SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA DE HUAMANGA

CONCURSO PÚBLICO DE MÉRITOS Nº 006-2023-SAT-H “2DA CONVOCATORIA”

ANEXO N° 01

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

SEÑORES COMITÉ EVALUADOR:

Yo,.……………………………………………………………………………, identificado con D.N.I.

N°...................................., estado civil …………………….. y con domicilio
en……………………………………………………………………………… …….
……………………………………………………………………………………., con el debido respeto me
presento y expongo:

Que, deseando participar en el Concurso Público de Méritos Nº……......-2023-SAT-H, para la plaza de

………………………………………………………………………………………… y código
Nº…………………………………… (elija la opción a la que postula, consignar el código de la vacante)
…………………………, solicito se me admita como postulante; dejando constancia que tengo conocimiento
de las Bases del Concurso a las cuales me someto para intervenir en este proceso.

Para tal efecto, declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos requeridos y que los documentos que se
presentan al concurso proporcionan información veraz.

Ayacucho, de …………………. de 2023

Firma : ---------------------------

Nombres y Apellidos : ---------------------------

DNI Nº : ---------------------------
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ANEXO N° 02

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES

Conste por el presente documento, la Declaración Jurada de Antecedentes Penales y Judiciales, que
formulo yo,
……………………………………………………………………………………………………….,
identificado (a) con D.N.I. N°…………………………., estado civil ………………………………………. y
con domicilio en …………….………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No Tener antecedentes penales ni judiciales.

Ayacucho, de …………………. de 2023

Firma : ---------------------------

Nombres y Apellidos : ---------------------------

DNI Nº : ---------------------------
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ANEXO N° 03

DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDADES

Conste por el presente documento, la Declaración Jurada de Incompatibilidades, que formulo yo,
……………………………………………………………………………………………………….,
identificado (a) con D.N.I. N°…………………………., estado civil ………………………………. y con
domicilio en ……………………………………. …………………………………..
……………………………………………………………………, en aplicación de lo dispuesto en la Ley N°
27588 y su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo N° 019-2002/PCM:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que no me encuentro incurso dentro de los impedimentos previstos en la Ley N° 27588, "Ley de
prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidor público, así como de las personas que prestan
servicios al Estado, bajo cualquier modalidad".

Ayacucho, de …………………. de 2023

Firma : ---------------------------

Nombres y Apellidos : ---------------------------

DNI Nº : ---------------------------
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ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA SOBRE NEPOTISMO

Yo,…………………………… identificado/a con DNI N° …………………, con domicilio en

……………………………………………………,distrito de ……………………, provincia de
………………, departamento de …………………………; postulante al proceso de Convocatoria de
Contratación Administrativa de Servicios N° …………………………………, al amparo del principio de
Veracidad establecido en el artículo 49 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, DECLARO
BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Que a la fecha SI ( ) NO ( ), tengo familiares laborando en el SAT HUAMANGA, los cuales señalo a
continuación:

Apellidos y nombres completos del Dependencia en la que labora o

N° Parentesco
familiar presta servicios el familiar
a. Vínculo Matrimonial

b. Hasta el Cuarto Grado de

consanguinidad

c. Hasta el Segundo Grado de afinidad

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que, si lo declarado
es falso, estoy sujeto a los alcances de los establecido en el Artículo 438 del Código Penal, que prevén pena
privativa de libertad de hasta cuatro 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio
de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad
intencionalmente.

En ese sentido, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad del
contrato a que hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones a que hubiere lugar.

Ayacucho, de ………………….de 2023

Firma : ---------------------------

Nombres y Apellidos : ---------------------------

DNI Nº : ---------------------------

ANEXO N° 05

DECLARACIÓN JURADA
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Conste por el presente documento, la Declaración Jurada que formulo yo, ……………………………………
………………………………………………………………………………, identificado (a) con D.N.I.
N°………………………., estado civil ………………………………. y con domicilio en
……………………………………………….……………………. ………………..
……………………………………………………………………, natural del distrito de
…………………………, provincia de ...………………………, departamento de ……………………..…,
DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Que no me encuentro inhabilitado(a) o sancionado (a) por mi colegio profesional.

2. Que no tengo inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el estado.
3. Que no tengo inhabilitación vigente en el registro de Sanciones de Destitución y Despido -
RNSDD.
4. Que no tengo sanción vigente en el Registro Nacional de Proveedores.
5. Que no me encuentro sancionado(a) en ninguna entidad pública.
6. Que de ser seleccionado(a), durante la vigencia del contrato no percibiré otros ingresos del estado,
salvo por actividad docente o por ser miembro únicamente de un órgano colegiado.

