Una mirada pluridimensional del aborto

ALEJANDRA VALDÉS ALBERTO LECAROS

El aborto ha sido tradicionalmente uno de los temas más debatidos de la ética médica y la
bioética por la densidad de los valores éticos en conflicto y por lo irreconciliable, muchas
veces, de las posturas en juego. Aunque en algunos países el mayor consenso moral y la
seguridad jurídica alcanzada sobre este tema han ido mitigando la intensidad y tensión de la
discusión. No obstante, la ineludible complejidad psicológica y emocional a nivel personal que
envuelve el aborto y la dura realidad social y sanitaria existente en muchos países, hacen que
sea siempre un problema moral muy conflictivo y de una obligada reflexión prudente y
tolerante, comprendiendo a la vez todas las dimensiones que inciden en él: médico,
epidemiológico, psicológico, social, ético y jurídico.

DEFINICIÓN DE ABORTO DESDE UN PUNTO DE VISTA MÉDICO

El aborto lo define la OMS como «la interrupción del embarazo ocurrida antes de la viabilidad
fetal con medios adecuados; es decir, las 22 semanas de gestación y/o los 500 gramos de peso
fetal» (OMS, 1970). La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia lo define, usando
los mismos criterios, como «la expulsión o extracción de su madre de un embrión o feto de
menos de 500 gramos de peso, que se alcanza a las 22 semanas» (FIGO, 1998).

La viabilidad fetal es un concepto que involucra aspectos epidemiológicos antropométricos y

clínicos. Los factores que se toman en cuenta son la edad gestacional a partir de las 22
semanas, un peso fetal de-500 gramos o más y la longitud céfalo-nalgas mayor o igual a 25 cm.
Sin embargo, la viabilidad clínica es un concepto más amplio, puesto que involucra la
capacidad de la medicina actual de prestar asistencia contra la prematurez extrema, la que
depende de la madurez anatomo-funcional del pulmón del feto (capacidad de intercambio
gaseoso pulmonar), lo que normalmente ocurre entre las 24 a 25 semanas de gestación (Neira,
2002).

El aborto puede ser espontáneo o provocado. El aborto espontáneo es aquél que se produce
por alguna patología congénita del feto o por enfermedades de la madre. Es por lo tanto
independiente de la voluntad de ella o de terceros, por lo que no hay responsabilidad ni moral
ni legal alguna.

El aborto provocado o voluntario es aquél que resulta de acciones o maniobras destinadas a

interrumpir el embarazo antes del período de viabilidad fetal. Las acciones para la eliminación
del feto o embrión pueden consistir, desde el punto de vista médico, en sustancias
antiadherentes administradas por vía oral, intravenosa o transvaginal, o elementos mecánicos
que por aspiración, destrucción o remoción en la cavidad uterina extraen al feto o embrión.

TIPOS DE ABORTO PROVOCADO:

Aborto terapéutico: cuando se realiza para evitar un grave peligro para la vida o para recuperar
la salud física o psíquica de la madre.

Aborto embriopático: cuando se realiza con el fin de evitar el nacimiento de un feto con
anomalías graves o incompatibles con la vida fuera del cuerpo de la mujer.

Aborto criminológico: cuando se realiza porque el embarazo es producto de un abuso sexual.

Aborto socioeconómico: cuando se invocan problemas graves de tipo personal, familiar, social,
o económico de la mujer para continuar su embarazo.

FRECUENCIA MUNDIAL DEL ABORTO PROVOCADO Y SUS COMPLICACIONES EPIDEMIOLÓGICAS

El número de abortos provocados que se realizan anualmente alrededor del mundo es

desconocido debido a que un alto porcentaje se realiza en condiciones de clandestinidad, por
lo que no existen registros que den cuenta de una cifra fidedigna. Las estimaciones indican, al
año 2003, que se habrían realizado alrededor de 41,6 millones de abortos anuales. De ellos,
19,7 millones corresponderían a abortos inseguros, es decir, practicados en forma clandestina
y/o sin las medidas técnicas adecuadas para prevenir complicaciones postaborto (Singh y cols.,
2009). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el aborto inseguro como un
procedimiento para finalizar un embarazo no deseado que realizan personas que carecen del
entrenamiento necesario o que se lleva a cabo en un ambiente donde se carece de un
estándar médico mínimo, o ambos» (1992). La frecuencia de aborto inseguro se relaciona
directamente con el desarrollo económico-social y con la legislación de los países. Su
distribución mundial, expresada en tasa de aborto inseguro por cada 1.000 mujeres en edad
reproductiva se puede apreciar en la FIGURA 23-1.

Sin embargo, las estimaciones mundiales del número de abortos muestran una declinación
progresiva, si las comparamos con los índices de aborto reportados antes de 1995 que eran de
45,5 millones abortos anuales (Henshaw y cols., 1999). El número de abortos disminuyó en ese
período en los países desarrollados, especialmente en los países de Europa oriental
correspondientes al antiguo bloque soviético y en China. Esta disminución en el número de
abortos se debería a un mayor acceso y mejores métodos anticonceptivos (Sedgh y cols.,
2007).

Las legislaciones sobre aborto varían ampliamente alrededor del mundo, desde países que lo
prohíben totalmente sin excepciones hasta aquéllos en que es libremente permitido, salvo
límites como la edad gestacional. La TABLA 23-1 muestra la regulación legal del aborto
provocado en Latinoamérica y el Caribe en 2008. La mayor parte de los países de esta región
tienen legislaciones restrictivas por lo que las cifras de aborto que se refieren están basadas en
estimaciones.

FIGURA 23-1. Tasa estimativa de aborto inseguro por cada 1.000 mujeres entre 15 y 44 años
(Glasier y cols., 2006)

TABLA 23-1. Situación legal del aborto en la región de Latinoamérica y el Caribe en 2008 (Singh
y cols., 2009)

 Prohíben totalmente o no explicitan excepciones: Chile, República Dominicana, El

Salvador, Haiti, Honduras, Nicaragua, Suriname
 Explicitan como excepción salvar la vida de la madre: Antigua y Barbuda, Brasil,
Dominica, Guatemala, México, Panamá, Paraguay, Venezuela
 Explicitan como excepción salvar la vida de la madre o preservar su salud física:
Argentina, Bahamas, Bolivia, Costa Rica. Ecuador, Granada, Perú, Uruguay
 Explicitan como excepción salvar la vida de la madre o preservar su salud física o
mental: Colombia, Jamaica, San Cristóbal y Nieves, Santa Lucía, Trinidad y Tobago
 Explicitan como excepción razones económicas además de las anteriores: Barbados,
Belice, San Vicente y Granadinas
 Sin restricciones salvo límite de edad gestacional u otro: Cuba, Guyana, Puerto Rico
Hay que tener en consideración que en la región las tasas de morbimortalidad aso- ciada a
abortos provocados son muy desiguales. Pese a ello, estas tasas han mostrado una tendencia
decreciente en todos los países de la región en las últimas tres décadas

(TABLA 23-2). De todos modos, esta caída aún es insuficiente para alcanzar la meta que se
propuso NN. UU. como parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio: reducir la tasa de
mortalidad materna el 75% entre 1990 y 2015 (Hogan y cols., 2010).

TABLA 23-2. Tasa de mortalidad materna en Latinoamérica. Tendencias 1980-2008. (Hogan y

cols., 2010). Tasa muertes maternas x 100.000 nacidos vivos (intervalo de confianza)

COMPLICACIONES MÉDICAS, PSICOLÓGICAS Y SOCIALES DEL ABORTO

MÉDICAS. El aborto provocado puede generar graves complicaciones, especialmente cuando

se realiza en situaciones de inseguridad. Las más importantes son infecciosas localizadas o
generalizadas, hemorragias, lesión de órganos, daño multisistémico, pulmonar, paro cardíaco e
incluso la muerte de la mujer.

