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IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

DATOS DEL QUE REALIZA LA HISTORIA No. EXPEDIENTE: ——-
CLINICA: DATOS DEL PACIENTE CELJ
Bravo Marín Karla Berenice
EDAD: 32 años
Sección 703
RELIGIÓN: Católica SEXO: Femenino
FECHA PRIMERA CITA: 13/09/2020
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO : 21/12/1991
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA
ESTADO CIVIL: Soltera OCUPACIÓN: Trabajadora sexual TEL 7822799195
RESPONSABLE O TUTOR: Jose Antonio Lopez Juarez
PARENTESCO: Hermano DOMICILIO: Camelias 450, Jardines de Coatzintla, Veracruz.
ALERGIAS: Negadas INTERROGATORIO: DIRECTO. INDIRECTO.
DERECHOHABIENCIA: IMSS ISSSTE SEDENA MARINA SEGURO POPULAR

1. MOTIVO DE CONSULTA
Delirios, alucinaciones,
agitación psicomotriz,
destructividad, auto o hetero Paciente refiere que inicio con alucinaciones auditivas y alucinaciones olfativas (refería tener olor a perfumes y
tabacos/fantosmia) ademas de episodios de ansiedad y delirios de persecución, todo esto inicio hace 1 año con el cuadro
agresividad, manía,
clínico antes mencionado de forma insidiosa y progresiva de predominio diurno sin repercusión a nivel emocional ni
depresión, epilepsia, conductual durante este tiempo.
confusión mental, situación legal,
Acude por voluntad o no.

2. PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas principales, su
detallada descripción, fecha de La paciente refiere que había podido mantener una actividad laboral normal, relaciones sociales y una vida normal sin haber
inicio de cada síntoma, causas iniciado tratamiento, sn embargo hace 4 meses se desencadenó un empeoramiento clínico con evolución hasta la actualidad
desencadenantes asociadas, sin desencadenante claro, salvó una ruptura sentimental.
evolución,
Debido al incremento de de la sintomatología, La paciente comenzó con consumo de Cocaína + Alcohol diario (No precisa
remisiones, estado actual.
cantidad) y progresivamente han ido apareciendo miedos inespecíficos, Delirios persecución y convicción de que alguien
quiere hacerle daño, Además de continuar con las alucinaciones olfativas y visuales.

3. ESTUDIOS DE GABINETE Y
TRATAMIERNTOS REALIZADOS
Estudios realizados,
diagnósticos y tratamientos
previos, respuesta a los
tratamientos, efectos Negados
secundarios.
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4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Epilepsia, trastornos del
afecto, psicóticos, ansiedad,
retraso mental, trastornos del
 Madre, con diagnóstico de esquizofrenia fallecida a los 50 años
desarrollo, de conducta, intentos  Padre, con dependencia al alcohol fallecido a los 60 años por cancer de próstata.
suicida, suicidios consumados,  Es la hija 2 de 4 hermanos, 2 hombres y 2 mujeres, todos vivos.
dependencia a substancias,  Hermano con dependencia a la cocaina
trastornos
neuróticos, diabetes,
hipertensión, cardiovasculares,
oncológicos

5. ANTECEDENTES PERSONALES
Condiciones perinatales, tipo
de parto, hipoxia, ictericia, calif.
Apgar y Silverman, desarrollo
psico-biológico (edad en la que
 Sin alergias
sostuvo la cabeza, se sentó,
 Sin dislipidemia, hipertensión o diabetes
primeros pasos, primeras
 VIH negativo
palabras), Onicofagia, enuresis,  En tratamiento hormonal anovulatorio (no especifica)
terrores nocturnos, robo, crueldad,  Fumadora de 20 cigarrillos al día, desde los 16 años
desobediencia, convulsiones,  Consumo de canabis Desde los 16 años
traumatismos, infecciones,  Consumo de cocaína diaria desde los 25 años 1-2 gr/día
toxicomanías. Habitación,  Niega antecedentes psiquiátricos en la infancia o adolescencia
higiene.  En octubre del 2018 primer y unico ingreso psiquiatrico por alucinaciones tras ingesta de cocaina y alcohol
 Buen desarrollo psicomotor

6. HISTORIA ESCOLAR
Inicio, adaptación,
rendimiento, disciplina,
relaciones interpersonales,
deserciones, metas
alcanzadas, relato de vivencias  Buen inicio, mal adaptación escolar, mal rendimiento, indisciplinada, buenas relaciones interpersonales.
 Deserción escolar en la secundaria.
mas significativas, comentarios
significativos de profesores.

