios
trasudados (proteínas, lactato deshidrogenasa [LDH]), el sanitarios. La mayoría de las estrategias de atención a la
diagnóstico diferencial es más amplio (fig. 1) y suele ser cronicidad señalan que la Atención Primaria debe ser el eje
necesario recurrir a más pruebas diagnósticas. Para diferen- sobre el que se articule la atención a estos enfermos8,9 . En
ciarlos se utilizan los criterios de Light. Se considerará un este contexto, muy probablemente asistiremos en los pró-
exudado si el cociente de proteínas en LP/suero > 0,5; el ximos años a la incorporación a la cartera de servicios de
cociente LDH en LP/suero es > 0,6 o la LDH en LP es > 2/3 Atención Primaria y de equipos de soporte domiciliario de
del límite normal superior en sangre3 . Es suficiente con que actividades y técnicas mínimamente invasivas, sencillas y
cumpla uno solo de los criterios para que se considere un seguras y a que se puedan llevar a cabo tanto en los propios
exudado. Sin embargo, su margen de error es amplio, ya domicilios de los enfermos como en los distintos centros de
que hasta un 25% de los trasudados pueden clasificarse erró- salud. La toracocentesis guiada por ecografía (para aumen-
neamente como exudados4 . tar su rendimiento y minimizar su riesgo) será, sin duda, una
Los trasudados no suelen tener más de 1.000 células/␮L y de ellas.
son, generalmente, de predominio linfocítico. Un recuento Aunque en la actualidad existe poca evidencia al res-
de más de 10.000 células/␮L suele corresponder a una infec- pecto, equipos de soporte de Atención Primaria han llevado
ción pleural, pancreatitis aguda o absceso hepático. Un a cabo toracocentesis terapéuticas con fines paliativos en el
número de células superior a 50.000/␮L solo suele obser- domicilio de los pacientes y su conclusión es que son útiles,
varse en los DP infecciosos complicados y en empiemas. El seguras y poco complejas10,11 .
tipo de célula existente en cada DP también es relevante5 . Antes de hacer una toracocentesis no suele ser necesaria
Los neutrófilos son las células predominantes (≥50% del ninguna analítica ni se precisa premedicación pero, si existe
recuento celular) en enfermedades inflamatorias agudas riesgo de reacción vagal, puede inyectarse 1 mg de atropina
como neumonías, pancreatitis, absceso subfrénico o embolia intramuscular o subcutánea 30 min antes de la prueba.
pulmonar. En las enfermedades de más tiempo de evolución, Mediante la ecografía se identifica el DP (localización,

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Toracocentesis en Atención Primaria 3

Sospecha de derrame pleural

Historia clínica, exploración

física y Rx de tórax

Toracocentesis dirigida
por ecografía

Olor y aspecto Trasudados3 Exudados

Aspecto Diag. diferencial Frecuentes Frecuentes
Sanguinolento Neoplasia/hemorórax1 Insuficiencia cardiaca Neoplásicos
cirrosis hepática Tuberculosis
Cremoso Empiema/quilotórax2 Paraneumónicos
Negro Melanoma Menos frecuentes
metastásico /infección Síndrome nefrótico Menos frecuentes
Hipotiroidismo Quilotórax/pseudoquilotórax
Achocolatado Amoebiasis /fístula Derrames de causa vascular
Diálisisperitoneal
hepatopleural Enfermedades sistémicas
Pulmón atrapado
Olor fétido Anaerobios Hipoalbuminema Asbestosis benigna
Restos de Enfermedades gastrointestinales
comida Rotura de esófago Poco frecuentes
Síndrome de Meigs Poco frecuentes
Olor a Urinotórax Urinotórax
amoniaco Derrames de origen ginecológico
Pericarditis constrictiva Uremia
1 Hemotórax: hematocrito ≥50% sangre Fármacos
2 Empiema: sobrenadante claro al centrifugar
3 Proteínas LP/S ≤0,5; LDH LP/S
≤0,6 y LDH LP ≤2/3 del límite
superior normal en sangre

Figura 1 Estudio diagnóstico de un derrame pleural.

Tabla 1 Etiología de los exudados pleurales de acuerdo a su predominio celular

Polimorfonucleares Linfocitos Eosinófilos
Paraneumónicos Tuberculosis Asbestosis benigna
Empiema Malignos Embolia pulmonar
Embolia pulmonar Linfoma Fármacos
con infarto Quilotórax Malignos
Pancreatitis aguda Síndrome de uñas amarillas Hemotórax
Absceso en Sarcoidosis Tuberculosis
abdomen superior Derrame pleural reumatoideo Sarcoidosis