PSICOLÓGICAS. Los aspectos psicosociales que intervienen en el aborto son claves para
realizar un análisis integral de esta problemática. La idealización de la maternidad para una
mujer que anhela embarazarse es evidente que es, en general, un proceso emocional muy
positivo pese a sus naturales cargas. Pero, para las mujeres que no planificaron o no aceptan el
embarazo por no tener disposición emocional o de medios para hacerse cargo de un hijo, es
sin duda fuente de fuerte stress emocional y conflicto familiar, enfrentándolas a una realidad
que quieren ocultar o evitar de cualquier modo.

El manejo de factores multidimensionales puede condicionar el camino que la mujer tomará

en su período de embarazo y, en consecuencia, la forma en que procesará y enfrentará
internamente esta experiencia. Según el estudio de Zolese y Blacker (1992) el 10% de las
mujeres que tienen un aborto sufren complicaciones posteriores como duelo patológico y
depresión, y el 90% sufre de duelo leve. Una revisión de los estudios realizados entre 1995 y
2009 respecto al aborto y la salud mental, demuestra que los efectos nocivos que tuvo para la
salud mental de mujeres que, cursando un embarazo no deseado, se practicaron un aborto
llegó a ser varias veces mayor que en aquéllas. que no recurrieron al aborto (Coleman, 2011).

En la medida que el aborto conlleva un estrés emocional y aumenta la vulnerabilidad de la

mujer, desde el punto de vista psicosocial, requiere siempre tomar estrategias de contención
que permitan reducir las consecuencias psicológicas a largo plazo. Las respuestas que reciba
del sistema de salud serán de importancia vital para el desarrollo saludable de todo el proceso.
La actitud de escucha de los agentes de salud favorece y beneficia a la mujer, constituyendo
una instancia fundamental para enfrentar el problema del aborto.

SOCIALES. Existe un conjunto de factores de riesgo social que aumentan el índice de abortos
provocados, así como también de abortos inseguros. El nivel de pobreza del país y la existencia
de leyes altamente restrictivas son factores de riesgo de más abortos inseguros, dado que las
mujeres que han tomado la decisión de abortar recurren al ello conlleva. También la inequidad
en el acceso, oportunidad y calidad de los sistemas clandestinaje o a prestadores sin
capacitación, quedando expuestas a los riesgos que de salud y el bajo nivel de educación
sexual y de planificación familiar aumentan las posibilidades de recurrir a abortos provocados.
En algunas sociedades la mayor valoración de los hijos varones por sobre las mujeres,
constituye otro elemento que influye en la decisión de abortar, cuando existe la posibilidad de
conocer el sexo fetal durante el embarazo.

No está demostrado que la edad de la mujer sea, por sí misma, un factor de mayor riesgo de
aborto. Sin embargo, en sociedades en que existe censura con respecto al tema de la
sexualidad, las adolescentes, en la medida que carecen de información y acceso a servicios
adecuados de planificación familiar en condiciones de confidencialidad e independencia,
pueden estar más propensas a recurrir al aborto. Se estima que en el mundo alrededor de 2,5
millones de abortos al año corresponden a mujeres entre 15 y 19 años, y las razones que las
motivan a recurrir a esta práctica son fundamentalmente de índole social y cultural.

PERCEPCIÓN SOCIAL SOBRE EL ABORTO

Las diferencias culturales, sociales, económicas y religiosas en cada país, son sin duda factores
que afectan a los valores de esa comunidad. Si bien la opinión de la sociedad no define lo
correcto o incorrecto de las acciones, ésta debe considerarse a la hora de establecer las
normas y legislaciones en cada país, dado que representan un consenso que pudiera constituir
la base de una ética de mínimos.

El año 2011, FLACSO realizó una encuesta en cuatro países para conocer la percepción de la
población en materias sobre el aborto. La encuesta fue realizada en Nicaragua, México, Chile y
Brasil. Se tomó una muestra representativa de la población, todos mayores de 18 años,
incluyendo en el cuestionario diversos temas de salud sexual y reproductiva, y la postura en
relación al aborto.

El 70% de los encuestados consideraron el aborto como problema grave en su país. Al

consultarles si lo consideraban como un problema de salud pública, sobre el 40% estuvo de
acuerdo con tal afirmación, coincidiendo más del 70% en señalar que los pobres serían quienes
están más expuestos al aborto inseguro. El 80% de los consultados estuvo de acuerdo con que
en sus países debiera revisarse la legislación sobre el aborto. Tal como muestra la FIGURA 23-
2, las principales circunstancias que consideraron los encuestados que deben ser consideradas
en una reforma legal son la violación, el peligro de la vida de la madre, las malformaciones
fetales y el incesto.

FIGURA 23-2. ¿Está de acuerdo con que se permita el aborto en las siguientes circunstancias?,
por país

RAZONES ÉTICAS PARA RECHAZAR O ACEPTAR EL ABORTO

El debate ético sobre el aborto está instalado hace mucho tiempo en las sociedades y parece
no dejar indiferente a nadie. A comienzos de los años 80, James Drane y Daniel Callahan
estudiaron la legislación y opinión social sobre el tema en todo el mundo. La conclusión a la
que llegaron fue que casi nadie estaba conforme con su legislación, ya fuese de prohibición o
de aceptación en ciertas condiciones (Callahan y Callahan, 1984). Las cosas no han cambiado y
así se puede ver en el debate político, social y religioso en países tan diversos como España, EE.
UU., Chile, Uruguay y otros.

Aparentemente la discusión reside en si se está a favor o en contra. Sin embargo, el tema de

fondo es por qué y con qué fundamentos se puede aceptar o rechazar el aborto, tomando en
cuenta las situaciones que de hecho motivan a las mujeres a recurrir al aborto.
Posiblemente, una de las discusiones más extremas tiene lugar en los EE. UU. entre los
movimientos Pro-life y Pro-choice. Ambos son movimientos sociales radicales y poderosos que
argumentan sobre la base de valores absolutos que entran en conflicto. Los primeros
defienden el derecho a la vida del no nacido, y los segundos defienden el derecho de la mujer
a decidir sobre su cuerpo (autonomía). Si bien éstos son valores fundamentales que
difícilmente se podrían negar, una prudente ponderación de ellos lleva a posiciones diferentes,
no sólo en la teoría, sino especialmente en la aplicación de estos valores en situaciones
concretas, en las decisiones de las personas y de los profesionales, y finalmente en la
legislación de los países.

Frente al derecho a la vida del no nacido se plantea la discusión sobre el inicio de la vida y el
estatuto moral del embrión (Beca, 2002) y su relación con algunas alternativas de
anticoncepción o de reproducción humana (ver Capítulos 21: Estatuto del embrión humano:
cuestiones filosóficas y consideraciones morales; 22: Aspectos éticos en anticoncepción; y 24:
Aspectos éticos en medicina reproductiva). Sin embargo, no sólo se discute el valor de la vida
humana en sus fases iniciales y el consecuente deber de respeto, sino también si ese valor es
distinto en las etapas más avanzadas del desarrollo fetal. De hecho, muchas conductas
médicas, científicas y sociales, así como normas jurídicas, otorgan una valoración y un trato
diferente a los embriones o fetos de menor edad gestacional que a los fetos en su segundo o
tercer trimestre de gestación. Por otra parte, pero en la misma línea de otorgar valores
diferentes, se considera con un valor distinto al feto que al recién nacido. El contraste entre la
aceptación del infanticidio y del aborto es inmenso y ha sido recientemente analizado
(Giubilini y Minerva, 2012).