Asumo cualquier verificación posterior, responsabilidad civil y/o penal, que se compruebe la falsedad de la
presente declaración jurada.

Ayacucho, de …………………. de 2023

Firma : ---------------------------

Nombres y Apellidos : ---------------------------

DNI Nº : ---------------------------

ANEXO N° 06

FICHA RESUMEN CURRICULAR

CONCURSO CPM N°:

I. DATOS PERSONALES
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Apellidos y Nombres
Nacionalidad
Fecha Nacimiento: dd/mm/aaaa
Lugar de Nacimiento: Dpto. /Prov. /Dist.
Número de DNI
Número de RUC
Estado Civil
Domicilio Actual
Dpto. /Prov. / Dist.
N° de teléfonos fijo y móvil (*)
Correo electrónico (*)

(*) Consigne correctamente su número telefónico y dirección electrónica, pues en el caso de requerirse,
la entidad utilizará tales medios para la respectiva comunicación.

Licenciado de las Fuerzas Armadas Ley N°

Persona con Discapacidad
29248

Si NO Si NO
(Marque con un aspa la alternativa válida.)

II. GRADOS Y TÍTULOS ACADÉMICOS

FECHA N° Folio
EXPEDICIÓN UNIVERSIDAD (indicar el
TIPO DE DEL TÍTULO O / CENTRO DE
ESPECIALIDAD N° folio
FORMACIÓN EGRESO ESTUDIOS donde se
(DIA/MES/AÑO) ubica)
DOCTORADO

MAESTRIA

TITULO PROFESIONAL

BACHILLER

TÍTULO TÉCNICO

ESTUDIOS
SECUNDARIOS
N° COLEGIATURA
VIGENCIA DE
PROFESIONAL (si Hasta / /
HABILITACION
aplica)
NOTA: Dejar los espacios en blanco para aquellos que no aplique. Si no se cuenta con título, favor de
especificar del siguiente modo: Se encuentra en trámite, egresado, etc. y adjuntar el documento
que acredite tal situación.

III. ESPECIALIZACIONES / DIPLOMADOS / CURSOS / SEMINARIOS

Completar únicamente los programas de especialización, diplomados y/o cursos requeridos para
el puesto.

(Los programas de especialización y/o diplomados no deben tener menos de 90 horas, y los cursos no
menos de 12 horas de capacitación, cuando el curso es organizado por el ente rector, se aceptará
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certificado / constancia por 08 horas).

N° Folio
(indicar el
Especialización/ Fecha Inicio Fecha Fin Centro de Total
N° N° folio
Diplomado/ Curso (Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año) Estudios Horas
donde se
ubica)
1
2
3
4
5
(Puede insertar más filas si así lo requiere)

IV. OTROS DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL CARGO (*)

CURSOS (Seminarios,
Computación, Ingles considere N° Folio (indicar el
agregar el nivel alcanzado, DOCUMENTO NIVEL N° folio donde se
acorde a los requisitos del ALCANZAD ubica)
perfil) O
Computación
Microsoft office
Inglés

(*) Consignar de acuerdo al perfil requerido.

V. EXPERIENCIA LABORAL Y/O ESPECÍFICA Y/O PROFESIONAL

(DIA/MES/AÑO)
Experiencia laboral
___/__/_______
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NOMBRE DE LA PRINCIPALES N° Fo lio (ind ic a r e l

Fe c ha Inic io Fe c ha Fin Año s/ me se s/ d ía s
N° ENTIDAD O CARGO FUNCIONES N° fo lio d o nd e se
Día / Me s/ Año Día / Me s/ Año d e e xp e rie nc ia
EMPRESA DESARROLLADAS ub ic a )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
TOTAL
a a /mm/d d

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

NOTA: El comité de selección evaluará el tiempo de servicios que se encuentre debidamente acreditado.

Los documentos consignados en el cuadro anterior, deberán estar adjuntos en el curriculum vitae del
postulante, de lo contrario, el Comité Evaluador tomará como no presentado.

La información contenida en la presente Ficha de resumen curricular, tiene carácter de Declaración Jurada,
para lo cual el SAT Huamanga tomará por cierto la información en ella consignada para la Etapa de
Evaluación Curricular, reservándose el derecho de llevar a cabo la verificación correspondiente; así como
solicitar la acreditación de la misma, de conformidad al Artículo N° 32 (Numerales 32.1, 32.2, 32.3) y
Artículo N° 42 (Numeral 42.1) de la Ley N° 27444 “Ley de Procedimiento Administrativo General”, en fe
de la cual firmo la presente.

Lugar y Fecha :

FIRMA DEL POSTULANTE