Resumen

Trastornos graves de personalidad – Kernberg

1- Consideraciones Diagnosticas
-Diagnostico Estructural: La modalidad de diagnóstico estructural es realmente un
planteamiento moderno, abarca con mayor amplitud el conocimiento acerca de la
organización de una personalidad patológica frente a un diagnóstico diferencial. En
términos clínicos, cuando se expone la palabra patológica o patología ésta está
reservada a una o varias afecciones en el carácter, que afecta la organización funcional
de la personalidad de un sujeto. Partiendo de estos criterios que pueden ejercer ciertos
aspectos psicológicos disfuncionales y pocos adaptivos que se agrupan en
categorizaciones de trastornos de la personalidad según sea su afección en el carácter,
esto permite realizar un diagnóstico estructural y diferencial sobre la estructura psíquica
del paciente.
El diagnostico descriptivo, ha sido unos de los métodos que se ha usado para realizar
diagnósticos, éste toma elementos conductuales observables y los componentes
biológicos heredables del paciente, sobre todo en afecciones afectivas como la
esquizofrenia, por ejemplo. Sin embargo, en los trastornos de personalidad no se han
encontrado aspectos suficientemente solidos bien sea por separado o en conjunto que
brinde una especificidad ante un diagnóstico.
Por otra parte, los criterios basados en las funcionalidades o disfuncionalidades
características de las estructuras intrapsíquicas que reflejen una organización de la
personalidad patológica más una aproximación descriptiva del sujeto, pueden brindar
una mejor precisión de diagnóstico, lo que se conoce como diagnostico estructural.
¿Por qué no solo un enfoque descriptivo para un diagnóstico? Realmente el enfoque
descriptivo suele traer consigo puntos ciegos que resultan engañosos a la hora de
realizar una impresión diagnostica. Para 1968, varios autores describieron que en la
patología del carácter limite, las emociones intensas, enfatizando en la impulsividad
con respecto a la ira y la intensidad que experimenta en la tristeza o ambas, ya eran
características de pacientes límites. Sin embargo, posteriores estudios revelaron que,
existen sujetos con organización de personalidad limite sin rastros de intensidad en la
ira y en la tristeza, y esto se debe a que se ha encontrado en algunos sujetos, de un
tipo de estructura de personalidad patológica que subyace con otra organización de
personalidad patológica. La conducta impulsiva ha sido descrita como característica de
la personalidad limite, sin embargo, se han encontrado personalidad con estructura
neurótica con histeria y con rasgos impulsivos. Por tanto, la metodología descriptiva se
ha quedo limitada en caso de diagnóstico patológico de la personalidad.
Por tanto el diagnostico estructural, permite relacionar los diferentes síntomas y como
estos forman rasgos patológicos que habitualmente se encuentran en un grupo
especifico de las afecciones del carácter, de manera que se pueda tener un pronóstico
aproximado a nivel terapéutico afianzado en la organización de la personalidad del
sujeto, algunos de los aspectos que nos brindan un pronostico favorable ante un
paciente con una estructura de personalidad limite es la calidad de las relaciones
objétales que tenga y la integración del Yo que se ejecute. En resumen, el enfoque
estructural es el que más enriquece el diagnostico de aquellos casos que se resisten al
diagnóstico clásico, y, además este método contribuye al pronostico y amplia el estilo
de acompañamiento psicoterapéutico.
-Estructura mentales y organización de la personalidad: Propiamente, a lo que se haga
referencia será en sentido psicoanalítico. La estructura mental es la división de la
psique, para Freud es Ello, Yo, SuperYo; mientras que para Jung es Ego
(Consciencia), Icc Personal (Complejos) e Icc Colectivo (Arquetipos) – Self.
Comprendiendo esto, el Yo o el Ego, son estructuras medianamente estables donde se
registran cambios lentos. Las estructuras dinámicamente van integrando otras
subestructuras, tales como las defensas del yo, los procesos cognitivos y las relaciones
objétales, organizadas jerárquicamente.
La organización de los contenidos psíquicos forma aspectos de la personalidad, el
como se organiza los conflictos inconscientes desde las edades tempranas hasta las
experiencias más recientes determinan la experiencia de la personalidad. Dentro de la
organización existen contenidos primarios o predominantes que luego ocupan los
espacios de complejos y marcan las pautas de las relaciones objétale no de manera
jerárquica lineal, pero si de manera continua.
Estos conceptos de estructuras, organización y contenidos se pueden aplicar a los
trastornos de personalidad, que permita un acercamiento más claro con el trastorno, el
autor propone tres estructuras de organización predominante en los neuróticos, limites
y psicóticos. Resaltar acá que la estructura y organización de los contenidos busca es
la estabilidad del aparato psíquicos frente a los conflictos que enfrenta por parte de su
propia experiencia y acercamiento con el trauma, con las relaciones familiares, el
entorno social, aspectos bioquímicos y genéticos que contribuyen en la dinámica de la
constitución de la enfermedad, que suelen ser los efectos que se reflejan en el tiempo
en la estructura psíquica del individuo que suele ser la etiología subyacente de los
síntomas observables.