Ante la defensa del derecho a la autonomía de la mujer para disponer libremente de su cuerpo
y, consecuentemente, sobre la continuidad o no de su embarazo, la discusión ha sido amplia.
Pero, ante esta posición es necesario argumentar que el embarazo cambia el centro del tema
de la autonomía de la mujer, por cuanto ya no es sólo su vida la que está en juego sino la suya
y la del feto en gestación. Una primera consideración que hay que hacer es que la sexualidad y
la reproducción, dos áreas sustanciales de la conducta humana y dependientes la una de la
otra, se deben analizar de manera separada desde una perspectiva ética. Si bien la sexualidad y
la reproducción pertenecen al ámbito de la intimidad de las personas, y para algunos
inseparables, la sexualidad tiene su propia ética basada en el respeto a la otra persona y en la
voluntariedad de cada acto.

Sin embargo, la reproducción es moralmente un acto transitivo por cuanto compromete, no

sólo la actividad sexual, sino el hecho de engendrar otra vida, lo cual exige una ética de la
responsabilidad que impone el deber de hacerse cargo de la futura vida. Esto pone un límite
importante a la autonomía de la mujer, quien ya no decide sólo sobre su propio cuerpo sino
también sobre una vida en gestación dentro de su cuerpo. Este tema se discute ampliamente
en los debates sobre género y muchas organizaciones internacionales sitúan la necesidad de
regulación de la reproducción como un asunto del ámbito privado. Y, en este sentido, sus
decisiones se proponen como un acuerdo de la mujer con el profesional de la salud, en lo
posible con la participación de su pareja, y el aborto se considera sólo sobre las bases de su
seguridad como prestación sanitaria. Sin embargo, la discusión sobre el aborto, como ocurre
en casi todos los temas de la Bioética llevados a la práctica, no se puede plantear sólo como
posiciones teóricas ni menos aún como posiciones antagónicas y excluyentes una de otra. No
resulta válido dividir las opiniones entre aceptación y rechazo, o entre estar a favor o en contra
del aborto. Planteado así, probablemente, nadie se definiría a sí mismo como a favor» del
aborto, aunque probablemente la mayoría de hecho podría aceptarlo como un mal menor
ante situaciones concretas, tal como ocurre frecuentemente en los juicios morales. Por eso, es
importante considerar que en la vida real las decisiones de aborto, asumidas por los diversos
motivos que ya se han planteado en este capítulo, se justifican por diversas razones que lo
pueden hacer aceptable. Las decisiones de las personas para realizar un aborto se sustentan
en valores que se tutelan, pero que también es necesario ponderar en las situaciones
concretas que se están viviendo. Y esta ponderación es la que varía ante circunstancias como
el riesgo de vida o de la salud de la madre, ante un feto malformado que tendrá poca
posibilidad de sobrevida o que tendrá una calidad de vida muy limitada, o frente al drama que
vive una mujer embarazada producto de una violación. Quienes aceptan el aborto en estos
escenarios respetan y valoran la vida fetal, aunque menos que la vida de la madre. Pero hay
otras consideraciones o razones como son las visiones desde la fe o desde las normas de las
religiones, las perspectivas y proyectos personales, y la diferente valoración que se da a la vida
embrionaria o fetal.

Un aspecto de particular relevancia para el análisis ético del aborto es la desigualdad de su

ocurrencia entre los países y dentro de cada país. En primer lugar, la desigualdad en el acceso
a anticoncepción lleva a que la ocurrencia de embarazos no deseados sea muchísimo más
frecuerite en sectores de pobreza. Lo mismo ocurre con el acceso a aborto en condiciones de
menor riesgo materno, el llamado «aborto seguro», que es menos frecuente en países del
tercer mundo generando altas tasas de mortalidad materna. Hay pues un grave problema de
justicia que ha sido destacado por numerosas reuniones y declaraciones internacionales como
en las Conferencias de las Naciones Unidas sobre la Mujer (Beijing, 1995 y Nueva York, 2000).
Un análisis bioético del aborto no puede dejar de lado esta perspectiva, lo cual expresó Javier
Gafo en su afirmación «... la defensa de la vida no-nacida no puede limitarse a declaraciones
de principios y a acciones legales. Tiene el cometido de organizar sistemas de ayuda para
evitar el aborto» (Gafo, 1994).

Los profesionales de la salud, particularmente los médicos y matronas que trabajan en centros
de atención de salud de la mujer, necesitan asumir posiciones personales bien fundamentadas
que les permitan aplicar principios y criterios éticos ante decisiones concretas. Si sus visiones
éticas discrepan con las de sus pacientes tienen derecho a manifestar su objeción de
conciencia, lo cual los obliga a derivar los casos a profesionales que los puedan asistir oportuna
y adecuadamente, y a la vez les impide tratar de imponer sus criterios.

Finalmente, desde la Bioética, entendida como una ética aplicada y plural, nos enfrentamos al
aborto con una mirada que no puede ser dilemática entre aceptar o rechazar siempre el
aborto. La Bioética en su perspectiva multi y transdisciplinaria busca comprender y respetar las
diferentes miradas, proponiendo formas de alcanzar decisiones prudentes y normativas que
representen los valores mayoritarios en cada comunidad o sociedad.

LA DIMENSIÓN JURÍDICA DEL ABORTO

En términos jurídicos, el aborto se puede definir como «toda maniobra destinada a interrumpir
el embarazo, impidiendo que él llegue a su término natural, cual es el nacimiento del producto
de la concepción» (Exc. Corte Suprema de Justicia de Chile, 1955). Desde ya vemos que es un
concepto más amplio que el aborto en sentido médico, pues comprende hasta el nacimiento
del feto.

Ahora bien, tal como se ha destacado en el apartado anterior, en la medida que en esta
conducta están implicados valores morales altamente estimados en una sociedad -el valor y los
intereses de una vida que está por nacer (nasciturus) y el valor y los intereses personalísimos
de la madre, los sistemas legales, con el fin de proteger estos bienes jurídicos, enfrentan la
necesidad de dar respuesta a los posibles conflictos de interés. Pero ello lo pueden hacer
mediante políticas legislativas que, en términos de justicia material y seguridad jurídica,
difieren bastante una de otra. Las posibilidades son:

PROHIBICIÓN ABSOLUTA DEL ABORTO. El aborto es tipificado como un delito que no admite
ninguna causa de excepción de responsabilidad penal (v. gr. estado de necesi- dad), pues el
nasciturus es considerado una persona cuyo valor absoluto tiene siempre prioridad sobre los
intereses de la madre.

LEGALIZACIÓN DEL ABORTO. El aborto no es tipificado como un delito, por el contrario, es un

derecho exigible de la madre fundado en el valor absoluto de su libertad o autonomía para
decidir sobre su maternidad, incluso hasta los momentos más avanzados de la gestación.

DESPENALIZACIÓN DEL ABORTO. El aborto sigue siendo una conducta penada por la ley, pero
es autorizado, y por lo tanto no es punible:

a. Cuando la interrupción voluntaria del embarazo se realiza en determinadas

circunstancias y cumpliéndose ciertos requisitos (sistema de indicaciones). En este
sistema se privilegia la protección penal de la vida del nasciturus, pero en ciertos y
concretos casos, legalmente previstos, deben prevalecer los intereses de la madre.
b. Cuando se autoriza a la mujer decidir libremente abortar dentro de ciertos plazos
(sistema de plazos). En este sistema la no penalización del aborto parte de la
consideración de que la vida del nasciturus hasta cierto plazo (usualmente doce
semanas) no merece tutela penal frente al derecho a la libre elección de la mujer de
continuar o no el embarazo; o bien, es considerado digno de tutela pero sus intereses
no tienen primacía sobre los intereses personalísimos de la madre (su vida, salud,
intimidad o libre desarrollo de la personalidad).
c. Cuando se aplica un sistema de plazos para las primeras semanas de gestación que
autorizan el aborto a petición de la madre y, después de ese plazo, se complementa
con un sistema de indicaciones (sistema mixto) (González Rus, 2011).

