Acta Ortopédica Mexicana 2014; 28(2): Mar.

-Abr: 82-87

Artículo original

Acortamiento relativo de clavícula en fracturas pediátricas:

Su importancia en la decisión del tratamiento conservador
Leal-Oliva A,* Mora-Ríos FG,** Mejía-Rohenes C,*** López-Marmolejo A,**** Acevedo-Cabrera MJ*

Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE

RESUMEN. Antecedentes: Las fracturas de ABSTRACT. Background: Clavicle fractures

clavícula representan de 2 a 15% de las fracturas represent 2-15% of pediatric fractures. The litera-
pediátricas. La literatura sugiere operar pacien- ture suggests operating on patients over 9 years of
tes mayores de 9 años con acortamiento mayor o age with major shortening or severe comminution
severa conminución en el trazo de fractura, pero in the fracture line. However, no one establishes
nadie establece parámetros de acortamiento o shortening or angulation parameters for conser-
angulación para el tratamiento conservador en vative treatment in children. In pediatric patients
niños. En pacientes pediátricos es importante to- it is important to take into account relative short-
mar en cuenta el acortamiento relativo, es decir, ening, that is, the one caused by a fracture when
aquel provocado por una fractura, ajustado a la compared with the length of the healthy clavicle.
longitud sana. Objetivo: Conocer la afectación del Objective: To know the effect of relative clavicle
movimiento con relación al acortamiento relativo shortening on movement in pediatric fractures
de clavícula en fracturas pediátricas tratadas de treated conservatively. Material and methods: Ret-
forma conservadora. Material y métodos: Estudio rospective, longitudinal, observational study. We
retrospectivo, longitudinal y observacional. Medi- radiographically measured the relative shorten-
mos radiográficamente el acortamiento relativo de ing of the fractured clavicle comparing it with the
la clavícula fracturada comparándola con el lado healthy side at the time of the fracture and after
sano al momento de la fractura y una vez consoli- fracture healing. Shortening was expressed in
dada. El acortamiento se expresó en porcentajes. percentages. The following views were used: com-
Las proyecciones utilizadas fueron: anteroposte- parative anteroposterior view of the shoulders and
rior comparativa de hombros y panorámica con panoramic view of both shoulders. Patients were
ambos hombros. Los pacientes se dividieron en 2 divided into 2 groups: under 9 years and 9-15
grupos: menores de 9 años y de 9 a 15 años. Re- years of age. Results: We analyzed 94 fractures;
sultados: Analizamos 94 fracturas, 31 mujeres y 63 31 in females and 63 in males. No pseudoarthro-
hombres. No se presentó seudoartrosis o consolida- sis or symptomatic malunion occurred. The prog-
ción viciosa sintomática. El pronóstico fue bueno nosis was good regardless of the initial shortening
sin importar el porcentaje de acortamiento inicial. percentage. Age and shortening are proportion-
La edad y el acortamiento tienen una relación pro- ally related with the rehabilitation period and the

Nivel de evidencia: IV
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* Médico Residente del cuarto año, Universidad La Salle. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE.
** Médico adscrito al Servicio de Ortopedia. Módulo Pediátrico. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE.
*** Jefe del Servicio y profesor titular de curso, Universidad La Salle. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE.
**** Médico adscrito al Servicio de Ortopedia Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría, Secretaría de Salud.

Dirección para correspondencia:

Arturo Leal Oliva
Av. Zaragoza 1117, Col. Ejército Constitucionalista, Iztapalapa, México, D.F. Tel: 57 16 52 00, ext. 16725
E-mail: [email protected]

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 Acortamiento relativo de clavícula en fracturas pediátricas

porcional al periodo de rehabilitación y restitución restoration of painless ranges of motion. The value
de los arcos de movilidad sin molestias. Los rangos ranges recorded for shortening were 9.5 to 28%.
de valores registrados para acortamiento fueron Conclusions: The surgical indications for shortening
de 9.5 a 28%. Conclusiones: Las indicaciones qui- resulting from pediatric clavicle fractures should
rúrgicas por acortamiento para fracturas de claví- be revised. We have observed good results despite
cula pediátrica deben revisarse. Hemos observado major shortening and total displacement.
buenos resultados a pesar del acortamiento mayor
y desplazamiento total.

Palabras clave: fractura, clavícula, niño, trata- Key words: fracture, clavicle, child, treatment,
miento, movimiento. movement.