Generalmente, estas estructuras se ven caracterizada por su particular ausencia o
presencia respecto a 1- la integración del Yo o de la identidad, 2- los tipos de
operaciones defensivas que regularmente emplea y 3- la capacidad de contrarrestar
con la realidad.
Alguna de las características predominante en la estructura neurótica es que tiene una
identidad integrada, la represión es el método de defensa primario más otros estilos de
defensa de alto nivel.
Mientras que las características de la estructura Psicótica o Limite tienen una tendencia
a la no integración del Yo, hay una marcada escisión en la consciencia, lo que solo
permite acceder a elementes defensivos primitivos. En la estructura limite existe una
construcción de la realidad al igual que en la estructura neurótica, mientras que, en la
psicótica, la prueba de la realidad se manifiesta deteriorada o alterada.
Algunos criterios encontrados para diferenciar la organización limite de la personalidad
de las neurosis, en algunos casos incluyen aspectos de ausencia o de presencia, tal
como la tolerancia a la ansiedad, el control de los impulsos, la capacidad de
sublimación. Para este diagnostico diferencial realmente lo que toma mas sentido es la
presencia de la integración del SuperYo, realmente es muy útil al momento de marcar
una diferenciación entre diagnóstico.
-La Entrevista Estructural como Método Diagnostico: La entrevista es el inicio de la
vinculación paciente-terapeuta, se ha ido flexibilizando en el tiempo el método
cuestionario estándar a preguntas relacionadas con el problema predominante y los
diferentes contextos en los que se encuentra el paciente, la entrevista tiene con fin
último la comprensión contextual de la problemática del paciente por parte del
terapeuta, es un estudio que se realiza en base a la personalidad del paciente en
conjunto a conducta observable al momento de la entrevista, donde la única fuente de
información se obtiene del paciente.
La entrevista puede llegar a ser una marca pautas para el terapeuta, si bien el paciente
desde un enfoque psicodinámico fenomenológico construirá su propio camino del hacer
psicoterapéutico, es el terapeuta quien diseña las pautas del tratamiento, como toda
naturaleza de pauta, esta puede ser tomada por el paciente o no, pues, las resistencias
llegan hacer gran parte del tratamiento al menos en los primeros encuentros.
Si bien la entrevista es la primera vista que tenemos con el paciente, este primer
encuentro no debería convertirse en un lugar determinativo para una posible patología,
si bien hay espacio para la evaluación, esta no es de tendencia negativa rígidamente,
la entrevista puede revelar aspectos o estados positivos que el sujeto aun no discrimine
como tal.
La entrevista clínica puede revelar rasgos de naturaleza descriptiva o dinámica de la
personalidad, sin embargo, no tener criterios estructurales de la personalidad que
permitan diferencial algunos trastornos de otros, tal caso de los limites y los neuróticos,
o de una neurosis. Autores ya antes han intentado modelar una clase de entrevista que
permita delimitar el funcionamiento de Yo de las diferentes estructuras de personalidad
y que esto sirviera como una guía para un posible diagnóstico y pronostico. La
entrevista estructural deja en evidencia las diferencias notables del funcionamiento del
Yo, a partir de la estructura de personalidad entrevistada, lo que suma realmente un
gran aporte al tratado de un diagnostico diferencial.
La llamada La entrevista estructural o comunicación personal dentro del campo de la
entrevista clínica, diseñada para destacar las características predominantes en las tres
principales estructuras de la personalidad. La entrevista estructural presenta un
enfoque en los síntomas, conflictos o dificultades que manifiesta el paciente y como
estos se reflejan en la dinámica con el terapeuta.
 Atender y profundizar en los conflictos que presenta el paciente generará la
suficiente tensión psíquica para surjan sus mecanismos de funcionamiento
psíquico y se pueda percibir su estructura de personalidad.
 En la aproximación al diagnóstico es importante evaluar la integración del si
mismo y las relaciones objétales. Como también la tendencia de mecanismos de
defensas y la integración de la realidad.
Obtener estos aspectos dentro del campo de la entrevista permite clasificar la
personalidad dentro de las tres principales estructuras. La entrevista estructurada se
sirve principalmente de la relación paciente-terapeuta, como también de los resultados
de las defensas ante la clarificación: se refiere a la profundización en los temas vagos,
sin claridad, incompletos, contradictorios que se han colocado dentro del dispositivo
psicoterapéutico por parte del paciente; es el primer paso de conocimiento donde se
amplia de forma no cuestionadora todas las implicancias respecto al tema. La
clarificación es de naturaleza consciente. De igual modo, de la confrontación: es el
señalamiento de las incongruencias intrapsíquicas que conflictúan al paciente, que no
tienen un amplio sentido con la realidad. Los elementos acá contradictorios causantes
del conflicto intrapsíquico son de naturaleza inconsciente y consciente, el paciente
colocará el material consciente aislado del material inconsciente, el terapeuta presenta
ambos materiales en conjunto para ampliar el lugar de la consciencia; la confrontación
es útil para establecer algunos valores con respecto a la integración del sí mismo frente
a la confrontación, el aumento y igualdad de la consciencia sirve acá también como un
posible indicador; los aspectos que conflictúan por su contradecir, tocan aspectos
generales de la personalidad, los que pueden ser profundizados en relación a la
confrontación. De igual manera en la interpretación: asume material consciente e
inconsciente que obtiene una motivación asumida y tiene alta relación con el aquí y el
ahora del paciente. Explora orígenes disociativos del Yo, mecanismos de defensas,
abandono defensivo de la realidad. La interpretación se centra en las ansiedades
subyacentes y los conflictos del paciente. Como también en la transferencia: significa la
presencia de conductas o patrones que reconstruye el paciente bien sea de naturaleza
conflictiva o no, patológicas o no, con la imagen del terapeuta. Para el terapeuta, facilita
un contexto intrapsíquico entre los fantasmas del pasado (allá-entonces) y las
repercusiones del presente (aquí-ahora), la transferencia puede llegar a hacer la
repetición de una escena primaria del paciente, pero también del terapeuta
(contratransferencia).