Antes de entrar a describir estas posiciones respecto de cuando hay o no punibilidad del
aborto, es importante hacer dos consideraciones preliminares desde el punto de vista de la
historia del Derecho. En primer término, el aborto siempre ha sido una conducta castigada por
la ley cuando es realizada sin el consentimiento de la mujer, por lo que la discusión jurídica
acerca de su no punibilidad ha estado circunscrita a las situaciones de aborto consentido por la
mujer, esto es, para la interrupción voluntaria del embarazo. En segundo lugar, las normas
penales siempre castigan con mayores penas a los delitos contra la vida humana
independiente (homicidio) que a los atentados contra la vida humana dependiente (aborto).

Con el fin de marcar los límites de la dimensión jurídica sobre el aborto, resulta indicativo
señalar los temas más relevantes que la doctrina jurisprudencial del Derecho comparado ha
discutido:

1. Si el nasciturus es titular o no como persona del derecho constitucional a la vida que

protege a una persona ya nacida.
2. Si el interés de la vida del nasciturus tiene siempre prioridad sobre los intereses de la
madre o la sociedad, o en caso de conflicto debe ser ponderado con los intereses
personalísimos de la madre.
Así, por ejemplo, el Tribunal Constitucional español en sentencia del año 1985, en control
previo a la dictación de la ley despenalizadora del aborto (1985), consideró que eel derecho a
la vida, como derecho constitucional y fundamental, tiene por titulares a los nacidos
(personas) y no al nasciturus. No obstante, éste es reconocido como un bien jurídico
constitucional que merece protección y tutela de la ley desde los primeros momentos de la
gestación, pero cuya tutela puede, en ciertos casos, ceder cuando entra en conflicto con los
intereses de la madre. Por otra parte, el Tribunal Constitucional Federal alemán en sentencia
del año 1975, interpretando los dos primeros artículos de la Constitución alemana, concluye
que el Estado tiene un deber de protección de la vida del nasciturus y este deber tiene
prioridad sobre los intereses personalísimos de la mujer que no desea el embarazo. No
obstante, reconoce este Tribunal que este deber no implica la exigibilidad absoluta (impuesta
por el derecho penal) del deber de tolerar el embarazo, el cual resulta razonable que no sea
exigible en los casos de indicación terapéutica, embriopática, criminológica, y social. Este
mismo Tribunal en 1993 consideró incluso que el aborto voluntario realizado antes de las doce
semanas (sistema de plazo), después de un consejo obligado a la mujer y dentro de una
política favorable a la maternidad, puede resultar satisfactorio frente al deber del Estado de
proteger al nasciturus y, por lo tanto, no debe ser considerado punible.

Tomando en cuenta estas consideraciones, la cuestión sobre la despenalización del aborto

(sistema de indicaciones, de plazo, o mixto), más allá de las soluciones más extremas
prohibitivas o legalizadoras del aborto, se centra en:

1. un conflicto de bienes jurídicos que requiere una ponderación entre los intereses de la
vida del que está por nacer y los intereses de la mujer embarazada; y
2. determinar en qué momento y/o bajo qué circunstancias unos bienes jurídicos
prevalecen sobre otros, teniendo en cuenta que entre mayor sea el tiempo de
gestación del nasciturus mayor debe ser su protección jurídica (González Rus, 2011).

El sistema de indicaciones se caracteriza por despenalizar el aborto en ciertas circunstancias,

siempre limitadas en el tiempo, y bajo el cumplimento de algunos requisitos. Las indicaciones
habituales en las legislaciones son: indicación médica o terapéutica, indicación criminológica o
ético-jurídica, indicación embriopática, e indicación socioeconómica. La indicación terapéutica
se aplica cuando se trata de evitar un grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada,
pudiendo incluir también el riesgo para la salud psíquica; debe tratarse de un riesgo superior al
del embarazo y de tal magnitud que sólo el aborto puede eliminarlo o disminuirlo. Esta
indicación es un supuesto muy cercano a la causa de justificación de «estado de necesidad»
que contemplan la mayoría de los códigos penales. Además, esta indicación requiere un
dictamen emitido con anterioridad a la intervención abortiva por uno o más médicos de la
especialidad, y por lo general tiene un límite de aplicación en el tiempo (usualmente, 22
semanas). La indicación criminológica concurre cuando se trata de interrumpir un embarazo
producto de un abuso sexual (limitada a las 12 primeras semanas de gestación), teniendo
como fundamento jurídico la no exigibilidad por el Derecho de obligar a la mujer a un
embarazo fruto de un atentado a su dignidad y libertad. La indicación embriopática es aplicada
cuando el feto nacería con graves enfermedades o malformaciones físicas o psíquicas o con
anomalías incompatibles con la vida, también dentro de un plazo (usualmente 22 semanas) y
requiriendo diagnósticos médicos de certeza; también tiene por fundamento jurídico la no
exigibilidad. Por último, la indicación socioeconómica, aplicada bajo el mismo fundamento
anterior, aunque es una indicación menos aceptada en el derecho comparado, concurre
cuando el embarazo y el nacimiento producirían en la mujer y su entorno familiar
consecuencias lesivas en su calidad de vida (ver TABLA 23-1 en la que se aprecia que el sistema
de indicaciones es mayoritario en los países de Latinoamérica y el Caribe).

Por lo general, los requisitos comunes al sistema de indicaciones son:

1. un conflicto entre el bien jurídico vida del que está por nacer y los bienes jurídicos
cuya titularidad corresponden a la madre
2. consentimiento expreso de la mujer, salvo riesgo vital para la gestante
3. el aborto se realice en centros médicos acreditados, por un médico o bajo su dirección,
y previo dictamen que certifique la indicación
4. cumplimiento del plazo legal para cada indicación.

A diferencia del sistema de indicaciones, que es criticado por limitar a la mujer el derecho a
decidir sobre el aborto en la medida que traslada la decisión a un tercero (médico, psiquiatra,
familiares), el sistema de plazos contempla la despenalización del aborto dentro de las
primeras semanas de gestación únicamente por la voluntad y decisión libre de la mujer. El
plazo varía de una legislación a otra, siendo el límite más usual las doce semanas de gestación
(por ejemplo, Alemania, Austria, Bélgica, Canadá, China, Dinamarca, Francia, Grecia, Hungría,
Noruega, Suiza tienen un plazo de 12 semanas; España tiene un plazo de 14 semanas; más
excepcional es el pazo de Suecia, 18 semanas, y, Holanda, 24 semanas). Es muy común que el
sistema de plazo se complemente con indicaciones, dando lugar a sistemas mixtos, que
consienten el aborto en plazos superiores a los generales que autorizan el aborto por la sola
petición de la mujer. Por ejemplo, en situaciones de riesgo para la vida y la salud de la madre
se fija un plazo de 6 meses en Alemania, Austria, Francia, Noruega y Suiza. En los casos de
anomalías fetales incompatibles con la vida, algunos países autorizan el aborto sin limite de
tiempo, como es el caso de Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Francia o Reino Unido
(Observatori de Bioètica i Dret, 2008).

Por último, es importante considerar que, en los países en los que se ha despenalizado el
aborto, el Estado debe asumir el deber fundamental de enmarcar la ley dentro de políticas de
educación en salud sexual y reproductiva, como también de políticas que faciliten el acceso
real y efectivo a la información y a los métodos anticonceptivos, fomentando la
responsabilidad en el ejercicio de la sexualidad y evitando así la siempre indeseable práctica
del aborto.