Introducción Bases de anatomía y desarrollo

Actualmente, existe un aumento en la tendencia de ma- La clavícula es el primer hueso en osificarse a las cinco
nejo quirúrgico para las fracturas de clavícula desplazadas semanas in utero.12 La fisis medial aporta por sí sola 80% del
en pacientes pediátricos desde los 9 años de edad en adelan- crecimiento de la clavícula y su cierre ocurre hasta los 23 ó
te. Esta tendencia está justificada por los reportes de mala 25 años de edad.13 Para la edad de los 10 años, la clavícula
evolución vistos en fracturas de clavícula desplazadas del habrá alcanzado 80% de su longitud total; después de esta
tercio medio en adultos (consolidación viciosa sintomática edad solamente se modificará 20% su longitud.14 Durante
o seudoartrosis).1 los primeros años de vida, la clavícula tiene un patrón de
La consolidación viciosa sintomática se define como crecimiento casi lineal independientemente del sexo. Pero
aquella fractura consolidada con angulación, acortamiento esta relación se ve alterada a partir de la pubertad: los niños
o asimetría comparada con el lado sano, acompañada de do- pueden presentar hasta el doble de crecimiento relativo en
lor, debilidad o síntomas neurológicos.2 la clavícula entre los 12 y 18 años de edad; comparado con
Varios autores han reportado la superioridad clínica ob- las niñas, quienes después de los 9 años de edad sólo pre-
tenida con el tratamiento quirúrgico para fracturas de claví- sentarán 20% de crecimiento relativo en la longitud total de
cula en adultos,1 pero en cuanto a la población pediátrica, la clavícula.14 Morfológicamente, la clavícula es un hueso
existen pocos estudios que comparen el tratamiento quirúr- largo en forma de «S» con una epífisis medial que va hacia
gico contra el conservador.3 Dichos estudios concuerdan adelante y una epífisis lateral dirigida posteriormente.10,11
en que los pacientes candidatos a cirugía son aquéllos con Funcionalmente, la clavícula conecta el esqueleto axial con
acortamiento mayor o severa conminución de la fractura. la extremidad torácica, ayuda a soportar el peso de dicha
Sin embargo, ninguno establece qué parámetros de tole- extremidad, además de proteger las estructuras neurovas-
rancia para acortamiento o angulación en el tratamiento culares de la extremidad torácica. Participa principalmente
conservador deberán seguirse en niños o adolescentes. No en 3 ejes de movimiento: 1) anteropulsión y retropulsión
obstante, señalan que el tratamiento quirúrgico en pacientes escapular, 2) elevación y descenso escapular y 3) rotación y
pediátricos es «un método seguro, con resultados predeci- balanceo escapular.15,16
bles y éxito funcional».4,5,6,7
Métodos de medición del acortamiento
Incidencia y mecanismo de lesión
Para medir el acortamiento de las fracturas de claví-
Las fracturas de clavícula representan de 2 a 15% de cula, Smekal y Deml, 14 compararon la medición clínica

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las fracturas generales en pacientes pediátricos. 8,9 En
85% de los casos, el mecanismo de lesión más frecuente
contra tres métodos radiográficos. Ellos consideran que
la proyección posteroanterior de tórax es equiparable a
es la caída sobre el hombro o un golpe directo; debido a la tomografía axial computarizada para medir el acorta-
que el tercio medio de la clavícula es delgado y está des- miento clavicular en fracturas, seguido por la proyección
provisto de estabilizadores musculares o ligamentarios, radiográfica con angulación a 15o. Asimismo, encontra-
las fracturas del tercio medio de la clavícula son las más ron que la medición clínica es la menos fiable por su po-
frecuentes. Las principales fuerzas musculares que des- bre congruencia con la tomografía axial. Otro estudio que
plazan los fragmentos de la fractura de clavícula son el evaluó el crecimiento postnatal de la clavícula también
esternocleidomastoideo en el fragmento medial y el peso empleó la proyección panorámica posteroanterior de tó-
del cuerpo junto con el pectoral mayor en el fragmento rax para medir la longitud clavicular. Ellos también seña-
distal.10,11 lan que la variación de longitud entre clavícula derecha e