profundidad, loculación y septos) y sirve de guía para torácico. La principal contraindicación es el riesgo de
la toracocentesis12 . Una aguja de 21-22 G, una llave de hemorragia. No suele haber problemas en pacientes con
3 vías y una jeringa de 50 mL es suficiente para extraer más de 50.000 plaquetas/␮L. En enfermos en tratamiento
el líquido de forma gradual y enviar al laboratorio para con anticoagulantes, o con potencial riesgo de sangrado, la
su análisis13 . La toracocentesis terapéutica está indicada toracocentesis sigue siendo segura si se utilizan agujas de
en aquellos pacientes con un DP crónico recidivante cuya pequeño calibre.
expectativa de vida es corta, generalmente no mayor al Las muestras deben recogerse en frascos para microbiolo-
mes, y su objetivo es aliviarle la disnea. Es el caso de los DP gía (5 mL), bioquímica (5 mL) y citología (la mayor cantidad
neoplásicos o los debidos a insuficiencia cardiaca o hepática posible si se piensa en malignidad ----al menos 40-60 mL----)14
refractarios al tratamiento14 . La técnica es similar a la de la y enviarse a temperatura ambiente lo antes posible, pero
toracocentesis convencional, pero con una aguja más larga si se prevé un retraso, pueden refrigerarse a 4 ◦ C hasta 14
(5,5 cm) que sirve de fiador al catéter de 14-18 G. Una vez días, sin deterioro en el rendimiento diagnóstico15 .
extraídos 50 cc de LP para analizar, la aguja se retira, se En resumen, poner esta técnica en manos de equipos de
avanza el catéter y se aspira el LP adicional con la propia Atención Primaria que atienden a pacientes con enfermeda-
jeringa, o con un sistema de bajas presiones negativas. des avanzadas y complejas con dificultades para trasladarse
No se recomienda extraer más de 1-1,5 L en 24 h para no a centros especializados lejanos a sus domicilios podría ser
causar un edema pulmonar ex vacuo13 . de utilidad para mejorar su sintomatología (toracocente-
La complicación más frecuente de la toracocentesis es sis terapéutica), o bien para contribuir, con base en los
la reacción vagal. Bajo control ecográfico, el neumotórax conocimientos del LP, a establecer la etiología del DP (fig. 2).
es infrecuente y, si se produce, rara vez necesita drenaje Para ello será necesario poner en marcha nuevos modelos

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4 L. Ferreiro et al.

Tabla 2 Otras determinaciones bioquímicas útiles en líquido pleural

Parámetro Nivel de corte Utilidad diagnóstica
Adenosina desaminasa >35 U/L Considerar tuberculosis
Antígeno carcinoembrionario >50 ng/mL Considerar metástasis pleurales
Colesterol >55 mg/dL Exudado
>250 mg/dL Considerar pseudoquilotórax
Fragmento N-terminal del propéptido natriurético ≥1.300 pg/mL Considerar insuficiencia cardiaca
cerebral
Glucosa ≤60 mg/dL Considerar infección pleural (probable
necesidad de drenaje torácico), DP
reumatoideo o neoplasia avanzada
Lactato deshidrogenasa ≥1.000 UI/L Considerar infección pleural (probable
necesidad de drenaje torácico)
pH <7,20 Considerar infección pleural (probable
necesidad de drenaje torácico), DP
reumatoideo o neoplasia avanzada
Proteína C reactiva >45 mg/L Considerar infección pleural
Proteínas totales ≥5 g/dL Considerar la posibilidad de tuberculosis
≥7 g/dL Considerar macroglobulinemia de Waldeström,
mieloma múltiple o pseudoquilotórax
Triglicéridos ≥110 mg/dL Quilotórax

Análisis del líquido pleural

Proteínas LP/S ≤0,5; NT-proBNP Leucocitos >10.000 cél/µL pH <7,20 ADA >35 U/L CEA >50 ng/mL
LDH LP/S ≤0,6 y LDH; >1500 pg/mL PCR >45 mg/L (glucosa <60 mg/dL,
LP ≤2/3 del límite PCR >100 mg/L, o LDH
superior normal en >1.000 UI/L)
sangre Linfocitos >50%
Neutrófilos >50%

Neutrófilos >50%
Trasudado Considerar
Considerar tuberculosis
infección Considerar
Considerar pleural Considerar metástasis
insuficiencia drenaje pleurales
cardiaca torácico

Figura 2 Diagnóstico de la etiología del derrame pleural con base en los resultados del análisis del líquido pleural.

organizativos y circuitos asistenciales resolutivos, antes de Conflicto de intereses

acercar estas exploraciones a pie de cama de los pacientes.
Todos los autores han firmado un documento de conflicto de
Financiación intereses. Ninguno tiene conflicto de intereses.
Confirmamos que ninguno de los autores tiene conflicto
Este trabajo se ha realizado sin ningún tipo de beca. de intereses

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Toracocentesis en Atención Primaria 5

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Cómo citar este artículo: Ferreiro L, et al. Toracocentesis en Atención Primaria. Semergen. 2019.
https://doi.org/10.1016/j.semerg.2019.02.005

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