Ética en pediatría

MARCIAL OSORIO

La pediatría se preocupa de los seres humanos en su época de desarrollo, que como tal, se
caracteriza por cambios que se suceden en forma permanente, en períodos de aceleración
variable. Desde el punto de vista práctico, y dadas las características clínicas propias de cada
etapa, la pediatría se puede dividir en período neonatal, pediátrico propiamente tal y de la
adolescencia. Neonatología y adolescencia requieren por sus características, tanto biológicas
como bioéticas, un tratamiento específico en capítulos separados (ver Capítulos 25: Toma de
decisiones en recién nacidos críticos y 27: Aspectos éticos de la atención de salud de
adolescentes). Nos referiremos a la edad pediátrica propiamente tal.
América Latina está atravesando un período excepcional, con altas tasas de crecimiento
económico, estabilidad democrática y avances importantes en la reducción de la pobreza, pero
aún con persistencia de marcadas desigualdades sociales. Desde el punto de vista de la
bioética, esta realidad latinoamericana nos plantea como desafío conjugar pobreza, diversos
niveles de educación, recursos limitados en salud, diversas tradiciones, costumbres y valores,
incluidas las de diversos pueblos originarios, que es necesario integrar a nuestra verdad
científica en busca de una mayor humanización e igualdad de la sociedad. En este debate
moral, el médico y en especial el pediatra, deberá tener la capacidad y contar con la
preparación para actuar con respeto de las diferentes concepciones y valores del niño y su
familia.

El análisis basado en los principios representa, al igual que para toda la medicina, un enfoque
razonable para la toma de decisiones éticas en la práctica clínica e investigación en pediatría, si
bien no se debe olvidar la existencia de otros enfoques como la ética feminista o la ética del
cuidado, que deben en ocasiones considerarse para responder mejor a las necesidades de las
personas de manera congruente con sus necesidades culturales, étnicas y sociales. Si bien la
propuesta de Beauchamp y Childress no es una teoría ética completa, como el utilitarismo o el
deontologismo, es una buena solución pensada fundamentalmente para resolver problemas
de ética biomédica, pues desarrolla un marco teórico que permite identificar, analizar y
resolver los problemas morales que se presentan en el día a día de la práctica clínica y de la
investigación en salud. Su fácil y esquemática aplicación facilita su divulgación, y representa
una gran ventaja respecto de una formación filosófica difícil de impartir en las Facultades de
Medicina, dadas las elevadas exigencias curriculares que exige la formación de un médico en lo
técnico. La teoría simple, a primera vista, es de una complejidad que se hace evidente sólo al
profundizar en el estudio de cada una de sus nuevas ediciones (Osorio y Beca, 2012). Los
cuatro principios permiten, como decíamos, orientar el actuar médico y poner límites al
creciente poder que brinda el desarrollo tecnológico. Se trata de una teoría pluralista, que
plantea principios prima facie.

El avance en el cuidado respiratorio de los recién nacidos prematuros, el manejo intensivo que
permite la sobrevida a grandes cirugías, los avances en antibióticos y quimioterápicos con el
consiguiente manejo de patología tumoral, son algunos ejemplos de logros tecnológicos
(Hansen, 2012). Sus beneficios son inmensos, pero también hay consecuencias negativas como
el sufrimiento por los tratamientos en sí, la obstinación terapéutica que a veces los acompaña,
las secuelas y la consecuente calidad de vida. con diversas limitaciones, lo que refuerza la
necesidad de una adecuada formación no sólo en lo técnico sino también en lo humano. Éstos
son requerimientos para todos los profesionales de la salud, en nuestros días, dado el delicado
equilibrio entre los derechos de los pacientes, la autonomía de los padres, las necesidades del
niño y las nuevas posibilidades de la medicina, que debemos manejar día a día.

PRINCIPIO DE AUTONOMÍA. Requiere un especial análisis en pediatría. El derecho de

autonomía hace referencia al derecho de cada persona a tomar sus propias decisiones. En
pediatría la relación clínica se establece en una tríada y la autonomía está repre- sentada, de
acuerdo a la madurez del niño y a la legalidad local, por terceras personas que habitualmente
son los padres del paciente.

PRINCIPIO DE BENEFICENCIA. Se centra en decidir en búsqueda del máximo beneficio para el

niño, en forma integral más allá de la curación de la enfermedad o el alivio de los síntomas.
Establecer el bien o «el mejor interés» del niño, en función de sus pro- pios valores y
esperanzas según su edad, junto a los de su familia, es condición básica para la toma de
decisiones en pediatría. Se ha relacionado el principio de beneficencia con concepciones
demasiado paternalistas de la medicina, objeción válida sólo si se la considera o se la aplica en
forma autoritaria, en desmedro del ejercicio de los derechos del paciente, pues el derecho a
actuar en forma autónoma generalmente sobrepasa las obligaciones de beneficencia. La
beneficencia cae en el ámbito personal, singular, subjetivo y privado de cada individuo, de
acuerdo a sus valores en la vida.

PRINCIPIO DE NO-MALEFICENCIA. Viene desde la ética médica hipocrática y se relaciona con

las responsabilidades de los profesionales de la salud, asociado tradicionalmen- te a la máxima
primum non nocere (ante todo no dañar). En pediatría se aplica este principio a las posibles
decisiones desde la autonomía de los padres o tutores, versus el mayor beneficio para el niño.
El rol del pediatra es ser garante del mayor beneficio del niño. La participación de niños en
proyectos de investigación y en clínica, así como la toma de decisiones en situaciones de inicio
o suspensión de tratamiento son ejemplos de ello. Este principio compromete a realizar
correctamente nuestro trabajo profesional. La impericia, el desconocimiento, la no
actualización, el descuido en el trabajo no son éticamente aceptables e incumplen este
principio. La no-maleficencia cae en el consenso colectivo, intersubjetivo, público. Se puede
debatir extensamente sobre quién debe definir el mejor interés del niño, si es la familia, el
médico, o la sociedad (Gracia, 2010).

PRINCIPIO DE JUSTICIA. Obliga a tratar a todas las personas por igual y a no discriminarlas bajo
ningún concepto, asegurándoles la igualdad de oportunidades en salud. Cuando nos referimos
a cuestiones de justicia todos tenemos responsabilidades, los usuarios de utilizar
responsablemente los servicios, los profesionales de darles un trato digno e igualitario y las
organizaciones de distribuir los recursos adecuadamente. El derecho a la salud es reconocido
como un derecho humano básico en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de
París, 1948. Sin embargo, las teorías de justicia son múltiples y varían de acuerdo al principio
material de justicia que enfatizan. Las teorías igualitarias dan prioridad al acceso igualitario a
los bienes que cualquier persona racional desearía (con criterio de necesidad), las teorías
libertarias a los derechos a la libertad económica y social (procedimientos justos y no
resultados sustantivos) y las teorías utilitaristas recurren a ambas para optimizar la utilidad. En
las diferentes visiones de la sociedad, el tratar de conciliar libre mercado y competencia en
salud con el acceso universal al cuidado de la salud parece difícil o imposible. Aplicar justicia en
salud es materia compleja que incluye decisiones en muchos niveles: equilibrios de salud
primaria y terciaria, seguros de salud, privatización de salud, conceptos de derecho a la salud,
introducción de nuevas tecnologías y otros, dado el alto costo que hoy día demanda la salud,
como consecuencia fundamentalmente del acelerado desarrollo tecnológico. En lo individual,
el principio de justicia se refiere al concepto de «merecimiento, es decir, que cada paciente
reciba la atención necesaria de acuerdo con su patología y pronóstico, de acuerdo a un criterio
de proporcionalidad a los recursos existentes y los resultados esperables (Osorio y Beca, 2012).
En la práctica se trata de cubrir las necesidades básicas de los individuos y de la población
desde el punto de vista de la atención de salud como de la relación médico paciente. «No
existirían dilemas morales si los principios morales discurrieran en línea recta y nunca se
entrecruzaran. Solamente al examinar los principios morales y determinar cómo se aplican en
situaciones determinadas y cómo entran en conflicto, podemos ofrecer orden y coherencia a la
discusión de estos problemas» (Beauchamp y Childress, 2002).