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izquierda es de 0.036 mm, por lo que no tiene significan- tratamiento, pacientes que fueron sometidos a cirugía para
cia estadística.9 tratar la fractura de clavícula, pacientes con otras lesiones o
fracturas asociadas con traumatismo inicial y pacientes con
Material y métodos algún tipo de enfermedad crónica sistémica.
Para medir radiográficamente el acortamiento de la cla-
Realizamos un estudio retrospectivo, longitudinal y obser- vícula fracturada, elegimos la proyección anteroposterior
vacional. En él, analizamos 94 fracturas de clavícula en pacien- comparativa de hombros.14 Como puntos de referencia, to-
tes pediátricos atendidos de Marzo de 2007 a Marzo de 2012. mamos la parte medial de la articulación esternoclavicular
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con fractura y la parte lateral de la articulación acromioclavicular. El
de clavícula del tercio medio, menores de 16 años de edad, acortamiento podía estar dado por angulación pura o ca-
de cualquier sexo y cuyo tratamiento de la fractura se haya balgamiento de la fractura. No hicimos diferencia entre la
realizado de forma conservadora. No se incluyeron a pacien- etiología del acortamiento, únicamente se registró la cifra
tes con fracturas en terreno patológico, fracturas expuestas del acortamiento. Para esto, asignamos el valor de 100% a
o con lesión neurovascular asociada, pacientes en quienes la longitud de la clavícula sana y otorgamos un porcentaje
por algún motivo se haya perdido el seguimiento durante su de acortamiento a la clavícula fracturada.

Figura 3. Radiografía anteroposterior panorámica mostrando ambos hom-

bros (secuencia de las figuras 1 y 2). Paciente de 8 años de edad, 1 año de la
fractura, donde se aprecia callo óseo en la clavícula derecha. El restableci-
Figura 1. Radiografía anteroposterior del hombro derecho inicial a la frac-
miento de la alineación en el plano frontal y un acortamiento final medido
tura. Paciente de 8 años con acortamiento relativo de 15% y desplazamien-
menor a 5%.
to de 100%.

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Figura 4. Radiografía anteroposterior del hombro izquierdo correspon-

Figura 2. Radiografía anteroposterior del hombro derecho con fractura diente a un paciente mayor de 9 años donde se aprecia la fractura de claví-
consolidada (secuencia de la figura 1). Se aprecia callo por osificación en- cula inicial. Con desplazamiento de 100% y acortamiento relativo medido
condral y el restablecimiento de la alineación en el plano frontal. de 17%.

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Figura 5. Radiografía anteroposterior de hombro izquierdo (secuencia de

la figura 4), que corresponde a un paciente mayor de 9 años, donde se
observa consolidación radiográfica de la fractura de clavícula. Persiste el
cabalgamiento de los fragmentos y acortamiento clavicular.

Figura 7. Fotografía clínica de la Figura 8. Fotografía clínica de pa-

extensión del hombro después de 2 ciente correspondiente a la secuen-
años ocurrida la fractura en un pa- cia de las figuras 4 a 7. Durante la
ciente mayor de 9 años. abducción por arriba de 90º, se en-
cuentra asintomática.

de la muestra). En el grupo de menores de 9 años, el valor

más bajo para una longitud clavicular sana fue de 35 mm. El
valor máximo fue 110 mm. Los porcentajes de acortamiento
relativo en el mismo grupo tuvieron un intervalo de 13.6 y
hasta 28%. Los porcentajes más altos, los observamos en
los recién nacidos y preescolares. En este grupo obtuvimos
Figura 6. Radiografía anteroposterior (secuencia de la figura 5). Paciente
consolidación en 100% de los casos.
mayor de 9 años a 2 años después de ocurrida la fractura. Se observa una En el grupo de pacientes de 9 a 15 años, el valor mínimo
adecuada alineación en el plano frontal, acortamiento relativo de 16%. Se obtenido para la longitud clavicular sana fue de 105 mm
observa también la medialización de la apófisis coracoides y fosa glenoidea. y el valor máximo fue de 160 mm. Los valores de acorta-
miento registrados en este grupo oscilaron entre 9.5 y 19%.
Independientemente del mayor porcentaje de acortamien-
Los registros del acortamiento radiográfico se llevaron a to, tampoco registramos casos de seudoartrosis o consoli-
cabo utilizando las radiografías iniciales del Departamento dación viciosa sintomática. Cabe mencionar que la edad y
de Urgencias y las radiografías de seguimiento solicitadas el acortamiento tienen una relación proporcional al período
en la consulta externa. Además del registro radiográfico, de rehabilitación y restitución de los arcos de movilidad sin
valoramos clínicamente a los pacientes en busca de dolor molestias. Sin embargo, el registro del tiempo transcurri-
residual o limitación funcional. Para el análisis de la infor- do hacia la consolidación o valores de escalas funcionales