La entrevista estructural se concentra en la interpretación y manifestación de las
defensas, conflictos de identidad, relaciones objétales, pruebas de realidad, conflictos
afectivos y cognoscitivo, evaluar estas áreas con las técnicas presentadas
anteriormente, genera ansiedad y estrés en el paciente, lo que no ayuda a tranquilizarlo
ayuda a que surja de manera mas clara la estructura defensiva y con ella la posible
psicopatología, la organización estructural de la personalidad. La entrevista clínica
estructural muy lejos de parecer una entrevista estimulante de estrés o ansiedad, es
una herramienta que ayuda con el tacto que caracteriza al psicoterapeuta a clarificar o
a confrontar con el respeto e interés que merece el proceso psicoterapéutico del
paciente.
-Características Estructurales de la Organización de la Personalidad Límite:
 Síntomas descriptivos como presunta evidencia: los síntomas y rasgos
patológicos no son criterios de aproximación para definir una estructura de
personalidad, pero si marcan una guía dentro de los criterios. Ejemplo: Se he
registrado pacientes Maniacos-Depresivos y eso no justifica o corresponde con
la presencia de síntomas psicóticos. Las características sintomáticas
estructurales son descriptivas por su parecido con la patología del carácter
neurótico, pero, en la presencial de síntomas particulares definen la estructura
de organización de la personalidad limite.
1- Ansiedad: los pacientes limites presentan ansiedad libre, flotante, crónica,
incontrolable, pareciera que no pudieran resistirla, es de naturaleza difusa.
2- Neurosis Polisintomática: varios pacientes presentan síntomas neuróticos,
tienen que presentar dos o más de los siguientes: 1- Fobias múltiples: con
restricciones graves a la vida del paciente. 2- Síntomas obsesivos
compulsivos de pensamientos y acciones con sobrevaloración. 3- Síntomas
múltiples de conversión que un margen altamente elaborados o raros,
especialmente crónicos. 4- Reacciones disociativas, como estados de
ensoñación, amnesia y trastornos de conciencia. 5-hipocondriacis 6-
Tendencias paranoide e hipocondriacas.
3- Tendencias sexuales polimorfas: una fuerte tendencia a la perversión
sexual suele ser un indicativo de una estructura de organización de la
personalidad limite y mientras las fantasías sean más perversas
(agresividad primitiva, orina, defecación) más consideraciones se tienen
acerca de la estructura limite en la personalidad.
4- Estructura de personalidad prepsicopata: que incluye: personalidad
paranoide, personalidad esquizoide, personalidad hipomaniaca y
personalidad ciclotímica.
5- Neurosis y Adicciones por impulso: surge como una compulsión a la
repetición donde el impulso gratifica las necesidades instintivas, pero no van
en consonancia con los deseos del Yo, pero terminan generando alguna
satisfacción al Yo, como por ejemplo al alcoholismo, drogadicción, obesidad
o la cleptomanía.
6- Trastorno del carácter de menor nivel: acá se incluyen, aunque son
patologías del carácter graves representadas por el caótico o impulsivo, y,
otros menos graves como el evitativo. Desde un punto de vista clínico la
personalidad histérica clásica, depresiva, obsesiva compulsiva o
 masoquistas con mayor integración no clasifica como personalidad limite.
En contra parte las personalidades infantiles, narcisista o antisocial tienen
altas posibilidades de poseer una estructura limite subyacente.
Por ende, todos estos síntomas y rasgos predominante pueden obtenerse en
una investigación inicial (entrevista estructural), la cual abarca las relaciones
sociales e interpersonales del paciente, tales como las relaciones con los
objetos, familias, trabajo, familia, recreación, política, religión como también
otras relaciones comunitarias interpersonales.
 Carencia de una identidad integrada, identidad difusa: se ve caracterizado por
una pobre integración del sí mismo y de otros significantes. Se expresa
mediante una experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones
contradictorias, conductas contradictorias que no se pueden integrar de manera
emocional, percepciones de un mundo vacío, hueco, pobre, insípida. Partiendo
del diagnóstico, el psicoterapeuta suele sentir una sensación de imposibilidad
de transmisión de experiencias significativas con otros.