Los cuatro principios tan brevemente descritos han sido ampliamente aceptados pero
igualmente discutidos, reconociéndose limitaciones de los enfoques puramente principialistas
(ver Capítulo 5: La bioética y sus principios). La mayor dificultad es que no todos los valores
morales se pueden enmarcar en ellos, y que su aplicación armónica es con frecuencia
dificultosa, al no quedar clara la prioridad entre ellos. Una de las propuestas que complementa
la ética basada en los principios, en especial en pediatría, es la «ética del cuidado. Enfatiza el
concepto de que en la relación médico-paciente interactúan dos o más agentes en un mismo
nivel: médico y paciente o sus representantes, con sus valores, esperanzas y creencias. El
concepto es sanar a una persona enferma junto al propósito de curar una enfermedad. Esta
visión pone el foco fundamentalmente en las relaciones humanas. Lograrlo requiere volver al
clásico concepto de la profesión médica como vocación, como compromiso de vida que
«profesa» en función de la búsqueda del bien del paciente. Es la llamada ética de la virtud que
vuelve al antiguo énfasis de la ética que busca descubrir el bien y lograr ajustes morales que
adquieran ciertas características que reciben el nombre de «virtud». La ética de la virtud
propone que para la medicina clínica lo esencial son las virtudes del médico y de los otros
profesionales

de la salud. Si los profesionales han logrado incorporar las virtudes a su manera de actuar y de
ser, se logrará priorizar el bien del enfermo, comunicarse adecuadamente, ser receptivo a sus
necesidades, respetar su voluntad y valores, y asignar los recursos con prioridades justas.
Analizar la motivación, la intención, los deseos de las personas y el rol de la virtud cumple un
papel significativo en la bioética actual y su continua capacidad de evolución, que refleja la
necesidad permanente de reflexión moral en torno a las diversas temáticas que plantea el
ejercicio de la medicina. El enfoque de la bioética desde otras perspectivas (ética de la virtud,
del cuidado, feminista) muestra la necesidad de una reflexión moral más profunda y variada en
torno a los diferentes problemas que enfrentamos, más que un rechazo a las formas de
razonamiento bioético tradicionales (ver Capítulos 4: Ética de la virtud para la bioética clínica y
9: La fragilidad y la vulnerabilidad como partes constitutivas del ser humano).

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN PEDIATRÍA

La consideración de la sociedad hacia el niño ha variado a lo largo del tiempo. En la antigüedad

el valor de la ancianidad como depositaria de las tradiciones transformaba a los ancianos en
jefe religioso, moral, político y económico. En la Grecia clásica la mayor consideración se
deposita en la edad madura que es el prototipo de modelo de perfección física y moral. La
infancia era considerada una época de imperfección, la de un adulto en formación. A finales
del siglo xvII cambia esta percepción, el niño adquiere mayor relevancia y todo empieza a
organizarse en torno a él. Los menores de edad, considerados un bien de los padres, no tenían
derechos como tales. Las leyes liberales del siglo xıx rebajan la fecha de la mayoría de edad a
los 21 años y de la emancipación a los 18. En los siglos xx y xxı, se ha producido modificaciones
en esta edad en diferentes sociedades y, se comienza a poner límites a la patria potestad de
los padres (Gracia, 2010).

La relación clínica siguió por años el modelo «paternalista», basado en la beneficencia de la

tradición hipocrática. El médico, en este modelo, hace el bien al paciente como lo hace un
padre a su hijo pequeño. El enfermo o paciente desconoce su enfermedad, su causa y sus
posibilidades de tratamiento. El médico posee el saber, sabe lo que sucede al paciente y sabe
cómo mejorarlo sin que el paciente intervenga, excepto para seguir obedientemente las
indicaciones médicas. Actualmente existe consenso respecto a la necesidad de respeto a la
autonomía del paciente, tendencia que se torna creciente también en nuestra Latinoamérica,
lo que se hace evidente en los planes educativos de las facultades de medicina. Cada día
estamos ante pacientes más informados, muchas veces inquisidores, que con frecuencia
plantean incluso una hipótesis diagnóstica o ideas acerca de posibles tratamientos, como
consecuencia de la penetración de los medios de comunicación, el acceso cada vez más masivo
a Internet, y la aparición de gran número de portales de salud. La angustia asociada a la
enfermedad de un hijo, determina la búsqueda muchas veces desesperada de información por
los padres, e incluso la búsqueda de medicinas alternativas, curanderos, etc. Debemos tener
especial paciencia y orientar, educar y tranquilizar siempre.

Desde el punto de vista ético los pacientes pediátricos constituyen, una población vulnerable,
en que la responsabilidad del consentimiento recae en gran medida sobre los padres del niño
pues, su propia autonomía se considera posible sólo de acuerdo a los respectivos niveles de
madurez (Ladd y Forman, 2010). El pediatra será responsable de evaluar este grado de
madurez del menor y considerar, de acuerdo a lo expuesto, factores culturales, sociales y
religiosos del niño y sus padres que pueden asociarse e influir en la toma de decisiones
(Ferdinand, 2011). Las teorías evolutivas de Piaget y Kohlberg consideran que la madurez y la
conciencia moral se adquieren durante el proceso de maduración y no aparecen en un
momento puntual como se determina legalmente, por ejemplo a los 18 años. Esto ha dado
lugar a la teoría del «menor maduro», en la que se reconoce la existencia de determinados
derechos en los niños, en función del nivel de madurez observado. Todo esto ha llevado a que,
aquellos menores capaces de tomar decisiones y evaluar las consecuencias, puedan manifestar
sus decisiones en todo lo relativo a su salud. Desde el punto de vista legal los pacientes
pediátricos, aunque sean maduros, carecen de la capacidad de decidir si no tienen la edad
requerida de acuerdo a la legislación local para firmar un documento de consentimiento
informado. En los adolescentes, o menores maduros, el pediatra tiene una función de
intermediador, ya que por ser igualmente dependientes se hace necesario considerar la
opinión de los padres. Si bien tienen la responsabilidad moral, y en muchos lugares también
legal, para decidir según el mejor interés de su hijo, la autoridad de los padres en la toma de
decisiones no es absoluta (McNab y Beca, 2010). El niño tiene derecho recibir trata- mientos
eficaces y a no ser expuesto a tratamientos inútiles o desproporcionados que Ilevan a la
obstinación terapéutica. En casos de duda o conflicto surge la posibilidad de recurrir al Comité
de Ética Asistencial para un mayor análisis.

El pediatra requiere establecer una relación de confianza con el niño, creando una atmósfera
que favorezca el diálogo y respeto recíproco entre médico y paciente, relación de confianza
que debe establecerse también con los padres, principales responsables de la salud y crianza
de sus hijos, pues una «buena relación médico-paciente es la base de una buena práctica
pediátrica» (Gracia y cols., 2004). Sin ella habrá desde errores diagnósticos hasta fallas en el
cumplimiento de los tratamientos e indicaciones, además de conflictos interpersonales,
facilitando incluso llegar a litigios legales. En la práctica clínica habitual de supervisión de salud,
la labor del pediatra es fundamentalmente educativa para compartir las decisiones con los
padres en condiciones de igualdad. En el caso de enfermedades graves la relación se torna en
cambio asimétrica, dado el nivel de conocimientos del profesional, especialmente en el caso
de subespecialistas. En estas situaciones surge, si nuestra formación y valores no son
adecuados, el riesgo de establecer una relación paternalista en la que olvidamos los valores y
la espiritualidad de la familia en pos de lo que nos parece, desde nuestros valores y
espiritualidad, el mayor bienestar del niño, llegando en casos extremos incluso a la
judicialización. El curso intermedio puede clarificarse en estos casos mediante la deliberación
del Comité de Ética Clínica de la institución, que sugerirá como adecuar nuestro actuar
(Cummings y Mercurio, 2010). La institucionalización de la práctica médica, la
subespecialización y la participación en el cuidado de otros profesionales de la salud han
modificado las características de la relación haciendo necesario que los pacientes deban
depositar su confianza en los profesionales e instituciones en forma anónima. Enfrentados al
manejo de patologías crónicas es muy importante ahondar en la relación con la familia y los
padres para interiorizarnos de su malla valórica y espiritualidad. Para ello es muy importante el
apoyo y percepción de otros miembros del equipo (enfermeras, auxiliares, psicólogo,
psiquiatra), siendo como dijimos antes también fundamental la conversación y visión del niño,
lo que puede ayudar a orientar y variar nuestro enfoque terapéutico.