7. HISTORIA OCUPACIONAL
Empleos, rendimiento,
ascensos, adaptación,
gratificaciones, metas
alcanzadas, relatos de vivencias  Trabajos esporádicos desde los 13 años
mas significativas. Empleo u  Trabajadora sexual desde los 16 años porque sus padres la introdujeron.
ocupación actual.  Buena adaptación
 Escasa red social de apoyo
 Sin ingresos fijos
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8. HISTORIA PSICOSEXUAL
Primeras Informaciones,
masturbación, relaciones pre y  Inicio de vida sexual a los 16 años
extramaritales, historia menstrual,  A los 19 años tiene una relación esporádica
ritmo, periodicidad,  Casada desde los 20 años, pero se divorció hace un año
F.U.R. embarazos, partos,  Nueva relación sentimental de un año de duración con ruptura meses antes de la descompensación
abortos, métodos
anticonceptivos, menopausia.
Preferencia sexual, identidad
genérica.

9. APARATOS Y SISTEMAS
Nervioso, digestivo,
respiratorio, cardio
basculares, Genitourinario,
músculo esquelético, órganos de
los sentidos  Ansiedad, fantosmia, delirios visuales.

10. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

ACTUAL

Hábitus exterior,
comportamiento general, estado
de conciencia, orientación,
atención,
 Aspecto general conservado, higiene mantenida, consciente, orientada en las tres esferas, atención y memoria
comprensión. Alteraciones conservadas.
sensoperceptivas, lenguaje, forma,
curso y contenido del pasamiento:  Discurso fluido y coherente, no se aprecian alteraciones formales de lenguaje, buena compresión global.
ideas  Ideación delirante de contenido autorreferencial y de perjuicio.
sobrevaloradas, o ideas delirantes  La paciente no refiere otros trastornos del contenido del pensamiento y niega vivencias de influencia corporal.
(minusvalía,
desesperanza, megalomanía,  En cuanto a la percepción, explica alucinaciones auditivas en forma de voces que dialogan entre sí, comentan su
nihilismo de muerte, de año, de conducta, en ocasiones son amenazantes y le dicen que compre drogas y que nunca se deje de drogar.
referencia y persecución).
 La paciente relaciona el contenido de estas voces con episodios reales de su pasado, Refiere alucinaciones
memoria, calculo, visuales en el contexto de consumo de cocaína.
abstracción, síntesis, nivel
intelectual, juicio y autocritica.  La paciente tiene memoria inmediata e impresiona con nivel de inteligencia medio-alto pese a bajo nivel
Estado anímico (ansiedad, educativo.
tristeza, labilidad, irritabilidad
disforia, eutimia,  Consciencia parcial de enfermedad.
aplanamiento afectivo)
Psicomotricidad (anhedonia,
inquietud, agitación,
negativismo, mutismo)
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11. EXPLORACIÓN FÍSICA E X P L O R A C IÓ N F I S I C A
A) Cabeza y cuello. TA: FC: FR:17 TEMP: PESO: TALLA: CIRCUNF. CEF (<10a):
B) Tórax 125/ 73 rpm 37°c 64kg 1.68 m n/a
Ap. Respiratorio 84 lpm
Reg. Precordial 1. Piel: tibia, con elasticidad y turgencia disminuida, tejido celular subcutáneo escaso y distribución uniforme,
C) Abdomen Órganos lecho ungueal palido.
pélvicos 2. Craneo: normocefalo, cabello lacio corto negro, buena implantación.
3. Ojos: cejas pobladas acorde al cabello, ojos marrones simétricos, pupilas isocóricas.
D) Extremidades:
4. Oidos: pabellones auriculares íntegros y simétricos con color normal, conducto auditivo, permeable.
Sup. 5. Nariz: central con coloración, acorde al resto del cuerpo, permeable.
Inf. 6. Boca: mucosas hidratadas, labios simétricos, lengua de tamaño normal, piezas dentales, incompletas, paladar
íntegro.
7. Cuello: cilíndrico, sin lesiones dérmicas, tráquea central, palpable, sin doloro o masas palpables, sin
ingurgitación yugular.
8. Torax: mamas simétricas, sin tumoración ni lesiones aparentes.
9. Aparato respiratorio: tórax brevilineo, simétrico, respiración toracoabdominal, vibraciones, vocales
disminuidas en ambos campos pulmonares, sonoridad disminuida en ambos campos pulmonares, murmullo
vesicular conservado.
10. Aparato cardiovascular: Matías cardiaca en tercer y quinto espacio intercostal izquierdo, ruidos cardiacos
rítmicos, sin ruidos agregados.
11. Abdomen: simétrico, no distendido, móvil, Sonoridad conservada, ruidos hidroaéreos presentes y conservados.
12. Genitourinario: puño percusión lumbar derecho (+), genitales de acuerdo a su sexo y edad.
13. Extremidades: integras con pulsos palpables, tono y movimientos conservados.

12. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Edo. de conciencia.
Lenguaje, lectura, escritura,  Aspecto general conservado, higiene mantenida, consciente, orientada en las tres esferas, atención y memoria
(Afasia, apraxia, agnosias, conservadas.
esquema corporal), pares
 Discurso fluido y coherente, no se aprecian alteraciones formales de lenguaje, buena compresión global.
craneales, Motilidad,  Ideación delirante de contenido autorreferencial y de perjuicio.
sensibilidad, funciones  La paciente no refiere otros trastornos del contenido del pensamiento y niega vivencias de influencia corporal.
cerebelo-vestibulares, marcha
 En cuanto a la percepción, explica alucinaciones auditivas en forma de voces que dialogan entre sí, comentan su
conducta, en ocasiones son amenazantes y le dicen que compre drogas y que nunca se deje de drogar.
 La paciente relaciona el contenido de estas voces con episodios reales de su pasado, Refiere alucinaciones
visuales en el contexto de consumo de cocaína.

13.PERSONALIDAD
Describir rasgo principales de  Ánimo disfórico, llanto ocasional
la personalidad, mecanismos  Refiere incremento de la ansiedad durante las últimas semanas
defensivos dominantes  Pensamientos suicidas
 Niega alteraciones del sueño ni de la libido
 Antecedentes de autoagresividad

14. INTEGRACIÓN DIAGNÓSTICA

 F20.09 Esquizofrenia paranoide
CIE - 10  F10.21 Dependencia al alcohol
 F14. 21Dependencia a la cocaina
DSM V  F12.21 Dependencia de cannabis
 F17.24 Dependencia de nicotina

15. TRATAMIENTOINMEDIATO Y
RECOMENDACIONES
Tipo de manejo indicado:
ambulatorio u hospitalizado,
Referencia o
. contrarreferencia,  Bromocriptina 2.5 mg/dia
Indicaciones de tratamiento:  Referencia a psicologia para recibir psicoterapia
farmacológico,  Referencia a psiquiatria para iniciar tratamiento farmacologico
Psicoterapéutico,  Cambios en el estilo de vida, realización de 20 minutos de ejercicio diario, formulación de hábitos por la mañana,
psicoeducación, otro, cambios en el habito tabaquico y de alcohol.
Interconsultas, estudios de
laboratorio o gabinete
solicitados, mediadas
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16. ANÁLISIS
DIAGNOSTICO/TERAPÉUTICO

Utilizar como base las Guías F20.09 Esquizofrenia paranoide

de Practica clínica F10.21 Dependencia al alcohol
F14. 21Dependencia a la cocaina
F12.21 Dependencia de cannabis
F17.24 Dependencia de nicotina

17. PRONÓSTICO
Comentario que reflejen
congruencia clínica-
diagnóstica- terapéutica-
pronóstica Conservado a evolución de la paciente y apego al tratamiento.

NOMBRE DE QUIEN ELABORO

703 FRIDA ITZEL PÉREZ ENRÍQUEZ