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mación dividimos a los pacientes en 2 grupos por edad, ba-
sándonos en las recomendaciones de tratamiento citadas por
para hombro van más allá del propósito particular de este
estudio.
Nirav y Pandya,3 además del hecho que la clavícula alcanza En la población pediátrica es importante reportar el acor-
80% de su longitud total a los 9 años en mujeres y a los 12 tamiento en porcentaje relativo a la longitud clavicular sana.
años en hombres. Los grupos entonces quedaron divididos De esta forma obtenemos una medida más real de la magni-
en menores de 9 años y de 9 a 15 años.9 tud del acortamiento. Observamos que a menor edad, los pa-
cientes son capaces de reconstituir acortamientos por arriba
Resultados del sugerido para tratamiento quirúrgico. En nuestro estudio
registramos pacientes que cumplían con los porcentajes de
El mayor número de pacientes se encontró en aquellos acortamiento recomendados para tratamiento quirúrgico,
menores de 9 años de edad, contando con 66 pacientes (70% además del desplazamiento completo y presencia de tercer

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fragmento que, a pesar de esas características, lograron una los cambios en la posición escapular no existen estudios
adecuada consolidación y función. que investiguen los cambios en la cinemática de la cin-
tura escapular in vivo ni en pacientes esqueléticamente
Discusión inmaduros o sus implicaciones clínicas.3 En las radiogra-
fías panorámicas de ambos hombros obtenidas durante
En la literatura, la incidencia de fracturas de clavícula re- nuestro estudio, se aprecia la medialización escapular y
gistrada es de 8 a 15%.18 En nuestro hospital se encuentra en el ligero balanceo escapular del lado afectado, sin em-
los márgenes inferiores reportados en la literatura mundial bargo, los arcos de movilidad no se afectan clínicamente.
(2%).8 Esto debido probablemente a que representa conti- Creemos que esto se debe al potencial de adaptación y
nuar un seguimiento en pacientes que no requirieron hos- compensación muscular que puede ocurrir durante el de-
pitalización o tratamiento quirúrgico, ya que son enviados sarrollo (Figuras 7 y 8).
para seguimiento en otro nivel de atención. Con respecto al tratamiento quirúrgico de fracturas de
Tradicionalmente es aceptado que las fracturas de la clavícula en pacientes pediátricos, existen estudios que re-
clavícula en pacientes pediátricos tienen buen pronósti- portan buenos resultados funcionales y estéticos, con bajas
co y evolución cuando se tratan de forma conservadora.17 tasas de complicaciones.2,4,6,7,19
Pocos estudios comparan los resultados del tratamiento
quirúrgico o conservador en adolescentes y niños, por lo Conclusión
que gran parte de las indicaciones se sugieren extrapo-
lando los datos del tratamiento en adultos, esto es, 5 en En nuestro estudio encontramos pacientes que cumplían
fracturas con 15-20 mm de acortamiento (adultos) y 13- con las características radiográficas sugeridas para ser trata-
14% (niños) y en fracturas con 100% de desplazamiento dos quirúrgicamente, ya sea por el acortamiento o presencia
y severa conminución, además de las indicaciones abso- de un tercer fragmento óseo. Así mismo, observamos bue-
lutas de tratamiento quirúrgico como son la fractura ex- nos resultados, basado en que se logra la consolidación del
puesta o con inminencia de exposición y fracturas con sitio de fractura. La deformidad angular y el acortamiento
lesión neurovascular asociada. Sin embargo, no es po- son mínimos, al igual que las repercusiones clínicas en los
sible transpolar los indicadores de mal pronóstico para arcos de movilidad.
fracturas de adultos a los niños. 20 En los pacientes pe- Dentro de las limitantes de nuestro estudio creemos
diátricos es necesario tomar en cuenta el acortamiento que es necesaria una mayor muestra de pacientes para po-
relativo, 14 es decir, el acortamiento provocado por una der establecer cuáles son los parámetros de acortamiento
fractura ajustado a la longitud total de la clavícula consi- o desplazamiento tolerables en la clavícula pediátrica. Se
derando la variación individual. Dicho de otra forma: un requiere un estudio comparativo entre los pacientes trata-
acortamiento de 2 cm para una clavícula de 12 cm en un dos quirúrgicamente y en forma conservadora, separando la
paciente pediátrico implicaría un acortamiento relativo muestra por grupos etarios y analizando los porcentajes de
de 16.6%, mientras que para un adulto el mismo valor complicaciones, limitación en arcos de movilidad, dolor re-
de acortamiento ajustado a una clavícula de 17 cm sólo sidual y satisfacción estética; además, el seguimiento ideal
representaría 12%. 14 Nirav y Pandya, sugieren operar a debería llevarse hasta que ocurra el cierre fisiario medial
aquellos pacientes con un acortamiento relativo mayor a (21-25 años).
13 ó 14%, no obstante, señalan que el acortamiento re-
lativo por sí solo no es suficiente para indicar el tipo de Bibliografía
tratamiento. Ellos sugieren considerar el desplazamiento
y la conminución en la zona de fractura.3 1. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, et al: Deficits following non-
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