La adecuada formación bioética de los estudiantes de medicina permitirá compenetrarlos

tempranamente del deber de tratar a los pacientes como personas individuales necesitadas de
ayuda o tratamiento y jamás como anónimos o «casos» portadores de una enfermedad. Ello es
de particular importancia en la atención de los pacientes de etnias o de menor nivel
socioeconómico que se asocian generalmente a menor conciencia de sus derechos y menos
capacidad para exigirlos, conceptos culturales y escalas de valores diferentes de los del mundo
profesional. Estas condiciones, agravadas por los ambientes desfavorables de trabajo,
dificultan mucho la comunicación y la debida consideración de los derechos y de los valores de
los pacientes. Sin embargo, la necesidad de atención de estos grupos es mayor y su
sensibilidad es semejante a la de todas las personas de una sociedad. Como afirmaba Sócrates,
el razonamiento moral enriquece a las personas tanto como el conocimiento. Nuestro deber es
pues ejercitar a alumnos, profesionales, pacientes y de alguna manera también a la sociedad
toda en el razonamiento moral, permitiéndoles crecer en su capacidad de autonomía. El buen
uso de las habilidades de comunicación y de juicios prudentes facilitarían la posibilidad de
llegar a un consenso, situación ideal en la relación clínica y para la humanización de la práctica
médica.

EL ENFERMO TERMINAL

Los pediatras no somos una excepción frente a la actual concepción occidental de la muerte.
Todos vamos a morir, pero no es necesario morir ahora. Tememos la muerte, pues nos
enfrenta con lo azaroso, incomprensible e inevitable que los hombres ponemos en algún
momento nebuloso e indefinido del futuro (Heidegger, 1997). Los avances tecnológicos y el
manejo actual de patologías y enfermos permiten muchas veces posponer la muerte, pero
cuando la enfermedad nos pone un plazo determinado, lo asumimos aún con frecuencia como
un fracaso y no como el proceso final normal de todo ser vivo. Uno de los fines de la medicina
es favorecer una muerte en paz. En el caso de los niños se trata de una muerte sin angustia ni
dolor, acompañado y con aceptación, de acuerdo a la capacidad que permita la edad del niño.
El sufrimiento psíquico que rodea al final de la vida en la edad pediátrica se anticipa a ella y no
des- aparece después de la misma. Es necesario por lo tanto apoyar a la familia y al personal
de salud, informar de la evolución, las decisiones de tratamiento y el pronóstico o la evolución
esperada. Muchas veces es necesario limitar tratamientos y, con criterio de proporcionalidad,
no utilizar todos los medios tecnológicos posibles para mantener una vida cuyo final es
inevitable, sino sólo utilizar los medios para dar el máximo bienestar en los últimos días u
horas, evitando el sufrimiento innecesario del enfermo y de quienes lo rodean. Lo anterior en
un ambiente compartido familiarmente, si es posible en el domicilio del paciente o en un área
adecuada del hospital, en serenidad, con intimidad y amor, controlando el sufrimiento físico y
psíquico del moribundo y de sus padres. Los familiares que sufren la pérdida de un niño
agradecen estos últimos momentos de cercanía afectiva, de compartir y dar a su hijo una
buena calidad de vida hasta el último momento. Estas condiciones facilitan la aceptación de la
muerte y una vivencia del duelo más serena y equilibrada. Es fundamental el apoyo después de
la muerte, en lo inmediato y en forma más tardía, permanecer disponibles y accesibles a la
familia, para clarificar hechos y ofrecer apoyo psicológico de acuerdo a requerimientos que
van a ser variables en cada persona.

COMITÉS DE ÉTICA CLÍNICA Y CONSULTORÍA EN ÉTICA CLÍNICA

Los comités de ética asistencial (CEA) o de ética clínica son grupos interdisciplinarios que se
ocupan de las consultas, el estudio, el consejo y la docencia frente a los problemas éticos que
surgen en la práctica de la atención médica hospitalaria. Aplican métodos objetivos en el
análisis de casos clínicos, para precisar las dudas éticas planteadas y definir lo que se considera
«el mejor interés del paciente», es decir la alternativa que mejor respeta su propio bien sin
vulnerar principios éticos. Sobre esta base los comités de ética establecen recomendaciones
para las decisiones que debe tomar el médico tratante en conjunto con el paciente o su
representante. Sin embargo, las consultas a los CEA son poco frecuentes debido a diferentes
razones: dificultad ante la respuesta a casos urgentes, demora entre la solicitud y la factibilidad
de reunión del comité, recelo de los médicos clínicos a ser enjuiciados, desconocimiento de los
beneficios del análisis ético clínico, experiencias previas negativas de los médicos con algún
comité, y la percepción de las presentaciones al comité como un trámite que interfiere las
decisiones (Beca, 2008) (ver Capítulos 18: Comités de ética asistenciales y 19: Los consultores
ético-clínicos).

INVESTIGACIÓN EN PEDIATRÍA

La ética de la investigación ha tenido un desarrollo paralelo a la bioética clínica y una evolución

muy dinámica. Inicialmente se ocupó de problemas vinculados a la autonomía y el
consentimiento informado, el balance riesgo-beneficio, la confidencialidad, y la formación de
los comités de ética. Hoy se da gran importancia a la situación de las llamadas sociedades
periféricas con poblaciones vulnerables, entre las que se incluye Latinoamérica, en las cuales la
investigación biomédica, y particularmente la de nuevos fármacos, aumenta progresivamente.
La intención es proteger a los niños, en su condición de vulnerables, de acuerdo a códigos
internacionales que regulan la investigación en seres humanos ha limitado la participación de
ellos en investigación. Se ha asumido, dada la escasa participación de niños en investigación,
que los resultados obtenidos en adultos son directamente extrapolables a los niños. Como
consecuencia son frecuentes los casos de toxicidad por desconocimiento de la
farmacocinética, ineficacia, sobredosis o reacciones adversas propias de cada edad de la
infancia: prematuro, recién nacido, lactante, adolescente. También la ausencia de
formulaciones adecuadas, y que llevan en la práctica a utilizar cápsulas o comprimidos de
fármacos formulados para uso en adultos, que intentamos administrar a lactantes o niños.
Alrededor del setenta por- ciento de los fármacos autorizados por la FDA (Food and Drugs
Administration, USA), no incluyen suficiente información para su utilización en niños. En la
práctica el uso de medicamentos fuera de su indicación es inhabitual en adultos, mientras en
niños es frecuente. Es necesario por lo tanto promover y dar las facilidades que corresponda a
la investigación clínica en niños. La revisión de los proyectos de investigación debe ser
rigurosa, la investigación de clara utilidad, metodológicamente impecable, con riesgos
mínimos o ausentes, y cláusulas precisas de suspensión de la investigación si aparecen efectos
colaterales o complicaciones. Obviamente la investigación debe con- tar con el consentimiento
informado de los padres e idealmente con el asentimiento de los niños mayores de 10 a 14
años (variable en cada país o región). El respeto de la confidencialidad y el análisis de la
aplicación del resultado de la investigación son elementos de fundamental importancia a
considerar. Un problema nuevo es que, cada vez con mayor frecuencia, se contempla reservar
una alícuota de muestras biológicas para otros fines, para análisis genético o para futuros
análisis en función de los avances de la ciencia. Desde el punto de vista ético, esta práctica
debe ser analizada en forma individualizada por los Comités de Ética de la Investigación en
defensa de la confidencialidad por un lado, y de la revelación oportuna de la información que
pueda ser de utilidad para el niño.

COMITÉS DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN

Son comités multidisciplinarios independientes o institucionales cuyo principal objetivo es la

protección de los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de la investiga- ción. Para
ello deben revisar el protocolo, evaluar la idoneidad de los investigadores, los recursos,
objetivos y la validez del método, los riesgos y condiciones de seguridad para el paciente, el
proceso de información y documentación del consentimiento informado, las condiciones de
libertad para participar o negarse a hacerlo, la confidencialidad de los resultados, y los
eventuales conflictos de intereses involucrados. Cumplen su función basados en documentos
internacionales sobre la materia, en especial la Declaración de Helsinski y las Guías CIOMS. El
rol de los comités de ética de la investigación dentro del proceso de la investigación es cada día
más relevante, debemos reconocer su importancia y luchar por su fortalecimiento para
alcanzar la más rigurosa revisión de los proyectos de investigación que incorporen a niños.

RECHAZO A LA VACUNACIÓN

Un problema reciente y frecuente en algunos países es el de los padres que rechazan la

vacunación de sus niños. No se discute el valor de la vacunación en el control de las
enfermedades infecciosas. Es fundamental la educación, explicando a los padres que la casi
desaparición de muchas enfermedades es consecuencia de los programas de vacunación
masiva, sin desconocer que las vacunas pueden tener efectos adversos o no deseados, y que
su uso no garantiza el 100% de protección. Se debe respetar la autonomía, pero en esta
situación entra en conflicto con el deber de justicia social que es la protección de la población.
Si todos dejáramos de vacunar, regresarían muchas enfermedades que están controladas hoy
en día, a excepción de la ya erradicada viruela. De hecho quienes no se vacunan o no
prescriben las vacunas, y las fallas de cobertura, son responsables de los brotes de
enfermedades infecciosas prevenibles. El respeto a la autonomía tiene límites y el más claro en
este tema ocurre en situaciones de epidemias. Nuestra forma de colaborar en busca de mayor
cobertura es en base a la educación, la que debe estar dirigida a toda la comunidad, pero
también debe focalizarse en un pequeño grupo de médicos que promueve actualmente la no
vacunación.

MALTRATO INFANTIL

En la actualidad, el niño es considerado un sujeto moral con derechos (Convención de los

Derechos del Niño, 1989) que no deben depender de circunstancias sociales, del lugar o del
momento en que se encuentre. Sin embargo, la forma de sentir y educar a los hijos varía de
acuerdo a la cultura y a las costumbres de los pueblos, y también de acuerdo a las definiciones
de prevalencia del maltrato infantil. Es de crucial importancia educar a profesores, padres y a
los propios niños para evitar cualquier forma de maltrato. Las formas de maltrato grave y el
abuso sexual ocasionan daño severo, especialmente en esta etapa en la cual los niños están en
proceso de formación de sus valores y personalidad. La sospecha de maltrato o de abuso
obliga a cuidar la relación clínica para mantener la vigilancia y poder intervenir. Planteárselo a
los padres o hacer la denuncia legal, sin la debida certeza, puede determinar la ruptura de la
relación clínica. La intervención de un nuevo profesional retarda el inicio de la investigación del
caso, y el cambio frecuente del lugar de consulta es una situación que pueden alertar a una
intervención oportuna. Si tenemos una sospecha seria y fundada se debe poner fin al maltrato
a través de una denuncia que permita tomar las acciones necesarias para la protección del
menor maltratado (Comité Maltrato Infantil Soc. Chil. Pediatría, 2007).

PROBLEMAS NUEVOS Y EMERGENTES

Los avances biotecnológicos y la mayor oferta de tratamientos genera nuevos problemas. El

deseo de los padres de obtener el mejor rendimiento de sus hijos a nivel personal plantea el
dilema del uso de hormona de crecimiento con objeto de mejorar la talla final, de la
posibilidad de cirugía plástica en adolescentes para perfilar su nariz, para mejorar su aspecto
general con lipoescultura, o la colocación de prótesis mamarias u otras intervenciones. Otra
situación es el uso de anabólicos con el objeto de mejorar el rendimiento deportivo y de
estimulantes como el metilfenidato o el modafilino, para mejorar el rendimiento escolar, en
niños por lo demás normales. Si se mira estas situaciones desde el principio de No-
Maleficencia, nuestro deber es velar por el crecimiento terapias específicas a los casos en que
estén claramente indicadas (Antiel y cols., 2012). Los avances tecnológicos nos enfrentan a
nuevas situaciones o conflictos éticos en el que se considera que será el siglo de la
biotecnología: células madre, clonación, terapia génica, selección de embriones, cirugía y
medicina fetal, nacimiento de niños cada vez más inmaduros, trasplantes y xenotrasplantes,
nuevos fármacos o técnicas quirúrgicas, nuevos procedimientos diagnósticos. Todos estos
avances, para su aplicación en niños, necesitan investigación específica y decisiones de máxima
prudencia.

CONCLUSIONES

Las decisiones morales parecen fáciles de tomar, pero surgen día a día nuevas tecnologías que
nos enfrentan a diagnósticos y alternativas terapéuticas en una sociedad contemporánea
global, que nos hace evidente la pluralidad de cada sociedad particular. Por otra parte, no hay
una posición ética única y universal que podamos trasmitir y aprender, como tampoco normas
de conducta que faciliten la toma de decisiones mo- rales, a modo de guías clínicas. Los ideales
y principios éticos aplicables en pediatría deben ser acorde a los de cada sociedad o
comunidad y, por lo tanto, los que deben compartir esos pacientes, sus padres y los
profesionales de la salud. La bioética pro- pone formas y métodos de análisis para que las
decisiones respeten armónicamente los valores comprometidos. Sólo manejando
adecuadamente los valores de todos los involucrados en la relación lograremos una atención
de calidad, basada en decisiones prudentes y fundamentadas, lo que se facilita con una
adecuada formación bioética de los profesionales. Las complejas decisiones de la práctica
médica exigen desarrollar en nuestros alumnos la capacidad de reflexión y debate, con la
participación de los otros miembros del equipo de salud, de los padres y con la necesaria
integración de los niños de acuerdo a su grado de madurez.

La formación básica en bioética es hoy un imperativo para los profesionales de la salud y muy
en especial en pediatría, dada la característica de la población atendida, en camino de
formación hacia la vida adulta. El respeto a la autonomía del niño, inde- pendiente de
subjetividades personales, requiere de una clara conciencia moral de tipo postconvencional
(Kohlberg), que sólo se logra en el ejercicio bioético, ante la complejidad y dualidad de los
dilemas que plantea la práctica pediátrica. Debemos educar no solamente a nuestros alumnos
y colegas, sino a la población en general. Con ciudadanos y médicos educados será más fácil la
real deliberación. La proporción de pacientes que pide al médico decidir, diciendo: «Ud. es el
que sabe pues doctor», es aún muy alta en nuestra región, incluso entre los enfermos con
elevado nivel educacional. El respeto a la autonomía está representado en este momento en
Latinoamérica, por el deber de explicar y de educar para lograr que los enfermos y sus padres
comprendan en lo posible la enfermedad, el objetivo del tratamiento, la evolución y las
posibles complicaciones. En otras palabras, que participen activamente del proceso y no sean
sólo un depósito de los tratamientos que nosotros decidamos, en un paternalismo
subdesarrollado. En una publicación reciente se plantea la evolución de esia relación en los EE.
UU., desde el paternalismo benéfico a una relación de decisiones compartidas (Truog, 2012).